Prontuário e Registro de Enfermagem - Semiologia e Semiotécnica 1

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Dandara Leal,2021. 
 
Semiologia e Semiotécnica Semiologia e Semiotécnica 
 
Prontuário: é a documentação legal permanente das 
informações relevantes para gerenciamento do 
cuidado de saúde de um cliente. Por exemplo: a 
ficha de atendimento (ficha de entrada é o início do 
prontuário) + outros documentos. 
 
Informações de um prontuário: Identificação do 
cliente e dos dados sócio demográficos; 
consentimento informado para tratamentos e 
procedimentos; histórico de enfermagem na 
admissão feita pelo enfermeiro, histórico de 
admissão médica; planos de cuidados de 
enfermagem e/ou multidisciplinar; história e 
registros; relatos/laudos de exames. 
 
Finalidades de um prontuário: 
- Comunicação entre os profissionais sobre a 
condição clínica do paciente (prescrever, executar e 
avaliar; 
- Controle do faturamento financeiro (o que foi 
gasto no atendimento ao paciente) 
- Educação (uso nas pesquisas para evidências 
científicas) 
- Histórico (condição/documentação legal) 
- Auditoria 
 
Tipos de prontuários 
- Papel: aquele formado pela junção dos impressos 
específicos preenchidos no decorrer do 
internamento do paciente. Vantagem na facilidade 
do manuseio; maior liberdade na forma de escrever, 
facilidade de transporte, não exige treinamento de 
pessoal, nunca está fora do ar; Desvantagens através 
da ilegibilidade, preenchimento incompleto, 
dificuldade de acesso, fragilidade do papel, 
dificuldade de busca e necessidade de transcrição 
para pesquisa, multiplicidade de pasta e critérios de 
arquivamento. 
 
- Eletrônico: as informações são armazenadas em 
formato digital e cujo objetivo principal é permitir 
qualidade de atendimento e veracidade da 
informação. Vantagens: texto legível, armazenamento 
de imagens, verificações automáticas de dados, 
apoio automático a decisões, melhor acesso e 
velocidade de informações, economia de tempo. 
Desvantagens: alto custo, dificuldade de manuseio 
pelo o usuário, dificuldade para completar e 
abrangente coleta de dados, 
 
Quem guarda o prontuário? 
Resolução CFM 1639/2002 
Estabelece prazo mínimo de 20 anos a partir do 
último registro, para a preservação dos prontuários 
médicos em suporte de papel. 
Autoriza-se no caso de microfilmagem, a eliminação 
do suporte de papel dos prontuários microfilmados, 
de acordo com os procedimentos previstos na 
legislação arquivistas em vigor (Lei n 5433/68 e 
decreto n 1799/96). Arquivo morto. 
 
Direito do paciente 
É direito do paciente a disponibilidade permanente 
das informações, como é da instituição o dever de 
guarda do prontuário. 
A família pode acessar o prontuário se o paciente 
autorizar. 
 
Quem tem acesso ao prontuário? 
Dandara Leal,2021. 
 
- Paciente de maior 
- Responsável legal do menor 
- Responsável jurídico. 
Não pode sair da instituição. 
Em casos de transferência do paciente é feita a 
cópia de principais exames e diagnósticos. 
O prontuário clínico deve ser preciso, deve ser 
registrado TUDO o que foi executado, e deixar 
documentado. 
O cliente pode solicitar leitura e cópia na integra de 
seu prontuário. 
A enfermagem tem como responsabilidade executar 
e registrar as rotinas administrativas (admissão, 
transferência, alta e óbito), realizar anotações no 
censo hospitalar, relatório de enfermagem, controle 
de medicação, anexar exames, manter organizado, 
encaminhar ao serviço de contabilidade, auditoria e 
faturamento, encaminhar ao SAME. 
O paciente pode ler o prontuário, mas se quiser uma 
cópia, tem que solicitar burocraticamente à 
instituição. 
 
Como organizar um prontuário? 
Folha de Admissão: dados socio demográficos 
específicos sobre o cliente: Nome, número de 
identificação, sexo, idade, data de nascimento, nome 
do médico assistente, data e hora da admissão, 
dentre outros; 
Folha de prescrição médica: Registro das prescrições 
médicas para tratamento e medicamentos com data, 
hora com assinatura e carimbo do médico; 
 Histórico de admissão de enfermagem: Sumário do 
histórico de enfermagem e exame físico feito pela 
enfermeira; 
Folhas de gráficos e fluxo: Registro de observações 
repetidas e medidas como sinais vitais, peso e 
balanço hídrico; 
Evolução de Enfermagem: Registro narrativo do 
processo de enfermagem, com registro contínuo do 
progresso do cliente e da resposta à terapia e 
revisão do processo de enfermagem; 
Registro de medicamentos: Documentação exata de 
todos os medicamentos administrados: Data, hora, 
dose, via de administração, assinatura de quem 
preparou e administrou. 
Anamnese e exame físico: Resultado do exame 
inicial realizado pelo médico, incluindo os achados, 
história familiar, diagnósticos confirmados e plano 
de cuidados. 
Evolução médica: Registro contínuo do progresso do 
cliente e da resposta à terapia e revisão do processo 
da doença. 
Registro das disciplinas de cuidado de saúde: 
Entradas feitas no registro por todas as disciplinas 
de saúde correlatas: Radiologia, serviço social, 
laboratórios. 
Sumário de Alta: Condição do cliente, evolução, 
prognóstico, reabilitação, necessidades de ensino no 
momento da alta do hospital. 
 
Orientações legais no prontuário 
Não rasurar e nem aplicar corretivo líquido ou riscar 
os erros feitos durantes o registro. (EVITAR) (NÃO 
RISCAR). 
Ação correta: fazer uma única linha sobre o erro e 
escrever a palavra errada acima dela e sem seguida 
realizar a anotação correta. 
Não escrever comentários de retaliação ao do 
paciente. 
Registrar todos os fatos dignos de serem 
apresentados em função da avaliação clínica. Não 
especular ou fazer suposição 
Registrar consecutivamente linha por linha e se 
sobrar espaço traçar uma linha. 
Letras legível e com tinta. 
Quando a prescrição for questionada, registrar que 
foi procurado o esclarecimento. Quando não 
identificado a prescrição médica, esclarecer. 
Usar tinta azul ou preta para o turno diurno e 
vermelha para o noturno, ou seguir a orientação do 
serviço. 
Dandara Leal,2021. 
 
Evitar espaços em branco, parágrafo no registro, 
usar linha para direita a fim de preencher espaços 
vazios. 
Usar abreviaturas reconhecidas ou aprovadas pela 
instituição (ex.: comp., VO, SC, ID). 
 
Formas de anotações de enfermagem 
Sinal gráfico: símbolos como check, (ação feita), 
circular (não foi feita) 
Descrição: pode ser numérica, narrativa 
 
Roteiro para anotação 
Ver nível de consciência, hidratação, estado da pele 
e mucosa, nutrição... 
Comportamento e observações relativas ao paciente:. 
Cuidados prestados aos pacientes, prescritos ou não 
pelo enfermeiro. 
Medidas prescritas pelo médico e prestadas pela 
enfermagem. 
Respostas específicas do paciente à terapia e 
assistência. 
Medidas terapêuticas executadas pelos membros da 
equipe. 
Orientações educativas. 
Outros fatos relevantes (de qualquer natureza) 
referidos pelo paciente ou percebidos pelo 
profissional. 
 
Regras gerais: 
Não rasurar, aplicar corretivo líquido ou riscar os 
erros feitos durante o registro. 
As informações devem ser claras e inteligentemente 
formuladas. 
Não escrever comentários retaliadores ou críticos 
sobre o cliente ou o cuidado prestado por outro 
profissional de saúde 
. Registrar todos os fatos. 
Não deixar espaço em branco nas anotações de 
enfermagem. 
Quando a prescrição for questionada, registrar que 
foi procurado o esclarecimento. 
Escritas com letra legível 
Evitar usar frases genéricas e vazias, como estado 
inalterado ou teve um bom dia. 
Anotar imediatamente após administração?? 
De dia = caneta azul (7h – 19h) 
A noite = caneta vermelha (19h – 7h) 
Para separar um dia do outro, faz-se traço na folha 
de uma ponta a outra com caneta vermelha à meia-
noite. 
Prontuários devem ser colocados em ordem, de 
acordo com o critério adotado no hospital 
Não rasurar ou apagar os registros 
Cuidados prestados à paciente prescrita ou não pelo 
enfermeiro: mudança de decúbito, banho, curativos, 
retiradas de drenos e sondas etc., 
Respostas específicas pelo médico e prestadaspela 
enfermagem. 
Começar cada registro com hora e terminar com sua 
assinatura e carimbo. 
 
Anotações de Enfermagem 
As anotações de enfermagem são todos os registros 
das informações do paciente, das observações feitas 
sobre o seu estado de saúde, das prescrições de 
enfermagem e sua implantação, da evolução de 
enfermagem e de outros cuidados, entre eles a 
execução das prescrições médicas. Pode-se afirmar 
que é um instrumento valorativo de grande 
significado na assistência de enfermagem e na sua 
continuidade, tornando-se, pois, indispensável na 
aplicação do processo de enfermagem, pois está 
presente em todas as fases do processo. 
As anotações de enfermagem são o meio utilizado 
pela enfermagem para informar sobre a assistência 
prestada e, como consequência, uma fonte disponível 
para avaliação da eficiência e eficácia dessa 
assistência. Assim, demandam clareza em relação a 
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sua forma e conteúdo, a fim de garantir a 
compreensão e a legibilidade da informação. 
Os registros de Enfermagem são constituídos por 
02 tipos de ações, quais sejam: 
1. Evolução de Enfermagem: de responsabilidade 
exclusiva do Enfermeiro, complementando a 
Sistematização da Assistência de Enfermagem – 
SAE; 
2. Anotação de Enfermagem: de responsabilidade do 
Técnico e/ou Auxiliar de Enfermagem, destinado ao 
registro, em prontuário do paciente, dos 
procedimentos e reações apresentadas pelo 
paciente, de acordo com o prescrito pelo Enfermeiro, 
na Sistematização da Assistência de Enfermagem. 
Estes são os 02 tipos legais e éticos de registros de 
Enfermagem. 
 
Formas de anotações de enfermagem 
 
São várias as formas de anotações de enfermagem 
que podem ser registrados no prontuário do 
paciente. Dentre eles são destacados: 
Gráfico: facilita a visualização de oscilações dos 
parâmetros vitais do paciente, como temperatura (T), 
pulso (P), respiração (R) e pressão arterial (PA) ou 
dos sinais objetivos, tais como: peso, altura, 
perímetros, pressão venosa central, entre outras; 
Sinal gráfico: realizado por meio do checar (√) - 
isso significa que a ação prescrita (médica ou de 
enfermagem) foi realizada; realizado por meio do 
circular (©) - significa que a ação prescrita (médica 
ou de enfermagem) não foi realizada. Quando um 
horário está circulado é importante uma justificativa 
da não-realização do cuidado na anotação de 
enfermagem; 
Descrição: numérica - são anotados valores de 
parâmetros mensuráveis. Podem ser locais ou 
específicos para o registro desses valores para 
facilitar a visualização; 
narração escrita - registro da forma narrativa 
daquilo que foi realizado, observado e ou informado 
pelo paciente ou familiar. É o tipo de anotação mais 
frequentemente utilizado em prontuário de paciente. 
 
 
Admissão, alta e transferência. 
Admissão: é a entrada e a permanência do paciente 
no hospital, por determinado período. Tem por 
objetivo facilitar a adaptação do paciente ao 
ambiente hospitalar. 
Procedimentos: receber o paciente cordialmente, 
verificar se as fichas estão completas, acompanhar o 
paciente ao eito, apresentar aos demais paciente do 
seu quarto, orientar em relação à localização das 
instalações sanitárias, horários das refeições, modo 
de usar a campainha, nome da enfermeira 
plantonista e do médico, ensinar como faz para 
ajustar a cama, explicar o regulamento do hospital 
quanto à fumo, horário de repouso, horário de 
revista, uso de celular, os pertences do paciente 
devem ser entregues à família no ato da admissão, 
se nao for possível colocá-los em um saco e 
grampear colocar identificação impressa e 
encaminhar para a sala de pertence ou para o setor 
responsável do hospital; prepara o paciente em 
relação aos exames que será submetido, fornecer 
roupa do hospital ou orientar sobre as vestimentas; 
fazer o prontuário do paciente ( evolução, sinais 
vitais ), verificar sinais vitais e exame físico e sinais) 
. Anote tudo o que fizer durante a admissão~~ao. 
 
Alta: é o encerramento da assistência prestada ao 
paciente. O paciente recebe alta quando seu estado 
de saúde permiti ou quando está em condições de 
recuperar-se e continuar o tratamento em casa. 
Nem sempre o paciente está 100% bem, ás veze se 
tem uma MELHORA no seu quadro e pode se auto 
cuidar em casa. 
Indicações de alta: quando não necessita mais e 
cuidados, quando o paciente ou seus responsáveis 
preferem assumir a responsabilidade do tratamento, 
quando por motivo de ordem ou disciplina não pode 
permanecer hospitalizado 
 
Tipos: 
Por ordem médica 9 melhoras ou sem melhora) 
Dandara Leal,2021. 
 
A pedido: quando paciente ou responsável, solicitar 
através de termo assinado, só pode acontecer com 
pacientes de maior com plena ciência de suas 
faculdades mentais ou solicitado pelo responsável 
legal. Proibido hoje de pais de criança pedir alta do 
paciente pediátrico quando ele precisa de 
tratamento. A tutela da criança é responsabilidade 
do hospital. 
Por indisciplina quando o comportamento do 
paciente é incompatível com disciplina e normas da 
instituição. (Treta pesada, grave) 
Por óbito: após a morte do paciente. Dado baixa 
como alta por óbito. 
 
Procedimento da alta 
Certificar-se da alta no prontuário do paciente, que 
deve estar assinada pelo médico; verificar no 
prontuários medicações ou outros tratamentos a 
serem feitos antes da saída do paciente; informar 
ao paciente sobre a alta hora data e transporte, 
entregar ao paciente a receita médica e orientá-lo 
devidamente; auxiliar o paciente a se vestir, reunir 
roupas e objetos pessoais e coloca-los em mala ou 
sacola, devolver os objetos e medicamentos, 
providenciar cadeira de rodas ou macas, informar os 
setores do hospital envolvidos sobre a alta do 
paciente, preparar a unidade para receber o próximo 
paciente. 
 
Transferência 
É a transferência do paciente de um setor por 
outros, que pode ser dentro do próprio hospital ou 
para fora dele. Poderá ser transferido quando 
necessitar de cuidados menos ou mais intensivos. 
Alta=admissão. 
 
Tipos de transferências 
Transferência de leito: de um leito para outro 
Transferência de clínica: quando terminou seu 
tratamento naquela especialidade e deve continuar 
em outra clínica. Saída da clínica (alta) e entrada na 
outra clínica (admissão), (especialidade). 
Transferência de hospital: o paciente vai para outro 
hospital a fim de continuar seu tratamento. 
 
Procedimentos: confirmar se existe vaga pela chefia, 
checar prescrição médica e cuidados; separar 
medicamentos ara encaminhá-los junto com o 
paciente; proceder anotações de enfermagem, fazer 
rol de roupas e pertences, proceder o transporte do 
paciente, levar prontuário completo, medicamento e 
pertences, preparar a unidade para o próximo 
paciente. 
 
Existe um instrumento para registro (anotações e 
evolução) utilizado por enfermeiro denominado de 
SOAP (dados Subjetivos, Objetivos, de Avaliação e 
Prescrição). 
S – Subjetivo: informações do paciente; 
O – Objetivo: observações clínicas e resultados de 
exames; 
A – Avaliação dos dados subjetivos; 
P – Prescrição: decisão sobre a conduta a ser 
tomada. 
 
 
BIBLIOGRÁFICAS CONSULTADAS: 
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Guia de 
Recomendações para Registro de Enfermagem no 
Prontuário do Paciente e outros 
documentos de enfermagem. Brasilia: COFEn, 2016 
GALEÃO, Thalita Silva. Sanar note enfermagem. 2ª. 
ed. Salvador: Editora Sanar Saúde, 2020 
GOMES, Cleide Oliveira et al. Semiotécnica em 
enfermagem [recurso eletrônico. Natal, RN: EDUFRN, 
2018. 431p. 
POSSARI, João Francisco. Prontuário do Paciente e 
os Registros de Enfermagem. São Paulo: Iatria 
Editora, 2005. 
Aula da Profa. Dra. Nazaré Ribeiro/ESA/UEA