Seminário, Princeton 14_12_23 -We've Got You Covered_ Rebooting American Health Care

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Webinar, Princeton 14/12/23 -“We've Got You Covered: Rebooting American Health
Care”
Entrevistada: Amy Finkelstein (MIT). Entrevistador: Markus Brunnermeir (Princeton)
Objetivo: apresentar os principais pontos do livro homônimo, publicado agora em 2023, em
coautoria com Liran Einav (Stanford). O livro, por sua vez, tem como propósito central delinear o que
seria um “sistema de saúde ideal para os EUA”. Finkelstein aponta as deficiências do atual
sistema: muitas pessoas não são cobertas; entre as que são, a cobertura não é completa/a
coparticipação é alta e há muita incerteza quanto à continuidade da cobertura/elegibilidade diante de
vicissitudes (perda de emprego etc.). Destaca-se a fragmentação (patchwork coverage) e a
complexidade. A confusão de regras, por exemplo, faz com que muitos nem saibam se são
elegíveis.
O design ideal exige que se explicite o objetivo fulcral da política de saúde o que, embora pareça
óbvio, ainda resta implícito em um “contrato social” difuso. Segundo Finkelstein, não se trata de
corrigir falhas de mercado, reduzir desigualdade ou de sequer melhorar o nível em si de saúde. O
objetivo fundamental é o de “garantir assistência aos que efetivamente precisam”: a autora elenca
dados empíricos e alguma sustentação histórica para formular o ponto. Grosso modo, Finkelstein &
Einav defendem um sistema com cobertura automática, gratuita e básica para todos. Garantido
isso, itens suplementares poderiam ser negociados pelo mercado - a partir daqui sim, questões sobre
seleção adversa e informação assimétrica, moral hazard etc. seriam relevantes. Não ter clareza (“not
to realize”) do objetivo faz com que o sistema viva passando por remendos. É necessário que o
“contrato” seja posto à mesa.
Não sei no livro, mas na apresentação a autora não apresenta modelagem ou literatura normalmente
empregada no debate econômico do tema saúde. O entrevistador faz algumas
intervenções/provocações neste sentido.
Anexo, mais detalhes.
Anexo - Detalhamento/sequência do webinar
Em vinte anos de pesquisa, ambos escreveram muitos trabalhos sobre política de saúde americana e
o mercado de planos de saúde, embasados nos conceitos de informação assimétrica e seleção
adversa. Embora tais trabalhos tenham, inclusive, subsidiado governos, Finkelstein se limitava à
compreensão e diagnóstico dos problemas, não tanto à proposição ou designs de sistemas. O livro,
segundo ela, vem para preencher essa lacuna e atinge uma audiência bem mais ampla. Afirma que o
primeiro passo é estabelecer objetivos com clareza.
Por meio de dados empíricos e alguma investigação histórica, diz ter depreendido que o objetivo
central da política de saúde norte-americana sempre foi o amparo universal básico. Há assim um
contrato social implícito que se manifesta de forma fragmentada nos vários “remendos”, idas e
vindas, da política de saúde. Como seres humanos e sociedade, segundo ela, não suportamos ver
outro desfalecer. Nesse sentido estrito, de certa forma todos estamos segurados. Mas o desenho é
bagunçado, repleto de exceções e ineficiente. É necessário explicitar (em certo sentido, formalizar)
esse contrato social e permitir que seja cumprido de forma adequada, não como colcha de retalhos.
Os autores não propõem redução de gastos (ainda que sejam altos comparativamente a outros países
desenvolvidos), mas um desenho que, dado o propósito irrevogável, gere o melhor resultado com
menos complexidade. Proposta desafia alguns argumentos usualmente defendidos na literatura
econômica, como por exemplo a necessidade de coparticipação - no caso deste “piso universal” isso
não se aplicaria: sempre haverá alguém para quem $5,00 é muita coisa - daí vive se gerando
remendos/isenções à coparticipação. Em uma palavra: a complexidade que os autores querem dirimir.
Ver 45 min.
A autora defende ter um argumento claro sobre o que os EUA efetivamente deveriam fazer para
prover health care de forma eficiente/melhorar a saúde da população. O argumento não está
calcado nos trabalhos sobre seleção adversa. Também não é um livro sobre mercado de health
insurance em si - tema que, embora relevante, não é para ela um desafio intelectual. Alega que tanto
ela como seu coautor tentaram pensar de forma isenta de restrições políticas; ao mesmo tempo,
pretendem influenciar o debate político amplo.
Embora fale em eficiência, não apresenta modelagem durante a apresentação. O entrevistador
interpela algumas vezes, provocando a discussão nos termos usualmente considerados na literatura
(moral hazard, informação assimétrica etc.); no geral ela responde apontando que concorda com
muitos aspectos e que já usou esses conceitos em vários de seus papers, mas que o reconhecimento
desse contrato social implícito, de provimento de um sistema de saúde básico universal, exige
repensar o conjunto. O entrevistador também aponta que o significado de “básico” pode mudar muito
a depender do contexto, local etc. Ela reconhece, mas afirma que a eventual revisão de parâmetro não
condena o design proposto em si. Grosso modo, Finkelstein & Einav defendem um sistema com
cobertura automática, gratuita e básica. Garantido isso, itens suplementares poderiam ser
negociados pelo mercado - aqui sim, questões sobre informação assimétrica etc. entrariam em jogo.
Estrutura do Livro
Três partes, dedicadas ao objetivo de delinear um parâmetro de health care : 1.Descrição dos
problemas 2. Descrição dos objetivos (algo que costuma ser trivial para economistas, mas não nas
discussões políticas). Há bons motivos para intervenção do governo (falhas de mercado, redistribuição
etc.), mas ficaram impressionados como nenhum deles parece ser o que motivou a política americana
de saúde nos últimos 50-70 anos. 3. Redação do “contrato social”
Quanto à descrição dos problemas (1), foca em três deles:
a) EUA são o único país de alta renda sem cobertura universal. 10% dos americanos < 65 anos fica
sem cobertura em algum momento da vida. b) “insurance uncertainty” , 25% < 65 anos fica sem
cobertura por 2 anos ou mais c) Affordable Care Act (Obama Care, 2010) reduziu a proporção de
pessoas não seguradas em um momento da vida (20% → 10%), mas foi medíocre na redução
daquelas que ficam descobertas por 2 anos ou mais.
O Obamacare é exemplo da abordagem de praxe, incremental, rotulada por ela “patchwork
coverage”, que gera muita confusão/fragmentação informacional (quem é elegível ao que em cada
nova intervenção; necessidade de checagem e monitoramento reiterado por parte do governo;
pessoas acabam perdendo certificação etc.) Isso gera “lacunas não antecipadas”/ complexidade.
Finkelstein e Einav constataram que entre os atualmente não segurados em algum momento, 60% já
são elegíveis para cobertura gratuita ou altamente subsidiada. Não estão inscritos porque não sabem
como se qualificar etc.
Tal confusão se aplica não somente àqueles subscritos no Medicaid, mas também aos que têm
assistência privada via empregador. Perda em caso de mudança de
emprego/demissão/aposentadoria, muitas vezes associada, ela própria, à má saúde.
Contrassenso: do ponto de vista econômico, o propósito de um seguro de saúde - apesar do termo -
não é “assegurar a sua saúde”, mas prover uma medida de segurança econômica, um estabilizador.
Suavizar a UMg do consumo em múltiplos cenários. Nesse sentido, é perverso que o próprio sistema
de cobertura seja tão incerto e inseguro.
Mesmo as pessoas que conseguem manter sua cobertura, quando ficam doentes, esbarram em uma
cobertura cujo design é muito incompleto. O próprio Medicare é construído em cima de
coparticipação; por exemplo, 20% em consultas, sem limite superior. Finkelstein afirma que isso traz
muita incerteza, em especial, em situações mais graves - ironicamente, quando mais se espera estar
amparado. Pré-pandemia, economistas constataram que o montante de débito de saúde junto às
agências era idêntico à soma de débitos relacionados a todas as outras modalidades de consumo
somadas!...Finkelstein estimou que 3/5 disso era de pessoas que estavam, sim, cobertas no momento
do problemade saúde: elas esbarraram em deduções elevadas na folha. O entrevistador, Markus,
questiona quanto mais o Obamacare teria que arcar caso não houvesse o regime de coparticipação,
visto que os incentivos ao uso do sistema seriam ampliados. Ela responde, sem quantificar, dizendo
que embora vários de seus trabalhos compartilhem da perspectiva de que a coparticipação induz a
uso mais consciente, o sistema de cobertura básica universal que eles querem propor, seria uma
exceção a tal argumento. Para cobertura suplementar, ok.
“Universal Commitment”: Diz que os primeiros hospitais surgiram como instituições de caridade, não
médicas em ambientes onde não havia suporte familiar (portos, por exemplo). Emaranhado de
programas, embora bagunçado, indica compromisso persistente com o propósito de prover o básico.
Há um contrato social persistente. Empiricamente (dados/história) atesta-se norma de que não se
deve negar ajuda básica. Mesmo em situações em que as pessoas recebem renda e gastam com
outras coisas, sem se preocupar com a saúde, caso venham a cair doentes, a sociedade não
consegue se omitir. Não há atitude punitiva.