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ESTUDOS DE CASOS CLÍNICOS E INSTITUCIONAL 1 1 Sumário NOSSA HISTÓRIA .................................................................................. 2 ESTUDOS DE CASOS CLÍNICOS E INSTITUCIONAL........................... 3 A Psicopedagogia ................................................................................ 3 Psicopedagogia Clínica ........................................................................ 6 O PAPEL DO PSICOPEDAGOGO CLÍNICO ....................................... 7 ETAPAS DO TRATAMENTO: DIAGNÓSTICO E INTERVENÇÃO ...... 9 Psicopedagogia institucional .............................................................. 12 0 ESTUDO DE CASO ............................................................................ 15 ESTUDO DE CASO EM PSICOPEDAGOGIA ................................... 16 MOTIVO DA CONSULTA ...................................................................... 17 Fundamentação Teórica .................................................................... 17 DIAGNÓSTICOS EM PSICOPEDAGOGIA ........................................ 21 DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM .......................................... 21 Estudo de Caso: Dificuldades Secundárias de Aprendizagem .............. 23 TRANSTORNOS DE APRENDIZAGEM ............................................ 25 O PROCESSO DE AVALIAÇÃO PSICOPEDAGÓGICA .................... 31 2 2 NOSSA HISTÓRIA A nossa história inicia-se com a ideia visionária e da realização do sonho de um grupo de empresários na busca de atender à crescente demanda de cursos de Graduação e Pós-Graduação. E assim foi criado o Instituto, como uma entidade capaz de oferecer serviços educacionais em nível superior. O Instituto tem como objetivo formar cidadão nas diferentes áreas de conhecimento, aptos para a inserção em diversos setores profissionais e para a participação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e assim, colaborar na sua formação continuada. Também promover a divulgação de conhecimentos científicos, técnicos e culturais, que constituem patrimônio da humanidade, transmitindo e propagando os saberes através do ensino, utilizando-se de publicações e/ou outras normas de comunicação. Tem como missão oferecer qualidade de ensino, conhecimento e cultura, de forma confiável e eficiente, para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base profissional e ética, primando sempre pela inovação tecnológica, excelência no atendimento e valor do serviço oferecido. E dessa forma, conquistar o espaço de uma das instituições modelo no país na oferta de cursos de qualidade. 3 3 ESTUDOS DE CASOS CLÍNICOS E INSTITUCIONAL A Psicopedagogia A psicopedagogia surgiu da necessidade de compreensão do processo de aprendizagem, de caráter interdisciplinar, uma vez que possui seu próprio objeto. Possui como característica a ambiguidade tanto da palavra como ao que se reporta. Sistematiza um corpo teórico, definindo seu objeto de estudo e delimitando seu campo de atuação. A psicopedagogia deve trabalhar com a aprendizagem humana. O tema aprendizagem é bastante complexo e é de grande importância lembrar que a concepção do termo é resultado de uma visão de homem e, em razão disso, acontece a práxis psicopedagógica. Tem por objeto de estudo as características da aprendizagem humana, principalmente o aprendizado, bem como o tratamento e prevenção na aprendizagem. Na clínica, acontece a relação do sujeito com sua história pessoal e o tipo de aprendizagem. Na prevenção são avaliados os procedimentos que interferem no processo de aprendizagem, onde há a participação biológica – afetiva – intelectual. Clinicamente, o psicopedagogo tem que distinguir as teorias que lhe permitam conhecer de que modo se dá a aprendizagem, o que é ensinar e aprender. Essa sabedoria se estabelece através da prática clínica, da constituição teórica e do tratamento psicopedagógico-didático. Uma reflexão sobre as origens teóricas é fundamental. A psicopedagogia iniciou-se através da pedagogia. Mas é na filosofia, neurologia, sociologia, linguística e psicanálise que ela encontra a compreensão deste processo. Essas áreas fornecem meios para refletir cientificamente e 4 4 operar no campo psicopedagógico. Caracteriza-se por uma área de confluência do psicológico e do educacional. No trabalho de ensinar a aprender, o psicopedagogo utiliza diagnósticos para compreender a falha na aprendizagem. Por este motivo, a psicopedagogia possui um caráter clínico e seu campo de atuação refere-se ao espaço físico e epistemológico. A forma de abordar o objeto de estudo assume características próprias, dependendo da modalidade clínica, preventiva e teórica, interagindo- se. Ao realizar trabalho de clínica e de prevenção, o profissional deve ter como base um referencial teórico. Como prevenção, deve detectar perturbações na aprendizagem, participar ativamente do grupo educativo e desempenhar orientação individual e em grupo, fazendo com que a criança encare a escola de hoje, ampliando sua personalidade, favorecendo iniciativas pessoais, respeitando interesses e sugerindo atividades. As opiniões dos argentinos muito têm entusiasmado a psicopedagogia no Brasil. Autores argentinos formam uma bibliografia básica nas disciplinas teóricas da psicopedagogia, apesar de que a preocupação com este assunto seja originária da Europa do século XIX, através das ideias de Bacon acerca de uma concepção de ciência dominante no pensamento científico. O enfoque orgânico norteia, no início do século XX, médicos, educadores e terapeutas no significado dos problemas de aprendizagem. É nesta ocasião que são instigados estudos na área da psiquiatria, onde os pacientes com dificuldades de aprendizagem eram classificados como atípicos e anormais. Ainda no século XIX são desenvolvidas as classes especiais dedicadas à educação de crianças com retardo mental e, logo em seguida, escolas de ensino individualizado para crianças cujo aprendizado é lento. A cidade de Buenos Aires sediou a primeira faculdade de psicopedagogia da Argentina. Neste período pode-se destacar a ênfase na formação filosófica e psicológica, a psicologia experimental na formação do psicopedagogo e a carreira de graduação com inclusão das disciplinas clínicas. 5 5 Equipes de psicopedagogos faziam diagnóstico e tratamento em centros de saúde mental, com resultados no campo da aprendizagem, mas com o aparecimento de graves distúrbios de personalidade. Assim, advém uma mudança na abordagem psicopedagógica, realçando a atuação nas áreas de educação e saúde. A psicopedagogia no Brasil analisa o processo de aprendizagem e suas dificuldades e, de forma profissional, engloba campo de conhecimento. Na questão da formação, acentua o caráter interdisciplinar. A formação do psicopedagogo é indício para a formação da identidade deste profissional. Deste modo, regulamentar a profissão de psicopedagogo efetivaria sua existência e seu reconhecimento, com base em leis. Questões como tipo de curso, formação e conhecimento prévio, criação de órgãos de classe, espaço ocupado pela psicopedagogia, entre outros, proporcionaria base para este reconhecimento e delimitaria a atuação da psicopedagogia clínica, institucional e a participação em pesquisa científica. Com o crescente campo de atuação, os psicopedagogos sentiram necessidade de aprimorar sua formação sob o aspecto multidisciplinar. Para tanto, impunha-se cada vez mais uma atuação psicopedagógica mais eficaz, de modo que a ABPp passou a promover cursos, palestras, conferências, seminários, com a participação de profissionais de diferentesáreas de conhecimento e atuação: pedagogia, psicologia, psicopedagogia, neurologia, neuropsicologia, arteterapia e psiquiatria1 A ABPp continua lutando para a regulamentação da profissão e da criação de Conselhos Federal e Regionais de Psicopedagogia, através da aprovação do Projeto de Lei nº 3.124/97, onde constam as justificativas para o reconhecimento destes profissionais, considerando três aspectos: • os conhecimentos necessários para uma prática consistente – objeto de estudo da psicopedagogia; 6 6 • a formação que os habilita a exercer a profissão; • as condições para uma prática consistente. O trabalho psicopedagógico implica na compreensão da situação de aprendizagem do sujeito, o que requer uma modalidade particular de ação para cada caso no que diz respeito à abordagem, tratamento e forma de atuação. Assim, o trabalho adquire um desenho clínico próprio e o psicopedagogo deve buscar o significado de informações que lhe permitirá dar sentido ao sujeito observado, objetivando a aprendizagem do conteúdo escolar e trabalhando a abordagem preventiva. Para isso, o psicopedagogo deve tomar uma atitude de investigador e interventor. Psicopedagogia Clínica Oferecendo ao indivíduo oportunidades de conhecer o que está a sua volta e o que lhe impede de aprender. Geralmente essa dificuldade torna-se evidente na escola, refletindo no mau resultado das provas, baixas notas, conceitos insuficientes, repetência. Nos casos mais graves, não superados, o aluno ou aluna poderá repetir um ou mais anos e até mesmo desistir de frequentar a escola. A situação traz frustrações, sofrimento emocional ao aluno(a), para a família, para os professores. Em longo prazo, o prejuízo para o aluno(a), para a família e para a sociedade pode ser ainda maior, pois o grau de conhecimento adquirido fica empobrecido e a dificuldade persistente pode comprometer o desempenho profissional, refletindo na situação econômica, status social e grau de satisfação com a vida. Escott e Argenti (2001) escrevem que a Psicopedagogia surgiu há poucos anos no Brasil, sendo considerada uma área relativamente nova de estudos. Bossa (2000) relata que a preocupação com os problemas de aprendizagem iniciou, na Europa, no final do século XIX, e que, no início de século XX, nos Estados Unidos e Europa, o número de escolas para crianças consideradas de aprendizagem lenta cresceu. Na França, por volta de 1930, 7 7 foram criados os primeiros centros para orientação educacional infantil, reunindo profissionais de diversas áreas, tais como médicos, psicólogos, educadores e assistentes sociais. O PAPEL DO PSICOPEDAGOGO CLÍNICO A Psicopedagogia Clínica cria espaço para a aprendizagem e tem como alvo auxiliar aqueles que apresentam dificuldades em aprender. O principal objetivo do Psicopedagogo Clínico é identificar a melhor forma de aprender e o que pode estar causando o bloqueio na aprendizagem do paciente. O psicopedagogo em sua intervenção deve ser criativo, tornado seu atendimento mais atrativo e fazendo com que o seu atendente sinta-se à vontade e motivado a continuar participando das sessões. Neste sentido, compreende- se a importância do psicopedagogo na vida de uma criança, na superação das suas limitações e dificuldades acerca da aprendizagem da leitura e escrita sendo, portanto, necessário o campo de atuação do psicopedagogo nas clínicas. Esse profissional além de compreender a causa de o sujeito não aprender, busca também encontrar técnicas e meios para que esse sujeito aprenda. O ambiente a receber as crianças tem que ser atrativo, para despertar atenção da mesmas, mobiliário nas suas estaturas para melhor comodidade. 8 8 9 9 ETAPAS DO TRATAMENTO: DIAGNÓSTICO E INTERVENÇÃO O diagnóstico e intervenção psicopedagógica utiliza métodos e técnicas próprias da Psicopedagogia atuando na prevenção de problemas de aprendizagem. O psicopedagogo desenvolve na escola: o levantamento, a compreensão e a análise das práticas escolares e sua relação com o processo ensino- aprendizagem, estabelece a ressignificação do sujeito entre o objeto de conhecimento e suas possibilidades de conhecer, observar e refletir atua diretamente na prevenção de fracassos na aprendizagem e na melhoria desse processo. Com isso, o diagnóstico tem grande importância passando a identificar as diferentes etapas do desenvolvimento evolutivos dos alunos e a compreensão de sua relação com a aprendizagem. Segundo Bossa (2007, p.94), o psicopedagogo busca não só compreender o porquê de o sujeito não aprender determinados conhecimentos, mas o que o indivíduo poderá aprender e como. A busca desse conhecimento se inicia no processo diagnóstico, momento em que a ênfase é a leitura da realidade daquele sujeito, para então proceder à intervenção, que é o próprio tratamento ou o encaminhamento. 10 10 A intervenção deve ser desenvolvida de maneira que supra as necessidades do indivíduo diagnosticado para realmente auxiliar no processo de aprendizagem, preenchendo a lacuna que dificulta este processo que se faz tão importante para a inserção do ser humano na sociedade. Quando a dificuldade do paciente está localizada na leitura e escrita, se faz necessário buscar estratégias de acordo com a idade, a escolaridade e o meio sociocultural do paciente. Para Bossa (2000), o psicopedagogo tem muito o que fazer na escola: sua intervenção tem caráter preventivo e sua atuação inclui: Orientar os pais, auxiliar os professores e demais profissionais nas questões pedagógicas, colaborar com a direção para que haja um bom relacionamento entre os 11 11 integrantes da instituição, e principalmente, socorrer o aluno que esteja sofrendo, seja qual for a causa. Para o Psicopedagogo, aprender é um processo que implica pôr em ações diferentes sistemas que intervêm em todo o sujeito: a rede de relações e códigos culturais e de linguagem que, desde antes do nascimento, têm lugar em cada ser humano à medida que ele se incorpora a sociedade. (BOSSA,1994, pág. 51) Para a prática diagnóstica da(s) dificuldade(s) apresentada(s) são considerados os seguintes aspectos: • orgânicos e motores: dizem respeito à estrutura fisiológica e sinestésica do sujeito que aprende; 12 12 • cognitivos e intelectuais: dizem respeito ao desenvolvimento, a estrutura e ao funcionamento da cognição, bem como ao potencial intelectual; emocionais: ligados a afetividade e emotividade; • sociais: relacionados ao meio em que o aluno se encontra; • pedagógicos: estão incluídas questões didáticas, ligadas a metodologia de ensino e de avaliação, nível e quantidade de informações, número de alunos em sala e outros que dizem respeito ao processo ensino- aprendizagem; O psicopedagogo necessita de uma formação multidisciplinar para que sua observação seja mais ampla diante do objeto em análise. Para isso, antes de iniciar o processo com o cliente, realiza-se uma entrevista com os pais para esclarecimento e orientação. Com o paciente, é feito o diagnóstico psicopedagógico para descobrir quais áreas devem ser trabalhadas. Quando há necessidade de encaminhamento, o Psicopedagogo pode trabalhar em parceria com outros profissionais, como pediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, dentre outros. Ele atua de forma integral, diagnosticando, desenvolvendo técnicas remediativas e orientando pais e professores. Entre suas principais funções estão: • Identificação das causas dos problemas de aprendizagem; • Participação na dinâmicadas relações da comunidade educativa; • Orientação educacional, vocacional e ocupacional; • Desenvolvimento de projetos socioeducativos e de autoconhecimento; • Desenvolvimento de ações preventivas, detectando possíveis perturbações no processo de ensino- aprendizagem. Psicopedagogia institucional Na psicopedagogia institucional o sujeito é a instituição e sua complexa rede de relações. O psicopedagogo trabalha na construção de conhecimento do sujeito que, neste caso, é a instituição, com sua filosofia, valores e ideologia. Na 13 13 instituição escolar o trabalho psicopedagógico deve ser pensado no campo da socialização de conhecimentos disponíveis, na promoção do desenvolvimento cognitivo e na construção de regras de conduta, num projeto social mais amplo. A escola, vista como sujeito, é participante do processo de aprendizagem e é a grande preocupação do psicopedagogo na ação preventiva. O tratamento psicopedagógico visa eliminar sintomas. Deste modo, a relação do psicopedagogo com seu paciente tem como objetivo solucionar os efeitos nocivos do sintoma para, após, dedicar-se a garantir os recursos cognitivos. Pressões internas e externas conduzem o profissional a desviar-se de seu propósito esquecendo-se de trabalhar o sujeito de modo que ele atinja situação de autonomia frente ao processo de aprendizagem. A Psicopedagogia surgiu de uma necessidade de busca de soluções para suprir problemas de aprendizagem, que eram vistos como um mal. Durante muito tempo, as Crianças que tivessem alguma dificuldade de aprendizagem não era respeitada na construção do conhecimento, sofrendo preconceitos, geralmente sendo encaminhada para escolas especiais. O ensino no século XX se expandiu para os diferentes segmentos da sociedade, porém não era um ensino de qualidade, estando presente o baixo aproveitamento escolar, e com ele o fracasso escolar. Primeiro estavam preocupados em incluir a criança na escola, sem preocupar-se com a qualidade do ensino ou se realmente estavam aprendendo algo. Na década de 70, surgiu a teoria de que o fracasso escolar de crianças economicamente desfavorecidas ocorria em decorrência de deficiências de saúde, nutrição e cultura. Posteriormente, as teorias da carência cultural constatavam que a maior parte das crianças que fracassavam na escola era de classe popular e que, por terem um ambiente cultural pobre em estímulos, seriam crianças menos capazes para aprender, e na década de 80 e 90 a causa do fracasso escolar voltava-se para as condições do ensino nas escolas, ou seja, para os aspectos intraescolares: o currículo, a metodologia e avaliações inadequadas. Em outras palavras, o fracasso escolar passa a ser visto como não 14 14 dependente em primeiro plano de dificuldades individuais do aluno, mas como resultado de um sistema de ensino mal estruturado e repleto de falha na sua prática, não possibilitando ao aluno as condições para um adequado desenvolvimento e para superação de possíveis dificuldades. Atualmente, a causa do fracasso escolar é vista como um todo. Fazendo com que, a Psicopedagogia se insere nesse contexto oferecendo novas possibilidades de reflexão sobre a educação e, mais especificamente, sobre a aprendizagem de todos os sujeitos envolvidos, sejam eles ensinantes ou aprendentes. Segundo Bossa (2000, p. 23) “a Psicopedagogia nasceu da necessidade de uma melhor compreensão do processo de aprendizagem e se tornou uma área de estudo específica que busca conhecimento em todos os campos e cria seu próprio objeto de estudo.” Os primeiros centros psicopedagógicos foram fundados na Europa por J. Boutonier e George Mauco em 1946, unindo os conhecimentos da Psicologia, da Psicanálise e da Pedagogia para tratar de crianças com comportamento social inadequado, tanto escolar quanto familiar, buscavam, através do acompanhamento psicopedagógico, readaptar essas crianças ao seu meio social e escolar, melhorando a sua convivência. (Bossa, 2000). Diferenciar os que não aprendiam, apesar de serem inteligentes, daqueles que apresentavam alguma deficiência mental, física ou sensorial era uma das preocupações da época. Mas, foi só na década de 70 que a Psicopedagogia surgiu no Brasil. Inicialmente, os problemas de aprendizagem foram estudados e tratados por médicos na Europa no século XIX e no Brasil percebemos, ainda hoje, que na maioria das vezes a primeira atitude dos familiares é levar seus filhos a uma consulta médica. Embora ela tenha sido introduzida aqui no Brasil baseada nos modelos médicos de atuação, foi dentro desta concepção de problemas de aprendizagem que se iniciaram, a partir de 1970, cursos de formação de especialistas em Psicopedagogia na Clínica Médico-Pedagógica de Porto Alegre, com a duração de dois anos. Com esta visão de uma formação independente, porém complementar, destas duas áreas, o Brasil recebeu contribuições, para o 15 15 desenvolvimento da área psicopedagógica, de profissionais argentinos tais como: Sara Paín, Jacob Feldmann, Ana Maria Muniz, Jorge Visca, dentre outros. Conforme Escott (2001, p.27): “[...] a Psicopedagogia Clínica busca identificar as causas das dificuldades de aprendizagem que é necessário entender o sujeito com ser social, resgatar fraturas e o prazer de aprender e desta forma contribuir na solução dos problemas de aprendizagem e colaborando para a construção de um sujeito pleno crítico e feliz.” Em 1980, iniciou as atividades da Associação Brasileira de Psicopedagogia para buscar melhoria na qualidade dos ensinos nas escolas privadas e públicas. É responsabilidade de o psicopedagogo manter-se atualizado quanto aos conhecimentos científicos, zelar pelo bom relacionamento com especialistas de outras áreas, responsabilizar-se pelas avaliações feitas fornecendo diagnóstico corretos ao paciente, preservando sempre a identidade do sujeito nos relatos e estudos de casos, tornando os prontuários documentos sigilosos. 0 ESTUDO DE CASO 0 estudo de caso consiste em apresentar fatos ou resumos narrativos de situações ocorridas em empresas, órgãos públicos ou em outras instituições com vistas à sua análise pelos alunos. A situação é apresentada sem qualquer interpretação, podendo incluir declarações das personagens envolvidas, 16 16 organogramas, demonstrativos financeiros, cópias ou trechos de relatórios ou, simplesmente, descrições verbais. Os alunos, individualmente ou em grupo, passam a trabalhar, podendo consultar as fontes que desejarem. As soluções, apreciações ou criticas dos alunos são finalmente apresentadas à classe e discutidas, para que sejam apontadas as mais validas. O estudo de caso é muito empregado em certos cursos, notadamente de administração, para a análise de problemas e tomada de decisões. Recomenda-se sua utilização para proporcionar ao aluno uma vivencia dos fatos que possam ser encontrados no exercício da profissão e para habitua-lo a analisar situações sob seus aspectos positivos e negativos, antes de tomar uma decisão. ESTUDO DE CASO EM PSICOPEDAGOGIA O processo e instrumentos utilizados durante o diagnóstico psicopedagógico Serve para levantarmos hipóteses e identificarmos as causas da não aprendizagem e seu significado. Não existe uma sequência fixa para os passos do diagnóstico psicopedagógico, bem como um número definido de sessões para tal. Tudo vai depender do vínculo e das necessidades do paciente. Portanto, para dar início ao diagnóstico psicopedagógico são utilizados os seguintes processos e instrumentos: • Motivo da consulta; • Enquadre com o paciente; • Hora do jogo; • História vital; • Provas projetivas psicopedagógicas; • Provas operatórias psicopedagógicas;• Avaliação da Lecto-escrita; • Avaliação do pensamento lógico-matemático; 17 17 • Avaliação do corpo e movimento; • Hipótese diagnóstica. MOTIVO DA CONSULTA Fundamentação Teórica A entrevista do Motivo da Consulta é uma ocasião de estabelecer hipóteses sobre aspectos importantes no diagnóstico dos problemas de aprendizagem. É o primeiro contato que o psicopedagogo tem com a família. Sendo que, esta consulta, é o momento de acolhimento dos pais e de transmitir segurança perante como será os próximos atendimentos, sendo assim necessário um enquadre com a família e outro com o paciente. O psicopedagogo deve deixar que a família fale livremente sobre os motivos da busca de ajuda psicopedagógica e da “não-aprendizagem”. Neste atendimento é importante que o psicopedagogo esteja atendo aos atos falhos, postura corporal, silêncios prolongados, etc. Esta entrevista que denomina “motivo da consulta” é uma ocasião para estabelecer hipóteses sobre os seguintes aspectos, segundo Pain (1992): • Significado do sintoma na família ou, com maior precisão, a articulação funcional do problema de aprendizagem. Uma explicação inconsciente que a família dá para o problema de aprendizagem, tendo assim como hipóteses diagnósticas um segredo, um contrato de sobrevivência, um pai fracassado ou uma identificação. • Em Alguns casos, o não aprender está relacionado ao contrato de sobrevivência, uma aliança inconsciente que nos dará a real significação da perda de uma função por parte da criança, ou em outro caso pode estar relacionado em forma de um “segredo”, fato escondido da criança, pois a revelação do segredo daria “poder” ao filho para chantagem com os pais. Outra hipótese, um “não aprender” relacionado a um caso de identificação 18 18 com alguém frágil da família, para não perder o amor dele(a), e também em algumas situações um pai fracassado onde tem a cumplicidade de algumas situações da criança. • Significação do sintoma PARA a família, isto é, as reações comportamentais de seus membros ao assumir a presença do problema; (a explicação lógica que dão para o problema, podendo ser um problema físico, mental ou orgânico.) • Fantasias de enfermidade e cura e expectativas acerca de sua intervenção no processo diagnóstico e de tratamento; • Modalidade de comunicação do casal e função do terceiro; A forma como os pais falam sobre o problema da dificuldade de aprendizagem da criança e principalmente a forma de descrever o sintoma, indica nos importantes hipóteses para nos aproximarmos do significado que a família tem da dificuldade de não aprender. Os pais chegam aflitos e ansiosos ao consultório com a dificuldade do filho. Por isso é importantes que os mesmos sintam-se protegidos e acolhidos, pois será a partir desse vínculo de segurança e confiança construído nesse primeiro momento, que vão trazer indícios significativos e colaborar com os próximos atendimentos, fazendo com que o mesmo ocorra de forma sadia e prazerosa. Neste primeiro encontro devemos fazer com que os pais sintam-se protegidos, acolhidos, pois se perceberem uma boa escuta, não crítica, terão o espaço de confiança necessário e terapêutico. O psicopedagogo não julga se foram bons pais, e sim vai favorecer a expressão, criando um clima de afetividade e compreensão. Ainda que os pais procurem ajuda, é previsível que apareçam obstáculos e resistência a nossa ação. Vamos encontrar ocultamento, engano, sedução e desautorização em relação a nós, justamente para evitar que contatemos com o que nos foi ocultado, enganado, seduzido ou desautorizado. Tais atitudes devem ser tomadas como 19 19 elementos que vão servir para poder entender o problema de aprendizagem da criança e não nos deixar atingir pela agressão que elas contêm. (FERNANDEZ, 1991, P.145-6) O esclarecimento destes pontos é muito importante para a compreensão diagnóstica do sintoma da dificuldade de aprendizagem, ou seja, um “não aprender” Problemas na aprendizagem sempre existiram. A valorização nas diferentes sociedades culturais determina o seu peso e consequências para o indivíduo e para seu meio. Refere Perrenoud que: "Nas primeiras sociedades humanas nem todos podiam pretender exercer o poder, prever o futuro, abastecer o clã, cuidar das doenças ou interceder junto aos deuses com o mesmo sucesso. Alguns conheciam melhor o terreno, tinham melhores estratégias, compreendiam melhor as leis da natureza e eram, por isso, melhores caçadores, criadores, guerreiros, chefes ou feiticeiros." Em nossa cultura atual, espera-se que a leitura e a escrita sejam adquiridas, em um altíssimo grau de perícia, por toda a população. Conforme refere Sanchez, isto se constitui em um desafio sem precedentes. Lembra o autor que todas as culturas conseguem, aparentemente sem esforço, que alguns de seus membros consigam uma competência total em uma atividade (ex.: escribas no mundo antigo). Conseguem também que todos seus membros evidenciem algum grau de maestria em certo número de tarefas básicas (manejar eletrodomésticos, alcançar algum grau de alfabetização). Para o autor, a pessoas devem que ter consciência de que é excepcional que uma sociedade 20 20 proponha a todos alcançar uma competência total em um domínio. Um amplo número de indivíduos não consegue competência completa na leitura-escrita. Nessa perspectiva as dificuldades para operar com a linguagem escrita são, em definitivo, um fenômeno da civilização. A universalização da plena alfabetização é um projeto cultural e político irrenunciável, porém inédito. O trabalho do psicopedagogo se insere nesta perspectiva: tentar reconduzir os que têm dificuldades nas aprendizagens escolares ao mundo da cultura, resgatando seu prazer em novas aprendizagens. Há vários fatores que dificultam ou impedem a aprendizagem, por isso sua identificação é fundamental para a ação psicopedagógica. Existe uma sintomatologia muito ampla na área da aprendizagem da leitura, escrita e matemática, decorrente de uma diversidade de fatores etiológicos. Por essa razão, é necessária a adequação terminológica para permitir uma comunicação mais exata entre os profissionais da área, particularmente psicopedagogos, fonoaudiólogos, psicólogos, psiquiatras, neurologistas e professores. Termos como ‘dificuldades', ‘problemas', ‘discapacidades', transtornos', ‘distúrbios' vêm sendo usados indistintamente na literatura e pelos diferentes especialistas ligados ao tema, muitas vezes para designar problemas diferentes. Na década de 70, Julio Bernaldo de Quirós3, neurologista argentino, preocupado com o caos diagnóstico na área da lecto-escrita descrevia quadros diagnósticos tais como: • Dislexia Específica de Evolução, • Dispraxia Óculo-motora Congênita, • Disfasia Escolar, • Disleria e Transtorno Postural. É importante esclarecer que este modelo de diagnóstico em psicopedagogia que será apresentado é uma das formas de avaliação psicopedagógica. Há outras que estão na dependência da formação, postura 21 21 teórica, ritmo e habilidades de cada psicopedagogo. Por traduzir ações e decisões próprias, em alguns momentos, utilizo a primeira pessoa neste relato. Diagnosticar não é rotular. Um engano comum diz respeito a se pensar que uma classificação de transtornos mentais rotula pessoas, quando, na verdade, o que se classificam são os transtornos que as pessoas apresentam. Além disso, conforme é referido no CID-104: "Uma classificação é um modo de ver o mundo de um ponto no tempo. Não há dúvida de que o progresso científico e a experiência com o uso dessas diretrizes irão requerer suas revisõese atualizações". DIAGNÓSTICOS EM PSICOPEDAGOGIA De uma maneira geral, pode-se estabelecer a diferenciação entre Dificuldades e Transtornos de Aprendizagem. DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM Em relação a "Dificuldades de Aprendizagem", consideram-se duas categorias de problemas: os "naturais" (ou de percurso) e os problemas secundários a outros distúrbios. As dificuldades "naturais" (de percurso) referem-se àquelas dificuldades experimentadas por todos os indivíduos em alguma matéria e/ou algum momento de sua vida escolar. Os fatores causadores dessas dificuldades podem estar relacionados a aspectos evolutivos ou serem decorrentes de inadequada metodologia, de padrões de exigência da escola, de falta de assiduidade do aluno e de conflitos familiares eventuais. Também estariam incluídos nessa categoria os problemas que os alunos apresentam na 1ª e/ou na 2ª série e que 22 22 ainda não foram identificados como ‘Transtornos de Aprendizagem', já que este último diagnóstico requer certa persistência da dificuldade. Frequentemente, um maior esforço consciente ou um trabalho pedagógico complementar é suficiente para uma solução satisfatória das dificuldades. Na prática psicopedagógica observa-se que os sintomas que motivaram a consulta se esbatem rapidamente. E descrito, no livro de Rubinstein Psicopedagogia: uma prática e diferentes estilos, o caso de Rodrigo com dificuldades na alfabetização e que após três meses de terapia psicopedagógica retomou o curso normal de seu desenvolvimento escolar. Nas dificuldades secundárias a outros quadros diagnósticos, os problemas na aprendizagem escolar são consequências de outras dificuldades que podem ser bem detectadas e que atuam, primariamente, sobre o desenvolvimento humano normal e, secundariamente, sobre as aprendizagens específicas. Nessa subcategoria estão incluídos os portadores de deficiência mental, sensorial, e aqueles com quadros neurológicos mais graves ou com transtornos emocionais significativos. Alguns dos quadros específicos relacionados à área psicopedagógica são a hiperlexia, a "variedade jardim" (garden variety* ), entre outros. Para a caracterização das dificuldades secundárias há necessidade de diálogo com outros profissionais, particularmente psicólogos, psiquiatras e neurologistas. Considerando a área emocional, sabe-se que os transtornos de personalidade, sobretudo pela característica de ataque ao desenvolvimento dessa personalidade, impedem mais a aprendizagem por atingirem o comportamento da criança. Os transtornos invasivos interferem na capacidade de pensar e os transtornos relacionados a uma doença clínica psiquiátrica interferem tanto na área do comportamento como na área da ideação e do 23 23 humor, afetando a capacidade de concentração, de motivação e a possibilidade de deixar livre o espaço mental para que a memória e associação de ideias possam operar. Além do atendimento à área emocional por parte dos profissionais da área, muitas vezes é requerido simultaneamente trabalho psicopedagógico com abordagens diferenciadas. Igualmente na área neurológica, quadros como Transtorno de Déficit de Atenção/ Hiperatividade, lesões cerebrais, crises epilépticas -tipo ausência - e outras condições relacionadas a alterações sensoriais determinam alterações na aprendizagem. É importante salientar que os transtornos citados tanto da área neurológica quanto psicológica podem ser comórbidos com Transtornos de Aprendizagem e isto torna ainda mais complexo o diagnóstico psicopedagógico. Nesse caso as alterações na aprendizagem podem exceder àquelas habitualmente associadas com o déficit primário. Estudo de Caso: Dificuldades Secundárias de Aprendizagem Caso 1: Anelise, com 11 anos e cursando a 6ª série, realiza avaliação psicopedagógica, dadas as seguintes queixas: mau desempenho escolar (ficou em recuperação em 7 disciplinas no ano anterior); não entrega de tarefas; desempenho irregular; problemas de relacionamento e fobias. Da história pregressa não há dados significativos de alterações no desenvolvimento: choros até o 3º mês (fome e cólicas); distúrbio de sono e respiração bucal por rinite alérgica. 24 24 Consultadas duas escolas frequentadas pela menina, as queixas eram as mesmas: • Dificuldades na ortografia e produção textual; • Dificuldades na matemática; • Problemas de relacionamento com colegas; • Timidez, não pergunta embora pareça atenta. A síntese da avaliação psicopedagógica foi a seguinte: • Sintomas de ardência nos olhos, sono e lacrimejamento ao ler; • Frequência de erros ortográficos em nível levemente inferior ao esperado para a faixa de escolaridade; • Produção textual empobrecida; • Dificuldades de integração perceptiva; • Desempenho cognitivo operatório concreto (fase i) parcialmente compatível com sua faixa etária. As dificuldades apresentadas por Anelise nesta avaliação não parecem configurar um quadro de Transtorno de Aprendizagem. Sugere-se avaliação psicológica e ortóptica para configurar melhor o diagnóstico. Solicitada avaliação psicológica, os resultados indicaram um desempenho intelectual em nível médio e um diagnóstico psicológico de Transtorno Oposicional Desafiante, segundo DSM-IV6. 25 25 Portanto, as dificuldades de aprendizagem pareciam ser decorrentes dessa situação e também das alterações constatadas em sua musculatura ocular. Foram indicados os seguintes procedimentos: • Psicoterapia; • Tratamento ortóptico, já que apresentava estrabismo latente alternante para perto, com grande insuficiência de convergência. Foi necessário início imediato no tratamento, pois o desvio para perto era muito grande; • Acompanhamento com Amiga Pedagógica Qualificada que, orientada pela psicopedagoga, auxiliou na recuperação dos conteúdos em defasagem. TRANSTORNOS DE APRENDIZAGEM A descrição dos Transtornos de Aprendizagem tem por base os dois principais manuais internacionais de diagnóstico: • O CID-104, elaborado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e concluído em 1992, com apoio de pesquisadores e clínicos em cerca de 50 países; • O DSM-IV6, organizado pela Associação Psiquiátrica Americana e publicado em 1994, com o auxílio de mais de 60 organizações e 26 26 associações de diversas partes do mundo. O DSM-IV- TR publicado em 2000 não apresentou nenhum avanço em relação ao seu antecessor. Ambos manuais reconhecem a falta de exatidão do termo ‘transtorno', justificando seu emprego para evitar problemas ainda maiores, inerentes ao uso das expressões ‘doença' ou ‘enfermidade'. O termo ‘transtorno' é usado no CID-104 para indicar a "existência de um conjunto de sintomas ou comportamentos clinicamente reconhecível associado, na maioria dos casos, a sofrimento e interferência com funções pessoais”. No DSM-IV6, "cada um dos transtornos mentais é conceitualizado como uma síndrome ou padrão comportamental ou psicológico clinicamente importante, que ocorre em um indivíduo e que está associado com: • Sofrimento (por exemplo, sintoma doloroso); • Ou incapacitação (por exemplo, prejuízo em uma ou mais das áreas importantes do funcionamento); ou com risco significativamente aumentado de sofrimento atual, morte, dor, deficiência ou uma perda importante da liberdade". • A caracterização geral dos transtornos de aprendizagem não difere muito nesses manuais. O DSM-IV6 situa os Transtornos de Aprendizagem no Eixo 1 na categoria dos Transtornos geralmente diagnosticados pela primeira vez na infância ou adolescência e conceitua: 2727 "Os Transtornos de Aprendizagem são diagnosticados quando os resultados do indivíduo em testes padronizados e individualmente administrados de leitura, matemática ou expressão escrita estão substancialmente abaixo do esperado para sua idade, escolarização ou nível de inteligência. Os problemas na aprendizagem interferem significativamente no rendimento escolar ou nas atividades da vida diária que exigem habilidades de leitura, matemática ou escrita. Em presença de um déficit sensorial, as dificuldades de aprendizagem podem exceder aquelas habitualmente associadas com o déficit. Os Transtornos de Aprendizagem podem persistir até a idade adulta". O CID-104 denomina, mais especificamente, os Transtornos Específicos do Desenvolvimento das Habilidades Escolares situando-os dentro da categoria dos Transtornos do Desenvolvimento Psicológico. Abrange: “grupos de transtornos manifestados por comprometimentos específicos e significativos no aprendizado de habilidades escolares”. Estes comprometimentos no aprendizado não são resultado direto de outros transtornos (tais como retardo mental, déficits neurológicos grosseiros, problemas visuais ou auditivos não corrigidos ou perturbações emocionais), embora eles possam ocorrer simultaneamente em tais condições. Os TEDHE frequentemente ocorrem junto com outras síndromes clínicas (tais como transtorno de déficit de atenção ou transtorno de conduta) ou outros transtornos do desenvolvimento (tais como transtorno específico da função motora ou transtornos específicos do desenvolvimento da fala e linguagem)". Ambos manuais apresentam basicamente três tipos de transtornos específicos: da leitura, da expressão escrita (ou soletração) e das habilidades matemáticas (o menos estudado). Podem-se estabelecer três níveis de gravidade: leve, moderado e severo. Na minha perspectiva, considero Dislexia 28 28 somente o nível severo de transtorno, que acompanha o indivíduo por toda a vida. A caracterização apresentada acima é geral e não é suficiente para dar conta da especificidade das alterações abrangidas pelo conceito, por isso o destaque feito a seguir a algumas questões pontuais com base, principalmente no CID-104 que é o manual que melhor aprofunda a questão. 1) Grau de comprometimento na habilidade especificada (leitura, escrita ou matemática) A indicação dos manuais é no sentido de haver um grau significativo de comprometimento, medido por testes padronizados, apropriados à cultura e ao sistema educacional. O nível de realização da criança deve estar substancialmente abaixo do esperado para uma criança com a mesma idade, nível mental e de escolarização. Caberia comentar dois aspectos desta proposição. O primeiro deles é a questão do grau significativo de comprometimento nas habilidades escolares. Como julgar a significância do comprometimento? Considerando a dificuldade para estabelecer o nível de significância do comprometimento, DSM-IV6 aponta alguns critérios que auxiliam, em parte, esta tarefa: • Em gravidade (um grau que pode ocorrer em menos de 3% das crianças em idade escolar); 29 29 • Em precursores do desenvolvimento (dificuldades precedidas por atrasos ou desvios de desenvolvimento mais frequentemente em linguagem) nos anos pré-escolares; • Em problemas associados (desatenção, hiperatividade, perturbação emocional ou dificuldades de conduta); • No padrão (presença de anormalidades qualitativas que não são usualmente parte do desenvolvimento normal); • Na resposta (dificuldades escolares não são rápida e prontamente resolvidas por maior ajuda em casa e/ou na escola). Uma segunda questão é a expressa pelos termos: substancialmente abaixo do esperado. Embora os manuais refiram quantitativamente a média de dois anos abaixo do desempenho esperado para uma criança com a mesma idade, nível mental e de escolarização, esse espaço de tempo não seria útil para diferenciação uma vez que, por exemplo, um retardo de leitura de 2 anos aos 8 anos de idade cronológica seria muito diferente de um retardo de 2 anos aos 14 anos de idade cronológica. Dessa forma, mesmo considerando todas as dificuldades para estabelecer o grau de comprometimento, fica clara a ideia de que somente se pode suspeitar de um diagnóstico de Transtorno de Aprendizagem após dois anos de escolaridade, já que o problema tem que ser persistente. 2) Época de aparecimento 30 30 O comprometimento na habilidade escolar especificada deve ser de desenvolvimento, no sentido que deve ter estado presente durante os primeiros anos de escolaridade e não ser adquirido mais tarde no processo educacional. 3) Prognóstico Os problemas que as crianças apresentam são mais persistentes e não evoluem, apesar de um trabalho pedagógico individualizado. Traços desses transtornos, particularmente nos casos mais severos de Transtornos de Aprendizagem na Leitura e na Escrita, também chamados de Dislexia, podem evoluir até a vida adulta. Alguns desses indivíduos até conseguem cursar o 3º grau, mostrando uma notável capacidade para adaptar-se à vida acadêmica, apesar de dificuldades significativas na identificação e escrita de palavras. Nos casos de transtornos médios a severos a escola deve providenciar avaliação diferenciada a esses alunos que consiste, fundamentalmente, em priorizar avaliação oral dos conteúdos e oferecer um tempo maior para a realização das tarefas. 4) Antecedentes Normalmente essas crianças tiveram dificuldades de vencer etapas evolutivas anteriores, particularmente a aquisição e o desenvolvimento da linguagem. Esse fato não quer significar que todas as crianças que tiveram dificuldades de linguagem oral possam ter Transtornos de Aprendizagem. 5) Etiologia 31 31 Os fatores etiológicos originam de anormalidades no processo cognitivo, que derivam em grande parte de algum tipo de disfunção biológica. O CID-104 reconhece que a etiologia dos Transtornos de Aprendizagem não é conhecida, mas que "há uma suposição da primazia de fatores biológicos, os quais interagem com fatores não-biológicos (tais como oportunidade para aprender e qualidade do ensino) para produzir as manifestações". Os manuais são mais específicos na identificação dos fatores etiológicos excludentes, pontuando que os Transtornos de Aprendizagem não são simplesmente uma consequência de uma falta de oportunidade de aprender, ou descontinuidades educacionais resultantes de mudanças de/na escola nem são decorrentes de qualquer forma de traumatismo; de doença cerebral adquirida ou de comprometimentos na inteligência global. Também não devem ser diretamente decorrentes de comprometimentos visuais ou auditivos não corrigidos. O PROCESSO DE AVALIAÇÃO PSICOPEDAGÓGICA O número e o tipo de sessões necessárias para a realização do diagnóstico psicopedagógico vai depender das queixas apresentadas pelos pais e pela escola. Penso que essa avaliação não deve ser muito longa. Se o psicopedagogo tiver colhido uma boa anamnese, analisar todo o material escolar do paciente desde o início de sua vida escolar e tiver informes suficientes da escola, poderá realizar esta avaliação em duas ou três sessões. O psicopedagogo experiente seleciona testes pontuais e analisa a conduta do paciente durante a avaliação. Conforme a queixa, aplicará testes específicos de leitura, escrita, matemática e nível de pensamento. A aplicação do Teste Par Educativo tem servido para analisar o vínculo da criança com a escola, bem 32 32 como a produção textual. Outros testes podem ser necessários como os de audibilização (Processamento Auditivo),vocabulário, fluência verbal, consciência fonológica, etc. Além da observação e do jogo, utilizo diversos instrumentos para a avaliação psicopedagógica: para a leitura - testes de decodificação de sílabas complexas, de palavras e pseudopalavras; para a fluência e a interpretação - textos informativos; para a escrita - ditado balanceado e texto sobre o Par Educativo; para nível de pensamento - as provas operatórias de Piaget e para avaliar os conhecimentos matemáticos - Teste de Desempenho Aritmético de Stein e os problemas com distratores linguísticos da mesma autora. Frequentemente solicito um psicodiagnóstico ou avaliação neuropsicológica que trazem aportes importantes para o estabelecimento do diagnóstico final. De posse de todos esses dados realizo a entrevista de devolução com os pais, quando são analisados todos os dados coletados e são estabelecidas hipóteses de diagnóstico. Também nesta entrevista são feitas as indicações pertinentes ao caso, estabelecendo-se prioridades de tratamento. Para ilustrar a necessidade de um diagnóstico o mais breve possível, são consideradas nesta exposição, as indicações feitas a 11 pacientes novos que consultaram em março de 2004 com queixas escolares (Figura 1). 33 33 Figura 1 - Indicações terapêuticas em 11 casos avaliados em 03/04 Seis pacientes foram indicados para terapia psicopedagógica (55%); dois (18%) para psicoterapia; dois para psicoterapia combinada com atendimento domiciliar de Amiga Pedagógica Qualificada (APQ) e um para psicoterapia e psicomotricidade (9%). Em síntese, 55% pacientes ficaram em atendimento na área psicopedagógica (e mais 18% se considerarmos o trabalho do Amigo Pedagógico Qualificado como psicopedagógico). Foram referidos para tratamento emocional exclusivo ou combinado, 45% das crianças. Os dados parecem reforçar a necessidade de uma avaliação psicopedagógica pontual e em tempo o mais breve possível, pois nem todos os pacientes que buscam avaliação psicopedagógica necessitam de tratamento nessa área. Salienta-se que há casos em que um diagnóstico definitivo só é estabelecido após algum tempo de tratamento psicopedagógico. O diagnóstico dos Transtornos de Aprendizagem e/ou Dificuldades de Aprendizagem é uma das tarefas mais nobres do psicopedagogo, porque 34 34 envolve conhecimento amplo da diversidade de fatores que interferem na aprendizagem e dos recursos para promoção da aprendizagem. Os manuais internacionais de diagnóstico dos Transtornos Mentais devem ser de conhecimento do psicopedagogo, não somente quanto aos Transtornos de Aprendizagem, mas com relação a outras doenças que podem estar associadas. Isto permitirá uma melhor avaliação e auxiliará na escolha de prioridades de atendimento. A consulta aos manuais, sem rotular indivíduos, visa também o estabelecimento de critérios mais precisos de diagnóstico, a comunicação mais fácil com outros profissionais e a contribuição para a ampliação e/ ou reformulação de critérios diagnósticos. A avaliação deverá ser a mais abrangente possível, e em tempo mais breve, uma vez que nem todas as crianças ou adolescentes que procuram um psicopedagogo necessitam serem por ele tratadas. O psicopedagogo deve fazer relatório objetivo da avaliação psicopedagógica, explicitando o desempenho na leitura, escrita, matemática, em nível de pensamento; o tipo de vínculo com a aprendizagem, bem como outras habilidades (conforme a queixa). Ao final deverão ser estabelecidas hipóteses diagnósticas (provisórias ou não) relacionando todos os dados colhidos. Muitas vezes não é possível estabelecer um diagnóstico de Transtorno de Aprendizagem nos dois primeiros anos de escolaridade, pois é muito difícil diferenciar dificuldades "naturais" das que já são indício de transtornos. Pode- se, apenas estabelecer diagnósticos provisórios. A discussão com profissionais de áreas afins bem como a necessidade de conhecimento e integração das várias áreas impõem-se ao psicopedagogo, 35 35 uma vez que ele recebe, diretamente das escolas, crianças com problemas de aprendizagem e que, muitas vezes, requerem outros tipos de atendimento. Cabe ao profissional reconhecer os limites de sua atuação, estabelecer prioridades e fazer os encaminhamentos adequados. 36 36 REFERÊNCIAS BOSSA, Nadia A. A psicopedagogia no Brasil: contribuições a partir da prática. 2.ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2000. BOSSA, Nadia Aparecida. A psicopedagogia no Brasil: contribuições a partir da prática. Artmed, 2007. ESCOTT, Clarice Monteiro; ARGENTI, Patrícia Wolffenbüttel. A formação em psicopedagogia nas abordagens clínica e institucional: uma construção teórico prática. Novo Hamburgo: Feevale, 2001. 1. Perrenoud P. Pedagogia diferenciada: das intenções à ação. Porto Alegre:Artes Médicas; 1999. 2. Sanchez E. Realmente somos conscientes de lo que supone alfabetizar a toda la población? Textos de Didáctica de la Lengua y de la Literatura. 33, p.62- 77, abril de 2003. 3. Quirós JB. El lenguaje lectoescrito y sus problemas. Buenos Aires:Editoral Panamericana;1975. 37 37 4. OMS - Organização Mundial da Saúde. CID-10. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10; descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre:Artes Médicas;1993. 5. Moojen S. Dificuldades ou transtornos de aprendizagem. In: Rubisntein E. Psicopedagogia; uma prática, diferentes estilos. São Paulo:Casa do Psicólogo;1999. 6. American Psychiatric Association. DSM-IV. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, DSM-IV. 4 ed. Porto Alegre: Artes Médicas;1995. 7. Moojen S. Identificação de crianças disortográficas em sala de aula. Bol Assoc Estad Psicopedagogos S Paulo 1985;4(7):30-44.
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