Do sintoma a Sindrome

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27.	Do	sintoma	à	síndrome
TRANSFUNDO	OU	ANCORAGEM	DAS
VIVÊNCIAS	PSICOPATOLÓGICAS	E	SINTOMAS
EMERGENTES
Desenvolvendo	 o	 modelo	 sugerido	 inicialmente	 por	 Karl	 Jaspers	 e	 Kurt
Schneider,	 o	 psicopatólogo	 alemão	 Hans	 Jörg	Weitbrecht	 (1909-1975)	 propõe
ordenar	 as	 vivências	 psicopatológicas	 em	 duas	 perspectivas	 fundamentais.	 De
um	lado,	têm-se	os	transfundos	ou	ancoragens	das	vivências	psicopatológicas,
espécie	de	palco,	de	contexto	mais	geral.	Nesses	transfundos	surgem,	por	outro
lado,	os	chamados	sintomas	específicos	ou	emergentes,	aqueles	que	ocorrem	e
se	desenvolvem	de	forma	perceptível	e	delimitável	(Weitbrecht,	1978).
Esses	sintomas	específicos	ou	emergentes	são,	portanto,	vivências	pontuais,
que	 ocorrem	 sempre	 sobre	 determinado	 transfundo.	 Esse	 transfundo	 ou
ancoragem,	 por	 sua	 vez,	 influencia	 de	modo	marcante	 o	 sentido,	 a	 direção,	 a
qualidade	 específica	 do	 sintoma	 emergente.	 Há	 uma	 relação	 dialética	 entre	 o
sintoma	emergente	e	o	transfundo,	entre	a	figura	e	o	fundo,	a	parte	e	o	todo,	o
pontual	e	o	contextual.
Nesse	modelo,	discriminam-se	dois	tipos	básicos	de	transfundos:	os	estáveis
e	duradouros	(personalidade	e	inteligência)	e	os	mutáveis	e	momentâneos	(nível
de	consciência	e	atenção;	humor	e	estado	afetivo	de	fundo):
Os	 transfundos	 estáveis,	 pouco	 mutáveis,	 são	 representados	 basicamente
pela	 personalidade	 e	 a	 inteligência.	 Qualquer	 experiência	 (alucinação,
delírio,	 afeto,	 entre	 outras)	 ganha	 conotação	 diferente	 a	 partir	 da
personalidade	 específica	 do	 indivíduo	 que	 a	 vivencia.	 Pacientes	 passivos,
dependentes,	“sem	energia”	e	“astênicos”	tendem	a	vivenciar	os	sintomas	de
modo	 também	 passivo;	 já	 indivíduos	 hipersensíveis,	 explosivos,	 muito
reativos	 a	 diferentes	 estímulos,	 tendem	a	 responder	 aos	 sintomas	 de	 forma
mais	viva	e	ampla,	e	assim	por	diante.	A	 inteligência	é	o	outro	 transfundo
estável.	 Ela	 determina	 essencialmente	 os	 contornos,	 a	 diferenciação,	 a
profundidade	 e	 a	 riqueza	 de	 todos	 os	 sintomas	 psicopatológicos.	 Pacientes
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muito	 inteligentes	 produzem,	 por	 exemplo,	 delírios	 ricos	 e	 complexos,
interpretam	 constantemente	 suas	 vivências	 e	 desenvolvem	 as	 dimensões
conceituais	 dessas	 experiências	 de	 forma	 mais	 acabada.	 Sujeitos	 com
inteligência	 reduzida	 criam	 quadros	 psicopatológicos	 indiscriminados,	 com
menos	detalhes,	superficiais	e,	às	vezes,	pueris.
Os	 transfundos	mutáveis	e	momentâneos	são	representados	pelo	nível	de
consciência	e	atenção	 e	pelo	humor	e	estado	 afetivo	 de	 fundo.	 Eles	 atuam
decisivamente	 na	 determinação	 da	 qualidade	 e	 no	 sentido	 do	 conjunto	 das
vivências	psicopatológicas.	O	nível	de	consciência	e	a	atenção	estabelecem
a	clareza,	 a	precisão	 e	 a	nitidez	dos	 sintomas	 emergentes.	Sob	o	 estado	de
turvação	 da	 consciência,	 alucinações	 auditivas	 ou	 visuais,	 recordações,
sentimentos,	são	experimentados	em	uma	atmosfera	nebulosa,	menos	clara	e
até	confusa.
O	 humor	 e	 o	 estado	 afetivo	 de	 fundo,	 momentâneos	 e	 passageiros,
influem	 decisivamente	 não	 apenas	 no	 desencadeamento	 de	 sintomas	 (os
chamados	 sintomas	 catatímicos),	 mas	 também	 no	 colorido	 e	 no	 brilho
específico	do	sintoma.	Uma	lembrança,	uma	alucinação,	um	delírio,	em	um
contexto	ansioso	ou	irritado	intenso,	pode	ganhar	dimensões	muito	próprias.
Em	um	estado	depressivo	grave,	quaisquer	dificuldade	cognitiva,	lembrança
ou	 pensamento	 recorrente	 passam	 a	 ter	 uma	 importância	 enorme	 para	 o
sujeito.
Os	 chamados	 sintomas	 emergentes	 ou	 específicos	 são,	 portanto,	 todas	 as
vivências	 psicopatológicas	 mais	 destacadas,	 individualizáveis,	 que	 o	 paciente
experimenta,	vivências	de	todos	os	capítulos	da	psicopatologia	geral.	Incluem	as
esferas	 que,	 diferentemente	 dos	 transfundos	 e	 das	 ancoragens,	 são	 elementos
precisos,	 mais	 circunscritos,	 como	 uma	 alucinação	 (sensopercepção),	 um
sentimento	 determinado	 (afetividade),	 um	 delírio	 (juízo),	 um	 pensamento
obsessivo	 (pensamento),	 uma	 paramnésia	 (memória),	 uma	 alteração	 da
linguagem	ou	da	vontade.
COMPONENTES	DO	SURGIMENTO,
CONSTITUIÇÃO	E	MANIFESTAÇÃO	DOS
SINTOMAS	E	DOS	TRANSTORNOS	MENTAIS
Cabe	 abordar	 aqui	 as	 distintas	 relações	 entre	 história	 de	 vida,	 eventos	 vitais	 e
projeto	 existencial	 do	 indivíduo.	 Além	 disso,	 em	 relação	 tanto	 aos	 sintomas
como	 às	 síndromes,	 deve-se	 buscar	 esclarecer	 quais	 são	 os	 possíveis	 fatores
predisponentes	 (carga	 genética,	 experiências	 emocionais	 na	 infância	 e
adolescência,	 condições	 pregressas	 de	 vida)	 e	precipitantes	 (estresses,	 perdas,
fatores	atuais	ou	mais	recentes)	e	o	surgimento	dos	transtornos	mentais.	Assim,	é
preciso	notar	como	se	articula,	ao	longo	da	vida,	o	conjunto	de	fatos	biológicos,
psicológicos	 e	 sociais	 para	 a	 ocorrência	 ou	 não	 de	 sintomas,	 síndromes	 ou
transtornos	mentais.
Desde	a	obra	do	psicopatólogo	suíço-americano	Adolf	Meyer	 (1866-1950),
considera-se	em	psicopatologia	que,	ao	lado	dos	fatores	genéticos,	gestacionais	e
perinatais,	que	precedem	o	 início	propriamente	dito	da	vida	de	 relações	de	um
sujeito,	 estão	 os	 fatores	 predisponentes.	 Assim,	 antes	 de	 nascer,	 as	 pessoas
carregam	 consigo	 a	 vulnerabilidade	 constitucional	 (hereditariedade,
constituição)	para	os	distintos	transtornos.	Os	chamados	fatores	predisponentes
(predisposing	 events)	 são	 aqueles	 que	 se	 configuram	 com	 a	 articulação	 da
vulnerabilidade	constitucional	e	as	primeiras	experiências,	no	início	da	vida,	que
ocorrem	 na	 primeira	 e	 na	 segunda	 infância	 (0-6	 anos)	 (Meyer,	 1951;	 Rahe,
1990).
Esses	 fatores	 predisponentes	 sensibilizam	 o	 indivíduo	 para	 as	 diversas
situações	que	a	vida	lhe	colocará	e	tornam	as	pessoas	mais	ou	menos	vulneráveis
para	os	fatores	precipitantes	(precipitating	ou	life-events),	eventos	que	ocorrem
em	 proximidade	 temporal	 ao	 surgimento	 propriamente	 dito	 dos	 sintomas	 e
transtornos	mentais	(Rahe,	1990).
Assim,	os	fatores	predisponentes	podem	incluir,	além	da	genética,	eventos
ocorridos	 nos	 primeiros	 anos	 de	 vida,	 como	 a	 morte	 de	 um	 dos	 pais,	 abuso
sexual,	 violência	 ou	 negligência	 física	 ou	 emocional,	 entre	 outros.	 Fatores
precipitantes	 (também	chamados	 de	 eventos	de	vida,	 ou	 life	 events),	 por	 sua
vez,	 são	 geralmente	 eventos	 estressantes	 e/ou	 traumáticos	 que	 ocorrem	 em
proximidade	 ao	 deflagramento	 do	 transtorno	 mental,	 como	 morte	 de	 pessoa
próxima,	 brigas	 familiares	 importantes,	 separações	 conjugais,	 desemprego,
mudanças	no	trabalho	ou	estudo,	casamento,	perda	ou	ganho	financeiros,	traição
de	 parceiro(a),	 reprovações	 escolares,	 brigas	 com	 amigos,	 entre	 outros.	 Os
fatores	predisponentes	tornam	as	pessoas	mais	ou	menos	vulneráveis	para	a	ação
dos	 fatores	 precipitantes	 (Meyer,	 1951).	 Também	 é	 importante	 assinalar	 que	 a
resiliência,	 capacidade	 de	 absorver	 e	 lidar	 com	 os	 fatores	 precipitantes,	 é
fundamental	no	processo	de	saúde-doença	no	campo	da	psicopatologia.
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Cabe	 lembrar	 ainda	 que	 fatores	 precipitantes,	 associados	 à	 vulnerabilidade
constitucional	 e	 a	 fatores	 predisponentes,	 ocorrem	 sempre	 em	 um	 sujeito	 com
uma	 história	 de	 vida	 específica	 (Lebensgeschichte).	 Tal	 história	 é
absolutamente	 única,	 só	 ocorre	 uma	 vez,	 em	 um	 contexto	 socioeconômico,
político	e	cultural	determinado,	em	certo	período	histórico.	A	história	de	vida	de
um	 sujeito	 relaciona-se	 a	 um	projeto	de	vida	 (Lebensentwurf),	 como	 descrito
por	Janzarik	(1996),	com	toda	a	densidade	existencial	e	a	complexidade	que	as
noções	de	sujeito,	projeto	existencial	e	história	de	vida	implicam.
Manifestação	dos	transtornos	mentais:	patogenia,
patoplastia	e	psicoplastia
Desde	o	 século	XIX,	 os	 clínicos	 têm	percebido	que	nem	 todos	 os	 aspectos	 da
manifestação	 de	 uma	 doença	 derivam	 diretamente	 do	 processo	 patológico	 de
base	 (em	 geral	 relacionados	 à	 predisposição	 constitucional	 e	 a	 fatores
predisponentes).Nessa	 linha,	 o	 psicopatólogo	 alemão	 Karl	 Birnbaum	 (1878-
1950)	propôs	que	se	discriminem	três	fatores	envolvidos	nas	manifestações	das
doenças	mentais	(Birnbaum,1923):
O	fator	patogenético	(patogênese)	propriamente	dito	está	mais	 relacionado
à	 manifestação	 dos	 sintomas	 diretamente	 produzidos	 pelo	 transtorno
mental	 de	 base;	 assim,	 há	 o	 humor	 triste,	 o	 desânimo	 e	 a	 inapetência
relacionados	à	depressão,	ou	as	alucinações	auditivas	e	a	percepção	delirante
relacionadas	à	esquizofrenia.
O	 fator	 patoplástico	 (patoplastia)	 inclui	 as	 manifestações	 relacionadas	 à
personalidade	 pré-mórbida	 do	 paciente,	 à	 história	 de	 vida	 específica	 do
sujeito	 e	 aos	 padrões	 de	 sentir	 e	 se	 comportar	 relacionados	 à	 cultura	 de
origem	 do	 indivíduo,	 seu	 meio	 familiar,	 religioso,	 de	 classe	 social,
profissional,	 que	 lhe	 eram	particulares	desde	 antes	de	 adoecer.	São	 fatores
externos	 e	 prévios	 ao	 processo	 patológico	 de	 base,	 mas,	 nem	 por	 isso,
menos	 importantes,	 pois	 intervêm	 de	 forma	marcante	 na	 constituição	 e	 na
conformação	dos	sintomas	e	na	exteriorização	do	quadro	clínico.
O	fator	psicoplástico	(psicoplastia)	relaciona-se	aos	eventos	e	às	reações	do
indivíduo	e	do	meio	psicossocial	posteriores	ao	adoecer.	São	as	reações	aos
conflitos	 familiares,	 à	 desmoralização,	 às	 perdas	 sociais	 e	 ocupacionais
associadas	 aos	 episódios	 e	 ao	 curso	 da	 síndrome	 ou	 do	 transtorno.	 Essas
reações	do	meio,	o	padrão	de	 interação	do	 indivíduo	adoentado	e	seu	meio
sociofamiliar	contribuem	para	determinar	o	quadro	clínico	resultante.
Pode-se,	 assim,	 exemplificar	 esses	 três	 fatores:	 um	 homem	 de	 50	 anos	 é
acometido	 de	 um	 episódio	 depressivo	 grave	 (fator	 patogenético);	 ele	 sempre
teve	 personalidade	 extrovertida,	 ativa	 e	 enérgica;	 e	 é	 filho	 de	 italianos
napolitanos	(fatores	patoplásticos).	 Após	 alguns	meses	 do	 início	 dos	 sintomas
depressivos,	estando	ele	muito	descuidado	com	suas	tarefas	profissionais,	acaba
por	 perder	 o	 emprego	 (fator	 psicoplástico).	 A	 manifestação	 dramática	 e
demonstrativa	 dos	 sintomas	 depressivos	 fica	 por	 conta	 dos	 fatores
patoplásticos;	 o	 humor	 triste,	 a	 perda	 do	 apetite	 e	 a	 anedonia	 podem	 ser
atribuídos	 aos	 fatores	patogenéticos;	 e,	 por	 fim,	 as	 sensações	 de	 fracasso,	 de
inutilidade	 e	 de	 desmoralização	 diante	 da	 vida	 são	 devidas	 aos	 fatores
psicoplásticos.
A	EVOLUÇÃO	TEMPORAL	DOS	TRANSTORNOS
MENTAIS
Conceito	de	processo,	desenvolvimento,	surto,	fase,
reação,	crise	e	episódio	(Schneider,	1976;	Vallejo
Nagera,	1977;	Jaspers,	1979)
Segundo	a	concepção	psicopatológica,	com	base	na	patologia	geral	e	na	escola
jasperiana,	os	 cursos	 longitudinais	dos	 transtornos	mentais	 crônicos	podem	ser
de	 dois	 tipos:	 processo	 e	 desenvolvimento.	 Já	 os	 fenômenos	 agudos	 ou
subagudos,	com	caráter	episódico,	classificam-se	em	crises	ou	ataques,	 reações
vivenciais,	fases	e	surtos	(Quadro	27.1).
Quadro	27.1	|	Tipos	de	evolução	dos	quadros	psiquiátricos	segundo	as	visões	de	Karl	Jaspers	e	Kurt
Schneider
DIMENSÃO
TEMPORAL
PSICOLOGICAMENTE	COMPREENSÍVEL
(CONEXÃO	DE	SENTIDO)
NÃO	COMPREENSÍVEL	PSICOLOGICAMENTE
(RUPTURA	NA	LINHA	VITAL)
Crônico Desenvolvimento Processo
Agudo Reação	vivencial Fase	(não	há	alterações	cognitivas,	afetivas	e	de
personalidade	que	se	mantêm	após	a	fase)
Surto	(há	alterações	cognitivas,	afetivas	e	de	personalidade
após	o	episódio	agudo)
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Processo	 refere-se	a	uma	 transformação	 lenta	e	 insidiosa	da	personalidade,
decorrente	 de	 alterações	 psicologicamente	 incompreensíveis,	 de	 natureza
endógena.	 O	 processo	 irreversível,	 supostamente	 de	 natureza	 corporal
(neurobiológica),	 rompe	a	continuidade	do	sentido	normal	do	desenvolvimento
biográfico	 de	 uma	 pessoa.	 Utiliza-se	 o	 termo	 “processo”,	 por	 exemplo,	 para
caracterizar	a	natureza	de	um	quadro	esquizofrênico	de	evolução	insidiosa,	que
lenta	e	radicalmente	transforma	a	personalidade	do	sujeito	acometido.
Desenvolvimento	 refere-se	 à	 evolução	 psicologicamente	 compreensível	 de
uma	 personalidade.	 Essa	 evolução	 pode	 ser	 normal,	 configurando	 os	 distintos
traços	 de	 caráter	 do	 indivíduo,	 ou	 anormal,	 determinando	 os	 transtornos	 da
personalidade	 e	 as	 neuroses.	 Nesse	 caso,	 há	 uma	 conexão	 de	 sentido,	 uma
trajetória	 compreensível	 ao	 longo	 da	 vida	 do	 sujeito.	 Fala-se,	 então,	 em
“desenvolvimento	histriônico”,	“desenvolvimento	hipocondríaco”.
Por	 sua	 vez,	 os	 fenômenos	 agudos	 ou	 subagudos	 classificam-se	 em:	 1)
crises	ou	ataques,	2)	reações	vivenciais,	3)	fases	e	4)	surtos.
A	 crise,	 ou	 ataque,	 caracteriza-se,	 em	 geral,	 por	 surgimento	 e	 término
abruptos,	com	duração	de	segundos	ou	minutos,	raramente	horas.	Utilizam-
se	 os	 termos	 “crise”	 ou	 “ataque”	 para	 fenômenos	 como	 crises	 epilépticas,
crises	 ou	 ataques	 de	 pânico,	 crises	 dissociativas,	 crises	 de	 agitação
psicomotora,	entre	outros.
A	 reação	 vivencial	 anormal	 caracteriza-se	 como	 um	 fenômeno
psicologicamente	 compreensível,	 desencadeado	 por	 eventos	 vitais
significativos	 para	 o	 indivíduo	 que	 os	 experimenta.	 É	 designada	 reação
anormal	por	causa	da	intensidade	muito	marcante	e	duração	prolongada	dos
sintomas.	Ocorre	geralmente	em	personalidades	vulneráveis,	predispostas	a
reagir	de	forma	anormal	a	certas	ocorrências	da	vida.
Após	a	morte	de	uma	pessoa	próxima,	a	perda	do	emprego	ou	a	separação
conjugal,	 o	 indivíduo	 reage,	 por	 exemplo,	 apresentando	 um	 conjunto	 de
sintomas	depressivos	ou	ansiosos,	sintomas	fóbicos	ou	mesmo	paranoides.	A
reação	vivencial	pode	durar	semanas	ou	meses,	eventualmente	alguns	anos.
Passada	 a	 reação	 vivencial,	 o	 indivíduo	 retorna	 ao	 que	 era	 antes,	 sua
personalidade	não	sofre	 ruptura;	pode	empobrecer-se	ou	enriquecer-se,	mas
não	se	modifica	radicalmente.
Já	a	fase	refere-se	particularmente	aos	períodos	de	depressão	e	de	mania	dos
transtornos	 afetivos	 (transtorno	 bipolar	 e	 transtorno	 depressivo	 recorrente).
Passada	 a	 fase,	 o	 indivíduo	 retorna	 ao	 que	 era	 antes	 dela,	 sem	 alterações
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duradouras	 na	personalidade,	 ou	 seja,	 não	há	 sequelas	 na	personalidade.	A
fase	é,	 em	sua	gênese,	 incompreensível	psicologicamente	e	 tem	um	caráter
endógeno.	Uma	 fase	pode	durar	 semanas	ou	meses,	menos	 frequentemente
anos,	 e	 há	 sempre	 (ou	 quase	 sempre)	 restitutio	 ad	 integrum	 (ou	 seja,
recuperação	total).	Fala-se,	então,	em	fase	depressiva,	fase	maníaca	e	período
interfásico	assintomático,	eutímico.
O	 surto,	 segundo	 a	 noção	 da	 patologia	 geral	 (mas	 assumida	 pela
psicopatologia),	 é	 uma	 ocorrência	 aguda,	 que	 se	 instala	 de	 forma	mais	 ou
menos	 repentina,	 fazendo	 eclodir	 uma	 doença	 de	 base	 endógena,	 não
compreensível	psicologicamente.	A	característica	do	surto	é	que	ele	produz
sequelas	 irreversíveis,	 danos	 à	 personalidade	 e/ou	 à	 esfera	 cognitiva	 e/ou
afetiva	do	indivíduo.
Assim	como	após	o	primeiro	surto	de	esclerose	múltipla,	o	paciente	“sai”,
geralmente,	com	alguma	sequela	sensitiva	ou	motora	após	o	primeiro	surto
de	 esquizofrenia	 (com	 alucinações,	 delírios,	 percepção	 delirante,	 etc.),	 que
pode	 durar	 de	 3	 a	 4	meses;	 por	 exemplo,	 o	 indivíduo	 “sai	 diferente”,	 seu
contato	com	os	amigos	 torna-se	mais	distanciado,	o	afeto	modula	menos,	e
ele	 tem	 dificuldades	 na	 vida	 social,	 as	 quais	 não	 consegue	 explicar	 ou
entender.
Isso	 decorre	 de	 “déficit	 pós-esquizofrênico”,	 devido	 àquilo	 que	 Eugen
Bleuler	 (1960,	 p.	 268)	 afirmava:	 “Do	 ponto	 de	 vista	 científico,	 na
esquizofrenia	não	há	restitutio	ad	integrum	(recuperação	completa),	ou	pelo
menos	 ao	 status	 quo	 ante	 (estado	 anterior	 à	 doença)”.	 Tem-se,	 portanto,
como	 possibilidades,	 um	 surto	 esquizofrênico	 agudo,	 um	 surto	 catatônico,
entre	outros	tipos.
Após	vários	anos	de	doença,	nos	quais	vários	surtos	foram	se	sucedendo	(ou
um	processo	insidioso	foi	se	implantando	de	forma	lenta),	em	geral	o	paciente	se
encontrano	chamado	estado	residual	da	patologia,	apresentando	apenas	sinais	e
sintomas	que	são	sequelas	desta,	sintomas	predominantemente	negativos.
A	 designação	 episódio	 é	 mais	 genérica,	 compreende	 duração	 de	 dias	 até
semanas.	Tanto	o	termo	crise	como	o	termo	episódio	não	especificam	a	natureza
do	fenômeno	mórbido:	são	denominações	referentes	apenas	ao	aspecto	temporal
dele.
Na	 prática,	 é	 comum	 utilizar-se	 o	 termo	 episódio	 de	 forma	 inespecífica,
quando	não	há	condições	de	precisar	a	natureza	do	fenômeno	mórbido.	Assim,
pode-se	falar	em	episódio	maniatimorfo	(ou	maniatiforme),	episódio	paranoide,
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episódio	apático-depressivo,	episódio	esquizofreniforme.	Quando	o	diagnóstico
está	mais	bem	estabelecido,	deve-se	usar,	por	exemplo,	os	termos	fase	maníaca,
fase	depressiva,	surto	esquizofrênico.
Dessa	 forma,	 portanto,	 é	 incorreto	 falar	 em	 surto	 maníaco,	 fase
esquizofrênica,	 crise	 maníaca;	 tal	 uso	 revela	 o	 desconhecimento	 da
terminologia	e	dos	conceitos	psicopatológicos	básicos.	Na	dúvida,	quando	não	se
conhece	 ainda	 o	 tipo	 de	 fenômeno	 e	 o	 curso	 temporal	 do	 ocorrido,	 sugere-se
utilizar	o	termo	neutro	episódio	(assim	não	haverá	erro	ao	chamar	de	episódio	ou
crise	algo	que	é,	de	fato,	um	surto	esquizofrênico	ou	uma	fase	maníaca).
A	 personalidade	 pré-mórbida	 e	 os	 sinais	 pré-mórbidos	 são	 aqueles
elementos	 identificados	em	períodos	da	vida	do	paciente	 claramente	 anteriores
ao	 surgimento	 da	 síndrome	 ou	 transtorno	 propriamente	 dito,	 em	 geral	 na
infância.	 Já	 pertencendo	 ao	 início	 do	 transtorno,	 fala-se	 em	 sinais	 e	 sintomas
prodrômicos,	que	representam	de	fato	a	fase	precoce,	inicial,	do	adoecimento.
A	 literatura	 psiquiátrica,	 principalmente	 a	 de	 língua	 inglesa,	 utiliza	 os
seguintes	 termos	 em	 relação	 ao	 curso	 dos	 episódios	 de	 transtornos	 mentais
(Frank	et	al.,	1991):
Remissão	 (remission).	 É	 o	 retorno	 ao	 estado	 normal	 tão	 logo	 acaba	 o
episódio	 agudo.	 Fala-se	 em	 remissão	 espontânea	 quando	 o	 paciente	 se
recupera	sem	o	auxílio	de	intervenção	terapêutica.
Recuperação	(recovery).	É	o	 retorno	e	a	manutenção	do	estado	normal,	 já
tendo	passado	um	bom	período	de	tempo	(geralmente	se	considera	um	ano)
sem	que	o	paciente	apresente	recaída	do	quadro.
Recaída	 ou	 recidiva	 (relapse).	 É	 o	 retorno	 dos	 sintomas	 logo	 após	 haver
ocorrido	melhora	parcial	do	quadro	clínico	ou	quando	o	estado	assintomático
é	ainda	recente	(não	tendo	passado	um	ano	do	episódio	agudo).
Recorrência	(recurrence).	É	o	surgimento	de	um	novo	episódio,	depois	de	o
indivíduo	apresentar-se	assintomático	por	um	bom	período	(pelo	menos	por
cerca	 de	 um	 ano).	 Pode-se	 dizer	 que	 a	 recorrência	 é	 um	novo	 episódio	 da
doença.
CONTEXTUALIZAÇÃO	DO	SINTOMA	EM
RELAÇÃO	A	SUA	ORIGEM	NEUROBIOLÓGICA
OU	SOCIOCULTURAL
A	seguir,	é	apresentado	um	esquema	que	visa	estabelecer	uma	contextualização
mais	 clara	 do	 sintoma	 psicopatológico	 em	 relação	 a	 possíveis	 mecanismos
cerebrais,	biológicos	ou	psicológicos	e	socioculturais	(Quadro	27.2).
Quadro	27.2	|	A	posição	dos	fenômenos	psicopatológicos	em	relação	à	dimensão	biológico-cerebral	e	à
dimensão	psicológico-subjetiva	e	cultural
PLANO	SINTOMÁTICO	(TIPOS,	QUALIDADES
ESPECÍFICAS	DE	SINTOMAS)
ÁREA	ENVOLVIDA RELAÇÃO	DE	DEPENDÊNCIA
COM	O	CEREBRAL	E	O
CULTURAL
Primeiro	nível	(neurológico)
Sintomas,	sinais	e	síndromes	sensitivo-motoras	da	neurologia
clássica.
Sinal	de	Babinski	na	síndrome	piramidal,	cegueira	cortical	por
lesão	da	área	visual	primária,	etc.
Áreas	sensitivo-motoras
primárias	e	secundárias
Cérebro/mente
+++/–
Relação	muito	íntima	com	o	plano
biológico.
Tende	a	ser	universal,	com	pouca
plasticidade,	independentemente	da
biografia	e	da	cultura.
Segundo	nível	(neuropsicológico)
Sintomas,	sinais	e	síndromes	neuropsicológicas	clássicas.
Afasias,	agnosias,	apraxias,	sintomas	deficitários	no
delirium/demências.
Sintomas	esquizofrênicos	negativos.
Estado	alucinatório.
Sintomas	psicóticos	primários.
Alucinações	audioverbais.
Áreas	secundárias	e
terciárias	frontais,
temporoparietoccipitais	e
límbicas
Cérebro/mente
+++/+
Relação	íntima	com	o	plano	cerebral,
mas	já	recebe	influência	do	plano
cultural.
O	sintoma	é	produzido	pela	“lesão
orgânica”,	porém	é	influenciado	pela
biografia	e	pela	cultura.
Terceiro	nível	(psicopatológico	primário)
Delírio	e	alucinações	na	esquizofrenia,	sintomas	catatímicos
no	transtorno	bipolar	(TB).	Obsessões	e	fobias.	Afetos
primários	como	depressão	e	ansiedade.
Áreas	terciárias
Cérebro/mente
+++/++
Relação	mais	equilibrada	entre	o
biológico	e	o	cultural.
Sintomas	são	produzidos	pela	interação
entre	as	alterações	cerebrais	patológicas	e
a	biografia	e	a	cultura.
Quarto	nível	(psicopatológico	secundário)
Sintomas	afetivos	secundários,	conflitos	emocionais,	aspectos
da	personalidade,	conteúdo	de	sintomas	como	delírio	e
obsessões.
Reações	da	personalidade	em	transtornos	como	TB,	transtorno
obsessivo-compulsivo	(TOC)	e	esquizofrenia.
Cérebro/mente
++/+++
Relação	íntima	com	o	biográfico	e
cultural	e	menos	determinados	pelo
cerebral.
Sintomas	são	construídos	tendo	por	base
a	cultura	e	a	biografia	do	sujeito.
Muita	plasticidade	e	especificidade
cultural	do	sintoma.
Dessa	 forma,	 certos	 sintomas	 são	 tidos	 como	 intimamente	 dependentes	 de
alterações	 neuronais,	 como	 os	 sintomas	 neurológicos	 primários	 (paralisias,
anestesias,	 perdas	 sensoriais)	 ou	 os	 sintomas	 neuropsicológicos	 (afasias,
agnosias,	apraxias,	algumas	formas	de	amnésias).
Em	 outro	 extremo,	 há	 sintomas	 mais	 “independentes”	 de	 determinações	 e
fatores	 neurobiológicos	 e	 mais	 associados	 a	 processos	 e	 mecanismos
psicológicos,	subjetivos	e	simbólicos	(mediados	pela	cultura).	Tal	esquema	visa
auxiliar	 o	 estudante	 em	 relação	 à	 contextualização	 e	 à	 origem	 dos	 variados
fenômenos	observados	na	psicopatologia.
28.	As	síndromes	da	psicopatologia,
os	transtornos	e	os	modos	de
proceder	em	relação	aos	diagnósticos
Embora	haja	atualmente	dois	 sistemas	de	classificação	 (DSM-5	e	CID-11)	que
definem	 e	 descrevem	 os	 transtornos	 mentais	 específicos	 de	 forma	 clara,
considera-se	útil	clinicamente	a	abordagem	inicial	dos	quadros	mentais	por	meio
da	perspectiva	sindrômica.
As	síndromes	são	conjuntos	de	sinais	e	sintomas	que	se	agrupam	de	forma
recorrente	e	são	observados	na	prática	clínica	diária.	São	agrupamentos	estáveis
de	 sintomas,	 conjuntos	 sígnicos	 (Saurí,	 2001),	 que	 podem	 ser	 produzidos	 por
várias	 causas	 (Berrios,	 1996).	 Identificar	 síndromes	 é	 o	 primeiro	 passo	 no
sentido	de	ordenar	a	observação	psicopatológica	dos	 sinais	e	dos	 sintomas	dos
pacientes	(Leme	Lopes,	1980).
O	 diagnóstico	 sindrômico	 é	 um	 ato	 clínico	modesto,	mas	 estrategicamente
importante	 no	 raciocínio	 clínico.	 Trata-se	 de	 uma	 indicação	 preciosa	 para	 o
diagnóstico	 (Van	 Den	 Berg,	 1970).	 Assim,	 o	 raciocínio	 clínico	 vai	 evoluindo
gradativamente	 ao	 longo	 das	 primeiras	 avaliações	 para	 o	 conhecimento	 mais
aprofundado	sobre	o	paciente	e	seu	sofrimento	mental.
Na	psicopatologia	clássica,	a	chamada	“teoria	das	síndromes”	foi	defendida
por	 autores	 como	 Johannes	 Lange	 (1891-1938),	 Adolf	 Meyer	 (1866-1950),
Bartolomé	L.	Lloret	(1905-1966),	entre	outros.	Nessa	teoria,	postula-se	que,	no
complexo	 sintomático	 geral	 denominado	 “síndrome”,	 há	 sintomas	 nucleares
(como	a	alteração	de	nível	de	consciência	e	atenção	no	delirium	ou	a	mudança
do	humor	 e	do	 ritmo	psíquico	nos	 transtornos	 afetivos)	 e	 sintomas	periféricos
(que	se	articulam	em	torno	e	hierarquicamente	de	forma	secundária	aos	sintomas
nucleares)	(Jablensky,	2012).
Seguramente,	é	desejável,	sempre	que	possível,	após	a	precisa	caracterização
dos	 sinais	 e	 dos	 sintomas	 e	 seu	 ordenamento	 em	 síndromes	 clínicas,	 formular
hipóteses	 diagnósticas	 relativas	 aos	 transtornos	 mentais	 específicos,	 que
idealmente	 teriam	 (mas	 raramente	 têm)	 etiologia	 ou	 fatores	 etiológicos
determinados,	fisiopatologia	ou	psicopatologia	específicas	e	cursorelativamente
homogêneo	(Betta,	1972;	Messas	et	al.,	2017).
É	 interessante	 e	 mais	 útil	 que	 os	 transtornos	 sejam	 definidos	 segundo
sistemas	internacionais	de	diagnóstico	e	classificação,	estabelecidos	por	grupos
de	 pesquisadores	 e	 profissionais	 experientes	 (como	 DSM-5	 e	 CID-11),	 com
vocabulário	 e	 construtos	 compreendidos	 e	 utilizados	 de	 forma	 estável	 pelos
profissionais	 e	 pesquisadores,	 visto	 que,	 dessa	 forma,	 o	 conhecimento	 pode
progredir	no	mundo	todo,	de	modo	mais	rápido	e	fecundo.
Em	 muitas	 situações	 clínicas,	 por	 dispor-se	 de	 pouca	 informação	 sobre	 o
paciente,	 pela	 dificuldade	 intrínseca	 do	 caso	 ou	 pela	 insuficiência	 de
conhecimento	científico,	faz-se	necessário	utilizar	e	se	contentar	provisoriamente
com	o	diagnóstico	sindrômico	(Eisenberg,	1993).
Mais	 recentemente,	 os	 construtos	 “síndrome”,	 “protótipo”	 e
“dimensionalidade”	têm	ganhado	renovado	interesse	em	psicopatologia	por	meio
de	modelos	matemáticos	 computadorizados	 sofisticados,	 desenvolvidos	 para,	 a
partir	de	grande	número	de	dados	empíricos,	 identificar	síndromes	sustentáveis
que	possam	orientar	estratégias	terapêuticas	mais	eficazes	(Goekoop;	Goekoop,
2014).
A	ideia	de	uma	chamada	“medicina	e	psiquiatria	de	precisão”,	que,	em	vez
de	categorias	diagnósticas	preestabelecidas,	utilize	dados	básicos	das	dimensões
clínicas	 (no	nosso	 caso,	 psicopatologia),	 neuronais	 e	 genômicas,	 lance	mão	de
grandes	 bancos	 de	 dados	 (big-data	 systems,	 big-data	 driven,	 ou	 seja,	 análises
estatísticas	sofisticadas	com	grande	número	de	dados)	e	de	procedimentos	como
uso	 de	 definições	 multidimensionais,	 diagnósticos	 dimensionais	 (em	 vez	 de
categoriais),	 estabelecimento	 de	 hierarquias	 e	 trajetórias	 multivariadas,	 tem
sido	 defendida	 por	 alguns	 autores	 (Ozomaro	 et	 al.,	 2013;	 Huys	 et	 al.,	 2016;
Joyce	et	al.,	2017).
PREVALÊNCIA	DE	TRANSTORNOS	MENTAIS
NO	MUNDO	E	NO	BRASIL
Na	Europa,	um	amplo	estudo	multicêntrico	(Lépine	et	al.,	2005),	que	envolveu
França	 (n	=	2.894),	Alemanha	 (n	=	3.555),	Bélgica	 (n	=	2.419),	Espanha	 (n	=
5.473),	Itália	(n	=	4.712)	e	Países	Baixos	(n	=	2.372),	pesquisou	a	prevalência	na
vida	e	no	último	ano	de	transtornos	depressivos,	de	ansiedade	e	relacionados	ao
uso	 de	 álcool.	 Foi	 identificada	 a	 prevalência	 de	 pelo	 menos	 uma	 dessas
condições,	no	ano,	de	10%	e,	na	vida,	de	25%.
Uma	 metanálise	 de	 estudos	 internacionais	 realizados	 entre	 1980	 e	 2013
(174	 estudos,	 em	 63	 países	 diferentes),	 sobre	 a	 prevalência	 de	 transtornos
mentais	 comuns,	 revelou	 que,	 nos	 últimos	 12	 meses,	 17,6%	 das	 pessoas
apresentavam	alguma	psicopatologia	e,	durante	a	vida,	29,2%	apresentaram	pelo
menos	uma	(Steel	et	al.,	2014).	Os	dados	são	relativamente	elevados,	mas	deve-
se	lembrar	que	se	referem	a	qualquer	transtorno	mental,	inclusive	quadros	leves
como	insônia,	fobia	simples	e	quadros	ansiosos	e	depressivos	leves.
No	Brasil,	dois	estudos	feitos	com	amostras	probabilísticas,	representativas,
nas	cidades	de	São	Paulo	(nos	dois	estudos)	e	Rio	de	Janeiro	(incluído	em	um
dos	estudos),	nos	anos	de	2005	a	2008,	encontraram	prevalências	na	vida,	no	Rio
de	 Janeiro,	 de	 42,1%	e,	 em	São	Paulo,	 de	 44%	e	 prevalências	 nos	 últimos	 12
meses	de	31,2%	(RJ)	e	de	29,6	a	32,5%	(SP).
Assim,	 no	 Brasil,	 de	 acordo	 com	 tais	 estudos,	 a	 frequência	 de	 transtornos
mentais	parece	ser	consideravelmente	elevada.	Deve-se	atentar,	entretanto,	para
o	 fato	 de	 esses	 dados	 serem	 de	 grandes	 metrópoles,	 com	 vários	 milhões	 de
habitantes	 (o	 que	 pode,	 em	 tese,	 significar	 um	 importante	 componente	 de
estresse),	 e	 reunirem	 grande	 número	 de	 transtornos.	 A	 Tabela	 28.1	 apresenta	 as
prevalências	para	os	transtornos	mentais	mais	frequentes.
Tabela	28.1	|	Dois	estudos	sobre	prevalência	de	transtornos	mentais	nas	cidades
de	Rio	de	Janeiro	e	São	Paulo*
TRANSTORNO	MENTAL PREVALÊNCIA	NOS	ÚLTIMOS
12	MESES	(%)
5.037	PESSOAS
ANDRADE	ET	AL.	(2012)
APENAS	SÃO	PAULO
PREVALÊNCIA	NOS	ÚLTIMOS
12	MESES	(%)
3.744	PESSOAS
RIBEIRO	ET	AL.	(2013)
SÃO	PAULO	E	RIO	DE
JANEIRO
PREVALÊNCIA	NA
VIDA
(%)
3.744	PESSOAS
RIBEIRO	ET	AL.
(2013)
SÃO	PAULO	E	RIO	DE
JANEIRO
Dependência	de	álcool Total:	1,3%
(casos	graves:	94,5%)
São	Paulo:	2,2%
Rio	de	Janeiro:	1,0%
São	Paulo:	5,8%
Rio	de	Janeiro:	6,2%
1.	Abuso	de	álcool
2.	Uso	perigoso	de	álcool
1.	Total:	2,7%
(casos	graves:	47,2%)
2.	São	Paulo:	1,2%
Rio	de	Janeiro:	1,7%
2.	São	Paulo:	8,1%
Rio	de	Janeiro:	9,4%
Depressão	maior Total:	9,4%
(casos	graves:	43,1%)
São	Paulo:	8,2%
Rio	de	Janeiro:	6,0%
São	Paulo:	19,9%
Rio	de	Janeiro:	17,4%
Transtorno	bipolar	(tipo	I	e
tipo	II)
Total:	1,5%
(casos	graves:	65,4%)
não	aferido não	aferido
Distimia Total:	1,3%
(casos	graves:	50,9%)
São	Paulo:	0,8%
Rio	de	Janeiro:	0,8%
São	Paulo:	1,4%
Rio	de	Janeiro:	1,9%
Algum	transtorno	de
ansiedade	ou	fobia
Total:	19,9%
(casos	graves:	36,5%)
São	Paulo:	20,8%
Rio	de	Janeiro:	18,8%
São	Paulo:	30,8%
Rio	de	Janeiro:27,7%
Transtorno	de	pânico Total:	1,1%
(casos	graves:	56,6	%)
São	Paulo:	0,1%
Rio	de	Janeiro:	1,0%
São	Paulo:	0,7%
Rio	de	Janeiro:	1,3%
Fobia	específica Total:	10,6%
(casos	graves:	35%)
São	Paulo:	10,2%
Rio	de	Janeiro:	9,6%
São	Paulo:	16,8%
Rio	de	Janeiro:	14,6%
Fobia	social Total:	3,9%
(casos	graves:	55,6%)
São	Paulo:	3,3%
Rio	de	Janeiro:	2,1%
São	Paulo:	5,7%
Rio	de	Janeiro:	4,0%
Agorafobia Total:	1,6%
(casos	graves:	57,4%)
São	Paulo:	2,7%
Rio	de	Janeiro:	2,1%
São	Paulo:	4,0%
Rio	de	Janeiro:	3,5%
Transtorno	de	ansiedade
generalizada
Total:	2,3%
(casos	graves:	41,9%)
São	Paulo:	3,5%
Rio	de	Janeiro:	2,2%
São	Paulo:	6,0%
Rio	de	Janeiro:	5,8%
Transtorno	obsessivo-
compulsivo
Total:	3,9%
(casos	graves:	42,5%)
São	Paulo:	3,3%
Rio	de	Janeiro:	2,8%
São	Paulo:	4,1%
Rio	de	Janeiro:	3,6%
Transtorno	de	estresse	pós-
traumático
Total:	1,6%
(casos	graves:	51,1%)
São	Paulo:	5,0%
Rio	de	Janeiro:	3,3%
São	Paulo:	10,2%
Rio	de	Janeiro:	8,7%
Pelo	menos	algum
transtorno	mental
Total:	29,6%
(casos	graves:	33,9%)
São	Paulo:	32,5%
Rio	de	Janeiro:	31,2%
São	Paulo:	44,0%
Rio	de	Janeiro:	42,1%
*Em	São	Paulo,	2005-2007,	com	5.037	pessoas	com	18	anos	ou	mais;	em	São	Paulo	e	no	Rio	de	Janeiro,
2007-2008,	com	3.744	pessoas	entre	15	e	75	anos.
Fontes:	Andrade	et	al.,	2012;	Ribeiro	et	al.,	2013.
	PARTE III - Psicopatologia e as grandes síndromes e transtornos psicopatológicos
	Capítulo 27 | Do sintoma à síndrome
	Transfundo ou ancoragem das vivências psicopatológicas e sintomas emergentes
	Componentes do surgimento, constituição e manifestação dos sintomas e dos transtornos mentais
	Manifestação dos transtornos mentais: patogenia, patoplastia e psicoplastia
	A evolução temporal dos transtornos mentais
	Conceito de processo, desenvolvimento, surto, fase, reação, crise e episódio (Schneider, 1976; Vallejo Nagera, 1977; Jaspers, 1979)
	Contextualização do sintoma em relação a sua origem neurobiológica ou sociocultural
	Capítulo 28 | As síndromes da psicopatologia, os transtornos e os modos de proceder em relação aos diagnósticos
	Prevalência de transtornos mentais no mundo e no Brasil