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55 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO Unidade II 5 PROGRAMAS PÚBLICOS DE CONTROLE DAS DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS: DIABETES MELLITUS E HIPERTENSÃO ARTERIAL As transições demográfica, epidemiológica e nutricional e o expressivo impacto de condições crônicas na vida das pessoas colocam a gestão frente ao desafio de fazer a coordenação de um sistema de saúde e a organização de um modelo de atenção à saúde que sejam efetivos na abordagem tanto de situações de sofrimento agudo quanto de modos de viver que incorporem doenças crônicas (MENDES, 2010). O Brasil vive, nesse início de século, uma situação de saúde que combina uma transição demográfica acelerada e uma transição epidemiológica singular expressa na tripla carga de doenças: uma agenda não superada de doenças infecciosas e carenciais, uma carga importante de causas externas e uma presença fortemente hegemônica das condições crônicas (MENDES, 2012, p. 21). Do ponto de vista demográfico, verifica-se a redução das taxas de fecundidade e o envelhecimento da população associado ao aumento da expectativa de vida. “Uma população em processo rápido de envelhecimento significa um crescente incremento relativo das condições crônicas por que essas condições de saúde afetam mais os segmentos de maior idade” (MENDES, 2010, p. 2298). Sob a perspectiva epidemiológica, considera-se o impacto dos indicadores de saúde relacionados às doenças crônicas de caráter não transmissível (nesse grupo incluem-se também as doenças transmissíveis de curso longo, como o HIV/AIDS, hepatites, hanseníase, tuberculose, entre outras). Nessa classe ainda são consideradas as condições maternas e infantis; os acompanhamentos por ciclos de vida como puericultura, hebicultura (acompanhamento dos adolescentes) e seguimento das pessoas idosas; as deficiências físicas e estruturais contínuas (amputações, cegueiras e deficiências motoras persistentes) e os distúrbios mentais de longo prazo (MENDES, 2010). Saiba mais Para conhecer mais sobre o tema das condições de saúde crônicas e agudas, leia este material produzido pela UFMG. NÚCLEO DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA. O conceito de condições de saúde. Belo Horizonte, [s.d.]. Disponível em: <https://www.nescon. medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/3936.pdf>. Acesso em: 19 jun. 2017. 56 Unidade II 5.1 Condições crônicas Atualmente, as Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), ou seja, doenças cardiovasculares, doenças respiratórias crônicas, diabetes, câncer e outras, respondem por mais de 70% das mortes no Brasil. O processo de urbanização e o estilo de vida e de trabalho nos centros urbanos, a industrialização e mecanização da produção, assim como o crescimento da renda, o maior acesso a alimentos (incluindo os processados), a globalização e a adoção de hábitos alimentares não saudáveis produziram uma rápida transição nutricional. Além disso, o sedentarismo, o tabagismo e o etilismo expõem a população cada vez mais ao risco dessas doenças. As doenças crônicas compõem o conjunto de condições crônicas que, em geral, estão relacionadas a causas múltiplas, sendo caracterizadas por início gradual, de prognóstico usualmente incerto, com longa ou indefinida duração, apresentando curso clínico que muda ao longo do tempo, com possíveis períodos de agudização, que podem gerar incapacidades (BRASIL, 2013b, p. 5). Estima-se que em 2020, as DCNT serão responsáveis por 80% das doenças dos países em desenvolvimento (BRASIL, 2013b). Outras causas 13% Doenças do aparelho circulatório 29% Neoplasias 16% Causas externas 13% Doenças do aparelho respiratório 10% Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas 6% Infecciosas 4% Doenças do aparelho digestivo 5% Doenças do período perinatal 2% Doenças do sistema nervoso 2% Figura 9 - Causas de mortalidade no Brasil em 2009 Segundo dados do Ministério da Saúde, em 2014 foram registradas 340.284 mortes por doenças do aparelho circulatório. No ano anterior, haviam sido registrados cerca de 100 mil óbitos decorrentes de doenças cerebrovasculares (doenças do aparelho circulatório consideradas as principais causas de morte no Brasil, entre as quais se inclui o AVC). Ainda nesse ano, o segundo lugar foi ocupado pelo 57 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO infarto agudo do miocárdio, causa de morte em 85,5 mil casos (isso significa quase 236 mortes por dia). O diabetes mellitus ocupou o quarto lugar no ranking das principais causas de mortalidade, com 58 mil mortes registradas naquele ano (BRASIL, 2013a). Tabela 1 - Óbitos por doenças do aparelho circulatório segundo macrorregião de residência Região Cap. IX - CID 10 Região Nordeste 88. 106 Região Sul 53. 473 Região Centro-Oeste 21. 715 Região Norte 17. 017 Região Sudeste 159. 973 Total 340. 284 Adaptado de: Brasil (2014). Um estudo realizado com amostra de 432 adultos, entre julho de 2013 e junho de 2014, com o objetivo de determinar a prevalência e a distribuição dos principais fatores de risco e proteção para doenças crônicas não transmissíveis na população adulta, estratificada por sexo e faixa etária no município de Itajaí (SC), identificou que os principais fatores de risco estão relacionados à tríade ingestão alimentar inadequada, inatividade física e tabagismo, destacando-se as elevadas proporções de autoavaliação negativa da saúde (BAUMGARTEL, 2016). Portanto, as condições crônicas de saúde refletem hábitos de vida danosos à boa disposição física e mental e exigem grandes esforços e atenção das equipes de saúde com relação às ações preventivas e de promoção à saúde. “A promoção da saúde é uma estratégia de produção de saúde que deve estar articulada às demais políticas e tecnologias desenvolvidas no sistema de saúde brasileiro, contribuindo para a construção de ações que possibilitem responder às necessidades sociais em saúde” (BRASIL, 2006a, p. 15). O objetivo das ações educativas é reduzir o número de internações hospitalares e propiciar a adesão dos usuários aos programas de seguimento e acompanhamento, melhorando a qualidade de vida e reduzindo o risco de complicações agudas e crônicas. Observação As condições crônicas de maior impacto mundial são as doenças do aparelho circulatório, associadas à hipertensão arterial na maioria dos casos, além do diabetes, cânceres e doenças respiratórias. 58 Unidade II 5.1.1 Fatores de risco para as condições crônicas Existem quatro fatores de risco comuns para essas doenças: o tabagismo, o sedentarismo, a alimentação inadequada e o consumo excessivo de álcool. As ações de enfrentamento das doenças crônicas requerem estratégias de intervenção efetivas e coordenadas para a promoção da saúde e a prevenção desses problemas. 5.1.2 Tabagismo Embora o tabagismo tenha diminuído consideravelmente nos últimos anos, os indicadores mostram que houve uma estabilização entre 2006 e 2009, e a estimativa de prevalência é de aproximadamente 15% entre as pessoas com 18 anos ou mais. No grupo de fumantes incluem-se as pessoas que consomem cigarro, charuto, cachimbo, narguilé, rapé e uso do tabaco mascado. O tabagismo, antes visto como um estilo de vida, atualmente é reconhecido como uma dependência química, expondo as pessoas a inúmeras substâncias tóxicas, sendo classificado no código internacional de doenças no grupo dos transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substâncias psicoativas (BRASIL, 2014, p. 55). Já foram identificadas quase cinco mil substâncias na fumaça do cigarro, todas tóxicas e 1% delas com potencial carcinogênico. Estima-se que 30% dos casos de câncer e 90% dos casos de câncer de pulmão estejam associados ao tabagismo, além de doenças crônicas como bronquite, enfisema, cardiopatia isquêmica e acidente vascular cerebral (BRASIL, 2014). Embora ainda não esteja comprovada a associação direta do tabagismo na etiologia do diabetes, é importante considerar que o fumo aumenta o risco de doença vascular em pessoas com diabetes, causando complicações como nefropatia,retinopatia diabética e acidente vascular encefálico, entre outras (BRASIL, 2014). Segundo estudo realizado pelo Departamento Americano de Saúde em 2001, o tabagismo pode afetar a secreção de insulina pelo pâncreas e também favorecer a resistência a essa substância, embora a compreensão deste último mecanismo exija estudos mais detalhados (BRASIL, 2014). O tabagismo é reconhecido como um transtorno mental e comportamental relacionado ao uso de substância psicoativa, segundo a revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10, 1997). É considerado como a maior causa isolada evitável de morbimortalidade precoces em todo o mundo (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER JOSÉ DE ALENCAR GOMES DA SILVA, 2017). Importante considerar o tabagismo passivo como um fator de risco para as pessoas que, embora não sejam fumantes, inalam a fumaça proveniente dos derivados do tabaco ao conviverem com indivíduos que tem o hábito de fumar em ambientes fechados. 59 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO Dessa forma, se fazem necessárias abordagens assistenciais de caráter individual e coletivo para a identificação de pessoas fumantes (ativas ou passivas), de forma a sensibilizá-las a adotar medidas que levem ao abandono do hábito. O Ministério da Saúde recomenda que: Todas as pessoas precisam ser questionadas sobre a sua situação tabácica (se fumam ou se convivem com fumante) em uma consulta de rotina com qualquer profissional de Saúde (dentista, psicólogo, enfermeiro, médico etc.) e, caso fumem, devem ser aconselhadas a parar. Se forem fumantes passivas, devem ser orientadas sobre os riscos. As pessoas que fumam devem ser questionadas sobre “como” gostariam de parar (qual o método); as orientações para parar de fumar devem ser sensíveis às preferências, necessidades e circunstâncias das pessoas. Todos os profissionais que atuam nas Unidades Básicas de Saúde devem aconselhar todos os fumantes a pararem de fumar quando em um atendimento de rotina e, se necessário, encaminhá-los para o grupo de apoio à cessação do tabagismo (BRASIL, 2014, p. 62). 5.1.3 Sedentarismo O sedentarismo está intimamente relacionado com as condições crônicas e com os indicadores de risco à saúde. Além disso, o sedentarismo está diretamente associado ao excesso de peso de forma negativa. O corpo humano necessita de atividade, especialmente de caminhadas regulares que podem contribuir para a diminuição do risco de diabetes, de acidente vascular encefálico e de alguns tipos de câncer, além de resfriados e depressão. Segundo alguns estudos, a proteção contra as doenças crônicas proveniente da atividade física advém dos efeitos benéficos dessa prática sobre: o metabolismo de lipídios e da glicose, a pressão arterial, a densidade óssea, a produção de hormônios e antioxidantes, a regulação do trânsito intestinal e as funções psicológicas (BRASIL, 2014). Entretanto, os estudos indicam que os brasileiros ainda se exercitam pouco. A pesquisa Vigitel 2010 demonstrou que 14,9% dos brasileiros faziam atividades físicas no tempo livre (lazer); 30,8% faziam atividades físicas no tempo livre ou no deslocamento; 14,9% eram inativos no tempo livre, no deslocamento, no trabalho e na atividade doméstica; e 28,2% assistiam televisão três ou mais horas por dia. As atividades físicas no tempo livre variaram de 18,6% nos homens a 11,7% nas mulheres; e as atividade físicas no tempo livre e no deslocamento variaram de 32,8% nos homens a 29,0% nas mulheres (MENDES, 2012, p. 194). 60 Unidade II Lembrete O Plano de Ações Estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas tem como meta estimular a atividade física e criar espaços saudáveis para práticas corporais, articulados com a Atenção Básica. A adoção de hábitos saudáveis de vida e as mudanças no estilo de vida requerem uma abordagem diferenciada por parte das equipes de saúde, uma vez que na prática hegemônica do cuidado ainda prevalece o modelo de atendimento biomédico, limitado a atividades prescritivas, que não reconhecem o contexto de vida e a subjetividade dos indivíduos. Portanto, novas estratégias dialógicas de promoção da saúde e prevenção de doenças devem ser estimuladas (BRASIL, 2014). A recomendação de práticas corporais e atividades físicas deve ser precedida pela avaliação da pressão arterial por um médico ou enfermeiro, de acordo com o fluxograma a seguir. Destaca-se que a presença de hipertensão acompanhada de complicações ou histórico de cardiopatia prévia necessariamente exigirão a avaliação cardiológica antes de serem iniciadas as práticas físicas. SIM SIM NÃO NÃO PAS > 160 mmHg e/ou PAD > 105mmHg Complicações Pessoa com PA limítrofe ou HAS na consulta médica ou de enfermagem Apoio do educador físico ou de outro profissional da UBS e/ou NASF Avaliação médica. Orientar atividades de relaxamento até estabilizar a PA Orientar atividade física leve a vigorosa* 3 vezes por semana (50 minutos)Considerar a necessidade de avaliação cardiológica, antes do início da prática de atividade física Cardiopatia prévia*Práticas corporais/Atividade física: Leve ou de baixo impacto: caminhada, trabalho doméstico, jardinagem, meditação, dança. Moderada: caminhada rápida, bicicleta lenta, dança aeróbica, tênis em dupla. Vigorosa ou competitiva: corrida, bicicleta rápida. Figura 10 - Fluxograma de orientação para a atividade física 61 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO Dentre as estratégias de promoção da saúde e prevenção de doenças relacionada à prática de atividades físicas, incluem-se: • levantar o histórico de atividade física/práticas corporais realizadas pelo indivíduo nos últimos dois anos; • identificar preferências pessoais e motivações do paciente para as atividades recomendadas; • considerar os hábitos de vida, assim como as condições socioeconômicas individuais e comunitárias; • incluir recomendações de práticas culturais e artísticas (como teatro, música, dança) e de práticas alternativas da Medicina Tradicional Chinesa; • identificar as potencialidades de recursos existentes no território, tais como espaços para as práticas corporais, grupos culturais e associações comunitárias, entre outros; • promover a educação em saúde destacando os benefícios e os cuidados necessários durante as atividades físicas; • identificar riscos e comorbidades associadas às doenças crônicas; • estimular a adoção de hábitos saudáveis, como alimentação adequada, boa hidratação corporal, proteção solar, prevenção de acidentes e quedas, cessação do tabagismo e restrição do uso de bebidas alcoólicas; • disponibilizar acesso às equipes de saúde sempre que necessário. 80 Saiba mais Leia mais sobre as práticas corporais da Medicina Tradicional Chinesa. BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS – PNPIC-SUS: atitude de ampliação de acesso. Brasília, 2006. Disponível em: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca. php?conteudo=publicacoes/pnpic>. Acesso em: 20 jun. 2017. 5.1.4 Alimentação inadequada A alimentação inadequada é um dos fatores de risco de grande relevância e impacto sobre o processo saúde e doença. A dieta desequilibrada é um determinante social da saúde proximal que interfere na etiologia de inúmeras doenças. 62 Unidade II Atualmente, ocorre o fenômeno mundial da transição nutricional. Isso significa que, ao mesmo tempo a subnutrição responde como causa de morte de aproximadamente 10 milhões de crianças menores de cinco anos, enquanto outra parte da população convive com a epidemia das doenças crônicas que têm na alimentação inadequada um dos principais fatores de risco, e ambas incidem mais sobre as populações em condições socioeconômicas desfavoráveis (MENDES, 2012). A dieta tem sido considerada como o fator determinante das condições crônicas mais sujeito a modificações, com evidências que mostram que as alterações na dieta têm fortes efeitos,positivos e negativos, na saúde das pessoas, influenciando não somente a saúde presente, mas podendo determinar se uma pessoa desenvolverá, ou não, condições de saúde como as doenças cardiovasculares, o câncer e o diabetes em sua vida futura (MENDES, 2012, p. 187). É importante destacar a influência de fatores culturais nos hábitos alimentares. No Brasil, uma pesquisa realizada pelo Vigitel no ano de 2010, nas capitais brasileiras, identificou que o consumo regular de frutas, hortaliças e feijão tem efeito protetor para a saúde da população. Por outro lado, os fatores de risco estiveram associados ao consumo regular de carne com excesso de gordura, leite integral com gordura e refrigerantes (MENDES, 2012). Portanto, é fundamental que sejam desenvolvidas ações integradas pelas equipes da Atenção Básica para o incentivo à alimentação saudável, à educação nutricional e ao autocuidado apoiado para as mudanças de hábitos alimentares. A educação ou aconselhamento nutricional é o processo pelo qual as pessoas são efetivamente auxiliadas a selecionar e implementar comportamentos desejáveis de nutrição e de estilo de vida. O resultado desse processo é a mudança de comportamento e não somente a melhora do conhecimento sobre nutrição (MENDES, 2012, p. 188). De acordo com o Ministério da Saúde, são recomendados 10 passos para uma alimentação saudável, conforme descrito no quadro a seguir. Quadro 6 - Dez passos para uma alimentação saudável 1 Faça pelo menos três refeições (café da manhã, almoço e jantar) e dois lanches saudáveis por dia. Não pule as refeições. 2 Inclua diariamente seis porções do grupo dos cereais (arroz, milho, trigo, pães e massas), tubérculos (batatas) e raízes (mandioca) nas refeições. Dê preferência aos grãos integrais e aos alimentos na sua forma mais natural. 3 Coma diariamente pelo menos três porções* de legumes e verduras como parte das refeições e três porções* ou mais de frutas nas sobremesas e lanches. 4 Coma feijão com arroz todos os dias ou, pelo menos, cinco vezes por semana. Esse prato brasileiro é uma combinação completa de proteínas e é bom para a saúde. 63 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO 5 Consuma diariamente três porções* de leite e derivados e uma porção de carnes, aves, peixes ou ovos. Retirar a gordura aparente das carnes e a pele das aves antes da preparação torna esses alimentos mais saudáveis. 6 Consuma, no máximo, uma porção* por dia de óleos vegetais, azeite, manteiga ou margarina. Fique atento aos rótulos dos alimentos e escolha aqueles com menores quantidades de gorduras trans. 7 Evite refrigerantes e sucos industrializados, bolos, biscoitos doces e recheados, sobremesas e outras guloseimas como regra da alimentação. 8 Diminua a quantidade de sal na comida e retire o saleiro da mesa. Evite consumir alimentos industrializados com muito sal (sódio), como hambúrguer, charque, salsicha, linguiça, presunto, salgadinhos, conservas de vegetais, sopas, molhos e temperos prontos. 9 Beba pelo menos dois litros (seis a oito copos) de água por dia. Dê preferência ao consumo de água nos intervalos entre as refeições. 10 Torne sua vida mais saudável. Pratique, pelo menos, 30 minutos de atividade física todos os dias e evite as bebidas alcoólicas e o fumo. Mantenha o peso dentro de limites saudáveis. Adaptado de: Brasil ([s.d.]a). Saiba mais Consulte a versão de bolso do Guia Alimentar para a População Brasileira. Além de apresentar recomendações nutricionais, o guia sistematiza as porções alimentares indicadas por grupos de alimentos. BRASIL. Ministério da Saúde. Guia alimentar: como ter uma alimentação saudável. Brasília, [s.d.]a. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ publicacoes/guia_alimentar_alimentacao_saudavel.pdf>. Acesso em: 20 jun. 2017. O estilo de vida moderno, a industrialização, a globalização, a alimentação desequilibrada e o sedentarismo predispõem os indivíduos ao excesso de peso. Observação O excesso de peso é caracterizado pelo índice de massa corporal igual ou superior a 25. Entre 25 e 29,9, trata-se de sobrepeso, se for igual ou superior a 30, tem-se um caso de obesidade. As intervenções para o controle do peso estão mais fortemente ligadas aos campos da alimentação saudável e da atividade física. Elas podem ser implementadas nos níveis macro, meso e micro. No nível micro dos sistemas 64 Unidade II de atenção à saúde, as intervenções devem estar centradas na ESF, sob a forma de educação em saúde, autocuidado apoiado, apoio medicamentoso e vigilância desse fator de risco proximal. [...] A vigilância deve ser feita por meio de monitoramento constante de dados como peso, índice de massa corporal, medidas de circunferência abdominal e outros (MENDES, 2012, p. 192). 5.1.5 Uso abusivo do álcool O abuso de álcool interfere nas diversas terapêuticas das doenças crônicas, dificultando a adesão e continuidade dos regimes terapêuticos, levando a descompensações do quadro clínico, especialmente nos casos de diabetes e hipertensão arterial (BRASIL, 2014). Segundo um estudo de Moreira et al. realizado em 1998, o consumo diário médio acima de 30 g de etanol (equivalente a duas doses de destilados, duas latas de cerveja ou dois copos de vinho) provoca um aumento considerável da pressão arterial em homens. Para mulheres, a pressão arterial se eleva já com um consumo de 15 g de etanol (BRASIL, 2014). Por tudo isso, recomenda-se que sejam desenvolvidas estratégias de prevenção e de controle do uso excessivo do álcool no nível da Atenção Básica. Saiba mais Saiba mais sobre o alcoolismo e seus efeitos fazendo a leitura do número 34 dos Cadernos de Atenção Básica, sobre saúde mental. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde mental. Brasília: Ministério da Saúde, 2013e. Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/ publicacoes/caderno_34.pdf>. Acesso em: 20 jun. 2017. 5.2 Atenção às doenças crônicas não transmissíveis Em 2011 foi lançado pelo Ministério da Saúde o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), com o objetivo promover o desenvolvimento e a implementação de políticas públicas efetivas, integradas, sustentáveis e baseadas em evidências para a prevenção, o controle e o cuidado das DCNT e seus fatores de risco (BRASIL, 2011c). A fragmentação do sistema de saúde é ainda um grande desafio a ser superado. A mudança no paradigma do sistema de saúde por meio da construção de redes vem ao encontro deste desafio, visto que o trabalho 65 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO em rede busca o fortalecimento da atenção básica como coordenadora do cuidado. Ao coordenar o cuidado, pretende-se que a atenção básica seja capaz de garantir o cuidado contínuo ao usuário do Sistema Único de Saúde, fortalecendo vínculos entre a população e os pontos de atenção, o que é fundamental para a atenção à saúde integral da pessoa com doença crônica (BRASIL, 2013b, p. 25). Em continuidade a tal estratégia, foi proposta a construção da Rede de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas (BRASIL, 2013a). Essa rede corresponde ao terceiro eixo do plano (cuidado integral) e tem como principais objetivos: • fomentar a mudança do modelo de atenção à saúde, fortalecendo o cuidado às pessoas com doenças crônicas; • garantir o cuidado integral às pessoas com doenças crônicas; • impactar positivamente nos indicadores relacionados às doenças crônicas; • contribuir para a promoção da saúde da população e prevenir o desenvolvimento de doenças crônicas e suas complicações. Com o objetivo de propor ações planejadas e integradas para o enfrentamento dos agravos decorrentes das condições crônicas, Mendes (2012) propôs intervenções aos serviços de saúde, integrando os modelos da Determinação Social da Saúde, da Atenção às Condições Crônicas e da Pirâmide de Risco. Nível 5: gestão do caso Nível 4: gestão da condição de saúde Nível 3: gestãode condição de saúde Nível 2: intervenções de prevenção das condições crônicas Nível 1: intervenções de promoção da saúde Subpopulação com condição crônica muito complexa Subpopulação com condição complexa Subpopulação com condição crônica simples e/ou com fator de risco biopsicológico Subpopulação com fatores de risco ligados aos comportados e estilo de vida População geral Determinantes sociais individuais com condição de saúde e/ou fator de risco biopsicológico estabelecido Relação autocuidado e atenção profissional Determinantes sociais de saúde proximais Determinantes sociais de saúde intermediários Figura 11 - Modelo de Atenção às Condições Crônicas Observando a figura anterior, verifica-se que, ao propor intervenções sobre os determinantes intermediários, são destacadas as ações intersetoriais que potencializam, no território, a melhoria nas condições de saneamento, habitação, geração de emprego e renda, escolaridade, infraestrutura urbana, transporte, cultura e lazer da comunidade (BRASIL, 2014). 66 Unidade II Por outro lado, as intervenções sobre a população saudável, mas com fatores de risco para adoecer, precisam ser dirigidas de forma a dar suporte e apoio às mudanças de estilo de vida e de “escolhas” determinadas socialmente, ou seja, ações de promoção da saúde (BRASIL, 2014). Estudos sobre a estratificação de risco destacam que 75% das pessoas que utilizam os centros de especialidades médicas tradicionais, situados no nível de média complexidade, não se beneficiam dos cuidados ali ofertados, gerando altos custos e baixa qualidade de atenção (MENDES, 2012). Ou seja, a grande maioria das pessoas apresentam condições simples que podem e devem ser manejadas no nível da atenção básica. Gestão de caso Gestão da condição de saúde Autocuidado apoiado Nível 3 1-5% de pessoas com condições altamente complexas Nível 2 20-30% de pessoas com condições complexas Nível 1 70-80% de pessoas com condições simples Figura 12 - Pirâmide de risco Assim, dentre os princípios e diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas, destacam-se: 1. Propiciar o acesso e o acolhimento aos usuários com doenças crônicas em todos os pontos de atenção. 2. Humanização da atenção, buscando-se a efetivação de um modelo centrado no usuário e baseado nas suas necessidades de saúde. 3. Respeito às diversidades étnico-raciais, culturais, sociais e religiosas e hábitos e cultura locais. 4. Garantia de implantação de um modelo de atenção centrado no usuário e realizado por equipes multiprofissionais. 5. Articulação entre os diversos serviços e ações de saúde, constituindo redes de saúde com integração e conectividade entre os diferentes pontos de atenção. 6. Atuação territorial, com definição e organização da rede nas regiões de saúde, a partir das necessidades de saúde das respectivas populações, seus riscos e vulnerabilidades específicas. 67 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO 7. Monitoramento e avaliação da qualidade dos serviços por meio de indicadores de estrutura, processo e desempenho que investiguem a efetividade e a resolutividade da atenção. 8. Articulação interfederativa entre os diversos gestores, desenvolvendo atuação solidária, responsável e compartilhada. 9. Participação e controle social dos usuários sobre os serviços. 10. Autonomia dos usuários, com constituição de estratégias de apoio ao autocuidado. 11. Equidade, a partir do reconhecimento dos determinantes sociais da saúde. 12. Regulação articulada entre todos os componentes da rede com garantia da equidade e integralidade do cuidado. 13. Formação profissional e educação permanente, por meio de atividades que visem à aquisição de conhecimentos, habilidades e atitudes dos profissionais de saúde para qualificação do cuidado, de acordo com as diretrizes da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde (BRASIL, 2014, p. 24). São definidos como componentes da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas: 1. Serviços de Atenção Básica/Atenção Primária: centro de comunicação da rede, tendo um papel-chave na estruturação desta, como ordenadora da rede e coordenadora do cuidado, além de realizar o cuidado integral e contínuo da população que está sob sua responsabilidade e de ser a porta de entrada prioritária para a organização do cuidado. 2. Serviços de Atenção Especializada: conjunto dos diversos pontos de atenção com diferentes densidades tecnológicas, que incluem ações e serviços de urgência, ambulatoriais especializados e hospitalar, sendo apoio e complemento aos serviços da Atenção Básica. a) Ambulatórios especializados: conjunto de serviços e ações eletivas de média e de alta complexidade. b) Hospitalar: ponto de atenção estratégico voltado para as internações eletivas e/ou de urgência de usuários agudos ou crônicos agudizados. c) Serviços de urgência e emergência: conjunto de serviços e ações voltadas aos usuários que necessitam de cuidados imediatos nos diferentes pontos de 68 Unidade II atenção, inclusive de acolhimento aos usuários que apresentam agudização das condições crônicas. 3. Sistemas de apoio: são constituídos pelos sistemas de apoio diagnóstico e terapêutico (patologia clínica, imagens, entre outros) e pela assistência farmacêutica. 4. Sistemas logísticos: são soluções em saúde, em geral relacionadas às tecnologias de informação. Integram este componente os sistemas de identificação e de acompanhamento dos usuários; o registro eletrônico em saúde; os sistemas de transportes sanitários; e os Sistemas de Informação em Saúde. 5. Regulação: compreende-se a regulação como componente de gestão para qualificar a demanda e a assistência prestada, otimizar a organização da oferta, promover a equidade no acesso às ações e serviços de saúde e auxiliar no monitoramento e na avaliação dos pactos intergestores. Visa garantir o acesso às ações e aos serviços de maior densidade tecnológica. 6. Governança: é entendida como a capacidade de intervenção que envolve diferentes atores, mecanismos e procedimentos para a gestão regional compartilhada da referida rede. Constituem esse componente as Comissões Intergestores (BRASIL, 2014, p. 24). A implantação da Rede de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas tem o objetivo de promover mudanças na atenção à saúde em uma série de dimensões, dentre as quais destacam- se: o acolhimento, a atenção centrada na pessoas e na família, o cuidado continuado e a atenção programada (seguimento), a atenção multiprofissional, o projeto terapêutico singular, a regulação da Rede de Atenção, o apoio matricial, o acompanhamento não presencial, o atendimento coletivo, o autocuidado, as linhas de cuidado e diretrizes clínicas, a estratificação de risco e a educação permanente. Saiba mais Acesse o documento sobre as diretrizes para o cuidado das pessoas com doenças crônicas nas redes de atenção à saúde para entender cada uma dessas dimensões. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diretrizes para o cuidado das pessoas com doenças crônicas nas redes de atenção à saúde e nas linhas de cuidado prioritárias. Brasília: Ministério da Saúde, 2013b. Disponível em: <http:// bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes%20_cuidado_pessoas%20_ doencas_cronicas.pdf>. Acesso em: 20 jun. 2017. 69 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO 5.3 Atenção às pessoas com doenças crônicas na consulta de enfermagem A consulta de enfermagem em saúde do adulto, de uma forma genérica, envolve a avaliação de riscos e um processo educativo que deve motivar a pessoa em relação aos cuidados necessários para a manutenção de sua saúde. A consulta de enfermagem representa uma estratégia de grande importância para estimular a adesão das pessoas às ações de promoção, prevenção e tratamento de condições crônicas na Atenção Básica. Devem ser incluídas as pessoas saudáveis, que apresentam fatores derisco e, especialmente, aquelas com diagnóstico recente ou em tratamento de doenças crônicas (BRASIL, 2013b). O acompanhamento está ancorado no incentivo à adoção de hábitos saudáveis de vida que, na grande maioria das vezes, pressupõem a mudança do estilo de vida. É necessário promover educação em saúde buscando a sensibilização sobre possíveis riscos, condição de saúde e pactuando metas e planos de como seguir o cuidado. Lembrete As ações educativas têm por objetivo reduzir as internações hospitalares e promover a aderência dos usuários aos programas de acompanhamento, melhorando a qualidade de vida e reduzindo o risco de complicações agudas e crônicas. Dentre as ações prioritárias para a mudança no estilo de vida, destacam-se: • abandono do tabagismo; • alimentação saudável; • atividade física; • moderação no consumo de álcool. De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2013d), as modificações de estilo de vida podem reduzir significativamente os níveis de pressão arterial (quadro a seguir). 70 Unidade II Quadro 7 - Modificações de estilo de vida para manejo da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) segundo o impacto de cada mudança na redução da Pressão Arterial (PA) Modificação Recomendação Redução da PA em mmHg Redução de peso Manter IMC entre 18,5 e 24,9 Kg/m2. 5 a 20 Alimentação saudável Rica em frutas e vegetais e pobre em gordura total e saturada. 8 a 14 Atividade física Atividade aeróbica, por 30 minutos pelo menos, na maioria dos dias da semana. 4 a 9 Moderação no consumo de álcool É aconselhável evitar o consumo de bebidas alcoólicas. Quando não for possível, recomenda-se que o consumo de álcool não ultrapasse 30ml de etanol/dia (90ml de destilados, ou 300ml de vinho ou 720ml de cerveja) para homens e 15ml de etanol/dia para mulheres e indivíduos de baixo peso. 2 a 4 Fonte: Brasil (2013d, p. 38). De acordo com a Resolução nº 358 do Cofen (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2009), de 15 de outubro de 2009: [...] a consulta de enfermagem deve incluir as seguintes etapas: histórico, exame físico, diagnóstico das necessidades de cuidado da pessoa, planejamento da assistência (incluindo a prescrição de cuidados e um plano terapêutico construído com a pessoa), implementação da assistência e avaliação do processo de cuidado (inclui a avaliação contínua e conjunta com a pessoa e com a família em relação aos resultados do tratamento e do desenvolvimento ao longo do processo de apoio ao autocuidado). Portanto, por meio da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), é recomendável conhecer os hábitos de vida da pessoa (alimentação, sono, repouso, atividade física, higiene e funções fisiológicas). É importante avaliar o padrão alimentar individual e familiar, com atenção à sobrecarga na ingestão de sal e no consumo de gorduras insaturadas, além de identificar os fatores que possam contribuir ou prejudicar o controle metabólico ou que, ao longo do tempo, possam agravar as doenças. Durante a coleta de dados deve ser incentivado que a pessoa expresse o autoconceito sobre saúde, suas percepções sobre riscos, sua compreensão sobre autocuidado e regime terapêutico (medicações em uso, dosagem, aderência ao tratamento e existência de efeitos colaterais). Pessoas com diagnóstico de diabetes mellitus devem ser questionadas sobre o histórico da doença desde o diagnóstico, tratamento prévio até os cuidados implementados (BRASIL, 2013c). Também devem ser valorizadas queixas que possam sugerir complicações e/ou possíveis lesões em órgãos alvo, tais como: tontura, cefaleia, alterações visuais, dor precordial, dispneia, paresia, parestesia, edema e lesões de membros inferiores. Os antecedentes pessoais e familiares relativos a doenças cardiovasculares, nefropatias, diabetes mellitus e estresse também são de fundamental importância para o planejamento da assistência. 71 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO Recomenda-se que o exame físico de enfermagem seja realizado de forma completa, investigando- se os diversos aparelhos e sistemas corpóreos, atentando-se para a abordagem integral (biopsicossocial) e individualizada. Cada indivíduo requer atenção diferenciada e abordagens distintas, planejadas e implementadas de acordo com as suas necessidades singulares. A avaliação física deve ser criteriosamente guiada pela aferição de sinais vitais, com especial atenção à pressão arterial, e pela avaliação antropométrica (altura, peso, circunferência abdominal e IMC). Acrescenta-se que deve ser valorizado o exame da cavidade oral, com atenção para a presença de gengivite, problemas odontológicos e candidíase (BRASIL, 2013c). A avaliação da pressão arterial tem por objetivo detectar alterações nos níveis pressóricos o mais precocemente possível, para que sejam instituídos o cuidado terapêutico e a prevenção de danos cardiovasculares. “A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é diagnosticada pela detecção de níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA) pela medida casual. A PA deve ser realizada em toda avaliação por médicos de qualquer especialidade e demais profissionais da saúde” (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010, p. 11.). Portanto, é imprescindível que sejam seguidos os procedimentos para a aferição correta e adequada da pressão arterial conforme o quadro a seguir. Quadro 8 - Procedimentos recomendados para a medida da pressão arterial Preparo do paciente 1. Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso por pelo menos cinco minutos em ambiente calmo. Deve ser instruído a não conversar durante a medida. Possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou após o procedimento. 2. Certificar-se de que o paciente não: - está com a bexiga cheia; - praticou exercícios físicos nos 60 minutos anteriores ao exame; - ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos; - fumou nos 30 minutos anteriores ao exame. 3. Posicionar o paciente de forma adequada. Ele deve estar na posição sentada, pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado. O braço deve estar na altura do coração (nível do ponto médio do esterno ou quarto espaço intercostal), livre de roupas, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido. Para a medida propriamente 1. Obter a circunferência aproximadamente no meio do braço. Após a medida, selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço (ver tabela 2). 2. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital. 3. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial. 4. Estimar o nível da pressão sistólica pela palpação do pulso radial. O seu reaparecimento corresponderá à PA sistólica. 5. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do estetoscópio sem compressão excessiva. 6. Inflar rapidamente até ultrapassar em 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica, obtido pela palpação. 7. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo). 72 Unidade II 8. Determinar a pressão sistólica pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff), que é em geral fraco, seguido de batidas regulares, e, depois, aumentar ligeiramente a velocidade de deflação. 9. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff). 10. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa. 11. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores de sistólica/diastólica/zero. 12. Sugere-se esperar em torno de 1 minuto para nova medida (embora esse aspecto seja controverso). 13. Informar os valores de pressões arteriais obtidos para o paciente. 14. Anotar os valores exatos sem “arredondamentos” e especificar em qual braço a pressão arterial foi medida. Adaptado de: Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010) Tabela 2 - Dimensõesda bolsa de borracha para diferentes circunferências de braço de adultos Denominação do manguito Circunferência do braço (cm) Bolsa de borracha (cm) Largura Comprimento Adulto pequeno 20 – 26 10 17 Adulto 27 – 34 12 23 Adulto grande 35 – 45 16 32 Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010, p. 12). De acordo com os níveis pressóricos aferidos, é importante considerar o acolhimento e a avaliação de fatores de riscos, bem como atentar para providências assistenciais que se façam necessárias diante de possíveis alterações dos parâmetros relativos aos limites de normalidade, conforme demonstrado no tabela a seguir. Tabela 3 - Valores de pressão arterial no consultório, Mapa, Ampa e MRPA que caracterizam hipertensão, hipertensão do avental branco e hipertensão mascarada Classificação Consultório Mapa* Ampa** MRPA*** Normotensão ou hipertensão controlada < 140/90 ≤ 130/85 ≤ 130/85 ≤ 130/85 Hipertensão ≥ 140/90 >130/85 >130/85 >130/85 Hipertensão do avental branco ≥ 140/90 <130/85 <130/85 <130/85 Hipertensão mascarada < 140/90 >130/85 >130/85 >130/85 * Mapa: monitorização ambulatorial da PA de 24h. ** Ampa: automedida da PA. *** MRPA: monitorização residencial da PA. Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010, p.14). A hipertensão do avental branco refere-se à diferença de pressão obtida entre a medida registrada no consultório e fora dele, desde que essa diferença seja igual ou superior a 20 mmHg na pressão 73 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO sistólica e/ou de 10 mmHg na pressão diastólica. Durante a avaliação de enfermagem é importante considerar que esse fenômeno pode variar entre 18% e 60% da população adulta, sendo mais frequente em brancos, mulheres, idosos, pacientes com sobrepeso e obesos. Com relação à pressão, é mais comum em normotensos que em hipertensos e entre pacientes hipertensos não tratados que nos tratados (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010). O diagnóstico da hipertensão arterial deverá ser sempre validado por medidas repetidas, em condições ideais, em pelo menos três ocasiões. A tabela a seguir estabelece os parâmetros para classificação da pressão arterial em indivíduos acima de 18 anos de idade, segundo o consenso da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2010. Cabe destacar que nas situações em que as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da pressão arterial. Tabela 4 - Classificação da pressão arterial para indivíduos acima de 18 anos Classificação Pressão sistólica (mmHg) Pressão diastólica (mmHg) Ótima <120 <80 Normal <130 <85 Limítrofe 130-139 85-89 Hipertensão estágio 1 140-159 90-99 Hipertensão estágio 2 160-179 100-109 Hipertensão estágio 3 ≥180 ≥110 Hipertensão sistólica isolada ≥140 <90 Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010, p. 15). A Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010) recomenda que os indivíduos com pressão arterial classificada como normal sejam reavaliados anualmente e que sejam estimulados a adotar mudanças de estilo de vida quando se fizer necessário. Para os indivíduos classificados como limítrofes, valem as mesmas recomendações, antecipando-se, no entanto, a reavaliação para 6 meses. Caso seja diagnosticada hipertensão arterial estágio 1 e 2, acrescenta-se a realização de Mapa/MRPA e a reavaliação em 2 meses e 1 mês, respectivamente. A intervenção medicamentosa imediata e reavaliação semanal é recomendada para todos os indivíduos com hipertensão arterial estágio 3. Saiba mais Consulte o caderno Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica – Hipertensão Arterial Sistêmica e conheça as recomendações de tratamento. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: hipertensão arterial sistêmica. Brasília: Ministério da Saúde, 2013d. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_pessoa_ doenca_cronica.pdf>. Acesso em: 20 jun. 2017. 74 Unidade II Importante considerar que todo o processo de avaliação do paciente com doença crônica, ou em condições de risco para o desenvolvimento de doença crônica, será norteado pela avaliação antropométrica, que faz parte do diagnóstico do estado nutricional e será fundamental para o plano terapêutico e as intervenções. A avaliação antropométrica inclui a mensuração da altura, a aferição do peso corporal, o cálculo do Índice de Massa Corpórea (IMC) e a mensuração da circunferência abdominal (CA). Segundo o Ministério da Saúde, a medida da CA deve seguir o método recomendado pela OMS (2000), “com aferição obtida com fita métrica ao redor do abdômen, na altura do ponto médio entre o rebordo costal inferior e a crista ilíaca” (BRASIL, 2014, p. 69). Os parâmetros de circunferência abdominal (cm) indicarão risco cardiovascular quando estiverem igual ou acima de 94 cm para os homens e igual ou acima de 80 cm para as mulheres. Por outro lado, o alto risco cardiovascular ocorrerá quando os homens apresentarem medidas iguais ou superiores a 102 cm, e as mulheres, a 88 cm. O sobrepeso, a obesidade e a circunferência abdominal aumentada são fatores indicativos de maior risco relacionados com a intolerância à glicose e ao diabetes (BRASIL 2013c). Para calcular o IMC e classificar o estado nutricional (tabela 5), recomenda-se utilizar a fórmula desenvolvida pela OMS em 1995 (BRASIL, 2014). peso (kg) altura2 (m) IMC = Figura 13 – Fórmula do IMC desenvolvida pela OMS Tabela 5 - Classificação do Índice de Massa Corporal (IMC) Classificação IMC (kg/m2) /Idade 18-60 anos ≥ 60 anos Baixo peso < 18,5 ≤ 22 e < 27 Eutrofia 18,5 – 24,99 ≥27 Excesso de peso/sobrepeso 25 – 29,99 - Obesidade grau I 30 – 34,99 - Obesidade grau II 35 – 39,99 - Obesidade grau III >40 - Fonte: Brasil (2014, p. 69). Caso seja diagnosticada obesidade, sobrepeso ou CA aumentada, estará indicada a perda de peso, além da diminuição da gordura corporal, principalmente em caso de acúmulo de gordura abdominal. A meta deve ser a obtenção do IMC para eutrofia, ou seja, abaixo de 24,9 kg/m2, mas a redução de 7% do peso corporal seria suficiente para reduzir a resistência à insulina (BRASIL, 2014). 75 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO Durante a consulta de enfermagem é de fundamental importância que o profissional esteja atento aos sinais, sintomas e riscos relacionados ao diabetes. Os sinais e sintomas característicos que levantam a suspeita de diabetes são os “quatro P’s”: poliúria, polidipsia, polifagia e perda inexplicada de peso. Embora possam estar presentes no DM tipo 2, esses sinais são mais agudos no tipo 1, podendo progredir para cetose, desidratação e acidose metabólica, especialmente na presença de estresse agudo. Sintomas mais vagos também podem estar presentes, como prurido, visão turva e fadiga (BRASIL, 2013c, p. 30). Observação O diabetes tipo 2 tem início insidioso e muitas vezes sem sintomas. A suspeita é feita pela presença de complicações tardias como proteinúria, retinopatia, neuropatia periférica, doença arteriosclerótica ou infecções de repetição. O diagnóstico de diabetes fundamenta-se na identificação de hiperglicemia por meio da dosagem casual de glicemia, glicemia de jejum, teste de tolerância à glicose com sobrecarga de 75 g em duas horas (TTG) e, em alguns casos, hemoglobina glicada (HbA1c). Tabela 6 - Valores preconizados para o diagnóstico de diabetes mellitus (DM) tipo 2 e seus estágios pré-clínicos Categoria Glicemia de jejum* TTG: 2h após 75g de glicose Glicemia casual** Hemoglobina glicada (HbA1c) Glicemia normal < 110 < 140 < 200 Glicemia alterada > 110 e < 126 Tolerância diminuída à glicose ≥140 e <200 Diabetes mellitus ≥ 126 ≥ 200 200 (com sintomas clássicos***) > 6,5% *O jejum é definido como ausência de ingestão calórica por, no mínimo, oito horas. **Glicemia plasmática casual é definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem se observaro intervalo desde a última refeição. ***Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e polifagia. Fonte: Brasil (2013c, p. 31). Pessoas com glicemia de jejum entre 110 mg/dl e 125 mg/dl e, duas horas pós-carga de solução de glicose, de 140 mg/dl a 199 mg/dl e com HbA1c entre 5,7% e 6,4%, são denominadas como casos de pré-diabetes, pelo seu maior risco de desenvolver a doença. Assim, o plano de cuidados deverá direcionar orientações preventivas que incluem, essencialmente, cuidados com a alimentação e atividades físicas regulares, além de reavaliação anual com glicemia de jejum (BRASIL, 2013a). 76 Unidade II O Ministério da Saúde (BRASIL, 2013c) recomenda o rastreamento e o diagnóstico da DM conforme o fluxograma a seguir: SIM SIM SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Pessoa > 18 anos Glicemia casual > 200 ml/d Diagnóstico de DM: encaminhar para a consulta médica Glicemia menor de 110 mg/dl Consulta de enfermagem para orientações sobre estilo de vida saudável Glicemia entre 110 mg/dl e 126 mg/dl Solicitar TTG-75 g e/ou HbA1C (se disponível) TTG-75 g < 140 mg/dl e/ou HbA1C < 5,7% TTG-75 g > 140 mg/dl e < 200 mg/dl e/ou HbA1C ≥ 5,7% e < 6,5% Consulta para orientação de MEV* e reavaliação em 1 ano TTG ≥ 200 mg/dl e/ou HbA1C ≥ 6,5% Diagnóstico de DM confirmado: consulta médica para definir tratamento e acompanhamento pela equipe Repetir glicemia de jejum: nova glicemia > 126 mg/dl? Glicemia maior de 126 mg/dl Solicitar glicemia de jejum Consulta de enfermagem para orientações sobre estilo de vida saudável Possui critérios para rastreamento de DM2? Sintomatologia típica de DM2? *MEV = Mudanças de estilo de vida. Figura 14 - Fluxograma para rastreamento e diagnóstico de DM tipo 2 77 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO Saiba mais Consulte o caderno Estratégias para o Cuidado da Pessoa com Doença Crônica: Diabetes Mellitus e conheça as recomendações de tratamento. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: diabetes mellitus. Brasília: Ministério da Saúde, 2013c. Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/ caderno_36.pdf>. Acesso em: 21 jun. 2017. Além das avaliações mencionadas, o Ministério da Saúde recomenda que a estratificação de riscos seja realizada pelos enfermeiros (BRASIL, 2013b; BRASIL, 2014). De acordo com estes protocolos: “Estratificar significa agrupar, segundo uma ordem, um critério. Estratificar, em doenças crônicas, significa reconhecer que as pessoas têm diferentes graus de risco/vulnerabilidade e, portanto, têm necessidades diferentes” (BRASIL, 2014, p. 42). A estratificação de risco cardiovascular é baseada na determinação do escore de Framingham, que tem por objetivo estimar o risco de cada indivíduo sofrer uma doença arterial coronariana nos próximos dez anos. Essa estratificação possibilita a seleção de indivíduos com risco aumentado para desenvolver complicações e que demandarão intervenções mais frequentes e sistematizadas. Vale destacar ainda que essa estimativa se baseia na presença de múltiplos fatores de risco, como sexo, idade, níveis pressóricos, tabagismo, níveis de HDLc e LDLc (BRASIL, 2013b; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010). O processo de estratificação possui três etapas, veja cada uma delas a seguir. Identificação de fatores de risco prévios Observe o quadro a seguir. Quadro 9 - Classificação de risco segundo possíveis achados durante a coleta de dados da consulta de enfermagem Baixo risco/ risco intermediário Alto risco Tabagismo, hipertensão, obesidade, sedentarismo, sexo masculino, história familiar de evento cardiovascular prematuro (homens <55 anos e mulheres <65 anos), idade > 65 anos. Acidente vascular cerebral (AVC) prévio, infarto agudo do miocárdio (IAM) prévio, lesão periférica/lesão de órgão-alvo (LOA), ataque isquêmico transitório (AIT), hipertrofia de ventrículo esquerdo (HVE), nefropatia, retinopatia, aneurisma de aorta abdominal, estenose de carótida sintomática, diabetes mellitus. Fonte: Brasil (2013d, p. 39). 78 Unidade II Caso o indivíduo apresente apenas um fator de risco baixo ou intermediário, não será necessário proceder à estratificação de risco, pois ele será classificado como baixo risco cardiovascular (RCV). Da mesma forma, se ele apresentar pelo menos um fator de alto risco, automaticamente será considerado como alto RCV. O cálculo será feito nas situações em que houver mais de um fator de baixo risco ou de risco intermediário (BRASIL, 2013d). Projeção de risco de doença coronariana de acordo com a avaliação da idade e dos exames de LDLc, HDLc, PA e tabagismo Essa projeção é baseada na soma das pontuações estimadas para cada um dos fatores de risco presentes, conforme sistematizado nas tabelas 7 e 8. Tabela 7 - Projeção do risco de doença arterial coronariana para homens de acordo com o escore de Framingham Homens Idade 20 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 Pontos -9 -4 0 3 6 8 10 11 12 13 Colesterol Total < 160 160 - 199 200 - 239 240 – 279 ≥ 280 Idade 20 – 39 0 4 7 9 11 Idade 40 – 49 0 3 5 6 8 Idade 50 – 59 0 2 3 4 5 Idade 60 – 69 0 1 1 2 3 Idade 70 – 79 0 0 0 1 1 Não fumante Fumante Idade 20 – 39 0 8 Idade 40 – 49 0 5 Idade 50 – 59 0 3 Idade 60 – 69 0 1 Idade 70 -79 0 1 HDL > 60 50 - 59 40 - 49 < 40 Pontos -1 0 1 2 PA sistólica < 120 120 - 129 130 - 139 140 - 159 ≥ 160 Pontos se não tratada 0 0 1 1 2 Pontos se tratada 0 1 2 2 3 Fonte: Brasil (2013d, p. 123). 79 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO Tabela 8 - Projeção do risco de doença arterial coronariana para mulheres de acordo com o escore de Framingham Mulheres Idade 20 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 Pontos -7 -3 0 3 6 8 10 12 14 16 Colesterol Total < 160 160 - 199 200 - 239 240 – 279 ≥ 280 Idade 20 – 39 0 4 8 11 13 Idade 40 – 49 0 3 6 8 10 Idade 50 – 59 0 2 4 5 7 Idade 60 – 69 0 1 2 3 4 Idade 70 – 79 0 1 1 2 2 Não fumante Fumante Idade 20 – 39 0 9 Idade 40 – 49 0 7 Idade 50 – 59 0 4 Idade 60 – 69 0 2 Idade 70 -79 0 1 HDL > 60 50 - 59 40 - 49 < 40 Pontos -1 0 1 2 PA sistólica < 120 120 - 129 130 - 139 140 - 159 ≥ 160 Pontos se não tratada 0 1 2 3 4 Pontos se tratada 0 3 4 5 6 Fonte: Brasil (2013d, p. 124). Risco percentual do evento cardiovascular Estabelecimento de pontuação relativa ao risco percentual do evento cardiovascular ocorrer em 10 anos para homens e mulheres. • Baixo risco: menos de 10% de chance de um evento cardiovascular ocorrer em dez anos. • Risco intermediário: entre 10% a 20% de chance de um evento cardiovascular ocorrer em dez anos. • Alto risco: mais de 20% de chance de um evento cardiovascular ocorrer em dez anos ou se houver a presença de lesão de órgão-alvo, tais como IAM, AVC/AIT, hipertrofia ventricular esquerda, retinopatia e nefropatia (BRASIL, 2013d). 80 Unidade II De acordo com as avaliações apresentadas, os diagnósticos de enfermagem devem ser concisos e priorizados segundo as principais necessidades do indivíduo e a estratificação de riscos identificada, de forma a propiciar a elaboração de um plano assistencial efetivo e exequível. O plano assistencial deve incluir estratégias para prevenir, minimizar ou corrigir os problemas identificados nas etapas anteriores, sempre estabelecendo metas com a pessoa, pois o ponto mais importante no tratamento é o processo de educação em saúde e o vínculo com a equipe (BRASIL, 2013d, p. 42). Importante destacar que a SAE ainda inclui a implementação de cuidados e a avaliação do processo de cuidado. Nesse sentido, é importante que o enfermeiro priorize ações conjuntas e integradas para acompanhamento e monitoramento pela equipe da ESF, especialmente com os agentes comunitários de saúde e equipes do NASF, as quais deverão ser acionadasde acordo com riscos, complexidade de manejo e necessidades dos usuários. O plano assistencial também deverá incluir consultas médicas, consultas de retorno, atividades educativas na unidade, visitas domiciliares, agendamento para exames, além de registros nos sistemas de informação pertinentes. O Ministério da Saúde recomenda que a periodicidade de consultas e retornos seja planejada de acordo com a estratificação de risco identificada para cada pessoa. Quadro 10 - Periodicidade de acompanhamento em consulta médica, de enfermagem e odontológica, segundo o escore de Framinghan Categoria Risco de evento cardiovascular em 10 anos Consulta médica Consulta de enfermagem Consulta odontológica Baixo < 10% anual anual anual Moderado 10 – 20% semestral semestral anual Alto > 20% quadrimestral quadrimestral anual Fonte: Brasil (2013d, p. 74). As pessoas com diagnóstico de diabetes mellitus também deverão ser avaliadas segundo estratificação de risco de acordo com o controle metabólico, de forma a garantir o acompanhamento pela equipe multidisciplinar que procederá com o monitoramento da evolução da doença e adesão ao regime terapêutico. Observe o quadro a seguir: 81 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO Quadro 11 - Estratificação de risco para a pessoa com DM Risco Critério Baixo Pessoa com glicemia de jejum alterada e intolerância à sobrecarga de glicose. Médio Pessoa com DM diagnosticado e: - controle metabólico (HbA1c <7,5) e pressórico adequados; - sem internações por complicações agudas nos últimos 12 meses; - sem complicações crônicas (microangiopatia ou macroangiopatia). Alto Pessoa com DM diagnosticado e: - controle metabólico (7,5 < HbA1c <9) ou pressórico inadequado, com internações por complicações agudas nos últimos 12 meses e/ou complicações crônicas (incluindo pé diabético de risco avançado). Gestão de caso Pessoa com DM diagnosticado e: - mal controle metabólico (HbA1c >9) ou pressórico apesar de múltiplos esforços prévios; - múltiplas internações por complicações agudas nos últimos 12 meses; - síndrome arterial aguda há menos de 12 meses – AVC, acidente isquêmico transitório (AIT), IAM, angina instável, doença arterial periférica (DAP) com intervenção cirúrgica; - complicações crônicas severas – doença renal estágios 4 e 5, pé diabético de risco alto, ulcerado ou com necrose ou com infecção; - comorbidades severas (câncer, doença neurológica degenerativa, doenças metabólicas entre outras); - risco social – idoso dependente em instituição de longa permanência; pessoas com baixo grau de autonomia, incapacidade de autocuidado, dependência e ausência de rede de apoio familiar ou social. Fonte: Brasil (2013c, p. 60-61). É importante verificar, a cada consulta de retorno, se o indivíduo seguiu o plano assistencial e se há dúvidas, limitações, mudanças, adaptações e ajustes que se façam necessários, mantendo sempre atenção à avaliação das condições de risco. Recomenda-se especial cuidado com relação a medicações prescritas e utilizadas (inclusive doses e horários); adaptações a novos hábitos alimentares; adesão ao plano de atividade física; uso de álcool, tabaco e outras drogas; episódios de conflitos e outros estresses emocionais (BRASIL, 2014). O número de consultas e de atendimentos para usuário com DM tipo 2 deve considerar a estratificação de risco apresentada acima. No entanto, a equipe deve estar ciente de que a programação do cuidado não deve ser rígida e se limitar ao critério de controle metabólico ou ao critério de presença de uma doença específica. É importante considerar também os determinantes sociais de Saúde, os princípios da Atenção Básica descritos na Política Nacional de Atenção Básica, as necessidades individuais, bem como as intercorrências clínicas (BRASIL, 2013c, p. 61). Também é necessário avaliar se os exames necessários foram realizados, atentando-se para as devidas providências em relação aos resultados alterados, extraviados ou atrasados. 82 Unidade II Os exames de rotina podem variar segundo os protocolos assistenciais implementados pelos municípios. No caso de pessoas com suspeita ou diagnóstico confirmado de hipertensão e diabetes mellitus, costumam ser solicitados os seguintes exames (BRASIL, 2013b; BRASIL, 2014; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010): • eletrocardiograma; • dosagem de glicose em jejum; • dosagem de colesterol total; • dosagem de colesterol HDL; • dosagem de triglicerídeos; • cálculo do LDL= colesterol total – HDL – (triglicerídeos/5); • dosagem de creatinina plasmática; • dosagem de ureia plasmática; • dosagem de potássio plasmático; • dosagem de sódio plasmático; • dosagem de ácido úrico plasmático; • urinálise (urina tipo 1); • fundoscopia; • raios X de tórax para pacientes com suspeita clínica de insuficiência cardíaca; • ecocardiograma para pacientes com hipertensão; • microalbuminúria para pacientes com diabetes mellitus, síndrome metabólica ou risco cardiovascular; • ultrassom de carótidas para pacientes com sopro carotídeo, doença aterosclerótica e/ou doença cerebrovascular; • teste ergométrico diante de suspeita de doença coronariana estável, diabetes ou antecedente familiar para doença coronariana com pressão arterial controlada; • hemoglobina glicada ou teste oral de tolerância à glicose para pacientes com diabetes mellitus ou síndrome metabólica; • Mapa (Monitorização da Pressão Arterial Ambulatorial) e MRPA (Monitorização Residencial da Pressão Arterial). 83 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO Embora a solicitação de exames seja uma atribuição competente ao enfermeiro durante a consulta de enfermagem, recomenda-se que essa ação esteja respaldada pelos protocolos institucionais “a fim de garantir uma assistência de enfermagem segura, sem riscos ou danos ao cliente causados por negligência, imperícia ou imprudência” (CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO, 2014). O Parecer Coren-SP 007/2014 – CT PRCI nº 099.152/2012 conclui que: Diante do exposto, conclui-se que compete privativamente ao profissional Enfermeiro, dentro da equipe de Enfermagem e como membro da equipe de saúde, a solicitação de exames de rotina e complementares no exercício das suas atividades assistenciais, no âmbito do SUS (Sistema Único de Saúde). Ressalta-se que os procedimentos de enfermagem devem sempre ter respaldo em fundamentação científica e devem ser realizados mediante a elaboração efetiva do Processo de Enfermagem (CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM SÃO PAULO, 2014, p. 4). Por fim, deve-se destacar que todas as etapas da SAE precisam ser registradas em prontuário. Saiba mais Consulte o parecer Coren-SP 007/2014 – CT PRCI nº 099.152/2012 para entender melhor o papel do enfermeiro na solicitação de exames e avaliação de resultados. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO. Parecer COREN-SP 007/2014 – CT PRCI n.º 099.152/2012, de 29.11.13: dispõe sobre solicitação de exames por enfermeiro e avaliação de resultado. 43ª Reunião da Câmara Técnica de Atenção à Saúde, São Paulo, 27 jan. 2014. Disponível em: <http://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/ Parecer_007_Solicita%C3%A7%C3%A3o_de_exames_por_ENF_e_ avalia%C3%A7%C3%A3o_de_resultado.pdf>. Acesso em: 21 jun. 2017. 5.4 Educação para o autocuidado à pessoa com doença crônica A atenção às pessoas com doença crônica requer abordagens para a mudança de comportamento e autocuidado apoiado. As ações incluem os familiares, além do indivíduo com a saúde comprometida, pois a convivência diária com seus problemas afeta a dinâmica familiar, sendo necessário aprender a lidar com os cuidados rotineiros, os controles, as consultas, os exames, as internações (em algumas circunstâncias) e, principalmente, com a mudança de hábitos e comportamentos por longo período (ou, até mesmo, por toda a vida). 84 Unidade II Dessa forma, o plano terapêutico buscará motivar as pessoas por meio de informações sobre a doença propriamente dita, as condições de saúde,a razão de alguns cuidados específicos, os sinais e sintomas de alerta sobre possíveis complicações, as providências a serem tomadas em tais circunstâncias, entre outras medidas. As intervenções objetivam melhorar a qualidade de vida, evitar complicações e incapacidades e prolongar a expectativa de vida. A exemplo do diabetes mellitus tipo 2, verifica-se que: A implementação da assistência deverá ocorrer de acordo com as necessidades e grau de risco da pessoa e da sua capacidade de adesão e motivação para o autocuidado, a cada consulta. As pessoas com DM com dificuldade para o autocuidado precisam de mais suporte até que consigam ampliar as condições de se cuidar. O apoio ao autocuidado poderá ser da equipe de Saúde ou de outros recursos, familiares ou comunitários, articulados para esse fim (BRASIL, 2013c, p. 38). De acordo com o Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde, a educação para o autocuidado, no caso específico da pessoa com condições crônicas, está fundamentada em três pilares, relacionados aos problemas e/ou prioridades apresentados pelo usuário: Quadro 12 - Pilares da educação para o autocuidado da pessoa com condições crônicas 1º grupo de problemas/prioridades: mudanças necessárias identificadas como comportamentais Relacionado à aquisição de novas habilidades para o adequado o manejo clínico (uso de medicação, cuidado com os pés, autoaferição de pressão arterial e/ou de glicemia capilar), além de conhecimentos necessários sobre a doença (o conceito, o diagnóstico, os sinais e os sintomas de descompensação etc.). 2º grupo de problemas/prioridades: mudanças necessárias no estilo de vida, diante de uma condição crônica Nesse grupo predominam os conteúdos atitudinais para realizar e manter a mudança diante de novos comportamentos e novos papéis que a doença crônica impõe. 3º grupo de problemas/prioridades: aspectos emocionais do paciente e mudança de visão de futuro diante da condição crônica e suas adversidades Abordagens psicoterápicas, assim como metodologias compreensivas fazem-se necessárias para trabalhar sentimentos como raiva, frustração, medo e preocupação com futuro, estresse, tristeza, cansaço físico e emocional (tanto para o portador da condição crônica quanto para a sua família). Adaptado de: Brasil (2014). O plano terapêutico é baseado nas necessidades e nos problemas prioritários para intervenção que são identificados entre a pessoa e o profissional de saúde por meio de consensos e acordos, conforme segue exemplificado no quadro a seguir. 85 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO Quadro 13 - Construção do plano conjunto de cuidado Grupo de Problemas Prioridade Escolhida pelo usuário Profissional envolvido (sugestão) Metodologia preferencial Plano comum de cuidado Manejo clínico Como aprender a cuidar dos pés Médico, enfermeiro, técnico de enfermagem CC* Encontro prático com o paciente e os profissionais para aprender a cuidar dos pés; estabelecer metas. Manejo clínico Desorganização no uso de medicação Médico e farmacêutico CC Manusear caixas de remédios; utilizar caixa de remédios; instaurar rotina de ingestão de medicamentos. Mudanças necessárias no estilo de vida Mudança de hábitos, por exemplo: reduzir o uso de sal Toda equipe de saúde: enfermeiro, nutricionista, técnico de enfermagem, ACS CC C** AF*** CC – cozinhar sem sal, só usar saleiro à mesa. C – conversa com a pessoa que cozinha em casa. Abordagem familiar quanto ao uso do sal na alimentação. Mudanças necessárias no estilo de vida Aumento da atividade física Médico, enfermeiro, educador físico CC C A*** CC - avaliar rotina diária e acordar pequenas e progressivas mudanças; reforço positivo diante dos insucessos. C - avaliar dificuldades e possibilidades; refazer plano quando necessário; A - problematizar dificuldades; estabelecer desafios; avaliar o bem-estar físico e emocional. Aspectos psicossociais e dificuldades emocionais diante da condição crônica Dificuldade no controle das metas glicêmicas. Raiva por ter diabetes e não poder participar dos almoços de aniversários Médico, enfermeiro e psicólogo. Toda a equipe pode apoiar o usuário C C - avaliar luto diante da nova condição. Identificar dificuldades. Grupo de autocuidado apoiado. Grupo terapêutico? Visita domiciliar? Aspectos psicossociais e dificuldades emocionais diante da condição crônica IAM, depressão, aposentadoria por invalidez Médico, psicólogo, ACS e farmacêutico Gestão de caso, coordenador do cuidado CC C A Avaliar rotina diária e acordar pequenas e progressivas mudanças; reforço positivo diante de insucessos. C – avaliar dificuldades e possibilidades; A – problematizar dificuldades; estabelecer desafios; avaliar o bem-estar físico e emocional. *CC = cognitivo-comportamental; **C = compreensivo; ***AF = abordagem familiar; ****A = autonomia. Fonte: Brasil (2014, p. 116). Por fim vale destacar que, entre as pessoas com diabetes mellitus, as abordagens educativas devem priorizar o autocuidado, incentivando a autonomia do indivíduo e da família na implementação do plano terapêutico e na prevenção de ulcerações nos pés, um cuidado essencial para evitar internações e amputações, além de garantir melhor qualidade de vida à pessoa com DM (GROSSI; PASCALI, 2009; BRASIL, 2013c). 86 Unidade II Ainda segundo Grossi e Pascali (2009), a assistência de enfermagem às pessoas com diabetes mellitus deve ser organizada de acordo com os seguintes eixos prioritários: • Compreensão sobre a história natural da doença: — reconhecer o DM como uma doença crônica que requer cuidado contínuo ao longo da vida, a partir da confirmação diagnóstica; — proporcionar informações claras e objetivas acerca das complicações agudas e crônicas da doença. • Manejo do DM sob a perspectiva da mudança comportamental: — reconhecer a mudança comportamental como uma condição necessária ao manejo adequado do diabetes mellitus; — identificar os fatores que interferem na mudança comportamental; — incentivar o autocuidado por meio de abordagens centradas nas necessidades de cada indivíduo. • Assistência de enfermagem na prevenção de fatores de risco: tabagismo, etilismo, alimentação desequilibrada, sedentarismo, excesso de peso e presença de comorbidades e/ou complicações. • Monitorização da glicemia: — destacar a importância e os aspectos práticos relacionados à monitorização domiciliar da glicemia pela própria pessoa ou familiares; — analisar resultados glicêmicos de acordo com padrão alimentar, medicação, atividade física e plano terapêutico global implementado; — propor adaptações e ajustes para melhorar o controle glicêmico. • Promoção do autocuidado na administração de insulina: — compreender sobre os diferentes tipos de insulina e seus mecanismos de ação; — ensinar o autocuidado na terapia com insulina, incentivando o manejo adequado de materiais e medicamentos, além de orientar sobre preparo, técnica correta de administração e armazenamento da insulina; — preparar indivíduo e família para reconhecer os problemas associados ao preparo e à aplicação da insulina, além de propor soluções e correções necessárias. 87 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO • Assistência de enfermagem aos pacientes que utilizam antidiabéticos orais: — identificar reações adversas, interações medicamentosas e contraindicações dos antidiabéticos orais; — propor medidas para possíveis intercorrências relacionadas à terapêutica, levando-se em conta o plano de cuidados implementado. • Assistência de enfermagem aos pacientes com hiperglicemia: — identificar fatores de risco para o desenvolvimento de quadros de hiperglicemia; — incentivar o reconhecimento precoce de sinais e sintomas relacionados ao quadro de hiperglicemia; — sensibilizar indivíduo e família para o reconhecimento do quadro de cetoacidose diabética; — desenvolver estratégias para prevençãoe correção dessas possíveis intercorrências (o que e como fazer, quando e quem deve fazer, com que finalidade, quando encaminhar) de forma conjunta com indivíduo e família. • Assistência de enfermagem aos pacientes com hipoglicemia: — reconhecer sinais e sintomas desse tipo de intercorrência; — incentivar alimentação em horários determinados (assim como o consumo de lanche antes de dormir para prevenção da hipoglicemia noturna); — incentivar controle eficaz do regime terapêutico, incluindo atividades físicas regulares, abandono do tabagismo e do uso de álcool. • Cuidados de enfermagem na prevenção das complicações nos pés da pessoa com diabetes mellitus: — identificar as anormalidades da pele mais frequentes nas pessoas com diabetes mellitus; — promover assistência de enfermagem objetivando proporcionar cuidados em termos de planejamento, execução e orientação dos cuidados com a pele baseados nos cuidados de higiene, hidratação, vestimenta correta, proteção e controle de fatores de risco; — desenvolver alta acuidade na detecção de problemas com a pele utilizando os princípios da referência e contrarreferência; — assistência à família do portador de diabetes mellitus com intuito de promover a autonomia e o autocuidado do indivíduo. 88 Unidade II De acordo com os protocolos do Ministério da Saúde, a sistematização do cuidado com as úlceras nos pés deve levar em conta a avaliação do risco individual para esse tipo de complicação conforme esquematizado no quadro a seguir. Quadro 14 - Abordagem educativa de pessoa com DM para prevenção de ulcerações nos pés e/ou sua identificação precoce A) No caso de pessoas com DM e baixo risco de desenvolver úlceras (categoria 0), abordar: – cuidados pessoais e orientação para o autoexame do pé; – exame diário do pé para identificação de modificações (mudança de cor, edema, dor, parestesias, rachaduras na pele); – sapatos (reforçar importância do sapato adequado, que deve se adaptar ao pé, evitar pressão em áreas de apoio ou extremidades ósseas); – higiene (lavar e secar cuidadosamente, especialmente os espaços interdigitais) e hidratação diária dos pés com cremes (especialmente se possui pele seca); – cuidados com as unhas e os riscos associados com a remoção de pele e cutículas; – cuidado com traumas externos (animais, pregos, pedras nos sapatos etc.); – orientar a procurar um profissional de saúde se perceber alteração de cor, edema ou rachaduras na pele, dor ou perda de sensibilidade. B) No caso de pessoas com DM e alto risco de desenvolver úlceras nos pés (categoria 1 ou 2), abordar, além dos pontos listados no item (A): – evitar caminhar descalço; – procurar ajuda profissional para manejo de calos, ceratose e ruptura de continuidade da pele; – não utilizar produtos para calos e unhas sem a orientação de um profissional de saúde; – lembrar o potencial de queimadura dos pés dormentes, portanto sempre verificar a temperatura da água em banhos, evitar aquecedores dos pés (bolsa de água quente, cobertores elétricos, fogueiras ou lareiras); – não utilizar sapatos novos por períodos prolongados e amaciar os sapatos novos com uso por pequenos períodos de tempo antes de utilizá-lo rotineiramente; – usar protetor solar nos pés; – recomendações para situações especiais (feriados, passeios longos, ocasiões sociais como casamentos e formaturas) e inclusão na programação de períodos de repouso para os pés. C) No caso de pessoas com DM e presença de úlceras (categoria 3), abordar, além dos itens (A) e (B): – lembrar que infecções podem ocorrer e progredir rapidamente; – a detecção e o tratamento precoce de lesões aumentam as chances de um bom desfecho; – repouso apropriado do pé/perna doente é fundamental no processo de cura; – sinais e sintomas que devem ser observados e comunicados aos profissionais de saúde envolvidos no cuidado da pessoa: alterações no tamanho da ulceração e cor da pele (vermelhidão) ao redor da úlcera, marcas azuladas tipo hematomas e/ou escurecimento da pele, tipo de secreção (purulenta ou úmida onde antes era seca), surgimento de novas ulceras ou bolhas nos pés; – em caso de dor (úlcera fica dolorosa ou desconfortável ou pé lateja), retornar à UBS; – procurar a UBS imediatamente se perceber mudança no odor dos pés ou da lesão ou se ocorrer edema e/ou sensação de mal-estar (febre, sintomas de resfriado ou do diabetes mal controlado). Fonte: Brasil (2013c, p. 104). 89 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO 6 SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE As transições demográfica, epidemiológica e nutricional e o expressivo impacto de condições crônicas na vida das pessoas colocam a gestão diante do desafio de fazer a coordenação de um sistema de saúde e a organização de um modelo de atenção à saúde que sejam efetivos na abordagem tanto de situações de sofrimento agudo quanto de modos de viver que incorporem doenças crônicas. Portanto, se faz necessária a análise permanente da situação de saúde da população, articulando-se num conjunto de ações que se destinam a controlar determinantes, riscos e danos à saúde de populações que vivem em determinados territórios, garantindo a integralidade da atenção, o que inclui tanto a abordagem individual como coletiva dos problemas de saúde (BRASIL, 2009c). Partindo-se do princípio de que a dinâmica das relações sociais representa o fator que define as necessidades de cuidados à saúde, sob a perspectiva do modelo de vigilância em saúde, é de fundamental importância que as ações da clínica assistencial, da promoção da saúde e da gestão em um determinado território vivo, no qual acontece o processo saúde e doença, mantenham-se integradas e articuladas. Assim, as redes integradas de atenção à saúde buscam estratégias de intervenção no território, buscando articular as ações de vigilância em saúde, promoção da saúde e atenção em saúde. Observação Compete às redes integradas de saúde analisar a situação de saúde dos territórios locais/regionais, os fatores condicionantes e determinantes e as situações de vulnerabilidade e suscetibilidade de grupos populacionais e do meio ambiente. Portanto, a informação sobre determinados atributos e dimensões do estado de saúde, bem como do desempenho do sistema de saúde, deve refletir a situação sanitária de uma população e servir para a vigilância das condições de saúde. A mensuração do estado de saúde da população é uma tradição em saúde pública que foi iniciada com o registro sistemático de dados de mortalidade e de sobrevivência. Com os avanços no controle das doenças infecciosas e a mudança de paradigma sobre a compreensão do processo saúde-doença, a análise da situação sanitária passou a incorporar outras dimensões do estado de saúde, sendo incluída a análise dos indicadores de morbidade, incapacidade, acesso a serviços, qualidade da atenção, condições de vida e fatores ambientais (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE, 2008). Constituem-se fontes de dados os sistemas de informação do Ministério da Saúde ou de outras entidades públicas, censos e pesquisas realizados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) ou por outros órgãos públicos (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE, 2008). 90 Unidade II Atualmente são inúmeros os sistemas de informação disponíveis e que podem ser acessados diretamente pela internet. Obviamente, alguns sistemas somente disponibilizam informações em tempo real ou aquelas relacionadas a conflitos de interesse para pessoas devidamente cadastradas e autorizadas. Importante destacar que a informação subsidia, portanto, a avaliação em saúde e é nesse contexto que são operados os Sistemas de Informação em Saúde. Constituem Sistemas de Informação em Saúde necessários aqueles que irão permitir conhecer as características sociais, econômicas, físicas, demográficas e outras que possam afetar a saúde. Aqueles que permitem conhecer os problemas de saúde do município, não apenas os percebidos pelas autoridades de saúde,
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