Medicamentos na Prática Clinica - Barros - 1ed-692

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Medicamentos na prática clínica 693 
RESPONDEDORES OU NÃO RESPONDEDORES? 
A eficiência de uma droga pode ser melhorada ao se definir o alvo apro-
priado, ou seja, prescrevendo-a apenas para aqueles pacientes que mostram 
benefício e pelo tempo em que o benefício é demonstrado. Uma proporção im-
portante de pacientes alocados nos ensaios clínicos não mostrou melhora com 
as medicações, mas não há indicadores confiáveis disponíveis para identificar 
quais os pacientes com doença de Alzheimer são prováveis de se beneficiar. 
Alguns critérios de prescrição, incluindo aqueles do NICE, do Reino Unido 
(2001), recomendam monitoramento clínico objetivo de cada paciente. Um 
diagnóstico clínico formal e uma avaliação usando escalas validadas devem 
ser empregados, e a prescrição não deveria ser continuada nos casos de falta 
de benefício (Fig. 43.3). 
A definição de ausência de benefício ainda é controversa. A que intervalo 
o paciente deve ser avaliado? Devido à progressão da doença de Alzheimer, 
um paciente cuja função cognitiva não mostra mudança ao longo do período 
de avaliação deve ser classificado como respondedor ou como não respon-
dedor? A prática clínica irá sem dúvida evoluir, mas, no momento, um en-
saio de 3 meses, como autorizado pelo NICE no Reino Unido (2001), ou pelo 
Food and Drug Administration (FDA) nos EUA, ou pela CONEP no Brasil, é 
geralmente aceito como apropriado. Estabilização ou melhora no escore da 
ADAS-Cog, MEEM, uma forma de medida de impressão global e desempenho 
de ADL nesse período, deveria indicar resposta, e deterioração indicaria não 
resposta. 
Questões éticas podem ser levantadas. Critérios de organizações, como 
o NICE, têm por objetivo primário controlar os custos das drogas, com base 
na relação custo-efetividade global, e não devem ser aludidos na tentativa de 
evitar o cuidado ótimo ou humanitário de pacientes individuais. A mudança 
nos escores ao longo do período de observação necessita ser interpretada à luz 
das condições de tendência que podem ser esperadas da história natural de 
um transtorno progressivo como a doença de Alzheimer. Nos ensaios clínicos, 
isso representa, em média, uma variação de 2 pontos por ano no MEEM e 4,5 
pontos por ano na escala ADAS-Cog para os grupos placebo. Em outros grupos 
de pacientes, quedas mais rápidas são observadas. Há também uma variação 
intrassujeito a ser considerada. Durante um período tão curto quanto 1 mês 
de uso da medicação, pacientes que usaram placebo mostraram variação de 5 
pontos no MEEM e de 10 pontos na ADAS-Cog. Isso reflete, em parte, uma flu-
tuação na condição do paciente e, em parte, um erro de medida. Ainda não se 
sabe se a extrapolação desses dados para a população geral de pacientes com 
doença de Alzheimer torna-se justificável. A tomada de decisão para casos 
individuais com base em escores médios é ainda mais questionável. 
POR QUANTO TEMPO SE DEVE MANTER O TRATAMENTO? 
A decisão mais difícil é a de quando interromper o tratamento. Se um 
problema como o início de agitação começa após o paciente ter sido tratado 
por algum tempo em uma dose estável e suspeita-se de que isso se trata de um