Prontuário e evolução

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Prontuário, Admissão, 
Evolução, Alta e Unidade do 
cliente 
 
 Unidade de internação: 
Ex: clínica médica, pediatria, clínica 
cirúrgica. 
❖ É o conjunto de elementos destinados 
a acomodações do paciente internado 
e que englobam facilidades adequadas a 
prestação de cuidados necessários a 
um bom atendimento (TIMBY,2001). 
❖ Finalidade: proporcionar ao paciente 
um ambiente propicio a sua rápida 
recuperação. Oferecer a enfermagem 
condições que favoreçam um bom 
desempenho de suas funções 
(TIMBY,2001). 
❖ Componentes do hospital (sofre 
variações): Posto de Enfermagem, sala 
de serviços, sala de enfermagem, sala 
de utilidade, copa, enfermarias ou 
quartos, rouparia, banheiro de paciente 
(com chuveiro, 1 sanitário) e banheiro 
de funcionários (POTTER, 2014). 
❖ Tipos de Unidades: unidades médicas, 
cirúrgicas, pediátricas, isolamento, 
tratamento intensivo, enfermaria. 
 
 Unidade do paciente: 
Espaço destinado ao paciente durante a sua 
hospitalização. 
• Fazem parte desta unidade: leito, mesa 
de refeições, mesa e cabeceira, cadeira 
e escadinha, dispostos em quartos 
individuais ou coletivos. Oxigênio e 
demais gases. A disposição dos móveis 
deverá ser de maneira que permita boa 
circulação ao redor. 
Obs: passa pela assistente social para ver se 
pode ter acompanhante 
 Admissão do paciente: 
❖ É entrada e a permanência do paciente 
no hospital/setor por determinado 
período. 
 Internação: 
❖ É quando uma pessoa entra em uma 
instituição de saúde para permanecer 
por mais de 24h para os cuidados e 
tratamento. Deve ser feita pelo 
enfermeiro. 
 Procedimentos de Admissão: 
❖ Receber o paciente de forma afável e 
gentil. 
❖ Mostrar dependências do hospital e 
explicar normas e rotinas da instituição: 
local e hora do banho, refeições, visita 
médica, de enfermagem e de familiares, 
repouso e recreação, serviços religiosos e 
pertences pessoais necessários. 
❖ Orientar sobre o uso e o local para 
guardar roupas e objetos pessoais. 
❖ Apresentar a equipe e companheiros de 
quarto. 
❖ Fornecer roupa 
❖ Preparar prontuário: se utiliza da 
prescrição, consultas e faz etiquetagem de 
tudo 
❖ Comunicar ao serviço de nutrição e 
demais serviços interessados. 
❖ Verificar sinais vitais, peso, altura e 
anotar no prontuário: peso por ex 
❖ Fazer as anotações de 
enfermagem referentes a admissão: 
hora de entrada e motivo da internação, 
diagnóstico médico, condições de chegada 
(deambulando com ou sem ajuda, maca, 
cadeira de rodas), sinais e sintomas, hábitos 
(alimentação, eliminação, sono e repouso, 
horários de dormir, se faz uso de 
medicamentos), uso de medicamentos, 
alergias, uso de próteses, sinais vitais. 
 
Roteiro para admissão: 
1.Receber o paciente e confirmar 
identificação 
2. Acompanhar o paciente, auxiliar a deitar, 
dando conforto. 
3. Apresentação aos demais pacientes do 
quarto 
4. orientar o paciente em relação as rotinas 
da instituição 
5.Preparar para realização de exames 
6. Fornecer roupa do hospital (caso a 
enfermaria não permita o uso da própria 
roupa). 
7.Verificar temperatura, pressão arterial, 
pulso e respiração. 
 
Anotação presente na admissão: 
a) Data, hora e modo de admissão; 
 b) Sintomas subjetivos: queixas do 
paciente; 
 c) Sintomas objetivos: erupções, 
anomalias, paralisias, etc. 
d) Funções fisiológicas: sono, repouso, 
alimentação 
 e) Condições de higiene: se chegou 
limpo 
 f) Observações sobre o estado físico 
e aparência geral do paciente: 
consciente, desorientado. 
 
 Registro de enfermagem: 
comunicação escrita dos fatos 
considerados essenciais, de maneira a 
manter a história contínua dos 
acontecimentos ocorridos, em um dado 
período. 
❖De modo geral, as observações e 
comunicações devem ser realizadas logo 
após o ocorrido 
❖ um documento legal de defesa dos 
profissionais, devendo, portanto, estar 
imbuídos de autenticidade e significado 
legal 
Tipos de Anotações: 
❖ Gráfico: facilita a visualização de 
oscilações dos parâmetros vitais do 
paciente, como temperatura (T), pulso (P), 
respiração (R) e pressão arterial (PA) ou 
dos sinais objetivos, tais como: peso, altura, 
perímetros, pressão venosa central, entre 
outras. 
❖ Descrição numérica: são anotados 
valores de parâmetros mensuráveis. 
❖ Narração escrita: registro da forma 
narrativa daquilo que foi realizado, 
observado e ou informado pelo paciente ou 
familiar. É o tipo de anotação mais 
frequentemente utilizado em prontuário de 
paciente. 
 
 
Roteiro para anotação: 
S: dados subjetivos em relação as 24h, ex: 
escala da dor, como era dor, o que o 
paciente conta. 
O: dados objetivos do paciente. ex: lesões, 
curativos, se tem sonda. 
I: intervenções. Realizou sinais vitais, 
trocou a sonda. 
 
Obs: A evolução feito só pelos enfermeiros 
a cada 24h. 
Elaboração de um registro de 
enfermagem 
❖ Todo impresso precisa ser identificado 
com nome e sobrenome do paciente, 
número do quarto\leito e número de 
registro. Toda informação precisa constar 
data na primeira anotação do dia e horário 
em cada nova anotação. 
❖ Devem ser precedidas de data e hora. 
❖ Os registros devem ser legíveis, 
completos, claros, concisos, objetivos e 
cronológicos. 
❖ Não deixar espaços em branco. 
❖ Não rasurar, (riscar em cima ou 
corretor líquido) em casos de engano usar 
o termo “digo” entre virgulas. Quando 
frases incorretas, escrever ao lado em 
letras maiúsculas “SEM EFEITO”, com 
assinatura. 
 Anotação de enfermagem 
❖ Registro de qualquer ocorrência 
incomum ou adversa relacionado ao 
paciente 
 ❖ Deve conter apenas abreviaturas 
previstas em literatura. 
 ❖ Não conter termos que deem 
conotação de valor (bem, mal, muito, 
pouco, etc.). 
❖ Registro deve ser feito pela pessoa que 
executou o cuidado, observou a 
ocorrência. 
 ❖ Registro organizado e claro com 
informações subjetivas, objetivas e 
intervenções 
 Prontuário 
 ❖ Documentação legal permanente das 
informações relevantes para o 
gerenciamento do cuidado de saúde de um 
cliente (POTTER; PERRY, 2016). Obs: o 
prontuário é único e permanente, 
❖ É todo acervo documental padronizado, 
organizado e conciso, referente ao registro 
dos cuidados prestados ao paciente por 
todos os profissionais envolvidos na 
assistência. Para uma assistência de 
qualidade, o profissional de saúde precisa 
de acesso a informações: corretas, 
organizadas, seguras, completas e 
disponíveis 
❖ Registro de todas as atividades 
executadas pela equipe de saúde a um 
determinado paciente, durante o período 
de internamento do mesmo. 
 ❖ Este documento deve ser bem 
elaborado pela equipe de saúde, como 
também pela instituição hospitalar. 
❖ Documento de valor probatório (prova 
legal). 
 ❖ Prova administrativa e financeira 
(auditoria), pois através dele pode-se 
demonstrar todos os gastos realizados 
durante o período de internamento e 
atendimento do paciente. 
❖ Facilitar a assistência ao paciente. 
❖ Promover meios de comunicação entre 
os profissionais de saúde. 
 ❖ Assegurar a continuidade do 
atendimento. 
❖ Suporte para a área administrativa do 
hospital, nos aspectos financeiros e legais. 
 
Importância de um prontuário bem 
organizado: 
❖Ganho de tempo; 
❖Qualidade no atendimento; 
❖Documento de defesa ética profissional; 
❖Facilita o entendimento da história clínica 
e terapêutica e da evolução dos pacientes; 
❖Facilidade em fornecer um atestado; 
❖Facilidade em realizar um relatório; 
❖Possibilita pesquisas científicas. 
 
Componentes do prontuário: 
❖ Dados de identificação do paciente; 
❖ Folha de admissão; 
❖ Anamnese e exame físico; 
❖ Hipóteses Diagnósticas; 
❖ Evolução médica; 
❖ Prescrição médica; 
 ❖ Evolução de enfermagem; 
❖ Registros de outras profissões. 
❖ Exames complementares; 
❖ Sumário de alta; 
 Alta Hospitalar 
A Organização Mundial deSaúde (OMS) 
define alta como sendo a liberação do 
paciente de um centro de cuidados, 
usualmente referindo-se a data em que o 
paciente deixa o hospital. 
Registro de alta hospitalar 
 ❖ Data e horário; 
❖ Tipo de alta; 
❖ Condições gerais (nível de consciência, 
algia, curativos, drenos etc); 
❖ Locomoção (deambulando, maca ou 
cadeira de roda); 
❖ Acompanhamento (familiares, amigos- 
registrar nome); 
❖ Orientações realizadas; 
❖ Entrega de pertence, incluindo próteses 
- registrar nome; 
❖ Alta a pedido: anotar conforme a 
sequência supracitada e registrar como alta 
a pedido, após a ciência do médico e 
assinatura de testemunhas no prontuário. 
 Evasão 
❖Horário da ausência. 
❖Condições em que o paciente se 
encontrava antes da evasão (roupa própria 
ou da instituição, dispositivos, nível de 
consciência, humor, etc.). ❖Conduta 
tomada. 
 ❖Comunicação à equipe de saúde e 
administrativa. 
❖ Estar presente no setor com certa 
antecedência, 10 ou 15 minutos antes do 
inicio da passagem do plantão, vestindo 
com uniforme de trabalho. 
❖ Conferir o movimento de censo diário, 
medicamento e equipamentos que exijam 
controle, equipamentos, materiais, etc. 
❖ Anotar todas as informações recebidas, 
para não acontecer esquecimentos. 
❖ Estar bem atendo, observar tudo, 
questionar e obter o máximo de 
informações possíveis a respeito do cliente. 
❖ O prontuário do paciente deve ser 
utilizado na passagem de plantão, sendo 
instrumentos básicos: prescrição médica, 
folha de controles e plano assistencial.