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Autora: Profa. Maria Carolina Basso Sacilotto Colaboradores: Prof. Cristiano Schiavinato Baldan Profa. Marília Tavares Coutinho da Costa Patrão Fisioterapia Cardiológica Professora conteudista: Maria Carolina Basso Sacilotto Graduada em Fisioterapia pela Universidade Metodista de Piracicaba – Unimep (2003); especialista em Fisioterapia em Cardiologia: da Unidade de Terapia Intensiva à Reabilitação pela Universidade Federal de São Paulo – Unifesp (2012); mestre em Fisioterapia Cardiorrespiratória pela Unimep (2005); e doutora em Ciências da Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas – Unicamp (2017). Atualmente, é coordenadora e professora do curso de graduação em Fisioterapia da Universidade Paulista – UNIP/Campinas e coordenadora e professora do curso de pós-graduação em Fisioterapia Cardiorrespiratória do Instituto Imparare/Campinas. © Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou quaisquer meios (eletrônico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem permissão escrita da Universidade Paulista. Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) S121f Sacilotto, Maria Carolina Basso. Fisioterapia Cardiológica / Maria Carolina Basso Sacilotto. – São Paulo: Editora Sol, 2021. 128 p., il. Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e Pesquisas da UNIP, Série Didática, ISSN 1517-9230. 1. Avaliação. 2. Fisiopatologia. 3. Reabilitação. I. Título. CDU 615.8 U512.34 – 21 Prof. Dr. João Carlos Di Genio Reitor Prof. Fábio Romeu de Carvalho Vice-Reitor de Planejamento, Administração e Finanças Profa. Melânia Dalla Torre Vice-Reitora de Unidades Universitárias Profa. Dra. Marília Ancona-Lopez Vice-Reitora de Pós-Graduação e Pesquisa Profa. Dra. Marília Ancona-Lopez Vice-Reitora de Graduação Unip Interativa – EaD Profa. Elisabete Brihy Prof. Marcello Vannini Prof. Dr. Luiz Felipe Scabar Prof. Ivan Daliberto Frugoli Material Didático – EaD Comissão editorial: Dra. Angélica L. Carlini (UNIP) Dr. Ivan Dias da Motta (CESUMAR) Dra. Kátia Mosorov Alonso (UFMT) Apoio: Profa. Cláudia Regina Baptista – EaD Profa. Deise Alcantara Carreiro – Comissão de Qualificação e Avaliação de Cursos Projeto gráfico: Prof. Alexandre Ponzetto Revisão: Ingrid Lorenço Jaci Albuquerque Sumário Fisioterapia Cardiológica APRESENTAÇÃO ......................................................................................................................................................7 INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................................................7 Unidade I 1 ANATOMIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR ..........................................................................................9 1.1 Localização, estrutura e função do coração .................................................................................9 1.1.1 Miocárdio ................................................................................................................................................... 12 1.1.2 Câmaras e valvas cardíacas ................................................................................................................ 13 1.2 Sistema vascular ................................................................................................................................... 17 2 FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR ................................................................................................................. 23 2.1 Pequena circulação e grande circulação .................................................................................... 23 2.2 Mecanismo de bombeamento cardíaco ...................................................................................... 26 2.3 Atividade elétrica do coração e sistema de excitação e condução ................................. 28 2.4 Débito cardíaco (DC) ........................................................................................................................... 31 2.5 Pressão arterial e circulação periférica ........................................................................................ 34 3 AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA ....................................................................................................................... 35 3.1 Anamnese ................................................................................................................................................ 35 3.2 Exame físico ............................................................................................................................................ 38 3.2.1 Inspeção torácica .................................................................................................................................... 38 3.2.2 Ictus cordis ................................................................................................................................................ 38 3.2.3 Ausculta cardíaca .................................................................................................................................... 39 3.2.4 Sinais vitais ................................................................................................................................................ 40 3.3 Exames complementares ................................................................................................................... 44 3.3.1 Noções de eletrocardiograma ............................................................................................................ 45 3.3.2 Ecocardiograma ou ecocardiografia ............................................................................................... 51 4 FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES (DCV) .............................................. 52 4.1 Diabetes mellitus (DM) ....................................................................................................................... 53 4.2 Hipertensão arterial (HA) .................................................................................................................. 54 4.3 Dislipidemia ............................................................................................................................................ 56 4.4 Obesidade ................................................................................................................................................ 57 4.5 Sedentarismo ......................................................................................................................................... 58 4.6 Tabagismo ................................................................................................................................................ 59 4.7 Estresse ..................................................................................................................................................... 60 Unidade II 5 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO, INSUFICIÊNCIA CARDÍACA E EDEMA AGUDO DE PULMÃO ........................................................................................................................................................... 69 5.1 Fisiopatologia e particularidades do infarto agudo do miocárdio ................................... 69 5.2 Fisiopatologia e particularidades da insuficiência cardíaca (IC) ....................................... 74 5.3 Fisiopatologia e particularidades do edema agudo de pulmão (EAP) ............................ 78 6 COR PULMONALE, DOENÇAS CARDÍACAS CONGÊNITAS E VALVOPATIAS ............................... 80 6.1 Fisiopatologia e particularidades da cor pulmonale .............................................................. 80 6.2 Fisiopatologia e particularidades das doenças cardíacas congênitas ............................. 82 6.3 Fisiopatologia e particularidades das valvopatias ..................................................................93 7 FISIOTERAPIA NO PRÉ E NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIAS CARDÍACAS .......................... 98 7.1 Fatores de riscos clínicos e cirúrgicos .......................................................................................... 99 7.2 Alterações e complicações respiratórias no pós-operatório .............................................100 7.3 Avaliação pré-operatória ................................................................................................................100 7.4 Objetivo e conduta fisioterapêutica no pós-operatório imediato e na fase de reabilitação ...................................................................................................................................102 8 REABILITAÇÃO CARDÍACA..........................................................................................................................106 8.1 Indicações e contraindicações ......................................................................................................107 8.2 Fases da reabilitação cardíaca .......................................................................................................108 7 APRESENTAÇÃO A popularidade da fisioterapia cardiológica vem crescendo cada vez mais, fato que representa um reflexo da mudança no estilo de vida das pessoas e o envelhecimento da população. Além disso, hoje, as doenças cardiovasculares são as que mais matam no Brasil e no restante do mundo, e o impacto de programas de reabilitação cardiovascular (RCV) é bastante positivo nessa população, promovendo melhora na capacidade funcional, reduzindo a morbimortalidade e melhorando a qualidade de vida. Neste livro-texto, você aprenderá os principais conceitos utilizados na área da fisioterapia cardiológica, contemplando desde as bases anatomofisiológicas do sistema cardiovascular até os meios de avaliação do sistema cardiovascular, principais patologias cardíacas e atuação do fisioterapeuta na área de cardiologia. Os objetivos gerais desta disciplina são rever conceitos de anatomia e fisiologia cardiovascular; conhecer a fisiopatologia das principais doenças cardiovasculares e correlacioná-las ao tratamento fisioterapêutico; e promover ao aluno conhecimento das aplicações da fisioterapia na área de fisioterapia cardiológica. Como objetivos específicos, esta disciplina visa proporcionar conhecimento para a aplicação de procedimentos clínicos que sejam compatíveis com os mecanismos básicos fisiológicos e fisiopatológicos que envolvem as doenças cardiovasculares e os tratamentos propostos; aplicar técnicas de fisioterapia no pré-operatório e no pós-operatório de cirurgias cardiovasculares e desenvolver a reabilitação cardíaca em pacientes cardiopatas. Ao final desta disciplina, o aluno deverá ter o conhecimento do funcionamento do sistema cardiovascular, patológico e não patológico, e estar apto a eleger e prescrever a melhor conduta fisioterapêutica para um paciente cardiopata. INTRODUÇÃO Existe um aumento crescente na ocorrência das doenças cardiovasculares em todo o mundo, sendo essa a maior causa da morte de pessoas adultas. Nesse contexto, a fisioterapia cardiológica, fundamentada na reabilitação cardiovascular, reduz a morbimortalidade e promove a melhoria da qualidade de vida. Este livro-texto está dividido em itens que agregam conceitos de maneira progressiva, de acordo com uma linha de raciocínio, contribuindo assim para um melhor entendimento da disciplina. Inicialmente, serão apresentadas as bases anatômicas e fisiológicas do sistema cardiovascular, por meio do detalhamento das principais estruturas e o funcionamento do coração; a eletrofisiologia das células cardíacas; e as fases do ciclo cardíaco até os principais conceitos relacionados ao trabalho do coração como bomba propulsora de sangue. 8 Após a compreensão desses itens, serão apresentados os meios de avaliação do sistema cardiovascular, conceitos e técnicas. Na sequência, serão apresentadas as principais patologias cardíacas, os fatores de risco para doenças cardiovasculares e situações de pré-operatório e de pós-operatório em cirurgia cardíaca. Finalmente, serão feitas associações clínicas ao conteúdo discutido, o que poderá prover ao futuro profissional ferramentas e conhecimento para conduzir o atendimento de um paciente cardiopata. 9 FISIOTERAPIA CARDIOLÓGICA Unidade I 1 ANATOMIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR O sistema cardiovascular é formado pelo coração, uma bomba propulsora de sangue, e por uma série de vasos que tornam possíveis as trocas de substâncias entre o sangue e os tecidos. A compreensão da anatomia e o funcionamento do sistema cardiovascular é fundamental para o entendimento das patologias cardiovasculares e a assistência ao paciente cardiopata. Neste tópico serão conhecidas as principais estruturas do sistema cardiovascular. 1.1 Localização, estrutura e função do coração O coração funciona como uma bomba propulsora de sangue. É um músculo que contrai continuamente, com pausas que duram milissegundos entre cada batimento. A principal função desse órgão muscular é enviar sangue para diferentes partes do copo. O coração possui o formato de um cone invertido com tamanho aproximado de uma mão fechada (em média, 12 cm de comprimento, 9 cm de largura e 6 cm de espessura) e peso médio de 250 g em mulheres adultas e 300 g em homens adultos. Essas características podem sofrer alterações de acordo com a idade, o biótipo, as patologias e os hábitos de vida que a pessoa possui, entre outros aspectos. A localização do coração é bastante privilegiada: ele está localizado no mediastino, região em que fica protegido por todos os lados. Repousa sobre o diafragma, está protegido anteriormente pelo osso esterno e protegido posteriormente pela coluna vertebral. Quem nunca usou ou ouviu a frase “o coração está localizado do lado esquerdo do peito”? Na verdade, a maior porção do coração está localizada no hemitórax esquerdo. Imagine uma linha mediana dividindo o corpo em lado direito e lado esquerdo. Pode-se dizer que dois terços da área cardíaca estão à esquerda dessa linha. Além disso, é importante destacar que o coração possui ápice, base e três faces: face diafragmática, face esternocostal e faces pulmonares ou laterais. Na figura a seguir é possível visualizar com detalhes a localização do coração e suas estruturas dentro da caixa torácica. 10 Unidade I EsternoPlano transverso Músculo Pulmão esquerdo Tronco pulmonar (artéria) Esôfago T VI Cavidade pleural esquerda Anterior Vista Posterior A) Vista inferior do corte transverso da cavidade torácica, mostrando o coração no mediastino B) Vista anterior do coração na cavidade torácica Arco da aorta Pulmão esquerdo Tronco pulmonar Margem esquerda Ápice do coração Cavidade pleural direita Aorta Pulmão direito Cavidade do pericárdio Coração Veia cava superior Margem direita Pulmão direita Pleura (cortada para revelar a parte interna do pulmão) Diafragma Face diafragmática Figura 1 – Posição do coração e das estruturas associadas no mediastino. Em A, vista inferior do corte transversal da cavidade torácica; em B, vista frontal do coração na cavidade torácica Fonte: Tortora e Nielsen (2019, p. 456). O coração é formado por quatro câmaras cardíacas: dois átrios e dois ventrículos. E, também, por quatro valvas: duas valvas semilunares e duas valvas atrioventriculares como descrito adiante. Esse órgão muscular está envolto por um saco membranoso resistente, chamado saco pericárdio. O pericárdio envolve o coração e os grandes vasos e é formado por duas películas: uma externa, fibrosa, chamada pericárdio fibroso e uma interna, serosa, chamada pericárdio seroso. O pericárdio seroso possui dupla camada, e é subdividido em camada parietal (externa) e camada visceral (interna). Dentro dele existe uma pequena quantidade de líquido claro, chamado líquido pericárdico, que lubrifica e protege a superfície externa do coração. De certa forma, a parede do coração é formada pordiferentes camadas, cada qual com suas funções e características específicas. O pericárdio é a camada mais externa. Na sequência, existe uma camada intermediária, constituída por tecido muscular, formada por fibras musculares e responsável pela função de bombeamento do coração, denominada miocárdio. Por fim, a camada interna do coração é o endocárdio. Na figura a seguir é possível observar com detalhes como estão dispostas as camadas que formam a parede do coração. 11 FISIOTERAPIA CARDIOLÓGICA Epicárdio Miocárdio Endocárdio Endocárdio Vasos sanguíneos coronários Miocárdio (músculo estriado cardíaco) Lâmina visceral do pericárdio seroso (epicárdio) Cavidade do pericárdio Lâmina parieral do pericárdio seroso Pericárdio fibroso Pericárdio Parede do coração Figura 2 – Pericárdio e camadas da parede cardíaca Fonte: Tortora e Nielsen (2019, p. 458). Observação As principais doenças do pericárdio incluem o derrame pericárdico, o tamponamento cardíaco e a pericardite. De forma simples e fácil de compreender, a pericardite envolve um processo inflamatório do pericárdio; o derrame pericárdico é caracterizado pela presença de quantidades anormais de líquido no espaço pericárdico; e o tamponamento pericárdico é o enchimento súbito do espaço pericárdico, que leva à compressão cardíaca. Trata-se uma situação emergencial. 12 Unidade I 1.1.1 Miocárdio A maioria das células musculares cardíacas é contrátil, porém cerca de 1% delas possuem a função de condução e excitabilidade elétrica. Essas são as células autorrítmicas, especializadas em gerar potenciais de ação espontaneamente. Possuem a função de condução e excitabilidade elétrica, agindo como marca-passo cardíaco e definindo o ritmo das contrações do coração. As células contráteis do coração são células de músculo estriado, muito parecidas com as células musculoesqueléticas, mas com algumas diferenças: • São menores do que as fibras musculares esqueléticas. • Geralmente possuem um núcleo por fibra. • Possuem junções celulares, denominadas discos intercalares (são membranas interligadas). Observação Os discos intercalares possuem os desmossomos e as junções comunicantes. Os desmossomos são conexões que mantêm as células vizinhas unidas, permitindo que a força de uma célula seja passada para a célula ao lado. E as junções comunicantes são as que permitem a eficiente propagação dos potenciais de ação muscular entre as fibras. • Nas células cardíacas as mitocôndrias ocupam cerca de um terço do volume da célula, devido à grande demanda energética dessas células. Observação O coração utiliza o oxigênio trazido pelas artérias coronárias. Situações de privação de oxigênio, como estreitamento de um vaso, depósito de coágulo ou gordura, podem causar danos ou morte celular. 13 FISIOTERAPIA CARDIOLÓGICA Discos intercalares Abertura do túbulo transverso Junções comunicantes Filamento fino (actina) Filamento grosso (miosina) Fibra muscular cardíaca (célula) Sarcolema Túbulo transverso Mitocôndria Sarcômero Retículo sarcoplasmático Linha MDisco Z Disco Z Zona H Banda I Banda A Banda I Sarcolema A) Fibras musculares cardíacas B) Disposição dos componentes em uma fibra muscular cardíaca Núcleo Mitocôndria Desmossomos Núcleo Figura 3 – Em A, vê-se a fibra muscular cardíaca; em B, a disposição dos componentes de uma fibra cardíaca Fonte: Tortora e Derrickson (2016, p. 708). 1.1.2 Câmaras e valvas cardíacas O coração funciona como uma bomba dupla, possuindo dois sistemas de bombeamento independentes: um do lado esquerdo e um do lado direito. Cada lado do coração possui duas câmaras cardíacas, sendo um átrio e um ventrículo direito e um átrio e um ventrículo esquerdo. Entre um átrio e um ventrículo existe uma valva atrioventricular. Do lado direito essa valva ganha o nome de tricúspide; e do lado esquerdo, bicúspide ou mitral. Ademais, na saída de cada ventrículo existe uma valva semilunar: do lado direito, a valva semilunar pulmonar; e do lado esquerdo, a valva semilunar aórtica. 14 Unidade I Os átrios recebem o sangue que retorna ao coração através de veias, e os ventrículos bombeiam sangue para fora do coração através de artérias. A seguir é possível entender melhor as particularidades de cada câmara cardíaca. • Átrio direito — O átrio direito recebe sangue venoso proveniente da veia cava superior, da veia cava inferior e do seio coronário. — Entre o átrio direito e o átrio esquerdo existe uma membrana fina, chamada septo interatrial. — O sangue passa do átrio direito para o ventrículo direito através da valva tricúspide. Essa valva é composta por três válvulas, e por isso recebe esse nome. • Ventrículo direito — O ventrículo direito recebe sangue do átrio direito, que passa pela valva tricúspide. — As válvulas que compõem a valva tricúspide estão conectadas às cordas tendíneas (ou cordar tendinosas), que estão inseridas nas trabéculas cárneas dos músculos papilares. — O sangue passa do ventrículo direito, através da valva semilunar pulmonar, para a artéria pulmonar, que se divide em duas artérias pulmonares que levam o sangue até os pulmões. — Entre o ventrículo direito e o ventrículo esquerdo existe o septo interventricular. • Átrio esquerdo — O átrio esquerdo recebe o sangue proveniente dos pulmões, sangue oxigenado, através das quatro veias pulmonares. — O sangue passa do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo através da valva bicúspide. Essa valva é composta por duas válvulas, por isso recebe esse nome. • Ventrículo esquerdo — A parede do ventrículo esquerdo é a mais espessa do coração, se comparada às outras câmaras cardíacas. — O ventrículo esquerdo recebe sangue do átrio esquerdo que passa pela valva bicúspide. — As válvulas que compõem a valva bicúspide estão conectadas às cordas tendíneas, que estão inseridas nas trabéculas cárneas dos músculos papilares. 15 FISIOTERAPIA CARDIOLÓGICA — O sangue passa do ventrículo esquerdo, através da valva semilunar aórtica, para a artéria aorta. — A artéria aorta se ramifica e distribui o sangue para as artérias coronárias e para todo o corpo. Quando os átrios se contraem, eles empurram um volume de sangue para os ventrículos; e quando os ventrículos se contraem, eles empurram um volume de sangue para as artérias. As valvas se abrem e se fecham em resposta às mudanças de pressão, de acordo com a contração e o relaxamento das câmaras cardíacas. Na figura a seguir é possível visualizar com detalhes as estruturas do coração. A. cardíaca comum esquerda Plano frontal A. subclávia esquerda Tronco branquiocefálico Arco da aorta Ligamento arterial A. pulmonar esquerda Tronco pulmonar Vv. pulmonares esquerdas Átrio esquerdo Valva da aorta Valva atrioventricular esquerda Cordas tendíneas Ventrículo esquerdo Septo interventricular Músculo papilar Trabéculas cárneas Parte descendente da aorta V. cava inferior Ventrículo direito Valva atrioventricular direita Valva atrioventricular direita Óstio da v. cava inferior Óstio do seio coronário Átrio direito Fossa oval Vv. pulmonares direitas Valva do tronco pulmonar A. pulmonar direita V. cava superior Parte ascendente da aorta Figura 4 – Estrutura do coração: anatomia interna Fonte: Tortora e Derrickson (2016, p. 699). Cada uma das quatro valvas ajuda a assegurar o fluxo unidirecional de sangue por meio da sua abertura ao possibilitar que, após a passagem de sangue pela valva, ela se feche, evitando o refluxo de sangue. Essas valvas estão em constante movimento, abrindo e fechando, regulando o fluxo de sangue que passa entre as câmaras cardíacas e impedindo o refluxo de sangue dos ventrículos para os átrios. Suas cúspides estão ligadas aos músculos papilares por meio das cordas tendíneas, estruturas importantes para a mecânica valvar. O fechamento das valvas atrioventriculares ocorre no momento da contração ventricular. Nesse momento, a pressão dentro do ventrículo empurra as válvulas para cima, até que a abertura entreas câmaras se feche. Os músculos papilares estão contraídos e as cordas tendíneas tensionadas, mantendo, 16 Unidade I assim, a valva fechada. Quando o ventrículo relaxa, as cordas tendíneas ficam afrouxadas e os músculos papilares ficam relaxados, permitindo a abertura da valva e a passagem de sangue do átrio (área de maior pressão) para o ventrículo (área de menor pressão). As valvas semilunares estão localizadas na saída dos ventrículos. A valva semilunar aórtica sai do ventrículo esquerdo e a valva semilunar pulmonar sai do ventrículo direito. Elas permitem a passagem do sangue dos ventrículos para as artérias e evitam o refluxo de sangue no sentido das artérias para eles. Do lado esquerdo do coração, a valva semilunar aórtica permite a passagem do sangue do ventrículo esquerdo para a artéria aorta, que irá distribuir, por meio das suas ramificações, sangue arterial (oxigenado) para todo o sistema circulatório, nutrindo e irrigando todos os tecidos. Do lado direito do coração, a artéria pulmonar recebe do ventrículo direito um sangue venoso (pobre em oxigênio) e o encaminha para o pulmão, onde será oxigenado. Quanto à mecânica das valvas semilunares, acontece da seguinte maneira: quando ocorre a contração ventricular, a pressão dentro das câmaras ventriculares se eleva e as valvas semilunares se abrem. Isso sucede quando a pressão dentro dessas câmaras se sobrepõe à pressão nas artérias. Nas figuras a seguir estão apresentadas as estruturas e a mecânica de funcionamento valvar. A) A. coronária direita Valva da aorta (fechada) Valva atrioventricular direita (aberta) Anterior Valva tronco pulmonar (fechada) A. coronária esquerda Valva atrioventricular esquerda (aberta) B) Valva da aorta (aberta) Valva atrioventricular direita (fechada) Anterior Valva tronco pulmonar (aberta) Valva atrioventricular esquerda (fechada) Figura 5 – Nas imagens, tem-se a vista superior, com os átrios removidos. Em A, valvas semilunares pulmonar e aórtica fechadas e valvas atrioventriculares abertas; em B, nota-se o inverso Fonte: Tortora e Derrickson (2016, p. 702). 17 FISIOTERAPIA CARDIOLÓGICA Átrio esquerdo Ventrículo esquerdo Abertas Fechadas Frouxas Tensas Relaxados Válvula da valva atrioventricular direita Cordas tendíneas Músculo papilar Contraídos Músculos papilares Cordas tendíneas Válvula da valva atrioventricular esquerda A) Valva atrioventricular esquerda aberta B) Valva atrioventricular esquerda fechada C) Valva atrioventricular direita aberta Figura 6 – Anatomia e funcionamento das valvas cardíacas Fonte: Tortora e Derrickson (2016, p. 702). 1.2 Sistema vascular O nosso corpo é inteiramente vascularizado e possui cinco tipos de vasos sanguíneos: artérias, arteríolas, capilares, vênulas e veias. Cada um deles possui diferenças estruturais, a depender da função que desempenham em nosso organismo. 18 Unidade I Endotélio Membrana basal Lâmina elástica interna Lâmina elástica externa Músculo liso Túnica média Túnica externa Válvula Lúmen Lúmen Membrana basal B) Veia C) Capilar Lúmen Endotélio A) Artéria Figura 7 – Estruturas comparativas dos vasos. Em A, artéria; em B, veia; e em C, capilar Fonte: Tortora e Derrickson (2016, p. 737). Confira no esquema a seguir a sequência unidirecional do fluxo sanguíneo no sistema cardiovascular. Atente-se às cores escolhidas para cada etapa nesse esquema: o vermelho representa o sangue arterial (rico em oxigênio); e o azul representa o sangue venoso (pobre em oxigênio). Artérias Arteríolas Capilares Vênulas Veias Figura 8 – Sequência unidirecional do fluxo sanguíneo no sistema cardiovascular A partir de seu trajeto no coração, a artéria aorta vai se ramificando e dando origem a ramos menores que se distribuem pelo corpo. Conforme esses ramos se distanciam do coração, vão diminuindo progressivamente seu diâmetro e seu calibre até se tornarem arteríolas. Na maioria das vezes, as artérias possuem um trajeto profundo e paredes com camada muscular espessa para suportar a pressão e a velocidade do fluxo sanguíneo. Túnica íntima 19 FISIOTERAPIA CARDIOLÓGICA As arteríolas podem ser descritas como sendo pequenas artérias que regulam o fluxo de sangue para os capilares. São aproximadamente 400 milhões de arteríolas no nosso corpo, com diâmetros que variam de 15 μm a 300 μm. As arteríolas têm uma túnica íntima fina com uma lâmina elástica interna fina e com pequenos poros. A túnica média é constituída por camadas de células musculares lisas e a túnica externa é constituída por tecido conjuntivo. A. carótida externa A. carótida interna A. carótida comum esquerda A. subclávia esquerda A. axilar A. torácica interna A. gástrica esquerda A. esplênica A. renal A. mesentérica superior A. testicular A. mesentérica inferior A. Ilíaca comum A. Ilíaca externa A. Ilíaca interna A. poplítea A. tibial anterior A. tibial posterior A. fibular A. dorsal do pé A. femoral A. femoral profunda A. ulnar A. radial A. hepática comum Tronco celíaco A. braquial A. braquial profunda Parte descendente da aorta Parte ascendente da aorta Parte subclávia direita Tronco braquiocefálico Figura 9 – Artérias do corpo humano (vista frontal) Fonte: Larosa (2018, p. 180). Em determinado ponto da circulação, as arteríolas se unem às vênulas. Essa união é possível pela presença dos capilares. 20 Unidade I Os capilares são os menores vasos sanguíneos do nosso corpo. Com paredes extremamente finas, compostas por uma única camada de células endoteliais e uma membrana basal, apresentam diâmetro de 5 μm a 10 μm. Esses vasos microscópicos são de alta permeabilidade e formam uma rede extensa organizada em leitos. Canal alternativo (formando um desvio vascular) Vênula Veia Capilares Artéria Arteríola Esfíncter pré-capilar Fluxo de sangue Fluxo de sangue Figura 10 – Representação esquemática dos capilares Fonte: Larosa (2018, p. 195). Em contato com os tecidos (com as células do corpo), os capilares permitem a troca de nutrientes entre o sangue e as células. Estão localizados em praticamente todo o corpo, podendo chegar a cerca de 600 m² em um indivíduo. Após a entrega de nutrientes aos tecidos, os capilares dão origem às vênulas, veias muito pequenas que possuem paredes finas. A função das vênulas é receber o sangue capilar e iniciar o fluxo de retorno de sangue venoso para o coração. Suas paredes finas são bastante distensíveis, permitindo boa expansão e servindo como excelentes reservatórios de grandes volumes de sangue. As vênulas convergem para as veias, que constituem um sistema cuja função é recolher o sangue da periferia ou dos pulmões (que sai dos capilares) e conduzi-lo de volta ao coração, fechando assim a circulação (como pode ser visto na figura a seguir). Em decorrência de suas paredes finas, conforme se aproximam do coração, as veias sofrem um aumento de tamanho. As veias possuem válvulas que permitem a manutenção de um fluxo unidirecional, auxiliando o retorno venoso e impedindo o refluxo de sangue. 21 FISIOTERAPIA CARDIOLÓGICA Vv. intracranianas V. jugular externa V. jugular interna V. braquiocefálica esquerda V. hemiázigo Rede capilar do sangue da v. porta V. porta do fígado V. esplênica V. mesentérica superior V. renal esquerda V. mesentérica inferior V. testicular V. ilíaca comum V. ilíaca externa V. ilíaca interna V. poplítea V. tibial anterior V. tibial posterior V. safena magna V. ulnar V. radial V. braquial V. hepática V. axilar V. ázigo V. subclávia Figura 11 – Veias do corpo humano (vista frontal) Fonte: Larosa (2018, p. 187). Observação Com a contração da panturrilha as veias são comprimidas, propelindo sangue para o abdome. Esse sistema propulsor é um ótimo aliado para o retorno venoso. 22 Unidade I Como o coração é irrigado? O coração é irrigado pelas artérias coronárias, direita e esquerda, que se originam nos seios da aorta, mais especificamente na região proximalda porção ascendente da aorta. As artérias coronárias levam oxigênio e nutrientes ao miocárdio, essencial para o metabolismo celular. A drenagem do sangue venoso é feita pelas veias, que desembocam nas câmaras cardíacas ou pelo seio coronário diretamente no átrio direito. A artéria coronária esquerda se origina no seio aórtico esquerdo, passando entre a aurícula esquerda e tronco pulmonar, e se divide em ramo descendente anterior esquerdo (que dá origem aos ramos diagonais e septais) e ramo circunflexo, de onde se originam ramos marginais. Grande parte de átrio esquerdo e ventrículo esquerdo são irrigados pela artéria coronária esquerda e seus ramos. A artéria coronária direita se origina no seio aórtico direito e percorre o sulco atrioventricular direito, dando origem ao ramo do cone, ramo ventricular anterior, ramo marginal e artéria descendente posterior que se origina da artéria coronária direita, dominante em 85% dos indivíduos. Grande parte do átrio direito e ventrículo direito, nodo sinusal, nodo atrioventricular e septo interatrial são irrigados pela artéria coronária direita e seus ramos. A. subclávia esquerda Lig. lateral A. pulmonar esquerda Transição da lâmina parietal do pericárdio seroso na lâmina visceral Pericárdio Tronco pulmonar Aurícula esquerda A. coronária esquerda R. circunflexo V. cardíaca magna Cone arterial A. coronária esquerda R. interventricular anterior V. interventricular anterior Ventrículo esquerdo V. anterior do ventrículo direito (R. anterior do ventrículo direito) Átrio direito R. (direito) do cone arterial A. coronária direita Aurícula direita Parte ascendente da aorta V. cava superior A. pulmonar direita Arco da aorta Tronco braquiocefálico A. subclávia direita A. carótida comum direita A. carótida comum esquerda V. marginal direita R. marginal direito Ventrículo direito Ápice do coração Figura 12 – O coração e a irrigação coronariana Fonte: Mello (2018, p. 434). 23 FISIOTERAPIA CARDIOLÓGICA 2 FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR A fisiologia do sistema cardiovascular aborda os componentes funcionais do coração e dos vasos sanguíneos. Neste capítulo você irá estudar a funcionalidade desse sistema e poderá entender como esse processo ocorre no organismo humano. Iniciaremos com a abordagem da conexão existente entre o sistema cardiovascular e o sistema pulmonar, uma vez que, o lado direito do coração encaminha sangue para os pulmões e o lado esquerdo do coração recebe sangue dos pulmões, conforme apresentado na figura 8. 2.1 Pequena circulação e grande circulação No sistema circulatório existem dois tipos de circulação: a circulação pulmonar, conhecida como pequena circulação, e a circulação sistêmica, conhecida como grande circulação. A pequena circulação tem início no ventrículo direito, que, pela artéria pulmonar, bombeia o sangue para o sistema vascular pulmonar. Os capilares pulmonares envolvem os alvéolos, e após a hematose (troca gasosa de gás carbônico por oxigênio), o sangue oxigenado segue pelas veias pulmonares até o átrio esquerdo. A grande circulação tem início no ventrículo esquerdo, que, pela artéria aorta, bombeia sangue arterial para os tecidos de todo o organismo. Após nutrir as células teciduais, o sangue (que agora é venoso) retorna ao coração, chegando ao átrio direito pelas veias cavas superior e inferior. Lembrete A pequena circulação envolve coração-pulmão-coração. A grande circulação envolve coração-tecidos-coração. Os sistemas venoso e arterial estão conectados. Na figura a seguir você pode observar como os dois circuitos (pulmonar e sistêmico) funcionam em série. 24 Unidade I Artérias da cabeça e do pescoço Artérias do braço Veias pulmonares Aorta Ventrículo esquerdo Átrio esquerdo Artérias coronárias Artérias do tronco Artéria hepática Artéria esplênica Veia porta Veia hepática Arteríolas eferentes Arteríolas aferentes Artérias pélvicas Artérias da perna Vênulas Veias Artérias Arteríolas Capilares Artéria pulmonar Artérias brônquicas Átrio direito Veias cavas Ventrículo direito Capilares peritubulares Glomérulos Artérias mesentéricas Artérias renais Figura 13 – Representação esquemática de uma rede circulatória Fonte: Mello (2018, p. 435). 25 FISIOTERAPIA CARDIOLÓGICA Lembrete O sistema cardiovascular é um sistema fechado. Divide-se em pequena circulação (baixa pressão), em que ocorre a troca gasosa nos pulmões, e grande circulação (alta pressão), em que os tecidos são oxigenados. A ação do coração como uma bomba é dependente da relação de volume e pressão e das alterações dentro das câmaras cardíacas e das grandes artérias. Nesse contexto, as valvas cardíacas (atrioventriculares e semilunares) cumprem um papel fundamental na manutenção de um fluxo sanguíneo unidirecional por meio das câmaras do coração e das vias de saída dos ventrículos. A dinâmica da bomba cardíaca pode ser compreendida por etapas, as quais chamamos de ciclo cardíaco. Exemplo de aplicação Imagine duas situações comuns na prática clínica: 1) Um indivíduo com insuficiência ventricular esquerda, apresentando sintomas predominantemente pulmonares (decorrentes de congestão pulmonar). 2) Um indivíduo com insuficiência ventricular direita, apresentando sintomas predominantemente decorrentes de congestão sistêmica. Qual é a razão para essa diferença tão característica na manifestação clínica desses dois casos? Se você compreendeu a fisiologia cardiovascular e a conexão entre o sistema pulmonar e cardiovascular, irá compreender esses dois casos citados. A explicação é simples: a função do coração é “ejetar” sangue pobre em oxigênio do ventrículo direito para a circulação pulmonar; e “ejetar” sangue oxigenado do ventrículo esquerdo para os tecidos. No caso da insuficiência ventricular esquerda, ocorre o comprometimento na movimentação do sangue do ventrículo esquerdo para a circulação sistêmica. Por isso, o sangue se acumula no ventrículo esquerdo, no átrio esquerdo e ocorre circulação pulmonar, provocando congestão pulmonar, levando à presença de dispneia, tosse seca e estertores crepitantes na ausculta pulmonar. No caso da insuficiência ventricular direita, existe uma dificuldade em mover o sangue para frente do ventrículo direito (ou seja, para os pulmões), fazendo com que ocorra congestão venosa sistêmica, pois o sangue se acumula no ventrículo direito, no átrio direito e nas veias cavas, levando à presença de edema periférico e visceral, entre outros, a depender da gravidade. 26 Unidade I 2.2 Mecanismo de bombeamento cardíaco A cada potencial de ação espontâneo (PAE), gerado pelo marca-passo cardíaco (no nodo sinusal ou sinoatrial), inicia-se um ciclo cardíaco, que corresponde ao período entre o início de um batimento e o início do batimento seguinte. Um ciclo cardíaco inclui todos os eventos que ocorrem ao longo de um único batimento, e dentro dele temos uma sístole e uma diástole atrial e uma sístole e uma diástole ventricular. Vale lembrar que, quando nos referimos à sístole e/ou à diástole, embora possamos nos referir a um único lado do coração e/ou a uma única câmara cardíaca, devemos entender que os eventos ocorrem simultaneamente nos dois lados do coração. A contração e o relaxamento das câmaras cardíacas acontecem em sincronia, átrios e ventrículos se alternam entre contração e relaxamento. Durante a contração, a pressão dentro da câmara cardíaca aumenta; e durante o relaxamento, a pressão diminui. Dessa maneira, o sangue flui entre as câmaras cardíacas de áreas de alta pressão para áreas de pressão mais baixa. Para facilitar a compreensão desse tema, os eventos cardíacos que ocorrem em um batimento, sístole e diástole, são divididos em cinco subfases: sístole atrial; contração ventricular isovolumétrica; sístole ventricular; diástole ventricular; e enchimento ventricular rápido. A sístole atrial é o momento em que os átrios se contraem e impulsionam sangue para os ventrículos que estão ainda relaxados. Nessafase, o sangue flui no sentido de átrio para o ventrículo, elevando a pressão dentro dos ventrículos. Dura cerca de 0,1 segundo, contribuindo, em média, com 30% do volume de sangue recebido pelo ventrículo. Vale lembrar que, antes de acontecer a sístole atrial, ocorre a abertura das valvas atrioventriculares e uma porção de sangue flui de maneira rápida para as câmaras ventriculares. Essa passagem de sangue para os ventrículos é chamada enchimento rápido, e os ventrículos recebem abruptamente uma porção de sangue que estava acumulada dentro dos átrios, preenchendo cerca de 70% do volume ventricular. Após a sístole atrial ocorre a contração ventricular isovolumétrica. Nessa fase, todas as valvas estão fechadas. O volume ventricular é constante, e a tensão da parede ventricular eleva a pressão intraventricular. Durante essa fase, as fibras musculares cardíacas estão se contraindo e exercendo força, mas ainda não estão se encurtando. Assim, a contração muscular é isométrica (tem mesmo comprimento); e como as quatro valvas estão fechadas, o volume ventricular permanece o mesmo (isovolumétrica). Quando a pressão ventricular supera a pressão arterial, ocorre, então, a fase de ejeção ventricular ou sístole ventricular. Nessa fase ocorre a abertura das valvas semilunares, seguida de contração ventricular. Nesse momento, os átrios estão relaxados. Se considerarmos uma sístole ventricular típica, numa situação ideal, de um indivíduo saudável em repouso, por exemplo, o ventrículo esquerdo ejetaria aproximadamente 70 mL de sangue para a aorta, e o ventrículo direito ejetaria o mesmo volume para a artéria pulmonar. Nem todo volume de sangue 27 FISIOTERAPIA CARDIOLÓGICA contido no ventrículo é ejetado, então uma quantidade de sangue ainda permanece no interior da câmara ventricular. Após a ejeção ventricular, ocorre o relaxamento dos ventrículos ou diástole ventricular. Nesse momento, os ventrículos estão relaxados e todas as valvas estão fechadas, mantendo o volume ventricular inalterado, sem receber sangue. Quando a pressão dentro dos átrios vence a pressão dentro dos ventrículos, ocorre a abertura das valvas atrioventriculares e, na sequência, a passagem de sangue de átrios para ventrículos. A passagem de sangue para os ventrículos é denominada enchimento ventricular rápido e precede a fase de sístole atrial. Sístole atrial Válvula aórtica abre-se 120 100 80 60 40 20 0 P R Q S T vca 130 90 50 Válvula A-V fecha-se Válvula A-V abre-se Primeira bulha Sístole ventricular Segunda bulha Terceira bulha Diástole ventricular Fonocardiograma Eletrocardiograma Volume ventricular Pressão atrial Pressão aórtica Pressão ventricular Pr es sã o (m m Hg ) Vo lu m e (m L) Válvula aórtica fecha-se Sístole atrialEjeção EnchimentoContração isovolumétrica+ Relaxamento isovolumétrico Figura 14 – Ciclo cardíaco. Relação temporal entre as pressões atrial, ventricular e aórtica, o volume ventricular, o eletrocardiograma e o fonocardiograma. Os valores de pressão, fluxo e volume ventricular referem-se ao ventrículo esquerdo Fonte: Mello (2018, p. 503). 28 Unidade I 2.3 Atividade elétrica do coração e sistema de excitação e condução A inervação do coração é feita por meio de fibras do sistema nervoso autônomo, incluindo fibras sensoriais oriundas do sistema nervoso simpático e do sistema nervoso parassimpático. As terminações parassimpáticas localizam-se nos átrios, nodo sinusal e atrioventricular, próximo das veias cavas, e as terminações simpáticas inervam os nodos sinusal e atrioventricular e as fibras musculares miocárdicas. As ações desses sistemas autonômicos no coração estão em constante modulação. Quando as fibras do sistema nervoso simpático são estimuladas, ocorre aumento da frequência cardíaca e aumento da força de contração miocárdica; e quando são estimuladas as fibras do sistema nervoso periférico ocorre a redução da frequência cardíaca e da força de contração. Quadro 1 Estímulo Resposta Sistema nervoso simpático Aumenta a força de contração Aumenta a frequência cardíaca Sistema nervoso parassimpático Cai a força de contração Cai a frequência cardíaca O miocárdio possui dois tipos de células: contráteis (grande maioria das células miocárdicas) e autorrítmicas (cerca de 1% das células miocárdicas). É importante compreender as características das células cardíacas e seu funcionamento. A atividade elétrica do coração faz parte de um sistema de condução intrínseco e rítmico que, por meio da propagação sincronizada de potenciais de ação, estimula as células miocárdicas, promovendo a contração. Ou seja, quando o estímulo é gerado pelas células autorrítmicas, a atividade elétrica se propaga para as células adjacentes, que se contraem. Esse sistema de condução é formado por um complexo de fibras musculares especializadas que produzem espontaneamente potenciais de ação (células autorrítmicas) que seguem uma sequência: Nodo sinusal → Nodo atrioventricular → Feixes de His → Fibras de Purkinje A constituição desse sistema excito-condutor torna possível a formação e condução dos estímulos necessários para a contração miocárdica que se origina no nodo sinusal, localizado no átrio direito, e segue para o nodo atrioventricular (por meio dos feixes internodais). Ao alcançar o nodo atrioventricular, ocorre um retardamento na transmissão do potencial elétrico com o objetivo de permitir a contração atrial e o enchimento ventricular. Na sequência, o estímulo percorre o feixe de His (ramos direito e esquerdo), para finalmente atingir as fibras de Purkinje. 29 FISIOTERAPIA CARDIOLÓGICA Eletrofisiologia do coração O nodo sinusal está localizado no átrio direito. Cada potencial de ação disparado pelo nodo sinusal se propaga ao longo dos átrios, que se contraem simultaneamente. Além do nodo sinusal, outros tecidos também são especializados na condução de atividade elétrica como nodo atrioventricular, feixes de His e fibras de Purkinje. Após a contração atrial e a sequência na condução de atividade elétrica, o potencial de ação segue em direção ao nó atrioventricular, que está localizado no septo interatrial, seguindo em direção ao feixe de His (se propaga pelos ramos direito e esquerdo pelo septo interventricular) e, por fim, atinge as fibras de Purkinje. Ao longo dessa cadeia de estímulos ocorre a contração das células adjacentes. Feixe de His A) B) Ramo esquerdo Rede de Purkinje Potenciais de ação das células autoexcitáveis Potenciais de ação das células contráteis Células contráteis Disco intercalar com junções comunicantes Ramo direito Células do nó SA Corrente elétrica Nodo atrioventicular Feixes internodais Nodo sinoatrial SA = sinusal Figura 15 – Em A: a atividade elétrica do coração depende do sistema excito-condutor, com os nodos sinusal e atrioventricular, feixe de His, ramos direito e esquerdo com suas subdivisões e rede de Purkinje. Em B: a condução elétrica das células autorrítmicas ou autoexcitáveis disparam potenciais de ação espontaneamente, propagando até as células contráteis vizinhas por meio das junções comunicantes Fonte: A) Mello (2018, p. 434); B) Silverthorn (2017, p. 455). 30 Unidade I Observação Para entender a eletrofisiologia de uma célula contrátil cardíaca, vamos estabelecer alguns conceitos: 1) O potencial transmembrana de uma célula depende, basicamente, das concentrações dos íons nos meios intra e extracelular. Meio intracelular mais positivo que o meio extracelular = despolarização = contração. Meio intracelular mais negativo que o meio extracelular = repolarização = relaxamento. 2) Os principais canais iônicos são os de sódio (Na+), cálcio (Ca2+) e potássio (K+). 3) A expressão “influxo” refere-se à entrada de carga positiva ou saída de carga negativa. 4) A expressão “efluxo” refere-se à saída de carga positiva ou entrada de carga negativa. O potencial de repouso de uma célula contrátil do coração é de –90 mV (o que significaque no interior da célula é 90 mV negativo em relação ao meio externo). Quando o miocárdio é estimulado, ocorre inicialmente uma fase de despolarização rápida, em que a célula contrátil atinge rapidamente o seu limiar por meio do potencial de ação de uma célula vizinha. Nesse caso, os canais rápidos de sódio (Na+) se abrem, e com o influxo de Na+ ocorre a rápida despolarização celular. Após a rápida despolarização ocorre um período de despolarização mantida, chamada platô. Essa fase é decorrente do equilíbrio entre o influxo de Ca2+ e efluxo de K+, permitindo então a despolarização sustentada das células, durando cerca de 0,25 segundos. Finalmente, após a fase de platô, ocorre a repolarização celular, ou seja, a recuperação do potencial de repouso da célula. Nessa fase ocorre o efluxo de K+ e o fechamento dos canais de Ca2+, restaurando o potencial de repouso negativo de –90 mV. A células miocárdicas autorrítmicas possuem a capacidade de gerar potenciais de ação espontaneamente. Isso acontece pelo fato do seu potencial de membrana ser instável, iniciando em 60 mV, chamado potencial marca-passo. Sempre que o potencial marca-passo depolariza, as células autorrítmicas disparam um potencial de ação. 31 FISIOTERAPIA CARDIOLÓGICA 1 2 3 Platô (despolarização nítida) decorrente do influxo de Ca2+ quando os lentos canais de Ca2+ acionados por voltagem se abrem e o K+ sai quando alguns canais de K+ se abrem Repolarização decorrente do fechamento dos canis de Ca2+ e saída de K+ quando canais de K+ acionados por voltagem adicionais se abrem Despolarização rápida decorrente do influxo de Na+ quando os rápidos canais de Na+ acionados por voltagem se abrem +20 0 0,3 s Despolarização Período refratário Potencial de membrana (mV) Contração Repolarização -20 -40 -60 -80 -100 Figura 16 – Potencial de ação em uma fibra contrátil ventricular Fonte: Tortora e Derrickson (2016, p. 711). Observação Um defeito no marca-passo fisiológico cardíaco pode deixar o batimento cardíaco irregular, prejudicando o funcionamento do coração. O implante de um marca-passo, gerador de impulsos elétricos artificialmente, poderá auxiliar. O trabalho adequado do coração como uma bomba propulsora de sangue depende de diversas variáveis. Para que você possa entender as características da funcionalidade cardíaca, serão apresentados alguns conceitos importantes sobre a fisiologia cardiovascular. 2.4 Débito cardíaco (DC) O débito cardíaco (DC) é uma medida de performance do coração. Ele é caracterizado pela quantidade de sangue ejetada por ventrículo em uma unidade de tempo. Em geral, é expresso em litros de sangue/ minuto (L/min). O DC em repouso é cerca 5 L/min, mas pode chegar a 35 L/min durante o exercício físico. Todo o sangue que é ejetado pelo coração chega aos tecidos, por isso o DC é um indicador importante de perfusão tecidual. Outra variável importante na fisiologia cardiovascular é o volume sistólico (VS), o qual se refere ao volume de sangue ejetado por ventrículo em uma sístole, ou seja, o volume ejetado em uma contração ventricular. Em repouso, esse volume gira em torno de 70 mL a 80 mL. 32 Unidade I Se o DC é o volume de sangue ejetado por minuto, e o VS é o volume de sangue ejetado por batimento, o DC pode ser calculado a partir do produto do VS e da frequência cardíaca (FC): DC = VS × FC Os valores assumidos por essas duas variáveis (FC e VS) exercerão grande influência sobre o DC. Se considerarmos, por exemplo, um indivíduo em repouso com 70 batimentos por minuto com VS de 70 mL por batimento, iremos encontrar um DC de 4900 mL/min, aproximadamente 5 L/min. Conhecer a medida do DC é importante para avaliar a função do coração como bomba. Nos casos de pacientes com insuficiência cardíaca, por exemplo, é comum encontrar valores reduzidos de DC. Conceitualmente, o DC é o fluxo sanguíneo bombeado pelo ventrículo esquerdo para a aorta, ou o fluxo sanguíneo bombeado pelo ventrículo direito para a artéria pulmonar. Assim, esse sangue passa das artérias para os capilares; dos capilares, retorna pela circulação venosa aos átrios, e na sequência chega aos ventrículos. O fluxo sanguíneo que retorna ao átrio direito pelas veias cavas e ao átrio esquerdo pelas veias pulmonares é denominado retorno venoso. Por se tratar de um circuito fechado, o retorno venoso deve ser igual ao DC. Outros conceitos importantes na fisiologia cardiovascular serão abordados a seguir. • Volume sistólico final (VSF): é o volume de sangue que permanece dentro da câmara ventricular após a sístole, cerca de 60 mL. Nem todo o volume contido no ventrículo antes da sístole é ejetado; sendo assim, parte desse sangue permanece nos ventrículos. Observação A finalidade de o sangue permanecer nos ventrículos ao final de cada contração é que o VSF proporciona um tipo de “reserva”, uma margem de segurança. Quanto mais eficaz é a contração, menor é o VSF e maior é a quantidade de sangue enviada aos tecidos. • Volume diastólico final (VDF): é o volume de sangue que está dentro dos ventrículos ao final da diástole, antes da sístole ventricular. Em um homem com 70 kg em repouso, o VDF é de aproximadamente 120 mL. Esse valor pode variar, por exemplo, durante situações de taquicardia. A frequência cardíaca elevada faz com que o ventrículo não tenha tempo para se encher completamente entre os batimentos. O VDF pode ser menor que 120 mL. • Fração de ejeção (FE): é o percentual de sangue ejetado pelo ventrículo em relação ao VDF. Valor de normalidade > 50%. 33 FISIOTERAPIA CARDIOLÓGICA Exemplo de aplicação Considerando um indivíduo com VS de 70 mL e VDF de 120 mL, responda: a) Qual é a FE? Se 120 mL corresponde ao volume ventricular total, podemos inferir que esse volume equivale a 100% do volume ventricular. Queremos saber a FE, ou seja, o percentual de sangue ejetado. Basta saber, em porcentagem, quanto foi ejetado (70 mL). 70 × 100 = 120 × FE A FE é de aproximadamente 58%. b) Qual é o VSF? Se o volume máximo do ventrículo antes da ejeção é de 120 mL e o volume ejetado é de 70 mL, então o volume residual dentro do ventrículo após a ejeção ventricular é o que sobra. 120 mL – 70 mL = 50 mL VSF = 50 mL • Pré-carga: é caracterizada pela quantidade de sangue que chega ao ventrículo (retorno venoso). A elevação do retorno venoso aumenta a pré-carga ventricular, aumentando o débito cardíaco. Vale destacar que o coração é capaz de ajustar seu DC, em cada batimento, em função do retorno venoso. A força de contração ventricular é proporcional ao estiramento das fibras imediatamente antes do início da contração (Relação de Frank-Starling). • Pós-carga: representa a carga pressórica contra a qual o ventrículo deve ejetar o sangue, ou seja, caracteriza a resistência à ejeção. Com o aumento da resistência à ejeção ocorre aumento da força de contração ventricular, objetivando a manutenção do DC. São exemplos de aumento de pós-carga situações em que ocorre aumento da resistência à ejeção, como no caso do aumento da resistência vascular periférica ou resistência vascular pulmonar e/ou um estreitamento das valvas aórtica ou pulmonar. Nesse caso, ocorre aumento da força de contração ventricular, com o objetivo de manter o débito cardíaco. • Inotropismo: representa a contratilidade cardíaca. A informação do estado inotrópico é um parâmetro importante para avaliação da eficiência do miocárdio, ou seja, a eficiência da contratilidade miocárdica. • Cronotropismo: representa a frequência cardíaca. A informação do estado cronotrópico permite avaliar a regularidade e a frequência do automatismo cardíaco. 34 Unidade I 2.5 Pressão arterial e circulação periférica O sistema circulatório permite a conexão entre os diferentes sistemas do organismo por meio de um contínuo fluxo de sangue distribuído para todos os órgãos do corpo. Formado por uma série de tubos (os vasos sanguíneos), o sistema circulatório está conectado ao coração, e a pressão gerada no coração propeleo sangue continuamente pelo sistema. Conforme o sangue avança pelos vasos, ocorre a redução da pressão sanguínea, fazendo com que o fluxo de sangue seja praticamente contínuo quando atinge a microcirculação. Ao atingir a microcirculação, os tecidos corporais podem ser nutridos. A perfusão tecidual é garantida pela manutenção constante da circulação sanguínea em níveis pressóricos adequados. A pressão arterial é uma variável física que depende do volume sanguíneo contido no leito arterial. É condicionada pela entrada de sangue no sistema arterial (dependente do DC), bem como a sua saída desse sistema (resistência vascular periférica). Assim, deve-se ter em mente que os mecanismos que regulam a pressão arterial o fazem por meio de alterações na capacitância e retorno venoso, débito cardíaco e resistência vascular periférica; e a longo prazo, por meio da volemia. Na figura a seguir é possível visualizar os principais componentes que regulam o débito cardíaco e a pressão arterial. Débito cardíaco Frequência cardíaca Encurtamento da fibra miocárdica Pós-carga Contratilidade Pré-carga Tamanho ventricular esquerdo Resistência periférica Volume de ejeção Pressão arterial Figura 17 – Interações entre os componentes que regulam débito cardíaco e pressão arterial. As setas sólidas indicam aumentos, e a seta tracejada indica uma diminuição Adaptada de: Barrett, Barman, Boitano e Brooks (2014, p. 546). 35 FISIOTERAPIA CARDIOLÓGICA O sistema nervoso central tem importante papel no controle da pressão arterial. Ele integra as informações recebidas pelos diferentes sensores do sistema cardiovascular e, assim, modula a atividade cardíaca e vascular por meio dos nervos autônomos periféricos e pela liberação de diferentes hormônios. Ademais, a regulação neuro-hormonal da pressão arterial funciona como um arco reflexo, envolvendo receptores, aferências, centros de integração, eferências e efetores cardiovasculares, além de ações hormonais. Especialmente na circulação periférica, a maior oferta de norepinefrina aos receptores α-adrenérgicos vasculares produz vasoconstrição, levando ao aumento da resistência vascular periférica e, consequentemente, ao aumento da pressão arterial. Quando há redução da estimulação adrenérgica, ocorre o inverso. A seguir estão listados os principais receptores envolvidos na regulação da pressão arterial: • Mecanorreceptores arteriais, ou barorreceptores: detectam as variações de pressão arterial nas grandes artérias. • Quimiorreceptores arteriais: detectam as variações da pressão parcial de O2, CO2 e do pH no sangue arterial. • Receptores cardiopulmonares: localizados nas câmaras cardíacas, coronárias e na artéria pulmonar. Detectam a pressão de enchimento das câmaras, pressão de perfusão coronária e estímulos químicos. • Outros receptores presentes na circulação renal, na musculatura esquelética, na região cutânea etc. 3 AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA O conhecimento da anatomofisiologia é base fundamental para a avaliação cardiológica. As estratégias para avaliação, a partir do exame clínico, permitem o diagnóstico e o acompanhamento das enfermidades cardiovasculares. 3.1 Anamnese A anamnese é complementada pelo exame físico, que a partir da avaliação de sinais clínicos contribui para grande parte dos diagnósticos. Na abordagem inicial deve-se coletar: • dados pessoais; • hábitos de vida; • antecedentes familiares; 36 Unidade I • histórico da moléstia atual; • história pregressa; • queixa principal. Na avaliação cardiovascular, os pilares importantes do exame físico são: inspeção, palpação, ausculta cardíaca e sinais vitais. A inspeção permite visualizar importantes sinais. Muitas doenças apresentam sinais na pele e nas mucosas, alteração na cor, temperatura, umidade, elasticidade e turgor. No caso de algumas complicações cardiovasculares, são sintomas relevantes a palidez, o rubor, a cianose, o calor, o frio, a secura, a sudorese, a dispneia, a fadiga, a síncope, as palpitações, o edema e a dor precordial. Na inspeção geral, especialmente os pacientes cardiopatas com insuficiência ventricular esquerda apresentam frequentemente sintomas respiratórios decorrentes de congestão pulmonar, com dispneia importante. A congestão pulmonar é um sinal de descompensação cardíaca, e deve-se avaliar a presença de ortopneia e/ou dispneia paroxística noturna. Observação A ortopneia é caracterizada como piora da dispneia ao deitar-se (decúbito dorsal com menos de 30 graus); e a dispneia paroxística noturna é caracterizada em situações em que o paciente acorda durante o sono com quadro de tosse, dispneia, sibilo e sudorese. Os pacientes com insuficiência cardíaca direita apresentam especialmente edema em membros inferiores, ascite, hepatomegalia e turgência jugular. Essas são situações frequentes na clínica cardiológica. Além disso, muitos pacientes, com o passar do tempo e a progressão da doença, evoluem com insuficiência ventricular esquerda e direita, deixando o quadro ainda mais complexo e grave. Alguns sinais típicos, como presença de unhas quebradiças e/ou cianóticas, podem identificar deficiência de vascularização periférica. O hipocratismo digital ou baqueteamento digital pode estar presente. Trata-se de uma alteração na conformação ungueal, com aumento de tecido conjuntivo vascularizado e edema intersticial, que parece ser decorrente de baixa oxigenação periférica. Apesar da causa ainda não estar clara, pode existir correlação com o fator de crescimento derivado das plaquetas. 37 FISIOTERAPIA CARDIOLÓGICA Figura 18 – Baqueteamento digital Fonte: Brasil (2010, p. 15). A dor talvez seja o sintoma que causa maior impacto. Sempre nos preocupamos quando ouvimos alguém dizer que está com dor no peito. É claro que muitas são as possibilidades de causas para a sensação de dor precordial (dor no peito), porém a atenção deve ser redobrada. Quanto à dor, um dos sintomas mais marcantes nas doenças cardíacas, é muito importante identificar o tipo, a localização, a irradiação, a intensidade, a duração, a recorrência, em quais situações há piora ou melhora e os sintomas aos quais podem estar associados. A dor anginosa típica, denominada angina estável, é um desconforto com característica de sufocação, queimação, aperto em região de precordial. Geralmente o paciente relata sensação de pressão, que pode ou não estar associada à irradiação para hemitórax esquerdo, braço esquerdo, dorso, mandíbula e região epigástrica. Além disso, é comum a presença de sudorese, palidez e sensação de mal-estar associado. A angina estável tem duração média de 2 a 10 minutos, e o máximo de 15 minutos. É mais comum pela manhã, e geralmente é desencadeada por esforço físico ou estresse emocional. Nos casos em que a angina passa a ser desencadeada por leves esforços, ou até mesmo em repouso, por tempo prolongado, passa a ser caracterizada como angina instável, representando maior risco ao paciente. Lembrete A angina estável dura poucos minutos e melhora com o repouso. A angina instável é mais grave, mais intensa, tem maior duração e não melhora com o repouso, representando maior risco ao paciente. 38 Unidade I 3.2 Exame físico 3.2.1 Inspeção torácica Na inspeção torácica deve-se pesquisar a presença de abaulamento, análise de movimentos visíveis ou palpáveis, pesquisa de frêmito cardiovascular e análise do ictus cordis. • Abaulamento: é importante diferenciar o abaulamento decorrente de alterações osteomusculares e o abaulamento decorrente de alterações cardíacas. O reconhecimento de abaulamento deve ser feito por meio da observação da região precordial em duas incidências: com o examinador de pé do lado direito do paciente, e o examinador junto aos pés do paciente, que permanece deitado. O abaulamento dessa região pode indicar a presença de aneurisma da aorta, cardiomegalia, derrame pericárdico e alterações da caixa torácica. O abaulamento é determinado pela dilatação do ventrículo direito, por ser a câmaraque constitui a maior parte da face anterior do coração, mantendo relação direta com a parede do tórax. • Batimentos ou movimentos cardíacos: podem ocorrer na região precordial e ao redor dela. Correspondem à retração sistólica, levantamento em massa do precórdio, choques valvares, cliques, pulsação epigástrica e pulsação supraesternal. • Frêmito cardiovascular: é caracterizado pela sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou nos vasos. Os frêmitos correspondem aos sopros, ruídos decorrentes das vibrações produzidas pelo fluxo sanguíneo. 3.2.2 Ictus cordis O ictus cordis, também conhecido como impulso apical ou choque da ponta, é caracterizado pelo contato da porção anterior do ventrículo esquerdo com a parede torácica durante a fase de contração ventricular isovolumétrica do ciclo cardíaco. A avaliação do ictus cordis é de extrema importância na semiologia cardiovascular, e é a única avaliação no exame físico que oferece informações sobre a presença de cardiomegalia, pois indica dilatação e/ou hipertrofia do ventrículo esquerdo. Geralmente, ocupa uma extensão de uma ou duas polpas digitais (aproximadamente de 2 cm a 2,5 cm). Em casos de miocardiopatias dilatadas, é possível observar aumento na extensão do ictus cordis, a qual é avaliada analisando quantas polpas digitais são necessárias para cobri-lo. Nos casos de hipertrofia ventricular, são necessárias três polpas ou mais. A mobilidade do ictus cordis pode ser avaliada com o paciente preferencialmente em decúbito dorsal com cabeceira alinhada ao tórax, podendo ser realizada em decúbito lateral esquerdo em situações especiais. Após inspeção, deve-se fazer a palpação, podendo ser identificado na região do 4º ao 5º espaço intercostal esquerdo, variando entre região paraesternal e hemiclavicular. Sua intensidade é avaliada especialmente pela palpação, e para fazê-la deve-se repousar a palma da mão sobre a região dos batimentos. O ritmo e a frequência cardíaca podem ser bem avaliados pela ausculta. 39 FISIOTERAPIA CARDIOLÓGICA 3.2.3 Ausculta cardíaca Como base para o entendimento da ausculta cardíaca está a compreensão das fases do ciclo cardíaco, sístole e diástole. Basicamente pode-se inferir que a sístole é caracterizada pela ejeção de volume de sangue dos ventrículos para os grandes vasos, período entre a primeira bulha (B1) e a segunda bulha (B2). E a diástole é caracterizada pelo relaxamento e pelo enchimento ventricular, período entre a B2 e a B1. Os dois tipos principais de sons cardíacos são a B1 e a B2. A primeira bulha é o primeiro som, causado pelo fechamento das valvas atrioventriculares (mitral e tricúspide). É mais duradoura e menos intensa que a B2, e é marcada pelo som “tum”. A segunda bulha é o som causado pelo fechamento das valvas semilunares (pulmonar e aórtica). Tende a ser mais intensa que a B1, e é marcada pelo som “ta”. Além da B1 e da B2, podem existir outras bulhas, como a terceira bulha (B3) e a quarta bulha (B4). A B3 é um som que está associado ao aumento das dimensões ventriculares, ocorre após a B2, durante a fase de enchimento rápido ventricular. É denominada como ritmo em galope, e quando presente apresenta intensidade e timbre mais alto que as outras bulhas. Em crianças pode ser um ruído normal, porém em adultos pode ser sintoma de alguma patologia. A B4 é um som que coincide com a sístole atrial. É menos frequente do que a B3, e quando presente em adultos também pode representar situação patológica. As áreas para ausculta cardíaca são divididas em focos, conforme imagem a seguir: Foco pulmonar Projeção da valva pulmonar Projeção da valva mitral Foco mitral Foco tricúspide Projeção da valva tricúspide Projeção da valva aórtica Foco aórtico Figura 19 – Localização dos focos de referência para a ausculta cardíaca Fonte: Porto (2019, p. 383). • Foco aórtico: 2º espaço intercostal na linha paraesternal direita. • Foco pulmonar: 2º espaço intercostal na linha paraesternal esquerda. 40 Unidade I • Foco tricúspide: borda esternal esquerda inferior. • Foco mitral: 5º espaço intercostal na linha hemiclavicular esquerda. 3.2.4 Sinais vitais Os sinais vitais são indicadores do estado geral de saúde e das necessidades básicas de um indivíduo, podendo contribuir para a avaliação precoce de algum evento clínico e instituição de intervenções e tratamentos. Os sinais vitais incluem a pressão arterial, a frequência cardíaca, a frequência respiratória e a temperatura. A pressão arterial (PA) representa a pressão sanguínea das grandes artérias da circulação sistêmica. É a força exercida pelo sangue sobre as paredes dos vasos, com a finalidade de manter uma perfusão tecidual adequada aos tecidos. A PA é determinada pelo débito cardíaco (DC) e resistência vascular periférica (RP): PA = DC × RP O registro da PA pode ser obtido por método invasivo e não invasivo. O método invasivo, direto, é utilizado em unidade de terapia intensiva por meio de canulação de artéria periférica e conectado a um transdutor de pressão. O método não invasivo, tradicionalmente utilizado em clínicas, ambulatórios e domicílio, é feito por meio de técnica auscultatória (ausculta dos sons de Korotkoff), com uso de esfigmomanômetro de coluna de mercúrio ou aneroide. Outra forma de aferição indireta é o método oscilométrico, parecido com o método auscultatório. No entanto, nesse método oscilométrico é feito o registro das vibrações das artérias. As oscilações arteriais são detectadas por sensores eletrônicos, e os valores de PA são calculados por meio de um algoritmo. Manguito A) B) Bolsa Pera Esfignomanômetro Manômetro tipo aneroide Manômetro de mercúrio Figura 20 – Componentes dos esfigmomanômetros aneroide e de mercúrio manual em A e oscilométrico em B Fonte: Porto (2019, p. 408). 41 FISIOTERAPIA CARDIOLÓGICA O valor de PA considerado normal é < 140/90 mmHg. No entanto, indivíduos com valores de pressão arterial sistólica (PAS) entre 120 mmHg e 139 mmHg e pressão arterial diastólica (PAD) entre 80 mmHg e 89 mmHg merecem atenção, pois são classificados como pré-hipertensos. A hipotensão arterial é caracterizada pela queda significativa da PA em relação ao seu valor basal. Não há um valor definido para caracterizar a hipotensão, no entanto valores de PAS inferior a 90 mmHg e PAD inferior a 60 mmHg geralmente configuram essa situação. Algumas causas para a queda da pressão arterial incluem desidratação, hemorragia, queimaduras extensas, sepse, entre outras. Vale a pena destacar também a hipotensão postural ou ortostática, caracterizada como a queda sustentada da pressão arterial sistólica em pelo menos 20 mmHg e/ou da pressão arterial diastólica em pelo menos 10 mmHg após a adoção da postura ortostática, quando comparado à aferição em decúbito dorsal. Podem ser causas da hipotensão postural a disfunção autonômica e outras causas não neurogênicas, como hipovolemia, anemia grave e uso de medicações. A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é definida pela presença de PAS acima de 140 mmHg e PAD inferior a 90 mmHg, aferidos corretamente, por pelo menos duas vezes, sem o uso de medicação anti-hipertensiva. Observação A HAS é uma doença silenciosa que, se não for tratada, pode levar à morte. A HAS mata milhares de pessoas todos os anos e geralmente é uma doença de fácil prevenção e tratamento. Reflita sobre os hábitos de vida, eles são importantes componente da etiologia da HAS. 3.2.4.1 Técnica para aferição da pressão arterial pelo método auscultatório – Componentes dos esfigmomanômetros aneroide e de mercúrio manual • O paciente deverá estar em repouso, em local tranquilo e silencioso. • A aferição deve ser realizada preferencialmente quando o paciente estiver sentado, com o braço na altura do coração. • Explicar o procedimento ao paciente. • O paciente não pode estar de bexiga cheia ou ter praticado exercícios físicos, ingerido bebidas alcoólicas ou café e fumado até 30 minutos antes da aferição. • Certificar-sede que o esfigmomanômetro esteja calibrado e registrando o zero na escala. • Deixar o braço livre de roupas que possam comprimir a área. • Palpar a artéria braquial. • Colocar o manguito cerca de 2 cm a 3 cm acima da fossa cubital, centralizando a bolsa inflável sobre a artéria braquial. 42 Unidade I • Método palpatório: palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, para estimar a pressão sistólica, desinsuflar rapidamente e aguardar de 15 a 30 segundos antes de inflar novamente. • Método auscultatório: posicionar a campânula do estetoscópio sobre a artéria braquial, sem compressão excessiva. • O paciente deve se manter em silêncio. • Inflar rapidamente, de 10 mmHg em 10 mmHg, até o nível estimado da pressão sistólica pela palpação. • Desinflar com velocidade constante inicial de 2 mmHg a 4 mmHg por segundo. • No momento do aparecimento do primeiro som, determina-se a pressão sistólica. • No momento do desaparecimento do som, determina-se a pressão diastólica. Frequência cardíaca É a medida da quantidade de batimentos cardíacos durante 1 minuto. A frequência cardíaca pode ser mensurada manualmente, por meio de monitores cardíacos ou por meio do eletrocardiograma (ECG). O modo manual para medir a frequência cardíaca é o mais utilizado na prática clínica e pode ser realizado por meio da palpação da pulsação arterial. A palpação dos pulsos, especialmente do pulso radial, é um dos procedimentos clínicos mais realizados para avaliar o funcionamento cardíaco e a frequência dos batimentos. Pode ser avaliada também por meio da palpação das artérias braquial, cubital, ulnar, femoral, pediosa, carótida e temporal. A) Pulso pedioso B) Pulso tibial posterior C) Pulso poplíteo D) Pulso femoral E) Pulso radial F) Pulso braquial G) Pulso carotídeo Figura 21 – Palpação dos principais pulsos arteriais Fonte: Mattos et al. (2017, p. 305). 43 FISIOTERAPIA CARDIOLÓGICA A técnica para aferição manual da frequência cardíaca é pressionar levemente, com a polpa dos dedos (indicador e médio), os locais em que existem artérias relativamente superficiais, e após localizar as ondas de pulso arterial o examinador deve contá-las durante 1 minuto inteiro. Observação Não se deve fazer a mensuração da frequência cardíaca em tempos menores que 1 minuto, pois o procedimento pode levar a erros de contagem e, também, mascarar possíveis arritmias. A frequência cardíaca basal em repouso em um adulto deve estar entre 60 e 100 batimentos por minuto (bpm). Considera-se bradicardia quando a frequência cardíaca estiver inferior a 60 bpm e taquicardia quando estiver superior a 100 bpm. Os valores de normalidade dos batimentos cardíacos podem variar de acordo com a idade. Em lactentes, a frequência cardíaca pode variar de 120 bpm a 160 bpm; em crianças, entre 90 bpm e 140 bpm; em pré-escolares, entre 80 bpm e 110 bpm; em crianças em idade escolar, entre 75 bpm e 100 bpm; e em adolescentes, entre 60 bpm e 90 bpm. Além disso, algumas situações específicas podem alterar a frequência cardíaca, como na atividade física ou diante de alguma situação de muita emoção ou ansiedade, por exemplo; mas geralmente é uma informação importante quando indica manifestação patológica, como em estado febril, em hemorragias, no hipertireoidismo, na insuficiência cardíaca, entre outros. Temperatura A temperatura corporal é o equilíbrio entre a produção e a perda de calor. Esse controle diminui em idosos e pacientes com enfermidades graves. A temperatura corporal pode ser um importante sinalizador de respostas inflamatórias sistêmicas, indicando agressão ao organismo, e, também, um importante parâmetro para acompanhamento clínico e terapêutico. O valor de normalidade deve estar em torno de 37 ºC (podendo variar entre 36 ºC e 37,3 ºC). Sendo considerada hipotermia valores abaixo de 35 ºC e hipertermia valores acima do ponto de regulação térmica. Valores extremos de temperatura corporal podem levar ao óbito, por isso, em casos de hipotermia, o mecanismo de resposta envolve a vasoconstrição, e em caso de hipertermia, a primeira resposta é a vasodilatação cutânea, sendo a sudorese uma das mais importantes respostas. A aferição da temperatura corporal pode ser realizada por via oral, retal, axilar e timpânica. 44 Unidade I Frequência respiratória A avaliação da frequência respiratória, assim como a profundidade e o ritmo, é essencial para a avaliação do funcionamento do sistema respiratório. Um adulto em repouso pode apresentar uma variação da frequência respiratória entre 10 e 20 respirações por minuto (rpm). A presença de frequência respiratória ≥ 25 rpm é denominada taquipneia, e a frequência respiratória < 8 rpm é denominada bradipneia. Além disso, podemos avaliar a profundidade e o ritmo respiratório, por meio dos conceitos a seguir: • Hiperpneia: respirações profundas com elevada frequência respiratória (altos volumes). • Hipopneia: respirações superficiais com baixa frequência respiratória (baixos volumes). • Apneia: ausência completa de ventilação (pelo menos 20 segundos). • Eupneia: padrão respiratório normal (profundidade/ritmo e frequência). • Dispneia: dificuldade para respirar. • Ortopneia: dificuldade para respirar na posição deitada, sendo necessário sentar-se ou ficar de pé para alívio do desconforto. • Respiração de Kussmaul: respiração rápida e profunda. Ocorre em situações de acidose metabólica, com o objetivo de promover hiperventilação e compensar a acidose pela eliminação de gás carbônico (CO2). • Respiração de Cheyne-Stokes: períodos alternantes de hiperpneia e hipopneia. Ocorre uma fase de apneia, na sequência ocorre uma ventilação com volumes crescentes seguida de ventilação com volumes decrescentes, até uma nova apneia, e assim sucessivamente. Ocorre em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva e algumas doenças neurológicas, como traumatismo cranioencefálico grave, tumores e hemorragia. • Respiração de Biot (ou respiração atáxica): irregularidade imprevisível no padrão respiratório. Ocorre em casos de depressão respiratória e lesão cerebral. 3.3 Exames complementares Hoje, com a evolução tecnológica, diversos exames de imagem com detalhamento de informações auxiliam o diagnóstico preciso e o direcionamento terapêutico. Neste tópico você poderá conhecer um pouco o eletrocardiograma e a ecocardiografia, exames tradicionais e frequentemente utilizados na prática clínica. 45 FISIOTERAPIA CARDIOLÓGICA 3.3.1 Noções de eletrocardiograma O coração é um músculo cuja atividade contrátil é regulada por sinais elétricos, assim como os demais tecidos musculares e o sistema nervoso. Para que o desempenho cardíaco seja adequado, deve existir sincronia entre as fases de relaxamento (enchimento das câmaras cardíacas) e de contração miocárdica (ejeção de sangue para a circulação sanguínea), sendo dependente da adequada geração e propagação de potenciais elétricos ao longo do sistema de condução miocárdica. Cabe ressaltar que, dentro de um contexto integrador, a atividade cardíaca é resultante de automatismo, condutibilidade, excitabilidade e contratilidade. O eletrocardiograma é o exame utilizado para registrar e avaliar a geração e a propagação dos impulsos elétricos no coração. O campo elétrico gerado pelo deslocamento de correntes despolarizantes e repolarizantes no coração propaga-se para todo o corpo, e a partir de eletrodos posicionados na superfície corporal, por meio de um amplificador, podem registrar as variações do potencial elétrico. A atividade elétrica do coração segue uma sequência regular, como mostra a figura a seguir. Nodo SA Músculo atrial Nodo AV Fascículo AV SA = sinoatrial; AV = atrioventricular Ramos direito e esquerdo Ramos subendocárdicos (fibras de Purkinje) Músculo ventricular QRS ECG 0,2 0,4 0,6 P T U Figura 22 – Apresentação esquemática da propagação da atividade elétrica no coração e a correlação temporal com as ondas e os intervalos do eletrocardiograma (ECG) Fonte:
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