APG 5

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MOISÉS FALCÃO
MEDICINA-SOI V
APRENDIZADO EM PEQUENOS GRUPOS-APG
TEMA: SÍNDROME DO MANGUITO ROTADOR
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM: 
1. REVISAR A MORFOFISIOLOGIA DA ARTICULAÇÃO DO OMBRO; 
2. DISCUTIR A FISIOPATOLOGIA DA SÍNDROME DO MANGUITO ROTADOR. 
3. CONHECER A FARMACODINÂMICA DOS OPIOIDES. 
4. DISCUTIR OS ASPECTOS LEGAIS DA SAÚDE DO TRABALHADOR
 
- O manguito rotador é formado por quatro músculos: subescapular, supraespinal, infraespinal e redondo menor. Todos eles se originam na escápula e inserem-se nas tuberosidades da cabeça do úmero. 
-O subescapular se insere na pequena tuberosidade, e os supraespinal, infraespinal e redondo menor na grande tuberosidade. Esses músculos terminam em tendões largos e achatados, que continuam com a cápsula articular para formar o manguito musculotendíneo. 
-A anatomia vascular do manguito rotador constitui um dos fatores etiológicos do desenvolvimento das lesões nessa estrutura. O músculo supraespinal recebe a sua irrigação sanguínea da massa muscular. A “área crítica de Codman”, localizada ligeiramente próxima à inserção do músculo supraespinal, é a zona em que a patologia degenerativa do manguito se inicia. 
-Essa área é hipovascularizada, conforme vários estudos, em especial de Rathbun e MacNab,4 já que ela se encontra continuamente comprimida entre o acrômio e o tubérculo maior. Sabe-se, também, que há mais abundância de vasos sanguíneos na porção bursal (superior) do que na articular (inferior). O manguito rotador possui três funções essenciais: estabilidade, mobilidade e nutrição da articulação glenoumeral.
-Com relação à nutrição da cartilagem articular, o manguito rotador proporciona um “espaço à prova d’água” para conter o líquido sinovial. Ainda que não participe do manguito rotador, a cabeça longa do bíceps se localiza entre os músculos subescapular e supraespinal, dentro da goteira bicipital. Sua função primária é a estabilização anterior da cabeça do úmero, evitando a anteriorização. 
-Já a função secundária da cabeça longa do bíceps é a depressão da cabeça do úmero, quando o membro superior está em rotação externa. Por meio de tal mecanismo, ocorre o alívio da compressão entre o tubérculo maior e a porção anteroinferior do acrômio. Entre essas duas estruturas ósseas, situam-se três elementos, que são comprimidos ou impactados: (1) o manguito rotador (em particular, o supraespinal); 
(2) a cabeça longa do bíceps; 
(3) a bolsa subacromial. 
A patogênese das lesões do manguito rotador é muito controversa. Trauma, atrito (degeneração), hipovascularização e impacto subacromial são os fatores citados com mais frequência. As lesões traumáticas recebem atenção especial, embora a maioria dos pacientes com ruptura completa do manguito não tenha lembranças de qualquer trauma direto. O manguito rotador envelhece biologicamente, e grande parte das lesões ocorre após os 40 anos de vida do indivíduo.
A hipovascularização da “área crítica de Codman” é citada por muitos autores como o ponto inicial da degeneração e da ruptura do manguito. Apesar de a compressão subacromial ser conhecida há muito tempo.
De acordo com o autor, é possível que as rupturas incompletas ou completas do manguito sofram aumento do diâmetro da lesão e da fragilidade do tendão. A posição em que o ombro realiza a maioria das atividades é em flexão ou em elevação, e não em abdução. 
Isso determina o fenômeno de impacto (impingement) do tubérculo maior contra o “arco acromial”, que é formado por três estruturas:
(1) a superfície inferior e anterior do acrômio;
(2) o ligamento coracoacromial;
(3) a articulação acromioclavicular.
A zona de impacto está centrada na “área crítica” do supraespinal e na cabeça longa do bíceps. Neer5 descreveu três estágios progressivos da síndrome do impacto, que serão discutidos a seguir. Em 1985, foi introduzido, por Neer e Poppen,6 o termo supraspinatus outlet, que significa “túnel do supraespinal”. É um estudo radiográfico com incidência lateral da escápula, que avalia a relação entre o músculo supraespinal e o acrômio
 
A zona de impacto está centrada na “área crítica” do supraespinal e na cabeça longa do bíceps. Neer5 descreveu três estágios progressivos da síndrome do impacto, que serão discutidos a seguir. Em 1985, foi introduzido, por Neer e Poppen,6 o termo supraspinatus outlet, que significa “túnel do supraespinal”. É um estudo radiográfico com incidência lateral da escápula, que avalia a relação entre o músculo supraespinal e o acrômio.
De maneira didática, pode-se agrupar as lesões do manguito rotador conforme o fator desencadeante: extrínseco – impacto mecânico, defendido por Neer7 – ou intrínseco – hipovascularização tendínea, defendida por Uhthoff e colaboradores.
Além disso, é possível classificar as tendinopatias em primárias (aumento de volume das estruturas no espaço 
subacromial – bursite, tendinite calcária) ou secundárias (estreitamento do espaço subacromial – calcificação do ligamento coracoacromial, fratura deslocada do tubérculo maior). Esse assunto será revisto na seção “Efeitos degenerativos do manguito rotador”
Felizmente, evoluiu-se muito desde então. Sabe-se hoje que a dor no ombro é a segunda maior em incidência no consultório ortopédico, inferior apenas à dor lombar.
Vários fatores contribuíram para o aumento do número de diagnósticos dessas patologias nos últimos anos:
•Aumento da expectativa média de vida e o conceito de que o adulto e o idoso também devem praticar atividades físicas. A patologia do manguito rotador ocorre com maior frequência a partir dos 40 a 50 anos e sua incidência aumenta geometricamente nas décadas seguintes.
•Grande desenvolvimento dos esportes que utilizam o membro superior, como vôlei, basquete, tênis, natação, lutas marciais, esportes radicais, entre outros. Sabe-se que tais atividades predispõem à compressão do manguito rotador e ao aparecimento de sintomas, mesmo em indivíduos entre 20 e 30 anos.
•Desenvolvimento dos métodos diagnósticos clínicos e radiológicos modernos.
•Maior entendimento da patologia cirúrgica e de suas formas de tratamento pela melhor educação ortopédica.
•Conhecimento dos métodos de reabilitação.
Não há consenso entre os autores a respeito das causas das patologias do manguito rotador. 
Dentre as muitas, destacam-se trauma, hipovascularização na inserção do músculo supraespinal e impacto subacromial primário.
Trauma. O paciente refere que caiu sobre o membro afetado, que sofreu uma luxação glenoumeral traumática, que um estiramento abrupto aconteceu enquanto realizava alguma atividade com os membros elevados, entre outras causas. O fator trauma deve ser pesquisado na história clínica, mesmo não possuindo percentual expressivo na maioria das séries cirúrgicas. É preciso estar atento aos casos de ruptura do manguito rotador associada a luxação glenoumeral traumática, sobretudo em pacientes com idade superior a 40 anos.
Impacto subacromial primário – teoria da degeneração extrínseca. 
Determinante do atrito e da degeneração do manguito, é um fenômeno conhecido há muito tempo. Foi Charles Neer que, em seu clássico artigo de 1972,5 demonstrou claramente a relação entre o fenômeno de impacto e a degeneração do manguito rotador. 
Segundo ele, a elevação do membro superior ocorre, em geral, em flexão, e não em abdução. O impacto se dá contra a porção anteroinferior do acrômio, o ligamento coracoacromial e a articulação acromioclavicular. Conforme Gerber e colaboradores,2 a ponta do processo coracoide também pode colaborar com o impacto sobre o músculo subescapular, fenômeno conhecido como impacto do processo coracoide.
A área de impacto é centralizada na inserção do músculo supraespinal e na passagem da cabeça longa do bíceps, além da bolsa subacromial, que protege toda essa região. É, portanto, o atrito constante dessas partes moles contra o arco acromial que produz a degeneração. Bigliani e colaboradores,9 discípulos de Neer, descreveram, em 1986, que o acrômio pode ser classificado, no aspecto anatômico, conforme sua curvatura lateral, em: reto, curvo e ganchoso.
Outras
variáveis morfológicas podem exercer influência na compressão do manguito rotador. 
De acordo com Toivonen e colaboradores, quanto mais aguda (fechada) for a angulação entre a espinha da escápula (base) e o acrômio, menor será o espaço subacromial. 
Outros estudos sugerem que, quanto mais largo for o acrômio, maior será a compressão exercida sobre o supraespinal, sugerindo zona anterolateral de impacto. 
Foram descritas, ainda, outras formas de mensuração do espaço subacromial, como o ângulo de inclinação acromial, os ângulos acromioglenoidal, acromioescapular, espinoglenoidal e espinoescapular. Stehle e colaboradores11 chamam a atenção para as alterações que ocorrem na mensuração desses ângulos por meio de radiografias de perfil da escápula. 
Qualquer inclinação superior a 5° na ampola produz radiografias subótimas, identificadas por meio de imagens duplas nas bordas ósseas do túnel supraespinal e que produzem alteração significativa nos parâmetros para mensuração desses ângulos.
Gerber12 introduziu o conceito do índice acromial. Em radiografia anteroposterior verdadeira com o ombro em rotação neutra, divide-se a distância entre a glenoide até a borda lateral do acrômio e a distância entre a glenoide e a borda lateral da grande tuberosidade do úmero. Gerber12 demonstrou que pacientes com um índice acromial de 0,73 +/– 0,06 têm predisposição maior a ter rupturas do manguito rotador em comparação com pacientes com manguito intato, que tiveram um índice 
acromial de 0,64 +/– 0,06. Em 2013, Moor e colaboradores13 realizaram um novo trabalho descrevendo o ângulo crítico do ombro, com a hipótese de que a cobertura aumentada do acrômio associada à inclinação superior da glenoide estaria associada a maior incidência de ruptura do manguito rotador; o contrário, uma cobertura diminuída do acrômio sobre a cabeça do úmero, estaria associado a maior porcentagem de formação de osteoartrose. Mede-se o ângulo gerado entre a inclinação da glenoide e o acrômio. O ângulo maior que 38°, em média 29,5 a 43,5°, está associado a rupturas do m manguito rotador, diferença significativa com os pacientes sem lesão com um ângulo crítico inferior a 38°. Pacientes com ângulos menores que 28° têm risco maior de desenvolver osteoartrose (FIG. 4.38).
FIGURA 4.38
 O índice acromial é obtido com a divisão entre a distância da glenoide até a borda lateral do acrômio e a distância entre a glenoide e a borda lateral da grande tuberosidade do úmero. 
O índice acromial de 0,73 +/– 0,06 tem maior associação com rupturas do manguito rotador.
 O ângulo crítico do ombro é mensurado pelo ângulo formado entre a inclinação da glenoide e o acrômio. O ângulo superior a 38° está associado a rupturas do manguito rotador, enquanto a diferença de ângulos inferiores a 28° tem risco maior de desenvolver osteoartrose.
Efeitos degenerativos do manguito rotador – teoria da degeneração intrínseca
Cerca de 10% dos casos atendidos na prática diária por ortopedista generalista são de ombro e/ou cintura escapular. Desse total, conforme Codman,14 quase metade constitui-se de queixas referentes, especificamente, ao manguito rotador. Portanto, cerca de 4 a 5% de todas as queixas da ortopedia contemporânea provêm de apenas uma patologia – a degeneração do manguito rotador e suas diferentes 
manifestações. Por isso, é importante o entendimento dos aspectos degenerativos de tal estrutura.
A microestrutura da inserção do músculo supraespinal é composta por cinco camadas, dispostas de cima para baixo: 
(1) porção superficial do ligamento coracoumeral; 
(2) corpo muscular (fibras paralelas); 
(3) corpo muscular (fibras com menor orientação); 
(4) tecido conjuntivo frouxo; 
(5) cápsula articular.
Os tendões que formam o manguito rotador (subescapular, supraespinal, infraespinal e redondo menor) inserem-se em um continuum e são submetidos à compressão (força de cisalhamento) exercida pelas estruturas ósseas que estão acima (acrômio) e abaixo (cabeça do úmero), transmitida transversalmente ao longo das fibras musculares dos tendões, sobretudo do supraespinal.
ATENÇÃO! A vascularização do supraespinal é feita pela artéria supraescapular e pelas artérias circunflexas posterior e anterior. Essa circulação estará diminuída em várias situações, como lesão traumática, degeneração, contratura muscular e compressão direta (braço elevado entre 60 e 120°, chamado “arco doloroso”).
A “zona crítica de Codman”, descrita no início do século passado sem auxílio da microscopia, resistiu ao tempo e define-se como “a área de inserção do supraespinal com suprimento sanguíneo inadequado”, em que o lado da bolsa possui vascularização escassa, e o lado capsular, uma rica rede de microanastomoses.
A causa da degeneração do manguito rotador permanece em discussão entre vários autores. A teoria da degeneração intrínseca defendida por Uhthoff e colaboradores8 sugere a ideia de que a musculatura do manguito tende a degenerar-se com a idade. 
A teoria da degeneração extrínseca defendida por Neer7 observa que o manguito rotador é comprimido pelo arco coracoacromial e que essa seria a principal causa da degeneração evolutiva de ruptura parcial para total, sendo a superfície anteroinferior do acrômio e o ligamento coracoacromial os principais responsáveis pela compressão do manguito rotador, da bolsa subacromial e da cabeça longa do bíceps. 
Portanto, o consenso atual entre a maioria dos autores é que a história natural da lesão degenerativa do manguito rotador obedece a um padrão que inicia por alterações de vascularização, evolui para lesão parcial, geralmente intra-articular, e pode chegar à lesão completa e total do supraespinal.
Estudo da inserção do ligamento coracoacromial no acrômio e sua relação com a patologia subacromial
O objetivo do estudo realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) de Passo Fundo (RS) foi demonstrar histologicamente a possibilidade de ocorrência de calcificação do ligamento coracoacromial na sua inserção acromial e relacioná-la com a curvatura do acrômio. Tal estudo foi constituído por 25 peças anatômicas obtidas, consecutivamente, de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de ruptura completa do manguito rotador. As observações permitem concluir que a quantidade de ossificação não modifica a curvatura prévia do acrômio, pois ela já é determinada, conforme os conceitos de Bigliani e colaboradores.
Panni e colaboradores15 estudaram as mudanças do arco coracoacromial relacionadas à idade e correlacionaram-nas com a incidência de lesões do manguito rotador. Observaram que a idade tem relação direta com a maior incidência e gravidade dessas lesões. Detectaram, também, espessamento da bolsa subacromial e maior número de rupturas do manguito quando o acrômio era curvo. Tais alterações estão relacionadas a alterações degenerativas graves no acrômio em todos os casos. A associação entre ruptura do manguito rotador e esporão subacromial é mais evidente na presença de acrômio tipo III, o que contraria os achados do estudo.
Neer descreveu as três fases evolutivas da síndrome compressiva do manguito.
•Fase I. Edema e hemorragia (inflamação) reversíveis. Ocorrem, em geral, em pacientes jovens, devido ao excesso do uso do membro superior no esporte ou no trabalho. As lesões por esforços repetitivos são incluídas nessa fase. O tratamento adequado é o conservador. O ideal é que sejam realizados o tratamento da sintomatologia dolorosa e o posterior reforço muscular (rotadores internos e externos e cintura escapular), com o objetivo de aliviar o fenômeno de impacto. O afastamento da causa da lesão é o fator essencial para evitar a recidiva.
•Fase II. Fibrose e tendinite (ruptura parcial) do manguito rotador. Ocorrem de maneira crônica e intermitente, em indivíduos jovens ou adultos. Os sinais clínicos são clássicos e descritos a seguir. Nesses casos, o tratamento conservador costuma ser suficiente apenas nos primeiros episódios dolorosos. A acromioplastia tem indicação nessa fase, aliviando os sintomas dolorosos. Além disso, o tratamento artroscópico
permite avaliar e tratar lesões associadas do cabo longo do bíceps e da articulação acromioclavicular, outros 
locais que originam dor. É considerada por alguns autores como cirurgia “profilática”. A acromioplastia não previne a ruptura do manguito, que pode ocorrer anos mais tarde, já que a evolução natural da doença ocorre ao longo do tempo.
•Fase III. Ruptura completa do manguito com alterações ósseas típicas ao raio X simples (esclerose óssea, cistos subcondrais, osteófitos na porção anterior e na articulação acromioclavicular e contato da cabeça do úmero com o acrômio, nos casos de ruptura maciça) (FIG. 4.39).
 Ocorre, em geral, em pacientes acima dos 50 anos. O diagnóstico é clínico, mas a confirmação por imagem pode ser obtida por ecografia ou ressonância magnética (RM). O tratamento conservador pode ser considerado para alívio da dor e reforço muscular para manutenção da função; essa forma de tratamento está indicada em indivíduos muito idosos, com sintomas dolorosos mínimos, sedentários ou com contraindicação clínica (hipertensos graves, diabetes avançado, etc.). A maioria dos pacientes se beneficia com o tratamento cirúrgico, cujo objetivo é reconstruir o manguito rotador, diminuindo o quadro doloroso e, ao longo do tempo, aumentando a força para as atividades do dia a dia. Muitos autores, dentre eles Matsen,16 realizam o reparo das lesões do manguito rotador sem acromioplastia, por considerar que a lesão é degenerativa e não sofre a influência do acrômio. Gartsman e O’Connor17 demonstraram resultados favoráveis ao reparo do manguito rotador artroscópico sem acromioplastia.
FIGURA 4.39 > A evidência radiográfica de que o impacto ocorre entre a grande tuberosidade da cabeça do úmero e a porção anteroinferior do acrômio é a formação da “imagem em espelho”, que é a esclerose óssea ocorrendo no acrômio e na grande tuberosidade. O manguito rotador é, portanto, comprimido entre essas estruturas ósseas.
As lesões do manguito rotador podem ser classificadas conforme a duração (crônica ou aguda), a extensão (total e parcial) e a etiologia (traumática ou degenerativa). 
As lesões parciais podem ser intratendíneas (intrassubstanciais), bursais ou articulares (FIGS. 4.40 a 4.43), sendo estas as mais frequentes. Ellman e colaboradores18 classificaram as lesões parciais conforme a profundidade e o sítio anatômico. 
O tipo I se caracteriza por rotura de menos de um quarto da espessura do tendão e profundidade menor do que 3 mm; o tipo II, por rotura menor do que a metade da espessura do tendão e profundidade entre 3 e 6 mm; e o tipo III, por rotura maior do que a metade da espessura e mais de 6 mm de profundidade. 
De acordo com Bateman,20 as lesões totais podem ser classificadas como pequenas (até 1 cm), médias (entre 1 e 3 cm), grandes (entre 3 e 5 cm) e maciças e extensas (acima de 5 cm), demonstradas na FIGURA 4.44.
FIGURA 4.40 > RM do ombro em corte coronal demonstrando lesão parcial intratendínea/intrassubstancial do supraespinal.
FIGURA 4.41
 Ecografia do ombro demonstrando ruptura parcial (quase total) na inserção do supraespinal (setas).
 RM demonstrando ruptura parcial da porção articular do supraespinal. A ruptura compromete quase a totalidade da espessura da supraespinal.
FIGURA 4.42
 Ruptura completa do supraespinal vista em corte coronal na imagem da RM
 A ruptura do supraespinal vista em corte sagital. O cabo longo do bíceps é visibilizado, espessado e com líquido na bainha.
FIGURA 4.43 > Classificação das lesões parciais do manguito rotador baseada na localização do defeito.
 Lado bursal. Intratendínea. Lado articular
FIGURA 4.44 > Classificação das lesões parciais do manguito rotador na localização do defeito.
Menor que 1 cm. Entre 1 e 3 cm. Entre 3 e 5 cm.
Gartsman e O’Connor18 definiram as lesões irreparáveis como sendo as de pelo menos 5 cm, envolvendo dois ou mais tendões do manguito rotador, que não possam ser fechadas sem tensão excessiva após a liberação de aderências intra e extra-articulares, do ligamento coracoumeral, do intervalo rotador e da incisão da cápsula. As lesões totais do manguito rotador podem ser, ainda, classificadas, quanto à forma, em crescente, “L”, triangular, linear ou transversa.
A lesão inicia, em geral, no tendão supraespinal, nas porções articular e profunda, e progride da parte profunda para a superficial e de anterior para posterior, atingindo o músculo infraespinal. A capacidade de manter a estabilidade glenoumeral é perdida, e ocorre a migração anterior e superior da cabeça umeral. A partir desse momento, o tendão longo do bíceps passa a exercer função estabilizadora da cabeça umeral, tornando-se, aos poucos, espessado e alargado. Com a progressão da lesão, o tendão do subescapular é acometido, assim como o ligamento transverso do úmero, causando luxação medial da porção longa do bíceps (FIG. 4.45), gerando maior instabilidade e progredindo para degeneração articular, denominada cuff tear arthropathy (artrose glenoumeral associada à lesão irreparável do manguito).
FIGURA 4.45
 Ecografia demonstrando ruptura do subescapular com luxação medial da porção longa do bíceps.
 RM mostrando a ruptura do subescapular com luxação medial do bíceps.
Uma vez que ocorre a ruptura do tendão, este retrai e, aos poucos, acontece a substituição das fibras musculares por gordura (lipossubstituição ou infiltração gordurosa), como demonstra a FIGURA 4.46. Goutallier e colaboradores21 descreveram e classificaram a degeneração gordurosa através de um estudo em tomografia computadorizada (TC). Em um estudo posterior com imagens de RM, a classificação foi adaptada, sendo utilizada hoje. 
O grau 0 é definido como o músculo sem presença de gordura, e o grau I, com pequenas estrias de gordura entre as fibras 
musculares. 
No grau II, existe proporção menor de gordura em relação ao músculo, enquanto, no grau III, as proporções de músculo e gordura se equivalem. 
No grau IV, existe proporção de gordura maior do que a de fibras musculares no tendão. Essa relação é muito importante, pois tem valor preditivo no manejo das lesões do manguito rotador. 
Quanto maior o grau de degeneração gordurosa do tendão, pior o resultado esperado pós-reparação. Diversos estudos demonstram que, uma vez que ocorre a lipossubstituição e que o padrão anatômico das fibras musculares se altera, o processo é irreversível, mesmo após o reparo da lesão. Gerber12 evidenciou que, após o reparo de lesões com degeneração, estas não progridem, mas não ocorre reversão das fibras degeneradas.
 No entanto, a tração contínua dos tendões produz melhora do trofismo muscular e recuperação parcial do padrão das fibras miotendíneas.
FIGURA 4.46 > RM normal, corte sagital mostrando os ventres musculares sem alteração. Uma linha traçada entre o aspecto superior da escápula e a espinha da escápula mostra que o ventre do músculo supraespinal encontra-se acima da linha tangente. Corte sagital de RM demonstrando a lipossubstituição que ocorre no ventre muscular do supraespinal. Notam-se as áreas brancas ao redor e entre as fibras musculares do supraespinal. Quando existe retração e perda de fibra muscular por lipossubstituição, o ventre do músculo supraespinal encontra-se abaixo da linha tangente (tangent sign positivo).
Dor. 
-Proporcional ao grau de inflamação e necrose do músculo e não ao tamanho da ruptura. 
-A dor é suportada melhor de dia, já que o paciente acomoda o braço em leve abdução e flexão anterior e a ação da gravidade 
mantém certa “tração” sobre o membro superior, diminuindo o impacto do manguito rotador contra o arco coracoacromial. Durante o sono, essa posição do braço não é possível, e a dor pelo estiramento do músculo inflamado ou rompido se instala. A dor pode ser espontânea e aumentar com os movimentos. Está presente em todas as fases da lesão, mas costuma ser mais intensa no músculo íntegro ou com ruptura parcial. Quando a ruptura se completa, ocorre o relaxamento das fibras do supraespinal, promovendo a diminuição do quadro doloroso. Portanto, paradoxalmente, a dor costuma ser maior
nos quadros de lesão parcial ou total de tamanho pequeno, e menor nos quadros de lesão total de tamanho médio ou extenso. Ela é localizada ao redor do ombro, mas pode irradiar-se até a região escapular (origem dos músculos supra e infraespinais) e o cotovelo (representação pelos dermátomos). A “verdadeira” dor do ombro não ultrapassa os limites do cotovelo. Quando o paciente referir dor que se irradia até a mão, o examinador deve estar atento, pois uma patologia da coluna cervical pode ser a doença primária.
Crepitação. É observada através da palpação com dois dedos colocados imediatamente à frente do acrômio e mostra as partes moles (bursa subacromial inflamada e manguito rotador com rompimento parcial ou total) raspando contra a superfície inferior do acrômio. Pode estar presente nas fases II e III de Neer. É um sinal de alerta importante.
Força muscular. As forças de abdução e rotação externa tendem a estar diminuídas no lado envolvido das lesões totais. Nas lesões parciais e mesmo nas totais pequenas, a força pode estar normal. O teste é realizado comparando-se com o lado oposto, sendo acompanhado por dor. Esse teste pode não ser muito valorizado até ocorrer a ruptura maciça do manguito, com o envolvimento do músculo infraespinal. Nessa fase, observa-se claramente a atrofia dos músculos supra e infraespinais, e a força estará muito diminuída. A pseudoparalisia do membro superior, incapacidade do paciente elevar ativamente o braço, é a fase final desta perda de força e desequilíbrio biomecânico.
Contratura (capsulite adesiva). Ocorre em 14% dos casos na série de Neer e colaboradores22 e deve-se ao processo inflamatório que se instala na cápsula articular e à imobilidade do membro superior determinada pela dor.
Tendinite ou ruptura da cabeça longa do bíceps. Sabe-se que essa estrutura sofre o processo de impacto. Na presença de ruptura da cabeça longa do bíceps, com ou sem a deformidade de “Popeye”, recomenda-se pesquisar provável ruptura do manguito associada. Na experiência diária, a melhor forma de avaliar a tendinite da cabeça longa do bíceps é por meio da palpação da goteira bicipital, enquanto o membro superior é movido passivamente entre as rotações interna e externa. Além disso, o teste de O’Brien é outra maneira de avaliar a porção intra-articular do cabo longo do
 bíceps. Os exames de imagem ainda não são capazes de informar com acurácia as lesões parciais do cabo longo do bíceps. Portanto, o exame artroscópico é de grande auxílio diagnóstico.
- O conceito de síndrome do impacto no ombro é atribuído a Charles Neer após seu artigo publicado em 1972 [ 2 ]. 
-O próprio termo impacto no ombro, entretanto, agora pertence a um grupo de termos que descreve essencialmente a dor na região do ombro como resultado do "impacto" mecânico do manguito rotador à medida que ele passa sob o ligamento coracoacromial. Se não for tratado, o impacto do manguito rotador pode levar à ruptura parcial ou completa do tendão do manguito rotador.
-O diagnóstico desta condição permanece clínico e uma avaliação inicial cuidadosa é crucial para identificar o impacto no ombro como a causa específica da dor no ombro na lista de diferenciais. O reconhecimento precoce e o manejo subsequente também são importantes, pois podem ajudar a reduzir o risco de progressão do impacto e causar maior morbidade aos pacientes na forma de dor, redução da atividade ou subsequentes rupturas parciais ou mesmo completas do manguito rotador.
-Os avanços nas modalidades de imagem permitiram uma maior compreensão do processo patológico e das causas específicas do impacto no ombro. As radiografias simples são úteis como ferramenta de avaliação inicial do ombro na maioria das patologias do ombro, no entanto, no caso de distúrbios do manguito rotador, incluindo impacto do ombro, muitas vezes são inicialmente normais e requerem suplementação com outras modalidades de imagem, como ultrassonografia ou ressonância magnética.
A cintura escapular é composta por 3 ossos, a escápula, a clavícula e o úmero. O ombro também consiste em 3 articulações principais, a articulação esternoclavicular, acromioclavicular e glenoumeral. A articulação glenoumeral é a mais móvel do corpo e depende dos estabilizadores estáticos e dinâmicos para permanecer centrada durante sua grande amplitude de movimento. Os estabilizadores dinâmicos estão relacionados aos músculos ao redor do ombro, incluindo o manguito rotador.
A patologia do impacto subacromial geralmente está relacionada a um processo mecânico repetitivo crônico no 
qual o tendão conjunto do manguito rotador sofre compressão repetitiva e microtrauma ao passar sob o arco coracoacromial [ 3 ]. À medida que o braço é abduzido ou girado, a largura do espaço subacromial muda e o manguito torna-se cada vez mais comprimido. O supraespinhal está em contato mais próximo com a borda ântero-inferior do acrômio em 90 graus de abdução com 45 graus de rotação interna [ 4 ]. Pacientes com impacto tendem a girar externamente o braço para permitir que o manguito ocupe a parte mais larga do espaço subacromial, aliviando assim os sintomas.
O tendão supraespinhal é o músculo do manguito rotador mais comumente implicado no impacto do ombro. Seu suprimento sanguíneo deriva principalmente das artérias circunflexa anterior do úmero e supraescapular. Dentro do tendão supraespinhal, próximo à sua inserção na tuberosidade maior, existe uma zona avascular ou “crítica”. É aqui que geralmente ocorre o 'impacto' e descobriu-se que esta zona aumenta em área com o avanço da idade [ 5 - 7 ].
Neer descreveu 3 estágios de impacto no ombro:
O estágio 1 descreveu um processo de inflamação aguda, edema e hemorragia do tendão conjunto do manguito rotador. Este estágio afeta pacientes mais jovens, normalmente com idade inferior a 25 anos e geralmente é reversível apenas com tratamento conservador.
O estágio 2 afeta pacientes entre 25 e 40 anos de idade e representa uma continuação do processo, descrito no estágio 1, para uma forma mais irreversível. À medida que o tendão fica inchado, aumenta o atrito, perpetuando ainda mais o problema. Nesta fase, o tendão do manguito rotador sofre fibrose e tendinite.
O estágio 3 afeta pacientes mais velhos, geralmente com mais de 40 anos. O fator chave no estágio é que há uma ruptura mecânica real do tendão do manguito rotador na forma de rupturas parciais ou completas do manguito. Nesta fase também ocorrem alterações no arco coracoacromial, como a formação de osteófitos, que também podem reduzir o espaço subacromial [ 8 ].
Além do impacto subacromial, outras formas menos comuns de impacto no ombro incluem o impacto subcoracoide e o impacto interno.
O impacto subcoracóide é uma causa relativamente rara de dor anterior no ombro. Os sintomas ocorrem quando há impacto do subescapular no processo coracoide e na tuberosidade menor do úmero. Geralmente se apresenta com dor na articulação anterior do ombro em atividades que
 envolvem flexão para frente, adução e rotação interna. Tende a ocorrer em pacientes com coracóide proeminente na flexão anterior e rotação interna do ombro [ 9 , 10 ].
A síndrome do impacto interno ou póstero-superior tem uma etiologia pouco clara, com várias hipóteses sendo sugeridas. Exemplos destes incluem instabilidade ou microinstabilidade anterior inicial do ombro, contratura da cápsula posterior ou discinese escapular. Esta forma particular de impacto, entretanto, parece ocorrer quando o braço é abduzido, estendido e girado externamente, causando contato interno do manguito rotador posterior com a face póstero-superior da glenóide
Os mecanismos envolvidos na condução da síndrome do impacto são provavelmente de origem multifatorial. O impacto do ombro em si foi classificado em tipos primário e secundário, com o impacto primário do ombro relacionado a um comprometimento mecânico do manguito rotador como resultado de fatores intrínsecos, fatores extrínsecos ou uma combinação de ambos, com a interação precisa entre os dois nem sempre sendo totalmente claro.
As causas intrínsecas estão relacionadas
a um problema no próprio tendão que ocorre secundariamente a um processo agudo ou crônico. O manguito degenerativo constitui a causa mais comum de falha do manguito e geralmente ocorre em indivíduos mais velhos após um processo repetitivo crônico que foi previamente descrito.
As causas agudas estão relacionadas a um evento traumático ou secundário à tendinite calcária, ambas as quais podem danificar o manguito rotador e causar rupturas parciais ou completas. 
A falha traumática do manguito ocorre quando o membro superior é sujeito a uma força violenta e o manguito rotador subsequentemente sofre uma ruptura traumática. Em alguns casos, os tendões podem avulsionar a sua inserção óssea. 
A tendinite calcária do ombro é um processo que envolve deposição de cálcio comumente no tendão do manguito rotador e pode apresentar-se como causa aguda de dor no ombro. A patogênese não está completamente clara, mas a massa calcificada que ocorre dentro do tendão pode levar ao impacto sob o arco subacromial e problemas subsequentes para o manguito rotador.
A forma do acrômio, a inserção do ligamento coracoacromial e as alterações na articulação acromioclavicular foram implicadas como causas extrínsecas do impacto primário do ombro. No que diz respeito ao acrômio em particular, Bigliani classificou o acrômio em três categorias com um aumento progressivo na incidência de impacto de um acrômio tipo 1 para tipo 3. 
O Tipo 1 refere-se ao acrômio ter formato plano, o Tipo 2 reflete um acrômio mais curvo que fica paralelo à cabeça do úmero e um acrômio Tipo III é onde a borda do acrômio é enganchada e, portanto, pode colidir com o manguito rotador na elevação do o braço 3 . Foi demonstrado que pacientes com acrômio tipo 3 apresentam risco aumentado de impacto. 
Outras causas extrínsecas incluem osteófitos sob a articulação acromioclavicular secundários à osteoartrite, bursite subacromial e ligamento coracoacromial espessado, entre outras. Tudo isso reduz o espaço subacromial e pode levar ao impacto e à falha do manguito.
Qualquer causa que leve a uma disfunção do movimento glenoumeral e/ou escapulotorácico também pode levar ao impacto subacromial. Em atletas onde é necessária atividade repetitiva acima da cabeça, o ato de arremessar pode posteriormente levar ao processo patológico descrito por Neer. 
O impacto secundário geralmente está associado a atividades repetitivas acima da cabeça, resultando em instabilidade glenoumeral [ 15 , 16 ]. Ludewig et al. realizaram um estudo analisando a translação do úmero em pacientes com impacto no ombro. Eles concluíram que os desvios cinemáticos identificados em seu estudo eram consistentes com possíveis reduções do espaço subacromial e, portanto, podem contribuir para o desenvolvimento ou progressão dos sintomas de impacto no ombro [ 17 ]. 
Struyf et al. revisaram a literatura sobre posicionamento escapular entre ombros íntegros e no impacto do ombro. Encontraram diferenças entre esses grupos e embora a literatura fosse inconsistente em relação à posição de repouso escapular. 
Durante a elevação do ombro, eles descobriram que a maioria dos pesquisadores concordava que a escápula se inclina posteriormente e gira tanto para cima quanto para fora. Em pacientes com impacto no ombro , entretanto, descobriram que houve uma diminuição da rotação escapular para cima, uma diminuição da inclinação posterior e uma diminuição na rotação externa [ 18–20 ] .
 
 
 
NOTA:
 
Os pacientes afetados geralmente têm mais de 40 anos e sofrem de dor persistente sem qualquer trauma prévio conhecido. A causa pode ser estresse excessivo na articulação do ombro ou uma lesão aparentemente trivial. Os pacientes relatam dor ao elevar o braço entre 70° e 120° (o “arco doloroso”), ao movimento forçado acima da cabeça e ao deitar sobre o lado afetado .
A articulação glenoumeral é uma articulação de suporte de carga com ampla amplitude de movimento ( e4 ). O manguito rotador centraliza a cabeça do úmero na cavidade glenóide. O impacto é classificado em quatro tipos, dependendo do local de aprisionamento dos tecidos moles :
Visão geral das causas da síndrome do impacto subacromial primário (SIS) e degeneração do manguito rotador (RC). O CR pode ser danificado por fatores intrínsecos e extrínsecos, que podem levar à ruptura do RC e a uma posição anormalmente elevada da cabeça do úmero. Isto, entre outros fatores, pode causar um SIS sem saída. A SIS primária, por sua vez, leva à ossificação do CAL e à formação de osteófitos acromiais. A SIS primária deve ser diferenciada dos tipos mais raros de impacto no ombro (caixas sombreadas em cinza). AC, acromioclavicular; CAL, ligamento coracoacromial
 
- São vários os fatores etiológicos e, embora a patogênese apresente muitas controvérsias, pode-se defini-la como uma síndrome dolorosa do ombro de natureza multifatorial, microtraumática e degenerativa, acompanhada ou não de perda de forças e caracterizada por tendinite do manguito rotador, com possibilidade de ruptura parcial ou total de um ou mais tendões, dependendo da fase clínica da doença. Praticamente em todos os casos, o tendão do músculo supraespinal representa o local de início da doença.
Epidemiologia
Estudos em cadáveres mostram que a maioria das rupturas do manguito é desconhecida ou assintomática, em uma variação de 6 a 19%, com média de 14%.7,8 Os sintomas são mais evidentes quando acometem o membro dominante, quando de 
sinais de impacto subacromial e da perda de força de rotação lateral.
Godinho e Souza11 encontraram 18 rupturas completas do manguito rotador (30%) durante as dissecações de 60 ombros de cadáveres frescos, com faixa etária média de 62 anos. Embora se desconhecesse a história pregressa, pode-se supor que nem todos fossem sintomáticos e que se tratava de um perfil aproximado da população na faixa etária estudada.12,1
Estima-se que a prevalência desse tipo de lesão seja em torno de 20,7%, podendo aumentar de acordo com o avançar da idade. O desenvolvimento de sintomas no ombro está associado positivamente a maior frequência de rupturas do manguito rotador. Outros fatores de risco que alteram a prevalência incluem histórico de trauma local e acometimento do membro dominante.14
A etiologia ligada a uma história de trauma está presente em cerca de 50% dos casos, enquanto a forma degenerativa responde por 42%. Contudo, geralmente há uma superposição de trauma, menor ou maior, e degeneração.15
Nos últimos anos, vários fatores contribuíram para uma preocupação maior com o diagnóstico e o tratamento adequados dessas doenças, como o aumento da expectativa média de vida e o conceito de que o adulto e o idoso também devem praticar esportes.1,8 Essas doenças são mais frequentes após os 40 ou 50 anos de idade.
O grande desenvolvimento dos esportes que utilizam o membro superior no movimento de arremesso, como vôlei, basquete, tênis, natação e peteca – bem como a sua larga divulgação –, tem aumentado a incidência da doença. Sabe-se que tais esportes predispõem à compressão do manguito rotador e ao aparecimento dos sintomas, principalmente em indivíduos com mais de 40 anos de idade.7
Ao lado da prática esportiva, o exercício de profissões que exigem o uso prolongado dos membros superiores em elevação, como a pintura de paredes, pode favorecer o surgimento da doença.
Contrariamente ao que acreditam muitos profissionais, o uso, mesmo prolongado, de teclados de computadores não é a causa da síndrome do impacto, já que, durante essa atividade, não há correlação entre posicionamento dos membros superiores e atrito.
Contudo, a falta de conhecimento adequado, aliada aos interesses secundários assistenciais e previdenciários, tem levado os médicos a diagnosticarem erroneamente a síndrome do impacto como “lesão de esforço repetitivo (LER)”. Os pacientes, por sua vez, confundidos pela desinformação, ou mesmo intencionalmente, associam a evolução da doença à atividade que exercem, visando à obtenção de benefícios trabalhistas, sem qualquer fundamento fisiopatológico. A
doença do manguito rotador não é, portanto, uma LER.
O processo patológico que acomete o manguito rotador tem como etiologia fatores intrínsecos relacionados com características próprias do tecido tendíneo e fatores extrínsecos que atuam contribuindo para a patogênese da doença.
Em relação às características teciduais, Rathbun e Macnab evidenciaram uma zona hipovascular que ocupa aproximadamente 1 cm do tendão supraespinal, na sua inserção sobre o tubérculo maior do úmero.
Essa “zona crítica” tem maior predisposição à hipoxia e aos processos degenerativos locais, fragilizando a estrutura tecidual e predispondo à ruptura do tendão, principalmente quando colocado sob tensão (Figura 10.9)
Sabe-se que essa hipovascularização aumenta a partir dos 40 anos. Indutores da neoangiogênese, como fator de crescimento do endotélio vascular e fator 1-alfa induzido por hipoxia, estão significativamente diminuídos na lesão do manguito rotador. Nesse contexto, evidenciaram-se aumentos na expressão gênica de enzimas reparadoras do DNA e dano mitocondrial (Apr/Ref-1) na vigência de hipoxia.16 A hipoxia local causa uma metaplasia progressiva de parte dos tenoblastos, que se transformam em condroblastos, fragilizando ainda mais o tendão
No processo patológico da lesão do manguito rotador, a matriz extracelular também se encontra alterada. As metaloproteinases (MMP) são enzimas proteolíticas com ação tecidual local, que atuam na remodelação do colágeno e no processo de cicatrização tecidual. Foram evidenciados aumentos do colágeno tipo III e redução do colágeno tipo I, alteração associada a aumento da expressão de MMP 1 e MMP 9, além de redução da expressão de MMP 3.16
Além das alterações na matriz extracelular, múltiplas citocinas pró-inflamatórias foram identificadas na lesão do manguito rotador, como interleucina (IL) 1 beta, IL-1 alfa, IL-1, IL-6, ciclo-oxigenase (COX)-2 e COX-3. As IL-1 e IL-6 têm influência direta na bursite subacromial. Na patogênese da tendinopatia, o turnover celular está alterado. Os tenócitos provenientes de regiões degeneradas, em razão da sobrecarga mecânica, apresentam maiores taxas de apoptose.16
Nas atividades da vida diária, o ser humano usa o membro superior com frequente elevação anterior, ainda mais se pratica esportes de arremesso ou se a profissão o obriga à elevação máxima do membro. A inserção do tendão supraespinal é, portanto, o local predisposto para o início da doença, ocorrendo aí o frequente atrito (“impacto”) contra o arco rígido coracoacromial.13
O impacto subacromial constitui o principal fator extrínseco para o desenvolvimento da tendinopatia. Como demonstrado por Neer5,7,11, o impacto e o consequente atrito e degeneração do manguito ocorrem contra a superfície anteroinferior do acrômio, durante a elevação anterior do membro superior (e não na abdução, como se pensava anteriormente). Outros locais de atrito são o ligamento coracoacromial, os esporões inferiores, que se formam na articulação acromioclavicular (principalmente pela doença degenerativa dessa articulação), e a ausência 
de fusão dos núcleos de ossificação do acrômio, “os acromiais”.13
Pollock et al.17 descreveram três tipos de acrômio – plano, curvo e ganchoso –, conforme a sua curvatura anterior. Quanto maior a curvatura, maior a chance de ocorrer lesão do manguito rotador. Estudos em cadáveres mostram uma incidência de 80% de rupturas do manguito associadas às formas acromiais curvas e ganchosas.
nyder e Whu18 atribuem à espessura aumentada no terço anterior do acrômio importante participação na doença, classificando-as como: tipo I, quando a espessura é menor que 8 mm; tipo II, quando se situa entre 8 e 12 mm; e tipo III, quando acima de 12 mm.
O impacto pode ser secundário a uma instabilidade ou se confundir com doenças neurológicas, como nos acometimentos do nervo suprascapular ou nas radiculopatias cervicais, principalmente C5 e C6, levando à fraqueza dos músculos do manguito rotador e consequente desequilíbrio biomecânico no ombro. Contudo, nas radiculopatias C5-C6, o quadro clínico habitual corresponde à manifestação de dor no ombro em virtude de correspondência do dermátomo (dor referida).19,20
Infelizmente, as fraturas do tubérculo maior com consolidações viciosas são ainda comuns. Tracionado pelo músculo supraespinal, o tubérculo maior desviado posterossuperiormente consolida-se de maneira viciosa, levando a um bloqueio ósseo e limitação dos movimentos, principalmente elevação anterior do braço e consequente impacto subacromial.
Gerber descreveu um tipo menos frequente de impacto que ocorre contra a borda lateral do processo coracoide, cuja existência na forma primária tem ocorrência controversa.
As alterações anatômicas associadas aos fenômenos degenerativos resultarão inicialmente nos quadros de tendinite e, nas fases mais avançadas da doença, em ruptura.
ROTURA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
História adequada. Determinar a existência de trauma ou não, o tempo de evolução, a presença de dor aos movimentos e à noite, a intermitência do quadro doloroso, os tratamentos instituídos, dentre outros sinais
Exame clínico especializado. Já mencionado.
Teste de xilocaína (teste de Neer). A injeção de 8 a 10 mL de xilocaína no espaço subacromial proporciona alívio imediato da dor, negativando os testes provocativos e o arco doloroso. Esse é o teste de escolha para a lesão do manguito 
rotador e demonstra a eficácia pré-operatória da acromioplastia como forma de tratamento. É também excelente forma de diagnóstico diferencial (lesões da articulação acromioclavicular, formas frustas de instabilidade multidirecional, capsulite adesiva, cervicopatias, etc.). O avanço da radiologia musculoesquelética e a precisão das imagens obtidas, além da necessidade de laudo radiológico comprobatório para a autorização do procedimento cirúrgico, fez com que os exames de imagem praticamente substituíssem o teste de xilocaína.
Radiologia. Raio X simples, com as incidências anteroposterior “verdadeira” em rotação interna e externa, axilar, anteroposterior com 30° de inclinação caudal (descrita por Burkhead19 e Rockwood; Burkhead23 para o estudo da porção anterior do acrômio) e lateral do acrômio (outlet view, descrita por Neer e Poppen6 em 1987, ideal para avaliar a curvatura do acrômio e sua relação com o espaço subacromial). A artrografia foi descrita em 1933 e tem apenas importância histórica. É um exame invasivo (contraindicado para pacientes com alergia ao iodo), indica as rupturas totais e, eventualmente, as parciais, e foi substituída por métodos radiográficos mais modernos. A ecografia, introduzida como método investigativo no ombro por Mayer, em 1985,24 e popularizada por Frederick Matsen, de Seattle, Estados Unidos, em 1983,25 é um método não invasivo e deve ser realizado em comparação ao lado oposto. No entanto, é examinador-dependente, método excelente em mãos experientes e com aparelho apropriado. Sabe-se que a ecografia demonstra dificuldades para detectar lesões menores de 1 cm de circunferência e lesões parciais do manguito.
A RM é um método excelente para a avaliação do manguito rotador, já que fornece dados objetivos sobre a qualidade dos tendões, seja na fase inflamatória, seja na fase de ruptura. Além disso, fornece indicadores precisos sobre a extensão da retração presente e a qualidade dos músculos a serem reparados. Atualmente, a artro-RM vem sendo utilizada para o diagnóstico de lesões do lábio associadas ou de lesões parciais articulares, devendo ser realizado um corte na incidência de abdução e rotação externa, que demonstra com mais clareza essas lesões (FIG. 4.47). No entanto, é um exame invasivo e caro, devendo ser utilizado com critério.
A-RM demonstrando lesão total do supraespinal com retração até o rebordo acromial.
B- Artro-RM em corte sagital demonstrando lesão parcial articular do supraespinal associado à lesão SLAP
- A doença do manguito rotador pode se desenvolver apenas como tendinite ou evoluir para a ruptura. Clinicamente, deve-se
distinguir a fase evolutiva e identificar a integridade dos tendões com cerca de 90% de acerto diagnóstico.4,5,7
Existem vários testes, mas este capítulo dará ênfase aos mais empregados e que fazem parte da padronização do exame físico descrito.
- Os testes são ditos positivos quando há manifestação de dor, expressa subjetivamente pelo examinador com indicações de + a ++++
A) Manobra de Neer
Faz-se a elevação passiva do membro acometido, com extensão do cotovelo e pronação do antebraço, provocando o choque da inserção do tendão supraespinal contra a borda anteroinferior do acrômio
Manobra de Hawkins
O paciente deve descansar o membro superior acometido; o cotovelo precisa ficar fletido 90° sobre o membro contralateral do examinador, colocado em extensão, e a mão apoiada sobre o ombro do paciente. Faz-se rápida manobra de rotação medial, que provoca o atrito do tendão supraespinal contra a borda anteroinferior do acrômio e o ligamento coracoacromial
Manobra de Yocum
O paciente apoia a mão no ombro contralateral, enquanto passivamente seu membro é elevado pelo cotovelo, provocando atrito entre a inserção do supraespinal e o arco coracoacromial (borda anteroinferior do acrômio, ligamento coracoacromial e borda lateral do processo coracoide;7
 Palm-up test ou teste de speed
Um teste exclusivo para avaliação do tendão da cabeça longa do bíceps é feito com o membro superior em extensão, supinado, exercendo-se uma força de elevação do membro pelo paciente a partir da horizontal, contrária à força de abaixamento feita pelo examinador
A positividade é indicada pela dor, na exata correlação topográfica do tendão da cabeça longa do bíceps, pelo sulco intertubercular e pela face anterior do braço. Observar que a ocorrência de dor no manguito rotador provoca irradiação frequente para a face lateral do braço e do ombro, localização esta que não corresponde ao tendão bicipital, e, portanto, não traduz tendinite.
Teste de Yergason
Também específico para a cabeça longa do bíceps, é feito com o cotovelo fletido 90°, junto ao tronco e com o antebraço pronado. Pede-se ao paciente para tentar fazer a supinação contrária à resistência. A manifestação da dor no sulco intertubercular indica, como no teste anterior, tendinite
- Teste de Yergason: “irritativo” para o tendão da cabeça longa do bíceps. Palpação ao longo do sulco intertubercular, enquanto o paciente faz flexão do cotovelo e supinação forçadas.
Upper cut test ou teste do gancho
Atual e específico para avaliação da dor ao longo do tendão da cabeça longa do bíceps, é feito com o ombro do paciente em posição neutra, cotovelo fletido a 90° e antebraço em supinação com o punho cerrado.
Solicita-se ao paciente que faça força de flexão anterior do braço, de modo a trazer sua mão em direção ao queixo (“gancho do boxeador”). O examinador, por sua vez, segura o paciente pela mão, fazendo contrarresistência ao movimento. Reprodução de dor ao longo da face anterior do ombro resulta na positividade do teste (Figura 10.15).
Teste de Jobe
Teste exclusivo para avaliação do músculo supraespinal, cuja positividade fornece o diagnóstico da ruptura com 90% de chance de acerto (Figura 10.16). É realizado com o paciente em pé, membros superiores em abdução no plano frontal e anteflexão de 30°, alinhando, assim, o eixo longitudinal do braço com o de movimentos da articulação glenoumeral. O examinador faz uma força de abaixamento nos membros, simultânea e comparativamente, enquanto o paciente tenta resistir.
Um resultado falso-positivo ou duvidoso pode surgir em decorrência da interferência da dor. Por isso, Neer introduziu o teste anestésico, teste de Neer7, que consiste em injetar 8 a 10 mℓ de lidocaína no espaço subacromial e repetir o exame. Se a manobra negativar, trata-se de um tendão íntegro e o teste de Jobe é negativo. Se a perda de força persistir, provavelmente se trata de uma ruptura completa do tendão supraespinal.
Teste de Patte
Exclusivo para avaliação do músculo e do tendão infraespinal8, é feito com o paciente em pé, membro superior abduzido 90° no plano frontal e cotovelo fletido 90°. Solicita-se ao paciente que resista à força de rotação medial feita pelo examinador (Figura 10.17).
Teste de Patte: notar o posicionamento do membro superior em abdução de 90° no plano frontal e cotovelo fletido 90°.
A resistência diminuída no lado acometido significará provável ruptura no tendão infraespinal. A impossibilidade de manter o membro na posição do exame pela queda do antebraço em rotação medial (dropping arm sign), incapaz de vencer a força da gravidade, indica lesão extensa do manguito rotador, com grave acometimento do tendão infraespinal.
Ruptura do tendão da cabeça longa do bíceps
Nem sempre a retração distal do músculo bíceps é perceptível no exame físico. Por isso, deve-se tentar detectá-la solicitando ao paciente que faça uma força de flexão, enquanto o examinador palpa o sulco intertubercular com os polegares. Às vezes, é possível detectar o tendão rompido (Figura 10.18).
Figura 10.18 Ruptura do tendão da cabeça longa do bíceps. Adaptada de Wolf-Heidegger. Atlas de anatomia. 6.ed. Guanabara Koogan, 2006.
Lift off test, teste de retirada ou de Gerber
Descrito por Gerber, é específico para pesquisar ruptura do tendão do músculo subescapular. Faz-se com o paciente em pé, com o dorso da mão localizado na região lombar, no nível da L3.1,8 Pede-se para o paciente afastar a mão do dorso em uma rotação medial ativa máxima. A incapacidade de fazer o gesto está condicionada a provável ruptura do tendão do músculo subescapular (Figura 10.19). Em pacientes incapazes de realizar a rotação medial máxima, o teste é substituído por uma manobra em que o paciente se posiciona com a mão junto ao abdome e o examinador tenta afastá-la em movimento de rotação externa. Na ruptura do tendão subescapular, o paciente não conseguirá impedir o afastamento da mão (teste de Napoleão; belly press test)1, trazendo o braço em extensão, com flexão do punho.
Figura 10.19 Teste de Gerber: avalia a integridade do músculo subescapular. Quando o tendão está rompido, o paciente não consegue afastar a mão, colocada sobre o dorso, no nível da L3.
As radiculopatias cervicais, especialmente C5-C6, a síndrome do desfiladeiro torácico e a chamada “instabilidade oculta” – observada em atletas jovens e arremessadores – com frequência confundem o examinador no diagnóstico diferencial com doença do manguito rotador, devendo ser pesquisadas, como rotina, no exame clínico desse grupo específico de pacientes.
Avaliação da coluna cervical
Faz-se a hiperextensão cervical, seguida de desvio lateral da cabeça do paciente associado a rotações para a direita e a esquerda. Com essas manobras, os forames de conjugação são comprimidos e, no caso de irritação radicular, o paciente apresentará imediatamente quadro de dor irradiada ao braço, acompanhada possivelmente de parestesia. A manobra de tração longitudinal pode ser o sinal indicador de radiculopatia se, ao ser executada, o paciente reproduzir a sintomatologia.
Testes para a síndrome do desfiladeiro torácico
•Teste de hiperabdução bilateral ou teste de Roos: os membros superiores permanecem em abdução e rotação externa, enquanto o paciente faz movimentos de abrir e fechar as mãos, durante 2 a 3 min. Havendo a síndrome, o paciente se queixará de dor, formigamento e cansaço em decorrência da compressão do feixe neurovascular entre os músculos escaleno anterior, peitoral menor, clavícula e primeira costela
•Teste de Wright: o desaparecimento do pulso radial – com o membro superior em abdução de 90° no plano frontal, cotovelo fletido a 90° e cabeça girada para o lado oposto – indica compressão arterial. Lembrar que 25% da população assintomática apresenta resultado positivo
•Manobra de Adson modificada: o paciente desvia a cabeça para o lado oposto, estendendo e abduzindo levemente o membro superior. A compressão do feixe vasculonervoso causará a diminuição do pulso radial e parestesia;
Testes para a instabilidade glenoumeral
•Decoaptação umeroacromial (Figura
10.20): tração simultânea longitudinal nos membros superiores, com o paciente em relaxamento máximo; observa-se o surgimento de um “sulco” entre a cabeça do úmero e o acrômio. Esse achado significa que o paciente apresenta elasticidade capsuloligamentar aumentada, que pode ser avaliada também pela capacidade de realizar hiperextensão de outras articulações, como cotovelos, joelhos, punhos e mãos. Essa elasticidade aumentada pode estar relacionada com instabilidade (quando a hiperelasticidade se associa à dor), inclusive com instabilidade multidirecional, mas não é patognomônica dela
Teste da gaveta anteroposterior (Figura 10.21): avalia a translação anteroposterior da cabeça umeral, indicando a existência de hiperelasticidade ou instabilidade anterior e/ou posterior, especialmente do tipo atraumático. Observa-se que alguns ombros normais possibilitam uma translação posterior de mais da metade do diâmetro anteroposterior da glenoide, o que não se observa no sentido anterior
•Teste da apreensão (Figura 10.22): ao se produzir um movimento de abdução, combinado com rotação externa do membro, e repetindo o movimento que provoca luxação, o paciente manifestará apreensão pela dor ou pela sensação de que o ombro luxará anteriormente
•Teste de recentragem (Figura 10.23): com o paciente em decúbito dorsal, membro superior em abdução e rotação externa, faz-se uma força de impulsão da cabeça umeral no sentido anterior. Quando de instabilidade, o paciente apresentará dor ou desconforto, que desaparecerá quando o examinador fizer o movimento em sentido contrário, “recentrando” a cabeça umeral na glenoide
•Jerk test ou teste do ressalto posterior (Figura 10.24): usado para avaliar instabilidade posterior, é feito com o braço do paciente em abdução de 90°, com o examinador fazendo um movimento horizontal de adução e impulsão axial posterior, enquanto a escápula é estabilizada com outra mão. Com isso, provocam-se a subluxação posterior da cabeça umeral e sua redução, se houver instabilidade posterior.
- Decoaptação umeroacromial.
Figura 10.21 Teste da gaveta anteroposterior.
10.22 Teste da apreensão.
 Figura 10.23 Teste da recentragem ou relocation test.
Figura 10.24 Jerk test ou teste do ressalto posterior.
Neer5,7 descreveu as três fases clínicas da síndrome do impacto e as respectivas faixas etárias de maior incidência, além dos diagnósticos diferenciais mais importantes.
Assim, a fase I se dá em geral abaixo de 25 anos de idade. O quadro característico consiste em dor aguda após esforço prolongado ou exacerbado, no esporte ou no trabalho, geralmente reversível. Pode evoluir com edema e hemorragia no nível da bolsa subacromial-subdeltóidea e dos tendões (Figura 10.25). Os diagnósticos diferenciais mais importantes são subluxação glenoumeral, artropatia acromioclavicular, tendinite calcária aguda e hérnia de disco cervical. Um erro frequente refere-se ao diagnóstico de ruptura completa e aguda dos tendões do manguito rotador, levando equivocadamente à indicação cirúrgica. Trata-se de uma fase de tratamento conservador.
Figura 10.26 Fase II da síndrome do impacto: bolsa subacromial-subdeltoideana com fibrose e espessamento.
O exame por ressonância magnética (RM) tem grande utilidade no diagnóstico das lesões do manguito rotador e na avaliação da qualidade tecidual das fibras musculares, na detecção da degeneração gordurosa que ocorre nas fibras musculares quando a lesão é antiga, possibilitando, com isso, traçar um prognóstico cirúrgico pelo exame por imagem. 
Principalmente a artrorressonância magnética (artro RM) vem tendo valor na investigação de lesões labiais superiores associadas, as SLAP lesions, de ocorrência mais frequente em atletas jovens e que constituem importante diagnóstico diferencial. Com essa técnica, é possível identificar com mais segurança também as luxações e subluxações do tendão da cabeça longa do bíceps em nível do sulco intertubercular, uma entidade de difícil diagnóstico clínico. Tem grande valor quando se torna necessário diagnosticar a lesão labial de Bankart associada.
Na fase III (Figura 10.27), verificam-se a ruptura completa de um ou mais tendões e um quadro clínico de dor constante e perda da força de elevação do membro superior. Essa perda varia de discreta, perceptível apenas no exame dirigido, a intensa e com incapacidade de elevação ativa contra a força da gravidade. Os diagnósticos diferenciais mais importantes são as radiculites cervicais, os neoplasmas, a fase I da síndrome de impacto com ombro pseudoparalítico e as neuropatias periféricas, principalmente do nervo suprascapular. Ocorrem mais frequentemente em pacientes com mais de 40 anos de idade. A crepitação subacromial é um sinal clínico muito significativo, mas não exclusivo. Contudo, o teste de Jobe, que identifica a ruptura do tendão supraespinal (90% dos casos), e o teste de Patte, específico para o diagnóstico de rupturas do infraespinal (25% dos casos), representam as principais características clínicas. Outros tendões podem estar rompidos e ser diagnosticados pelas manobras lift off test, positiva para rupturas do subescapular (24% dos casos) e retração distal do tendão da cabeça longa bicipital, que caracteriza a ruptura desse tendão proximalmente (10% dos casos).
] 
Figura 10.27 Fase III da síndrome do impacto.
=> As alterações radiográficas características compreendem cistos subcondrais, esclerose óssea, esporões na borda acromial (Figura 10.28 A) e pinçamento do espaço subacromial, encontrado nas rupturas extensas e antigas, caracterizado pela redução da distância normal entre a superfície da cabeça umeral e o acrômio (Figura 
10.28 B), que é de 7 mm. O diagnóstico de certeza pode ser dado pela RM ou pela artro RM (Figura 10.29).
Figura 10.28 
A. Grande esporão ósseo na borda anteroinferior do acrômio. 
B. Pinçamento do espaço subacromial com redução da distância normal (7 mm) entre o acrômio e a cabeça umeral indicando lesão maciça, antiga, do manguito rotador. Mau prognóstico para tratamento cirúrgico ou conservador.
A ecografia21 (Figura 10.30) também pode ser usada como exame complementar, mas tem menor índice de acerto diagnóstico nas lesões pequenas e médias. O exame físico torna-se a parte mais importante, porque se trata de uma doença que deve ser encarada como de diagnóstico primariamente clínico.
Figura 10.29 A. Ressonância magnética do ombro direito evidenciando ruptura completa e extensa do tendão supraespinal. B. Artrorressonância magnética do ombro direito: ruptura do tendão supraespinal, completa e com retração do coto tendíneo no nível da glenoide.
Diagnostico de imagem
As incidências radiográficas básicas são o ombro em posição anteroposterior (ver Figura 10.28), feito com o paciente posicionado preferencialmente em pé. Com o tubo de imagens dirigido em média 30°, no sentido podálico, pode-se fazer uma avaliação adequada da curvatura acromial. Toma-se inicialmente a incidência em neutro, com o membro superior nessa posição de rotação, e em rotações medial e lateral.
Em seguida, toma-se a incidência de perfil axilar simples, que possibilitará avaliar a estrutura acromial, diagnosticando, por exemplo, um “os acromial”, além de demonstrar a articulação acromioclavicular que, se clinicamente envolvida, deverá ser abordada por incidência feita com o tubo de imagens inclinado a 10° no sentido cefálico (Zanca view).
A incidência de perfil específico da glenoide de Bernageau5 permite a melhor visualização possível, em radiografias simples, de todo o contorno glenoideano. Por isso, é sempre realizada, especialmente na avaliação de atletas. O índice de diagnóstico das lesões ósseas da borda anteroinferior da glenoide (lesão de Bankart) com a utilização dessa incidência é de 95%.
A incidência em perfil lateral do acrômio, ou outlet view, possibilita o dimensionamento da curvatura acromial e do esporão anteroinferior desse osso quando existente, além de diagnosticar as fraturas com desvios dos tubérculos e as luxações.5
A ecografia (ver Figura 10.30) tem como vantagem principal se tratar
de um método não invasivo. Depende, porém, da disponibilidade de equipamento (requer um transdutor de 7,5 MHZ, no mínimo) e de um examinador de grande experiência (compreende um método examinador-dependente). Nessas circunstâncias, tem índices de acerto diagnóstico em torno de 95%, como a artrografia, principalmente para as lesões grandes (3 a 5 cm de diâmetro) e extensas (acima de 5 cm). O autor tem manifestado preocupação com o excessivo número de casos em que não existe tendinite, mas o diagnóstico ecográfico faz referência a ela ou ao termo “tendinose”. Isso tem enormes desdobramentos, principalmente em questões trabalhistas, quando um laudo médico pode ser usado como instrumento jurídico.
A artrotomografia computadorizada, como o nome indica, é uma tomografia realizada sobre uma articulação contendo contraste hidrossolúvel, estando indicada para o 
diagnóstico das lesões do manguito rotador. Também é útil em caso de ombros com suspeita diagnóstica de instabilidade como causa da dor, quando a radiografia simples, incluindo o perfil específico da glenoide, de Bernageau, não evidencia a lesão da borda anteroinferior da glenoide.
Com o aumento da disponibilidade e a melhora da qualidade de imagens obtidas pelos aparelhos de última geração, a ressonância magnética hoje representa o exame padrão-ouro para diagnóstico da lesão do manguito rotador. Consegue fornecer informações importantes, como a degeneração gordurosa dos ventres musculares e o grau de atrofia da musculatura, que conferem prognóstico à lesão. O exame pode ser realizado com a aplicação de contraste paramagnético intra-articular (Gadolínio), sendo uma modalidade reservada para a elucidação diagnóstica em casos duvidosos e em atletas.
 
 
 
 
 
NOTA:
-O manguito rotador é composto pelos ventres musculares e tendões dos músculos infraespinhal, supraespinhal, redondo menor e subescapular. 
-A síndrome do manguito rotador (RCS) descreve qualquer lesão ou condição degenerativa que afeta o manguito rotador. Isso inclui síndrome do impacto subacromial e bursite, tendinite do manguito rotador, rupturas parciais ou totais do manguito rotador. 
-A síndrome crônica do manguito rotador pode aumentar o risco de desenvolvimento de doença degenerativa glenoumeral e artropatia do manguito rotador. Esta atividade descreve a avaliação e o manejo da síndrome do manguito rotador e explica o papel da equipe interprofissional no manejo de pacientes com essa condição.
- O manguito rotador (RC) é uma coalescência anatômica dos ventres musculares e tendões do supraespinhal (SS), infraespinhal (IS), redondo menor (TM) e subescapular (SubSc). A síndrome do manguito rotador (RCS) constitui um espectro de doenças que abrange uma ampla gama de patologias associadas a lesões ou condições degenerativas que afetam o manguito rotador (RC). 
A RCS inclui síndrome do impacto subacromial (SIS) e bursite, tendinite do RC, rupturas do RC de espessura parcial versus total (PTTs versus FTTs) e, cronicamente, pode influenciar o desenvolvimento de doença degenerativa glenoumeral (DJD) e artropatia do manguito rotador (RCA)
A relação entre SIS e síndrome do manguito rotador (SCR) permanece controversa.  
Terminologia 
Para melhor compreender a associação clínica destas condições, é necessário primeiro apreciar a constelação de sintomas implícita em cada diagnóstico clínico e a sua terminologia associada.
A)Tendinite/tendinose do manguito rotador (MR) : condições tendinopáticas agudas ou crônicas que resultam de um ambiente vulnerável para o manguito rotador secundário a forças excêntricas repetitivas e fatores de risco anatômicos/mecânicos predisponentes.
-Lesões agudas e uso excessivo crônico podem resultar em regiões do manguito focalmente enfraquecidas. Estas áreas vulneráveis ​​evoluem para PTTs ou FTTs, dependendo do tipo de forças excêntricas experimentadas pelo manguito rotador.  
· Impacto no ombro : um termo clínico frequentemente usado de forma inespecífica para descrever pacientes que apresentam dor/sintomas com atividades acima da cabeça. 
· Impacto interno: [5]  comum em atletas de arremesso acima da cabeça, como arremessadores de beisebol e lançadores de dardo. O impacto ocorre no lado articular posterior/lateral do manguito quando ele encosta na borda posterior/superior da glenóide e no lábio quando o ombro está em abdução e rotação externa máximas (isto é, a fase de “armar tardio” do arremesso)
· O termo “ombro do lançador” refere-se a um conjunto comum de mudanças adaptativas anatômicas que ocorrem ao longo do tempo neste subconjunto de atletas.
· Essas mudanças adaptativas incluem, mas não estão limitadas a, aumento da retroversão umeral e rigidez capsular posterior. 
· O déficit de rotação interna glenoumeral (GIRD) é uma condição resultante dessas adaptações anatômicas, e o GIRD é conhecido por predispor o ombro do arremessador ao impacto interno.
· Impacto externo : um termo usado como sinônimo de síndrome do impacto subacromial. O impacto externo (EI) abrange etiologias de fontes compressivas externas (ou seja, o acrômio), levando à bursite subacromial e lesões do lado bursal do MR
=> Deve-se também apreciar as teorias históricas e em evolução por trás da etiologia e fisiopatologia do espectro clínico da SCR:
- Imagens radiográficas devem ser obtidas em todos os pacientes com dor aguda ou crônica no ombro
Radiografias [3]
As imagens recomendadas incluem uma imagem anteroposterior (AP) verdadeira da articulação glenoumeral (ou seja, a visualização “Grashey”). A verdadeira imagem AP é obtida com o paciente girado entre 30 e 45 graus, deslocado do cassete no plano coronal. Alternativamente, o feixe pode ser girado enquanto o paciente permanece neutro no plano coronal. A distância entre o acrômio e a cabeça do úmero (ou seja, o intervalo acromioumeral) pode ser calculada. O intervalo normal é entre 7 e 14 mm, e esse intervalo está diminuído em casos de artrite degenerativa avançada e ACD.
Outras imagens radiográficas incluem uma inclinação caudal de 30 graus que pode ser realizada para visualizar a presença de esporão acromial. Além disso, a visão “Y escapular” ou “saída supraespinhal” é usada para determinar a morfologia acromial. 
Descobertas pertinentes
As alterações radiográficas mais comuns associadas a EI/SIS e RCS incluem:
· ACD:  migração umeral proximal e diminuição do intervalo acromioumeral para < 7 mm
· Achados degenerativos:
· osteófitos no acrômio, úmero proximal e/ou glenóide são frequentemente observados em casos de doença avançada
· calcificação do CAL e/ou ligamento coracoumeral (CHL) 
· degeneração cística da tuberosidade maior
· Artrite articular AC
· Acrômio “em forma de gancho”:  melhor apreciado na vista da saída do supraespinhal
· Os  acromiale:  melhor visualizado em uma radiografia lateral axilar
Ultrassom 
O ultrassom (EUA) é uma modalidade de imagem frequentemente subutilizada para detectar a integridade do tendão RC e do ventre muscular. Em 2011, uma meta-análise de mais de 6.000 ombros revelou uma sensibilidade de 0,96 e especificidade de 0,93 na avaliação de ombros para rupturas parciais ou totais do manguito. Outro estudo destacou a potencial incapacidade de diferenciar entre rupturas do manguito de espessura parcial e total (PTT versus FTT) medindo cerca de 1 cm de tamanho.
Imagem por ressonância magnética 
A ressonância magnética (MRI) é útil na avaliação do grau geral da patologia RC. A ressonância magnética pode ser útil para fornecer detalhes mais precisos do rasgo do manguito, incluindo rasgos de espessura parcial versus total, a extensão e o tamanho do(s) rasgo(s), localização e o grau de retração. Nos casos de patologia crônica do RC, o manguito pode ser avaliado quanto a alterações degenerativas gordurosas na série de sequência sagital ponderada em T1.
A bursite subdeltoide e/ou subacromial também pode ser evidente e é uma consideração importante como fonte potencial de dor. Além disso, a articulação acromioclavicular (CA), a morfologia acromial e a integridade do tendão da cabeça
longa do bíceps (CLB) são melhor apreciadas. Uma abordagem sistemática para revisar as ressonâncias magnéticas do ombro é importante, especialmente ao correlacionar os achados da ressonância magnética com os sintomas relatados pelo paciente e o exame clínico.
 
 
Está indicado para casos de inflamação da bursa (bursite) e do tendão (fase I e início da fase II). 
O tratamento da patologia subacromial deve iniciar com a abordagem conservadora. Observa-se e critica-se a atitude de cirurgiões afoitos que indicam procedimento cirúrgico já na primeira consulta. Na maioria das vezes, o paciente nunca foi tratado ou a evolução é de poucos dias ou semanas. Deve-se ter em mente que o paciente espera a cura pelo método mais econômico e menos invasivo. 
Uma conduta médica com claro objetivo pecuniário ou que proponha terapêutica mais agressiva, ao contrário do conceito milenar primum non nocere (primeiro não lesar), costuma ser percebida pelo paciente, que espera postura mais ética e hipocrática do médico. 
O tratamento conservador da síndrome do impacto deve se estender por três a seis meses antes de optar pela alternativa cirúrgica, caso a evolução não tenha sido satisfatória.
NOTA:
ATENÇÃO! Vários são os métodos de tratamento conservador. A maioria deles tende a seguir os critérios dos três passos clássicos: alívio da dor, alongamento capsular e reforço muscular.
Alívio da dor. 
Uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), quando houver funcionamento normal das funções hepática, renal e cardíaca, e também de analgésicos, substituição de atividades que utilizem o membro superior acima de 90°, suspensão das atividades repetitivas, uso de gelo (fase aguda) e calor (após a fase aguda) e métodos fisioterapêuticos de calor (ultrassom, laser, ondas curtas, etc.) são indicados. 
A acupuntura pode auxiliar no alívio imediato da dor, mas o retorno do quadro álgico se dá tão logo seja descontinuada, caso não seja acompanhada de outros métodos de reequilíbrio muscular. 
A infiltração de corticoide e xilocaína no espaço subacromial pode ser usada uma vez, em média, se o quadro doloroso não diminuir em 10 dias de tratamento.
 Alguns autores condenam tal procedimento, pois sabe-se que o uso de corticoide gera alteração do colágeno e piora a lesão tendínea em longo prazo. Em um estudo realizado em tendões de ratos no IOT de Passo Fundo, observou-se que a infiltração da combinação de corticoide e xilocaína causava a maior lesão possível no colágeno, dentre as várias combinações empregadas. 
Além disso, o corticoide empregado sob forma intramuscular tem o mesmo efeito terapêutico daquele aplicado na infiltração subacromial. Sabe-se que o uso de mais de três infiltrações resulta em lesão irreversível do tecido, em vez de cura. 
A infiltração subacromial, hoje em pleno desuso, tem maior indicação em idosos, quando não existe mais indicação de reparo cirúrgico da lesão do manguito rotador, pelo efeito analgésico.
Alongamento capsular. Sabe-se que a retração capsular, mesmo em pequenas proporções, produz aumento do impacto entre o tubérculo maior e o acrômio anterior, pela alteração das forças que elevam o membro superior. A tendinite e a ruptura parcial do tendão podem evoluir para capsulite com facilidade. Esse quadro deve ser prontamente reconhecido e tratado. 
O retorno da mobilidade passiva e ativa completa, com elevação de 180°, rotação externa de 90° e rotação interna ao nível de T8, determina, per se, alívio dos sintomas dolorosos. 
O programa de reabilitação entregue ao paciente no consultório tem o objetivo de demonstrar de forma simples os principais exercícios que devem ser feitos para obter bom alongamento capsular. 
No entanto, nada substitui o trabalho do reabilitador bem treinado. Cabe a esse profissional a responsabilidade pela boa condução do programa fisioterapêutico.
Reforço muscular. 
Exercícios isométricos e de contra resistência de músculos que estão localizados abaixo do centro de rotação da articulação estão indicados após a obtenção de articulação indolor e com mobilidade articular completa. 
Esse grupo de músculos é formado por rotadores internos e externos e pela musculatura ao redor da escápula (serrátil anterior, romboides, levantador da escápula e grande dorsal). A
 biomecânica demonstra que o reforço desses grupos musculares possibilita que a cabeça do úmero afaste-se dinamicamente do acrômio, aliviando o fenômeno de compressão. 
Um dos exercícios mais importantes para tal objetivo é o popular “serrote”, em que o paciente imita o ato de serrar, com peso de 2 a 4 kg na mão. Esse movimento faz com que a musculatura escapular trabalhe com melhor tonicidade, permitindo completa rotação da escápula no momento da elevação do membro superior, o que possibilita que o acrômio também se incline, diminuindo a maior parte do impacto com o tubérculo maior. 
O deltoide e todo o manguito rotador devem, também, secundariamente, ser reforçados. A cabeça longa do bíceps foi considerada por muito tempo como importante depressor da cabeça do úmero, a ponto de preconizar-se o reforço muscular do bíceps como forma de tratar a síndrome do impacto. 
Hoje se sabe, graças a estudos biomecânicos avançados, que a cabeça longa do bíceps exerce considerável função de estabilidade anterior da articulação glenoumeral, sendo bastante modesta a sua contribuição como depressora da cabeça do úmero.
DICA: Não é possível iniciar e desenvolver uma reabilitação eficiente para o manguito rotador com o ombro ainda doloroso. Portanto, a reabilitação satisfatória do manguito começa com uma boa analgesia farmacológica prévia. Cerca de 50% da melhora do paciente se deve à (boa) reabilitação instituída. O objetivo da reabilitação de pacientes operados ou não é o mesmo: obter o máximo de mobilidade e força, permitindo o retorno às atividades normais do dia a dia, seja trabalho ou esporte, restabelecendo, assim, a qualidade de vida desejada.
Estudos recentes demonstram que a cicatrização do manguito rotador reparado, qualquer que seja o tamanho da ruptura, tem melhora significativa quando se deixa o paciente em repouso de fisioterapia por seis semanas, momento em que são iniciados exercícios de ganho de mobilidade passiva, de acordo com Cuff e Pupello.
 Em revisão sistemática de 37 estudos, Kluczynski e colaboradores27 concluíram que o início da fisioterapia após seis semanas reduz o risco de nova ruptura das reparações do manguito rotador, não importando o tamanho da ruptura.
Hoje, a conduta seguida por vários serviços é o uso de imobilização por tipoia por 30 dias (lesões pequenas ou médias) ou 45 dias (lesões extensas, fechadas sob tensão) de pós-operatório. Nesse período, exercícios escapulares costumam ser iniciados em torno de 10 a 15 dias da cirurgia. Os exercícios pendulares são introduzidos em torno de 25 a 30 dias da cirurgia. 
Os exercícios escapulares e pendulares são realizados em casa, duas ou três vezes ao dia, sob a supervisão do reabilitador. O período de fisioterapia propriamente dito tem sido iniciado, conforme estudos apontam, em 40 a 45 dias do procedimento cirúrgico, o que possibilita que a cicatrização já tenha iniciado. 
O jargão é antigo, mas vale a pena ser lembrado sempre: na reabilitação do manguito reparado, o ganho de amplitude de movimento (ADM) deve ser sempre passivo; o ganho progressivo de força muscular deve ocorrer mais tarde. Portanto, o reforço muscular deve ser evitado até que a cicatrização finalize, 90 a 100 dias após a cirurgia.
DICA: Para pacientes com lesão irreparável do manguito. Quando este for o caso, um programa de reforço muscular bem conduzido, que inclua os rotadores internos e externos, os escapulares e o deltoide como um todo, permitirá que o paciente se mantenha assintomático e com boa mobilidade.
Dada a natureza complexa da síndrome do manguito rotador (SCR), recomendamos que o tratamento e o manejo sejam divididos nas seguintes categorias:
Grupo 1: Rasgos RC de espessura parcial (PTTs) ou de espessura total (FTTs), paciente assintomático [52]
Pacientes que
apresentam evidências de PTTs ou FTTs por ressonância magnética geralmente apresentam-se sem quaisquer sintomas. O mais recente resumo das diretrizes de prática clínica (CPG) da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS) relatou a crescente conscientização da patologia incidental do RC revelada através de ressonâncias magnéticas do ombro em populações de pacientes assintomáticos. Embora haja evidências de uma prevalência crescente da doença RC na população idosa, não há evidências confiáveis ​​de que a intervenção cirúrgica impeça a propagação da ruptura ou o desenvolvimento de sintomas clínicos. Assim, o comitê recomendou o manejo sintomático apenas por meio de modalidades não cirúrgicas.
Grupo 2: Espessura Parcial (PTTs), Pacientes Sintomáticos [1] [52]
Os pacientes que apresentam sintomas de EI/SIS na ausência de FTTs são primeiro tratados com modalidades de tratamento não operatório. Não existe um intervalo de tempo acordado que seja mais apropriado para prosseguir com a intervenção cirúrgica neste grupo específico de pacientes. A literatura varia de 3 meses a 18 meses. A intervenção cirúrgica deve ser adaptada individualmente com base nos sintomas do paciente, na melhora com modalidades não cirúrgicas e nos objetivos gerais. 
Grupo 3: Rasgos RC Crônicos, Pacientes Sintomáticos  [52]
O AAOS CPG relatou um grau de recomendação “fraco” secundário à evidência limitada disponível na literatura comparando o reparo do manguito rotador (RCR) com modalidades de tratamento não operatório continuado neste subconjunto de pacientes. Certamente, o quadro clínico geral deve ser considerado e o tratamento adaptado a cada paciente em cada cenário.
Modalidades de tratamento não operatório de RCS [1] [52]
Fisioterapia (PT)
-A fisioterapia (FT) continua sendo a base do tratamento de primeira linha para SCR. Muitas vezes, os PTTs podem ser tratados apenas com TP, incluindo um RC agressivo e 
programas de fortalecimento do estabilizador periescapular, bem como exercícios de ROM. 
Medicamentos antiinflamatórios
· O manejo não operatório de primeira linha também inclui o uso de medicamentos antiinflamatórios não esteróides (AINEs) em conjunto com modalidades de TP.
· Embora o CPG da AAOS tenha relatado evidências inconclusivas para o uso de AINEs, iontoforese, estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) e outras modalidades terapêuticas similares na presença de FTTs, o comitê relatou um grau de recomendação “moderado” para exercícios e/ou AINEs em a presença de sintomas de RCS na ausência de FTTs.
Injeções de cortisona
· Para EI/SIS, a injeção mais utilizada inclui uma no espaço subacromial. Os pacientes podem sentir alívio sintomático quase instantaneamente após a injeção, permitindo-lhes idealmente participar de sessões subsequentes de terapia de TP.
 Modificações de descanso/atividade
· Os pacientes se beneficiam de um período inicial de descanso da atividade exacerbante (ocupação ou esporte), especialmente atividades repetitivas acima da cabeça e levantamento de peso.
Manejo Cirúrgico
As técnicas cirúrgicas do RCS variam de desbridamento, descompressão subacromial (SAD) e/ou acromioplastia ao desbridamento do RC e, quando indicado, completação da ruptura do lado bursal ou articular do RC com RCR. Este último não será discutido nesta revisão. Supondo que não haja FTTs RC presentes, a extensão do tratamento cirúrgico apenas para impacto externo/SIS inclui:
Descompressão Subacromial 
· O desbridamento extenso do espaço subacromial é benéfico em pacientes com sintomas persistentes de EI/SIS após pelo menos 4 a 6 meses de falha nas modalidades não cirúrgicas
· A bursectomia abrangente permite uma avaliação completa e mais precisa do lado bursal do próprio manguito
· O desbridamento CAL é recomendado no caso de desgaste e/ou calcificação substancial do CAL, pois isso é considerado uma fonte adicional de impacto.
· Uma meta-análise de nove estudos comparando procedimentos abertos versus procedimentos artroscópicos produziu tempos cirúrgicos, resultados e taxas de complicações equivalentes no acompanhamento de 1 ano; a coorte artroscópica voltou ao trabalho mais rapidamente em comparação com a coorte aberta.
Acromioplastia
· Raspar a superfície inferior do acrômio, especialmente no cenário de esporas significativas, melhora o ambiente ao redor do manguito e permite uma distância de folga adicional entre o acrômio e o próprio manguito ao longo do arco médio e ROM terminal e posições de impacto. 
· Com morfologias de acrômio em forma de gancho, toma-se o cuidado de desbridar essa área com um barbeador, rebarba ou lima para alisar a superfície inferior.
· A extensão anterior da acromioplastia é demarcada pela origem anterior do deltóide. Esta área deve ser respeitada no processo de desbridamento. A região ântero-inferior do acrômio é um local comum de esporão e causa sintomas de impacto nesses pacientes. 
Os Acromiale
· Com sintomas persistentes, um procedimento em duas etapas é frequentemente utilizado. Primeiro, o os acromiale é fundido usando técnicas de enxerto ósseo, seguido por uma acromioplastia formal após a cicatrização ser alcançada.
NOTA : DIAGNÓSTICO
NOTA:
O ombro é a articulação que apresenta maior mobilidade no corpo humano. Sua principal articulação é a glenoumeral, formada por uma cabeça umeral grande, suportada por uma pequena e rasa cavidade glenoide. Queixas relacionadas ao ombro são muito frequentes, sendo a terceira causa mais comum entre os pacientes que procuram atenção médica por razões musculoesqueléticas
A dor no ombro também pode ter origem cervical, cardíaca ou intra-abdominal, como ocorre em patologias da vesícula, do baço ou outras condições com envolvimento do diafragma, causando a chamada dor referida. Em virtude de a ocorrência de dor no ombro de origem cervical ser muito comum, deve-se sempre realizar também uma avaliação desse segmento quando houver queixas referentes ao ombro. Em pacientes com história recente de trauma ou que apresentam queixas neurológicas, como parestesia, uma avaliação neurovascular mais cuidadosa deve ser feita.
=> INSPEÇÃO
É preciso solicitar que o paciente deixe os ombros totalmente descobertos para que, assim, o médico possa analisá-lo anterior e posteriormente em busca de alterações de forma e contorno.
Uma parte importante do exame do ombro é a palpação do espaço subacromial e do tubérculo maior do úmero. Os tendões dos músculos supra e infraespinhal transitam pelo espaço subacromial. A palpação do espaço subacromial pode ser feita posterior e anteriormente ao acrômio. Neste último caso, para expor ainda mais o espaço subacromial, pode-se estender levemente o braço do paciente. A sensibilidade no local pode sugerir síndrome do impacto subacromial, lesão de tendões do manguito rotador ou bursite subacromial.
Também é possível palpar o sulco intertubercular, por onde transita o tendão da cabeça longa do bíceps braquial (o tendão localiza-se medialmente ao tubérculo maior). Esse exame é mais bem realizado com o ombro do paciente em rotação externa. Sensibilidade local sugere processo inflamatório ou degenerativo.
A avaliação da amplitude de movimento (ADM) pode ser dividida em ativa, quando realizada pelo paciente, e passiva, quando por um examinador. De preferência, deve ser feita em ambos os membros simultaneamente, iniciando-se pela avaliação da ADM ativa, solicitando que o paciente realize os seguintes movimentos:
A)abdução: elevando o braço e o afastando lateralmente do tronco
adução: cruzando o membro sobre o tórax, tocando o ombro contralateral;
rotação externa: com o cotovelo a 90 graus aduzido ao tórax, realiza-se a rotação externa, apresentando a palma da mão anteriormente
rotação interna: levando a mão até o abdome ou, para exacerbar ainda mais, até a porção inferior da escápula contralateral, por trás das costas, avaliando até qual vértebra consegue tocar;
flexão e extensão do ombro: movimentos de elevação anterior e posterior do braço.
Não havendo alterações da mobilidade ativa, não há necessidade de avaliação da mobilidade
passiva, pois certamente estará íntegra. Entretanto, caso o paciente não consiga realizar nenhum movimento ativo, deve-se investigar a possibilidade de uma alteração estrutural que também impossibilite a realização de movimentos passivos, como capsulite adesiva, osteoartrite, luxação ou fratura. Caso haja somente alteração da mobilidade ativa, por perda de força ou dor, é possível que seja uma lesão de manguito rotador. Ressalta-se que algumas patologias cervicais podem alterar o exame do ombro, por isso é sugerido que sempre se realize o exame da cervical em queixas a nível do ombro.
A estrutura chamada de “manguito rotador” é o conjunto de quatro tendões inseridos na cabeça do úmero. Os tendões que formam essa estrutura são: supraespinhal, infraespinhal, redondo menor e subescapular. Lesões de manguito são a principal causa de dor no ombro, sendo o supraespinhal o tendão mais comumente afetado, em virtude de sua localização anatômica mais suscetível ao impacto subacromial e de sua hipovascularização relativa.
O manguito tem importantes funções de mobilidade e de estabilidade articular. Por isso, muitos testes têm como critério de positividade a diminuição de força na realização de determinados movimentos ou a incapacidade de sustentar a articulação em determinadas posições.
A prevalência de lesões de manguito rotador aumenta com a idade e ocorre mais frequentemente em pacientes que realizam movimentos com ombro em torno de 90 graus ou mais.
Mais didaticamente, a avaliação do manguito rotador pode ser dividida de acordo com os músculos avaliados: avaliação dos músculos supra e infraespinhal e redondo menor, e avaliação do músculo subescapular.
Após o término do exame, além de presumir qual tendão está comprometido, deve-se, se possível, cogitar a possibilidade de ruptura do tendão. De maneira geral, para os testes descritos a seguir, a dor tende a ser mais consistente com processo inflamatório, enquanto a presença de fraqueza tende a estar mais relacionada com a ruptura do tendão.
Teste do arco doloroso • Com o ombro no plano da escápula (aproximadamente 30 graus para a frente no plano coronal), a fim de isolar os demais músculos abdutores, o paciente deve abduzir o membro superior.
Positividade: Quando o paciente manifestar dor e dificuldade de realizar o movimento entre 60 e 120 graus.
Condizente com: Predominantemente indica comprometimento de supraespinhal, podendo sugerir impacto subacromial
Abdução inicial contra a resistência • Também no plano da escápula, com o cotovelo esticado e a partir de 20 graus de abdução, o paciente resiste à tentativa de adução do examinador.
Positividade: Incapacidade de resistir à adução por mais de 30 segundos.
Condizente com: Lesão de supraespinhal, também podendo sugerir impacto subacromial.
Observação: Ambos os testes apresentam boa sensibilidade, portanto são apropriados para iniciar o exame. Além disso, o teste do arco doloroso tem boa especificidade, próxima a 81%.
Teste de Jobe (“teste da lata vazia”) • Muito semelhante ao teste descrito anteriormente, também é realizado no plano da escápula, porém a 90 graus de abdução e em rotação interna (com os polegares apontando para o chão, como se estivessem virando uma lata para baixo), o paciente resiste à tentativa de adução do examinador.
Positividade: Dor com incapacidade de resistir à adução.
Condizente com: É um teste mais específico para lesão de supraespinhal.
Drop arm test (teste da queda do braço) • Em posição neutra no plano coronal, a partir da abdução total, o paciente tenta lentamente abaixar o membro até adução total.
Positividade: Incapacidade de realizar uma adução lenta e suave, passando a realizar movimento brusco de adução em algum momento do teste.
Condizente com: Ruptura do tendão supraespinhal, com especificidade de 93%. Entretanto, é um teste muito pouco sensível, cerca de 24%.
Teste de rotação externa contra a resistência • Tendo o braço aduzido junto ao corpo, com o cotovelo a 90 graus de flexão, o paciente tenta rodar externamente o braço contra a resistência do examinador.
Positividade: Dor ou fraqueza para realizar o movimento.
Condizente com: Lesão do infraespinhal. Teste com razoável sensibilidade e especificidade, de 63 e 75%, respectivamente.
Teste de rotação interna contra a resistência (Gerber’s lift-off test − Gerber 1) • Com a mão na parte posterior da cintura em rotação interna, o paciente tenta forçar sua mão para trás, em sentido posterior, contra a resistência do examinador.
Positividade: Dor ou fraqueza para empurrar a mão para trás
Condizente com: Lesão do subescapular. Teste com sensibilidade e especificidade variáveis, de 34 a 68% e 50 a 77%, respectivamente.
 Teste de compressão abdominal (teste de Napoleão ou Gerber 2) • Deve-se solicitar que o paciente coloque a mão espalmada sobre o abdome e faça compressão.
Positividade: Quando o paciente manifestar dor no ombro e o cotovelo mover-se posteriormente.
Condizente com: Lesão do subescapular.
A síndrome do impacto subacromial, como o próprio nome sugere, não se refere à lesão de uma estrutura específica, e sim a um conjunto de sinais e sintomas. Sabe-se que ocorre compressão das estruturas do espaço subacromial quando o paciente realiza atividades de elevação do membro. O impacto subacromial pode ser causado tanto por uma alteração anatômica do acrômio, que possibilita o atrito entre o acrômio e os tendões adjacentes, desencadeando uma lesão de manguito, como também pode ser consequência de uma ruptura de manguito, que desencadeia uma instabilidade da articulação e das estruturas periarticulares. Por sua localização, o tendão do músculo supraespinhal é a estrutura mais comumente envolvida, juntamente com a bursa subacromial.
X Teste de Neer • Com o braço do paciente no plano da escápula (30 graus no plano coronal), realiza-se uma abdução passiva até 120 graus, enquanto se mantém a escápula do paciente estabilizada.
Positividade: Dor ou defesa em algum momento da abdução.
Condizente com: Impacto subacromial, que, quanto maior, mais grave deve ser o impacto.
Teste de Hawkins • Com o membro do paciente elevado/flexionado a 90 graus à frente do corpo e o cotovelo fletido também a 90 graus, promove-se a rotação interna do ombro, enquanto se estabiliza o cotovelo do paciente.
Positividade: Dor ou defesa durante o exame.
Condizente com: Impacto subacromial.
Observação: Ambos os testes usados para avaliar o impacto subacromial apresentam relativa sensibilidade, próxima a 70%, porém são pouco específicos, entre 30 e 60%. Para aumentar a especificidade, pode-se injetar anestésico no espaço subacromial antes do exame. Contudo, isso acaba sendo pouco utilizado na prática. Outro teste que pode ser empregado para auxiliar no diagnóstico de impacto subacromial é o teste do arco doloroso − descrito anteriormente na avaliação do músculo supraespinhal.
A estabilidade articular do ombro é dada pelos estabilizadores estáticos e dinâmicos do ombro. A estabilidade estática é formada pelos próprios componentes ósseos da articulação, pela cápsula articular, pelos ligamentos e tendões e pelo lábio glenoidal. Já a estabilização dinâmica é exercida primordialmente pelos tendões do manguito rotador.
Dessa forma, qualquer alteração na estrutura desses estabilizadores poderá proporcionar uma instabilidade articular. A consequência mais grave da instabilidade articular é a luxação do ombro, na maioria das vezes anterior.
Podem ser realizados 3 tipos de testes em pacientes com instabilidade crônica do ombro de maneira sincrônica.
Teste da apreensão (crank test ou teste da manivela)
 • Paciente realiza abdução de 90 graus do ombro, com cotovelo fletido a 90 graus e membro superior em rotação externa. Então, o examinador realiza uma exacerbação da rotação externa com o objetivo de avaliar a instabilidade. O paciente pode apresentar subluxação ou até luxação quando houver instabilidade grave.
Positividade: Quando o paciente manifestar insegurança, apreensão ou referir que sente que vai sair do lugar.
Condizente com: Instabilidade do
ombro.
Teste da recolocação • Paciente em decúbito dorsal, com o ombro para fora da maca. Com o membro superior a 90 graus e o cotovelo fletido também a 90 graus, realiza-se uma força de anterior para posterior, tentando recolocar a cabeça do úmero, subluxada na manobra anterior, novamente na cavidade glenoide.
Positividade: Quando o paciente referir que sentiu a sensação do ombro voltando para a sua posição original.
Condizente com: Instabilidade do ombro.
Teste da liberação • Na sequência do teste de recolocação, ainda com o paciente na mesma posição, ao retirar a mão que realizava a força na manobra anterior rapidamente, liberando a cabeça do úmero, o ombro volta para a posição de apreensão, reconfirmando a instabilidade.
Positividade: Quando o paciente referir novamente uma insegurança na articulação.
Condizente com: Instabilidade do ombro.
Teste do sulco • Com o paciente em pé ou sentado, deve-se tracionar o braço dele em sentido inferior com uma mão, enquanto a outra estabiliza sua escápula.
Positividade: Aparecimento de uma depressão (um sulco) maior que 2 cm entre o acrômio e a cabeça do úmero.
Condizente com: Instabilidade inferior ou generalizada da articulação glenoumeral.
- O Ministério da Economia é responsável pela elaboração de políticas do Regime Geral da Previdência Social (RGPS), que tem suas ações executadas pela autarquia federal que conhecemos pela sigla de INSS - Instituto Nacional do Seguro Social. O regime da previdência social funciona a partir da lógica de um seguro, ou seja, para que a pessoa possa usufruir de seus benefícios, é preciso ter a qualidade de segurado. Assim, a Previdência Social é o regime (a base teórica) e o INSS é a instituição executora (quem a pratica ou faz a gestão).
 
 
*O SINE é um sistema que busca intermediar a oferta e a demanda de trabalho por meio da captação de vagas de trabalho, reduzindo o tempo de espera tanto para o trabalhador quanto para o empregador.
 
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- As demais ausências por motivo de doença ou parto já foram discutidas no tópico sobre a Previdência Social. O segundo ponto refere-se à Lei nº 13.467, de 13 de julho de 2017, conhecida como Lei da Reforma Trabalhista. Ela alterou a CLT com a finalidade de adequar a legislação às novas relações de trabalho.