anotação e evolução enfermagem

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Anotação e Evolução 
de Enfermagem 
 
 
 
 
Prof. Mateus Negretty 
 
 
 
 
 
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Anotação X Evolução de Enfermagem 
Olá, neste material vamos diferenciar Anotação e Evolucão de enfermagem, além de instruir os 
passos para um bom registro de enfermagem de acordo com sua categoria profissional. 
 
Registros na Enfermagem 
Os registros de enfermagem (anotação e evolução), são imprescindíveis ao processo do cuidar 
e, devendo retratar a realidade da assistência prestada ao paciente. 
 
Conceito de Anotação de Enfermagem 
 
 
 
 
O que deve conter: 
• Todos os cuidados prestados; 
• Sinais e sintomas; 
• Intercorrências; 
• Respostas dos pacientes às ações realizadas; 
• O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade dos cuidados de enfermagem. 
Quando fazer? 
Imediatamente após a prestação do cuidado ao paciente ser finalizada; 
Quem vai fazer? 
Pode ser realizada pelo enfermeiro, técnico ou auxiliar de enfermagem. 
 
Como fazer? 
 
 
Regras importantes para Anotações de Enfermagem 
 Devem ser precedidas de data e hora, conter 
assinatura e identificação do profissional com o 
número do Coren, conforme consta nas Resoluções 
Cofen 191/2009 e 448/2013 em seu art. 6º, ao final 
de cada registro: 
 O uso do carimbo pelos profissionais da 
Enfermagem é facultativo, porém não se esqueça 
de assinar e colocar o número do COREN. 
 Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em 
branco ou espaços; 
A Anotação de Enfermagem é o registro de todas as ações de enfermagem 
desenvolvidas ao paciente, assim como as condições de saúde do paciente, 
alterações e intercorrêcias. 
 
 
 
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1° Passo - Observar e anotar como o paciente chegou: 
a) Procedência do paciente (residência, pronto - socorro, transferência de outra instituição ou 
outro setor intra-hospitalar); 
b) Acompanhante (familiar, vizinho, amigo, profissional de saúde); 
c) Condições de locomoção (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas, maca, etc.); 
 
2° Passo - Observar e anotar as condições gerais do paciente: 
a) Nível de consciência; 
b) Humor e atitude; 
c) Higiene pessoal; 
d) Estado nutricional; 
e) Coloração da pele; 
f) Dispositivos em uso. Ex.: Jelco, sondas, curativos. 
g) Queixas do paciente (tudo o que ele refere, dados informados pela família ou responsável); 
 
3° Passo - Anotar orientações efetuadas ao paciente e familiares. Ex.: Jejum, coleta de 
exames, inserção venosa, etc.; 
4° Passo - Dados do Exame Físico; 
5° Passo - Cuidados realizados; 
6° Passo - Intercorrências; 
 
Observações na formulação de sua anotação de enfermagem: 
a) Não é permitido escrever a lápis ou utilizar corretivo líquido; 
b) Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas; 
c) Conter sempre observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, 
de rotina e específicos; 
d) Constar as respostas do paciente diante dos cuidados prescritos pelo enfermeiro, 
intercorrências, sinais e sintomas observados; 
e) Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), 
quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma; 
f) Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.); 
g) Conter apenas abreviaturas previstas em literatura; 
Conceito de Evolução de enfermagem 
 
 
 
 
A Evolução de Enfermagem é um dos componentes do Processo de 
Enfermagem. 
O enfermeiro necessita reunir dados sobre as condições anteriores e atuais do 
paciente para emitir um paracer de piora ou melhora do quadro, manutenção dos 
cuidados prescritos ou introdução de novos cuidados. 
 
 
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O que deve conter: 
Deve apresentar um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a 
serem abordados nas 24 horas subsequentes; 
Quando fazer? 
A Evolução deve ser realizada referindo-se às últimas 24 horas de cuidados prestados ao 
paciente. 
Quem vai fazer? 
A Evolução de enfermagem é uma atribuição privativa do enfermeiro. 
Como fazer? 
 
1° Passo - Discriminar, sequencialmente, o estado geral, considerando: neurológico, 
respiratório, circulatório, digestivo, nutricional, locomotor e geniturinário; 
2° Passo - Procedimentos invasivos, considerando: entubações orotraqueais, traqueostomias, 
sondagens nasogástrica e enterais, cateterizações venosas, drenos, cateteres; 
3° Passo - Cuidados prestados aos pacientes, considerando: higienizações, aspirações, 
curativos, troca de drenos, cateteres e sondas, mudanças de decúbito, apoio psicológico e 
outros; 
4° Passo - Descrição das eliminações considerando: secreções traqueais, orais e de lesões, 
débitos gástricos de drenos, de ostomias, fezes e diurese, quanto ao tipo, consistência, odor e 
coloração; 
Resumindo
 
Regras importantes para Evolução de Enfermagem 
Para ser considerado um documento legal é 
necessário constar obrigatoriamente: 
Data, hora, tempo de internação, diagnóstico de 
enfermagem, assinatura e número do Coren; 
 
 
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Referências bibliográficas: 
• Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo – COREN. Anotações de enfermagem. 
Disponível em: http://www.portaldaenfermagem.com.br/downloads/manual-anotacoes-de-
enfermagem-coren-sp.pdf 
• Conselho Federal de Enfermagem – COFEN. Guia de Recomendações para Registro de 
Enfermagem no Prontuário do PAciente e Outros Documentos de Enfermagem. 
Disponível em: http://www.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2016/08/Guia-de-
Recomenda%C3%A7%C3%B5es-CTLN-Vers%C3%A3o-Web.pdf