Fun. TEÓRICA e PRÁTICA

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE GOIÁS 
ENFERMAGEM 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM 
Fichamento de Artigo e Prontuário 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Acadêmico: Wellington Carlos da silva 
Professor: Danillo Ferreira Rabelo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ceres – GO 
Março/2020 
 
 
 
 
 
CURSO: ENFERMAGEM 
DISCIPLINA: Fundamentos de Enfermagem 
PERÍODO / ANO: 1º/2020 
PROFESSOR (A): Danillo Ferreira Rabelo 
ACADÊMICO (A): Wellington Carlos da Silva 
 
 
 
FICHAMENTO DO ARTIGO: AVALIAÇÃO DOS REGISTROS 
DE ENFERMEIROS EM PRONTUÁRIOS DE PACIENTES 
INTERNADOS EM UNIDADE DE CLÍNICA MÉDICA. 
 
FRANCO, Amanda; AKEMI, Elizabeth; D´INOCENTRO, Maria. 
Avaliação dos registros de enfermeiros em prontuários de 
pacientes internados em unidade de clínica médica, Acta 
paulista de enfermagem, vol. 25 no.2 São Paulo 2012. 
 
 A elaboração da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) 
é a forma que o enfermeiro dispõe para aplicar seus conhecimentos técnico-
científicos e documentar a assistência ao paciente, caracterizando sua prática 
profissional e colaborando na definição de seu papel dentre a equipe 
multiprofissional da saúde. O registro de enfermagem (RE) é um dos meios de 
demonstrar o trabalho executado pela equipe de enfermagem e um indicador 
de qualidade da assistência relevante, o preenchimento incorreto e, sobretudo, 
a falta de periodicidade e a continuidade são fatores que impossibilitam, de 
forma irreversível, qualquer tipo de avaliação, certificação, criação de 
indicadores e até mesmo sindicâncias e perícias que possam inclusive amparar 
juridicamente o profissional e a instituição. 
 
As anotações realizadas pelos diversos membros da equipe de enfermagem 
têm sido alvo de estudos e críticas, ainda hoje é possível observar que não 
correspondem às determinações da literatura. Não obstante, a falta de 
infraestrutura adequada para atuação do enfermeiro em muitas instituições, 
associada à demanda crescente dos serviços de saúde, fazem com que os 
 
 
cumprimentos dos quesitos inerentes aos padrões de qualidade do cuidado 
sejam preteridos. 
Por outro lado, a literatura preconiza atenção para o uso de impressos em 
unidades hospitalares. O enfermeiro, conforme os pesquisadores, não deve ser 
contido em relação à sua criatividade e ao exercício de raciocínio clínico, porém 
resultados de recentes estudos mostraram que os profissionais estão cada vez 
mais restritos à realização de diagnósticos e prescrições de enfermagem que 
não correspondem aos mesmos, isto é, fazem diagnósticos, mas não 
prescrevem uma ação relacionada; sendo o contrário também verdadeiro. 
 
Profissionais da Divisão de Enfermagem desenvolveram impressos 
padronizados, com direcionamento de ações de diagnósticos e prescrições de 
enfermagem. Para tanto, o enfermeiro obtém um roteiro resumido que facilita o 
registro, com campos em aberto para o preenchimento, favorecendo o exercício 
de seu raciocínio clínico, sua criatividade, e a melhor aderência e desempenho 
do profissional. Particularmente, os recém-formados beneficiam-se com o 
roteiro dos impressos, que possuem campos de preenchimento obrigatório que 
indicam a necessidade de relatar, por exemplo, os riscos do paciente. 
 
No intuito de adotar medidas de melhoria e identificar situações problemáticas 
foi implamantada a Comissão de Auditoria de Enfermagem no hospital 
pesquisado. Os profissionais desta comissão observaram as dificuldades dos 
enfermeiros quamto ao registro da SAE nos ingressos da instituição.Diante do 
exposto, surgiu a necessidade de avaliar os registros do enfermeiro nos 
prontuáriois dos pacientes, analisando os resultados do trabalho empreendido 
ao longo de 4 anos, com visitas a subsidiar a tomada de decisão sobre 
mudanças e melhorias a serem implementadas. 
 
Desde a implementação da SAE na Instituição, todos os enfermeiros são 
treinados para para o preenchimento dos regimes de cuidado, mediante o 
período de admissão e de forma periódica, considerando os critérios exigidos 
 
 
pela Divisão de Enfermagem. Para tanto, um roteiro é disponibilizado aos 
enfermeiros para nortear o preenchimento, especialmente, da evolução de 
enfermagem.Desse modo foi possível constatar que a introdução do registro da 
avaliação de risco nos impressos da instituição estabeleceu um parâmetro pelo 
qual será possível adotar medidas de prevenção, controle e tratamento, além 
da criação de indicadores de assistência para esta atividade 
 
Os resultados mostraram que os enfermeiros ainda necessitam melhorar a 
forma como estão descrevendo o diagnóstico de enfermagem, e a não 
comformidade dos registros em relação a evolução de enfermagem. Esta ação 
também apresentou um resultadi satisfatório em relçao ao diagnóstico e 
prescrição de enfermagem.Também foi possível observar que, na prática, o 
enfermeiro pode não estar reavaliando o paciente diariamente. Por outro lado, 
supõe-se que estes profissionais registrem o plano de cuidado levando em 
contao diagnóstico mpedico. É possível que os enfermeiros também não 
tenham exercitado o racioício e o julgamento clínico fente aos problemas de 
enfermagem que possam gerar diagnósticos e evoluç~es próprias da 
interpretação clínica do enfermeiro. 
 
Em um estudo sobre as estratégias para adequar os registros de enfermagem, as 
autoras propuseram uma análise durante a passagem de plantão, entre as equipes de 
enfermagem. Para as pesquisadoras, o momento poderia ser substancial para um 
gerenciamento eficaz do registro da assistência de enfemagem. 
 
 
 
 
 
 
 
CONCLUSÃO 
 
Decorrentes da implantação e treinamento sobre a SAE, a instituição 
pesquisada estabeleceu critérios para uso de impressos representando as exigências 
do hospital. Contudo, os achados deste estudo demonstraram que os enfermeiros 
ainda necessitam de orientação por parte do setor de educação permanente e 
comissão de auditoria. 
 
Observamos que as etapas da SAE realizadas de forma irregualar sugerem 
que: O enfermeiro prioriza as ações do dia a dia em detrimento da SAE, pela qual, 
efetivamente é possível garantir e identificar o campo de atuação do enfermeiro. 
Assim, este profissional pode não estar interpretando o resultado do cuidado. A 
importância da SAE na organização do serviço de enfermagem, o processo de 
implantação, a escolha de um referencial teórico, a elaboração de um impresso prático 
e inteligente, bem como a criação de uma metodologia adequada de capacitação e 
treinamento ainda são necessários e sua ocorrência deve ser contínua e repetitiva. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FICHAMENTO PRONTUÁRIO 
 
• Prontuário 
 
 É um conjunto de documentos utilizados para identifica o paciente, 
registrar a evolução da doença, o tratamento prescrito e executado, as observações 
e ações dos profissionais envolvidos, os exames realizados e o motivo da alta. Por 
meio do mesmo os profissionais estabelecem uma efetiva comunicação entre a equipe 
de enfermagem e demais profissionais envolvidos na assistência ao paciente; registro 
é escrito em ordem cronológica dos cuidados oferecidos, desde o surgimento do 
problema até a alta /óbito/transferência hospitalar. 
 Os prontuários são documentos legais tanto para o paciente quanto para 
a equipe, pois registra a assistência prestada, os mesmos contêm grande 
informações. Cada pessoa que escreve no prontuário de um paciente é responsável 
pela informação ali anotada. 
 O prontuário é a identificação do paciente, desta forma deve conter: dados 
pessoais (nome completo, endereço, estado civil, profissão, data de nascimento, 
parente responsável, convênio, médico responsável), evolução médica, prescrição 
médica, SAE (avalia o estado geral do paciente para subsidiar o plano de cuidados), 
anotações da enfermagem, registros de gastos, resultado de exames. 
 
• Admissão 
 
 A admissão é feita quando o paciente acaba deser recebido na unidade. 
Cada profissional deverá fazer sua abordagem, pertinente à sua competência. Existe 
um padrão para admissão do paciente em geral: mostrar as dependências do hospital, 
explicar normas e rotinas, relacionar objetos pessoais aos pacientes ou familiares, 
apresentar a equipe de enfermagem e companheiros de quarto ou enfermaria, se 
necessário encaminhar ao banho de admissão e vestir roupas apropriadas, preparar 
o prontuário, se necessário avisar o médico, comunicar ao serviço de nutrição e 
 
 
dietética (SND) ou outros serviços de acordo com a rotina do hospital. 
 As anotações de enfermagem no prontuário devem seguir a sequência: 
nome completo, data e hora da internação; Procedência: residência, pronto socorro, 
outro hospital etc; Condições de chegada: deambulando, em cadeira de rodas, de 
maca etc; Condições de higiene; Acompanhado ou sozinho; Tipo de tratamento: 
clínico, cirúrgico etc; Queixas relacionadas ao motivo da internação; Uso de 
medicamentos no domicílio: nome e horário; Doenças pregressas: diabetes, 
hipertensão, etc; Alergias: esparadrapo, medicações (quais), soluções (iodo), odores, 
etc; Vícios: etilismo, tabagismo, drogas, etc; Procedimentos/ cuidados realizados, 
conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção, de 
acesso venoso, coleta de exame, elevação de grades, etc; Orientações dadas: jejum, 
tricotomia, dieta, repouso, exames, etc; 
 
 
• Alta 
 
 A alta é assinada pelo médico no prontuário do paciente, caso o médico 
não esteja não pode executado os procedimentos de alta. Existe alguns tipos de alta: 
alta hospitalar (é a alta que o paciente recebe quando está em condições de deixar o 
hospital); alta a pedido (é a que o médico concede a pedido do paciente ou 
responsável, mesmo sem estar devidamente tratado); alta condicional ou licença 
médica (concedida ao paciente em ocasiões especiais, com a condição de retornar 
em data pré-estabelecida) e a alta por indisciplina (quando o paciente infringe a ética 
e a moral). 
 Para a realização da alta tem alguns procedimentos a ser feito, tais 
como: Avisar o paciente, avisar a família, tesouraria, serviço de nutrição ou outros 
conforme a rotina do hospital, dar ao paciente ou a alguém responsável orientações 
quanto a: medicação, repouso, dieta, restrições, retorno e outras dúvidas, entregar 
orientações feitas pelo médico (receita, guias etc.), entregar exames feitos antes da 
admissão, reunir os pertences do paciente e providenciar sua roupa, fazer anotações 
de enfermagem contendo: data e hora da saída (horário real), tipo de alta, condições 
 
 
de saída (deambulando, maca, etc.), condições do paciente, presença de 
acompanhante, cuidados prestados (retirada de cateter, sinais vitais, etc.), 
orientações dadas, entregar prontuário completo à secretaria. 
 
• Transferência 
 
 A transferência do paciente é feita da mesma maneira que a alta. A 
unidade para onde será levado o paciente deve ser avisada com antecedência. O 
paciente deverá estar acompanhado de guia ou resumo do caso feito pelo médico 
responsável pelo paciente, pois o prontuário jamais será transferido com o paciente. 
A transferência deve ser devidamente registrada: motivo da transferência; data e 
horário; setor de destino e forma de transporte; procedimentos/cuidados realizados 
(punção de acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais, etc.); condições 
(maca, cadeira de rodas); queixas; 
 
• Anotações da enfermagem 
 
 É o registro feito pela enfermagem no prontuário referente às condições 
do paciente e todos os procedimentos executados. Devem registrar os dados logo 
após a ocorrência para estabelecer uma continuidade, ou seja, nunca antes nem muito 
tempo depois dos fatos, anotar as informações sempre a caneta (fazer o registro em 
caneta azul ou preta para o dia, e vermelha para a noite ou segundo a rotina do 
hospital.), indicar o horário toda vez que for fazer uma anotação e ter sempre o 
cuidado para evitar ambiguidade, evitar assinar a anotação com apelidos, devem ser 
legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas; devem ser 
precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de 
cada registro; não devem conter espaços em branco; conter observações efetuadas, 
cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos; devem, 
ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo 
enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados; devem ser registradas 
após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida; devem priorizar 
 
 
a descrição de características, como tamanho mensurado, quantidade, coloração e 
forma; não conter termos que deem conotação de valor; conter apenas abreviaturas 
previstas em literatura; devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram 
maior aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de 
enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome 
distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes 
dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa 
do enfermeiro; 
 
• Roteiro para anotações 
 
Data – ( INFORMAR) 
Horário – (INFORMAR) 
Encontra-se – deambulando, em repouso no leito, acamado, dormindo, etc. 
Estado – calmo, agitado, choroso, sonolento, nervoso, irritado, etc. 
Sondas - tipo (nasogástrica, nasoenteral, etc.); aberta, fechada; aspecto 
Acesso - tipo (venoso periférico, central, etc.); localização (membro superior 
direito, etc.); em soroterapia, em bomba de infusão, salinizado 
Sondas - tipo (vesical de demora, de alívio, etc.); aspecto 
Outros – gesso, tala gessada, tração, etc. 
Posição – decúbito dorsal, flower, etc.); 
Banho - tipo (leito, aspersão, imersão); auxílio (cadeira, enfermagem, etc.); 
Massagem de conforto - hidratante, AGE, etc; lavagem dos cabelos; Troca de 
fralda – diurese, evacuação (aspecto, quantidade); 
Higiene oral; 
Curativos – especificar 
Outros aspectos observados – apresenta hematomas, arranhaduras, 
hiperemias, edemas, etc.). 
Dieta – recusou, aceitou, aceitou parcialmente, dieta por sonda; 
Eliminação- diusere (ausente, presente); aspectos, evacuação (ausente, 
presente); aspectos, vômitos. 
 
 
Queixas- dor, desconforto, etc. 
Como deixou- encaminhado ao banho de sol, repouso no leito. 
 
• Anotações sobre os medicamentos 
 
- Preparação – Quando prepara a medicação; 
- Checar - / - Após a administração da medicação, colocando as iniciais do 
nome; 
- Não realizado – Colocar o motivo; 
Não pode esquecer de assinar ao final do prontuário, não rasurar, não deixar 
espaços em branco. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	FICHAMENTO DO ARTIGO: AVALIAÇÃO DOS REGISTROS DE ENFERMEIROS EM PRONTUÁRIOS DE PACIENTES INTERNADOS EM UNIDADE DE CLÍNICA MÉDICA.
	FRANCO, Amanda; AKEMI, Elizabeth; D´INOCENTRO, Maria. Avaliação dos registros de enfermeiros em prontuários de pacientes internados em unidade de clínica médica, Acta paulista de enfermagem, vol. 25 no.2 São Paulo 2012.
	CONCLUSÃO
	Decorrentes da implantação e treinamento sobre a SAE, a instituição pesquisada estabeleceu critérios para uso de impressos representando as exigências do hospital. Contudo, os achados deste estudo demonstraram que os enfermeiros ainda necessitam de or...