PANCREAS

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PANCREAS
· Cabeça, colo, corpo e cauda 
· Processo uncinado da cabeça do pâncreas: passa por trás da VMS até a AMS
· Colo: anterior e se sobrepõe a VMS
· Corpo e cauda: até o hilo esplênico 
· Irrigação da AMS e do tronco celíaco
- Cabeça e uncinado: pancreatoduodenais superior (da gastroduodenal) e inferior (da AMS)
- Colo, corpo e cauda: ramos vindos da Esplênica e da a. pancreática dorsal 
· Veia pancreatoduodenal: drena pra VMS e veia esplênica
· 4ª semana de gestação – inicia pâncreas exócrino 
· Broto dorsal: cabeça superior, colo, corpo e cauda 
· Broto ventral: cabeça inferior e processo uncinado 
· 4ª a 8ª semana: broto ventral com rotação posterior + fusão com broto dorsal
· Pancreas divisum: até 10% da população
- Ducto de Santorini (acessório) – ducto pancreático dorsal – pode causar obstrução – pancreatite 
· Pâncreas anular: 
- Migração aberrante do broto pancreático ventral – deixa o duodeno estreito (2ª porção do duodeno)
- Síndromes: Down, má rotação, atresia intestinal e má formação cardíaca 
- Obstrução: tratamento com duodenojejunostomia (desvio intestinal) 
· Pâncreas ectópico:
- Qualquer local do intestino
- Estômago, duodeno e divertículos de meckel 
- Clínica: obstrução, sangramento, instussucepção 
- Tratamento geralmente não é necessário 
Pâncreas:
- 85% são células acinares 
- Principal função exócrina: enzimas digestivas (inativas nos ácinos)
- Proteases – proteínas
- Amilases (polissacarídeos)
- Lipases (gordura)
- Secreção exócrina durante o período interdigestivo e após ingestão de alimentos 
- Fase cefálica: nervo vago
- Fase gástrica: distensão gástrica
- Fase intestinal – duodeno 
PANCREATITE AGUDA
· Ativação anormal de enzimas dentro do pâncreas
· 90%: evolução branda e limitada 
· 10-20% evolução grave 
· Mortalidade:
- Fase inicial (2 semanas): disfunção múltipla de órgãos – resposta inflamatória exacerbada - SIRS
- Fase final (após 2 semanas): complicações sépticas
Causas:
- Cálculos biliares e abuso de etanol 
- Crianças: trauma abdominal fechado e doenças sistêmicas 
· Pancreatite biliar:
- Mais comum 
- Mulheres de 50 a 70 anos
- Aumento da pressão e refluxo: ducto pancreático 
· Pancreatite por álcool: 
- Segunda causa 
- Homens 30-45 anos 
- Etanol >100g/dia/5 anos; fumo; genética 
- Reduz perfusão e contrai/obstrui ductos
· CPRE
· MEDICAMENTOS (sulfonamidas, metronidazol, eritromicina...) 
· OBSTRUÇÃO ANATÔMICA
- Tumores pâncreas 
- Verminoses
- Pancreas anular
- Congenita (pâncreas divisium)
· Metabolicos (hipertrigliceridemia/hipercalcemia)
· Trauma
· Manipulação do pâncreas e hipotensão prolongada
Clínica:
· Dor epigástrica/periumbilical irradiada para as costas – em faixa;
· 90% têm náuseas e/ou vômitos 
· Dor constante 
· Taquicardia/Hipotensão 
· Desidratação
· Confusão mental
· Icterícia (coledocolitíase)
· Abdomen normal ou > da sensibilidade epigástrica
· Grave: dor à descompressão, rigidez abdominal
· Sinais:
- Grey turner: equimose de flancos
- Cullen: equimose periumbilical 
· Tórax esquerdo: macicez e ruídos ventilatórios diminuídos sugerem derrame pleural
Diagnóstico
· História clínica
· Elevação das enzimas séricas 
· Aumento acima de 3x o LSN de amilase e/ou lipase
- Amilase <48h
- Lipase >48 h (mais específico)
· Hiperglicemia, leucocitose 
· Aumento das enzimas hepáticas
· RX de abdômen agudo: tórax, abdômen em pé e deitado
- Níveis hidroaéreos
- Excluir pneumoperitonio 
- Interrupção abrupta do cólon transverso
- Alargamento C duodenal 
· USG abdominal:
- Limitada por gordura intra-abdominal e gás
- Sensibilidade elevada para cálculos biliares
- Cálculo biliar + aumento das transaminases: especificidade de 100% pra pancreatite aguda biliar 
· TC abdominal com contraste:
- PADRÃO OURO para avaliar pâncreas 
- Fase venosa portal: viabilidade e grau de infiltração pâncreas, avalia gás ou líquido no abdômen 
· RNM: 
- Avalia extensão da necrose, líquido livre, grau de inflamação 
· USG endoscópico:
- Avaliar coledocolitíase
· CPRE: 
- Pode agravar pancreatite
- Pode ser usada como terapia em pancreatite + coledocolitíase
Gravidade: critérios de Ranson 
NA ADMISSÃO:
- Idade >70 anos
- Leucócitos 
- Glicose
- Desidrogenose láctica 
- Aspartato transaminase
48H INICIAIS:
- Queda do hematócrito
- Elevação da ureia sérica
- Cálcio
- Deficit de base
- Sequestro de líquido
Critérios de Balthazar: tomografia 
Tratamento:
· Hidratação vigorosa
· Analgesia
· Jejum e após nutrição enteral/parenteral
· Antibiótico profilático não altera o curso da doença 
· UTI em casos graves
· CPRE:
- Pancreatite aguda biliar grave 
- Usada em colangite e obstrução persistente 
· Colecistectomia videolaparoscópica
- 30% terão novas pancreatites
- Pancreatite Leve: mesma internação
- Pancreatite Grave: após 6 semanas
- Realizar colangiografia intra-operatória ou CPRE
Complicações:
· Coleções líquidas
- Sem epitélio e cápsula 
- Maioria é reabsorvida
- Leucocitose + dor abdominal + febre: infecção 
- Drenagem percutânea e antibióticos EV
· Necrose pancreática e necrose infectada
- Necrose: pâncreas não viável
- Diagnóstico por TC de abdômen 
- 20% das pancreatites desenvolvem necrose (vira necrose a partir de 48-72h)
- Principal complicação da necrose é infecção – risco de acordo com a extensão da necrose
- <30% de necrose: risco de infecção de 22%
- 30-50% de necrose: risco de infecção de 37%
- >70% de necrose: risco de infecção de 46%
- Infecção por translocação bacteriana entérica (E. coli, enterococo, pseudomonas, klebsiela)
- TC com gás em necrose = infecção
- PAAF – cultura
- Infecção confirmada: carbapenemicos EV (meropenem) // quinolonas, cefalosporinas de 3ª geração, metronidazol...
- TTO definitivo: desbridamento cirúrgico com necrosectomia (precisa operar)
- Necrosectomia: mortalidade 75% até 14 dias // 45% entre 15 e 29 dias // 8% após 30 dias
· Pseudocistos pancreáticos
- Cápsula: colágeno e granulação e sem epitélio 
- 4 a 8 semanas do início da pancreatite
- >50% terão sintomas
- Dor persistente, saciedade precoce, náusea, perda de peso, enzimas pancreáticas elevadas
- TC ou RNM mostram imagem
- USGE: punção na dúvida diagnóstica – líquido com amilase elevada, sem mucina, baixo CEA
	ASSINTOMÁTICO
	Observar – regressão em até 70% dos casos: 
<4cm, na cauda, sem obstrução, e sem comunicação ductal 
	SINTOMÁTICOS ou dúvida se é pseudocisto ou cisto (neoplasia – mais de 4 a 8 semanas)
	Intervenção: 
- Drenagem trans-gástrica/duodenal por EDA se contato com órgão de pelo menos 1cm 
- Drenagem transpapilar (CPRE)
- Drenagem cirúrgica
- Complicações: 
Sangramento
Fístula pancreatopleural
Obstrução ducto biliar
Obstrução duodenal
Ruptura para peritônio 
Infecção e fistula cutânea
Hipertensão portal 
· Ascite pancreática: 
- Ruptura completa do ducto é rara
- Suspeita: ascite + distensão 
- Paracentese faz diagnóstico: líquido com amilase e lipase
- Tratamento: drenagem do abdômen + STENT no local da ruptura (por endoscopia) // ressecção distal e sutura do coto 
· Fístula pancreatopleural:
- Mais em PA alcoólica
- Suspeita de ruptura: Dispneia, tosse e dor torácica
- Diagnóstico: toracocentese, RX ou TC tórax 
- Tratamento: drenagem torácica + suporte nutricional + octreotide
- Stent endoscópico ou cirurgia de ressecção 
- Tórax à esquerda
· Complicações vasculares:
- Raramente
- Artéria esplênica é a mais envolvida
- AMS, a. cística, a. gastroduodenal
- Pseudoaneurismas pela elastase pancreática
- Ruptura: sangramento volumoso: dor abdominal súbita, taquicardia e hipotensão
- Embolização ou ligadura vascular 
- Trombose da V. esplênica ou até V. porta 
- Exames: esplenomegalia, varizes gástricas e oclusão da v. esplênica
- Tratamento conservador na maioria
- Sangramentos digestivos superiores recorrentes: esplenectomia 
· Fístula pancreatocutânea 
- Rara nas pancreatites
- Aumenta com outras complicações: pseudocisto, necrose infectada pós cirurgia
- Maioria com tratamento conservador
Pancreatite crônica
· Inflamação persistente
· Fibrose irreversível 
· Atrofia do parênquima 
· Dor crônica 
· Insuficiênciaendócrina e exócrina
Causas: 
· Álcool: 70-80% dos casos 
- Aumenta concentração de proteína no suco pancreático + aumenta a secreção de glicoproteína 2 + aumenta síntese e secreção de litostatina: tampões de proteína + cálculos em ductos 
- Células estreladas (fibroblastos)
· Tabagismo: 
- Aumenta risco associado ao álcool
· Mutações genéticas 
· Obstrução crônica do ducto 
· Trauma
· Pancreas divisum 
· Distrofia cística da parede duodenal
Clínica
· Dor com ingestão oral 
· Náuseas e vômitos com progressão 
· Diarreia + esteatorreia (90% do pâncreas destruído)
· Osteoporose/osteopenia (déficit de absorção das vitaminas lipossolúveis)
· 80-90% déficit exócrino 
· 40-80% déficit endócrino 
· Icterícia e/ou colangite (5-10%) 
Diagnóstico
· TOMOGRAFIA DE ABDOMEN
- Ducto pancreático dilatado
- Atrofia do parênquima
- Calcificações pancreáticas
- Derrame peripancreáticas
- Edema focal
- Dilatação biliar
- Irregularidade pâncreas
- Avalia complicações: pseudocistos, trombose porta/esplênica/ruptura ducto/pseudoaneurismas
· Ressonância de Abdomen
- Sensibilidade menor pra calcificações
- CPRM com secretina (estenoses/ruptura)
· USGE: estágio inicial da doença
- Critérios de Rosemont
- AP: padrão ouro: inflamação, atrofia, fibrose 
Tratamento
· Paliação dos sintomas (dor)
· Orientar não fumar e não beber
· Doença irreversível 
· Analgesia: AINES ou sedativos (moderada e intensa)
· Reposição de enzimas pancreáticas por pelo menos 6 semanas + IBP 
· CPRE: obstrução ductal – dilatação + Stent 
- Excluir malignidade antes 
- Suspeita de tumor: cirurgia 
- Retirada dos cálculos: paciente com dor e dilatação 
- Obstrução biliar: Stent antes de by-pass em paciente mal-nutrido ou com colangite
· Dilatação ductal por cálculos ou estenoses
- Dilatação + dor intratável: cirurgia 
Cirurgia Puestow: pancreatojejunostomia em Y de ROUX
- Biópsia das bordas por congelamento pra excluir tumor 
- Vantagem: mantem parênquima pancreático 
- 80% melhora da dor – retorna em 30% (5 anos)
Cirurgia de Frey: ressecção de parte da cabeça a 1cm do duodeno 
- Desvantagem: ressecção do parênquima 
- 95% controle de dor
- 34%: insuficiência pancreática
· Dilatação ductal por cálculo único ou estenose
- Procedimentos alternativos à Puestow ou Frey 
- Duodenopancreactomia / pancreatectomia distal 
- Devantagem: resseca parênquima – insuficiência pancreática
· Massa inflamatória focal e sem dilatação
- Massa predominante e sem dilatação em cabeça ou cauda
- Pancreatite crônica é fator de risco pra carcinoma de pâncreas
- Cirurgia de ressecção 
· Envolvimento de pâncreas difuso e sem dilatação
- Pancreatecomia total 
- Autotransplante de ilhota associado 
· Estreitamentos biliares: 
- Fibrose da cabeça do pâncreas 
- 1/3 dos pacientes com dilatação do colédoco 
- Stent e antibiótico em pacientes com colangite
- Duodenopancreatectomia em pacientes que possam ter malignidade
- Hepaticojejunostomia
· Estenose duodenal
- Dor, náusea, perda de peso 
- Gastrojejunostomia
· Pseudocistos pancreáticos
- Mais frequentes que na aguda
- Regressão menos comum por obstrução ductal
- Compressão gástrica, duodenal, biliar, sangramentos, fístulas pancreatopleurais, ruptura ou sangramento
- Tratamento: cirurgia ou endoscopia 
NEOPLASIAS CÍSTICAS DO PÂNCREAS
· Segunda neoplasia mais comum no pâncreas exócrino (adenocarcinoma mais comum)
Neoplasia císctica mucinosa
· Neoplasias císticas mais comuns do pâncreas
· Epitélio produtor de mucina 
· Podem se transformar em malignos 
· Mulheres de 50 anos 
· Localização: corpo e cauda do pâncreas 
· 50% com dor abdominal vaga
· História de pancreatite crônica em 20%
· TC de abdômen: cisto solitario, septações finas, circundado por calcificações
- Malignidade na TC: tumor maior + nódulo mural + calcificação em casca de ovo 
· USGE com aspiração: aumento de CEA, presença de mucina, amilase baixa – precisão maior de diagnóstico 
· Tratamento: ressecção da lesão – pancreatectomia corpo-caudal ou duodenopancreatectomia 
· Prognóstico ruim, mas melhor que adenocarcinoma 
Neoplasia cística serosa
· Predileção pela cabeça do pâncreas 
· Mulheres de 60-70 anos 
· Dor abdominal vaga, perda de peso, icterícia 
· TC de abdômen: cicatriz central com septos radiantes (“queimadura sol”) e volumosos 
· AP: pequenos cistos multiloculados com glicogênio 
· USGE: amilase baixa, CEA baixo, sem mucina 
Pseudocisto era amilase alta, CEA baixo e sem mucina
· Pancreatectomia: dúvida de malignidade ou sintomáticas
- Duodenopancreatectomia se na cabeça
- Pancreatectomia corpo-caudal se no corpo e cauda
· Ressecção: cistos >4cm ou crescimento rápido
Neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN)
· 60-70 anos de idade 
· Vários pequenos cistos 
· CEA alto, mucina presente, Amilase alta 
· Dilatação de ductos:
- IPMN ducto principal
- IPMN ramo lateral 
- IPMN misto 
· IPMN ramo lateral
- Dilatação ductos laterais, focais ou multifocais
- Malignidade: tamanho >3cm , dilatação, nódulos murais, espessamento da parede cística, icterícia, dor, diabetes, comunicação ducto principal 
- Baixa malignidade: <3cm e assintomático 
- <1cm: TC ou RNM em 1 ano 
- 1-3 cm assintomáticos: TC ou RNM em 6 meses e depois em um ano
- >3 cm: ressecção cirúrgica 
- Sintomático/característica preocupante: cirurgia 
- Risco geral de malignidade: 10-15% 
· IPMN ducto principal
- Dilatação do ducto principal, focal ou difuso 
- Risco de malignidade de 30-50% 
- Dor abdominal 50% e pancreatite aguda em 25% 
- Malignidade: dilatação >7mm, espessamento da parede cística, icterícia, FA sérica elevada
- TC: ducto dilatado, nódulos murais, cistos 
- RNM colangio: localizar nódulos e planejar cirurgia 
- USGE: líquido claro, viscoso e com mucina 
- Tratamento cirúrgico 
· IPMN misto (principal e lateral) 
- Dilatação do ducto lateral que se estende para o principal 
- Comportamento parecido com IPMN de ducto principal;
- Malignidade de 30-50%
- Tratamento cirúrgico 
· Ressecção:
- Pancreatectomia parcial: ducto principal, sintomáticos, cisto >3cm
- Evitar pancreatectomia total 
Adenocarcinoma do Pâncreas 
· 9º câncer mais comum; 4º câncer que mais leva a óbito 
· Prognóstico ruim 
· Menos de 5% sobrevivem após 5 anos 
· Idade média de 72 anos 
· Maioria esporádica (progressão neoplasia intra-ductal para adenocarcinoma)
· Fatores de risco ambientais:
- Tabagismo (principal fator)
- Obesidade
- Pancreatite crônica
- DM
- Exposição ocupacional
- Fatores hereditários (Sd Lynch, Sd Peutz-Jeghers, CA mama/ovário, PAF) 
Sintomas clínicos:
· Icterícia (75%) – periambular
· Perda de peso (51%) 
· Dor epigástrica para dorso (corpo e cauda)
· Náusea/vômito 
· Prurido
· Febre
· Hemorragia digestiva
· Icterícia 
· Vesícula biliar palpável (sinal de courvoisier)
· Nódulo supraclavicular esquerdo (virchow)
· Linfadenopatia peri umbilical (irmã maria josé)
· Toque retal endurecido (prateleira de Blumer)
Diagnóstico
· Função hepática (TGO, TGP, BTF, FA, GGT)
· Coagulopatia (TAP, TTPA, TS, TC, Plaquetas)
· Avaliação nutricional (albumina e proteínas)
· CEA
· CA 19-9 (normal até 37)
· Alfa fetoproteína 
· TC: 
- Identifica obstrução 
- Tumor x vascularização 
- Doença linfonodal ou metastática
· CPRE: 
- Biópsia
- Prótese (paliação)
· USGE: 
- Biópsia por aspiração
- Avalia vasos e linfonodos 
· ColagioRNM:
- Avalia anatomia biliar
- Lesões císticas do pâncreas
· PET-SCAN: 
- Carcinomatose
- Diferencia pancreatite auto-imune
Estadiamento:
· Biópsia se possível
· TC de abdomen 
· RX de tórax 
· TC de tórax (se alterações em outros exames)
· Cirurgia: 
- Tumor confinado ao pâncreas
- sem envolver AMS ou VSM
- Sem metástase
- Estadio IA ou IIB 
· Ressecáveis: 
- Restrito ao pâncreas
- Sem envolver porta ou VMS
- Gordura entre tumor e AMS 
· Limítrofes: 
- Invasão de VMS ou porta 
- <180 graus na AMS
- Envolve a. hepática
- Oclusão da VMS 
· Irressecáveis: metástase à distância e ascite
· Mortalidade Whipple: 2% em grandes centros 
· Morbidade whipple: 30-50%
· Sobrevida média de 22 meses e 5 anos (15 a 20%)
· Recidiva da doença (metástase): 85%
· Recorrêncialocal: 40%
· QT paliativa: 12m (sem metástase) / 6m (com metástase)
· Morbidade:
- Esvaziamento gástrico retardado
- Fístula do pâncreas
- Infecção da ferida
- Abscesso intra-abdominal
- Eventos cardíacos
- Fístula biliar
- Reoperação geral
· Adjuvância: 
- QT ou RT
· Neoadjuvância: 
- Ajuda a selecionar pacientes para cirurgia
- indicações: ressecções limítrofes
· Paliativo: 80 a 85% com doença localmente avançada ou metástases
Obstrução biliar:
- Não candidatos à cirurgia
- CPRE com Stent 
- Drenagem externa percutânea 
- Hepaticojejunostomia em Y de Roux
Obstrução gástrica/duodenal:
- Stent endoscópico 
- Gastrojejunostomia ou by-pass duplo (colestase)
Alívio da dor: 
- AINES ou opioides
- Bloqueio do nervo celíaco
PÂNCREAS ENDÓCRINO
TUMORES – ILHOTAS
· Maioria benigno
· Malignidade: 10% em insulinomas, até 100% em glucagonomas e somatostatinomas
· Imuno-histoquímica determina o conteúdo endócrino
· Malignidade: presença ou não de metástases
· Morbidade: decorrente da secreção dos hormônios gastrointestinais ativos e do potencial de malignidade
· A secreção do hormônio por tumores funcionantes leva a síndromes características
- Glucagon: hiperglicemia
- Insulina: hipoglicemia
- Gastrina: úlcera péptica
· Podem estar associados à síndromes genéticas:
- NEM1 (neoplasias endócrinas): tumores endócrinos pancreáticos, hiperplasia das paratireoides e adenomas hipofisários 
· Após fazer o diagnóstico do tumor funcionante: é necessário exame de imagem para localizar – TC ou RNM 
· Insulinomas e gastrinomas são menores e mais difíceis de localizar
· Tumores funcionantes:
- Blush vascular
- RNM demonstra contraste entre pâncreas e tumor endócrino 
- US endoscópico – possibilita PAAF
- Cintilografia com receptor de somatostatina EV (octreotide): útil em gastrinomas, ruim em insulinomas // não mostra localização exata // útil pra detectar metástase hepática não insulinoma
- Angiografia
- Cirurgia: USG + palpação + EDA transiluminação
INSULINOMAS:
- Tumor funcionante mais comum do pâncreas endócrino 
- Média de 45 anos 
- 97 % Localizados no pâncreas
- Pequenos (1-1,5cm)
- Hiperatenuantes em TC ou RNM pela hipervascularização 
- Tríade de Whipple: 
Sintomas de hipoglicemia por jejum (sudorese, agitação, confusão, obnubilação, convulsão)
Baixos níveis de glicose (40-50)
Alívio de sintomas com glicose 
- Ganho de peso após o início dos sintomas (ingestão de glicose pra evitar hipoglicemia)
- Localização: TC ou RNM – USGE – angiografia 
- Exploração operatória às cegas na falha de localizaçao
- Laboratorial:
Glicose baixa
Insulina aumentada
Proinsulina aumentada
Peptideo C aumentada
Tratamento:
- Cirurgia é única forma de cura
- Diazóxido diminui insulina no pré-operatório 
- Enucleação (preserva o pâncreas) 
- Duodenopancreatectomia, pancreatectomia distal ou central (ducto pancreático ou grande tumor)
- Complicação mais comum: fístula
GASTRINOMAS
- 2º tumor funcionante mais comum do pâncreas endócrino 
- Mais comum em homens, 50 anos
- 60% no duodeno
- Síndrome de Zollinger-Ellison: 
Superprodução de gastrina pelo tumor
Hipergastrinemia, úlcera péptica grave e diarreia grave 
- IBP pode aumentar gastrina, n necessariamente tem gastrinoma 
Sintomas: hipersecreção gástrica
- Dor abdominal
- Diarreia
- Úlceras pépticas (duodenal mais comum)
- DRGE
- 90% no triangulo do gastrinoma: ducto cístico + junção 2ª e 3ª porção duodenal + corpo do pâncreas 
- Diagnóstico: hipergastrinemia + aumento de secreção de ácido gástrico 
OBS: IBP e anemia perniciosa podem aumentar gastrina, mas sem aumento de ácido 
IBP deve ser suspenso 2 semanas antes dos testes 
- Pode estar associado a neoplasias endócrinas múltiplas (NEM tipo 1)
- Sobrevida de 96% em 10 anos 
Localização: sequência 
1. TC de abomen
2. Cintilografia
3. USGE ou RNM
4. Angiografia 
5. Exploração cirúrgica com USG e trans-iluminação por EDA
Tratamento:
- Alta malignidade e maior possibilidade de cura
- Cirurgia quando ressecção tem perspectiva curativa ou controle dos sintomas 
- Investigar todo abdômen e ressecar lesões 
- Pequenos tumores: enucleação
- Duodenopancreatectomia + pancreatecomia distal 
- 50% dos pacientes têm metástases: tratamento insatisfatório – RT e QT não eficazes
- Quimioembolização ou ablação por radiofrequência
- Metástase irressecável e sintomática: controle com IBP 
- Gastrectomia total é rara 
- SZE sem metástase: cirurgia
- SZE + NEM: cirurgia menos evidente 
- Preditor de sobrevida: metástase hepática (e não linfonodos)