ENFERMAGEM

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FUNDAÇÃO COMUNITÁRIA DE ENSINO SUPERIOR DE ITABIRA CENTRO UNIVERSITÁRIO FUNCESI – UNIFUNCESI
Guiomar Brito dos Reis
Lúcia do Carmo Silva Anecote
DESAFIOS ENFRENTADOS PELOS FAMILIARES E O ADULTO JOVEM , PORTADOR DE DE DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDENTE.
 Artigo apresentado ao Centro Universitário Funcesi- UNIFUNCESI como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Enfermagem.
 Orientador: Andréia Rita Gazeta das Gracas
 Linha de Pesquisa: Clínica Médica
ITABIRA
2022
RESUMO
O presente trabalho é o resultado de pesquisa bibliográfica de abordagem qualitativa dos dados. Vem relatar sobre os principais desafios enfrentados pelos familiares diante do diagnóstico do Diabetes Mellitus (DM), as dificuldades inerentes ao controle glicêmico e estratégias de enfrentamento adotadas diante das demandas impostas pela doença. Aborda também sobre as opções de tratamento e a importância do apoio de toda família nos cuidados tanto na alimentação e a disciplina durante o tratamento. Vêm destacar ainda o fundamental papel da enfermagem orientando os envolvidos, paciente e família para manter os níveis aceitáveis de glicemia. Foram utilizadas buscca sistematizada na literatura, através de sites de busca, como: Literatura Latinoamericana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (Scielo), edições do Ministério da Saúde e outros. Os resultados evidenciaram diferentes modos de lidar com os desafios suscitados pela doença no cotidiano, que influenciam diretamente na adesão ao tratamento e constituem elementos relevantes para o planejamento de intervenções mais efetivas.
Palavras – Chave: Diabetes Mellitus. Enfermagem. Família.
1 INTRODUÇÃO
 A Diabetes Mellitus (DM) é uma doença crônica, levando o indivíduo e seus familiares a mudarem seus hábitos e estilo de vida. Por ser uma doença metabólica multifatorial, como característica a hiperglicemia, que são os problemas no mecanismo de produção ou ação da insulina, essa alteração no pâncreas pode acometer o indivíduo independente de qualquer classe social. (MARTINS, MAISA, 2019; RODRIGUES, MAINA, 2019)
Vale ressaltar ainda quanto aos prejuízos à mesma pode desencadear. Doença pelo qual está associada a vários fatores importantes como: envelhecimento da população, aumento da obesidade e sedentarismo e principalmente aos processos de urbanização. (FLOR, CAMPOS, 2017)
Tendo como característica a hiperglicemia devido a problemas no mecanismo de produção ou ação da insulina. Essa patologia se não tratada da forma adequada, tende a evoluir com complicações macro e microvasculares, oculares, renais e neurológicas (SBD, 2019-2020).
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes, (2015-2016), as informações necessárias sobre a patologias interferem na perda da qualidade de vida e alteração dos compromissos sociais (escola, festas, trabalho), causando grande impacto na vida das crianças, adolescentes, jovens, adultos e suas famílias. 
A obtenção no sucesso do controle do diabetes se faz necessário estabelecer e desenvolver parcerias entre órgãos governamentais e sociedade civil, de forma dividir as corresponsabilidades em ações para prevenção, detecção e controle do diabetes, de forma a promover um estilo de vida mais saudável e mudanças de hábitos no consumo de certos alimentos e refrigerantes, bem como estimular a atividade física. (SOCIEDADE-BRASILEIRA-DE-DIABETES-2019-2020).
De acordo com Teixeira, (2020), o tratamento do diabetes deve ser de forma individualizada, respeitando patologia, idade, questões pessoais, nivel socioeconomico, capacidade cognitiva, com o objetivo de estabelecer o equilibrio da glicemia e de outros fatores que possam correlacionar aos riscos cardiovasculares, como peso, pressão arterial, e prevenir complicações futuras. 
Sendo uma doença que abrange todos os componentes familiares, de forma que exigem ajustes na dinâmica e organização familiar, desde a aceitação, compreensão e principalmente na manutenção do tratamento, com cuidados permanentes e contínuos. Após o impacto inicial do diagnostico, ambos necessitam de um ajuste no conjunto familiar, apredendo a lidar apartir de então com a condição crônica antes inexistente.
Nesse processo de adaptação do tratamento, inicia-se a partir do diagnóstico e muitas das vezes podem desencadear uma desorganização na dinâmica familiar (SANTOS et.al, 2011).
Os fatores adversos acarretados pela complexidade do tratamento além do apoio familiar incluem, entre outros aspectos, recursos por bons profissionais para o tratamento, grupo de educação em diabetes, apoio psicológicos, espiritualidade, equipe multidisciplinar, colaborando para o enfrentamento das dificuldades encontradas em função das alterações necessárias no cotidiano. 
A família, como um contexto social nuclear, tem seus comportamentos, ações e hábito, sofrendo influência cíclica e multivetorial, também no estado de saúde de cada indivíduo integrante, e este por sua vez influencia no modo de funcionamento da unidade familiar. O impacto do diabetes no âmbito familiar é visivel, pois o aspecto crônico da doença, bem como seus riscos de complicações agudas e crônicas, a importância dos hábitos e atitudes do paciente, também o custo do tratamento perturbam o equilíbrio familiar (Zanetti,2008).
O apoio de um familiar com instrução sobre o diabetes é fundamental para que o paciente diabético obtenha êxito no automanejo da doença.
O suporte que a familia do paciente oferece, nem sempre é eficaz, assim é responsabilidade do profissional da saúde promover os conhecimentos necessários entre o enfermo e seus familiares, empoderando os saberes das famílias sobre o tratamento do diabetes (FAÇANHA et al., 2018).
Para FREITAS (2021) além da mudança de hábitos e conscientização, o apoio familiar vem reforçar a busca para o tratamento, dando espaço para a saúde psicológica de todos os envolvidos, o acompanhamento com a equipe multidisciplinar, uma vez que as mudanças devem incluir uma rede de apoio emocional, afetivo e físico para que o paciente sinta se acolhido no núcleo familiar e aceite o tratamento. 
Lembrando que o diagnóstico da doença muitas vezes pode se tornar algo traumático, principalmente em relação ao contexto social daquele indivíduo. Dessa maneira, é possível que a doença traga para aquele núcleo familiar conflitos antes inexistentes e doença psicológica.
A mudança de hábitos de paciente sejam eles por motivos corriqueiros, acaba sendo algo custoso para as pessoas de modo geral, pois se trata de doença metabólica. Para além da mudança de hábitos e conscientização, a rede de apoio é de fundamental importância emocional, afetivo e físico, para que o paciente sinta se acolhido no núcleo familiar. 
A modificação do estilo de vida não se instala magicamente, mas no decorrer de um percurso que envolve repensar o projeto de vida e reavaliar suas expectativas de futuro. (FLOR, CAMPOS, 2017).
Mudança é um processo lento e difícil, particularmente no que se refere aos hábitos alimentares, pois estão relacionados pelo menos a três fatores complexos: culturais, que são transmitidos de geração a geração ou por instituições sociais; econômicos, referentes ao custo e a disponibilidade de alimentos e, por fim, aos sociais, relacionados à aceitação ou rejeição de determinados padrões alimentares. 
Considerando que o DM influencia na rotina familiar, incluindo seus hábitos e perspectivas de vida, é evidente que, além dos portadores de DM, muitas vezes, os familiares necessitam de acompanhamento humanizado, escuta ativa, acolhimento e orientações dos profissionais de saúde, visando desta forma, reduzir os riscos de complicações e proporcionar melhor qualidade de vida a todos os envolvidos.
Nesse entendimento o trabalho apresentado se torna relevante, visto que, por meio do conhecimento, possibilita a reflexão de uma estruturação do serviço de apoio educacional às famílias dos portadores de doenças crônicas comoDM, visando maior adesão ao tratamento e menor reincidência de internação hospitalar, além de manter os índices glicêmicos controlados, evitando complicações. Para a equipe multiprofissional, espera-se que sirva como referência para mudanças sobre a abordagem ao paciente diabético e seus familiares, tendo como foco o bem-estar deles, maior adesão ao tratamento e consequentemente uma melhor qualidade de vida.
		Ressalta-se a importância do conhecimento sobre a doença, tratamento e a relevância do familiar de pacientes portadores de DM como parceiros junto ao paciente.
Diante disso do presente trabalho busca apontar os desafios pertinentes ao enfretamento da doença e como os familiares lindam com os desafios, principalmente com insulinoterapia.
Entender à importância de uma readequação de rotina, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida do grupo familiar, matendo o controle da doença, evitando maiores agravos em decorrência da patologia.
Promovendo maior adesão ao tratamento e autocuidado do paciente, ressaltando a relevância no processo educativo para cuidadores. 
2 REFERENCIAL TEÓRICO
Diabetes Mellitus (DM) é uma síndrome metabólica de origem múltipla, em consequência da falta de insulina e/ou da incapacidade de exercer sua função. Sendo produzida pelo pâncreas, responsável pela manutenção do metabolismo da glicose e a não produção leva a diabetes, consequentemente altas taxas de açúcar no sangue de forma permanente. (MINISTERIO DA SAUDE )
O DM é uma doença tão antiga quanto a própria humanidade, com registros manuscritos desde a época 1500 a.C. As características como diurese frequente e abundante, sede incontrolável e emagrecimento acentuado permitiram ao médico Romano Aretaeus a definição do termo diabetes, que significa “passar através”, por causa de excessiva diurese (PIRES; CHACRA, 2008). 
Segundo Wong (2012, p. 1.067), ”é a doença metabólica mais frequente, resultando em ajuste metabólico ou mudança fisiológica em quase todas as áreas do corpo”, ou seja, esta doença decorre do desequilíbrio dos níveis de glicose no sangue.
Para o Brasil, a Federação Internacional de Diabetes estima uma incidência de 7,7 novos casos/100 mil crianças/adolescentes/ano na faixa etária de 0 a 14 anos. Tal incidência tem aumentado, principalmente na população infantil com menos de 5 anos de idade (FLORENTINO; CANABARRO, 2014).
Nesse sentido as Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019-2020, vem dizer:
[..]A incidência do diabetes tipo 1 mostra acentuada variação geográfica, apresentando taxas por 100 mil indivíduos com menos de 15 anos de idade, as quais variam, por exemplo, entre 38,4 na Finlândia, 7,6 no Brasil e 0,5 na Coreia. A incidência de diabetes tipo 1 está aumentando nas últimas décadas, particularmente entre crianças com menos de 5 anos de idade. Em 2017, o número mundial de pessoas com DM1, na faixa etária de 0 a 19 anos, foi aproximado em 1.104.500, com estimativa de surgimento de 132 mil casos novos por ano.( Diretrizes-Sociedade-Brasileira-de-Diabetes, 2019-2020, p.15)
Atualmente está sendo considerada um problema de saúde pública pela Organização Mundial de Saúde (OMS), dentre as principais causas de morte entre a população mundial e no Brasil está entre as 10 principais, considerando as doenças crônicas(OMS).
A Vigilância das Doenças e Agravos Não Transmissíveis (DCNT) é o conjunto de ações que proporcionam o conhecimento do padrão de ocorrência, tendência e mudanças nos fatores determinantes e condicionantes da saúde, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de prevenção e controle das DCNT, dos acidentes, das violências e de seus fatores de risco e estimular ações e estratégias que visem à promoção da saúde da população. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2021).
Ao considerar o tempo de diagnóstico, é importante salientar que quanto maior o tempo de duração do DM, maior o risco de os pacientes desenvolverem complicações. Entre as quais, podem-se citar o micro e macrovasculares, destacando-se a retinopatia (40% dos casos), a hipertensão (30%) e a nefropatia (10%) (RIBEIRO, 2016). 
 Para se conseguir um bom controle metabólico entre os portadores de diabetes, uma das alternativas de tratamento é o uso da insulina, opção terapêutica com grande efetividade frente à deficiência parcial ou total da secreção de insulina (Stacciarini; TSG, 2008).
A terapia com insulina visa a mimetizar, tanto quanto possível, o perfil fisiológico da secreção pancreática de insulina. Dessa forma, múltiplas doses diárias desse hormônio no tecido subcutâneo são necessárias no sentido de proporcionar o controle glicêmico, o qual tem sido demonstrado como condição essencial na prevenção das complicações agudas e crônicas do diabetes mellitus (Stacciarini; et al.,2008).
Embora as informações aconteçam por parte da equipe multiprofissional, elas não são homogêneas e nem planejadas para um grupo, precisa de tratamento individualizado e atendendo as peculiaridades de cada indivíduo. A baixa adesão ao tratamento e ao autocuidado são um dos principais problemas apontados pelos profissionais que atuam na saúde em relação às propostas de intervenção em pacientes diabéticos. A participação desses pacientes no tratamento torna-se necessárias para desevolverem ações em seu próprio benefício na manutenção da vida, fazendo-se de fundamental importância que profissionais e familiares forme uma rede de apoio para traçar estratégias (COELHO E BURINI, 2009).
Desde os anos 80 aos dias atuais, o tratamento do diabetes tem novos caminhos, com a inclusão de novas classes terapêuticas e novas tecnologias. Assim tanto os profissionais de saúde, as pessoas com diabetes e seus familiares são impelidos, após o diagnóstico, todos passam a ter mais informações e partilhar conhecimentos a respeito do diabetes, com o intuito de promover as habilidades necessárias para o autocuidado. (SOCIEDADE BRASILEIRA DIABETES, 2019-2020 , PAG.164).
Segundo a OMS a educação para o autocuidado, por ser uma ferramenta que torna a pessoa protagonista do seu tratamento, permitindo maior adesão ao esquema terapêutico e o envolvimento familiar na dinâmica do cuidado.
De acordo o Ministério da Saúde (2009) para efetivo controle glicêmico, o tratamento insulinoterápico é uma opção, e pra que esse tratamento seja eficaz, faz necessário que o usuário com diabetes mellitus aprenda vários aspectos sobre a doença, os ajustes necessário em seu cotidiano, como utilizar a insulina, pois a ação deste medicamento está diretamente relacionada a fatores envolvidos desde a sua aquisição até a aplicação. 
Para essa efetiva ação é necessário tempo, prática e educação permanente para o desenvolvimento de confiança e habilidade técnica (Stacciarini; et al.,2008).
As insulinas diferem entre si com relação a quatro características: concentração, grau de purificação, origem da espécie e tempo de ação. No Brasil, a concentração é de cem unidades internacionais por mL, chamadas U-100. Quanto ao tempo de ação, a SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (2016) classifica as insulinas humanas como rápidas intermediárias e bifásicas, e os análogos de insulina como de ação ultrarrápida, prolongada e bifásica.
A terapia insulínica deve ser contínua e intensiva, administrada com o uso de seringas, canetas ou bombas de infusão de insulina (BRASIL, 2016). 
Entre as novas tecnologias para tratamento, a Sociedade Brasileira de Diabetes (2016) cita a bomba de infusão contínua de insulina, em que estão acoplados sensores de glicose que permitem aferição em tempo real, com ótimos resultados de controle glicêmico. Os softwares permitem o gerenciamento das excursões glicêmicas de forma mais eficiente (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2016).
A via usual para aplicação de insulina é a subcutânea (SC). A extensa rede de capilares possibilita a absorção gradativa da insulina e garante o perfil farmacocinético descrito pelo fabricante. 
A via intramuscular (IM), às vezes, é usada em pronto- -socorro, para atender urgência de hiperglicemia, e o serviço não tem disponível análogo de insulina de ação rápida.A via endovenosa (EV) é considerada em unidade de terapia intensiva (UTI), na qual o paciente permanece devidamente monitorado, com acompanhamento continuo de médico e enfermagem. A insulina de ação rápida é a única alternativa para aplicações por via IM e por via endovenosa (DIRETRIZES-SOCIEDADE-BRASILEIRA-DE-DIABETES-2019-2021, PÁG 191).
O local de aplicação determina a velocidade de absorção: “sendo mais rápida no abdômen, intermediária nos braços e mais lenta nas coxas e nádegas” (BRASIL, 2013, p.56). 
http://www.saude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2020/03/Panfleto-Caneta-de-Insulina-Orienta%C3%A7%C3%B5es.pdf
Durante a fase inicial de adaptação, o processo educativo tem como objetivo amenizar o impacto do diagnóstico, favorecer adesão ao tratamento e assim diminuir internações prolongadas e redução de agravos clinicos.
2.1 Diabetes Mellitus e Qualidade de Vida
De acordo com a Organização Mundial da Saúde, qualidade de vida é “a percepção do indivíduo de sua inserção na vida, no contexto da cultura e sistemas de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”. Envolve o bem estar espiritual, físico, mental, psicológico e emocional, além de relacionamentos sociais, como família e amigos e, também, saúde, educação, habitação, e outras circunstâncias da vida.
Ainda segundo a OMS, QV pode ser definida como a percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações. Em razão da complexidade que envolve o DM, fatores relacionados ao próprio paciente, como aspectos emocionais e história de vida, necessitam ser levados em conta no atendimento a esse grupo, uma vez que são essenciais ao tratamento e prevenção das complicações crônicas que a doença pode desencadear.
A maior perperstiva de vida da população, juntamente com as alterações no estilo de vida, sobretudo o sedentarismo e as mudanças no padrão de alimentação, contribuem para o aumento do perfil de risco para doenças crônicas, como o diabetes mellitus (DM). O aumento dessa doença tem se elevado significamente os números de doenças crônicas, representando importante problema de saúde pública mundial.
Estudos mostram que a qualidade de vida (QV) do paciente com DM pode influenciar a adesão ao tratamento, melhorando satisfatoriamente os resultados clínicos e reduzindo as taxas de morbimortalidade e a progressão da doença. As condições físicas e emocionais em que o indivíduo com DM está inserido surgem como importantes fatores na determinação do seu comportamento referente à adesão ao tratamento. Como exemplo, pode-se afirmar que o aumento excessivo do estresse no cotidiano do indivíduo com DM, bem como os fatores interpessoais e ambientais, interferem negativamente no seu comportamento referente à adesão ao tratamento, podendo gerar complicações severas.
As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são um problema de saúde global e uma ameaça à saúde e ao desenvolvimento humano. A carga dessas doenças recai especialmente sobre países de baixa e média renda (Schmidt MI et al., 2011). 
Nas últimas décadas, o Brasil tem apresentado mudanças no perfil de mortalidade da população, com acréscimo dos óbitos causados por doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), que se torna uma grande preocupação na área da Saúde Pública. A sua prevalência vem aumentando consideravelmente e atinge proporções epidêmicas em todo o mundo (Rocha-Brischiliari et al., 2014). 
Sendo o diabetes mellitus uma DCNT, caracterizado por uma doença metabólica, avaliado pela hiperglicemia, da qual, decorrem com complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sanguíneos (BVS, 2006, pág 9).
Resultante de defeitos na secreção ou na ação da insulina, envolvendo processos patogênicos específicos, como a destruição das células beta do pâncreas, produtoras de insulina ou resistência à ação periférica da insulina, por alterações nos receptores do hormônio (Boff & Gavasso, 2014).
O diabetes é comum e de incidência crescente. Estima-se que, em 1995, atingia 4,0% da população adulta mundial e que, em 2025, alcançará a cifra de 5,4%. A maior parte desse aumento se dará em países em desenvolvimento, acentuando-se, nesses países, o padrão atual de concentração de casos na faixa etária de 45-64 anos. O diabetes apresenta alta morbi-mortalidade, com perda importante na qualidade de vida. É uma das principais causas de mortalidade, insuficiência renal, amputação de membros inferiores, cegueira e doença cardiovascular (BVS, 2006, pág 9).
Segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019-2020, os indices de novos casos com incidencia e prevalencia da DM estão crescendo cada vez, e o sistema de saude tem que estar monitorando esse crescimento para a avaliação das medidas de prevenção. Pois esse aumento constante traduz o risco da população em adquirir a doença, e o que essa carga representa para os serviços de saude e sociedade quanto as complicações crônicas do diabetes.
O cuidado integral ao paciente com diabetes e sua família é um desafio para a equipe de saúde, especialmente para poder ajudar o paciente a mudar seu modo de viver, o que estará diretamente ligado à vida de seus familiares e amigos (BVS, 2006, pág 10).
As famílias se sentem perdidas em muitos momentos, demonstrando insegurança quanto ao manejo e tratamento de um familiar portador de DM, pois profissionais que realizam os atendimentos devem está preparados para realizar essa acolhida, pois o receio de seguir um plano terapêutico considerado doloroso e exaustivo é assustador. 
É de fundamental importância que a equipe esteja preparada para orientar e acompanhar o paciente para maior segurança, assim como seus familiares, pois os mesmos irão contribuir em muito para o sucesso no tratamento e controle da doença.
Diante de todas as dificuldades enfrentadas por essas famílias, a famosa e inevitável prática do conhecimento empírico, baseada nas próprias experiências adquiridas, leituras não científicas e relatos de vizinhos, parentes e amigos, torna o tratamento inadequado, colocando em risco seu objetivo (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2015).
As experiências adquiridas por teceiros permitem que essas famílias alterem, por conta própria, o tratamento, associam receitas caseiras e desenvolvem técnicas de observação visual para identificar padrões glicêmicos alterados. 
Colocando em risco a saúde de pacientes e favorecendo o aparecimento das complicações, que resultam de um controle glicêmico ineficiente. 
Baseando-se na maior capacidade cognitiva e de absorção de conhecimento de forma geral, o tratamento intensivo precisa ser entendido e vivenciado de forma consciente por parte dos envolvidos na dinâmica do tratamento (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2015).
Favorecendo uma melhor adaptação, desenvolvimento nas práticas e possivelmente bom resultado. As informações adquiridas tendem a ser mais duradouras e permanentes, quanto mais cedo forem absorvidas, entendidas e praticadas por todos. 
O Diabetes Mellitus (DM) afeta diretamente a qualidade de vida (QV) dos seus portadores, tanto pelos efeitos relacionados à patologia e suas complicações, quanto pelas estratégias terapêuticas, como dieta, automonitorização e seus custos, podendo levar as limitações no modo de vida dos pacientes e seus cuidadores (Silva ACO et al., 2013). 
Além das complicações relacionadas à doença, os episódios e o medo de hipoglicemia, a mudança no estilo de vida e o receio das consequências em longo prazo podem reduzir a qualidade de vida relacionada à saúde da pessoa com a doença (Ramos LBS et al.,2017).
De acordo com Boff & Gavosso (2014), o impacto do diabetes como problema de saúde pública relaciona-se às complicações de caráter incapacitante, com características de irreversibilidade e constante agravamento, que comprometem a qualidade de vida e requerem tratamento extremamente oneroso ao sistema de saúde.A Organização Mundial da Saúde apontou o Brasil como o oitavo país com mais prevalência da doença (Bernini, LS et al., 2017).
O monitoramento do diabetes assume papel importante, especialmente ao se considerar que 60% a 80% dos casos podem ser controlados, em nível de atenção básica, se forem detectados precocemente (Cadernos de Atenção Básica, nº16: Diabetes Mellitus).
A elaboração de ações é especialmente importante nas doenças não transmissíveis, dada a possibilidade de mantê-las sob controle, permitindo melhor qualidade de vida ao paciente e, adicionalmente, reduzir os custos para o sistema de saúde e para a sociedade como um todo (Boff & Gavosso, 2014). 
A insulinoterapia foi o único tipo de tratamento associado com a piora da QV do diabético, isso em decorrência da dor relatada pelos pacientes relacionada à aplicação do medicamento. Estudos apontam que a aplicação da insulina resulta em dor e reações adversas, como a lipodistrofia, fatores que impactam na autoestima do indivíduo, influenciando assim os aspectos psicológicos e físicos. 
O profissional de saúde necessita atentar-se às dimensões da QV que são mais afetadas nos pacientes com DM e intervir de forma precoce, uma vez que este aspecto pode exercer influência negativa na adesão ao tratamento da doença.
2.1.1 Tipos de Tratamento da Diabetes Mellitus
O tratamento do diabetes é definido através do subtipo da doença (DM1 ou DM2), do estágio e dos objetivos traçados, podendo incluir terapêutica farmacológica e não farmacológica, como terapêutica nutricional, prática de atividade física, monitorização da glicemia e educação para o autocuidado (DIRETRIZES-SOCIEDADE-BRASILEIRA-DE-DIABETES-2019-2021, PÁG 57).
Tratamento para o DM tipo 1 ou tipo 2 em estágio mais avançado é necessariamente fazer o uso de medicamentos antidiabéticos que vão ajudar a diminuir as taxas de glicose no sangue, podendo ser os medicamentos orais ou o uso de insulina sintética. A escolha do melhor tratamento se faz necessário, dependo do tipo da diabetes. 
Tipo 1 é uma alteração metabólica, caracterizado por uma doença autoime, ou seja, as celulas de defesa do paciente passam a atacar o pâncreas como um corpo estranho, causando a morte das células produtoras de insulina, por isso se faz necessário o tratamento com insulinoterapia.
Tipo 2 é causado principalmente pelo aumento de gordura visceral, devido a mal hábitos alimentares, sedentarismo, dentre outros. Esse acúmulo de gordura leva a um processo inflamatório que aumenta a resistência de insulina no organismo, fazendo com que o pâncreas necessite produzir cada vez mais insulina para manter a homeostasia do organismo, que leva consequências severa de morte de células beta do pâncreas, fazendo necessário o suporte medicamentoso de antidiabéticos.
O tratamento tem como objetivo manter o controle glicêmico adequado, com dieta hipocalórica, aumento da prática de exercícios físicos ou uso de medicações. 
O esquema terapêutico no DM baseia-se numa tríade, que integra a alimentação, o exercício físico e a medicação. Estes três pilares assumem igual importância e o desequilibro de um deles se reflete diretamente nos outros, comprometendo a eficácia do tratamento (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2019-2020).
As diretrizes da SBD, por meio do Programa de Educação em Diabetes, visam capacitar os profissionais de saúde para atender pacientes diabéticos, com a utilização de ferramentas metodológicas que busquem diminuir as barreiras entre os pacientes/familiares/profissionais de saúde, promovendo a autonomia das pessoas com diabetes, melhorar o controle metabólico, prevenir ou retardar o aparecimento das complicações agudas e crônicas e proporcionar qualidade de vida (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2016).
Há várias opções terapêuticas, de uso isoladamente ou em associações: sensibilizadores da ação de insulina (metformina, tiazolidinedionas), anti-hiperglicemiantes (acarbose), secretagogos (sulfoniluréias, repaglinida, nateglinida), drogas antiobesidade e/ou insulina. 
Segundo a Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2006 as diversas formas de tratamento com insulina no DM1 e em DM2 tratados com dieta, insulina e/ou hipoglicemiantes orais, mostraram a importância do controle glicêmico na prevenção e ou redução das complicações micro e macrovasculares. Entre as complicações crônicas do DM, os agravamentos microvasculares mais comuns são: neuropatia, retinopatia, nefropatia e isquemia, já no nível macro vascular, o desenvolvimento de cardiopatia isquêmica, doença cerebrovascular e doença vascular periférica eleva o diabetes para patamares elevados dentre as doenças crônicas com maior risco para morbimortalidade mundial.
O desenvolvimento de complicações microvasculares no DM2 foi reduzido, querem tratados com antidiabéticos orais ou insulina, mas apenas os pacientes tratados com o medicamento metformina tiveram diminuição significativa das complicações macrovasculares. 
Mas ocorreu uma piora progressiva da função da célula beta pancreática, independente do tipo de tratamento, e que em alguns anos de tratamento com a monoterapia, foram necessárias associações de outros recursos medicamentosos para melhor controle glicêmico.
A insulina no tratamento do DM2 reserva-se para diabéticos sintomáticos, com cetonemia ou cetonúria, com hiperglicemia severa, ou para diabéticos em tratamento com dieta e que não respondem bem, exercício, anti-hiperglicemiante ou sensibilizadores da ação de insulina. 
Nos pacientes com hiperglicemia pós-prandial, o uso de metformina, acarbose, repaglinida ou nateglinida, melhora o perfil glicêmico, reduzindo a dosagem de insulina e ainda minimizar o aumento de peso.
Os análogos de insulina de ação mais rápida do que a insulina humana diminuem este risco.
Muitos tipos de análogos de insulina já foram sintetizados recentemente: como a lispro, a aspart e a glargina. A insulina lispro (Humalog), de ação ultrarrápida e a lispro NPL (neutralprotamine lispro), ação intermediária. 
A lispro tem troca das posições da prolina e lisina na cadeia beta da insulina, com mais rápida dissociação de dímeros e hexâmeros em monômeros, com mais rápida absorção e ação da insulina. O pico da lispro se dá após 1h da sua administração, com efeito durante 4h. 
A insulina aspart (Novorapid) tem uma substituição de prolina por ácido aspártico na posição 28 da cadeia beta da insulina e o seu pico e duração de ação é semelhante à insulina lispro. 
A insulina glargina (Lantus), tem ação intermediária, a qual tem modificação no peptídio terminal da cadeia beta da insulina com adição de duas moléculas de arginina e troca do aminoácido asparagina por glicina na cadeia alfa da insulina, o que lhe confere maior estabilidade e absorção contínua, mais lenta e mais prolongada, sem pico, o que a difere da insulina NPH, com menos episódios de hipoglicemia noturna. 
A insulina glargina não deve ser misturada com insulinas de ação rápida, mas pode ser associada à insulina lispro.
O uso inadequadro dos medicamentos orais e insulina principalmente de ação rápida podem levar a complicações severas como hipoglicemia. Causas menos comuns da hipoglicemia incluem outros medicamentos, doença crítica ou insuficiência de órgão, reação a carboidratos (em pessoas suscetíveis), tumor produtor de insulina no pâncreas e alguns tipos de cirurgia bariátrica, podem levar á queda de glicose no sangue, provocando sintomas como fome, sudorese, tremores, fadiga, fraqueza e incapacidade de pensar claramente, enquanto a hipoglicemia grave provoca sintomas, como confusão, convulsões e coma.
Os esquemas de administração de insulina são múltiplos. Estudos sugerem que o uso de insulina de ação intermediária ao deitar associada a antidiabético oral durante o dia é uma boa opção. 
2.1.2 Papel da Família no Tratamento do Paciente com DM
O cuidado integral ao paciente com diabetes e sua família é um desafio para a equipe de saúde, especialmente para poder ajudar o paciente a mudar seu modo de viver, o que estará diretamente ligado à vida de seus familiares e amigos(BVS, 2006, pág 10).
De acordo com o CADERNO DE ATENÇÃO BÁSICA entende-se metodologias compreensivas á respeito do paciente cronico: 
[....] As metodologias compreensivas partem do princípio que as pessoas portadoras
de condições crônicas precisam fazer modificações na sua vida para aceitar a doença
e as mudanças que ela traz no cotidiano do sujeito. Que a aceitação da doença não é
resultado de informação e de aquisição de novos hábitos, mas sim está relacionada a
como o paciente entende o seu problema, ao que ele acredita sobre o seu problema
(modelo explicativo da doença) e à carga de experiência e de aprendizagem relacionadas ao adoecimento e de como foram sendo tecidas ao longo da vida: sentimentos de perdas, frustrações e busca de um querer viver para além das limitações que a doença traz em sua vida. Observamos que o adoecimento impõe pequenas mortes – representadas pelas perdas cotidianas em relação às formas de viver anteriores; modifica a relação da pessoa com o mundo e consigo mesmo, produzindo sentimentos como: impotência, desesperança, desvalorização, temor, apreensão e medo da morte.
O diagnóstico da DM leva uma tensão dentre à estrutura familiar, causando um grande impacto, pois o diagnóstico da doença traz desafios antes inexistentes, gerando maior dificuldade na aceitação do diagnóstico e resistência em aceita novas rotinas, impactando diretamente na manutenção da saúde do paciente.
Para além da mudança de hábitos e conscientização, a rede de apoio é de fundamental importância emocional, afetivo e físico para que o paciente sinta se acolhido no núcleo familiar. As famílias se sentem perdidas em muitos momentos, demonstrando insegurança quanto ao manejo e tratamento de um familiar portador de DM, profissionais que realizam os atendimentos devem está preparados para realizar essa acolhida, pois o receio de seguir um plano terapêutico considerado doloroso e exaustivo é assustador. 
O autocuidado do DM na infância e adolescência torna-se complicado, pois as necessidades particulares dessas fases (mudanças sociais e emocionais, crescimento e desenvolvimento, puberdade) influenciam no tratamento da doença e intervir no autocuidado. Os familiares e os profissionais de saúde podem interferir com a finalidade de abranger o equilíbrio físico, emocional, psíquico e social destes indivíduos por meio desse cuidado integral. (SOUZA, MARISTELA, ALVES, THAISY, 2022)
Associado a esse receio, a depressão em pacientes portadores de diabetes é um risco presentes, pois a carga de desafios é enorme, levando em consequências negativas, como pouca adesão ao tratamento, sedentarismo, isolamento social, ganho de peso e desinteresse pelo autocuidado, o que pode influenciar diretamente no risco de complicações e o prognostico da doença. A abordagem multidisciplinar é de grande relevância para minimizar o estresse pós-diagnóstico, compreendendo um bom suporte emocional e adesão ao tratamento, trazendo benefícios clínicos e maior qualidade de vida.
Na abordagem diagnostica, é necessário enfatizar a necessidade de distinguir os sintomas de transtorno depressivo relativos à doença, das queixas direta do paciente diabetes: como as queixas de fadiga, emagrecimento, diminuição da libido, alteração do sono e apetite, porque esses poderiam ser misturadas com os sintomas vegetativos da síndrome depressiva, acarretando pontuações elevadas dos questionários que são utilizados para a avaliação de depressão. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES,2019-2020, pag.384)
Segundo Cortez (2018), o envolvimento da rede de apoio cria um elo emocional, mental, afetivo e dá suporte físico de cada pessoa convivendo com diabetes, onde cuida e são cuidados.
Os pacientes com a falta de conhecimento sobre a doença apresentam resistência e aceitação da sua condição e, muitas vezes, é preciso muito diálogo, educação em saúde para alcançar os objetivos desejados, tendo à família como fator determinante nesse processo. 
Diante de todas as dificuldades enfrentadas por essas famílias, a famosa e inevitável prática do conhecimento empírico, baseada nas próprias experiências adquiridas, leituras não científicas e relatos de vizinhos, parentes e amigos, torna o tratamento inadequado, colocando em risco seu objetivo. As experiências adquiridas por teceiros permitem que essas famílias alterem, por conta própria, o tratamento, associam receitas caseiras e desenvolvem técnicas de observação visual para identificar padrões glicêmicos alterados. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2015).
É importante o cuidado integral ao paciente com diabetes e sua família, sendo um desafio para a equipe de saúde, especialmente na aceitação do paciente, na mudança do seu modo de viver, a aceitar a nova condição, o que estará diretamente interferindo na sua vida e de seus familiares e amigos (COELHO, e tal.; 2016).
E se tratando de criança e adolescente com DM, os desafios tornam-se maiores, pois estão no áudio do desenvolvimento, experiências de vida, conhecimentos e ciclos de amizades, a adesão ao tratamento e mudança no estilo de vida é desafiante. 
Com o passar do tempo e aos poucos, o paciente deverá aprender a gerenciar os desafios de sua vida, sendo portador de diabetes, tornando um processo que vise qualidade de vida e autonomia.
Desse modo, o suporte familiar permite a compreensão das mudanças relacionadas aos hábitos, a fim de melhorar a qualidade de vida. 
Para que esse processo ocorra é preciso considerar as experiências das pessoas que convivem com a diabetes e de seus familiares a respeito do conhecimento sobre a síndrome, pois, conviver com a doença e suas demandas, com perspectiva de atingir o controle, refletindo em tarefas que exercem influências sobre a pessoa e seus familiares, designados a se adequarem à nova realidade, com o intuito de gerenciar cuidados relacionados à doença (Côrrea, 2017).
Para Vianna (2016), deve-se considerar que alguns pacientes apresentam maior probabilidade de realizar a insulina. São os mais novos, com maior escolaridade e que moram com companheiros e filhos. 
Atualmente é de grande evidência e preocupação o envelhecimento populacional mundial, estão em expansão de forma acelerada, de acordo ocorre o envelhecimento, os desafios enfrentados mediante à doença, a aceitação e comprometimento com o tratamento torna-se complicado, pois há o surgimento de outras doenças crônicas juntamente com DM. 
É um processo lento e difícil a mudança de hábitos de vida, principalmente no que se refere à alimentação pelos portadores da DM1 e pelos familiares um grande desafios após o diagnóstico, pois há dificuldade na aceitação de adequações alimentares, um obstáculo que parece ser a grande quanto a restrição dos carboidratos de rápida absorção como: doces, balas e chocolates, também o monitoramento da glicemia e a administração da insulina, que podem gerar conflitos entre familiares e o portador da doença. (SOUZA, MARISTELA, ALVES, THAISY, 2022).
E existem também outros fatores que influenciam o indivíduo a adotar muitas vezes padrões inapropriados de comportamentos, tais como aversão a certos alimentos, crenças relacionadas a supostas ações nocivas e tabus ou proibições ao uso e consumo de certos produtos. 
Além da dieta, extremamente importante, é fundamental que a família compreenda seu papel para contribuir no sucesso do tratamento do paciente (SILVA, e tal,;2021).
Verificou-se o quanto é importante o apoio e cuidado da família com o paciente portador de Diabetes Mellitus, principalmente naqueles que é necessário o tratamento com insulinoterapia. 
2.1.3 Papel da Equipe de Enfermagem
A educação em saúde tem sido muito valorizada nos dias atuais e é considerada parte integrante do tratamento das doenças crônicas. Trabalhar a aceitação da doença e a motivação do paciente para seguir o tratamento, autocuidado, prática de atividade física, dieta e equilíbrio emocional fazem parte do trabalho da enfermagem, através de educação em saúde com orientação pertinete a doença, oferecendo acolhimento e suporte.
A maior dificuldade e problemas encontradospelos profissionais de saúde no processo de intervenção com pacientes diabéticos é o pouco interesse na adesão ao tratamento, que acontece ao portador de doenças crônicas que exigem mudanças nos hábitos de vida.
No entanto, ao considerar o diabetes mellitus uma condição crônica de saúde, a adesão do paciente ao seu tratamento só será possível se ele participar efetivamente dele, mediante a obtenção de informações e treinamento apropriados junto aos profissionais de saúde. 
Conforme o CADERNO DE ATENÇÃO BASICA, o conceito do auto cuidado é estendido a todos os envolvidos no processo saude doença:
[...] O autocuidado não deve ser entendido como exclusiva responsabilidade do indivíduo e de sua família, mesmo que estes tenham que compreender e aprender a desenvolver atividades que competem somente a este raio de relação. O autocuidado é também responsabilidade do profissional e das instituições de Saúde, já que estamos falando em dialogar sobre as necessidades de cuidado da pessoa em relação à sua condição crônica. 
Estimular a adesão ao tratamento é de fundamental importância e a educação em saúde pode ser considerada uma das estratégias que possibilitam uma boa aceitação dos pacientes ao tratamento. 
As doenças crônicas são difíceis, pois morbidades, multifatoriais que afetam os hábitos de vida e, repetidamente, pode se observa essa associação a problemas de saúde mental. Assim sendo necessário esforço coordenado de uma equipe multidisciplinar para que haja assistência integral ( CADERNO DE ATENÇÃO BASICA, pag. 146 ).
Muitos programas de educação em saúde fracassam por não levarem em consideração os aspectos psicológicos, culturais, sociais, interpessoais e as reais necessidades psicológicas da pessoa diabética. A abordagem educativa tem que englobar os aspectos subjetivos e emocionais que influenciam na adesão ao tratamento. 
As habilidades de comunicação podem e devem ser empregadas no acompanhamento do usuário, pois uma comunicação assertiva, estabelece respeito pelos pensamentos, pelas crenças e pela cultura do próximo. Assim o profissional da saúde tem que agir dentro da ética, com informações precisas de forma a orientar o paciente e não forçar o paciente a agir de forma errônea. 
Devem utilizar os recursos apropriados no aconselhamento como: usar a comunicação não verbal, perguntas abertas, demonstre empatia, evite palavras que pareçam envolver julgamento, reconheça e elogie os reforços positivos, ofereça ajuda prática quando necessário, forneça informações relevantes com linguagem de fácil entendimento, ofereça sugestões, não dê ordens, converse com os usuários sobre as suas condições de saúde e explique todos os procedimentos e condutas ( CADERNO DE ATENÇÃO BASICA, pag. 148 )
Fundamental importância que a educação em saúde leve em consideração a realidade e a vivência dos pacientes, pois, muitas vezes, as informações em saúde são fornecidas de maneira vertical, sem permitir maior participação dos pacientes e sem considerar seus valores e saberes.
As principais dificuldades ao seguimento da terapêutica medicamentosa são quanto ao número de medicamentos utilizados pelos pacientes diabéticos, que geralmente apresentam morbidades, efeitos adversos, ao alto custo, aos mitos e crenças construídos, ao grau de instrução dos pacientes, que limita o acesso a informações e à compreensão.
Os caracteres assintomáticos da doença fazem com que os pacientes, na maioria das vezes, não reconheçam a importância do tratamento medicamentoso. 
O papel do Enfermeiro é desenvolver atividades educativas, por meio de ações individuais e/ou coletivas, de forma a abranger a promoção de saúde com todas as pessoas da família. 
Por esse e outros motivos à equipe que acompanha o paciente com diabetes deve ser multidisciplinar (Carvalho GB, 2014).
O carderno de atenção basica mostra que:
[...] As equipes de Atenção Primária em Saúde (APS) devem estimular e empregar procedimentos de colaboração entre elas e as pessoas, já que entendemos o autocuidado apoiado como uma relação de diálogo entre os saberes de cuidar de si e os saberes de cuidar do outro. Essa relação vai se manifestar seja escolhendo problemas, estabelecendo prioridades, fixando metas, criando planos conjuntos de cuidado, checando o cumprimento de metas, identificando as dificuldades em cumpri-las e resolvendo os problemas de competência dos serviços de Saúde. Pode-se desenvolver o autocuidado apoiado de várias formas:
a) individualmente, no contexto da consulta clínica ou da visita domiciliar;
b) nos grupos;
c) em consultas coletivas;
d) a distância, por telefone e/ou por meio da internet.
3 METODOLOGIA
Esse estudo será pesquisa bibliográfica de abordagem qualitativa dos dados, pois permite maior compreensão do caráter multidimensional dos fenômenos. Será utilizada busca sistematizada na literatura, através de sites de busca, como: Literatura Latinoamericana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (Scielo), edições do Ministério da Saúde e outros. Os seguintes descritores serão utilizados para a busca: diabetes mellitus, tratamento, família, qualidade de vida e insulina. Serão analisados seis artigos e o período de busca será de publicações entre 2006 e 2022, exceto legislações e outras publicações básicas anteriores. Finalmente, as informações presentes nos artigos e os dados do diagnóstico situacional servirão de base para o desenvolvimento da pesquisa.
Este referencial foi beneficiado por permitir maior compreensão dos aspectos sociais e psicossociais do paciente portador da DM pelo fato do tema ser abordado de forma ampla e objetiva. Entende-se que o referencial adotado possibilita descobrir como as pessoas com DM constroem suas representações sociais, considerando crenças e valores socialmente construídos e como os familiares lidam com esses pacientes em uso de insulinoterapia.
4 ANALISE DE DADOS
Esta revisão teve como objetivo compreender os desafios encontrados por familiares cuidadores, e a relação da qualidade de vida dos pacientes portadores diabéticos e com a adesão ao tratamento, pricipalmente com insulinoterapia. 
Após análise dos artigos selecionados, percebe-se que frente às complicações após o diagnóstico de DM, são muitos os desafios apresentados como os psicossociais, adesão inadequada ao tratamento, relutância à aceitação da doença e a rede de apoio no manejo da doença.
Os pacientes com condições crônicas e seus familiares vivem com os desafios e perspectiva por longo tempo, ou até mesmo por toda a vida de uma qualidade na manutenção da saúde. Importante que estejam muito bem assistidos sobre suas condições e determinadas a lidar com o tratamento. Necessitam de compreender sua enfermidade, distinguir os sinais de alerta das possíveis complicações e também saber como e onde recorrer para responder a essas questões e solicitar ajuda. Obtendo resultados de menos sintomas, menos complicações, menos incapacidades e maior qualidade de vida. 
Para a equipe multiprofissional, espera-se que sirva como referência para mudanças sobre a abordagem ao paciente diabético e seus familiares, tendo como foco o bem estar deles, maior adesão ao tratamento e consequentemente uma melhor qualidade de vida.
O CADERNO DE ATENÇÃO BÁSICA corrobora que:
[...]As metodologias compreensivas trabalham basicamente com as experiências, as vivências e os significados, assim como os sentimentos dos usuários em relação a sua condição crônica. O modelo explicativo da doença é um conceito que tenta agrupar todos esses aspectos. Observamos que o plano comum de cuidados, que é resultado de uma negociação e de um entendimento entre profissional de Saúde e usuário, pode ser uma concretização do processo compreensivo.
É nesse sentido que este trabalho se torna relevante, por meio da pesquisa, pois possibilita uma reflexão de uma estruturação sobre a rede apoio a pacientes e às famílias cuidadoras de portadores de doenças crônicas de forma que a aceitação da patologia e processo de tratamento seja bem aceito, visando uma maior adesãoao tratamento e menor reincidência de internação hospitalar, além de manter os índices glicêmicos controlados, evitando complicações futuras. 
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados desse trabalho permitiram compreender que o diagnóstico de DM altera toda uma rotina familiar, pois por ser uma doença crônica trazem muitos sentimentos de medos, incertezas, impactando nas principais mudanças nas adequações alimentares e os procedimentos associados à insulinoterapia, por exemplo, que vai desde aspectos físicos, emocionais, sociais e financeiros de toda dinâmica familiar.
Portanto, considerando a influência na rotina familiar, incluindo seus hábitos e perspectivas de vida, é evidente que, além dos pacientes, os familiares cuidadores necessitam de acompanhamento humanizado, escuta ativa, acolhimento e orientações pertinente ao diagnóstico e tratamento, visando desta forma, reduzir os riscos de complicações da doença e proporcionar melhor qualidade de vida a todos os envolvidos e na manutenção dos níveis glicêmicos, com a participação da equipe multidisciplinar no cuidado integral ao portador de DM e os membros do núcleo de apoio familiar, reduzindo os impactos da doença.
Salienta ainda a importância da rede de apoio no cuidado integral ao portador de DM, minimizando as complicações futuras, pois o diagnóstico de doença crônica gera ansiedade e preocupações relevantes sobre a doença e seu tratamento.
Faz se necessáro que paciente e família compreendam a natureza da patologia e de quaisquer complicações, tratamento e novas rotinas para manter a saúde, tais como uso medicamentos, mudança no estilo de vida e a importância do autocuidado.
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