ANEMIAS HEMOLÍTICAS MICROANGIOPÁTICAS

Prévia do material em texto

HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA - PRISCILA DUTRA - 8º PERÍODO
ANEMIAS HEMOLÍTICAS MICROANGIOPÁTICAS 
1. Introdução 
 
→ Anemia não-imune, provocada por uma Hemólise Intra-
vascular que ocorre nos pequenos vasos. 
→ Hematoscopia: Fragmentos Celulares/Esquizócitos. 
→ Como saber se a Hemólise é Intravascular? 
- A presença de Hemoglobinemia, Hemoglobinúria e Hemos-
siderinúria, esta última quando a Hemólise Intravascular é 
Crônica, são sinais indicativos desse tipo de Hemólise. 
 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
• Hemograma: VCM (Normocitose) HCM (Normocromia) ↑ 
RDW (Anisocitose). 
Ex: Reticulócitos, Eritroblastos e Fragmentos Eritrocitários. 
• Poiquilocitose: variação na forma das Hemácias. 
• Dosagem de Bilirrubina Indireta elevada. 
• ↓ Haptoglobina. 
• ↑Desidrogenase Láctica (DHL). 
• Coombs Direto Negativo 
O Coombs Direto avalia diretamente as Células Vermelhas 
do Sangue, verificando se há Anticorpos ligados a Hemácia. 
 
MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA 
→ Lesão patológica específica na qual anormalidades na 
parede das Veias e Arteríolas levam à Trombose Microvascular 
e consequentemente destruição das Hemácias. 
→ Nem toda Anemia Hemolítica Microangiopática é causada 
por Microangiopatia Trombótica, porém quase toda 
Microangiopatia Trombótica causa Anemia Hemolítica 
Microangiopática. 
Ex: Anemia Hemolítica Microangiopática por Destruição 
Mecânica como o Implante Valvar. 
 
 
 
Síndromes Primárias de 
Microangiopatia Trombótica 
(Endotelite com Etiologias 
diversas) 
- Púrpura Trombocitopênica 
Trombótica (PTT) 
- Síndrome Hemolítico-urê-
mica (SHU) 
- Microangiopatia Trombó-
tica Complemento-Mediada; 
Metabolismo-mediada ou 
Induzida por Drogas 
 
 
Síndromes Secundárias de 
Microangiopatia Trombótica 
- Deficiência Severa de B12 
- Coagulação Intravascular 
Disseminada (CIVD) 
- Hipertensão Severa 
- Neoplasias Malignas 
- Complicações da Gravidez 
- Transplantes 
- Infecções Sistêmicas 
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA (PTT) 
→ Definida como uma deficiência severa de ADAMTS13 
(atividade <10%). A deficiência da ADAMTS13 pode ser 
Congênita ou Adquirida, como resultado da inibição da 
atividade da ADAMTS13 por um Anticorpo. PTT é a única entre 
as Síndromes Primárias de Microangiopatia Trombótica com 
anormalidades mínimas Renais. Tem predileção por Lesões 
Sistêmicas: principalmente o SNC; Tireoide, Coração, Pâncreas, 
Glândulas Adrenais, Mucosa Intestinal, entre outros Tecidos. A 
ADAMTS13 é uma Enzima responsável por atuar na quebra do 
Fator de Von Willebrand. Esse Fator é uma Proteína utilizada 
pelo organismo na Hemostasia Primária como ponte de ligação 
de uma Plaqueta a outra para a formação da malha de Fibrina. 
Assim, a ADAMTS13 promove a quebra de Multímeros Grandes 
de Von Willebrand em Multímeros de Tamanho Normal, 
permitindo uma ligação de uma Plaqueta a outra de forma 
coordenada. Quando não há essa Enzima, os Multímeros 
Grandes passam a consumir mais Plaquetas quando elas são 
ativadas, levando a uma maior inflamação do Endotélio 
Vascular, o que causa a Microangiopatia Trombótica e leva a 
Trombocitopenia. 
 
SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA (SHU) 
→ Doença originada a partir de uma toxina, na qual o paciente 
evolui com Gastroenterite, principalmente pela Shigella 
dysenteriae que libera uma Toxina chamada Shiga. Essa toxina 
causa lesão direta no Endotélio, levando à produção de Radicais 
Livres, principalmente de cunho renal. Esses pacientes 
apresentarão Gastroenterite e quadro Diarreico, e, de repente, 
evoluirão com um quadro Microangiopático. A Cepa O157:H7 
da Escherichia coli (Enteropatogênica), que produz a Toxina 
Verotoxina, também é uma causadora da Síndrome 
Hemolítico-urêmica. 
 
Mecanismo: Lesão Endotelial Direta → Liberação de 
Endotelinas e outras Citocinas (Endotelite) → Promoção direta 
da Agregação Plaquetária → Lesão Vascular Crônica com 
absorção de Toxinas e Mediadores Inflamatórios. 
 
MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA 
COMPLEMENTO-MEDIADA 
→ Deficiência hereditária de Proteínas regulatórias que 
normalmente servem para restringir a ativação da Via 
Alternativa do Complemento. Essa desregulação acelera a 
ativação da Via Alternativa, podendo levar a uma ativação 
descontrolada do Complemento nas Membranas Celulares, 
incluindo no Endotélio Vascular e nas Células Renais. 
 
MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA 
METABOLISMO-MEDIADA 
→ Ocasionada por uma mutação genética que leva à desordem 
do Metabolismo da Cianocobalamina/Vitamina B12 de forma 
intracelular, onde ocorre uma mutação no Gene MMACHC, 
causando Acidúria Metilmalônica e Homocistinúria Tipo C. 
Manifesta-se com altos níveis de Homocisteína, baixos níveis de 
Metionina e presença de Acidúria Metilmalônica na urina como 
característica clínica. Além disso, há Homocistinúria. Essa 
desordem leva à Microangiopatia Trombótica. O tratamento 
envolve a saturação de B12 nesses pacientes. 
 
 
 
 
MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA 
INDUZIDA POR DROGAS 
→ Pode ocorrer de duas maneiras: 
• Mecanismo Imunomediado: principalmente com o uso de 
quimioterapia (Quinina, Gencitabina, Oxaliplatina) ou 
Antipsicóticos (Quetiapina). 
• Mecanismo Dose-dependente: causado pelo uso de 
Agentes Quimioterápicos ou Imunossupressores 
(Sirolimus). 
→ Normalmente, as causas Imunomediadas têm uma 
predisposição relacionada à presença do Antígeno Eritrocitário 
CD36, que não é comum, mas também não é patológico. 
Pacientes com essa restrição anatômica devido à presença do 
CD36 têm uma maior predisposição à Microangiopatia induzida 
por Drogas. 
 
Mecanismo: Drogas por ação direta causam Endotelite! 
 
 
 
*Prova de Residência! 
 
 
AVALIAÇÃO DA MAT 
1º Confirmação - Solicitar Hemograma: Plaquetopenia e 
Anemia com presença de Esquizócitos. 
2º Avaliar as Condições que predispõem a Microangiopatia 
Trombótica. 
3º Se sim, Foco na Condição Subjacente. 
4º Se não, é criança ou adulto? 
Principal causa em criança: SHU (Gastroenterite). 
5º Se criança com Gastroenterite: pesquisar a Shiga Toxina. 
6º Se criança sem Gastroenterite: pesquisar Doenças 
Congênitas (Complemento-Mediada, Metabolismo-Mediada, 
Induzida por Drogas ou PTT). 
7º Se paciente adulto sem alteração da Função Renal ou 
alteração mínima: PTT. 
8º Se paciente adulto com alteração da Função Renal: 
- Aguda: MAT Induzida por Drogas, SHU ou Doenças Congênitas 
(Complemento-Mediada, Metabolismo-Mediada, Induzida por 
Drogas ou PTT). 
- Crônica: MAT Induzida por Drogas. 
 
 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL 
→ Repetir diariamente: Hemograma, DHL e Creatinina Sérica. 
→ Todos os pacientes com Anemia Hemolítica Microangio-
pática e Trombocitopenia sem uma Doença Sistêmica que 
justifique devem ter a atividade do ADAMTS13 avaliada para 
verificar a possibilidade de PTT. 
→ Outros exames: de acordo com a suspeita. 
 
• Paciente com Quadro Renal 
- Sumário de Urina: poucas alterações, eventualmente 
Hematúria e Cilindros Hemáticos. 
- Pode haver Consumo do Complemento na MAT 
Complemento-mediada. 
- Paciente pode evoluir com Anúria e necessitar de 
Hemodiálise. 
 
Exemplo: Microangiopatia Trombótica em Microscopia 
 
 
TRATAMENTO DA PTT 
• Plasmaferese: remover e substituir o Plasma Sanguíneo do 
paciente. 
- Deve ser iniciada quando houver urgência mesmo se 
houver incerteza do diagnóstico. 
- Benefício parece ser pela reposição de maior volume de 
Plasma do que pela retirada de Toxinas. 
Ex: reposição de ADAMTS13 
- Bem documentado na PTT. 
Tratamento para as outras MAT: 
• Plasmaferese de suporte e tratar a causa 
 
 
 
 
• MAT Complemento-mediada: Terapia Anticomplemento. 
- Eculizumab p/ crianças sem Diarreia ou mulheres no pós-
parto. 
- Começar em 24-48 h com o objetivo de evitar uma Injúria 
Renal irreversível. 
1 Ampola custa R$ 90.000 reais! 
 
Existem outras opções de tratamento? Suporte. 
- Transfusão de CH (Concentrado de Hemácias) se Anemia 
Severa ou Sintomática. 
- Transfusão de Plaquetas se < 20.000 ou < 50.000 
Células/ml + sangramento. 
Lesão Endotelial faz consumirPlaquetas e isso aumenta a 
possibilidade de Microangiopatia Trombótica, pois ativa a 
Hemostasia Primária. 
 
RESPOSTA AO TRATAMENTO DA 
PLASMAFERESE NA PTT 
→ Redução do DHL e normalização das Plaquetas.