Livro-Texto - Unidade I - Enfermagem Integrada

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Autora: Profa. Tais Masotti Lorenzetti Fortes
Colaboradoras: Profa. Raquel Machado C. Coutinho
 Profa. Marília Tavares Coutinho da Costa Patrão
Enfermagem Integrada
Professora conteudista: Tais Masotti Lorenzetti Fortes 
Formada em Enfermagem em 1986, trabalhou como enfermeira em unidade de clínica médica, em clínica de 
doenças infectocontagiosas e no controle de infecções hospitalares enquanto se especializava em Enfermagem 
Médico-Cirúrgica. Iniciou sua carreira docente em 1994, ministrando disciplinas de Saúde do Adulto e Doenças 
Transmissíveis. Acreditando na responsabilidade da enfermagem de apresentar as possibilidades terapêuticas e 
estimular o paciente a participar de seu tratamento, cursou pós-graduação em Marketing. Com a prática reiterada 
na atenção de idosos, concluiu mestrado em Gerontologia Social. As mudanças pedagógicas a levaram a estudar 
metodologias participativas e que considerem a vivência anterior do aluno, culminando em outra especialização, agora 
em Métodos de Aprendizagem Participativa. Doutorou-se em Patologia Clínica, estudando o envelhecimento da pele e 
propondo métodos de prevenção de lesões pertinentes ao processo de alterações cutâneas.
© Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou 
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permissão escrita da Universidade Paulista.
U517.24 – 23
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
F738e Fortes, Tais Masotti Lorenzetti.
Enfermagem Integrada / Taís Masotti Lorenzetti Fortes. – São 
Paulo: Editora Sol, 2023.
120 p., il.
Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e 
Pesquisas da UNIP, Série Didática, ISSN 1517-9230.
1. Políticas. 2. Informatização 3. Humanização. I. Título.
CDU 616-083
Profa. Sandra Miessa
Reitora
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Vice-Reitora de Graduação
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Vice-Reitor de Assuntos da Comunidade Universitária
UNIP EaD
Profa. Elisabete Brihy
Profa. M. Isabel Cristina Satie Yoshida Tonetto
Prof. M. Ivan Daliberto Frugoli
Prof. Dr. Luiz Felipe Scabar
 Material Didático
 Comissão editorial: 
 Profa. Dra. Christiane Mazur Doi
 Profa. Dra. Ronilda Ribeiro
 Apoio:
 Profa. Cláudia Regina Baptista
 Profa. M. Deise Alcantara Carreiro
 Profa. Ana Paula Tôrres de Novaes Menezes
 Projeto gráfico:
 Prof. Alexandre Ponzetto
Revisão:
 Andressa Picosque
 Caio Ramalho
Sumário
Enfermagem Integrada
APRESENTAÇÃO ......................................................................................................................................................7
INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................................................8
Unidade I
1 POLÍTICAS NACIONAIS DE SAÚDE NO SUS ..............................................................................................9
1.1 Política Nacional de Atenção Básica (Pnab) .................................................................................9
1.1.1 Novas diretrizes da Pnab ..................................................................................................................... 13
1.2 Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP) ............................................................... 14
1.3 Política Nacional de Humanização (PNH) .................................................................................. 18
1.3.1 Acolhimento ............................................................................................................................................. 21
1.3.2 Gestão participativa e cogestão ....................................................................................................... 21
1.3.3 Ambiência .................................................................................................................................................. 22
1.3.4 Clínica ampliada e compartilhada ............................................................................................. 22
1.3.5 Valorização do trabalhador ................................................................................................................. 22
1.3.6 Defesa dos direitos dos usuários ...................................................................................................... 23
1.3.7 Formação e intervenção....................................................................................................................... 23
2 ESTRATÉGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENÇA CRÔNICA .................................... 23
2.1 Cuidado da pessoa com doença crônica: hipertensão arterial sistêmica ..................... 30
2.1.1 Diretrizes para o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica ......................................... 34
2.1.2 Terapêutica medicamentosa .............................................................................................................. 34
2.1.3 Terapêutica não medicamentosa ..................................................................................................... 37
2.2 Cuidado da pessoa com doença crônica: diabetes mellitus ............................................... 38
2.2.1 Diagnóstico ............................................................................................................................................... 40
2.2.2 Tratamento ................................................................................................................................................ 49
3 FUNDAMENTOS CIENTÍFICOS SOBRE ONCOLOGIA E TERAPÊUTICA ONCOLÓGICA .............. 52
3.1 Epidemiologia do câncer no Brasil ................................................................................................ 52
3.2 A enfermagem na terapêutica oncológica ................................................................................ 53
4 CUIDADOS PALIATIVOS E MODELOS ASSISTENCIAIS ........................................................................ 55
4.1 Aspectos históricos do cuidado paliativo ................................................................................... 55
4.2 Conceito e princípios de cuidados paliativos............................................................................ 57
4.3 O cuidado paliativo no Brasil .......................................................................................................... 58
Unidade II
5 PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE FERIDAS ............................................................................................. 64
5.1 Cicatrização ............................................................................................................................................ 65
5.2 Avaliação da ferida .............................................................................................................................. 65
5.3 Tipos de cobertura ............................................................................................................................... 68
6 PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE (PNSP) .................................................. 70
6.1 Evento adverso ...................................................................................................................................... 72
6.2 Dez passos para a segurança do paciente.................................................................................. 73
6.2.1Primeiro passo: identificação do paciente ................................................................................... 73
6.2.2 Segundo passo: cuidado limpo e seguro (higienização das mãos) .................................... 74
6.2.3 Terceiro passo: cateteres e sondas (conexões corretas) .......................................................... 74
6.2.4 Quarto passo: cirurgia segura ............................................................................................................ 75
6.2.5 Quinto passo: sangue e hemocomponentes (administração segura) ............................... 75
6.2.6 Sexto passo: paciente envolvido com sua segurança .............................................................. 76
6.2.7 Sétimo passo: comunicação efetiva ............................................................................................... 76
6.2.8 Oitavo passo: prevenção de queda .................................................................................................. 77
6.2.9 Nono passo: prevenção de lesão por pressão ............................................................................. 77
6.2.10 Décimo passo: segurança no uso da tecnologia ..................................................................... 79
7 INFORMATIZAÇÃO EM SAÚDE ................................................................................................................... 80
7.1 Padrões de registro e documentação ........................................................................................... 80
7.2 Modelos de registro de enfermagem ........................................................................................... 82
7.2.1 Cipe ............................................................................................................................................................... 82
7.2.2 Padrão Nanda, Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC) e 
Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC) .......................................................................... 84
7.2.3 Outros modelos ....................................................................................................................................... 86
7.3 Prontuário eletrônico do paciente (PEP), Sistema de Informações em 
Enfermagem e prontuário pessoal ....................................................................................................... 87
7.4 E-saúde, telessaúde ............................................................................................................................. 90
7.5 Sobre a Biblioteca Virtual da Atenção Primária à Saúde (BVS APS) ............................... 92
8 HEMOCOMPONENTES E HEMODERIVADOS ......................................................................................... 94
8.1 Hemocomponentes ............................................................................................................................. 95
8.1.1 Concentrado de hemácias (CH) ......................................................................................................... 95
8.1.2 Plasma fresco congelado (PFC) ......................................................................................................... 95
8.1.3 Crioprecipitado (Crio) ............................................................................................................................ 96
8.1.4 Concentrado de plaquetas (CP) ........................................................................................................ 96
8.2 Competências do enfermeiro .......................................................................................................... 96
8.3 Reações transfusionais ....................................................................................................................... 99
7
APRESENTAÇÃO
Este material destina-se a fomentar a reflexão acerca de aspectos da prática de enfermagem 
por vezes abordados em certos conteúdos, mas cuja crescente relevância social demanda reforço. 
A interdisciplinaridade da enfermagem é discutida, visando levar o aluno a ponderar as conexões 
existentes entre as diversas áreas com o propósito de desenvolver raciocínio clínico que considere os 
aspectos holísticos do ser humano, em um trabalho integrado e transdisciplinar.
São objetivos também equipar o aluno para conhecer, planejar, desenvolver e avaliar o cuidado do 
paciente oncológico e em cuidados paliativos e de sua família, assim como discutir os programas de 
saúde específicos para a saúde do homem e para as populações indígena, negra, em situação de rua 
e com algum tipo de deficiência.
Além disso, são analisados os prontuários eletrônicos – cada vez mais presentes e que se somam às 
propostas de segurança do paciente, objetivando uma assistência comprometida com o atendimento 
profissional e planejado do cliente, paciente, família e sociedade – e os modelos de registro, documentação 
e planejamento de enfermagem disponíveis no momento, como o padrão Nanda, a Classificação das 
Intervenções de Enfermagem (NIC), a Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC), a Classificação 
Internacional para a Prática de Enfermagem (Cipe) e outros.
Desta forma, em resumo, são objetivos específicos desta disciplina incentivar a reflexão sobre 
as conexões existentes entre as disciplinas e conteúdos apresentados até o momento, favorecer o 
desenvolvimento de raciocínio clínico que considere os aspectos holísticos do ser humano e estimular 
habilidades de analisar crítica e clinicamente as situações que se apresentam na prática de enfermagem.
Este material de estudo reúne conhecimentos por vezes pouco trabalhados ao longo da graduação, 
mas cada vez mais presentes na prática profissional, como os relacionados a cuidados paliativos, 
segurança do paciente e inclusão.
8
INTRODUÇÃO
O processo de formação profissional oferece ao longo do curso informações que muitas vezes não 
entendemos ou valorizamos por falta de outros conhecimentos ou de maturidade. Rever alguns destes 
conteúdos em outros momentos ou com outra apresentação muitas vezes dá a eles um significado 
diferente. Com isso, nesta disciplina nos propomos a revisitar alguns conteúdos da atenção básica, como 
doenças crônicas e políticas de atenção básica e hospitalar, pois, com as experiências somadas, é possível 
articular informações e situações atuais com maior profundidade.
Em primeiro lugar, resgatando a história do Sistema Único de Saúde (SUS), apresentaremos as 
propostas para a atenção básica e hospitalar. Na sequência, direcionaremos estas informações para 
programas de saúde de grande relevância e estratégias utilizadas para agir nas doenças crônicas não 
transmissíveis. Exibiremos então as propostas de acolhimento nas políticas de humanização, abordando 
o cuidado de pacientes oncológicos e em cuidados paliativos.
Há espaço ainda para discutir o cuidado com feridas, a segurança do paciente e a informatização 
em saúde, incluindo várias modalidades de registro e a telenfermagem, finalizando com importantes 
apontamentos sobre hemoterapia.
Que esta seja uma oportunidade para recordar, agregando e amadurecendo o conhecimento 
anteriormente adquirido.
9
ENFERMAGEM INTEGRADA
Unidade I
1 POLÍTICAS NACIONAIS DE SAÚDE NO SUS
1.1 Política Nacional de Atenção Básica (Pnab)
A universalidade é o eixo estrutural da atenção básica no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), 
que, considerando a pessoa em sua singularidade social e cultural, proporciona a ela uma atenção 
integral, além de incorporar ações de vigilância em saúde num processo contínuo e sistemático de 
coleta, análise e disseminação de dados. Isso se dá visando planejar e implementar ações públicas 
para a proteção da saúde da população, e para a prevenção e redução de riscos, agravos e doenças 
(BRASIL, 2011b, 2017).
A atenção básica é caracterizada como a porta de entrada preferencial do SUS, e relaciona-se 
ao cuidado das pessoas e a um papel estratégico na rede de atenção à saúde,servindo como base 
para a integralidade. Entre as estratégias do cuidar, o Programa Saúde da Família, criado em 1994, 
amplia a cobertura de saúde, voltando-se à população em situação social mais vulnerável, e vem, ao 
longo dos anos, organizando o processo de trabalho com equipes multiprofissionais, base territorial e 
responsabilidade sanitária. Com suas ações de saúde ampliadas e com a Rede de Atenção à Saúde (RAS), 
o Programa melhorou os índices de resolutividade, cuidado clínico, cuidado terapêutico e diagnóstico.
Diante de todas as necessidades, percebeu-se a indispensabilidade de políticas públicas voltadas a 
essa situação de saúde, promulgando-se em 2006 a Política Nacional de Atenção Básica (Pnab), inserida 
no contexto dos Pactos pela Saúde (BRASIL, 2006c). Ela ainda teve uma segunda edição em 2011, com 
a Portaria n. 2.488 (BRASIL, 2011b), que estabeleceu diretrizes e normas para a organização da atenção 
básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e para o Programa de Agentes Comunitários de Saúde. 
Sua terceira edição data de 2017 (BRASIL, 2017).
A Pnab é resultado da consolidação do SUS e da experiência de movimentos sociais populares, 
trabalhadores e gestores das três esferas de governo. A Portaria n. 2.488/2011 esclarece em seu 
Anexo I que seu objetivo é definir “a organização de [RAS] como estratégia para um cuidado integral e 
direcionado às necessidades de saúde da população”, além de destacar a atenção básica como primeiro 
ponto de atenção e porta de entrada preferencial do SUS, devendo ordenar os fluxos e contrafluxos de 
pessoas, produtos e informações em todos os pontos de atenção à saúde (BRASIL, 2011b). O texto segue 
indicando que “o Decreto n. 7.508, de 28 de julho de 2011, […] define que ‘o acesso universal, igualitário 
e ordenado às ações e serviços de saúde se inicia pelas portas de entrada do SUS e se completa na rede 
regionalizada e hierarquizada’” (BRASIL, 2011b).
A RAS apresenta arranjos que contribuem para o atendimento continuado das necessidades de 
serviços de saúde integral e com qualidade da população assistida. A atenção básica é primordial para 
10
Unidade I
a perenidade da assistência à saúde dos que necessitam de um cuidado maior. Por exemplo, os casos de 
pacientes crônicos não podem ser resolvidos apenas por um sistema de saúde fragmentado mediante 
equipamentos de pronto atendimento ambulatorial e hospitalar; demandam também ações de cuidado – 
que envolvem hospitais, pronto atendimento, o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu) 
etc. –, promoção da saúde – englobando campanhas de educação em saúde, ESF e unidades básicas de 
saúde (UBS) –, acompanhamento (nas UBS e pela ESF) e continuidade (em hospitais e pelo programa 
Melhor em Casa) no atendimento de saúde prestado à população (COSTA; RAMIRES, 2014).
Unidade 
coronariana 
(UCO)
Enfermaria de 
leitos crônicos
Atenção 
domiciliar
Unidade de atenção 
ao acidente vascular 
encefálico (Uave)
Unidade 
de pronto 
atendimento
Unidade de saúde com 
sala de estabilização
Unidade 
básica de 
saúde
Central de 
regulação 
Samu
Enfermaria de 
leitos clínicos
Unidade de terapia 
intensiva para 
pacientes críticos
Figura 1 – Exemplo de pontos de atenção secundários e terciários que compõem uma RAS
Fonte: Oliveira (2016, p. 34).
Visando melhorar a articulação dos serviços ofertados na atenção básica, a Pnab estabelece princípios 
e diretrizes que caracterizam sua relação e orientam sua organização nos municípios. Seus princípios 
estão descritos no quadro 1.
Quadro 1 – Princípios do SUS na atenção básica
Universalidade
Possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos, 
caracterizados como a entrada preferencial da RAS (primeiro contato), acolhendo as pessoas e 
promovendo a vinculação e a corresponsabilização pela atenção às suas necessidades de saúde
Equidade
Ofertar o cuidado reconhecendo as diferentes condições de vida e de saúde de acordo com as 
necessidades de cada pessoa. Considerar que o direito à saúde passa pelas diferenciações sociais 
e deve atender à diversidade, ficando proibida qualquer exclusão baseada em idade, gênero, cor, 
crença, nacionalidade, etnia, orientação sexual, identidade de gênero, estado de saúde, condição 
socioeconômica, escolaridade ou limitação física, intelectual ou funcional, entre outras
Integralidade
É o conjunto de serviços executados pela equipe de saúde que atendem às necessidades 
biológicas, psicológicas, ambientais e sociais da população adscrita, visando combater os fatores 
que causam doenças, promover e manter a saúde, prevenir doenças e agravos, curar, reabilitar, 
reduzir danos e prover cuidados paliativos
Adaptado de: Brasil (2011b, 2017).
11
ENFERMAGEM INTEGRADA
As diretrizes que regem o SUS, a serem operacionalizadas na atenção básica, são descritas no quadro 2.
Quadro 2 – Diretrizes da atenção básica
Regionalização 
e hierarquização
Refere-se à atenção básica como ponto de comunicação da RAS, considerando as regiões de 
saúde um recorte espacial estratégico para fins de planejamento, organização e gestão de redes 
de ações e serviços de saúde
Territorialização 
e adstrição
Permite a programação descentralizada e o desenvolvimento de ações setoriais e intersetoriais 
com foco em um território específico, impactando a situação, os condicionantes e os 
determinantes da saúde das pessoas e coletividades que constituem aquele espaço e estão, 
portanto, adstritos nele
População 
adscrita
Trata-se da população que está presente no território da UBS. O objetivo é estimular o vínculo e a 
responsabilização entre as equipes e a população, garantindo a continuidade das ações de saúde 
e a longitudinalidade do cuidado, a fim de se tornar referência
Cuidado centrado 
na pessoa
Aponta para a elaboração de ações singularizadas de cuidado que auxiliem as pessoas a 
desenvolver conhecimentos, aptidões, competências e confiança necessários para gerir e tomar 
decisões embasadas sobre sua própria saúde e seu cuidado de forma mais efetiva
Resolutividade
Refere-se à importância de a atenção básica ser resolutiva, utilizando e articulando diferentes 
tecnologias de cuidado individual e coletivo, por meio de uma clínica ampliada capaz de construir 
vínculos positivos e intervenções clínica e sanitariamente efetivas, centrada na pessoa e na 
perspectiva de ampliação dos graus de autonomia dos indivíduos e dos grupos sociais
Longitudinalidade 
do cuidado
Pressupõe a continuidade da relação de cuidado, com vinculação e responsabilização entre 
profissionais e usuários ao longo do tempo e de modo permanente e consistente, acompanhando 
os efeitos das intervenções em saúde e de outros elementos na vida das pessoas, evitando, assim, 
a perda de referências
Coordenação 
do cuidado
Trata-se de elaborar, acompanhar e organizar o fluxo dos usuários entre os pontos de atenção 
das RAS, articulando também as outras estruturas das redes de saúde e intersetoriais, públicas, 
comunitárias e sociais
Ordenação 
das redes
Significa reconhecer as necessidades de saúde da população sob sua responsabilidade, 
organizando-as em relação aos outros pontos de atenção à saúde, contribuindo para que o 
planejamento das ações e a programação dos serviços de saúde partam dessas necessidades
Participação 
da comunidade
Requer estimular a participação das pessoas, a orientação comunitária das ações de saúde na 
atenção básica e a competência cultural no cuidado como forma de ampliar a autonomia e 
capacidade dos indivíduos de cuidar da sua saúde e a das pessoas e coletividades do território
Adaptado de: Brasil (2011b, 2017).
População
Sistemas 
de apoio
Rede de 
Atenção 
à Saúde
Sistemas 
logísticos
Modelos 
de saúde
Sistema de 
governança
Pontos de 
atenção 
terciários
Pontos de 
atenção 
secundários 
Centro de 
comunicação 
(atenção 
primária à saúde)
Figura 2 – Elementos constitutivos da RAS
Adaptada de: Mendes (2011).
12
Unidade I
A equipe de saúde deve buscar a integralidadeda atenção de modo a superar a fragmentação da 
assistência. Isso significa compreender o usuário como ser singular em suas diferentes dimensões 
biológicas, psicológicas, econômicas, sociais e culturais, além de atentar-se a todos os pontos 
essenciais para dar vazão às suas necessidades de saúde. E essas ações devem ser de fato resolutivas 
(BRASIL, 2011b; COSTA; RAMIRES, 2014).
As atividades das equipes de atenção básica devem seguir as disposições legais que regulamentam 
o exercício de cada uma das profissões. Assim, é importante tratarmos das atividades específicas do 
enfermeiro, destacando a seguir suas obrigações:
 
I – Realizar atenção à saúde aos indivíduos e famílias vinculadas às equipes 
e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços 
comunitários (escolas e associações, entre outras), em todos os ciclos de vida;
II – Realizar consulta de enfermagem, procedimentos, solicitar exames 
complementares, prescrever medicações conforme protocolos, diretrizes 
clínicas e terapêuticas, ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo 
gestor federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal, observadas as 
disposições legais da profissão;
III – Realizar e/ou supervisionar acolhimento com escuta qualificada e 
classificação de risco, de acordo com protocolos estabelecidos;
IV – Realizar estratificação de risco e elaborar plano de cuidados para as 
pessoas que possuem condições crônicas no território, junto aos demais 
membros da equipe;
V – Realizar atividades em grupo e encaminhar, quando necessário, usuários 
a outros serviços, conforme fluxo estabelecido pela rede local;
VI – Planejar, gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas por técnicos/auxiliares 
de enfermagem, ACS [agentes comunitários de saúde] e ACE [agentes de 
combate às endemias] em conjunto com os outros membros da equipe;
VII – Supervisionar as ações do técnico/auxiliar de enfermagem e ACS;
VIII – Implementar e manter atualizados rotinas, protocolos e fluxos 
relacionados a sua área de competência na UBS; e
IX – Exercer outras atribuições conforme legislação profissional, e que sejam 
de responsabilidade na sua área de atuação (BRASIL, 2017, Anexo, 4.2.1).
13
ENFERMAGEM INTEGRADA
1.1.1 Novas diretrizes da Pnab
A Portaria n. 2.436/2017 do Ministério da Saúde aprovou a Pnab no Brasil, revisando as diretrizes 
para a organização da atenção básica no SUS. Essa portaria define a atenção básica, ou atenção primária 
à saúde (APS), como
 
o conjunto de ações de saúde individuais, familiares e coletivas que envolvem 
promoção, prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento, reabilitação, 
redução de danos, cuidados paliativos e vigilância em saúde, desenvolvido 
por meio de práticas de cuidado integrado e gestão qualificada, realizada 
com equipe multiprofissional e dirigida à população em território definido 
(BRASIL, 2017, art. 2º).
Com as novas diretrizes, a Pnab permite que o gestor trabalhe a sua equipe de acordo com suas 
especificidades e necessidades. Ela também traz novidades em relação ao financiamento da atenção 
básica, reconhecendo novos modelos de atenção e ampliando o número de equipes que receberão 
recursos do Ministério da Saúde. Essa regra permite ao gestor municipal compor suas equipes de 
atenção básica de acordo com as características e as necessidades locais, com a presença de médicos, 
enfermeiros e auxiliares e/ou técnicos de enfermagem (BRASIL, 2017).
Além disso, como já mencionado, a portaria define a organização em RAS como estratégia para o 
cuidado integral e direcionado às necessidades de saúde da população, com destaque para a atenção 
básica como o primeiro ponto de atenção e entrada preferencial no sistema de saúde (BRASIL, 2017).
Para entender a atualização dos referenciais da Pnab, as principais mudanças dos princípios e 
diretrizes que regem o SUS na atenção básica estão descritas no quadro 3.
Quadro 3 – Principais diferenças entre as versões da Pnab 
de 2011 e 2017
Principais mudanças Pnab 2011 Pnab 2017
Integração, atenção básica 
e vigilância
Agentes de combate às endemias (ACE) não 
compunham a equipe de Saúde da Família 
(eSF), não tendo atribuições relacionadas a 
Vigilância e tendo processo de trabalho e 
território diferentes
ACE pode ser membro da eSF e da equipe 
da atenção básica (eAB). O território é 
considerado único e há planejamento 
integrado das ações, sendo incorporadas 
as atribuições do ACE conforme a Lei n. 
11.350/2006 (BRASIL, 2006a)
Núcleo Ampliado de Saúde 
da Família e Atenção 
Básica (Nasf-AB)
O Núcleo de Apoio de Saúde da Família 
(Nasf) era somente eSF e atuava no 
matriciamento
Nasf-AB pode se vincular às eSF e eAB e 
complementar as ações das equipes, tendo 
maior resolutividade
Oferta de serviços e ações 
essenciais e ampliados da 
atenção básica
Processo iniciado pelo Programa Nacional de 
Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ)
Criação de uma lista de ações e serviços 
que devem ser disponibilizados pelas UBS, 
ampliando o atendimento
Territorialização/vínculo Usuário só podia se vincular a uma UBS
Usuário pode se vincular a mais de uma UBS, 
através de negociação entre gestão e equipes, 
mantendo as informações com a equipe de 
referência
14
Unidade I
Principais mudanças Pnab 2011 Pnab 2017
Regulação Aparece de forma superficial
Atribui aos membros da equipe a função de 
contribuir com os processos de regulação do 
acesso a partir da atenção básica
Sinaliza a telessaúde e a utilização de 
protocolos como ferramentas de apoio e 
aperfeiçoamento do processo de regulação
Saúde bucal
Equipe de Saúde Bucal (eSB) vinculada 
somente às eSF ou equipes parametrizadas 
pelo PMAQ
eSB podem compor as eSF e eAB
Formação e educação na 
saúde
Educação permanente não versava sobre 
formação em saúde (ensino na saúde)
Reforça o papel da UBS como espaço de 
formação da força de trabalho para a atenção 
básica (formação técnica, graduação e 
residência em saúde)
Incorpora a temática do ensino na saúde 
(integração, ensino, serviço), destacando 
o papel da atenção básica como lócus de 
formação na graduação e na residência, de 
pesquisa e extensão
Pontos de apoio Não reconhecia os pontos de apoio
Reconhece os pontos de apoio como estrutura 
física que compõe a atenção básica/SUS para 
atendimento às populações dispersas e destaca 
que os pontos de apoio devem respeitar 
as normas gerais de segurança sanitária e 
acolhimento humanizado da população
Credenciamento de 
equipes Não tratava do credenciamento das equipes
Inclui nas regras de credenciamento o prazo 
de quatro meses para implantação, após 
publicação no Diário Oficial da União, sob pena 
de descredenciamento
Composição das eSF e eAB
eSF mínima com médico, enfermeiro, 
técnico/auxiliar de enfermagem e ACS, 
podendo ser complementada com saúde 
bucal
Não havia padrão; o município podia definir 
composição e carga horária
eSF mínima com médico, enfermeiro, técnico/
auxiliar de enfermagem e ACS, podendo ser 
complementada com saúde bucal e ACE
Carga horária semanal definida (40 h), assim 
como a composição das eAB (máximo de três 
profissionais por categoria pelo mínimo de 
10 h)
Gerente de atenção básica Não era mencionado
Reconhece o papel do gerente de UBS, a 
depender da necessidade local. O gerente deve 
ter nível superior, preferencialmente na área 
da saúde, e, caso seja enfermeiro, a UBS deverá 
ter outro enfermeiro para as ações clínicas
eAB Não era reconhecida e não recebia custeio estadual ou federal
É reconhecida, mas apresenta caráter 
transitório (em direção à eSF), e seu 
financiamento tem valor inferior ao das eSF
Adaptado de: Brasil (2011b, 2017).
1.2 Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP)
A PNHOSP foi instituída pela Portaria n. 3.390/2013 (BRASIL, 2013d), que estabelece as diretrizes 
para a organização do componente hospitalar da RAS. É aplicada a todos os hospitais, públicos ou 
privados, que prestem ações e serviços de saúde no âmbito do SUS.
15
ENFERMAGEM INTEGRADA
Essa Portaria descreve que a assistênciahospitalar no SUS é organizada a partir das necessidades da 
população, a fim de garantir o atendimento aos usuários, com apoio de uma equipe multiprofissional 
que atua no cuidado e na regulação do acesso, na qualidade da assistência prestada e na segurança do 
paciente (BRASIL, 2013d).
De forma integrada aos demais pontos de atenção da RAS e com outras políticas intersetoriais, a 
assistência tem como objetivo garantir resolução da atenção e continuidade do cuidado, assegurando 
a equidade e a transparência, sempre de forma pactuada com os colegiados do SUS (BRASIL, 2013d).
Os hospitais são instituições complexas, com densidade tecnológica específica, de caráter 
multiprofissional e interdisciplinar, responsáveis pela assistência aos usuários em condições agudas ou 
crônicas, que apresentem quadro de instabilidade e de complicações de seu estado de saúde, exigindo 
assistência contínua em regime de internação e ações que abrangem a promoção da saúde, a prevenção 
de agravos, o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação.
Os hospitais, enquanto integrantes da RAS, deverão atuar de forma articulada à atenção básica, que tem a 
função de coordenar o cuidado e ordenar a RAS, de acordo com a Portaria n. 2.488/2011, que aprovou a Pnab. 
Os hospitais, além de prestar assistência, são ainda espaços de educação, formação de recursos humanos, 
pesquisa e avaliação de tecnologias em saúde para a RAS (BRASIL, 2011b).
Quadro 4 – Alguns conceitos importantes
Acessibilidade 
hospitalar
Condição para uso seguro e autônomo, total ou assistido, de espaços, mobiliários e 
equipamentos do hospital por pessoa com deficiência ou mobilidade reduzida
Acolhimento
Escuta ética e adequada das necessidades de saúde do usuário no momento de 
procura ao serviço de saúde e na prestação de cuidados com a finalidade de atender 
à demanda com resolutividade e responsabilidade
Apoio 
matricial
Suporte técnico especializado ofertado a uma equipe interdisciplinar de saúde a fim 
de ampliar seu campo de atuação e qualificar suas ações, invertendo a lógica da 
fragmentação dos saberes
Auditoria 
clínica
Análise crítica e sistemática da qualidade de atenção à saúde prestada no hospital, 
incluindo os procedimentos usados para diagnóstico e tratamento, uso dos recursos 
e resultados para os usuários
Classificação 
de risco
Protocolo preestabelecido com a finalidade de agilizar o atendimento a partir da 
análise do grau de necessidade do usuário, proporcionando atenção centrada no 
nível de complexidade e não na ordem de chegada
Clínica 
ampliada
Dispositivo de atenção à saúde centrado nas necessidades de cada usuário e no 
seu contexto, articulando um conjunto de práticas capazes de potencializar a 
capacidade de atuação dos profissionais por meio da implantação das equipes 
de referência, construção de vínculo e elaboração de projetos terapêuticos 
compartilhados com os usuários, buscando ampliar os recursos de intervenção sobre 
o processo saúde-doença
Diretrizes 
terapêuticas
Recomendações desenvolvidas de modo sistemático para auxiliar os profissionais 
de saúde e usuários no momento da tomada de decisões acerca de circunstâncias 
clínicas específicas
Gerência Administração de uma unidade ou órgão de saúde (como ambulatório, hospital, instituto e fundação) que se caracteriza como prestador de serviços do SUS
16
Unidade I
Gestão
Atividade e responsabilidade de comandar um sistema de saúde municipal, 
distrital, estadual ou nacional, exercendo as funções de coordenação, articulação, 
negociação, planejamento, acompanhamento, controle, avaliação e auditoria
Gestão da 
clínica
Práticas assistenciais e gerenciais desenvolvidas a partir da caracterização do perfil 
dos usuários por meio da gestão de leitos, corresponsabilização das equipes e 
avaliação de indicadores assistenciais
Gerenciamento 
de leitos
Dispositivo para otimizar a utilização dos leitos, aumentando a rotatividade 
segundo critérios técnicos a fim de diminuir o tempo de internação desnecessário e 
abrir novas vagas para demandas represadas
Horizontalização 
do cuidado
Forma de organizar o trabalho em saúde na qual existe uma equipe 
multiprofissional de referência que atua diariamente no serviço (em contraposição 
à forma de organização do trabalho em que os profissionais têm uma carga horária 
distribuída por plantão)
Linha 
de cuidado
Estratégia de organização da atenção que viabiliza a integralidade da assistência 
por meio de um conjunto de saberes, tecnologias e recursos necessários ao 
enfrentamento de riscos, agravos ou demais condições específicas do ciclo de vida 
ou outro critério sanitário. Esse conjunto deve ser ofertado de forma oportuna, 
articulada e contínua, abrangendo os campos da promoção, prevenção, tratamento 
e reabilitação
Núcleo Interno de 
Regulação (NIR)
Interface com as Centrais de Regulação para delinear o perfil de complexidade 
da assistência de sua instituição no SUS e disponibilizar consultas ambulatoriais, 
serviços de apoio diagnóstico e terapêutico e leitos de internação, segundo critérios 
preestabelecidos para o atendimento, além de buscar vagas de internação e apoio 
diagnóstico e terapêutico fora do hospital para os pacientes internados, quando 
necessário
Núcleo de Acesso 
e Qualidade 
Hospitalar 
(NAQH)
Núcleo composto por profissionais das diversas áreas do hospital cuja finalidade é 
garantir a qualidade da gestão do serviço de urgência e emergência e dos leitos de 
retaguarda às urgências, na forma da Portaria n. 2.395/2011
Modelo de 
atenção
Forma como é organizado o sistema de saúde a partir da compreensão do processo 
saúde-doença
Plano 
terapêutico
Plano de cuidado de cada paciente elaborado pela equipe multiprofissional com 
o objetivo de avaliar ou reavaliar diagnósticos e riscos, redefinindo as linhas de 
intervenção terapêutica dos profissionais envolvidos no cuidado
Ponto de 
atenção
Espaço para prestar serviços de saúde por meio de uma produção singular, como 
uma unidade ambulatorial especializada, uma unidade de atenção domiciliar, uma 
unidade de atenção paliativa etc.
Prontuário 
único
Documento destinado ao registro dos cuidados prestados ao usuário por todos os 
profissionais de saúde
Portas 
hospitalares 
de urgência e 
emergência
Serviços instalados em uma unidade hospitalar com atendimento ininterrupto do 
conjunto de demandas espontâneas e referenciadas de urgências e emergências 
clínicas, pediátricas, obstétricas, cirúrgicas, traumatológicas etc.
Protocolo 
clínico
Documento que padroniza o atendimento a determinada patologia ou condição 
clínica, identificando as ações de prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação
RAS
Rede de serviços em determinado território, organizados sistematicamente para que 
os diferentes níveis e densidades tecnológicas estejam articulados e adequados de 
forma regulada para o atendimento ao usuário
Visita 
aberta Acesso dos visitantes às unidades de internação a qualquer tempo
Adaptado de: Brasil (2013d).
17
ENFERMAGEM INTEGRADA
A seguir são apresentadas as diretrizes da PNHOSP:
 
I – garantia de universalidade de acesso, equidade e integralidade na 
atenção hospitalar;
II – regionalização da atenção hospitalar, com abrangência territorial e 
populacional, em consonância com as pactuações regionais;
III – continuidade do cuidado por meio da articulação do hospital com os 
demais pontos de atenção da RAS;
IV – modelo de atenção centrado no cuidado ao usuário, de forma 
multiprofissional e interdisciplinar;
V – acesso regulado de acordo com o estabelecido na Política Nacional de 
Regulação do SUS;
VI – atenção humanizada em consonância com a Política Nacional de 
Humanização;
VII – gestão de tecnologia em saúde de acordo com a Política Nacional de 
Incorporação de Tecnologias do SUS;
VIII – garantia da qualidade da atenção hospitalar e segurança do paciente;
IX – garantia da efetividade dos serviços, com racionalização da utilização 
dos recursos, respeitando as especificidades regionais;
X –financiamento tripartite pactuado entre as três esferas de gestão;
XI – garantia da atenção à saúde indígena, organizada de acordo com as 
necessidades regionais, respeitando-se as especificidades socioculturais e 
direitos estabelecidos na legislação, com correspondentes alternativas de 
financiamento específico de acordo com pactuação com subsistema 
de saúde indígena;
XII – transparência e eficiência na aplicação de recursos;
XIII – participação e controle social no processo de planejamento e avaliação; e
XIV – monitoramento e avaliação (BRASIL, 2013d, art. 6º).
18
Unidade I
Dentro da PNHOSP foram estabelecidos seis eixos estruturadores:
I – assistência hospitalar;
II – gestão hospitalar;
III – formação, desenvolvimento e gestão da força de trabalho;
IV – financiamento;
V – contratualização; e
VI – responsabilidades das esferas de gestão (BRASIL, 2013d, art. 7º).
 Saiba mais
Para compreender melhor os seis eixos estruturantes, leia o capítulo III 
da PNHOSP:
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 3.390, de 30 de dezembro de 2013. 
Brasília, 2013d. Disponível em: https://bit.ly/3jjRdLw. Acesso em: 3 jan. 2023.
1.3 Política Nacional de Humanização (PNH)
A Política Nacional de Humanização (PNH), também conhecida como HumanizaSUS, “foi criada pelo 
Ministério da Saúde, em 2003, a partir do reconhecimento de experiências inovadoras e concretas que 
compõem um ‘SUS que dá certo’” (MARTINS; LUZIO, 2017, p. 14). Em sua apresentação, a PNH reconhece 
que podem ser apontados avanços na descentralização e na regionalização da atenção e da gestão da 
saúde, através da ampliação dos níveis de universalidade, equidade, integralidade e controle social, mas 
observa que a fragmentação e a verticalização dos processos de trabalho enfraqueceram as relações 
entre os diferentes profissionais da saúde e entre estes e os usuários (BRASIL, 2004).
As iniciativas de humanização para a saúde se apresentam, em geral, de modo vago e associadas a atitudes 
humanitárias, de caráter filantrópico, voluntárias, e não como um direito à saúde. E raras vezes o trabalhador 
é incluído nessas práticas (BRASIL, 2004). Com isso, a humanização deve admitir que “aumentar o grau de 
corresponsabilidade dos diferentes atores que constituem a rede SUS, na produção da saúde, implica mudança 
na cultura da atenção dos usuários e da gestão dos processos de trabalho” (BRASIL, 2004, p. 7).
A PNH tem como propósitos (BRASIL, 2004):
• contagiar trabalhadores, gestores e usuários do SUS com os princípios e as diretrizes da humanização;
• fortalecer iniciativas de humanização existentes;
19
ENFERMAGEM INTEGRADA
• desenvolver tecnologias relacionais e de compartilhamento das práticas de gestão e de atenção;
• aprimorar, ofertar e divulgar estratégias e metodologias de apoio a mudanças sustentáveis dos 
modelos de atenção e de gestão;
• implementar processos de acompanhamento e avaliação, ressaltando saberes gerados no SUS e 
experiências coletivas bem-sucedidas.
Visando direcionar a implantação das mudanças de humanização, foram propostos três 
macro-objetivos, relacionados a seguir:
• ampliar as ofertas da PNH aos gestores e aos conselhos de saúde, priorizando a atenção básica/
fundamental e hospitalar, com ênfase nos hospitais de urgência e universitários;
• incentivar a inserção da valorização dos trabalhadores do SUS na agenda dos gestores, dos 
conselhos de saúde e das organizações da sociedade civil;
• divulgar a PNH e ampliar os processos de formação e produção de conhecimento em articulação 
com movimentos sociais e instituições.
A humanização como estratégia de interferência no processo de produção de saúde leva em 
conta que sujeitos sociais, quando mobilizados, convocados, são capazes de transformar realidades, 
transformando-se a si próprios nesse mesmo processo (BENEVIDES; PASSOS, 2005).
Ao considerar a humanização como conjunto de estratégias para qualificar a atenção e a gestão em 
saúde no SUS, com a avaliação dos serviços oferecidos, foi possível identificar prioridades na PNH:
• redução de filas e do tempo de espera, com ampliação do acesso;
• atendimento acolhedor e resolutivo, baseado em critérios de risco;
• implantação de modelo de atenção com responsabilização e vínculo;
• garantia dos direitos dos usuários;
• valorização do trabalho na saúde;
• gestão participativa nos serviços.
Pensando nas várias frentes de atuação, cada uma tem seu papel:
 
No eixo das instituições do SUS, pretende-se que a PNH faça parte dos 
planos estaduais e municipais dos vários governos, discutidos e aprovados 
pelos gestores e pelos conselhos de saúde correspondentes.
20
Unidade I
No eixo da gestão do trabalho, propõe-se a promoção de ações que 
assegurem a participação dos trabalhadores nos processos de discussão e 
decisão, reconhecendo, fortalecendo e valorizando seu compromisso com o 
processo de produção de saúde e seu crescimento profissional.
No eixo da educação permanente, indica-se que a PNH componha 
o conteúdo profissionalizante na graduação, na pós-graduação e na 
extensão em saúde, vinculando-a aos Polos de Educação Permanente e às 
instituições formadoras.
No eixo da informação/comunicação, indica-se […] sua inclusão no debate 
da saúde, visando à ampliação do domínio social sobre a PNH.
No eixo da atenção, propõe-se […] democratização da gestão dos serviços 
e da ampliação da atenção integral à saúde, promovendo a intra e a 
intersetorialidade com responsabilização sanitária pactuada entre gestores 
e trabalhadores.
No eixo do financiamento, propõe-se a integração de recursos vinculados 
a programas específicos de humanização e outros recursos de subsídio à 
atenção, unificando-os e repassando-os fundo a fundo mediante adesão, 
com compromisso, dos gestores à PNH.
No eixo da gestão da PNH, indica-se a pactuação com as instâncias 
intergestoras e de controle social do SUS, o acompanhamento, o 
monitoramento e a avaliação sistemáticos das ações realizadas, de 
modo integrado às demais políticas de saúde, estimulando a pesquisa 
relacionada às necessidades do SUS na perspectiva da humanização 
(BRASIL, 2004, p. 10-11).
É possível implantar a PNH em todas as esferas do SUS, inclusive na atenção básica: elaborando 
projetos de saúde individuais e coletivos para usuários e sua rede social, considerando as políticas 
intersetoriais e as necessidades de saúde; incentivando práticas que promovam a saúde; estabelecendo 
formas de acolhimento e inclusão do usuário que otimizem os serviços e viabilizem o fim das filas, 
a hierarquização de riscos, o acesso aos demais níveis do sistema e ainda o comprometimento com 
o trabalho em equipe, de modo a aumentar o grau de corresponsabilidade, e com a rede de apoio 
profissional, visando a maior eficácia na atenção em saúde (BRASIL, 2006b).
Também se aplica na urgência e emergência, nos prontos-socorros, nos prontos atendimentos, na 
assistência pré-hospitalar e em outros postos para acolher a demanda por critérios de avaliação de 
risco, garantindo acesso referenciado aos demais níveis de assistência. Envolve ainda comprometer-se 
com a referência e a contrarreferência, aumentando a resolução da urgência e emergência, provendo 
o acesso à estrutura hospitalar e a transferência segura, conforme a necessidade dos usuários, e definir 
21
ENFERMAGEM INTEGRADA
protocolos clínicos, garantindo a eliminação de intervenções desnecessárias e respeitando as diferenças 
e as necessidades do sujeito (BRASIL, 2006b; VASCONCELOS; MARTINS; MACHADO, 2014).
Todas as propostas atendem a princípios que merecem ser relembrados, como a transversalidade, 
sendo inserida em todas as políticas e programas propostos pelo SUS. A PNH busca a relação entre 
trabalho, pessoas e grupos sem a referência de hierarquia, e reconhece que as especialidades se 
completam e interagem através de quem é assistido, estimulando a corresponsabilidade (BRASIL, 2006b).
Outro desses princípios é a indissociabilidade entre gestão e assistência, partindo do pressuposto 
de que a gestãointerfere diretamente na atenção à saúde. Trabalhadores e usuários devem conhecer 
e participar ativamente da gestão e do processo decisório nas organizações de saúde e nas ações de 
saúde coletiva. Contempla ainda a participação do usuário e sua família no seu próprio cuidado, sendo 
responsáveis pelo seu tratamento e de seus familiares.
Protagonismo, corresponsabilidade e autonomia compõem o terceiro princípio. Ao contribuir com 
as propostas de atenção, os usuários se tornam mais que só pacientes, os trabalhadores se tornam mais 
que simples cumpridores de funções: são todos atores responsáveis que reconhecem a importância de 
sua atuação, autônoma e construtiva – o que resulta em maior adesão (BRASIL, 2006b).
Para que estas propostas saiam do papel ou do discurso e se tornem ação, sugere-se incluir 
trabalhadores, usuários e gestores nos processos de trabalho. A comunicação e o espaço entre os três 
grupos de participantes provocam movimento que produz mudança contínua, estimulando novos 
modos de cuidar e de organizar o trabalho, sendo recurso para a produção de saúde; ou seja, a inclusão 
das diferenças nos processos de gestão e cuidado humaniza a assistência.
A seguir são apresentados conceitos que refletem as estratégias para implantação da PNH.
1.3.1 Acolhimento
É a responsabilização do trabalhador/equipe pelo usuário que implica identificar suas expectativas 
e reais necessidades, acompanhando-o desde sua chegada até sua saída do serviço de saúde. Ao ouvir 
a queixa, as preocupações e as angústias do usuário com escuta qualificada, o profissional é capaz de 
analisar a demanda, garantindo atenção integral, resolutiva e responsável através do envolvimento 
das redes internas e externas dos serviços para dar continuidade à assistência quando necessário, 
incluindo sua cultura e saberes. A articulação com os outros serviços de saúde assegura a eficácia de 
encaminhamentos (VASCONCELOS; MARTINS; MACHADO, 2014).
1.3.2 Gestão participativa e cogestão
Significa incluir novos sujeitos nos processos de gestão, que será exercida por um conjunto mais 
ampliado de indivíduos que compõem a organização, assumindo-se que todos são gestores de seus 
processos de trabalho.
22
Unidade I
A PNH distingue arranjos de cogestão em dois grupos: o primeiro diz respeito à organização do espaço 
coletivo de gestão que permita o acordo entre necessidades e interesses de usuários, trabalhadores e 
gestores; o segundo refere-se aos mecanismos que garantem a participação ativa de usuários e familiares 
no cotidiano das unidades de saúde, acompanhando o atendimento das prioridades estabelecidas.
A organização de espaços coletivos de gestão para a produção de acordos e pactos entre 
usuários, trabalhadores e gestores deve ser garantida, assegurando o atendimento das necessidades 
percebidas pela comunidade. São exemplos os Colegiados Gestores de Hospitais, o Colegiado 
Gestor da Unidade de Saúde, as Mesas de Negociação Permanente, os Contratos de Gestão, os 
Contratos Internos de Gestão, a Câmara Técnica de Humanização, a Gerência de Porta Aberta, entre 
outros. São espaços que permitem a experimentação da cogestão na saúde (BRASIL, 2010a).
1.3.3 Ambiência
Entende que o espaço físico deve ser acolhedor e dar condições para o usuário confiar na assistência, 
refletindo na maior possibilidade de adesão ao tratamento proposto. Organizar espaços saudáveis e 
acolhedores de trabalho traduz um duplo desafio: o de sintonizar “o que fazer” com o “como fazer”. 
A soma de diferentes campos do saber e profissões, tais como o dos arquitetos, dos engenheiros, 
dos médicos, dos nutricionistas, dos enfermeiros, dos usuários, entre outros, valoriza o processo de 
construção coletiva a partir de diferentes olhares. Trata-se, assim, de um modo de fazer que afirme 
as especificidades do saber de cada um em relação de interferência para a produção de um objetivo 
comum, refletindo em um ambiente adaptado a cada comunidade, espelhando suas características 
(BRASIL, 2006b).
1.3.4 Clínica ampliada e compartilhada
Consiste em aumentar a autonomia do usuário, da família e da comunidade do serviço de saúde. 
É integrar a equipe de trabalhadores de diferentes áreas da saúde na busca de um cuidado e tratamento 
de acordo com cada caso, individualizado, criando um vínculo com o usuário pela adesão à proposta 
desenvolvida com ele e para ele. O risco e a vulnerabilidade do indivíduo são considerados, e o diagnóstico 
é feito não só com base no saber dos especialistas, mas também na história de quem está sendo cuidado, 
de modo a possibilitar decisões compartilhadas e compromissadas. Essa estratégia usa outros enfoques 
além da avaliação orgânica, e qualifica o diálogo e as relações, entendo-as como terapêuticas. Além 
disso, responsabiliza o usuário no compromisso com sua terapia e doença (BRASIL, 2006b).
1.3.5 Valorização do trabalhador
Dá visibilidade à experiência dos trabalhadores e estimula sua participação nas decisões, entendendo 
que o trabalhador é quem detém mais informações sobre suas necessidades e acreditando na sua 
capacidade de analisar, definir e qualificar os processos de trabalho (BRASIL, 2006b).
O Programa de Formação em Saúde do Trabalhador e as Comunidades Ampliadas de Pesquisa seguem 
a proposta da clínica ampliada e possibilitam o diálogo, a intervenção e a análise do que gera sofrimento e 
23
ENFERMAGEM INTEGRADA
adoecimento, do que fortalece o grupo de trabalhadores e do que propicia os acordos de como agir no 
serviço de saúde (BENEVIDES; PASSOS, 2005; BRASIL, 2011d).
1.3.6 Defesa dos direitos dos usuários
Implica incentivar o conhecimento dos direitos dos usuários garantidos por lei e assegurar que 
sejam cumpridos em todas as fases do cuidado, desde a recepção até a alta. Esse conhecimento permite 
qualificar a relação entre usuário e serviço (BRASIL, 2004).
1.3.7 Formação e intervenção
Atende aos princípios de adequação às mudanças constantes de perfil do usuário e demandas de 
saúde. A PNH é vivenciada e reinventada continuamente por princípio, através de cursos e oficinas 
de formação/intervenção e a partir da discussão dos processos de trabalho. Em todo o Brasil, os 
trabalhadores são formados técnica e politicamente e reconhecidos como multiplicadores e apoiadores 
da PNH em suas localidades.
 Saiba mais
Para saber mais sobre a PNH e estratégias de humanização, acesse o 
site a seguir:
ÁREAS temáticas BVS MS: humanização: publicações. BVS, [s.d.]. 
Disponível em: https://bit.ly/3v65Jth. Acesso em: 15 out. 2018.
2 ESTRATÉGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENÇA CRÔNICA
Devido aos processos de transição demográfica, epidemiológica e nutricional, a urbanização e 
o crescimento econômico e social contribuem para o maior risco de desenvolvimento de doenças 
crônicas na população. As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são as principais causas de 
mortalidade em todo o mundo. No Brasil, as doenças cardiovasculares, os cânceres, as doenças 
respiratórias crônicas e o diabetes mellitus (DM) são as principais DCNT, tendo sido responsáveis, 
em 2015, por 51,6% do total de óbitos na população entre 30 e 69 anos (BRASIL, 2011a).
As DCNT constituem o problema de saúde de maior magnitude no Brasil, e correspondem a 72% das 
causas de mortes. Assim como no cenário mundial, no país as DCNT atingem fortemente as camadas 
mais pobres da população e demais grupos vulneráveis (BRASIL, 2011a). Suas principais causas incluem 
fatores de risco modificáveis, como tabagismo, consumo nocivo de bebida alcoólica, inatividade física e 
alimentação inadequada.
Em termos de mortes atribuíveis às DCNT, os grandes fatores de risco globais conhecidos são: 
hipertensão (responsável por 13% das mortes no mundo), tabagismo (9%), hiperglicemia (6%), 
24
Unidade I
inatividade física (6%), sobrepeso e obesidade (5%). Vale destacar que as taxas de mortalidade por 
doenças cardiovasculares e respiratórias crônicas estão diminuindo, possivelmente como resultado do 
controle do tabagismo e do maior acesso à atençãoprimária, além da melhoria da assistência e da 
redução do tabagismo nas últimas duas décadas, que passou de 34,8% em 1989 para 15,1% em 2010 
(BRASIL, 2011a, 2014). Entretanto, as taxas de mortalidade por diabetes e câncer aumentaram nesse 
mesmo período (BRASIL, 2011a).
 Saiba mais
Acessando o documento a seguir, você pode conhecer melhor o plano 
de ações que o Ministério da Saúde traçou para as DCNT:
BRASIL. Ministério da Saúde. Plano de ações estratégicas para o 
enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no 
Brasil: 2011-2022. Brasília: Ministério da Saúde, 2011a. Disponível em: 
https://bit.ly/3V8wY0E. Acesso em: 2 jan. 2023.
Os fatores de risco para as DCNT são monitorados no Brasil por meio de diferentes inquéritos 
de saúde, com destaque para a Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas 
por Inquérito Telefônico (Vigitel). Já a vigilância epidemiológica de DCNT é responsabilidade da 
Coordenação-Geral de Vigilância das Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde, 
subordinada ao Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção 
da Saúde, pertencente à Secretaria de Vigilância em Saúde.
Esse monitoramento se configura em um conjunto de ações e processos que permitem 
conhecer a ocorrência, a magnitude e a distribuição das DCNT e de seus principais fatores de 
risco no país, bem como identificar seus determinantes e condicionantes econômicos, sociais 
e ambientais. Além disso, uma das ações da vigilância de DCNT visa caracterizar sua tendência 
temporal, e por isso são fundamentais para o planejamento, o monitoramento e a avaliação das 
ações de cuidado integral e das políticas públicas de prevenção e controle das DCNT no Brasil 
(BRASIL, 2014).
Os três componentes essenciais da vigilância de DCNT são:
• monitoramento dos fatores de risco;
• monitoramento da morbidade e mortalidade das DCNT;
• monitoramento e avaliação das ações de assistência e promoção da saúde.
O instrumento norteador dessa prática é o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das 
Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) no Brasil: 2011-2022 (BRASIL, 2011a). Esse documento 
25
ENFERMAGEM INTEGRADA
apresenta a vigilância de DCNT como um de seus eixos, sendo também detalhados indicadores, metas, 
objetivos e ações a serem desenvolvidas por essa vigilância. Entre as metas, podemos destacar:
• redução de mortalidade prematura (entre pessoas de 30 a 69 anos) por DCNT em 2% ao ano;
• diminuição da prevalência de tabagismo em 30%;
• aumento dos índices de mamografia em mulheres de 50 a 69 anos para 70% em dois anos;
• ampliação dos índices de Papanicolau em mulheres de 25 a 64 anos para 85% em três anos;
• aumento da prática de atividade física no tempo livre em 10%;
• contenção do crescimento da obesidade em adultos;
• aumento do consumo recomendado de frutas e hortaliças em 10%;
• redução do consumo abusivo de bebidas alcoólicas em 10%.
Dessas metas, cinco estão sendo atingidas: a redução da mortalidade prematura (entre 
pessoas de 30 a 69 anos) por DCNT, a diminuição da prevalência de tabagismo, o aumento 
do índice de mamografia em mulheres de 50 a 69 anos nos últimos dois anos, a ampliação da 
prática de atividade física no tempo livre e o aumento do consumo recomendado de frutas e 
hortaliças (BRASIL, 2011a).
O Plano aborda os quatro principais grupos de DCNT (doenças circulatórias, câncer, doenças 
respiratórias crônicas e diabetes) e seus fatores de risco em comum modificáveis – tabagismo, 
álcool, inatividade física, alimentação não saudável e obesidade (BRASIL, 2011a). Define ainda 
diretrizes e ações em três eixos:
• vigilância, informação, avaliação e monitoramento;
• promoção da saúde;
• cuidado integral.
Os quadros 5 a 7 especificam as principais ações de cada eixo.
26
Unidade I
Quadro 5 – Principais diretrizes e ações do Plano de Ações 
Estratégicas para o Enfrentamento das DCNT no eixo vigilância, 
informação, avaliação e monitoramento
Diretrizes
Componentes 
essenciais
Monitorar os fatores de risco
Monitorar a morbidade e mortalidade específicas das doenças
Avaliar as respostas dos sistemas de saúde (que também incluem gestão, políticas, 
planos, infraestrutura, recursos humanos e acesso a serviços de saúde essenciais, 
inclusive a medicamentos)
Principais 
ações
Realizar a Pesquisa Nacional de Saúde junto com o Instituto Brasileiro de Geografia 
e Estatística (IBGE), abordando temas como acesso aos serviços e sua utilização, 
morbidade, fatores de risco e proteção de doenças crônicas, saúde de idosos, mulheres 
e crianças, além de fazer medições antropométricas, de pressão arterial e coleta de 
material biológico
Elaborar estudos sobre DCNT com análises de morbimortalidade e inquéritos com foco 
em desigualdades em saúde (populações vulneráveis como indígenas e quilombolas), 
intervenções em saúde e custos de DCNT
Criar um portal na internet para monitorar e avaliar a implantação do Plano Nacional 
de Enfrentamento das DCNT, bem como desenvolver um sistema de gestão de DCNT
Adaptado de: Brasil (2011a).
Quadro 6 – Principais diretrizes e ações do Plano de 
Ações Estratégicas para o Enfrentamento das DCNT no 
eixo promoção da saúde
Diretrizes
Componentes 
essenciais
Compreendendo a importância das parcerias para superar os fatores determinantes do 
processo saúde-doença, foram definidas diferentes ações envolvendo diversos ministérios 
(Educação, Cidades, Esporte, Desenvolvimento Agrário, Desenvolvimento Social, Meio 
Ambiente, Agricultura/Embrapa, Trabalho e Planejamento), a Secretaria Especial de 
Direitos Humanos, a Secretaria de Segurança Pública, órgãos de trânsito e outros, além de 
organizações não governamentais, empresas e sociedade civil, com o objetivo de viabilizar 
intervenções que reduzissem a incidência dessas doenças e de seus fatores de risco, em 
especial para as populações em situação de vulnerabilidade
27
ENFERMAGEM INTEGRADA
Diretrizes
Principais 
ações
Atividade física
Implantar o Programa Academia da Saúde, construindo espaços saudáveis que promovam 
a saúde e estimulem atividade física, práticas corporais, lazer e modos de vida saudáveis 
em articulação com a atenção básica em saúde
Instituir o Programa Saúde na Escola, propondo ações de avaliação nutricional, avaliação 
antropométrica, detecção precoce de hipertensão arterial sistêmica, promoção de 
atividades físicas e corporais, da alimentação saudável e de segurança alimentar no 
ambiente escolar
Construir praças com o Programa de Aceleração do Crescimento, como forma de integrar 
atividades e serviços culturais, práticas esportivas e de lazer
Reformular espaços urbanos saudáveis com a criação do Programa Nacional de Calçadas 
Saudáveis e construção e reativação de ciclovias, parques, praças e pistas de caminhadas
Fomentar campanhas de comunicação que incentivem a prática de atividade física e 
hábitos saudáveis, associadas a grandes eventos culturais e esportivos
Alimentação saudável
Promover ações de alimentação saudável por meio do Programa Nacional de Alimentação 
Escolar
Aumentar a oferta de alimentos saudáveis por meio de parcerias e acordos com a 
sociedade civil (agricultores familiares, pequenas associações e outros) para aumentar a 
produção e a oferta de alimentos in natura. Apoiar iniciativas intersetoriais para expandir a 
oferta de alimentos básicos e minimamente processados
Regular a composição nutricional dos alimentos processados por meio de acordos com 
o setor produtivo e parcerias com a sociedade civil visando prevenir DCNT e promover a 
saúde (com redução do sal e do açúcar nos alimentos)
Diminuir os preços dos alimentos saudáveis por meio da redução de impostos, taxas e 
subsídios, objetivando estimular seu consumo
Implantar o Plano Intersetorial de Controle e Prevenção da Obesidade visando reduzir a 
obesidade na infância e na adolescência e detectar o aumento do índice de obesidade em 
adultos
Regulamentar especificamente a publicidade de alimentos,principalmente para crianças
Tabagismo e álcool
Adequar a legislação nacional que regula o ato de fumar em recintos coletivos
Ampliar as ações de prevenção e cessação do tabagismo, com atenção especial aos grupos 
mais vulneráveis (jovens, mulheres, população de menor renda e escolaridade, indígenas e 
quilombolas)
28
Unidade I
Diretrizes
Principais 
ações
Fortalecer a implementação da política de preços e de aumento de impostos dos produtos 
derivados de tabaco e álcool a fim de reduzir seu consumo, conforme preconizado pela 
Organização Mundial da Saúde (OMS)
Apoiar a intensificação de ações fiscalizatórias em relação à venda de bebidas alcoólicas a 
menores de 18 anos
Fortalecer, no Programa Saúde na Escola, ações educativas voltadas à prevenção e à 
redução do uso de álcool e tabaco
Apoiar iniciativas locais de legislação específica em relação ao controle de pontos de 
venda de álcool e horário noturno de fechamento de bares e outros pontos correlatos de 
comércio
Envelhecimento ativo
Implantar um modelo de atenção integral ao envelhecimento ativo, favorecendo ações de 
promoção da saúde, prevenção e atenção integral
Promover o envelhecimento ativo e ações de saúde suplementar
Incentivar os idosos para a prática da atividade física regular no programa Academia da 
Saúde
Capacitar as equipes da atenção básica para atender, acolher e cuidar da pessoa idosa e de 
pessoas com condições crônicas
Incentivar a ampliação da autonomia e independência para o autocuidado e o uso racional 
de medicamentos
Criar programas para formação de cuidadores de pessoas idosas e de pessoas com 
condições crônicas na comunidade
 Adaptado de: Brasil (2011a).
Quadro 7 – Principais diretrizes e ações do Plano de Ações 
Estratégicas para o Enfrentamento das DCNT no eixo cuidado integral
Diretrizes
Componentes 
essenciais
Realizar ações visando fortalecer a capacidade de resposta do SUS e ampliar um 
conjunto de intervenções diversificadas capazes de prover uma abordagem integral da 
saúde com vistas à prevenção e ao controle das DCNT
29
ENFERMAGEM INTEGRADA
Diretrizes
Principais 
ações
Estabelecer linha de cuidado de DCNT, definindo e implementando protocolos e 
diretrizes clínicas com base em evidências de custo-efetividade, vinculando os 
portadores ao cuidador e à equipe da atenção básica, garantindo a referência e a 
contrarreferência para a rede de especialidades e a rede hospitalar, favorecendo a 
continuidade do cuidado e a integralidade na atenção. Outro fator importante é 
desenvolver um sistema de informação de gerenciamento de DCNT
Capacitar as equipes da atenção básica em saúde, expandindo recursos de telemedicina, 
segunda opinião e cursos a distância, qualificando a resposta às DCNT
Ampliar o acesso gratuito aos medicamentos e insumos estratégicos previstos nos 
protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas das DCNT e do tabagismo
Fortalecer as ações de prevenção e qualificação do diagnóstico precoce e tratamento 
dos cânceres do colo de útero e de mama; garantir acesso ao exame preventivo e 
à mamografia de rastreamento de qualidade a todas as mulheres nas faixas etárias 
e periodicidade preconizadas, independentemente de renda ou raça/cor, reduzindo 
desigualdades; garantir tratamento adequado às mulheres com diagnóstico de lesões 
precursoras; garantir avaliação diagnóstica dos casos de mamografia com resultado 
anormal; e garantir tratamento adequado aos casos de mulheres com diagnóstico 
confirmado de câncer de mama ou diagnóstico de lesões benignas
Fortalecer, por meio do Saúde Toda Hora e da Rede de Atenção às Urgências, o cuidado 
ao portador de DCNT na rede de urgência, integrando as unidades de promoção, 
prevenção e atendimento à saúde com o objetivo de ampliar e qualificar o acesso 
humanizado e integral aos usuários em situação de urgência nos serviços de saúde de 
forma ágil e oportuna
Ampliar o atendimento domiciliar de pessoas com dificuldades de locomoção ou que 
precisem de cuidados regulares, mas não de hospitalização, por meio de um conjunto 
de ações de promoção à saúde, prevenção e tratamento de doenças e reabilitação 
prestadas em domicílio com garantia de continuidade de cuidados e integradas às RAS
Estabelecer linha do cuidado do infarto agudo do miocárdio e de acidente vascular 
encefálico na Rede de Atenção às Urgências, qualificando e integrando todas as 
unidades de saúde da Rede para permitir que os pacientes com essas condições sejam 
atendidos, diagnosticados e tratados rapidamente, com acesso às terapias estabelecidas 
nos protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, garantindo acesso a tratamento 
adequado em tempo hábil
Adaptado de: Brasil (2011a).
 Lembrete
No Brasil, as DCNT correspondem ao problema de saúde de maior 
magnitude (72% das causas de morte). Assim como no cenário mundial, no 
país as DCNT atingem sobretudo as camadas mais pobres da população e 
demais grupos vulneráveis.
30
Unidade I
2.1 Cuidado da pessoa com doença crônica: hipertensão arterial sistêmica
A hipertensão arterial (HA) atinge, no Brasil, 36 milhões de indivíduos adultos, correspondendo a 
32,5% da população, e mais de 60% dos idosos. Direta ou indiretamente, essa condição contribui para 
50% das mortes por doença cardiovascular. Associada ao DM, suas complicações cardíacas, renais e 
vasculares, como o acidente vascular encefálico, têm impacto elevado na perda da produtividade do 
trabalho e da renda familiar (MALACHIAS et al., 2016).
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é o principal fator de risco para as doenças cardiovasculares, 
sendo uma condição clínica associada a elevada mortalidade. Salienta-se ainda que cerca de 80% dos 
hipertensos apresentam comorbidades como diabetes, dislipidemia, tabagismo ou histórico familiar de 
ateromatose (BRASIL, 2013b; MALACHIAS et al., 2016).
Acidente vascular encefálico, infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca, doença arterial 
periférica e doença renal crônica são enfermidades relacionadas a HA que levam a agravos na saúde e 
até a morte súbita (MALACHIAS et al., 2016).
Acidente 
vascular 
encefálico
Doença 
renal 
crônica
Infarto agudo 
do miocárdio
Hipertensão/ 
morte súbita
Doença 
arterial 
periférica
Figura 3 – Agravos à saúde associados a HA que podem levar a morte súbita
A HA é uma condição clínica multifatorial caracterizada pela elevação nos níveis pressóricos 
(≥ 140 mmHg e/ou 90 mmHg). É frequentemente associada a distúrbios metabólicos e alterações 
funcionais e/ou estruturais de órgãos-alvo, sendo agravada pela presença de outros fatores de risco, como 
dislipidemia, obesidade abdominal, intolerância à glicose e DM (BRASIL, 2013b; MALACHIAS et al., 2016).
A pré-hipertensão (PH) é uma condição caracterizada por pressão arterial sistólica (PAS) 
entre 121 mmHg e 139 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) entre 81 mmHg e 89 mmHg. 
Ela se associa a um maior risco de desenvolvimento de HA e anormalidades cardíacas, pois cerca 
de um terço dos eventos cardiovasculares atribuíveis à elevação da pressão arterial ocorre em 
indivíduos com pré-hipertensão. Meta-análises de incidência de doença cardiovascular, doença 
isquêmica do coração e acidente vascular encefálico em indivíduos pré-hipertensos mostraram 
que o risco foi maior naqueles com pressão arterial entre 130 mmHg e 139 mmHg ou 85 mmHg e 
31
ENFERMAGEM INTEGRADA
89 mmHg do que naqueles com valores entre 120 mmHg e 129 mmHg ou 80 mmHg e 84 mmHg 
(MALACHIAS et al., 2016).
A avaliação inicial de um usuário com HA deve incluir a confirmação do diagnóstico, a suspeição e 
a identificação de causa secundária, além da avaliação do risco cardiovascular. Lesões de órgão-alvo 
e doenças associadas também devem ser investigadas. Fazem parte também dessa avaliação a 
medição da pressão arterial, o exame físico e a investigação clínica e laboratorial. Propõem-se 
avaliações gerais dirigidas a todos e, em alguns casos, avaliações complementares apenas para 
grupos específicos (MALACHIAS et al., 2016).
De formageral, sugere-se realizar exames anualmente. O profissional deverá estar atento ao 
acompanhamento de cada caso, considerando sempre o risco cardiovascular, as metas de cuidado e as 
complicações existentes (BRASIL, 2013b).
A consulta de enfermagem faz parte da estratégia dirigida a grupos de risco que propõe uma 
adequada intervenção educativa em indivíduos com valores de pressão arterial limítrofes (que estão mais 
predispostos à hipertensão). As medidas equivalem às propostas para tratamento não medicamentoso 
da HA (BRASIL, 2013b). Nesse contexto, a consulta de enfermagem objetiva promover a educação em 
saúde para a prevenção primária da doença por meio do estímulo à adoção de hábitos saudáveis de vida, 
além de avaliar e estratificar o risco para doenças cardiovasculares (BRASIL, 2013b).
A prevenção primária da HA pode ser feita mediante controle de seus fatores de risco, entre os 
quais é possível citar sobrecarga na ingestão de sal, excesso de adiposidade, especialmente na cintura 
abdominal, e abuso de álcool. Duas estratégias de prevenção podem ser consideradas: uma visando à 
população em geral e outra dirigida especialmente aos grupos de risco. A primeira defende reduzir 
a exposição a fatores de risco, principalmente com relação ao consumo de sal. O profissional poderá 
atuar nessa estratégia por meio de ações educativas coletivas com a população em geral para 
orientá-la a restringir a adição de sal no preparo de alimentos e a identificar a quantidade de sal e/ou 
sódio presente nos alimentos industrializados, entre outros (BRASIL, 2013b).
Para os usuários hipertensos, o foco do processo educativo nas consultas de enfermagem será 
também orientá-los acerca das medidas que reduzem a pressão arterial, como hábitos alimentares 
adequados, manutenção do peso e de um perfil lipídico desejável, estímulo à vida ativa e aos exercícios 
físicos regulares, redução do consumo de bebidas alcoólicas e do estresse e abandono do tabagismo 
(BRASIL, 2013b).
32
Unidade I
Quadro 8 – Principais medidas na consulta de enfermagem para 
acompanhamento da pessoa com HA
Consulta de enfermagem
Investigação: 
histórico
Coletar informações sobre a pessoa, a família e a comunidade com o propósito de identificar 
necessidades, problemas, preocupações ou reações
Identificar a pessoa (coletar dados socioeconômicos e relacionados a ocupação, moradia, trabalho, 
escolaridade, lazer, religião, rede familiar, vulnerabilidades e potencial para o autocuidado)
Anotar os antecedentes familiares e pessoais
Registrar as queixas atuais, principalmente as indicativas de lesão de órgão-alvo, como tontura, 
cefaleia, alterações visuais, dor precordial, dispneia, paresia, parestesia, edema e lesões de 
membros inferiores
Identificar a percepção da pessoa diante da patologia, do tratamento e do autocuidado
Anotar as medicações em uso e a presença de efeitos colaterais
Investigar os hábitos de vida (alimentação, sono, repouso, atividade física, higiene e funções 
fisiológicas)
Identificar os fatores de risco (diabetes, tabagismo, alcoolismo, obesidade, dislipidemia, 
sedentarismo e estresse)
Pesquisar a presença de lesões em órgãos-alvo ou doenças cardiovasculares (envolve doenças 
cardíacas, como hipertrofia de ventrículo esquerdo, angina ou infarto prévio do miocárdio, 
revascularização miocárdica prévia, insuficiência cardíaca; episódio isquêmico ou acidente 
vascular encefálico; nefropatia; doença vascular arterial periférica; retinopatia hipertensiva)
Investigação: 
exame físico
Realizar medidas antropométricas (altura, peso, circunferência abdominal e índice de massa 
corporal)
Aferir a pressão arterial com a pessoa sentada e deitada
Mensurar as frequências cardíaca e respiratória
Aferir os pulsos radial e carotídeo
Investigar alterações na visão
Inspecionar a pele (integridade, turgor, coloração e manchas)
Inspecionar a cavidade oral (dentes, prótese, queixas, dores, desconfortos e data do último exame 
odontológico)
Avaliar o tórax/abdômen e realizar a ausculta cardiopulmonar e abdominal
Avaliar os membros superiores e inferiores: unhas, dor, edema, pulsos pediosos e lesões; 
articulações (capacidade de flexão, extensão, limitações de mobilidade e edemas); pés (bolhas, 
sensibilidade, ferimentos, calosidades e corte das unhas)
Diagnóstico
Interpretar os resultados e fazer as devidas conclusões quanto às necessidades, aos problemas 
e às preocupações da pessoa diante dos dados obtidos na anamnese para direcionar o plano 
assistencial
33
ENFERMAGEM INTEGRADA
Consulta de enfermagem
Planejamento
Para prevenir, minimizar ou corrigir os problemas identificados, é importante, no planejamento da 
assistência, orientar o usuário sobre os seguintes tópicos:
– doença e processo de envelhecimento;
– motivação para alterar hábitos de vida não saudáveis (fumo, estresse, bebida alcoólica e 
sedentarismo);
– percepção da presença de complicações;
– medicamentos em uso (indicação, doses, horários, efeitos desejados e colaterais);
– solicitação e avaliação dos exames previstos no protocolo assistencial local (quando pertinente, 
encaminhar a outros profissionais)
Implementação Deverá progredir conforme as necessidades e o grau de risco do usuário e a sua capacidade de adesão e motivação para o autocuidado, a cada consulta
Avaliação 
Avaliar com a pessoa e a família o quanto as metas de cuidados foram alcançadas e o seu grau de 
satisfação com o tratamento. Observar se ocorreu alguma mudança a cada retorno
Averiguar a necessidade de mudança ou adaptação no processo de cuidado e reestruturar o plano 
de acordo com essa necessidade
Registrar em prontuário todo o processo de acompanhamento
Adaptado de: Brasil (2013b).
O intervalo das consultas deve ser determinado pelo grau de severidade da condição clínica e 
pela capacidade de autocuidado do indivíduo e da família. Essa capacidade de autocuidado deve ser 
sistematicamente avaliada levando-se em consideração aspectos socioeconômicos e culturais.
Confirmação 
do diagnóstico
Medição da 
pressão arterial
Exame físico
Avaliação 
do risco 
cardiovascular
Lesões de 
órgão-alvo
Exame 
laboratorial
Suspeição e a 
identificação de 
causa secundária
> 
140 × 
90 mmHg
Avaliação inicial 
do usuário com HA
Figura 4 – Fluxo de atendimento na avaliação inicial do usuário com HA
34
Unidade I
2.1.1 Diretrizes para o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica
A HAS é definida pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) como
 
condição clínica multifatorial caracterizada por elevação sustentada dos 
níveis pressóricos (≥ 140 e/ou 90 mmHg). Frequentemente se associa 
a distúrbios metabólicos, alterações funcionais e/ou estruturais de 
órgãos-alvo, sendo agravada pela presença de outros fatores de risco […], 
como dislipidemia, obesidade abdominal, intolerância à glicose e diabetes 
melito (MALACHIAS et al., 2016, p. 1).
Associa-se ainda a eventos como morte súbita, acidente vascular encefálico, infarto agudo do 
miocárdio, insuficiência cardíaca, doença arterial periférica e doença renal crônica, fatal e não fatal 
(MALACHIAS et al., 2016).
A classificação da pressão arterial segundo a SBC está apresentada na tabela 1.
Tabela 1 – Classificação da pressão arterial de pessoas 
com 18 anos de idade ou mais, de acordo com 
medição casual ou no consultório, segundo a SBC
Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Normal ≤ 120 ≤ 80
Pré-hipertensão 121 – 139 81 – 89
Hipertensão estágio 1 140 – 159 90 – 99
Hipertensão estágio 2 160 – 179 100 – 109
Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110
Quando a PAS e a PAD situam-se em categorias diferentes, a maior deve 
ser utilizada para classificar a pressão arterial
A classificação é definida de acordo com a pressão arterial no 
consultório e pelo nível mais elevado de pressão arterial, sistólica ou 
diastólica. A HA sistólica isolada, caracterizada pela PAS ≥ 140 mmHg e 
PAD < 90 mmHg, é classificada em 1, 2 ou 3, de acordo com os valores 
da PAS nos intervalos indicados. A HA diastólica isolada, caracterizada