Politicas de Atenção á Saúde do Adulto Unidade II - Pdf

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POLÍTICA DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
Unidade II
5 PROGRAMAS PÚBLICOS DE CONTROLE DAS DOENÇAS CRÔNICAS NÃO 
TRANSMISSÍVEIS: DIABETES MELLITUS E HIPERTENSÃO ARTERIAL
As transições demográfica, epidemiológica e nutricional e o expressivo impacto de condições crônicas 
na vida das pessoas colocam a gestão frente ao desafio de fazer a coordenação de um sistema de saúde 
e a organização de um modelo de atenção à saúde que sejam efetivos na abordagem tanto de situações 
de sofrimento agudo quanto de modos de viver que incorporem doenças crônicas (MENDES, 2010).
O Brasil vive, nesse início de século, uma situação de saúde que combina 
uma transição demográfica acelerada e uma transição epidemiológica 
singular expressa na tripla carga de doenças: uma agenda não superada de 
doenças infecciosas e carenciais, uma carga importante de causas externas 
e uma presença fortemente hegemônica das condições crônicas (MENDES, 
2012, p. 21).
Do ponto de vista demográfico, verifica-se a redução das taxas de fecundidade e o envelhecimento 
da população associado ao aumento da expectativa de vida. “Uma população em processo rápido 
de envelhecimento significa um crescente incremento relativo das condições crônicas por que essas 
condições de saúde afetam mais os segmentos de maior idade” (MENDES, 2010, p. 2298).
Sob a perspectiva epidemiológica, considera-se o impacto dos indicadores de saúde relacionados às 
doenças crônicas de caráter não transmissível (nesse grupo incluem-se também as doenças transmissíveis 
de curso longo, como o HIV/AIDS, hepatites, hanseníase, tuberculose, entre outras). Nessa classe ainda 
são consideradas as condições maternas e infantis; os acompanhamentos por ciclos de vida como 
puericultura, hebicultura (acompanhamento dos adolescentes) e seguimento das pessoas idosas; as 
deficiências físicas e estruturais contínuas (amputações, cegueiras e deficiências motoras persistentes) 
e os distúrbios mentais de longo prazo (MENDES, 2010).
 Saiba mais
Para conhecer mais sobre o tema das condições de saúde crônicas e 
agudas, leia este material produzido pela UFMG.
NÚCLEO DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA. O conceito de condições 
de saúde. Belo Horizonte, [s.d.]. Disponível em: <https://www.nescon.
medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/3936.pdf>. Acesso em: 19 jun. 2017.
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Unidade II
5.1 Condições crônicas 
Atualmente, as Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), ou seja, doenças cardiovasculares, doenças 
respiratórias crônicas, diabetes, câncer e outras, respondem por mais de 70% das mortes no Brasil. O processo de 
urbanização e o estilo de vida e de trabalho nos centros urbanos, a industrialização e mecanização da produção, 
assim como o crescimento da renda, o maior acesso a alimentos (incluindo os processados), a globalização e 
a adoção de hábitos alimentares não saudáveis produziram uma rápida transição nutricional. Além disso, o 
sedentarismo, o tabagismo e o etilismo expõem a população cada vez mais ao risco dessas doenças. 
As doenças crônicas compõem o conjunto de condições crônicas que, em 
geral, estão relacionadas a causas múltiplas, sendo caracterizadas por início 
gradual, de prognóstico usualmente incerto, com longa ou indefinida duração, 
apresentando curso clínico que muda ao longo do tempo, com possíveis 
períodos de agudização, que podem gerar incapacidades (BRASIL, 2013b, p. 5).
Estima-se que em 2020, as DCNT serão responsáveis por 80% das doenças dos países em 
desenvolvimento (BRASIL, 2013b).
Outras causas 
13%
Doenças do aparelho 
circulatório 29%
Neoplasias 16%
Causas 
externas 13%
Doenças do aparelho 
respiratório 10%
Doenças endócrinas 
nutricionais e 
metabólicas 6%
Infecciosas 4%
Doenças do aparelho 
digestivo 5%
Doenças do período 
perinatal 2%
Doenças do sistema 
nervoso 2%
Figura 9 - Causas de mortalidade no Brasil em 2009
Segundo dados do Ministério da Saúde, em 2014 foram registradas 340.284 mortes por doenças 
do aparelho circulatório. No ano anterior, haviam sido registrados cerca de 100 mil óbitos decorrentes 
de doenças cerebrovasculares (doenças do aparelho circulatório consideradas as principais causas de 
morte no Brasil, entre as quais se inclui o AVC). Ainda nesse ano, o segundo lugar foi ocupado pelo 
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infarto agudo do miocárdio, causa de morte em 85,5 mil casos (isso significa quase 236 mortes por dia). 
O diabetes mellitus ocupou o quarto lugar no ranking das principais causas de mortalidade, com 58 mil 
mortes registradas naquele ano (BRASIL, 2013a). 
Tabela 1 - Óbitos por doenças do aparelho circulatório segundo 
macrorregião de residência
Região Cap. IX - CID 10
Região Nordeste 88. 106
Região Sul 53. 473
Região Centro-Oeste 21. 715
Região Norte 17. 017
Região Sudeste 159. 973
Total 340. 284
Adaptado de: Brasil (2014).
Um estudo realizado com amostra de 432 adultos, entre julho de 2013 e junho de 2014, com o objetivo 
de determinar a prevalência e a distribuição dos principais fatores de risco e proteção para doenças 
crônicas não transmissíveis na população adulta, estratificada por sexo e faixa etária no município de 
Itajaí (SC), identificou que os principais fatores de risco estão relacionados à tríade ingestão alimentar 
inadequada, inatividade física e tabagismo, destacando-se as elevadas proporções de autoavaliação 
negativa da saúde (BAUMGARTEL, 2016).
Portanto, as condições crônicas de saúde refletem hábitos de vida danosos à boa disposição física e 
mental e exigem grandes esforços e atenção das equipes de saúde com relação às ações preventivas e 
de promoção à saúde.
“A promoção da saúde é uma estratégia de produção de saúde que deve estar articulada às demais 
políticas e tecnologias desenvolvidas no sistema de saúde brasileiro, contribuindo para a construção de 
ações que possibilitem responder às necessidades sociais em saúde” (BRASIL, 2006a, p. 15).
O objetivo das ações educativas é reduzir o número de internações hospitalares e propiciar a adesão 
dos usuários aos programas de seguimento e acompanhamento, melhorando a qualidade de vida e 
reduzindo o risco de complicações agudas e crônicas. 
 Observação
As condições crônicas de maior impacto mundial são as doenças do 
aparelho circulatório, associadas à hipertensão arterial na maioria dos 
casos, além do diabetes, cânceres e doenças respiratórias.
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5.1.1 Fatores de risco para as condições crônicas
Existem quatro fatores de risco comuns para essas doenças: o tabagismo, o sedentarismo, a 
alimentação inadequada e o consumo excessivo de álcool. As ações de enfrentamento das doenças 
crônicas requerem estratégias de intervenção efetivas e coordenadas para a promoção da saúde e a 
prevenção desses problemas.
5.1.2 Tabagismo
Embora o tabagismo tenha diminuído consideravelmente nos últimos anos, os indicadores mostram 
que houve uma estabilização entre 2006 e 2009, e a estimativa de prevalência é de aproximadamente 
15% entre as pessoas com 18 anos ou mais. No grupo de fumantes incluem-se as pessoas que consomem 
cigarro, charuto, cachimbo, narguilé, rapé e uso do tabaco mascado.
O tabagismo, antes visto como um estilo de vida, atualmente é reconhecido 
como uma dependência química, expondo as pessoas a inúmeras substâncias 
tóxicas, sendo classificado no código internacional de doenças no grupo dos 
transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substâncias 
psicoativas (BRASIL, 2014, p. 55). 
Já foram identificadas quase cinco mil substâncias na fumaça do cigarro, todas tóxicas e 1% delas 
com potencial carcinogênico. Estima-se que 30% dos casos de câncer e 90% dos casos de câncerde pulmão estejam associados ao tabagismo, além de doenças crônicas como bronquite, enfisema, 
cardiopatia isquêmica e acidente vascular cerebral (BRASIL, 2014).
Embora ainda não esteja comprovada a associação direta do tabagismo na etiologia do diabetes, 
é importante considerar que o fumo aumenta o risco de doença vascular em pessoas com diabetes, 
causando complicações como nefropatia, retinopatia diabética e acidente vascular encefálico, entre 
outras (BRASIL, 2014).
Segundo estudo realizado pelo Departamento Americano de Saúde em 2001, o tabagismo pode 
afetar a secreção de insulina pelo pâncreas e também favorecer a resistência a essa substância, embora 
a compreensão deste último mecanismo exija estudos mais detalhados (BRASIL, 2014).
O tabagismo é reconhecido como um transtorno mental e comportamental relacionado ao uso 
de substância psicoativa, segundo a revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e 
Problemas Relacionados à Saúde (CID-10, 1997). É considerado como a maior causa isolada evitável de 
morbimortalidade precoces em todo o mundo (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER JOSÉ DE ALENCAR 
GOMES DA SILVA, 2017). 
Importante considerar o tabagismo passivo como um fator de risco para as pessoas que, embora não 
sejam fumantes, inalam a fumaça proveniente dos derivados do tabaco ao conviverem com indivíduos 
que tem o hábito de fumar em ambientes fechados. 
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Dessa forma, se fazem necessárias abordagens assistenciais de caráter individual e coletivo para a 
identificação de pessoas fumantes (ativas ou passivas), de forma a sensibilizá-las a adotar medidas que 
levem ao abandono do hábito.
O Ministério da Saúde recomenda que:
Todas as pessoas precisam ser questionadas sobre a sua situação tabácica 
(se fumam ou se convivem com fumante) em uma consulta de rotina com 
qualquer profissional de Saúde (dentista, psicólogo, enfermeiro, médico 
etc.) e, caso fumem, devem ser aconselhadas a parar. Se forem fumantes 
passivas, devem ser orientadas sobre os riscos. As pessoas que fumam 
devem ser questionadas sobre “como” gostariam de parar (qual o método); 
as orientações para parar de fumar devem ser sensíveis às preferências, 
necessidades e circunstâncias das pessoas. Todos os profissionais que 
atuam nas Unidades Básicas de Saúde devem aconselhar todos os 
fumantes a pararem de fumar quando em um atendimento de rotina e, se 
necessário, encaminhá-los para o grupo de apoio à cessação do tabagismo 
(BRASIL, 2014, p. 62).
5.1.3 Sedentarismo
O sedentarismo está intimamente relacionado com as condições crônicas e com os indicadores 
de risco à saúde. Além disso, o sedentarismo está diretamente associado ao excesso de peso de forma 
negativa. 
O corpo humano necessita de atividade, especialmente de caminhadas regulares que podem 
contribuir para a diminuição do risco de diabetes, de acidente vascular encefálico e de alguns tipos de 
câncer, além de resfriados e depressão. 
Segundo alguns estudos, a proteção contra as doenças crônicas proveniente da atividade física 
advém dos efeitos benéficos dessa prática sobre: o metabolismo de lipídios e da glicose, a pressão 
arterial, a densidade óssea, a produção de hormônios e antioxidantes, a regulação do trânsito intestinal 
e as funções psicológicas (BRASIL, 2014).
Entretanto, os estudos indicam que os brasileiros ainda se exercitam pouco. 
A pesquisa Vigitel 2010 demonstrou que 14,9% dos brasileiros faziam 
atividades físicas no tempo livre (lazer); 30,8% faziam atividades físicas 
no tempo livre ou no deslocamento; 14,9% eram inativos no tempo livre, 
no deslocamento, no trabalho e na atividade doméstica; e 28,2% assistiam 
televisão três ou mais horas por dia. As atividades físicas no tempo livre 
variaram de 18,6% nos homens a 11,7% nas mulheres; e as atividade físicas 
no tempo livre e no deslocamento variaram de 32,8% nos homens a 29,0% 
nas mulheres (MENDES, 2012, p. 194).
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 Lembrete
O Plano de Ações Estratégicas para o enfrentamento das doenças 
crônicas tem como meta estimular a atividade física e criar espaços 
saudáveis para práticas corporais, articulados com a Atenção Básica. 
A adoção de hábitos saudáveis de vida e as mudanças no estilo de vida requerem uma abordagem 
diferenciada por parte das equipes de saúde, uma vez que na prática hegemônica do cuidado ainda 
prevalece o modelo de atendimento biomédico, limitado a atividades prescritivas, que não reconhecem 
o contexto de vida e a subjetividade dos indivíduos. Portanto, novas estratégias dialógicas de promoção 
da saúde e prevenção de doenças devem ser estimuladas (BRASIL, 2014).
A recomendação de práticas corporais e atividades físicas deve ser precedida pela avaliação da pressão 
arterial por um médico ou enfermeiro, de acordo com o fluxograma a seguir. Destaca-se que a presença 
de hipertensão acompanhada de complicações ou histórico de cardiopatia prévia necessariamente 
exigirão a avaliação cardiológica antes de serem iniciadas as práticas físicas.
SIM
SIM
NÃO
NÃO
PAS > 160 mmHg e/ou 
PAD > 105mmHg
Complicações
Pessoa 
com PA 
limítrofe ou 
HAS na consulta 
médica ou de 
enfermagem
Apoio do 
educador 
físico ou de outro 
profissional da 
UBS e/ou NASF
Avaliação 
médica. Orientar 
atividades de 
relaxamento até 
estabilizar a PA
Orientar 
atividade física 
leve a vigorosa* 3 
vezes por semana 
(50 minutos)Considerar 
a necessidade 
de avaliação 
cardiológica, antes do 
início da prática de 
atividade física
Cardiopatia 
prévia*Práticas corporais/Atividade física: 
Leve ou de baixo impacto: caminhada, 
trabalho doméstico, jardinagem, 
meditação, dança. Moderada: 
caminhada rápida, bicicleta lenta, 
dança aeróbica, tênis em dupla. 
Vigorosa ou competitiva: corrida, 
bicicleta rápida.
Figura 10 - Fluxograma de orientação para a atividade física
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Dentre as estratégias de promoção da saúde e prevenção de doenças relacionada à prática de 
atividades físicas, incluem-se:
• levantar o histórico de atividade física/práticas corporais realizadas pelo indivíduo nos últimos 
dois anos;
• identificar preferências pessoais e motivações do paciente para as atividades recomendadas;
• considerar os hábitos de vida, assim como as condições socioeconômicas individuais e comunitárias;
• incluir recomendações de práticas culturais e artísticas (como teatro, música, dança) e de práticas 
alternativas da Medicina Tradicional Chinesa;
• identificar as potencialidades de recursos existentes no território, tais como espaços para as 
práticas corporais, grupos culturais e associações comunitárias, entre outros;
• promover a educação em saúde destacando os benefícios e os cuidados necessários durante as 
atividades físicas;
• identificar riscos e comorbidades associadas às doenças crônicas;
• estimular a adoção de hábitos saudáveis, como alimentação adequada, boa hidratação corporal, 
proteção solar, prevenção de acidentes e quedas, cessação do tabagismo e restrição do uso de 
bebidas alcoólicas;
• disponibilizar acesso às equipes de saúde sempre que necessário. 80
 Saiba mais
Leia mais sobre as práticas corporais da Medicina Tradicional Chinesa.
BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Práticas Integrativas 
e Complementares no SUS – PNPIC-SUS: atitude de ampliação de acesso. 
Brasília, 2006. Disponível em: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.
php?conteudo=publicacoes/pnpic>. Acesso em: 20 jun. 2017.
5.1.4 Alimentação inadequada
A alimentação inadequada é um dos fatores de risco de grande relevância e impacto sobre o processo 
saúde e doença. A dieta desequilibrada é um determinante social da saúde proximal que interfere na 
etiologiade inúmeras doenças. 
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Atualmente, ocorre o fenômeno mundial da transição nutricional. Isso significa que, ao mesmo 
tempo a subnutrição responde como causa de morte de aproximadamente 10 milhões de crianças 
menores de cinco anos, enquanto outra parte da população convive com a epidemia das doenças 
crônicas que têm na alimentação inadequada um dos principais fatores de risco, e ambas incidem mais 
sobre as populações em condições socioeconômicas desfavoráveis (MENDES, 2012).
A dieta tem sido considerada como o fator determinante das condições 
crônicas mais sujeito a modificações, com evidências que mostram que 
as alterações na dieta têm fortes efeitos, positivos e negativos, na saúde 
das pessoas, influenciando não somente a saúde presente, mas podendo 
determinar se uma pessoa desenvolverá, ou não, condições de saúde como 
as doenças cardiovasculares, o câncer e o diabetes em sua vida futura 
(MENDES, 2012, p. 187).
É importante destacar a influência de fatores culturais nos hábitos alimentares. No Brasil, uma 
pesquisa realizada pelo Vigitel no ano de 2010, nas capitais brasileiras, identificou que o consumo regular 
de frutas, hortaliças e feijão tem efeito protetor para a saúde da população. Por outro lado, os fatores 
de risco estiveram associados ao consumo regular de carne com excesso de gordura, leite integral com 
gordura e refrigerantes (MENDES, 2012).
Portanto, é fundamental que sejam desenvolvidas ações integradas pelas equipes da Atenção Básica 
para o incentivo à alimentação saudável, à educação nutricional e ao autocuidado apoiado para as 
mudanças de hábitos alimentares.
A educação ou aconselhamento nutricional é o processo pelo qual as pessoas 
são efetivamente auxiliadas a selecionar e implementar comportamentos 
desejáveis de nutrição e de estilo de vida. O resultado desse processo é a 
mudança de comportamento e não somente a melhora do conhecimento 
sobre nutrição (MENDES, 2012, p. 188).
De acordo com o Ministério da Saúde, são recomendados 10 passos para uma alimentação saudável, 
conforme descrito no quadro a seguir. 
Quadro 6 - Dez passos para uma alimentação saudável
1 Faça pelo menos três refeições (café da manhã, almoço e jantar) e dois lanches saudáveis por dia. Não pule as refeições.
2
 Inclua diariamente seis porções do grupo dos cereais (arroz, milho, trigo, pães 
e massas), tubérculos (batatas) e raízes (mandioca) nas refeições. Dê preferência 
aos grãos integrais e aos alimentos na sua forma mais natural.
3 Coma diariamente pelo menos três porções* de legumes e verduras como parte das refeições e três porções* ou mais de frutas nas sobremesas e lanches.
4
Coma feijão com arroz todos os dias ou, pelo menos, cinco vezes por semana. 
Esse prato brasileiro é uma combinação completa de proteínas e é bom para a 
saúde.
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5
Consuma diariamente três porções* de leite e derivados e uma porção de 
carnes, aves, peixes ou ovos. Retirar a gordura aparente das carnes e a pele das 
aves antes da preparação torna esses alimentos mais saudáveis.
6
Consuma, no máximo, uma porção* por dia de óleos vegetais, azeite, manteiga 
ou margarina.
Fique atento aos rótulos dos alimentos e escolha aqueles com menores 
quantidades de gorduras trans.
7 Evite refrigerantes e sucos industrializados, bolos, biscoitos doces e recheados, sobremesas e outras guloseimas como regra da alimentação.
8
Diminua a quantidade de sal na comida e retire o saleiro da mesa. Evite 
consumir alimentos industrializados com muito sal (sódio), como hambúrguer, 
charque, salsicha, linguiça, presunto, salgadinhos, conservas de vegetais, sopas, 
molhos e temperos prontos.
9 Beba pelo menos dois litros (seis a oito copos) de água por dia. Dê preferência ao consumo de água nos intervalos entre as refeições.
10
Torne sua vida mais saudável. Pratique, pelo menos, 30 minutos de atividade 
física todos os dias e evite as bebidas alcoólicas e o fumo. Mantenha o peso 
dentro de limites saudáveis.
Adaptado de: Brasil ([s.d.]a).
 Saiba mais
Consulte a versão de bolso do Guia Alimentar para a População Brasileira. 
Além de apresentar recomendações nutricionais, o guia sistematiza as 
porções alimentares indicadas por grupos de alimentos. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Guia alimentar: como ter uma alimentação 
saudável. Brasília, [s.d.]a. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/guia_alimentar_alimentacao_saudavel.pdf>. Acesso em: 20 
jun. 2017.
O estilo de vida moderno, a industrialização, a globalização, a alimentação desequilibrada e o 
sedentarismo predispõem os indivíduos ao excesso de peso.
 Observação
O excesso de peso é caracterizado pelo índice de massa corporal igual 
ou superior a 25. Entre 25 e 29,9, trata-se de sobrepeso, se for igual ou 
superior a 30, tem-se um caso de obesidade.
As intervenções para o controle do peso estão mais fortemente ligadas 
aos campos da alimentação saudável e da atividade física. Elas podem ser 
implementadas nos níveis macro, meso e micro. No nível micro dos sistemas 
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de atenção à saúde, as intervenções devem estar centradas na ESF, sob a 
forma de educação em saúde, autocuidado apoiado, apoio medicamentoso 
e vigilância desse fator de risco proximal.
[...] A vigilância deve ser feita por meio de monitoramento constante de 
dados como peso, índice de massa corporal, medidas de circunferência 
abdominal e outros (MENDES, 2012, p. 192). 
5.1.5 Uso abusivo do álcool
O abuso de álcool interfere nas diversas terapêuticas das doenças crônicas, dificultando a adesão e 
continuidade dos regimes terapêuticos, levando a descompensações do quadro clínico, especialmente 
nos casos de diabetes e hipertensão arterial (BRASIL, 2014).
Segundo um estudo de Moreira et al. realizado em 1998, o consumo diário médio acima de 30 g de 
etanol (equivalente a duas doses de destilados, duas latas de cerveja ou dois copos de vinho) provoca 
um aumento considerável da pressão arterial em homens. Para mulheres, a pressão arterial se eleva já 
com um consumo de 15 g de etanol (BRASIL, 2014).
Por tudo isso, recomenda-se que sejam desenvolvidas estratégias de prevenção e de controle do uso 
excessivo do álcool no nível da Atenção Básica.
 Saiba mais
Saiba mais sobre o alcoolismo e seus efeitos fazendo a leitura do número 
34 dos Cadernos de Atenção Básica, sobre saúde mental. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. 
Departamento de Atenção Básica. Saúde mental. Brasília: Ministério da 
Saúde, 2013e. Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/
publicacoes/caderno_34.pdf>. Acesso em: 20 jun. 2017.
5.2 Atenção às doenças crônicas não transmissíveis
Em 2011 foi lançado pelo Ministério da Saúde o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento 
das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), com o objetivo promover o desenvolvimento e a 
implementação de políticas públicas efetivas, integradas, sustentáveis e baseadas em evidências para a 
prevenção, o controle e o cuidado das DCNT e seus fatores de risco (BRASIL, 2011c).
A fragmentação do sistema de saúde é ainda um grande desafio a ser 
superado. A mudança no paradigma do sistema de saúde por meio da 
construção de redes vem ao encontro deste desafio, visto que o trabalho 
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em rede busca o fortalecimento da atenção básica como coordenadora do 
cuidado. Ao coordenar o cuidado, pretende-se que a atenção básica seja 
capaz de garantir o cuidado contínuo ao usuário do Sistema Único de 
Saúde, fortalecendo vínculos entre a população e os pontos de atenção, o 
que é fundamental paraa atenção à saúde integral da pessoa com doença 
crônica (BRASIL, 2013b, p. 25).
Em continuidade a tal estratégia, foi proposta a construção da Rede de Atenção às Pessoas com 
Doenças Crônicas (BRASIL, 2013a). Essa rede corresponde ao terceiro eixo do plano (cuidado integral) e 
tem como principais objetivos:
• fomentar a mudança do modelo de atenção à saúde, fortalecendo o cuidado às pessoas com 
doenças crônicas;
• garantir o cuidado integral às pessoas com doenças crônicas;
• impactar positivamente nos indicadores relacionados às doenças crônicas;
• contribuir para a promoção da saúde da população e prevenir o desenvolvimento de doenças 
crônicas e suas complicações. 
Com o objetivo de propor ações planejadas e integradas para o enfrentamento dos agravos 
decorrentes das condições crônicas, Mendes (2012) propôs intervenções aos serviços de saúde, 
integrando os modelos da Determinação Social da Saúde, da Atenção às Condições Crônicas e da 
Pirâmide de Risco.
Nível 5: 
gestão do caso
Nível 4: 
gestão da condição de saúde
 Nível 3: 
gestão de condição de saúde
 Nível 2: 
intervenções de prevenção das condições crônicas
Nível 1: 
intervenções de promoção da saúde
Subpopulação com 
condição crônica 
muito complexa 
Subpopulação com 
condição complexa 
Subpopulação com condição 
crônica simples e/ou com 
fator de risco biopsicológico
Subpopulação com fatores de 
risco ligados aos comportados 
e estilo de vida
População geral 
Determinantes sociais 
individuais com condição 
de saúde e/ou fator de risco 
biopsicológico estabelecido
Relação autocuidado e 
atenção profissional
Determinantes sociais 
de saúde proximais
Determinantes sociais 
de saúde intermediários
Figura 11 - Modelo de Atenção às Condições Crônicas 
Observando a figura anterior, verifica-se que, ao propor intervenções sobre os determinantes 
intermediários, são destacadas as ações intersetoriais que potencializam, no território, a melhoria nas 
condições de saneamento, habitação, geração de emprego e renda, escolaridade, infraestrutura urbana, 
transporte, cultura e lazer da comunidade (BRASIL, 2014).
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Unidade II
Por outro lado, as intervenções sobre a população saudável, mas com fatores de risco para adoecer, 
precisam ser dirigidas de forma a dar suporte e apoio às mudanças de estilo de vida e de “escolhas” 
determinadas socialmente, ou seja, ações de promoção da saúde (BRASIL, 2014).
Estudos sobre a estratificação de risco destacam que 75% das pessoas que utilizam os centros de 
especialidades médicas tradicionais, situados no nível de média complexidade, não se beneficiam dos 
cuidados ali ofertados, gerando altos custos e baixa qualidade de atenção (MENDES, 2012). Ou seja, a 
grande maioria das pessoas apresentam condições simples que podem e devem ser manejadas no nível 
da atenção básica.
Gestão 
de caso
Gestão da 
condição de saúde
Autocuidado apoiado
Nível 3
1-5% de pessoas com 
condições altamente 
complexas
Nível 2
20-30% de pessoas com 
condições complexas
Nível 1
70-80% de pessoas com 
condições simples
Figura 12 - Pirâmide de risco
Assim, dentre os princípios e diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas 
com Doenças Crônicas, destacam-se:
1. Propiciar o acesso e o acolhimento aos usuários com doenças crônicas em 
todos os pontos de atenção.
2. Humanização da atenção, buscando-se a efetivação de um modelo 
centrado no usuário e baseado nas suas necessidades de saúde.
3. Respeito às diversidades étnico-raciais, culturais, sociais e religiosas e 
hábitos e cultura locais.
4. Garantia de implantação de um modelo de atenção centrado no usuário 
e realizado por equipes multiprofissionais.
5. Articulação entre os diversos serviços e ações de saúde, constituindo 
redes de saúde com integração e conectividade entre os diferentes pontos 
de atenção.
6. Atuação territorial, com definição e organização da rede nas regiões de 
saúde, a partir das necessidades de saúde das respectivas populações, seus 
riscos e vulnerabilidades específicas.
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7. Monitoramento e avaliação da qualidade dos serviços por meio de 
indicadores de estrutura, processo e desempenho que investiguem a 
efetividade e a resolutividade da atenção.
8. Articulação interfederativa entre os diversos gestores, desenvolvendo 
atuação solidária, responsável e compartilhada.
9. Participação e controle social dos usuários sobre os serviços.
10. Autonomia dos usuários, com constituição de estratégias de apoio 
ao autocuidado.
11. Equidade, a partir do reconhecimento dos determinantes sociais da saúde.
12. Regulação articulada entre todos os componentes da rede com garantia 
da equidade e integralidade do cuidado.
13. Formação profissional e educação permanente, por meio de atividades 
que visem à aquisição de conhecimentos, habilidades e atitudes dos 
profissionais de saúde para qualificação do cuidado, de acordo com as 
diretrizes da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde (BRASIL, 
2014, p. 24).
São definidos como componentes da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas:
1. Serviços de Atenção Básica/Atenção Primária: centro de 
comunicação da rede, tendo um papel-chave na estruturação desta, 
como ordenadora da rede e coordenadora do cuidado, além de 
realizar o cuidado integral e contínuo da população que está sob 
sua responsabilidade e de ser a porta de entrada prioritária para a 
organização do cuidado.
2. Serviços de Atenção Especializada: conjunto dos diversos pontos de 
atenção com diferentes densidades tecnológicas, que incluem ações e 
serviços de urgência, ambulatoriais especializados e hospitalar, sendo apoio 
e complemento aos serviços da Atenção Básica.
a) Ambulatórios especializados: conjunto de serviços e ações eletivas de 
média e de alta complexidade.
b) Hospitalar: ponto de atenção estratégico voltado para as internações 
eletivas e/ou de urgência de usuários agudos ou crônicos agudizados.
c) Serviços de urgência e emergência: conjunto de serviços e ações voltadas 
aos usuários que necessitam de cuidados imediatos nos diferentes pontos de 
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Unidade II
atenção, inclusive de acolhimento aos usuários que apresentam agudização 
das condições crônicas.
3. Sistemas de apoio: são constituídos pelos sistemas de apoio 
diagnóstico e terapêutico (patologia clínica, imagens, entre outros) e 
pela assistência farmacêutica.
4. Sistemas logísticos: são soluções em saúde, em geral relacionadas às tecnologias 
de informação. Integram este componente os sistemas de identificação e de 
acompanhamento dos usuários; o registro eletrônico em saúde; os sistemas de 
transportes sanitários; e os Sistemas de Informação em Saúde.
5. Regulação: compreende-se a regulação como componente de gestão 
para qualificar a demanda e a assistência prestada, otimizar a organização 
da oferta, promover a equidade no acesso às ações e serviços de saúde e 
auxiliar no monitoramento e na avaliação dos pactos intergestores. Visa 
garantir o acesso às ações e aos serviços de maior densidade tecnológica.
6. Governança: é entendida como a capacidade de intervenção que envolve 
diferentes atores, mecanismos e procedimentos para a gestão regional 
compartilhada da referida rede. Constituem esse componente as Comissões 
Intergestores (BRASIL, 2014, p. 24).
A implantação da Rede de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas tem o objetivo de 
promover mudanças na atenção à saúde em uma série de dimensões, dentre as quais destacam-
se: o acolhimento, a atenção centrada na pessoas e na família, o cuidado continuado e a atenção 
programada (seguimento), a atenção multiprofissional, o projeto terapêutico singular, a regulação 
da Rede de Atenção, o apoiomatricial, o acompanhamento não presencial, o atendimento 
coletivo, o autocuidado, as linhas de cuidado e diretrizes clínicas, a estratificação de risco e a 
educação permanente. 
 Saiba mais
Acesse o documento sobre as diretrizes para o cuidado das pessoas com 
doenças crônicas nas redes de atenção à saúde para entender cada uma 
dessas dimensões. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. 
Departamento de Atenção Básica. Diretrizes para o cuidado das pessoas 
com doenças crônicas nas redes de atenção à saúde e nas linhas de cuidado 
prioritárias. Brasília: Ministério da Saúde, 2013b. Disponível em: <http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes%20_cuidado_pessoas%20_
doencas_cronicas.pdf>. Acesso em: 20 jun. 2017. 
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5.3 Atenção às pessoas com doenças crônicas na consulta de enfermagem
A consulta de enfermagem em saúde do adulto, de uma forma genérica, envolve a avaliação de 
riscos e um processo educativo que deve motivar a pessoa em relação aos cuidados necessários para a 
manutenção de sua saúde. 
A consulta de enfermagem representa uma estratégia de grande importância para estimular 
a adesão das pessoas às ações de promoção, prevenção e tratamento de condições crônicas 
na Atenção Básica. Devem ser incluídas as pessoas saudáveis, que apresentam fatores de risco 
e, especialmente, aquelas com diagnóstico recente ou em tratamento de doenças crônicas 
(BRASIL, 2013b).
O acompanhamento está ancorado no incentivo à adoção de hábitos saudáveis de vida que, na 
grande maioria das vezes, pressupõem a mudança do estilo de vida. É necessário promover educação em 
saúde buscando a sensibilização sobre possíveis riscos, condição de saúde e pactuando metas e planos 
de como seguir o cuidado.
 Lembrete
As ações educativas têm por objetivo reduzir as internações hospitalares 
e promover a aderência dos usuários aos programas de acompanhamento, 
melhorando a qualidade de vida e reduzindo o risco de complicações 
agudas e crônicas. 
Dentre as ações prioritárias para a mudança no estilo de vida, destacam-se:
• abandono do tabagismo;
• alimentação saudável;
• atividade física;
• moderação no consumo de álcool.
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2013d), as modificações de estilo de vida podem 
reduzir significativamente os níveis de pressão arterial (quadro a seguir). 
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Quadro 7 - Modificações de estilo de vida para manejo da Hipertensão Arterial Sistêmica 
(HAS) segundo o impacto de cada mudança na redução da Pressão Arterial (PA)
Modificação Recomendação Redução da PA em mmHg
Redução de peso Manter IMC entre 18,5 e 24,9 Kg/m2. 5 a 20
Alimentação saudável Rica em frutas e vegetais e pobre em gordura total e saturada. 8 a 14
Atividade física Atividade aeróbica, por 30 minutos pelo menos, na maioria dos dias da semana. 4 a 9
Moderação no consumo 
de álcool
É aconselhável evitar o consumo de 
bebidas alcoólicas. Quando não for possível, 
recomenda-se que o consumo de álcool 
não ultrapasse 30ml de etanol/dia (90ml de 
destilados, ou 300ml de vinho ou 720ml de 
cerveja) para homens e 15ml de etanol/dia 
para mulheres e indivíduos de baixo peso.
2 a 4 
Fonte: Brasil (2013d, p. 38).
De acordo com a Resolução nº 358 do Cofen (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2009), de 15 
de outubro de 2009:
[...] a consulta de enfermagem deve incluir as seguintes etapas: histórico, 
exame físico, diagnóstico das necessidades de cuidado da pessoa, 
planejamento da assistência (incluindo a prescrição de cuidados e um plano 
terapêutico construído com a pessoa), implementação da assistência e 
avaliação do processo de cuidado (inclui a avaliação contínua e conjunta 
com a pessoa e com a família em relação aos resultados do tratamento e do 
desenvolvimento ao longo do processo de apoio ao autocuidado).
Portanto, por meio da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), é recomendável conhecer 
os hábitos de vida da pessoa (alimentação, sono, repouso, atividade física, higiene e funções fisiológicas). 
É importante avaliar o padrão alimentar individual e familiar, com atenção à sobrecarga na ingestão 
de sal e no consumo de gorduras insaturadas, além de identificar os fatores que possam contribuir ou 
prejudicar o controle metabólico ou que, ao longo do tempo, possam agravar as doenças. 
Durante a coleta de dados deve ser incentivado que a pessoa expresse o autoconceito sobre saúde, 
suas percepções sobre riscos, sua compreensão sobre autocuidado e regime terapêutico (medicações em 
uso, dosagem, aderência ao tratamento e existência de efeitos colaterais). Pessoas com diagnóstico de 
diabetes mellitus devem ser questionadas sobre o histórico da doença desde o diagnóstico, tratamento 
prévio até os cuidados implementados (BRASIL, 2013c). Também devem ser valorizadas queixas que 
possam sugerir complicações e/ou possíveis lesões em órgãos alvo, tais como: tontura, cefaleia, alterações 
visuais, dor precordial, dispneia, paresia, parestesia, edema e lesões de membros inferiores. 
Os antecedentes pessoais e familiares relativos a doenças cardiovasculares, nefropatias, diabetes 
mellitus e estresse também são de fundamental importância para o planejamento da assistência. 
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POLÍTICA DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
Recomenda-se que o exame físico de enfermagem seja realizado de forma completa, investigando-
se os diversos aparelhos e sistemas corpóreos, atentando-se para a abordagem integral (biopsicossocial) 
e individualizada. Cada indivíduo requer atenção diferenciada e abordagens distintas, planejadas e 
implementadas de acordo com as suas necessidades singulares.
A avaliação física deve ser criteriosamente guiada pela aferição de sinais vitais, com especial atenção 
à pressão arterial, e pela avaliação antropométrica (altura, peso, circunferência abdominal e IMC). 
Acrescenta-se que deve ser valorizado o exame da cavidade oral, com atenção para a presença de 
gengivite, problemas odontológicos e candidíase (BRASIL, 2013c). 
A avaliação da pressão arterial tem por objetivo detectar alterações nos níveis pressóricos o mais precocemente 
possível, para que sejam instituídos o cuidado terapêutico e a prevenção de danos cardiovasculares. 
“A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é diagnosticada pela detecção de níveis elevados e sustentados 
de pressão arterial (PA) pela medida casual. A PA deve ser realizada em toda avaliação por médicos de 
qualquer especialidade e demais profissionais da saúde” (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 
2010, p. 11.).
Portanto, é imprescindível que sejam seguidos os procedimentos para a aferição correta e adequada 
da pressão arterial conforme o quadro a seguir.
Quadro 8 - Procedimentos recomendados para a medida da pressão arterial 
Preparo do paciente
1. Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso por pelo menos cinco minutos em ambiente calmo. 
Deve ser instruído a não conversar durante a medida. Possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou após o 
procedimento. 
2. Certificar-se de que o paciente não: 
- está com a bexiga cheia; 
- praticou exercícios físicos nos 60 minutos anteriores ao exame; 
- ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos; 
- fumou nos 30 minutos anteriores ao exame. 
3. Posicionar o paciente de forma adequada. Ele deve estar na posição sentada, pernas descruzadas, pés apoiados 
no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado. O braço deve estar na altura do coração (nível do ponto médio 
do esterno ou quarto espaço intercostal), livre de roupas, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o 
cotovelo ligeiramente fletido. 
Para a medida propriamente
1. Obter a circunferência aproximadamente no meio do braço. Após a medida, selecionaro manguito de tamanho 
adequado ao braço (ver tabela 2).
2. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital. 
3. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial.
4. Estimar o nível da pressão sistólica pela palpação do pulso radial. O seu reaparecimento corresponderá à PA sistólica.
5. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do estetoscópio sem 
compressão excessiva. 
6. Inflar rapidamente até ultrapassar em 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica, obtido pela palpação. 
7. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo).
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8. Determinar a pressão sistólica pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff), que é em geral fraco, seguido de 
batidas regulares, e, depois, aumentar ligeiramente a velocidade de deflação. 
9. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff).
10. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder 
à deflação rápida e completa.
11. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV 
de Korotkoff) e anotar valores de sistólica/diastólica/zero. 
12. Sugere-se esperar em torno de 1 minuto para nova medida (embora esse aspecto seja controverso).
13. Informar os valores de pressões arteriais obtidos para o paciente.
14. Anotar os valores exatos sem “arredondamentos” e especificar em qual braço a pressão arterial foi medida.
Adaptado de: Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)
Tabela 2 - Dimensões da bolsa de borracha para diferentes 
circunferências de braço de adultos 
Denominação do manguito Circunferência do braço (cm)
Bolsa de borracha (cm)
Largura Comprimento
Adulto pequeno 20 – 26 10 17
Adulto 27 – 34 12 23
Adulto grande 35 – 45 16 32
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010, p. 12).
De acordo com os níveis pressóricos aferidos, é importante considerar o acolhimento e a avaliação 
de fatores de riscos, bem como atentar para providências assistenciais que se façam necessárias diante 
de possíveis alterações dos parâmetros relativos aos limites de normalidade, conforme demonstrado no 
tabela a seguir.
Tabela 3 - Valores de pressão arterial no consultório, Mapa, Ampa e MRPA que 
caracterizam hipertensão, hipertensão do avental branco e hipertensão mascarada 
Classificação Consultório Mapa* Ampa** MRPA***
Normotensão ou 
hipertensão controlada < 140/90 ≤ 130/85 ≤ 130/85 ≤ 130/85
Hipertensão ≥ 140/90 >130/85 >130/85 >130/85
Hipertensão do 
avental branco ≥ 140/90 <130/85 <130/85 <130/85
Hipertensão mascarada < 140/90 >130/85 >130/85 >130/85
* Mapa: monitorização ambulatorial da PA de 24h. 
** Ampa: automedida da PA. 
*** MRPA: monitorização residencial da PA.
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010, p.14).
A hipertensão do avental branco refere-se à diferença de pressão obtida entre a medida registrada 
no consultório e fora dele, desde que essa diferença seja igual ou superior a 20 mmHg na pressão 
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sistólica e/ou de 10 mmHg na pressão diastólica. Durante a avaliação de enfermagem é importante 
considerar que esse fenômeno pode variar entre 18% e 60% da população adulta, sendo mais frequente 
em brancos, mulheres, idosos, pacientes com sobrepeso e obesos. Com relação à pressão, é mais comum 
em normotensos que em hipertensos e entre pacientes hipertensos não tratados que nos tratados 
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010). 
O diagnóstico da hipertensão arterial deverá ser sempre validado por medidas repetidas, em condições 
ideais, em pelo menos três ocasiões. A tabela a seguir estabelece os parâmetros para classificação da 
pressão arterial em indivíduos acima de 18 anos de idade, segundo o consenso da Sociedade Brasileira de 
Cardiologia de 2010. Cabe destacar que nas situações em que as pressões sistólica e diastólica situam-se 
em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da pressão arterial.
Tabela 4 - Classificação da pressão arterial para indivíduos acima de 18 anos
Classificação Pressão sistólica (mmHg) Pressão diastólica (mmHg)
Ótima <120 <80
Normal <130 <85
Limítrofe 130-139 85-89
Hipertensão estágio 1 140-159 90-99
Hipertensão estágio 2 160-179 100-109
Hipertensão estágio 3 ≥180 ≥110
Hipertensão sistólica isolada ≥140 <90
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010, p. 15).
A Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010) recomenda que os indivíduos com pressão arterial 
classificada como normal sejam reavaliados anualmente e que sejam estimulados a adotar mudanças 
de estilo de vida quando se fizer necessário. Para os indivíduos classificados como limítrofes, valem as 
mesmas recomendações, antecipando-se, no entanto, a reavaliação para 6 meses. Caso seja diagnosticada 
hipertensão arterial estágio 1 e 2, acrescenta-se a realização de Mapa/MRPA e a reavaliação em 2 meses 
e 1 mês, respectivamente. A intervenção medicamentosa imediata e reavaliação semanal é recomendada 
para todos os indivíduos com hipertensão arterial estágio 3.
 Saiba mais
Consulte o caderno Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica 
– Hipertensão Arterial Sistêmica e conheça as recomendações de tratamento. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento 
de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: 
hipertensão arterial sistêmica. Brasília: Ministério da Saúde, 2013d. Disponível em: 
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_pessoa_ 
doenca_cronica.pdf>. Acesso em: 20 jun. 2017.
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Importante considerar que todo o processo de avaliação do paciente com doença crônica, ou em 
condições de risco para o desenvolvimento de doença crônica, será norteado pela avaliação antropométrica, 
que faz parte do diagnóstico do estado nutricional e será fundamental para o plano terapêutico e as 
intervenções. A avaliação antropométrica inclui a mensuração da altura, a aferição do peso corporal, o 
cálculo do Índice de Massa Corpórea (IMC) e a mensuração da circunferência abdominal (CA).
Segundo o Ministério da Saúde, a medida da CA deve seguir o método recomendado pela OMS 
(2000), “com aferição obtida com fita métrica ao redor do abdômen, na altura do ponto médio entre o 
rebordo costal inferior e a crista ilíaca” (BRASIL, 2014, p. 69).
Os parâmetros de circunferência abdominal (cm) indicarão risco cardiovascular quando estiverem 
igual ou acima de 94 cm para os homens e igual ou acima de 80 cm para as mulheres. Por outro lado, o 
alto risco cardiovascular ocorrerá quando os homens apresentarem medidas iguais ou superiores a 102 
cm, e as mulheres, a 88 cm.
O sobrepeso, a obesidade e a circunferência abdominal aumentada são fatores indicativos de maior 
risco relacionados com a intolerância à glicose e ao diabetes (BRASIL 2013c).
Para calcular o IMC e classificar o estado nutricional (tabela 5), recomenda-se utilizar a fórmula 
desenvolvida pela OMS em 1995 (BRASIL, 2014).
peso (kg)
altura2 (m)
IMC = 
Figura 13 – Fórmula do IMC desenvolvida pela OMS
Tabela 5 - Classificação do Índice de Massa Corporal (IMC)
Classificação
IMC (kg/m2) /Idade
18-60 anos ≥ 60 anos
Baixo peso < 18,5 ≤ 22 e < 27
Eutrofia 18,5 – 24,99 ≥27
Excesso de peso/sobrepeso 25 – 29,99 -
Obesidade grau I 30 – 34,99 -
Obesidade grau II 35 – 39,99 -
Obesidade grau III >40 -
Fonte: Brasil (2014, p. 69).
Caso seja diagnosticada obesidade, sobrepeso ou CA aumentada, estará indicada a perda de peso, 
além da diminuição da gordura corporal, principalmente em caso de acúmulo de gordura abdominal. A 
meta deve sera obtenção do IMC para eutrofia, ou seja, abaixo de 24,9 kg/m2, mas a redução de 7% do 
peso corporal seria suficiente para reduzir a resistência à insulina (BRASIL, 2014).
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POLÍTICA DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
Durante a consulta de enfermagem é de fundamental importância que o profissional esteja atento 
aos sinais, sintomas e riscos relacionados ao diabetes.
Os sinais e sintomas característicos que levantam a suspeita de diabetes 
são os “quatro P’s”: poliúria, polidipsia, polifagia e perda inexplicada de 
peso. Embora possam estar presentes no DM tipo 2, esses sinais são mais 
agudos no tipo 1, podendo progredir para cetose, desidratação e acidose 
metabólica, especialmente na presença de estresse agudo. Sintomas mais 
vagos também podem estar presentes, como prurido, visão turva e fadiga 
(BRASIL, 2013c, p. 30).
 Observação
O diabetes tipo 2 tem início insidioso e muitas vezes sem sintomas. A suspeita 
é feita pela presença de complicações tardias como proteinúria, retinopatia, 
neuropatia periférica, doença arteriosclerótica ou infecções de repetição.
O diagnóstico de diabetes fundamenta-se na identificação de hiperglicemia por meio da dosagem 
casual de glicemia, glicemia de jejum, teste de tolerância à glicose com sobrecarga de 75 g em duas 
horas (TTG) e, em alguns casos, hemoglobina glicada (HbA1c).
Tabela 6 - Valores preconizados para o diagnóstico de 
diabetes mellitus (DM) tipo 2 e seus estágios pré-clínicos
Categoria Glicemia de jejum* TTG: 2h após 75g de glicose Glicemia casual**
Hemoglobina 
glicada (HbA1c)
Glicemia normal < 110 < 140 < 200
Glicemia alterada > 110 e < 126
Tolerância diminuída 
à glicose ≥140 e <200
Diabetes mellitus ≥ 126 ≥ 200 200 (com sintomas clássicos***) > 6,5%
*O jejum é definido como ausência de ingestão calórica por, no mínimo, oito horas.
**Glicemia plasmática casual é definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo 
desde a última refeição.
***Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e polifagia.
Fonte: Brasil (2013c, p. 31).
Pessoas com glicemia de jejum entre 110 mg/dl e 125 mg/dl e, duas horas pós-carga de solução 
de glicose, de 140 mg/dl a 199 mg/dl e com HbA1c entre 5,7% e 6,4%, são denominadas como casos 
de pré-diabetes, pelo seu maior risco de desenvolver a doença. Assim, o plano de cuidados deverá 
direcionar orientações preventivas que incluem, essencialmente, cuidados com a alimentação e 
atividades físicas regulares, além de reavaliação anual com glicemia de jejum (BRASIL, 2013a).
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O Ministério da Saúde (BRASIL, 2013c) recomenda o rastreamento e o diagnóstico da DM conforme 
o fluxograma a seguir:
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
Pessoa > 18 anos
Glicemia casual
> 200 ml/d
Diagnóstico de DM:
encaminhar para a 
consulta médica
Glicemia menor 
de 110 mg/dl
Consulta de 
enfermagem para 
orientações sobre 
estilo de vida 
saudável
Glicemia entre 
110 mg/dl e 126 mg/dl
Solicitar TTG-75 g 
e/ou HbA1C
(se disponível)
TTG-75 g < 140 mg/dl 
e/ou HbA1C < 5,7%
TTG-75 g > 140 mg/dl 
e < 200 mg/dl e/ou 
HbA1C ≥ 5,7% e < 6,5%
Consulta para 
orientação de MEV* e 
reavaliação em 1 ano
TTG ≥ 200 mg/dl 
e/ou HbA1C ≥ 6,5%
Diagnóstico de 
DM confirmado: 
consulta médica para 
definir tratamento 
e acompanhamento 
pela equipe
Repetir glicemia de 
jejum: nova glicemia 
> 126 mg/dl?
Glicemia maior 
de 126 mg/dl
Solicitar glicemia 
de jejum
Consulta de 
enfermagem para 
orientações sobre 
estilo de vida 
saudável
Possui critérios para 
rastreamento de 
DM2?
Sintomatologia típica de DM2?
*MEV = Mudanças de estilo de vida.
Figura 14 - Fluxograma para rastreamento e diagnóstico de DM tipo 2
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POLÍTICA DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
 Saiba mais
Consulte o caderno Estratégias para o Cuidado da Pessoa com Doença 
Crônica: Diabetes Mellitus e conheça as recomendações de tratamento. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. 
Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa 
com doença crônica: diabetes mellitus. Brasília: Ministério da Saúde, 2013c. 
Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/
caderno_36.pdf>. Acesso em: 21 jun. 2017.
Além das avaliações mencionadas, o Ministério da Saúde recomenda que a estratificação de riscos seja 
realizada pelos enfermeiros (BRASIL, 2013b; BRASIL, 2014). De acordo com estes protocolos: “Estratificar 
significa agrupar, segundo uma ordem, um critério. Estratificar, em doenças crônicas, significa reconhecer 
que as pessoas têm diferentes graus de risco/vulnerabilidade e, portanto, têm necessidades diferentes” 
(BRASIL, 2014, p. 42).
A estratificação de risco cardiovascular é baseada na determinação do escore de Framingham, que 
tem por objetivo estimar o risco de cada indivíduo sofrer uma doença arterial coronariana nos próximos 
dez anos. Essa estratificação possibilita a seleção de indivíduos com risco aumentado para desenvolver 
complicações e que demandarão intervenções mais frequentes e sistematizadas. 
Vale destacar ainda que essa estimativa se baseia na presença de múltiplos fatores de risco, como 
sexo, idade, níveis pressóricos, tabagismo, níveis de HDLc e LDLc (BRASIL, 2013b; SOCIEDADE BRASILEIRA 
DE CARDIOLOGIA, 2010). 
O processo de estratificação possui três etapas, veja cada uma delas a seguir.
Identificação de fatores de risco prévios
Observe o quadro a seguir.
Quadro 9 - Classificação de risco segundo possíveis achados 
durante a coleta de dados da consulta de enfermagem
Baixo risco/ risco intermediário Alto risco
Tabagismo, hipertensão, obesidade, sedentarismo, 
sexo masculino, história familiar de evento 
cardiovascular prematuro (homens <55 anos e 
mulheres <65 anos), idade > 65 anos.
Acidente vascular cerebral (AVC) prévio, infarto agudo 
do miocárdio (IAM) prévio, lesão periférica/lesão de 
órgão-alvo (LOA), ataque isquêmico transitório (AIT), 
hipertrofia de ventrículo esquerdo (HVE), nefropatia, 
retinopatia, aneurisma de aorta abdominal, estenose de 
carótida sintomática, diabetes mellitus.
Fonte: Brasil (2013d, p. 39).
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Unidade II
Caso o indivíduo apresente apenas um fator de risco baixo ou intermediário, não será necessário 
proceder à estratificação de risco, pois ele será classificado como baixo risco cardiovascular (RCV). Da 
mesma forma, se ele apresentar pelo menos um fator de alto risco, automaticamente será considerado 
como alto RCV. O cálculo será feito nas situações em que houver mais de um fator de baixo risco ou de 
risco intermediário (BRASIL, 2013d).
 Projeção de risco de doença coronariana de acordo com a avaliação da idade e 
dos exames de LDLc, HDLc, PA e tabagismo
Essa projeção é baseada na soma das pontuações estimadas para cada um dos fatores de risco 
presentes, conforme sistematizado nas tabelas 7 e 8. 
Tabela 7 - Projeção do risco de doença arterial coronariana 
para homens de acordo com o escore de Framingham 
Homens
Idade
20 - 34
35 - 39
40 - 44
45 - 49
50 - 54
55 - 59
60 - 64
65 - 69
70 - 74
75 - 79
Pontos
-9
-4
0
3
6
8
10
11
12
13
Colesterol
Total
< 160
160 - 199
200 - 239
240 – 279
≥ 280
Idade
20 – 39
0
4
7
9
11
Idade
40 – 49
0
3
5
6
8
Idade
50 – 59
0
2
3
4
5
Idade
60 – 69
0
1
1
2
3
Idade
70 – 79 
0
0
0
1
1
Não fumante
Fumante
Idade
20 – 39
0
8
Idade
40 – 49
0
5
Idade
50 – 59
0
3
Idade
60 – 69
0
1
Idade
70 -79
0
1
HDL
> 60
50 - 59
40 - 49
< 40
Pontos
-1
0
1
2
PA sistólica
< 120
120 - 129
130 - 139
140 - 159
≥ 160
Pontos se não tratada
0
0
1
1
2
Pontos se tratada
0
1
2
2
3
Fonte: Brasil (2013d, p. 123).
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POLÍTICA DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
Tabela 8 - Projeção do risco de doença arterial coronariana 
para mulheres de acordo com o escore de Framingham 
Mulheres
Idade
20 - 34
35 - 39
40 - 44
45 - 49
50 - 54
55 - 59
60 - 64
65 - 69
70 - 74
75 - 79
Pontos
-7
-3
0
3
6
8
10
12
14
16
Colesterol
Total
< 160
160 - 199
200 - 239
240 – 279
≥ 280
Idade
20 – 39
0
4
8
11
13
Idade
40 – 49
0
3
6
8
10
Idade
50 – 59
0
2
4
5
7
Idade
60 – 69
0
1
2
3
4
Idade
70 – 79 
0
1
1
2
2
Não fumante
Fumante
Idade
20 – 39
0
9
Idade
40 – 49
0
7
Idade
50 – 59
0
4
Idade
60 – 69
0
2
Idade
70 -79
0
1
HDL
> 60
50 - 59
40 - 49
< 40
Pontos
-1
0
1
2
PA sistólica
< 120
120 - 129
130 - 139
140 - 159
≥ 160
Pontos se não tratada
0
1
2
3
4
Pontos se tratada
0
3
4
5
6
Fonte: Brasil (2013d, p. 124).
Risco percentual do evento cardiovascular
Estabelecimento de pontuação relativa ao risco percentual do evento cardiovascular ocorrer em 10 
anos para homens e mulheres.
• Baixo risco: menos de 10% de chance de um evento cardiovascular ocorrer em dez anos. 
• Risco intermediário: entre 10% a 20% de chance de um evento cardiovascular ocorrer em dez anos. 
• Alto risco: mais de 20% de chance de um evento cardiovascular ocorrer em dez anos ou se 
houver a presença de lesão de órgão-alvo, tais como IAM, AVC/AIT, hipertrofia ventricular 
esquerda, retinopatia e nefropatia (BRASIL, 2013d).
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Unidade II
De acordo com as avaliações apresentadas, os diagnósticos de enfermagem devem ser concisos e 
priorizados segundo as principais necessidades do indivíduo e a estratificação de riscos identificada, de 
forma a propiciar a elaboração de um plano assistencial efetivo e exequível. 
O plano assistencial deve incluir estratégias para prevenir, minimizar ou corrigir os problemas 
identificados nas etapas anteriores, sempre estabelecendo metas com a pessoa, pois o ponto mais 
importante no tratamento é o processo de educação em saúde e o vínculo com a equipe (BRASIL, 
2013d, p. 42).
Importante destacar que a SAE ainda inclui a implementação de cuidados e a avaliação do processo 
de cuidado. Nesse sentido, é importante que o enfermeiro priorize ações conjuntas e integradas para 
acompanhamento e monitoramento pela equipe da ESF, especialmente com os agentes comunitários de 
saúde e equipes do NASF, as quais deverão ser acionadas de acordo com riscos, complexidade de manejo 
e necessidades dos usuários. 
O plano assistencial também deverá incluir consultas médicas, consultas de retorno, atividades 
educativas na unidade, visitas domiciliares, agendamento para exames, além de registros nos 
sistemas de informação pertinentes. 
O Ministério da Saúde recomenda que a periodicidade de consultas e retornos seja planejada de 
acordo com a estratificação de risco identificada para cada pessoa.
Quadro 10 - Periodicidade de acompanhamento em consulta médica, 
de enfermagem e odontológica, segundo o escore de Framinghan 
Categoria
Risco de evento 
cardiovascular em 
10 anos 
Consulta médica Consulta de enfermagem 
Consulta 
odontológica
Baixo < 10% anual anual anual
Moderado 10 – 20% semestral semestral anual
Alto > 20% quadrimestral quadrimestral anual
Fonte: Brasil (2013d, p. 74).
As pessoas com diagnóstico de diabetes mellitus também deverão ser avaliadas segundo estratificação 
de risco de acordo com o controle metabólico, de forma a garantir o acompanhamento pela equipe 
multidisciplinar que procederá com o monitoramento da evolução da doença e adesão ao regime 
terapêutico. Observe o quadro a seguir: 
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POLÍTICA DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
Quadro 11 - Estratificação de risco para a pessoa com DM
Risco Critério 
Baixo Pessoa com glicemia de jejum alterada e intolerância à sobrecarga de glicose.
Médio
Pessoa com DM diagnosticado e:
- controle metabólico (HbA1c <7,5) e pressórico adequados;
- sem internações por complicações agudas nos últimos 12 meses;
- sem complicações crônicas (microangiopatia ou macroangiopatia).
Alto
Pessoa com DM diagnosticado e:
- controle metabólico (7,5 < HbA1c <9) ou pressórico inadequado, com 
internações por complicações agudas nos últimos 12 meses e/ou complicações 
crônicas (incluindo pé diabético de risco avançado).
Gestão 
de caso 
Pessoa com DM diagnosticado e:
- mal controle metabólico (HbA1c >9) ou pressórico apesar de múltiplos 
esforços prévios;
- múltiplas internações por complicações agudas nos últimos 12 meses; 
- síndrome arterial aguda há menos de 12 meses – AVC, acidente isquêmico 
transitório (AIT), IAM, angina instável, doença arterial periférica (DAP) com 
intervenção cirúrgica;
- complicações crônicas severas – doença renal estágios 4 e 5, pé diabético de 
risco alto, ulcerado ou com necrose ou com infecção;
- comorbidades severas (câncer, doença neurológica degenerativa, doenças 
metabólicas entre outras); 
- risco social – idoso dependente em instituição de longa permanência; 
pessoas com baixo grau de autonomia, incapacidade de autocuidado, 
dependência e ausência de rede de apoio familiar ou social.
Fonte: Brasil (2013c, p. 60-61).
É importante verificar, a cada consulta de retorno, se o indivíduo seguiu o plano assistencial e se 
há dúvidas, limitações, mudanças, adaptações e ajustes que se façam necessários, mantendo sempre 
atenção à avaliação das condições de risco. Recomenda-se especial cuidado com relação a medicações 
prescritas e utilizadas (inclusive doses e horários); adaptações a novos hábitos alimentares; adesão ao 
plano de atividade física; uso de álcool, tabaco e outras drogas; episódios de conflitos e outros estresses 
emocionais (BRASIL, 2014).
O número de consultas e de atendimentos para usuário com DM tipo 2 deve 
considerar a estratificação de risco apresentada acima. No entanto, a equipe 
deve estar ciente de que a programação do cuidado não deve ser rígida e se 
limitar ao critério de controle metabólico ou ao critério de presença de uma 
doença específica. É importante considerar também os determinantes sociais 
de Saúde, os princípios da Atenção Básica descritos na Política Nacional de 
Atenção Básica, as necessidades individuais, bem como as intercorrências 
clínicas (BRASIL, 2013c, p. 61).
Também é necessário avaliar se os exames necessários foram realizados, atentando-se para as 
devidas providências em relação aos resultados alterados, extraviados ou atrasados.
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Unidade II
Os exames de rotina podem variar segundo os protocolos assistenciais implementados pelos 
municípios. No caso de pessoas com suspeita ou diagnóstico confirmado de hipertensão e diabetes 
mellitus, costumam ser solicitados os seguintes exames (BRASIL, 2013b; BRASIL, 2014; SOCIEDADE 
BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010):
• eletrocardiograma;
• dosagem de glicose em jejum;
• dosagem de colesterol total;
• dosagem de colesterol HDL;
• dosagem de triglicerídeos;
• cálculo do LDL= colesterol total – HDL – (triglicerídeos/5);
• dosagem de creatinina plasmática;
• dosagem de ureia plasmática;
• dosagem de potássio plasmático;
• dosagem de sódio plasmático;
• dosagem de ácido úrico plasmático;
• urinálise (urina tipo 1);
• fundoscopia;
• raios X de tórax para pacientes com suspeita clínica de insuficiência cardíaca;
• ecocardiograma para pacientes com hipertensão;
• microalbuminúria para pacientes com diabetes mellitus, síndrome metabólica ou risco 
cardiovascular;
• ultrassom de carótidas para pacientes com sopro carotídeo, doença aterosclerótica e/ou 
doença cerebrovascular;
• teste ergométrico diante de suspeita de doença coronariana estável, diabetes ou antecedente 
familiar para doença coronariana com pressão arterial controlada;
• hemoglobina glicada ou testeoral de tolerância à glicose para pacientes com diabetes mellitus ou 
síndrome metabólica; 
• Mapa (Monitorização da Pressão Arterial Ambulatorial) e MRPA (Monitorização Residencial da 
Pressão Arterial). 
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POLÍTICA DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
Embora a solicitação de exames seja uma atribuição competente ao enfermeiro durante a 
consulta de enfermagem, recomenda-se que essa ação esteja respaldada pelos protocolos 
institucionais “a fim de garantir uma assistência de enfermagem segura, sem riscos ou danos 
ao cliente causados por negligência, imperícia ou imprudência” (CONSELHO REGIONAL DE 
ENFERMAGEM DE SÃO PAULO, 2014).
O Parecer Coren-SP 007/2014 – CT PRCI nº 099.152/2012 conclui que:
Diante do exposto, conclui-se que compete privativamente ao profissional 
Enfermeiro, dentro da equipe de Enfermagem e como membro da equipe 
de saúde, a solicitação de exames de rotina e complementares no exercício 
das suas atividades assistenciais, no âmbito do SUS (Sistema Único de 
Saúde). Ressalta-se que os procedimentos de enfermagem devem sempre 
ter respaldo em fundamentação científica e devem ser realizados mediante 
a elaboração efetiva do Processo de Enfermagem (CONSELHO REGIONAL DE 
ENFERMAGEM SÃO PAULO, 2014, p. 4).
Por fim, deve-se destacar que todas as etapas da SAE precisam ser registradas em prontuário.
 Saiba mais
Consulte o parecer Coren-SP 007/2014 – CT PRCI nº 099.152/2012 
para entender melhor o papel do enfermeiro na solicitação de exames e 
avaliação de resultados. 
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO. Parecer 
COREN-SP 007/2014 – CT PRCI n.º 099.152/2012, de 29.11.13: dispõe 
sobre solicitação de exames por enfermeiro e avaliação de resultado. 
43ª Reunião da Câmara Técnica de Atenção à Saúde, São Paulo, 27 jan. 
2014. Disponível em: <http://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/
Parecer_007_Solicita%C3%A7%C3%A3o_de_exames_por_ENF_e_
avalia%C3%A7%C3%A3o_de_resultado.pdf>. Acesso em: 21 jun. 2017.
5.4 Educação para o autocuidado à pessoa com doença crônica
A atenção às pessoas com doença crônica requer abordagens para a mudança de comportamento 
e autocuidado apoiado. As ações incluem os familiares, além do indivíduo com a saúde comprometida, 
pois a convivência diária com seus problemas afeta a dinâmica familiar, sendo necessário aprender a 
lidar com os cuidados rotineiros, os controles, as consultas, os exames, as internações (em algumas 
circunstâncias) e, principalmente, com a mudança de hábitos e comportamentos por longo período (ou, 
até mesmo, por toda a vida). 
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Unidade II
Dessa forma, o plano terapêutico buscará motivar as pessoas por meio de informações sobre a 
doença propriamente dita, as condições de saúde, a razão de alguns cuidados específicos, os sinais e 
sintomas de alerta sobre possíveis complicações, as providências a serem tomadas em tais circunstâncias, 
entre outras medidas. As intervenções objetivam melhorar a qualidade de vida, evitar complicações e 
incapacidades e prolongar a expectativa de vida. 
A exemplo do diabetes mellitus tipo 2, verifica-se que:
A implementação da assistência deverá ocorrer de acordo com as necessidades 
e grau de risco da pessoa e da sua capacidade de adesão e motivação para 
o autocuidado, a cada consulta. As pessoas com DM com dificuldade para 
o autocuidado precisam de mais suporte até que consigam ampliar as 
condições de se cuidar. O apoio ao autocuidado poderá ser da equipe de 
Saúde ou de outros recursos, familiares ou comunitários, articulados para 
esse fim (BRASIL, 2013c, p. 38).
De acordo com o Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde, a educação para o 
autocuidado, no caso específico da pessoa com condições crônicas, está fundamentada em três pilares, 
relacionados aos problemas e/ou prioridades apresentados pelo usuário:
Quadro 12 - Pilares da educação para o autocuidado da pessoa com condições crônicas
1º grupo de problemas/prioridades: 
mudanças necessárias identificadas como 
comportamentais
Relacionado à aquisição de novas habilidades 
para o adequado o manejo clínico (uso de 
medicação, cuidado com os pés, autoaferição de 
pressão arterial e/ou de glicemia capilar), além 
de conhecimentos necessários sobre a doença (o 
conceito, o diagnóstico, os sinais e os sintomas de 
descompensação etc.).
2º grupo de problemas/prioridades: 
mudanças necessárias no estilo de vida, 
diante de uma condição crônica
Nesse grupo predominam os conteúdos atitudinais 
para realizar e manter a mudança diante de novos 
comportamentos e novos papéis que a doença 
crônica impõe.
3º grupo de problemas/prioridades: 
aspectos emocionais do paciente e 
mudança de visão de futuro diante da 
condição crônica e suas adversidades
Abordagens psicoterápicas, assim como 
metodologias compreensivas fazem-se necessárias 
para trabalhar sentimentos como raiva, frustração, 
medo e preocupação com futuro, estresse, tristeza, 
cansaço físico e emocional (tanto para o portador da 
condição crônica quanto para a sua família). 
Adaptado de: Brasil (2014).
O plano terapêutico é baseado nas necessidades e nos problemas prioritários para intervenção que 
são identificados entre a pessoa e o profissional de saúde por meio de consensos e acordos, conforme 
segue exemplificado no quadro a seguir.
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POLÍTICA DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
Quadro 13 - Construção do plano conjunto de cuidado
Grupo de
Problemas
Prioridade
Escolhida pelo 
usuário
Profissional 
envolvido
(sugestão)
Metodologia
preferencial Plano comum de cuidado
Manejo clínico Como aprender a cuidar dos pés
Médico, 
enfermeiro, 
técnico de 
enfermagem
CC*
Encontro prático com o paciente 
e os profissionais para aprender 
a cuidar dos pés; estabelecer 
metas.
Manejo clínico
Desorganização 
no uso de 
medicação
Médico e 
farmacêutico CC
Manusear caixas de remédios; 
utilizar caixa de remédios; 
instaurar rotina de ingestão de 
medicamentos.
Mudanças necessárias 
no estilo de vida
Mudança de 
hábitos, por 
exemplo: reduzir 
o uso de sal
Toda equipe 
de saúde: 
enfermeiro, 
nutricionista, 
técnico de 
enfermagem, ACS
CC
C**
AF***
CC – cozinhar sem sal, só usar 
saleiro à mesa. C – conversa com 
a pessoa que cozinha em casa. 
Abordagem familiar quanto ao 
uso do sal na alimentação.
Mudanças necessárias 
no estilo de vida
Aumento da 
atividade física
Médico, 
enfermeiro, 
educador físico
CC
C
A***
CC - avaliar rotina diária e 
acordar pequenas e progressivas 
mudanças; reforço positivo 
diante dos insucessos. C - avaliar 
dificuldades e possibilidades; 
refazer plano quando necessário; 
A - problematizar dificuldades; 
estabelecer desafios; avaliar o 
bem-estar físico e emocional.
Aspectos psicossociais 
e dificuldades 
emocionais diante da 
condição crônica
Dificuldade 
no controle 
das metas 
glicêmicas.
Raiva por ter 
diabetes e não 
poder participar 
dos almoços de 
aniversários
Médico, 
enfermeiro e 
psicólogo. Toda 
a equipe pode 
apoiar o usuário
C
C - avaliar luto diante da nova 
condição. Identificar dificuldades. 
Grupo de autocuidado apoiado. 
Grupo terapêutico? Visita 
domiciliar?
Aspectos psicossociais 
e dificuldades 
emocionais diante da 
condição crônica
IAM, depressão, 
aposentadoria 
por invalidez
Médico, 
psicólogo, ACS e 
farmacêutico
Gestão de caso, 
coordenador do 
cuidado
CC
C
A
Avaliar rotina diária e acordar 
pequenas e progressivas 
mudanças; reforço positivo 
diante de insucessos. C – avaliar 
dificuldades e possibilidades; 
A – problematizar dificuldades; 
estabelecer desafios; avaliar o 
bem-estar físico e emocional.
*CC = cognitivo-comportamental; **C = compreensivo; ***AF = abordagem familiar; ****A = autonomia.
Fonte: Brasil (2014, p. 116).
Por fim vale destacarque, entre as pessoas com diabetes mellitus, as abordagens educativas devem 
priorizar o autocuidado, incentivando a autonomia do indivíduo e da família na implementação do 
plano terapêutico e na prevenção de ulcerações nos pés, um cuidado essencial para evitar internações 
e amputações, além de garantir melhor qualidade de vida à pessoa com DM (GROSSI; PASCALI, 2009; 
BRASIL, 2013c).
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Unidade II
Ainda segundo Grossi e Pascali (2009), a assistência de enfermagem às pessoas com diabetes mellitus 
deve ser organizada de acordo com os seguintes eixos prioritários:
• Compreensão sobre a história natural da doença:
— reconhecer o DM como uma doença crônica que requer cuidado contínuo ao longo da vida, a 
partir da confirmação diagnóstica;
— proporcionar informações claras e objetivas acerca das complicações agudas e crônicas da 
doença.
• Manejo do DM sob a perspectiva da mudança comportamental:
— reconhecer a mudança comportamental como uma condição necessária ao manejo adequado 
do diabetes mellitus;
— identificar os fatores que interferem na mudança comportamental;
— incentivar o autocuidado por meio de abordagens centradas nas necessidades de cada indivíduo. 
• Assistência de enfermagem na prevenção de fatores de risco: tabagismo, etilismo, alimentação 
desequilibrada, sedentarismo, excesso de peso e presença de comorbidades e/ou complicações.
• Monitorização da glicemia: 
— destacar a importância e os aspectos práticos relacionados à monitorização domiciliar da 
glicemia pela própria pessoa ou familiares; 
— analisar resultados glicêmicos de acordo com padrão alimentar, medicação, atividade física e 
plano terapêutico global implementado; 
— propor adaptações e ajustes para melhorar o controle glicêmico.
• Promoção do autocuidado na administração de insulina: 
— compreender sobre os diferentes tipos de insulina e seus mecanismos de ação;
— ensinar o autocuidado na terapia com insulina, incentivando o manejo adequado de 
materiais e medicamentos, além de orientar sobre preparo, técnica correta de administração e 
armazenamento da insulina;
— preparar indivíduo e família para reconhecer os problemas associados ao preparo e à aplicação 
da insulina, além de propor soluções e correções necessárias.
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POLÍTICA DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
• Assistência de enfermagem aos pacientes que utilizam antidiabéticos orais: 
— identificar reações adversas, interações medicamentosas e contraindicações dos antidiabéticos 
orais;
— propor medidas para possíveis intercorrências relacionadas à terapêutica, levando-se em conta 
o plano de cuidados implementado.
• Assistência de enfermagem aos pacientes com hiperglicemia:
— identificar fatores de risco para o desenvolvimento de quadros de hiperglicemia;
— incentivar o reconhecimento precoce de sinais e sintomas relacionados ao quadro de 
hiperglicemia; 
— sensibilizar indivíduo e família para o reconhecimento do quadro de cetoacidose diabética;
— desenvolver estratégias para prevenção e correção dessas possíveis intercorrências (o que e 
como fazer, quando e quem deve fazer, com que finalidade, quando encaminhar) de forma 
conjunta com indivíduo e família.
• Assistência de enfermagem aos pacientes com hipoglicemia: 
— reconhecer sinais e sintomas desse tipo de intercorrência; 
— incentivar alimentação em horários determinados (assim como o consumo de lanche antes de 
dormir para prevenção da hipoglicemia noturna); 
— incentivar controle eficaz do regime terapêutico, incluindo atividades físicas regulares, 
abandono do tabagismo e do uso de álcool.
• Cuidados de enfermagem na prevenção das complicações nos pés da pessoa com diabetes mellitus: 
— identificar as anormalidades da pele mais frequentes nas pessoas com diabetes mellitus; 
— promover assistência de enfermagem objetivando proporcionar cuidados em termos de 
planejamento, execução e orientação dos cuidados com a pele baseados nos cuidados de 
higiene, hidratação, vestimenta correta, proteção e controle de fatores de risco; 
— desenvolver alta acuidade na detecção de problemas com a pele utilizando os princípios da 
referência e contrarreferência;
— assistência à família do portador de diabetes mellitus com intuito de promover a autonomia e 
o autocuidado do indivíduo. 
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Unidade II
De acordo com os protocolos do Ministério da Saúde, a sistematização do cuidado com as úlceras 
nos pés deve levar em conta a avaliação do risco individual para esse tipo de complicação conforme 
esquematizado no quadro a seguir.
Quadro 14 - Abordagem educativa de pessoa com DM para prevenção 
de ulcerações nos pés e/ou sua identificação precoce 
A) No caso de 
pessoas com DM 
e baixo risco de 
desenvolver úlceras 
(categoria 0), 
abordar:
– cuidados pessoais e orientação para o autoexame do pé;
– exame diário do pé para identificação de modificações (mudança de cor, edema, dor, parestesias, 
rachaduras na pele);
– sapatos (reforçar importância do sapato adequado, que deve se adaptar ao pé, evitar pressão 
em áreas de apoio ou extremidades ósseas);
– higiene (lavar e secar cuidadosamente, especialmente os espaços interdigitais) e hidratação 
diária dos pés com cremes (especialmente se possui pele seca);
– cuidados com as unhas e os riscos associados com a remoção de pele e cutículas;
– cuidado com traumas externos (animais, pregos, pedras nos sapatos etc.);
– orientar a procurar um profissional de saúde se perceber alteração de cor, edema ou rachaduras 
na pele, dor ou perda de sensibilidade.
B) No caso de 
pessoas com DM 
e alto risco de 
desenvolver úlceras 
nos pés (categoria 1 
ou 2), abordar, além 
dos pontos listados 
no item (A):
– evitar caminhar descalço;
– procurar ajuda profissional para manejo de calos, ceratose e ruptura de continuidade da pele;
– não utilizar produtos para calos e unhas sem a orientação de um profissional de saúde;
– lembrar o potencial de queimadura dos pés dormentes, portanto sempre verificar a temperatura 
da água em banhos, evitar aquecedores dos pés (bolsa de água quente, cobertores elétricos, 
fogueiras ou lareiras);
– não utilizar sapatos novos por períodos prolongados e amaciar os sapatos novos com uso por 
pequenos períodos de tempo antes de utilizá-lo rotineiramente;
– usar protetor solar nos pés;
– recomendações para situações especiais (feriados, passeios longos, ocasiões sociais como 
casamentos e formaturas) e inclusão na programação de períodos de repouso para os pés.
C) No caso de 
pessoas com DM e 
presença de úlceras 
(categoria 3), 
abordar, além dos 
itens (A) e (B):
– lembrar que infecções podem ocorrer e progredir rapidamente;
– a detecção e o tratamento precoce de lesões aumentam as chances de um bom desfecho;
– repouso apropriado do pé/perna doente é fundamental no processo de cura;
– sinais e sintomas que devem ser observados e comunicados aos profissionais de saúde 
envolvidos no cuidado da pessoa: alterações no tamanho da ulceração e cor da pele (vermelhidão) 
ao redor da úlcera, marcas azuladas tipo hematomas e/ou escurecimento da pele, tipo de secreção 
(purulenta ou úmida onde antes era seca), surgimento de novas ulceras ou bolhas nos pés;
– em caso de dor (úlcera fica dolorosa ou desconfortável ou pé lateja), retornar à UBS;
– procurar a UBS imediatamente se perceber mudança no odor dos pés ou da lesão ou se ocorrer 
edema e/ou sensação de mal-estar (febre, sintomas de resfriado ou do diabetes mal controlado).
Fonte: Brasil (2013c, p. 104).
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POLÍTICA DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
6 SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE 
As transições demográfica, epidemiológica e nutricional e o expressivo impacto de condições