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Fieha de Auamnese 
1-IDENTIFICAÇÃO 
Nome: D.A 
Data de Nascimento: 12/09,2o18 
Estado civil: 
motuone 
mane 
Naturalidade: Mammoo 
Nome da Escola: V CMAL DE 
Periodo que estuda: 
FILIAÇÃO: 
V.A Nome do pai: 
ORnaden de loixa Profissão:. 
Escolaridade: Famaimg 
Nome da mãe; AZ.A 
meaie enalta 
Profissão: Aole domclinta da Teleence 
Escolaridade: 
Nome dos irm 
ldade: 3A mses 
Sexo: Masculn 
Nacionalidade: 13rsilias 
Idade: 45on 
Idade: 4 omes 
ldade: 
Idade: 
Idade: 
ENDEREÇO: 
Rua: JEE 
Cidade: man 
CEP: XX,XXXXXX - 
Responsável/ Informante: 
Encaminhado por: 
n°. S 
Estado: Parana 
Telefones: (X) XXX XXX x/(AXXX XX A/o 
Aluna (o) responsável: lbon Vcen lalrasng Papu 
Io6loanas Data da anamnese: 
Supervisora: Alaaha Dconlana Stav 
2-QUEIXA E DURAÇÃO 
VunFatecie 
pacs 
3- ANTECEDENTES 
a) Constitucionais 
Gestação. Momnol 
Tipo de parto:se 
- Fez uso de algum medicamento? 
Intercorrências Qdak 8 mis 
médica? 
Qual (is)? 
(S) (N) Sob orientação 
- Fez o pré-natal? N) Porque? 
N 
d n 
daia dies nawoaubadea pa dutafasan A0nenna lanoliacea 
- A criança teve algum problema? 
Qual (s)?0bc ico 
(S) 
b) Circunstanciais 
Sócio - culturais 
- Horário de trabalho dos pais: 08.00 óo 1Radghel020 bs Gso (Pai) - Com quem a criança fica? Lhjaka - Rotina semanal: 
4- DESENVOLVIMENTO 
1. Fisico 
a) Somáticos 
Sono: 
- Doença: 
- Audição: 
- Visão: 
- Alergials). 
Mevmal 
Memel 
- 
Cirurgia(s) e Datas: 
- Internação(es): 
- Medicamento: Lael 
Amamentou: 
-O que come atualmente? 
-Engasgava com facilidade? 
- Refluxo gastroesofágico? 
oanle 3 dhon 
gelas ooscengcA 
Até quando? 
4ntas haant 
DUhFatece 
- Usou mamadeira? JSim 
- Por quanto tempo? 
Quando mudou de alimentos líquidos para 
- pastosos para sólidos? 10 ms 
- Febre?. 
- Desmaios? 
-Convulsões? 
- Outros problemas? 
b) Motor 
Sustentou a cabeça: 
Sentou com apoio: 
- Engatinhou: . nae 
- Controle do esfincter diurno: 
Caia muito? 
- Fala: balbucio 
c) Funções Neurovegetativas 
Sucção: 
Mastigação:. 
Memal 
Deglutição: Nehal 
Respiraçãäo: 
Apresenta ruído? nae 
- Canhoto ou Destro? 
- Fez uso de: 
dustas 
Chupeta ( ) Mamadeira () 
-Outros Hábitos: 
d) Ideomotor 
- Toma banho sozinho? 
-Come sozinho? 
O que utiliza? 
- Joga bola? 
- Escova os dentes sozinho? 
Veste-se sozinho? 
- Coloca os sapatos? 
- Fecha o zíper? 
Quando começou a usar? 
pastosos? 0 mses a 
ss 
A mm De 
Sem apoio: 
Andou:Mm Com 
Noturno: 
fons 3neaeg 
Esbarrava em tudo? 
Quando? 2an CenegMA lg 
Remuh laca 
Esforço?. 
Dedo( ) Até quando? 70 meses 
Desde quando? 
Com que mão? 
Pula corda? 
dshe 
Amarrao tênis? 
Uun Fatecie 
Dim 
e) ldeatório 
- Tem iniciativa própria? 
-Demonstra vontades? 
Mm 
Ain 
-O que faz quando está sozinho?2uota Ca Casses 
- Como resolve problemas? hgza Basant 
toua ntnahs 
M.E e T.L 
laneahe lamahaen, in na blo 
2. Sócio- cultural 
a) Interativo 
- Relacionamento com os pais: oais: 
Relacionamento com os adultos: 
- Relacionamento com outras crianças: 
Quem são seus melhores amigos? 
b) Integrativo 
- Do que gosta? Bhmcn 
-E muito cobrado para falar certo? 
- Tem iniciativa de comunicaçäo? 
- Mantém diálogo? 
- Tem contato com coisa que gosta? 
-E que não gosta? 
- Tem bom desempenho escolar? 
-Quando entrou na escola? 
- Teve boa adaptação? 
- Comoéo seu comportamento? 
- Atende pelo nome? 
Observações que considera importantes e não foram questionadas? 
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Talrlot- 
he D.L.A la 
lon'aboe 
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Aluna (o) responsável 
Supervisora 
Alessandra Alcantara Stavny 
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