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Anotação de Enfermagem O livro \u201c Anotação de Enfermagem\u201d foi r evisado e ampliado pelo Gru po de Tr abalho em Processo de Enfermagem da Gestão 2021-2023 do Coren- SP , em mais um projeto das Câmaras T écnicas. A publicação apresenta as dir etriz es mais atuais relacionadas ao assunto, bem como uma r e\ufb02exão sobre os par eceres, resoluções e leis que r egem a temática dos registros de enfermagem. P ar a a b o r d ar o t em a d e f o r m a di d á t i c a , o liv r o e x p õ e e x emp l o s p r á t i c o s d o p r o c ess o d e A n o ta ç ã o d e E nf er - m a g em, e x emp li\ufb01 c an d o c o m o o r e g istr o d a s a ç õ es d e enf er m a g em d e v e s er in c o r p o r a d o à r o t in a d e tr a ba - lh o , em p r o l d a s e g ur an ç a d o p a c i en t e . Anotação de Enfer magem ANO T A ÇÃ O DE ENFERMA GEM Conselho Regional de Enf ermagem de São Paulo Acesse nossas r edes sociais C ONSELHO REGIONAL DE ENFERMA GEM DE SÃ O P A UL O São Paulo C OREN-SP 2022 ANO TA ÇÃ O DE ENFERMA GEM ANO T AÇÃ O DE ENFERMA GEM Revisão or tográ\ufb01ca , projeto grá\ufb01co, capa e diagramação Gerência de Comunicação/Cor en-SP Fot o da capa : Acer vo Coren- SP e DCStudio/Freepik manipuladas por Gerência de Comunicação/Cor en-SP Fot o de mão segurando carimb o: DCStudio/Freepik Ilustração de Al\ufb01nete: macrov ector/Freepik. T odos os direitos reser vados. Reprodução e difusão dessa obra de qualquer forma, impressa ou eletrônica, é livre, desde que citada fonte. Distribuição Gratuita Setembro/2022 Conselho Reg ional de Enfermagem de São P aulo Anotações de enfermagem / Conselho Reg ional de Enfermagem de São P aulo. São P aulo: Coren-SP , 2022. ISBN 978-65-993308-4-1 1. Reg istros de enf ermagem. 2. A notações de enfermagem CDD 610.7 C8127a G e s t ã o 2 02 1- 2 023 Consel ho Reg ion a l de Enfer m age m de São Pau lo Presidente: James Fra nc i sco Pedro dos S a ntos Vice-presidente: Er ic a C ha ga s A raújo Primeira-secretár ia: Edu a rda R ib ei ro dos Sa ntos Segundo-secretário: Mau ro A ntônio P i res Di a s d a Si lv a Primeiro-tesoureiro: Ge rgez io A nd ra de de S ou z a Segunda-tesoureira: Vi rg í n i a T ava res Sa ntos Conselheiros (as) Quadro I - Titulares A nd re a Cot a it Ayoub Iva ny Mac h ado de C a r va lho B apt is ta Ivete L osad a A lve s T rott i Ma r i a M ad a len a Ja nuá r io L e ite Sérg io Apa rec ido C le to V anessa Mor rone Ma ldonado W ag ne r A l bi no Bati st a Wi l z a C a rl a Spi r i Quadros II e III - Titulares Ad r ia n a Pereir a d a Si lv a A nderso n Roberto Rodr ig ues C l audete Ro sa do Na sc i mento Fer na ndo Hen r ique V iei r a Sa ntos Luc i a no Robs on Sa ntos Ma rcos Fer n a ndes Ma r i a E d ith de A l meid a S a nta n Quadro I - Suplentes A n a Paul a Gu a r n ier i A r i a ne C a mpos Ge r v a z oni Bruna Cristina Bus nard o T r inda de de Sou za C l áudi a S ati k o T ak emu ra Mat sub a Heloís a Hele n a Cique to Peres Júl io Cé sa r R ibe iro Lu a n a B ue no Ga rc i a Má rc io Bis po dos S antos Mar cus Viní ci us d e Lima O liv eira Patr íc i a Ma r ia d a Si lv a C r ive l a ro V aness a de Fáti ma S c arce l l a R a ma l ho Ma rc ia no de L i m a Vi n ic ius B ati st a Sa ntos Quadros II e III - Suplentes Dja lm a V i níc iu s Ma iol i no de Sou z a Rodr ig ues Ed n a Mat i a s A nd rad e Sou z a Ed son José d a Lu z Jane B ez er ra d os Sa ntos Jordeva n José de Q ue iroz Fer re i ra Márci a Rodr ig ues V alde nir Marian o V anderl a n Eu gên io Dant a s A UT ORES E RE VISORES Grupo de T rabalho do Processo de Enfermagem I - Vinicius Batist a Santos \u2013 Coren- SP-01 07409 \u2013 C oordenad or dos Tr a b a l h o s II \u2013 An a M ar ia A lves Napol eão \u2013 Coren- SP- 6 4.0 70 III \u2013 Ca mi la T ak ao Lopes \u2013 Coren- SP- 1 95. 988 III \u2013 Ca ssi ana Mendes Bertoncello Font es \u2013 C oren-SP- 27 . 8 05 IV - E lenice Ca r mona \u2013 Coren- SP - 81 . 876 VI \u2013 Is abel Cr ist ine Fer na ndes \u2013 Coren-SP- 6 8.0 6 8 VII - Monica Is abelle Lope s Osc a lice s \u2013 Coren- SP- 326. 670 IX \u2013 Neur ilene Batist a de Oliv eira \u2013 C oren-SP- 74.39 3 A na m a r i a A lve s Napole ão En fer meira , Doutora em en fermagem pela U n iversidade de São Pau lo ( US P). P rofessora as soc iada do Dep ar ta mento de En ferm agem da U n iversidade Federa l de São C a rlos ( U F SC a r ) . L íder do N úcleo de Est udos em P roce sso de En fer magem e Class i f icaç ões - Nepen f/U F SC a r . Membro da A ssoc ia ção Bra si leira de E n ferm agem ( A B E n ) . Membro da NAN D A I ntern at ional e Membro fu ndadora da Rede de P esqu is a em P roce sso de E n ferma gem ( Reppe ). Ca mi la T ak ao Lopes En fer meira , Doutora em Ciências p ela Es cola Paul i st a de En fer magem da U N I F E S P . P rof essora adju nta d a Es cola Paul i st a de En fer magem da U N I F ES P . Di retora de Dese nv ol vi mento Dia g nóst ico da NA N D A-I. D i retora de Es t udos e Pesqui sa s da A BE n- S P . Membro fu nd adora da Rede de P esqu is a em P roce sso de En ferm agem e Membro d o Gr upo de E st udos, Pesqui sa e A ss istê ncia Sistematiz ação da A ssistência de Enfermagem. Ca s sia na Mendes Ber toncello Fontes En fer meira e D outora em Saúde do Ad u lto pela Es cola de En fer magem da U SP . P rofessora As si stente Doutor no Depar ta mento de En ferm agem da Fac u ldade de Med ici n a de Bot ucat u \u2013 U N E SP . Vice-co ordenadora do Prog r am a de Residência Mult iprofis siona l da S aúde do Adulto e Idoso da Fac u ldade de Med ici n a de Bot uc atu \u2013 U N E S P . Membro da Rede de P esqu is a em P roce sso de E n ferma gem ( RePE). T utora da Li ga de Paciente Cr ít ico da F M B -U N ES P e membro atua l do Gr upo de T r aba l ho em P roce sso de E n ferma gem do COR E N- S P . E len ic e V a lent i m C a r mon a En fer meira , Pós-Doutora em En fe r magem Neonat al p ela U n iversity of T exas - Hea lth S c ience C enter Sa n A ntonio ( U T H SC S A) , Professora A sso ci ada da Fac u ldade de En fer magem ( F E n f ) da U n iversidade Est adua l de C a mpin as ( U N ICA M P). Líder do Grupo de Pesqu is a em S aúde da Mul her e do Recém- nas cido da F En f/ U N I CA M P , F ellow da NA N DA Inter nat iona l, Membro fu ndador da Rede de P esqu is a em P roce sso de E n fermagem ( RePPE ). Isabel Cr ist i ne Ferna ndes En fer meira e T ec nóloga em Gest ão P ú blica. M est re em Ciência s da S aúde pelo Cent ro U n iversitá r io FM A B C e Vice Coordenadora do Cu rso de Gradu aç ão em En fer magem do Cent ro U n iversitár io FM A B C. Monica Isabelle L opes Os ca l ices En fer meira , mest re em Ciências p ela Es cola Paul i st a de En fer magem da U N I F E S P . S uper v isora de en fer magem do Hospita l Mu n icipa l I n fa nti l Men i no Jesu s. Membro da Câ ma ra T éc n ica em S aúde Coren-S P . Neuri lene Batist a de Oliv eira En fer meira , Doutora em Ciências d a S aúde pela Esc ola de En ferma gem da U n iversidade de São Paulo. En fermeir a do Hospita l U n iversitá r io da U n iversidade de São Pau lo . En fer meira de Referência do Sist ema de Doc u mentaç ão Elet rôn ica do P roces so de En fer magem do Hospita l U n iversitá r io da U n iversidade de São Pau lo. Vinicius Batist a Santos En fer meiro, do utor em Ciên ci as pel a Es cola Paul is t a de En fer magem da U N I F E S P . P rof essor adju nto da Es cola Paul i st a de En fer magem da U N I F E S P . Membro fu ndador da Rede de P esqu i sa em P roc ess o de En ferm agem ( RePPE). Pesqui sador do Gr upo de Es t udos, P esqu i sa e A ss ist ência S is temat iz aç ão da As si stênc ia de En fer magem, Con sel hei ro suplen te do COR E N -S P e C oordenador do Gr upo de T ra ba l ho em P roces so de E n fermagem do COR EN -S P PREF ÁCIO A anotação de enfermagem compr eende o registro das ações realizadas em prol do pacient e/cliente pela equipe de enfermagem. Este registro deve ser f ormalmente realizado em todos os prontuários físicos e eletrônicos c om elementos que subsidiem a transmissã o de informações a todos os pr o\ufb01ssionais envolvidos no cuidado ao pacient e/ cliente, além de assegurar elementos para a c oleta de informações para \ufb01ns estatísticos e de pesquisa para a construção do conhecimento em saúde e também, como defesa legal, tanto par a o paciente/cliente quant o para os pr o\ufb01ssionais envolvidos no cuidado. Este livro, r evisado e ampliado, fo i desenvolvido pelo Grupo de Trabalho em Processo de Enf ermagem d a Gestão 2021/2023, integrante das Câmaras T écnicas do Coren-SP , e envolve as dir etrizes mais atuais relacionadas ao assunto, bem como uma r e\ufb02exão sobre os par eceres, resoluções e leis que r egem a temática dos registros de enfermagem. Convido a todos que r ealizem uma leitura minuciosa da publicação! James Fr ancisco P edr o dos Santos, Presidente do C oren- SP SUMÁRIO 1. CONCEIT O DE ANO T A ÇÃ O DE ENFERMA GEM ..................................10 2. PRO NTU ÁRIO ELETR ÔNICO DO P ACIENTE/CLIENTE .....................11 3. ASP ECTOS GERAIS D A ANOT A ÇÃ O DE ENFERMA GEM ................... 14 4. ASP ECTOS LEGAIS DOS REGISTROS D E ENFERMA GEM ..................18 5. RECOMEND AÇÕES SOB RE O QUE ANO T AR ........................................25 A dmissão/T ransf erência de unidade/setor ...................................................... 25 Alt a ........................................................................................................................ 26 Óbito ..................................................................................................................... 27 Higienização ......................................................................................................... 27 Dieta ...................................................................................................................... 29 M udança de decúbi to .......................................................................................... 30 A cesso venoso periférico .................................................................................... 31 Dor ......................................................................................................................... 31 A dministração de medicament os ...................................................................... 32 In terco rrências ..................................................................................................... 33 T ran soperató rio ................................................................................................... 34 Recepção no centro cirúrgico ....................................................................... 34 Ant es da indução anes tésica .......................................................................... 35 Anestesia .......................................................................................................... 35 P osiciona ment o cirúrgico ............................................................................. 36 P ós-operat ório ..................................................................................................... 37 Dreno .................................................................................................................... 39 Cura tivo ................................................................................................................ 40 Diur ese .................................................................................................................. 41 Evacuação ............................................................................................................. 41 6. EXEMPLOS DE AN OT AÇÕES DE ENFERMA GEM................................. 43 A poiando pacien te/clien te co m di\ue61fculdade em deambular para banho de aspersão/banho no ch uveir o ................................................... 45 Cura tivo r ealizado em lesão (p or pr essão , opera tória, traumá tica) de paciente/c liente aca mado .............................................................................. 45 Higiene o ral em paciente/clien te acamado e co nscien te ................................ 45 T ran sferência de pacien te/clien te poltr ona/lei to ............................................. 45 Pacien te/clien te em p ro nto-socorro en caminhada para a unidade de radiologia ...................................................................................... 46 Pacien te/clien te em p ro nto socorro q ue ap resen ta inter corrên cias .............. 46 A dministração de medicament o ....................................................................... 46 A dmissão na unidade pré-a nestésica ................................................................ 46 7. REFERÊNCI A S .............................................................................................47 Endereços e conta tos do Coren-S P ..................................................................50 Canais de diálogo e comunicação .................................................................... 53 10 CAPÍTUL O 1 C ONCEIT O DE ANO T A ÇÃO DE ENFERM A GEM A anotação de enfermagem é o registro de informações r ealizado pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enf erma gem), relativas ao pa ciente/cliente, família e comunidade. As anotações são organizadas de forma a reproduzir os fat os na ordem em que eles ocorreram, incluindo t odos os cuidados realizados e fatos obser vados. A \ufb01nalidade é asseg urar a comunicação entr e os membros da equipe de saúde, garantir a continuidade dos planos de cuidados e das informações nas 24 horas, a qualidade da assistência , a seg urança do paciente/ cliente e da equipe de cuid ado. É importante como font e de ensino e pesquisa , ser v indo à auditoria , à avaliação do cuidado e às questões legais (CIA NCIA RULLO , 2012). Os registros realizados no prontuá ri o do paciente/cliente tornam- -se um documento legal de defesa dos pro\ue7a4ssionais e dos pacien - tes/clientes, devendo, portanto, estar imbuídos de autenticidade e de signi\ue7a4cado legal. Os registros re\ue7aaetem todo o empenho e for - ça de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando assim suas ações. É imprescindível r eg istrar logo após a realização do pr ocedimento, atendiment o, obser vação ou encaminhamento. A anotação de enfermagem pode ser feita de forma descritiva (tex tual), grá\ufb01ca (por exemplo, sinais vitais) ou sinal grá\ufb01co (checar ou cir cular). Do ponto de vista legal, somente o que f oi registrado pode ser considerado executado, portanto, o conteúdo da anotação deve incluir: \u2022 todos os cuidados prestados e a valiações realizadas, abrangendo sinais e sintomas identi\ufb01cados por meio da obser vação e os referidos pelo paciente/cliente; \u2022 sinais vitais mensurados; \u2022 interc orrências e medidas adotad as; \u2022 respostas dos paciente/client es às ações realizadas; \u2022 atendiment o às prescrições de enfermagem e médica ; \u2022 cuidados de rotina, encaminhamentos ou transfer ência de setor , entre outr os.

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