Seção 3 CAP RESIDUOS DE SAUDE - emília e mara 27 de out 2021

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Seção 3: Organização do serviço de AD
Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde Domiciliares
Emília Maria Paulina Campos Chayamiti
Joelma Veras
Mara Lúcia Renostro Zachi
Pontos-chave
· Compreensão sobre os Resíduos de Serviços de Saúde gerados decorrentes dos serviços de saúde, destacando o Serviço de Atenção Domiciliar (SAD).
· Contextualização sobre o descarte inadequado dos Resíduos de Serviços de Saúde, contribuindo sobremaneira para o aumento dos problemas na saúde pública.
· Necessidade de qualificação e elaboração do Plano de Gerenciamento de Resíduos em Saúde pela equipe de atenção domiciliar.
· Conhecimento sobre os tipos de RSSD gerados aos assistidos pelas equipes de atendimento domiciliar, pode influenciar diretamente no manejo adequado no domicílio dos pacientes assistidos. 
Objetivos 
· Identificar a legislação sobre os Resíduos de Serviço de Saúde.
· Descrever as etapas do Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde Domiciliares.
· Adotar ações adequadas em relação aos resíduos na atenção domiciliar.
1. Introdução
Os Resíduos de Serviço de Saúde (RSS) são todos àqueles gerados em estabelecimentos de saúde, tais como: laboratórios, hospitais, clínicas médicas, consultório de odontologia, farmácias, clínica veterinária, unidades móveis de urgência e emergência (ambulâncias), serviços de atenção domiciliar (SAD) e instituições de ensino e pesquisa na área da saúde, dentre outros semelhantes.
Os Resíduos de serviços de saúde domiciliares (RSSD) são todos os resíduos gerados por usuários assistidos em seus domicílios, e que mesmo em pequenas quantidades são particularmente importantes, dada à destinação inadequada que muitas vezes recebem. O descarte incorreto de indústrias no setor de saúde, também contribui para a contaminação do solo e da água superficial, promovendo um elevado nível de metais pesados no solo como cádmio, cobre, chumbo e mercúrio.
Os RSSD gerados em atenção domiciliar (AD), também vem assumindo grande preocupação nos últimos anos, não pela quantidade gerada, mas pelo potencial de risco que alguns deles representam à saúde de que os manuseiam e ao meio ambiente quando descartados indiscriminadamente. Esta situação, demonstra a necessidade de um planejamento que envolva desde a geração, acondicionamento, segregação, destinação, tratamento e disposição final desses resíduos e, ainda a necessidade de orientação aos profissionais que prestam AD e os usuários do Sistema Único de Saúde (SUS), acerca da segregação e destinação correta desses resíduos. 
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e o Conselho Nacional do Meio Ambiente (CONAMA), com o objetivo de instruir os serviços de saúde, publicaram ações normativas, operacionais e fiscais, em busca da regulamentação do manejo dos RSS, desde a produção até seu destino final, com o propósito de preservar a saúde humana e ambiental (BATAGLIN; SOUZA; CAMPONOGARA, 2012). 
O gerenciamento de RSS abrange todas as etapas de planejamento de recursos físicos, materiais e capacitação dos recursos humanos envolvidos. (ANVISA, 2020)
2. Gestão dos Resíduos de Serviços de Saúde Domiciliares
2.1 Legislações regulamentadoras dos RSS
A Resolução da Diretoria Colegiada – RDC - n° 306/04 e a Resolução 358/05 discorre sobre o manejo dos RSS (BRASIL 2004, 2005), sendo que a primeira foi revogada e adotada a RDC nº 222/18 da ANVISA, que regulamenta o gerenciamento dos RSS e estabelece que, o serviço gerador de RSS é o responsável pela elaboração, implantação, implementação e monitoramento do plano de gerenciamento de resíduos dos serviços de saúde (PGRSS). Esse documento que aponta e descreve todas as ações relativas ao gerenciamento e manejo dos resíduos de serviços de saúde, observadas suas características e riscos, contemplando os aspectos referentes à geração, identificação, segregação, acondicionamento, coleta, armazenamento, transporte, destinação e disposição final ambientalmente adequada, bem como as ações de proteção à saúde pública, do trabalhador e do meio ambiente. (Brasil 2018)
Assim, é fundamental que os SAD apresentem um plano de gerenciamento de resíduos de serviços de saúde domiciliares (PGRSSD), específico, e de acordo com a assistência prestada, considerando que os resíduos apresentam riscos potenciais semelhantes aos RSS, consonantes com a legislação vigente. 
2.2 Manejo de resíduos dos serviços de atenção domiciliar
O manejo inadequado dos RSS é uma problemática que preocupa a administração pública e privada, potencializado pela pandemia da COVID-19, devido ao risco de contaminação de contato com resíduos infectados por patógenos, impactando negativamente o meio ambiente e a saúde pública.
Para diminuir a cadeia de proliferação de infectantes, é crucial a obrigatoriedade, que geradores de resíduos de saúde, gerenciem e tratam adequadamente os resíduos produzidos, antes de serem descartados no meio ambiente. 
Para os RSSD oriundos da atenção domiciliar há falta de diretrizes técnicas, que norteiem as ações de quem os gera, acentuada pelo desconhecimento do potencial de risco que alguns resíduos representam à saúde de quem os manuseiam e ao meio ambiente quando descartados indiscriminadamente. 
Há preocupação pelas autoridades que compreendem que o problema não é a geração, mas sim os descartes indevidos, que resultam em riscos à saúde pública, não apenas em face a uma pandemia atual, onde o descarte incorreto pode comprometer inclusive na proliferação dos patógenos e difusão de variantes. 
Não é a quantidade de RSS gerada que preocupa, e sim a quantidade não coletada e consequentemente não tratada corretamente. E isto se exacerba, para os RSS originados após atendimentos domiciliares.
Em ambientes hospitalares, há problemas oriundos do descarte incorreto dos resíduos, mesmo com fiscalizações e normativas claras de condutas de gerenciamento. Contudo, os RSSD dos usuários do SAD ainda são pouco fiscalizados e algumas equipes não possuem documento norteador de gerenciamento. 	Comment by Mara: Acho que nem todos os SAD não possuem documento norteador, a grande maioria tem um PGRSSD.	Comment by Joelma Veras Da Silva: Corrigi professora	Comment by Joelma Veras Da Silva: 
É imprescindível que os SAD apresentem um PGRSSD de acordo com a peculiaridade da assistência prestada. Visto que não há na literatura atual, orientações técnicas, direcionadas aos profissionais que prestam AD e os usuários do SUS. 
O descarte inadequado dos RSS contribui sobremaneira para o aumento dos problemas na saúde pública, pois admite-se que uma parcela dos estabelecimentos de saúde não está cadastrada nos serviços de coleta, ou ainda, encaminham seus resíduos de forma incorreta para o destino. 
A responsabilidade pela segregação e destinação final ambientalmente correta dos RSS é do gerador dos resíduos na assistência prestada, mas ainda é de pouco conhecimento a normativa que promova a complementação desta responsabilidade. 
Ainda que haja a definição de políticas específicas, a instituição precisa analisar não apenas as variáveis internas ligadas ao gerenciamento de seus resíduos, mas o conjunto de relações das variáveis externas que de alguma forma possam interferir nos resultados que podem ser obtidos, como locais adequados para a realização das etapas de tratamento e disposição final dos RSS.
2.3 Manejo de Resíduos provenientes da Atenção Domiciliar 
Para os resíduos provenientes da AD precisa-se de toda uma logística para que a segregação, descarte e transporte ocorram dentro de princípios básicos de gerenciamento de resíduos. Quando não gerenciados, em quaisquer das etapas da geração e tratamento final comprometem a saúde dos trabalhadores, do próprio paciente, familiares e o meio ambiente.
Esses resíduos, podem conter material biológico, perfurocortantes, fármacos vencidos, ou restos de medicações, seringas contaminadas, dentre outros materiais como: algodões, tecidos removidos nos curativos, meios de culturas, sangue coagulado, luvas descartáveis, filmes radiológicos etc.
Existe um número expressivo quanto ageração de resíduos de saúde domiciliar foi verificada em estudo sobre o atendimento de um paciente em domicílio, a geração diária de 2,64 kg, aproximadamente, enquanto pacientes internados em hospitais da cidade de São Paulo a geração de resíduos foi de 3,77 kg/dia. Levando em consideração o padrão da América Latina, onde a média de geração de resíduos varia entre 1,0 e 4,5 kg/leito/dia concluíram que a geração dos RSS na assistência domiciliar está se aproximando dos padrões hospitalares, realçando sua relevância. (Bidone e Povinelli, 2009)
O descarte desses resíduos quando realizados em conjunto com os resíduos comuns, existe o risco direto para quem irá manuseá-lo; esses materiais ficando expostos, podem ocasionar acidentes biológicos (sangue, secreções e excreções), originados pela manipulação de materiais perfurocortante. Os acidentes com materiais perfurocortantes são avaliados como um problema mundial pela probabilidade de transmissão de patógenos veiculados pelo sangue, e esse risco está mais próximo ainda daqueles que o recolhem (agentes de limpeza urbana); sobretudo, devido a utilização de sacos plásticos para o descarte dos materiais, pois tais recipientes são frágeis e isto favorece os riscos à saúde.
Existem alguns grupos de fármacos que quando descartados no meio ambiente merecem especial atenção, são eles: os antibióticos e os estrogênios. Os primeiros por que acabam gerando bactérias mais resistentes e os estrogênios porque afetam o sistema reprodutivo de organismos aquáticos, a saber, que estes fármacos acabam feminizando os peixes que eram machos e isso atrapalha diretamente na reprodução dos mesmos (OLIVEIRA, 2019).
Quando são descartados como resíduo doméstico, pode levar a poluição da água e do solo, modificar fatores biológicos e químicos do ecossistema, diminuir a reciclagem de materiais e aumentar riscos de acidente ocupacional.
Como exemplo das análises do gerenciamento dos resíduos de saúde gerados pelas equipes multiprofissionais de Atenção Domiciliar do SAD (EMAD-SAD) na cidade de São Luís MA e proposta de instrumentos facilitadores para o manejo dos resíduos, estão anexados:
Anexo 1- Tabela 1 – Tipo e quantidades de atendimentos domiciliares em São Luís em 2018.
Anexo 2 -Tabela 2 – Quantitativo de RSSD gerados/Grupos em atendimento domiciliar em 2018.
Anexo 3 - Quadro 1 - Quantidade de RSSD coletados pela EMAD.
Anexo 4- Quadro 02 - Quantidade de resíduos coletados por equipe
Anexo 5- Quadro 03 - Quantidade de resíduos coletados por grupo de resíduos em 2017
3. Qualificação para Equipe em Atenção Domiciliar
O conhecimento de equipes multiprofissionais de atenção domiciliar sobre o manejo adequado dos RSSD, é urgente para que ocorra a concepção de ações de acordo com as diretrizes e normas de gerenciamento nacionais, voltadas para os resíduos gerados. 
É relevante que o SAD seja eficiente, que atenda os preceitos estipulados pelo SUS, mas deve-se atentar à destinação adequada desses resíduos. Assim, um modelo propositivo, similar aos parâmetros expostos no PGRSS, já amplamente difundido, deve ser construído para os resíduos gerados na AD. no país, de forma pioneira pelos envolvidos nessa modalidade de atenção.
À equipe do SAD cabe orientações gerais quanto ao acondicionamento, descarte, com atenção especial aos resíduos perfuro cortantes, cujo descarte deve ser realizado em recipientes adequados rígidos e resistentes a furos, rupturas e vazamentos. Caixas especiais podem ser fornecidas pelo SAD, caso não seja possível utilizar latas ou garrafas pet e identificar material perfuro cortante.
3.1 Educação permanente e continuada 
O serviço gerador de RSS deve garantir que os trabalhadores sejam avaliados periodicamente em relação à saúde ocupacional, mantendo registros da respectiva avaliação. Ademais, deve manter um programa de educação continuada para todos os envolvidos nas atividades de gerenciamento de resíduos, inclusive os que atuam temporariamente. Os temas estão elencados na RDC nº 222. (ANVISA, 2020)
A educação e atualizações para servidores e usuários é primordial e a CGRSSD tem como competência:
· Acompanhar, avaliar e divulgar as ações implantadas pelo plano de gerenciamento de resíduos.
· Supervisionar a qualidade do manejo, acondicionamento, coleta, armazenamento e disposição final do resíduo de saúde domiciliar gerado.
· Realizar visitas regulares às residências para detectar possíveis falhas no manejo e destino dos resíduos e corrigi-los.
· Estimular os diversos profissionais a seguir o preconizado em rotinas e normas.
· Adequação e supervisão das normas e rotinas do plano de gerenciamento de resíduos nos diversos níveis da assistência do programa.
4. Elaboração do Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde Domiciliares
Todo gerador de RSS é responsável pela elaboração, implantação, implementação e monitoramento de um Plano de Gerenciamento, o chamado PGRSS, que deve estar disponível para consulta dos órgãos de vigilância sanitária ou ambientais, dos funcionários, dos pacientes e do público em geral. 
Para a garantia da segurança dos usuários, de sua família e até mesmo da comunidade local, os profissionais do SAD tem a atribuição de realizar e orientar quanto à destinação dos resíduos sólidos provenientes do cuidado em saúde. 
As etapas do manejo, desde geração até a disposição final dos resíduos no PGRSS, nas seguintes etapas: Segregação - Acondicionamento – Identificação - Transporte interno - Armazenamento temporário-. Tratamento ambiental adequado. (Oliveira, 2016 e ANVISA, 2020)
O PGRSSD é adaptado conforme o serviço prestado por cada âmbito de saúde e a realidade local. Sendo assim, o SAD deve ter um programa de gerenciamento, que contemple suas atividades, objetivando minimizar resíduos, descartar materiais perigosos, proteger o profissional, usuário, cuidador e preservar o meio ambiente. Ainda de acordo com a RDC 222/18, a destinação final e o gerenciamento dos resíduos são de responsabilidade do gestor da instituição que o origina. (Brasil,2018)
O SAD deve contar com um Plano de Gerenciamento de Resíduos de Saúde Domiciliares e organizar uma forma de transportar os resíduos produzidos no domicílio para tratamento ambientalmente adequado.
Nesse caso, os profissionais do SAD devem orientar o usuário, seus cuidadores e família para a importância da destinação correta dos resíduos que serão produzidos no domicílio, de acordo com a classificação dos resíduos conforme a RDC 222/18.
4.1 Etapas do Plano de Gerenciamento de Resíduos no SAD e Equipamentos de proteção individual e coletivo 
O Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde Domiciliares (PGRSSD), é um documento que implementa a gestão integrada de resíduos em conformidade com a RDC – ANVISA 222/18, deve:
· Empregar medidas técnicas, administrativas e normativas para prevenir acidentes com o ser humano e com o meio ambiente;
· Gerenciar de forma correta todos os RSSD gerados pelo Programa, atendendo as normas e exigências legais, desde sua geração até o destino final;
· Reduzir o volume de resíduos perigosos e a incidência de acidentes ocupacionais, beneficiando assim os riscos sanitários e ao meio ambiente;
· Disponibilizar informações técnicas aos Servidores das diversas categorias do Programa sobre o manejo adequado de RSSD;
· Contribuir para a formação da consciência ambiental dos servidores, através de ações educativas a respeito do assunto;
· Implantar o plano de reciclagem para minimizar o impacto ambiental e;
· Avaliar periodicamente o PGRSSD através da Comissão de Gerenciamento, objetivando a sustentabilidade do Plano.
O PGRSSD deve ser adaptado, conforme o serviço prestado e a realidade local. Sendo assim, as equipes devem ter um plano, que contemple suas atividades, objetivando minimizar resíduos, substituir materiais perigosos, proteger o profissional, usuário, cuidador e mitigar os impactos e consequentemente preservar o meio ambiente.
A caracterização e classificação dos RSSD iniciam-se durante a assistência, gerando informações dos procedimentos do manejodos RSSD, desde a geração, ao descarte para posterior tratamento, realizados pelos profissionais do SAD.
Destaca-se que a RDC nº 222/2018, no artigo 4º determina que o gerenciamento da RSS deve conter todas as etapas de planejamento, no art. 5º aduz que todo serviço gerador deve ter um plano de gerenciamento, já no art. 10º estabelece que o serviço gerador de RSS é responsável pela elaboração, implantação, implementação e monitoramento desse Plano. (Brasil, 2018).
A equipe de atenção domiciliar, como geradora do RSSD precisa em seu PGRSSD: (BRASIL, 2018)
I – Estimar a quantidade dos RSS gerados por grupos, conforme a classificação por grupo A, B, C, D e E, e os subgrupos correspondentes;
II - Descrever os procedimentos relacionados ao gerenciamento dos RSS quanto à geração, à segregação, ao acondicionamento, à identificação, à coleta, ao armazenamento, ao transporte, ao tratamento e à disposição final ambientalmente adequada;
III – estar em conformidade com as ações de proteção à saúde pública, do trabalhador e do meio ambiente;
IV - Estar em conformidade com a regulamentação sanitária e ambiental, bem como com as normas de coleta e transporte dos serviços locais de limpeza urbana;
V – Quando aplicável, contemplar os procedimentos locais definidos pelo processo de logística reversa para os diversos RSS;
VI - Estar em conformidade com as rotinas e processos de higienização e limpeza vigentes no serviço gerador de RSS;
VII - Descrever as ações a serem adotadas em situações de emergência e acidentes decorrentes do gerenciamento dos RSS;
VIII - Descrever as medidas preventivas e corretivas de controle integrado de vetores e pragas urbanas, incluindo a tecnologia utilizada e a periodicidade de sua implantação;
IX - Descrever os programas de capacitação desenvolvidos e implantados pelo serviço gerador abrangendo todas as unidades geradoras de RSS e o setor de limpeza e conservação;
X - Apresentar documento comprobatório da capacitação e treinamento dos funcionários envolvidos na prestação de serviço de limpeza e conservação que atuem no serviço, próprios ou terceiros de todas as unidades geradoras;
XI -Apresentar cópia do contrato de prestação de serviços e da licença ambiental das empresas prestadoras de serviços para a destinação dos RSS; e
XII - Apresentar documento comprobatório de operação de venda ou de doação dos RSS destinados à recuperação, à reciclagem, à compostagem e à logística reversa.
A seguir, como organização para elaboração do PGRSSD, sugere-se as seguintes etapas, que serão adequadas de acordo com as análises das variáveis obtidas: (Esse instrumento é resultado da minha dissertação de mestrado e da linha de doutorado em andamento. Caso queiram posso fazer a referência da dissertação)
	1. Passo 
	Caracterizar a assistência prestada, bem como tipos de procedimento que ocorrem com mais frequência, quantidade de usuários assistidos, tipos de materiais utilizados, tipo de dispositivo de segurança, EPI’S, EPC’S utilizados.
	2. Passo 
	Descrever as etapas do gerenciamento RSSD, desde a segregação até transporte para tratamento e destinação final.
	3. Passo 
	Classificar segundo a RDC 222/18 os resíduos de saúde gerados em cada procedimento na assistência domiciliar prestada
	4. Passo 
	Listar os equipamentos necessários, desde recipientes com tampa e pedal, contêineres, bombonas, suporte de caixas para descarte de perfurocortantes, adesivos de sinalização e identificação.
	5. Passo 
	Oferecer capacitações periódicas bimestrais para toda equipe com temas sugeridos nas RDC nº 222/18 e inclusão de comissões, do tipo Núcleo de Educação Permanente-NEP. 
	6. Passo 
	Acompanhar, avaliar e divulgar as ações implantadas de gerenciamento de RSSD, incluindo os gestores.
	7. Passo 
	Supervisionar a qualidade do manejo dos RSS domiciliar gerados.
	8. Passo 
	Realizar visitas domiciliares regulares, para detectar possíveis falhas no manejo e destino dos resíduos, a fim de corrigi-los.
	9. Passo 
	Estimular continuamente, além das capacitações periódicas, os profissionais a seguir o preconizado em rotinas e normas.
	10. Passo 
	Adequar e supervisionar as normas e rotinas dos procedimentos de saúde, nos diversos níveis do programa. 
	11. Passo 
	Implementar continuamente o PGRSSD, observando os indicadores que são avaliados periodicamente por órgãos de fiscalização e controle. 
	12. Passo 
	Divulgar os números dos indicadores avaliados comparativamente aos anos que antecederam, de forma que os profissionais visualizem as falhas, evoluções e dificuldades e melhorias no gerenciamento. 
	13. Passo 
	Apresentar indicador relacionado ao número de acidentes por perfuro cortante, devendo ser amplamente divulgado e notificado nas equipes sentinelas de saúde do trabalhador, CIPAS, SESMTS e todo profissional acidentado deve compulsoriamente ser notificado nas fichas do SINAN
	14. Passo 
	Construir tabelas com a classificação, pesagem dos resíduos, para que os profissionais da AD consigam quantificar após classificação os resíduos gerados.
	15. Passo 
	Incentivar a ampliação de segregações destinadas a reciclagem e reaproveitamento de materiais diversos, oriundo dos SAD. 
5.2. Equipamentos de proteção individual para profissionais, usuários e cuidadores (EPI) e Equipamento de proteção de uso coletivo (EPC)
O Serviço de Atenção Domiciliar/ Programa Melhor em Casa pode disponibilizar aos profissionais, usuários e cuidadores os EPI, de acordo com a necessidade: luvas, óculos, máscaras, jalecos, capotes, gorros etc. Também são disponibilizados EPC, como: extintores de incêndio, recipientes para o descarte de resíduos, biombos, suporte e adesivos de sinalização do recipiente de perfuro cortante entre outros
5.3 Rotinas e Processos de organização, higienização e limpeza
A organização local é realizada pela equipe, em conjunto com o cuidador e quando possível com a participação do usuário. 
Os envolvidos no cuidado são previamente instruídos com relação a higiene e manutenção da limpeza da residência, bem como instruções diversas acerca de medidas para não atrair e eliminar roedores, pragas e insetos entre outros. 
5.4. Ações de separação para reciclagem
O Serviço de Atenção Domiciliar/Programa Melhor em Casa, deve adotar medidas que contribuam para a reciclagem de materiaiss utilizado, bem como instruir usuários e cuidadores sobre o processo de reciclagem dos materiais, como por exemplo: papelão, plásticos (frascos de soro), embalagens de papeis, plásticos, pilhas alcalinas, baterias de celular e garrafas. 
Conclusão
A problemática dos RSS não se restringe aos profissionais da saúde pública, mas ao princípio da prevenção, que deve envolver e ser de responsabilidade de toda a sociedade, sobretudo quando esses resíduos são gerados no domicílio, e que podem ocasionar acidentes aos profissionais de saúde, aos assistidos e agentes de limpeza pública, quando mal gerenciados ou acondicionados de forma incorreta. 
Neste contexto, identificar o conhecimento da equipe de multiprofissionais que assistem o paciente no domicílio e o manejo adequado dos RSS gerados nos procedimentos, é importante para subsidiar um planejamento e estratégias voltadas a educação permanente e continuada e adequação de procedimentos realizados na AD, bem como diminuir as consequências advindas da segregação inadequada dos RSS produzidos.
Pondera-se que a informação e educação são os pilares de sustentação para que possam mitigar os impactos negativos ao meio ambiente, a população, a saúde pública, incluindo a saúde dos trabalhadores que lidam com estes resíduos. Já que, ainda são escassos os estudos sobre os resíduos de saúde domiciliares, termo que ainda não está na literatura cientifica.
O manejo adequado, após o estabelecimento de diretrizes de gerenciamento de resíduos para efetivação do PGRSSD, pelos profissionais do SAD, cuidadores, usuários, sobretudo na etapa de destinação final e tratamento, sinaliza a importância da necessidade de estudos mais aprofundados, com o enfoque aos resíduos de saúde advindos da assistência domiciliar.Que as equipes do SAD, encontrem no manual instrutivo adotado, para implantação do propositivo denominado PGRSSD, o instrumental técnico para melhor gerenciar os resíduos gerados, atendendo as normas nacionais vigentes e o cumprimento da responsabilidade ambiental e de saúde pública. Visto que, a obrigatoriedade da segregação correta em todas as etapas e uma destinação adequada ambientalmente dos RSSD’S, é de quem os gera. 
REFERÊNCIAS
BIDONE, F. A e Povinelli, J. (2009). Conceitos Básicos de Resíduos Sólidos. Rio de Janeiro: RIMA, ABES, 109 p.
Brasil. (2011). Agenda 21. Ministério do Meio Ambiente. <http://www.mma.gov.br/estruturas/agenda21/_arquivos/cap01.doc>.
BRASIL. (2018) Ministério da saúde. Serviço de Atenção Domiciliar. Disponível em: <http://www.saude.gov.br/acoes-e-programas/melhor-em-casa-servico-de-atencao-domiciliar/atencao-domiciliar>.
Brasil. (2012). Resolução CONAMA 404/2008. Conselho Nacional do Meio Ambiente. Ministério do Meio Ambiente: Brasília <http://www.mma.gov.br/port/conama/legislacao/CONAMA_RES_CONS_2008_404.pdf>
Brasil. (2012). Resolução CNS 466/2012. Conselho Nacional de saúde. Ministério da Saúde. Brasília <http://conselho.saude.gov.br/ultimas_noticias/2013/06_junpublicada_resolucao.html>
Brasil. (2011). Portaria nº 2.527 de 27 de outubro de 2011. Redefine a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). União. Ministério da Saúde. Diário Oficial [da]. Brasília. <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2527_27_10_2011.html>.
Brasil. (2018). Resolução RDC nº 222, de 28 de março de 2018. Regulamenta as boas práticas de gerenciamento dos resíduos de serviços de saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Brasília: Diário Oficial da República Federativa do Brasil.
Brasil. (2011). Portaria nº 2.527 de 27 de outubro de 2011. Redefine a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Ministério da Saúde.Diário Oficial [da] União, Brasília. <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2527_27_10_2011.html>.
Brasil. (2013). Política Nacional de Resíduos Sólidos. <http://www.mma.gov.br/pol%C3%ADtica-de-res%C3%ADduos-s%C3%B3lidos>
Brasil. (2005). Resolução Conama no 358 de 29 abril de 2005. Dispõe sobre o tratamento e a disposição final dos resíduos dos serviços de saúde e dá outras providências. Brasília: Conama.<http://www2.mma.gov.br/port/conama/legiabre.cfm?codlegi=462>.
CONAMA. (1997). Resolução nº 237, de 19 de dezembro de 1997. Conselho Nacional do Meio Ambiente (CONAMA). <http://www2.mma.gov.br/port/conama/legiabre.cfm?codlegi=462>.
DOS SANTOS, Rosele Clairete; FRIZON, Nivania Salete. DESCARTE INADEQUADO DE MEDICAMENTOS VENCIDOS OU EM DESUSO. Revista Gestão & Sustentabilidade Ambiental, v. 8, n. 1, p. 290-300, 2019.
OLIVEIRA, Luana Pontes et al. Fatores associados ao manejo de Resíduos de Serviços de Saúde, pela Equipe de Enfermagem. 2016.
OLIVEIRA, Nubia Regina de et al. Revisão dos dispositivos legais e normativos internacionais e nacionais sobre gestão de medicamentos e de seus resíduos. Ciência & Saúde Coletiva, v. 24, p. 2939-2950, 2019.
Anvisa – Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Ministério da Saúde., Resíduos de serviços de saúde. 2020. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/servicosdesaude/gerenciamento-de-residuos. Acesso em 27 de outubro 2021.
OS ANEXOS SÃO SUGESTÕES DE TABELAS PARA QUANTIFICAR INDICADORES DE GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS
Anexos – tabelas 1 e 2 e Quadros 1, 2,3 e 4.
Tabela 1 – Tipo e quantidades de atendimentos domiciliares em São Luís em 2018
	Tipo de atendimentos domiciliares
	Quantidades 
	% de atendidos
	Procedimentos em Gastrostomizados 
	150
	51%
	Curativos gerais 
	75
	25%
	Reabilitação 
	27
	27%
	Sondagens vesicais 
	9
	3%
	Cuidados Paliativos
	27
	27%
	Procedimentos com Traqueostomizados
	9
	3%
	Total de atendimentos
	297
	100%
Fonte: EMAD- 2018 - São Luís/MA
Foram gerados 684,3 kg de RSSD (Tabela 2). As maiores quantidades levantadas desses resíduos foram enquadradas no grupo A- Infectantes (271 kg) e grupo B- Químicos (213 kg). Ressaltamos que mais de meia tonelada de resíduos dos serviços de saúde foram gerados, pelas equipes de saúde domiciliares, sem manual de instruções técnicas, que direcione a equipe, para o gerenciamento adequado, dos resíduos.
Tabela 2 – Quantitativo de RSSD gerados/Grupos em atendimento domiciliar em 2018.
	
* não gera - Fonte: EMAD- 2018 - São Luís/MA
Anexos 2 Em acompanhamento nos domicílios, junto às equipes do SAD com a finalidade de identificar a rotina das equipes e os procedimentos de saúde realizados aos assistidos pelo Programa de acordo com a RDC 222/18 da ANVISA (Quadro 1). 
Quadro 1: Quantidade de RSSD coletados pela EMAD
	Equipes
	
	Grupos de resíduos
	Medido
	Estimado
	
	A1
	A2
	A3
	A4
	B
	C
	D
	E
	RE
	ES
	kg/mês
	kg/mês
	
	-
	-
	-
	-
	-
	-
	-
	-
	-
	-
	-
	-
	
	-
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	-
	-
	-
	-
	-
	-
	-
	-
	-
	-
A = resíduos do grupo A			B = resíduos do grupo B
C = rejeitos do grupo C 	D = resíduos do grupo D
E = resíduos perfurocortantes 		RE (Recicláveis) 
Em seguida, foi elaborado um formulário, para fins de coleta de dados e uma ficha para anotação da quantidade de massa diária dos resíduos gerados. A quantificação, classificação e o manejo dos RSSD foram identificados a partir dos 6 (seis) procedimentos, mais comumente executados nos pacientes assistidos. As variáveis quantitativas que foram utilizadas, são os tipos/classificação de RSSD gerados em assistência domiciliar, a quantidade de resíduos após procedimentos, a segregação de acordo com a periculosidade e os riscos no manuseio, que envolve desde a etapa de geração até a destinação final.
Devem ser classificados os tipos de resíduos gerados e preenchido pelas equipes, conforme periodicidade estabelecida, conforme o quadro abaixo:
Quadro 02- Quantidade de resíduos coletados por equipe
	Equipes
	
	Grupos de resíduos
	Medido
	Estimado
	
	A1
	A2
	A3
	A4
	B
	*C
	D
	E
	RE
	ES
	kg/mês
	kg/mês
	
	-
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	-
A = resíduos do grupo A, B = resíduos do grupo B, C = rejeitos do grupo C (não gera), D = resíduos do grupo D, E = resíduos perfurocortantes e RE (Recicláveis) 
Quadro 03- Quantidade de resíduos coletados por grupo de resíduos em 2017
Preenchido pela responsável técnica do PGRSSD
	Grupos
	Total de resíduos (Kg/mês)
	Proporção % com e sem (RE) Recicláveis
	A
	
	
	B
	
	
	C
	Não produzido
	-
	D
	
	
	E
	
	
	RE*
	
	
	ES**
	
	
	TOTAL
	
	
	TOTAL MENOS (RE) RECICLÁVEIS
	
	
*RE = Resíduos recicláveis = papelão, papel chamex, plásticos, reveladores e películas
** ES = Específicos = lâmpadas fluorescentes são devolvidas a empresa fornecedora. Em fase de coleta (baterias e pilhas) através do coletor papa-pilhas (educação ambiental).
 
Quadro 4 - Indicadores indispensáveis para a avaliação do PGRSSD em 2017
	Item a ser avaliado
	Indicadores
	Resultados
	Acidentes com perfurocortantes 
	Taxa de acidentes com perfurocortantes em profissionais de saúde, cuidadores e pacientes. 
	
	
	Total de acidentes 
	
	Geração de resíduos
	Variação da geração de resíduos** o termo variação subentende-se a comparação dos dados do ano posterior com os do início do plano de resíduos, ou de cada ano conseqüente com o seu antecedente. Portanto na origem do plano considere apenas a proporção e não a variação da proporção.
	 
 -
	
	Total de resíduos gerados atualmente
	
	Resíduos do grupo A
	Variação da proporção dos resíduos do grupo A
	
	
	Total de resíduos do grupo A gerados
	
	
	Total de resíduos gerados
 * inclui recicláveis
	
	Resíduos do grupo B 
	Variação da proporção dos resíduos do grupo B
	
	
	Total de resíduos do grupo B gerados ** onde houver quantidade de resíduos químicos em litros transformar em kg por isonomia com os demais resíduos e para se ter a sua totalização em uma só unidade
	
	
	Total de resíduos gerados *
* inclui recicláveis 
	
	Resíduos do grupo C 
	Variação da proporção dos resíduos do grupo C
	0 % 
	
	Total de resíduos do grupo C gerados
	0 kg/mês em 2016
	
	Total de resíduos gerados
	
	Resíduos do grupo D 
	Variação da proporção dos resíduos do grupo D
	
	
	Total de resíduos do grupo D gerados
	
	
	Total de resíduos gerados
* inclui recicláveis 
	
	Resíduos do grupo E 
	Variação da proporção dos resíduos do grupo E
	
	
	Total de resíduos do grupo E gerados
	
	
	Total de resíduos gerados
	
	Resíduos recicláveis (RE)
	Variação da proporção dos resíduos recicláveis
	
	
	Total de resíduos recicláveis
	
	
	Total de resíduos gerados* inclui recicláveis
	
	Pessoas capacitadas em gerenciamento de resíduos dos serviços de saúde domiciliares, incluindo a clientela do programa *
	Variação do percentual de pessoas capacitadas em gerenciamento de resíduos
	
	
	Total de pessoas capacitadas em gerenciamento de resíduos
	
	
	Total de pessoas capacitadas, 
	
	Custo com RSSD *
· O termo variação subentende-se a comparação dos dados do ano posterior com os do início do plano de resíduos, ou de cada ano conseqüente com o seu antecedente.Portanto na origem do plano considere apenas a proporção e não a variação da proporção.
 
	Variação da proporção de custo com RSSD
	(Custo mensal/ Custo total) 
	
	Custo do gerenciamento do RSS
	
	
	Custo do gerenciamento total
	
Gastrostomizados
Cateter de silicone ou de poliuretano, tubo, 
sondadealimentaçãodesilicone,seringa,
equipo,frascodesoro,embalagensde
formulaçãodietética,pardeluvas,fita
adesivahipoalergênicaouesparadrapo,
máscara, guia metálico da sonda.
109,3-189,5-16,2315
CurativosGerais
(úmidos e secos)
Gazes,algodão,compressas,
esparadrapo,frascodesorode10ml,30
ml,500ml,agulhas,seringas,lâminade
bisturi,placasdecurativo,frascoscom
hemoderivados, par de luvas, máscara.
125--86,543,5255
Reabilitação 
Resíduosúmidosesecos:gazes,algodão
esparadrapo,frascodesorode10ml,30
ml,500ml,agulhas,seringas,frascosde
pomadastópicas,gel,óleos,pardeluvas,
máscara.
-6,4-22,53,532,4
Sondagem vesical 
Pardeluvasestéreis,Sondavesicalde
alívioousondavesicaldedemora(SVD),
tubodeXylocaínageleiaestéril(uso
único),Seringasde20ml,agulha(40X12),
campoesterilizado,ampolasdeágua
destilada, coletor de urina sistema fechado 
(seSVD),pacotesdegaze,materialpara
higieneíntima,micropore,soluçãode
antissepsiapadronizadadoshospitais,
máscara.
22,2-7,5-12,21,343,2
Cuidados Paliativos
Aplicaçõesdemedicamentos,tópicos,
orais,venososeintradérmico.Fisioterapia
respiratóriaelocomotora,psicologiae
nutrição.Resíduosgerados:Pardeluvas,
frascosdemedicamentos,frascosde
pomadastópicas,gel,óleos,seringas,
agulhas,gazessecaseúmidas,
compressassecaseúmidas,algodão,
máscara.
2,8-5,8-8,41,918,9
Traqueostomizados
limpeza,mobilizaçãoeaspiração.
Resíduosgerados:PardeluvasMaterial
Necessário: Par de luvas de procedimento, 
pardeluvaesterilizada;pacotesdegaze
esterilizada;sondadeaspiraçãocom
válvula;seringade20ml;agulha40x12;
ampolasdeSoroFisiológicode500mla
0,9%;frascodeáguadestilada10ml;
coletordesecreçãodescartável(1000ml);
máscara.
12,2-4,7-2,919,8
271,5213,9148,750,2
684,3Total de RSSD gerado
Total de RSSD gerado/grupo
Quantidade (kg) gerada em 2018
ProcedimentosTipo de RSSD gerado
A1 e A4
A2, A3 e 
A5*
BC*DE
RSSD 
kg/Ano