Prévia do material em texto
RREEVVIISSIIÓÓNN TTEEÓÓRRIICCOO--PPRRÁÁCCTTIICCAA DDEE LLAASS PPAATTOOLLOOGGÍÍAASS AAUUDDIITTIIVVAASS MMÁÁSS FFRREECCUUEENNTTEESS ELABORADO POR: Flga. Mgt.© Elena Cuitiño N. Flga. Mgt.© Anna María Morris N. PROFESOR GUÍA: Flga. Mgt. Martha Arrocet S. ASESOR: Médico Otorrinolaringólogo Luis Dentone S. ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess ÍNDICE Presentación 2 Objetivos del Manual 3 Módulo I: Conceptos Teóricos 4 Procedimientos Audiológicos 5 Anamnesis Audiológica 5 Otoscopía 5 Audiometría 6 Tinnitumetría 7 Acumetría 8 Impedanciometría 9 Características Audiológicas 10 Patologías Auditivas 11 Presbiacusia 12 Trauma Acústico Crónico 15 Otitis Media Crónica 18 Otitis Media Crónica Simple 18 Otitis Media Crónica Colesteatomatosa 22 Otitis Media con Efusión 24 Perforación Timpánica Traumática 27 Disfunción Tubárica y Otitis Media Retráctil 29 Tapón de Cerumen 31 Timpanoesclerosis 35 Sordera Súbita o Parálisis Coclear Súbita 37 Otoesclerosis 40 Otitis Media Aguda 43 Página ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess Módulo II: Casos Clínicos 45 Caso Clínico 1 46 Caso Clínico 2 48 Caso Clínico 3 50 Caso Clínico 4 51 Caso Clínico 5 53 Caso Clínico 6 54 Caso Clínico 7 56 Caso Clínico 8 58 Caso Clínico 9 61 Caso Clínico 10 62 Caso Clínico 11 65 Caso Clínico 12 67 Caso Clínico 13 68 Caso Clínico 14 70 Caso Clínico 15 71 Caso Clínico 16 73 Caso Clínico 17 74 Caso Clínico 18 76 Caso Clínico 19 78 Respuestas 80 Bibliografía 81 2 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess PPRREESSEENNTTAACCIIÓÓNN “Casos Clínicos de Audiología” es un manual elaborado para favorecer el ejercicio docente y planteado como un complemento para el aprendizaje de los alumnos de pre y postgrado en la asignatura de audiología. Fue creado a partir de la necesidad de contar, en nuestro país, con una herramienta específica que reuniera material bibliográfico y clínico acerca de los aspectos patológicos y audiológicos de los trastornos más frecuentes de la audición. Este manual consta de dos módulos para aprender y ejercitar los contenidos. Por una parte, el Módulo I presenta una revisión teórica que ha sido avalada por la experiencia clínica de fonoaudiólogos1 dedicados a la clínica audiológica y docencia del área. A su vez, en el Módulo II se presentan una serie de casos clínicos, en donde se ejercitan la sintomatología y las características audiológicas que se esperarían en la otoscopía, audiometría e impedanciometría de las patologías auditivas tratadas. En relación a lo anterior, es importante señalar que los contenidos incorporados en este manual fueron seleccionados a partir de un estudio que se realizó con el grupo de fonoaudiólogos dedicados al área, para catalogar las patologías auditivas más frecuentes de evaluar en la clínica audiológica nacional y consensuar los hallazgos audiológicos esperados en cada una. Para la elaboración de este material, se contó con la colaboración y asesoría del médico otorrinolaringólogo Luis Dentone, profesional con vasta y destacada trayectoria en docencia y clínica audiológica. Asimismo, el manual se sometió a evaluación por un grupo de expertos compuesto por los médicos otorrinolaringólogos Ingeborg Wess y Esteban Ortúzar y los fonoaudiólogos Marcia Núñez y Cristian Godoy, quienes valoraron positivamente la herramienta creada. De esta manera, el Manual “Casos Clínicos de Audiología” se proyecta como un material de gran utilidad para la docencia de la asignatura de Audiología. 1 Flgo. Cristian Godoy, Flga. Marcia Núñez, Flga. Ximena Hormazábal, Flga. Daphne Marfull, Flga. Rosamaría Kohler, Flga. Loreto Nercelles, Flga. Elizabeth Guajardo, Flgo. Jaime Araya. 3 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess OOBBJJEETTIIVVOOSS DDEELL MMAANNUUAALL El objetivo del manual es compilar en formato bibliográfico la sintomatología y características audiológicas de los trastornos auditivos más frecuentes para complementar la labor docente del área de audiología. Al término del manual el alumno será capaz de: Identificar la sintomatología característica de los trastornos auditivos más frecuentes de evaluar en la clínica audiológica. Correlacionar los aspectos patológicos con la otoscopía esperable en cada trastorno auditivo. Correlacionar los aspectos patológicos con los resultados audiométricos esperables en cada cuadro clínico. Correlacionar los aspectos patológicos con los resultados impedanciómetricos esperables en cada cuadro clínico. Correlacionar los aspectos patológicos con los resultados en la tinnitumetría esperable en cada patología. Predecir necesidad de pruebas supraliminares. Correlacionar información Audio-Impedanciométrica que contribuya a realizar una hipótesis diagnóstica audiológica y patológica. Realizar interconsultas idóneas y oportunas en función de un diagnóstico certero. 4 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess MMÓÓDDUULLOO II:: CCOONNCCEEPPTTOOSS TTEEÓÓRRIICCOOSS ELABORADO POR: Flga. Mgt.© Elena Cuitiño N. Flga. Mgt.© Anna María Morris N. PROFESOR GUÍA: Flga. Mgt. Martha Arrocet S. ASESOR: Médico Otorrinolaringólogo Luis Dentone S. 5 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess MMÓÓDDUULLOO II:: CCOONNCCEEPPTTOOSS TTEEÓÓRRIICCOOSS La Audiología se puede definir como una parte de la otología que se encarga de todos los problemas de la audición, tanto en el oído normal como en los hipoacúsicos. Estos últimos corresponden a los oídos con pérdida en la capacidad de escuchar y/o comprender el habla motivada por alguna patología auditiva. Para determinar la presencia de hipoacusia la disciplina de la audiología, considera el estudio de la audición mediante métodos diagnósticos objetivos y subjetivos, que permiten la cuantificación y localización de las lesiones del oído. A continuación, se exponen brevemente procedimientos audiológicos y se mencionan las características principales de las patologías auditivas a considerar en este manual. A) PROCEDIMIENTOS AUDIOLÓGICOS ANAMNESIS AUDIOLÓGICA La anamnesis es el proceso inicial de la exploración clínica. Se refiere a una entrevista, realizada al paciente o a su acompañante, dirigida a recopilar información relevante acerca de la patología que aqueja al paciente. Esta debe incluir preguntas acerca de los síntomas, tales como la presencia de pérdida auditiva, dolor, vértigo,tinnitus, entre otros. Asimismo, es importante indagar acerca del tiempo de presentación de los síntomas y establecer si estos son permanentes en el tiempo o se presentan de manera intermitente. Por otra parte, es necesario investigar acerca de la historia clínica del individuo, incluyendo antecedentes de patologías auditivas previas, cirugías al oído u otras condiciones médicas asociadas. Además, es importante registrar si el paciente presenta antecedentes familiares de sordera, de exposición a ruido o de haber recibido tratamiento con medicamentos ototóxicos. OTOSCOPÍA Posterior a la entrevista que se le realiza al paciente se inicia la exploración física, comenzando por la revisión del pabellón auditivo en busca de malformaciones congénitas o signos de patología. Posteriormente, se examina el conducto auditivo externo y la membrana timpánica mediante un otoscopio. Este último es un instrumento que proporciona iluminación y amplificación para una mejor visualización de las estructuras anatómicas mencionadas. 6 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess Para realizar la otoscopía, tanto el examinador como el paciente deben encontrarse en una posición cómoda. Es recomendable que el paciente esté sentado y apoyando su cabeza para evitar desplazamientos durante la inserción del otoscopio. Para este último procedimiento es necesaria la tracción del pabellón para rectificar la curvatura existente entre el conducto óseo y el cartilaginoso. Cabe mencionar que esta tracción se realiza hacia abajo y hacia atrás en menores, mientras que en el adulto este movimiento se realizará hacia arriba y atrás. Posterior a esta tracción se realiza la inserción del otoscopio de forma delicada, evitando angulaciones, y sin profundizar más allá del tercio externo del conducto auditivo. Una vez ubicado el otoscopio se debe identificar la membrana timpánica, la cual normalmente es translúcida, de color gris perlado o blanco nacarado, con una forma elíptica y levemente cóncava. AUDIOMETRÍA Corresponde a la evaluación subjetiva de la audición mediante el audiómetro. Este examen emplea como estímulo tonos puros y tiene por objetivo encontrar el umbral de audición, que se refiere a la mínima intensidad audible para un sujeto. Esta valoración se realiza para vía aérea y vía ósea y además incluye el estudio de la discriminación auditiva y otras pruebas específicas que se realizan en hipoacusias sensorioneurales. Cabe mencionar que los umbrales que se obtienen por vía aérea y vía ósea se consignan en un gráfico llamado audiograma. En este hay eje de ordenadas donde se consignan las intensidades (dB.) y un eje de abscisas donde se observan las frecuencias (Hz.). Umbrales de Vía Aérea En el estudio del umbral auditivo de la vía aérea se envían estímulos sonoros a través de fonos. Se evalúan las frecuencias 125, 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 y 8000 Hz. en cada oído. Se inicia la evaluación por el oído que el paciente refiere de mejor audición o bien por el oído derecho cuando indica que la audición es igual en ambos oídos. Se instruye al paciente en que debe responder cada vez que perciba un tono. La búsqueda de umbrales se inicia con una etapa de familiarización para asegurarse de que el paciente comprende el examen. Para ello se presenta un estímulo de 1000 Hz. a una intensidad audible para el paciente. Posteriormente, se disminuye la intensidad de 10 en 10 dB. hasta que no responda, luego se aumenta el tono en pasos de 5 dB. hasta que el paciente conteste nuevamente, después se disminuye la intensidad en 10 dB. y se vuelve a aumentar en 5 dB. hasta que ocurra de nuevo una respuesta. Cuando el paciente ha respondido al menos 2 de 3 presentaciones consecutivas se finaliza el estudio de la frecuencia considerándose esa intensidad como umbral. Este procedimiento se realiza posteriormente con las frecuencias agudas y luego con las frecuencias graves. Se debe recordar que se enmascarará el oído contralateral, si el caso lo amerita. 7 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess Prueba de Discriminación de la Palabra Una vez determinados los umbrales aéreos, se establece el promedio de pérdida tonal para cada oído. Para ello se promedian los umbrales de las frecuencias 500, 1000 y 2000 Hz. A este promedio se le suman 30 dB. para establecer la intensidad a la cual se va a realizar esta prueba. Si el caso lo amerita, se deberá aplicar la técnica de enmascaramiento. La prueba de discriminación de la palabra consiste en enviar por los audífonos listas de 25 palabras fonéticamente balanceadas que el paciente debe repetir de manera idéntica. El resultado se saca en % de respuestas repetidas correctamente. Las personas con audición normal y con hipoacusias conductivas logran un 92 -100% de discriminación, en cambio las hipoacusias de tipo sensorioneurales obtienen un % menor. Cabe señalar que las hipoacusias sensorioneurales de predominio retrococlear se caracterizan por presentar un % de discriminación muy descendido en relación con la curva audiométrica. Umbrales de Vía Ósea En el estudio del umbral auditivo por vía ósea se envían estímulos sonoros a través de un cintillo que incorpora un vibrador óseo. Se evalúan las frecuencias 250, 500, 1000, 2000, 3000 y 4000 Hz. en cada oído. Se inicia la evaluación por el oído que obtiene mejores resultados en la evaluación por vía aérea. Se instruye al paciente en que debe responder cada vez que perciba un tono. La búsqueda de umbrales óseos siempre se enmascara y se realiza con el mismo procedimiento empleado en la evaluación por vía aérea. Pruebas Supraliminales Las pruebas supraliminares son pruebas audiométricas que se realizan con estímulos sonoros de intensidad superior al umbral y permiten denotar la existencia de ciertas distorsiones auditivas, como son el reclutamiento, la diploacusia, el umbral diferencial y el deterioro tonal. Estas alteraciones son indicativas de lesiones a distinto nivel del sistema auditivo: las hipoacusias de predominio sensorial presentan reclutamiento y las de tipo neural se destacan por el deterioro tonal. Por lo tanto, las pruebas supraliminares son de utilidad para precisar la topografía de la lesión que afecta a los pacientes que presentan una hipoacusia sensorioneural. TINNITUMETRÍA El acúfeno o tinnitus, se refiere a una percepción subjetiva de un sonido, sin que exista una fuente sonora externa que los origine. La tinnitumetría trata de comparar el acúfeno, en cuanto a frecuencia e intensidad, con los tonos aplicados en el oído homo o contralateral mediante el audiómetro. En este examen se realiza en primera instancia una equiparación de frecuencias o sonidos N.B., en la que se aplican tonos de las distintas frecuencias y se le solicita al paciente que indique cuando oiga un sonido parecido o igual a su tinnitus. Una vez encontrada la frecuencia se realiza la equiparación de intensidad, en la que se envía el tono a intensidad umbral y luego se va aumentando hasta que el paciente señale que es igual al acúfeno escuchado. 8 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess ACUMETRÍA CON DIAPASONES La acumetría mediante diapasones corresponde a la exploración cualitativa de la audición, que permite orientar si la lesión que produce la pérdida auditiva, se asienta en eloído externo o medio o bien en el oído interno. Se realiza con un diapasón que es una horquilla metálica de acero o de aleaciones de magnesio que emite tonos puros de distintas frecuencias al mover sus ramas. Mediante el diapasón es posible realizar las siguientes pruebas: Prueba de Rinne La prueba de Rinne que tiene como objetivo comparar la sensación auditiva de la vía aérea (oído externo y medio) con la vía ósea (cóclea) de un mismo oído. Esta se realiza colocando el diapasón en la mastoides del sujeto hasta que deja de ser audible por vía ósea, momento en el cual se ubica frente al conducto auditivo externo. Lo normal es que el sonido se perciba más por vía aérea que por vía ósea. La prueba se considera (+) si el sujeto sigue oyendo el diapasón por vía aérea, aunque haya dejado de percibirlo por vía ósea. Lo anterior indica que existe una audición normal o una hipoacusia sensorioneural. Por otra parte, la prueba se considera (-) si el sujeto no percibe el diapasón por vía aérea más que por vía ósea lo cual indica que existe una hipoacusia de transmisión. En los casos en que existe una hipoacusia sensorioneural unilateral severa a profunda o una anacusia unilateral con el oído contralateral con audición normal o hipoacusia leve se encuentra un Falso Rinne (-). Lo anterior se refiere a que el paciente se comportará como un Rinne (-), es decir no percibe el diapasón por vía aérea por su sordera, sin embargo lo percibe por vía ósea. Este fenómeno se produce debido a que la cóclea sana percibe el diapasón por vía ósea en lugar del oído estudiado. Prueba de Weber Explora la vía ósea, comparando la audición ósea de ambos oídos de forma simultánea. Consiste en hacer vibrar el diapasón y ubicarlo en un punto de la línea media del cráneo (frente, vértex, dientes, puente nasal, mentón). Luego, se solicita al paciente que indique dónde percibe el sonido. Si el sujeto lo siente en ambos oídos es decir, no lateraliza el sonido, implica que ambas cócleas escuchan igual. Lo anterior puede indicar que el paciente presenta audición normal, hipoacusia sensorioneural bilateral simétrica o hipoacusia conductiva bilateral simétrica. Por otra parte, es posible que el paciente perciba el sonido en uno de sus oídos, es decir lateralice el sonido hacia el oído sano en hipoacusias sensorioneurales unilaterales / asimétricas o hacia el oído enfermo en hipoacusias conductivas unilaterales / asimétricas. 9 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess IMPEDANCIOMETRÍA La impedanciometría se realiza mediante un instrumento denominado impedanciómetro que consta de tres componentes. El primero de ellos es un emisor de sonido que genera un tono de 220 Hz. que puede variar entre 30 y 90 dB. El segundo elemento es un captador de sonido que está unido a un micrófono que mide el nivel sonoro total en el conducto auditivo externo. Finalmente, se encuentra la bomba de aire que permite variar la presión aplicada en la cara externa del tímpano desde + 200 daPa. a - 400 daPa. Estos componentes se encuentran insertos en una sonda, la cual debe sellar por completo el conducto auditivo externo para la realizar las pruebas que se mencionan a continuación. Timpanometría Corresponde a un examen que permite evaluar las variaciones de compliance del sistema tímpano-osicular, ante modificaciones de presión aplicadas a través de la sonda en el conducto auditivo externo. Estos cambios de compliance son registrados por el impedanciómetro y graficados en un timpanograma. Este gráfico tiene un eje de ordenadas donde se visualizan las variaciones de compliance en c.c. y un eje de abscisas donde se observan las presiones en daPa. A raíz de los valores que se obtienen en la gráfica es posible determinar los siguientes tipos de curva (ver fig. 1): Fig. 1: Curvas según Jerger - Curva A: Presenta compliance de 0.3 a 1.75 c.c. y presión de – 100 a + 100 daPa. e indica normalidad en oído medio. - Curva Ad: Tiene compliance superior 1.75 c.c. y presión de – 100 a + 100 daPa. Este tipo de curva revela la presencia de tímpano fláccido o disyunción de cadena osicular. - Curva As: Corresponde a aquella curva donde la compliance es menor a 0.25 y la presión de – 100 a + 100 daPa. Esta señala la presencia de fijación de la cadena osicular. - Curva B: No tiene valores de compliance ni de presión y refiere una máxima impedancia en el oído medio que podría reflejar en algunos casos la presencia de líquido y en otros timpanoesclerosis. - Curva C: compliance de a 0.2 a 1.25 y presión de – 100 a - 400 daPa. Esta indica la existencia de disfunción de la trompa de Eustaquio. 10 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess Estudio del Reflejo Acústico El reflejo acústico es un mecanismo de protección del órgano auditivo ante estímulos sonoros de alta intensidad. Este reflejo provoca el aumento de rigidez de la cadena osicular, mediante la contracción del músculo estapedial principalmente y de esta manera, aumenta la resistencia al paso del sonido, evitando así daños por sonidos intensos. Mediante el impedanciómetro es posible estudiar el aumento en la impedancia que provoca la contracción del músculo del estribo frente a un estímulo sonoro intenso. Para ello la sonda del equipo envía tonos puros de las frecuencias 500, 1000, 2000 y 4000 Hz. que generalmente se inician a 75 dB. y va ascendiendo de 5 ó 10 dB. También se puede registrar con ruido de enmascaramiento. En paralelo a la emisión de sonido el equipo va registrando la presencia del reflejo acústico. Este mismo procedimiento se puede realizar enviando el estímulo a través de un fono por el oído contrario al que está colocada la sonda, de esta manera es posible valorar el reflejo contralateral. Cabe señalar que para desencadenar el reflejo por un estímulo contralateral se requieren estímulos 5 a 10 dB. más intensos que los necesarios para generar la respuesta ipsilateral. En personas normoyentes se espera que el umbral del reflejo aparezca entre 70 y 90 dB. sobre el umbral auditivo de la frecuencia estudiada. En hipoacusias conductivas suele haber ausencia de reflejo tanto ipsi como contralateral. En pérdidas de tipo sensoriales, la presencia de reflejo acústico suele estar condicionada al grado de reclutamiento y en las de tipo neural la característica es el deterioro del reflejo. B) CARACTERÍSTICAS AUDIOLÓGICAS Mediante los resultados de los exámenes mencionados, es posible determinar si el paciente tiene una audición normal, es decir, posee umbrales auditivos en un rango de 0 – 20 dB. o bien presenta hipoacusia. En este sentido, si el paciente presenta pérdida de audición, esta se puede caracterizar según tipo y grado de hipoacusia. El tipo de hipoacusia se refiere a la región del sistema auditivo que se encuentra afectado. Así, si la alteración se presenta en el sistema auditivo externo o medio, existirá una hipoacusia de transmisión o conducción, la cual se caracteriza por presentar umbrales óseos dentro de límites normales separados de los aéreos en 15 dB. o más. En cambio, las patologías que afectan el oído interno o nervio auditivo, dan como resultado una hipoacusia de tipo sensorioneural, en la cual se encuentran descendidos los umbrales aéreos y óseos, con una separación inferior a 15 dB. Además, es posible encontrar una hipoacusia mixta, que se genera por varias lesiones a la vez, que afectan tanto al oído medio como a la cóclea, las vías o la corteza. En este tipo de hipoacusiaexistirá una vía ósea y aérea alterada, con una diferencia ósteo-aérea superior a 15 dB. El grado de hipoacusia se determina según el promedio de pérdida tonal (P.P.T.) obtenido de los umbrales aéreos de las frecuencias 500, 1000 y 2000 Hz. Así, la hipoacusia será de grado leve si el P.P.T. se encuentra entre 21 y 40 dB., de grado moderado si el P.P.T. se ubica entre 41 y 60 dB., de grado severo si el P.P.T. se presenta entre 61 y 80 dB. y de grado profundo cuando el P.P.T. resulta mayor a 81 dB. 11 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess C) PATOLOGÍAS AUDITIVAS A continuación se presentan las doce patologías auditivas que se evalúan con mayor frecuencia en la práctica audiológica de acuerdo al grupo de especialistas consultados. Cabe destacar que el orden en que se exponen es de acuerdo a su frecuencia en la clínica. Se exponen datos teóricos e información relativa a la evaluación y características audiológicas, concensuada a partir de la experiencia de connotados audiólogos de nuestro país1. Estos aportes se indicarán mediante un asterisco (*) en cada ítem. 1 Flgo. Cristian Godoy, Flga. Marcia Núñez, Flga. Ximena Hormazábal, Flga. Daphne Marfull, Flga. Rosamaría Kohler, Flga. Loreto Nercelles, Flga. Elizabeth Guajardo, Flgo. Jaime Araya. 12 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess PPRREESSBBIIAACCUUSSIIAA La presbiacusia es la pérdida normal de audición ligada al proceso del envejecimiento, causada por la disminución permanente de las células sensoriales de la cóclea y células neurales del ganglio espiral. Se inicia desde el nacimiento, pero se manifiesta alrededor de los 60 años, con una pérdida progresiva en las frecuencias agudas. Esta patología es la afección más común del sistema auditivo; estando presente en más del 25% de las personas mayores de 65 años y en prácticamente un 90% de los mayores de 80 años. Se han descrito varios tipos anatomopatológicos de la presbiacusia: - Presbiacusia Sensorial: Se genera por atrofia en la base de la cóclea, con pérdida continua de células ciliadas, sobre todo externas, afectando la zona conversacional. Se caracteriza por una caída progresiva en frecuencias agudas. - Presbiacusia Neural: Se caracteriza por la pérdida de 50% o más de neuronas cocleares. Se manifiesta por una pérdida progresiva de la discriminación del habla, en presencia de una audiometría tonal normal. - Presbiacusia Estrial o Metabólica: Se produce por la pérdida del 30% o más del tejido de la estría vascular, con una audiometría tonal plana que afecta a todas las frecuencias, asociada a una discriminación del habla normal. - Presbiacusia Mecánica o Coclear: Se origina por aumento de rigidez de la membrana basilar y ligamento espiral. Su diagnóstico se hace por exclusión, o en ausencia de alteraciones histológicas aparentes en la autopsia. Cabe mencionar que un 25% de los casos de presbiacusia no reúne criterios morfológicos ni audiométricos de ninguno de los tipos anteriores, por lo que se clasifican como presbiacusias indeterminadas. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Hipoacusia bilateral simétrica, la mayoría de las veces de tonos agudos. Acúfenos ocasionales. Discriminación de la palabra alterada. 13 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess RESULTADOS ESPERABLES EN EXÁMENES AUDIOLÓGICOS Otoscopía: Este examen revela normalidad timpánica. Audiometría: Se realiza encontrándose los siguientes hallazgos audiológicos: - Tipo de Hipoacusia: Sensorioneural de predominio sensorial *. - Grado de Hipoacusia: Variable *. - Perfil de la Curva: Descendente *. - Porcentaje de Discriminación de la Palabra: Menor a 92 % dependiendo del grado de pérdida auditiva *. Tinnitumetría: El paciente generalmente refiere tinnitus con las siguientes características: - Presentación: Variable *. - Frecuencia: Agudo *. - Intensidad: Variable *. Acumetría: - Prueba de Weber: No lateraliza. - Prueba de Rinne: (+). Impedanciometría: Se realiza *. - Curva Timpanométrica: Tipo A *. - Reflejos Acústicos: Ipsilateral: Ausente según el grado de hipoacusia o Presente por reclutamiento *. Contralateral: Ausente según el grado de hipoacusia o Presente por reclutamiento *. 14 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess TRATAMIENTO Debido a que la presbiacusia se trata de un proceso involutivo carece de tratamiento, sin embargo, algunos especialistas recomiendan el uso de vitaminas y vasodilatadores. Además, se indica el uso de audífono cuando exista disminución en la capacidad de relacionarse socialmente según la Escala Abreviada de Discapacidad Auditiva para el Adulto Mayor (H.H.I.E.-S.). La prótesis más indicada para esta patología es un audífono digital con molde abierto. ¡¡Investiga acerca de la Escala Abreviada de la Discapacidad Auditiva para el Adulto Mayor (H.H.I.E.-S.) y escribe tus observaciones!! ..…………………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………………. 15 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess TTRRAAUUMMAA AACCÚÚSSTTIICCOO CCRRÓÓNNIICCOO Corresponde a la pérdida auditiva que se desarrolla en forma gradual a lo largo de los años, como consecuencia de la exposición al ruido ambiental. El daño se genera en la cóclea, iniciándose en el segmento que capta sonidos de 4.000 Hz. Posteriormente, se afecta la zona que percibe los 6.000 Hz. seguidos por los segmentos que detectan las frecuencias de 8.000 y 2.000 Hz. Este daño es característico en los trabajadores expuestos a ruido, en estos casos se denomina Trauma Acústico Crónico Ocupacional. Se presenta en forma gradual, bilateral, simétrica y es recuperable en etapas iniciales. Asimismo, en los últimos años se ha presentado esta patología por escuchar música a gran intensidad con equipos personales, en donde la pérdida auditiva comenzaríaa los 6.000 Hz. La Organización Mundial de la Salud determinó que niveles de ruido superiores a 80 dB. (A) con exposición de 8 horas diarias, producen pérdida de la audición. Sin embargo, la intensidad del ruido no es el único condicionante del daño, sino que también influye el tiempo diario y la cantidad de años totales de exposición, en conjunto con las características de la fuente sonora. Además de lo anterior, existiría cierta susceptibilidad individual para presentar el daño. Es de interés conocer que la hipoacusia causada por la exposición al ruido es uno de los principales problemas de salud laboral, constituyendo la principal causa de indemnizaciones y pensiones, representando el 80% de las incapacidades permanentes por enfermedades profesionales y daño en adolescentes por la exposición a música a gran intensidad. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Debido a que la pérdida auditiva está circunscrita a frecuencias que no afectan al área de la palabra, inicialmente el paciente no manifiesta dificultades para oír. 16 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess RESULTADOS ESPERABLES EN EXÁMENES AUDIOLÓGICOS Otoscopía: Mediante esta exploración se evidencia una membrana timpánica normal. Audiometría: Se realiza hallándose las siguientes características: - Tipo de Hipoacusia: Sensorioneural de predominio sensorial en frecuencias 3000, 4000 y 6000 Hz *. - Grado de Hipoacusia: Generalmente normoyente o leve *. - Perfil de la Curva: Caída abrupta en frecuencias 3000, 4000 y 6000 Hz *. - Porcentaje de Discriminación de la Palabra: Generalmente 92 – 100 %, no obstante esta variará según el grado de hipoacusia *. Tinnitumetría: Existe tinnitus en menos del 50 % de los casos. Cuando este se encuentra presente se manifiesta con las siguientes características: - Presentación: Variable *. - Frecuencia: Agudo *. - Intensidad: 0 - 20 dB. S.L*. Acumetría: - Prueba de Weber: No lateraliza. - Prueba de Rinne: (+). Impedanciometría: Se realiza *. - Curva Timpanométrica: Tipo A *. - Reflejos Acústicos: Ipsilateral: Positivo en las frecuencias comprometidas por presencia de reclutamiento *. Contralateral: Positivo en las frecuencias comprometidas por presencia de reclutamiento *. 17 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess TRATAMIENTO Considerando que la patología genera un daño irreversible en la audición, la principal medida a realizar es la prevención tanto para evitar su aparición como para limitar la progresión de la sordera. Para ello es posible implementar algunas medidas básicas tales como disminuir el tiempo de exposición y la intensidad del sonido, aislar a las personas de la fuente sonora, utilizar protectores acústicos en los ambientes ruidosos, entre otras. En el caso de los adolescentes que usan equipos personales de música se debe limitar el volumen y el tiempo de escucha. ¡¡Averigua lo que estipula el Instituto de Salud Pública en la Ley 16.744 respecto a los trabajadores expuestos a ruido y el Programa de Conservación Auditiva!! ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. 18 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess OOTTIITTIISS MMEEDDIIAA CCRRÓÓNNIICCAA La otitis media crónica se define como un estado de inflamación crónica de la mucosa del oído medio con presencia de perforación timpánica mantenida durante más de tres meses. Generalmente la otitis media crónica es un cuadro unilateral pero existen numerosos casos en que es bilateral. Se caracteriza por presencia de períodos de actividad y de inactividad infecciosa, tiene un curso lento, insidioso, persistente y destructor con secuelas irreversibles. La etiología es diversa, siendo posible enumerar alteraciones de la ventilación del oído medio que llevan a derrames crónicos; defectos del desarrollo (paladar hendido); alteraciones de la movilidad de los músculos de la trompa de Eustaquio (tumores, adenoides hiperplásicos, etc.); alteraciones infecciosas crónicas de adenoides y cavidades paranasales; trastornos metabólicos (hipotiroidismo); alteraciones inmunológicas y alérgicas, entre otras. Asimismo, es altamente frecuente en personas de raza blanca y se asocia además a malas condiciones socioeconómicas. Desde el punto de vista anátomo-patológico esta enfermedad se caracteriza por cursar con perforación timpánica, edema, fibrosis, timpanoesclerosis, osteitis de huesecillos y colesteomatoma en los casos más severos Se definen dos cuadros clínicos de esta patología: 11.. OOTTIITTIISS MMEEDDIIAA CCRRÓÓNNIICCAA SSIIMMPPLLEE Es la forma más habitual de presentación de la patología. Se suele iniciar durante la infancia, presentándose períodos de actividad infecciosa y episodios de remisión espontánea. Es frecuente que el paciente refiera reagudización de los episodios de supuración, en relación a infecciones agudas de la vía respiratoria superior o al ingreso de agua en la cavidad timpánica a través de la perforación. Generalmente la presentación de la patología es bilateral *. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Hipoacusia generalmente de instalación lenta y en ocasiones muy significativa. En algunos casos la pérdida auditiva puede iniciarse en forma súbita al producirse la perforación timpánica, luego se acentúa lentamente. Otorrea intermitente. 19 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess RESULTADOS ESPERABLES EN EXÁMENES AUDIOLÓGICOS Otoscopía: El diagnóstico de esta enfermedad se sospecha por el cuadro clínico y se confirma con la otoscopía. En esta se aprecia: - Perforación timpánica de tamaño variable. En muchas ocasiones el tímpano puede haber desaparecido. - Generalmente, el tímpano circundante a la perforación timpánica presenta timpanoesclerosis y en ocasiones la otoscopía puede revelar una lesión del yunque y/o estribo. Los otros hallazgos otoscópicos dependen de si la enfermedad se encuentra en período activo o inactivo. - En el período activo el conducto auditivo externo se encontrará ocupado por secreción purulenta, a veces de mal olor.- En cambio en el período inactivo se apreciará mejor el tipo de perforación y las características de los componentes del oído medio. 20 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess Audiometría: Se realiza resultando una hipoacusia con las siguientes características: - Tipo de Hipoacusia: Conductiva *. - Grado de Hipoacusia: Moderada *. - Perfil de la Curva: Plano *. - Porcentaje de Discriminación de la Palabra: 92 -100 % *. Tinnitumetría: Generalmente el paciente no refiere tinnitus *. No obstante, si el paciente presenta acúfeno este suele ser: - Presentación: Unilateral *. - Frecuencia: Media *. - Intensidad: 0 – 20 dB. S.L*. Acumetría: - Prueba de Weber: En caso de presentar hipoacusia bilateral simétrica no lateraliza. No obstante, en casos asimétricos lateraliza al oído con mayor compromiso auditivo. - Prueba de Rinne: Si hay presencia de Hipoacusia, (-) en el oído hipoacúsico. Impedanciometría: No se realiza* por la presencia de una perforación timpánica que impide sellar el sistema. Se debe destacar que la impedanciometría sólo se realizará cuando se requiera evaluar la función tubaria en pacientes candidatos a cirugía. 21 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess TRATAMIENTO En primera instancia el tratamiento médico consiste en aplicación de gotas antibióticas y antiinflamatorias de acción local, además de limpieza periódica y sistemática de la cavidad bajo microscopio. Asimismo, se indican al paciente algunas medidas generales, tales como la protección del oído para impedir la entrada de agua. Posteriormente, se realiza un tratamiento quirúrgico denominado timpanoplastía, que tiene como objetivo principal el tratamiento reconstructivo funcional del oído medio. En este sentido, se puede realizar miringoplastía cuando existen perforaciones secuelares de la membrana timpánica y la audición no está afectada. Asimismo, es posible realizar una osiculoplastía para reconstruir la cadena osicular si es necesario. Posterior a la cirugía, algunos pacientes son implementados con audífonos para suplir la pérdida auditiva remanente. El pronóstico de la enfermedad es favorable cuando es detectada a tiempo y se siguen las indicaciones médicas de forma sistemática. Sin embargo, cuando esto no ocurre, existen una serie de complicaciones que pueden incluso tener consecuencias fatales, entre las cuales es posible mencionar laberintitis, parálisis facial, meningitis, abscesos subdurales, epidurales, cerebrales y cerebelosos. ¡¡ Investiga acerca del Estudio de la Función Tubaria!! ..…………………………………………………………………………………..…. ..…………………………………………………………………………………..…. ..…………………………………………………………………………………..…. ..…………………………………………………………………………………..…. ..…………………………………………………………………………………..…. ..…………………………………………………………………………………..…. ..…………………………………………………………………………………..…. ..…………………………………………………………………………………..…. ..…………………………………………………………………………………..…. ..…………………………………………………………………………………..…. ..…………………………………………………………………………………..…. ..…………………………………………………………………………………..…. ..…………………………………………………………………………………..…. ..…………………………………………………………………………………..…. ..…………………………………………………………………………………..…. ..…………………………………………………………………………………..…. ..…………………………………………………………………………………..…. ..…………………………………………………………………………………..…. 22 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess 22.. OOTTIITTIISS MMEEDDIIAA CCRRÓÓNNIICCAA CCOOLLEESSTTEEAATTOOMMAATTOOSSAA La segunda forma de presentación de la otitis media crónica es aquella que cursa con colesteatoma. El colesteatoma es una lesión no neoplásica, que produce erosión ósea y puede expandirse hacia áreas vecinas. Histológicamente está compuesto por tres diferentes elementos: un centro de queratina, epitelio escamoso y estroma fibroso. Los dos últimos constituyen la matriz del colesteatoma. Esta matriz va creciendo y destruyendo el hueso circundante, por un triple mecanismo: infección asociada, presión sobre los tejidos adyacentes y por las enzimas que se liberan y tienen acción osteolítica. El colesteatoma puede ser adquirido o congénito. El primero se origina por la retracción del cuadrante posterosuperior de la membrana timpánica y el segundo corresponde a restos embrionarios que se ubican por debajo de un tímpano normal. Generalmente la presentación de la patología es unilateral *. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Inicialmente es asintomática. Con el paso del tiempo cursan con hipoacusia progresiva. Otorrea intermitente fétida. Otorragia por sangramiento de un granuloma piógeno vascularizado. Otalgia ocasional. Se pueden generar mareos cuando se produce extensión de las granulaciones a los conductos semicirculares. RESULTADOS ESPERABLES EN EXÁMENES AUDIOLÓGICOS Otoscopía: La presencia de otitis media crónica complicada se detecta mediante la otoscopía, en la cual se observa: - Perforación en la membrana timpánica y presencia de colesteatoma. 23 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess Audiometría: Se realiza resultando una pérdida de audición con las siguientes características: - Tipo de Hipoacusia: Conductiva *. Ocasionalmente Mixta *. - Grado de Hipoacusia: Moderada o Severa *. - Perfil de la Curva: Plano o Descendente *. - Porcentaje de Discriminación de la Palabra: 92 -100 % *. Tinnitumetría: Generalmente el paciente no refiere tinnitus *. Acumetría: - Prueba de Weber: En caso de presentar hipoacusia bilateral simétrica no lateraliza. No obstante, en casos asimétricos lateraliza al oído con mayor compromiso auditivo. - Prueba de Rinne: Si hay presencia de Hipoacusia, (-) en el oído hipoacúsico. Impedanciometría: No se realiza *. TRATAMIENTO Debido a que es una afección potencialmente peligrosa el tratamiento siempre es quirúrgico. Las opciones de intervención son la cirugía radical y timpanoplastía. Asimismo, después de la cirugía se indica el uso de audífono cuando la pérdida auditiva provoque dificultades de comunicación y disminución en la capacidad de relacionarse. ¡¡Complementa tu estudio investigando acerca de la Cirugía Radical y Timpanoplastía!! ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. 24 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess OOTTIITTIISS MMEEDDIIAA CCOONN EEFFUUSSIIÓÓNN La otitis media con efusión es un proceso inflamatorio crónico del oído medio caracterizado por la acumulación de líquido seroso o mucoide, en ausencia de signos o síntomas de enfermedad aguda como fiebre o dolor. Se caracteriza por ser un cuadrobilateral *. El origen de la otitis media con efusión es multifactorial, siendo la causa más frecuente la disfunción tubaria. Por otro lado, puede producir secuelas, como otitis media retráctil, colesteatoma y timpanoesclerosis. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las molestias de la otitis media con efusión se inician en forma lenta, son poco definidas y a menudo secundarias a una infección viral de vía aérea. Una característica significativa es que es un cuadro fluctuante. Por lo anterior, se define como una enfermedad casi asintomática. Produce hipoacusia de instauración insidiosa. Muy frecuentemente es el único síntoma detectable. En ocasiones existe una leve otalgia que desaparece rápidamente. Autofonía. RESULTADOS ESPERABLES EN EXÁMENES AUDIOLÓGICOS El diagnóstico se realiza por medio de la historia clínica, presencia o ausencia de factores de riesgo asociados y la otoscopía neumática. Los hallazgos a encontrar son: Otoscopía: - Cambios en el color de la membrana timpánica (opacidad, engrosamientos y hasta enrojecimientos). - Es posible ver derrame intratimpánico o burbujas bajo la membrana. - Con otoscopía neumática se aprecia disminución de la motilidad de la membrana por el líquido dentro del oído. - Alteraciones en la posición de la membrana timpánica (retracciones totales o parciales, abombamiento). 25 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess 125 250 500 1000 2000 4000 8000 Hz. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 dB. Audiometría: Se realiza entregando las siguientes características, las cuales se presentan de forma bilateral simétrica: - Tipo de Hipoacusia: Conductiva *. - Grado de Hipoacusia: Leve *. - Perfil de la Curva: Plano *. - Porcentaje de Discriminación de la Palabra: 92 -100 % *. Tinnitumetría: Generalmente el paciente no refiere tinnitus *. Acumetría: - Prueba de Weber: No lateraliza. - Prueba de Rinne: (-) en ambos oídos. Impedanciometría: Se realiza *. - Curva Timpanométrica: Tipo B *. - Reflejos Acústicos: Ipsilateral: Ausente *. Contralateral: Ausente *. Completa el siguiente audiograma de acuerdo a los resultados esperados para la Otitis Media con Efusión. 26 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess TRATAMIENTO El tratamiento de esta afección considera tres puntos fundamentales. El primero es observar la evolución espontánea del cuadro, lo que ocurre en un número importante de los pacientes. Posiblemente esta no sea la situación más frecuente para el clínico, porque cuando los pacientes consultan, la etapa de la evolución espontánea ya ocurrió. El segundo punto a evaluar es el tratamiento médico. Este consiste en el uso de antibióticos, descongestionantes, mucolíticos y corticoides. El tercer punto del tratamiento de la otitis media con efusión es el quirúrgico, el cual se indica luego de tres meses de observación, para evaluar evolución espontánea y cuando se ha intentado y fracasado algunas medidas terapéuticas. El tratamiento quirúrgico consiste en la incisión y aspiración transtimpánica de las secreciones y posterior colocación de un tubo de ventilación transtimpánico denominado collera o diábolo. Este se inserta en los cuadrantes inferiores de la membrana timpánica y normalmente se complementa con la extracción de amígdalas y adenoides hipertróficas. Los tubos de ventilación son expulsados espontáneamente por el oído en un plazo que fluctúa entre 3-6 meses. En ocasiones perduran por más tiempo y debe considerarse la extracción por el médico en forma excepcional cuando permanecen más de un año. El tratamiento quirúrgico resuelve el problema en forma inmediata, por esta razón, en algunos casos especiales, (paladar fisurado, lesión sensorioneural agregada y problema importante de retraso de lenguaje) no se recomiendan esperar evolución y tratamiento médico por lo que se indica inmediatamente la cirugía. El resultado del tratamiento es óptimo en aproximadamente el 80% de los casos. ¡¡Investiga esta patología en la bibliografía recomendada por tu profesor!! ...……...…………………………………………………………………………………………………. ...……...…………………………………………………………………………………………………. ...……...…………………………………………………………………………………………………. ...……...…………………………………………………………………………………………………. ...……...…………………………………………………………………………………………………. ...……...…………………………………………………………………………………………………. ...……...…………………………………………………………………………………………………. ...……...…………………………………………………………………………………………………. 27 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess PPEERRFFOORRAACCIIÓÓNN TTIIMMPPÁÁNNIICCAA TTRRAAUUMMÁÁTTIICCAA La perforación timpánica de origen traumático corresponde a la ruptura del tímpano a raíz de un traumatismo directo sobre la membrana timpánica o por el aumento brusco de presión en el conducto auditivo externo. Frecuentemente, se presenta de forma unilateral *. Las causas más habituales son por introducción de elementos en el conducto auditivo externo con fines de limpieza o para aliviar prurito, además de las maniobras inexpertas de extracción de cuerpos extraños. Asimismo, se incluyen cambios bruscos de presión por detonaciones explosivas o por golpes con la palma de la mano sobre el pabellón auricular. Es importante mencionar que la ubicación y característica de la perforación timpánica depende en gran medida del factor causal. En este sentido es posible encontrar que la lesión se ubica en los cuadrantes posteriores cuando se generan por la introducción de elementos en el conducto auditivo externo. En cambio, cuando se produce por cambios de presión bruscos se suele apreciar sobre el tímpano un pequeño desgarro lineal o una gran perforación en el cuadrante antero-inferior. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Otalgia de intensidad variable al momento del traumatismo. Otorrea sero-sanguinolenta a pocos días del traumatismo. Hipoacusia. RESULTADOS ESPERABLES EN EXÁMENES AUDIOLÓGICOS Otoscopía: Permite realizar el diagnóstico. Se observan los siguientes resultados: - Rotura de la membrana timpánica con bordes irregulares. 28 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess Audiometría: Se realiza obteniéndose los siguientes resultados: - Tipo de Hipoacusia: Conductiva * o Mixta. - Grado de Hipoacusia: Leve *. - Perfil de la Curva: Generalmente Ascendente *. - Porcentaje de Discriminación de la Palabra: 92 -100 % *. Tinnitumetría: Generalmente el paciente no refiere tinnitus *. No obstante, si el paciente presenta acúfeno este suele ser: - Presentación: Unilateral *. - Frecuencia: Grave o Media*. - Intensidad: 0 – 20 dB. S.L*. Acumetría: - Prueba de Weber: Lateraliza al lado de la Hipoacusia. - Pruebade Rinne: (-) en lado de la Hipoacusia. Impedanciometría: No se realiza *. TRATAMIENTO Generalmente, la perforación timpánica cicatriza sin necesidad de tratamiento médico. Por este motivo, el otorrinolaringólogo suele realizar un seguimiento de la lesión para ver su evolución espontánea. Durante este proceso, se indica la prevención de entrada de agua al oído medio, ya que si esto ocurriese se podría generar una infección. Sin embargo, hay ocasiones que la lesión no se cura de forma espontánea, por lo que se indica cirugía para reconstituir el tejido dañado. La cirugía mediante la cual se repara un tímpano perforado se denomina timpanoplastía o miringoplastía, en la cual el médico inserta un injerto de fascia temporal, pericondrio o cartílago, los cuales son extraídos del propio paciente. ¡¡Escribe las palabras claves que te ayudarán a recordar esta patología!! ...……...……………………………………………………………………………………………… ...……...……………………………………………………………………………………………… ...……...……………………………………………………………………………………………… ...……...……………………………………………………………………………………………… ...……...……………………………………………………………………………………………… ...……...……………………………………………………………………………………………… ...……...……………………………………………………………………………………………… 29 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess DDIISSFFUUNNCCIIÓÓNN TTUUBBAARRIIAA YY OOTTIITTIISS MMEEDDIIAA RREETTRRÁÁCCTTIILL Se produce por una insuficiencia en la apertura regular de la trompa de Eustaquio, lo cual provoca una falta de ventilación del oído medio, su consecuente irritación de la mucosa y retracción timpánica. Lo anterior puede producirse por, insuficiencia del músculo tensor del velo del paladar, edema en la mucosa tubárica, cierre del orificio tubárico por amígalas hipertróficas o infiltración de la trompa por tumor maligno en epifaringe. Frecuentemente, se presenta de forma bilateral*. Cuando esta afectación se mantiene en el tiempo se genera una otitis media retráctil, la cual se caracteriza por presentar una retracción parcial o total de la membrana timpánica. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Autofonía es el síntoma más frecuente. Hipoacusia con sensación de oído tapado y plenitud sonora. Otalgia, poco frecuente. RESULTADOS ESPERABLES EN EXÁMENES AUDIOLÓGICOS El diagnóstico de la disfunción tubaria se basa en la historia clínica, examen físico y un alto grado de sospecha por parte del examinador. Para esto, es indispensable el examen clínico mediante otoscopía e idealmente endoscopía nasal, que permite ver el estado de la trompa. Otoscopía: Se observan grados leves, medianos o severos de retracción de la membrana timpánica que se revierten luego de una maniobra de Valsalva, dando el aspecto de una membrana hiperinsuflada. El triángulo luminoso se percibe deforme o ausente, el mango del martillo acortado, retraído y blanco. 30 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess Audiometría: Este examen se realiza obteniendo generalmente ausencia de hipoacusia *. Ocasionalmente se puede encontrar hipoacusia bilateral simétrica con las siguientes características: - Tipo de Hipoacusia: Conductiva *. - Grado de Hipoacusia: Leve *. - Perfil de la Curva: Plano o Ascendente *. - Porcentaje de Discriminación de la Palabra: 92 -100 % *. Tinnitumetría: Generalmente el paciente no refiere tinnitus *. Acumetría: - Prueba de Weber: No lateraliza. - Prueba de Rinne: (-) en ambos oídos. Impedanciometría: Se realiza *. - Curva Timpanométrica: Tipo C * - Reflejos Acústicos: Ipsilateral: Ausente o Presente a alta intensidad * Contralateral: Ausente o Presente a alta intensidad *. Cabe mencionar que en la impedanciometría puede mostrar fluctuaciones de la curva en sincronía con la respiración y normalización cuando ésta se contiene. TRATAMIENTO Si la disfunción tubaria se origina por edema de la mucosa de tipo alérgica, se indican medicamentos antihistamínicos con el fin de normalizar su función. Por otra parte, cuando se genera cierre del orificio tubárico por adenoides hipertróficas o tumores se procede a su extracción. Sin embargo, en la mayoría de los casos no es posible eliminar el factor causal, por lo que resulta necesario colocar un tubo en T de uso permanente. Asimismo, menciona que frecuentemente se complementa con timpanectomía, que es la extirpación del trozo del tímpano retraído. El trozo extirpado se regenerará en posición normal en el 70% de los casos. Si persiste la perforación, se realiza una timpanoplastía con cartílago. ¡¡Consulta a tu profesor acerca del estudio de la Función Tubaria!! 31 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess TTAAPPÓÓNN DDEE CCEERRUUMMEENN Se denomina tapón de cerumen al conjunto de descamación, secreción sebácea y secreción de las glándulas ceruminosas, que se encuentran en el conducto auditivo externo. La existencia de cerumen en cantidades normales es útil como protección del oído y a través de mecanismos de autolimpieza en el conducto auditivo externo, se produce una lenta migración de los restos de piel descamada y de la cera hacia el exterior. Ahora bien, cuando la cera se acumula en gran cantidad y ocluye totalmente el conducto auditivo externo, se produce un tapón de cerumen. Este cuadro se presenta frecuentemente, de forma unilateral * y en mayor incidencia en los ancianos, debido a que los cambios en las glándulas de cerumen por la edad hacen que el cerumen tienda a secarse. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Hipoacusia de aparición súbita o gradual cuando existe cierre completo del conducto auditivo externo. Autofonía y sensación de plenitud en el conducto auditivo externo. No suelen producir otalgia ni vértigo, salvo que hayan sido manipulados indebidamente. 32 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess RESULTADOS ESPERABLES EN EXÁMENES AUDIOLÓGICOS Otoscopía: Permite realizar el diagnóstico. En esta técnica se observa: - Un pabellón auricular normal y sin dolor a la movilidad a menos que el cerumen esté muy seco. - El color de la cera que se visualiza puede variar desde el amarillo claro hasta el marrón oscuro; su consistencia, igualmente, es variable. - No es posible visualizar la membrana timpánica. Audiometría: No se realiza. Sin embargo, cuando el tapón obstruye por completo el conducto auditivo externo, es posible encontrar los siguientes resultados: - Tipo de Hipoacusia: Conductiva *. - Grado de Hipoacusia: Leve *. - Perfil de la Curva: Plano *. - Porcentaje de Discriminación de la Palabra: 92 -100 % *. Tinnitumetría: Generalmente el paciente no refiere tinnitus *. No obstante, si el paciente presenta acúfeno este suele ser: - Presentación: Unilateral *. - Frecuencia: Grave *. - Intensidad: 0 – 20 dB. S.L*. Acumetría: - Prueba de Weber: Lateraliza al lado de la Hipoacusia. - Prueba de Rinne: (-) en lado de la Hipoacusia. Impedanciometría: No se realiza *. 33 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess TRATAMIENTO El tratamiento del tapón de cerumen es la extracción que se realizará luego de descartar las siguientes contraindicaciones: - Otitis media o externa activa. - Sospecha de perforación timpánica. - Historia de otitis media crónica o de supuraciones. - Cirugía otológica previa. - Lesiones recientes del tímpano y conducto auditivo externo. - Historia previa de complicaciones con los intentos de extracción. - Existencia de drenajes transtimpánicos. La extracción se puede realizar a través de 2 técnicas: 1. Irrigación: Se realiza con agua (a la que en algunos casos se le agrega antiséptico) a 37ºC, para evitar la respuesta calórica vestibular. Se utiliza una jeringa especial de gran capacidad con punta redondeada. El chorro de agua tiene que tener una potencia suficiente para desimpactar el tapón y debe ser dirigido a la pared posterior del conducto auditivo externo para evitar la perforación timpánica traumática. Luego de haber extraído el tapón hay que realizar una otoscopía para verificar la indemnidad del tímpano. 2. Remoción a través de visión directa: Este método es el indicado si es paciente tiene antecedente de perforación timpánica. El tapón se puede extraer con curetas, pinzas o aspiración, utilizando microscopio u otoscopio con canal de trabajo. En ambas técnicas expuestas se debe ser cuidadoso, ya que cualquier maniobra inadecuada puede provocar lesiones en el conducto auditivo externo o incluso perforación de la membrana timpánica. Si el cerumen persiste impactado, se le indica al paciente usar gotas de agua oxigenada para ablandar el tapón y facilitar una futura extracción. Cabe mencionar que una vez que se le realiza la extracción al paciente, este puede percibir una leve pérdida de audición que desaparecerá en las primeras horas, debido a la pequeña cantidad de agua que queda en el oído tras su limpieza. Asimismo, se pueden producir pequeños mareos e infecciones en el conducto auditivo externo debido a la extracción de la cera, que tiene inherentes propiedades protectoras. Por último, se recomienda a los pacientes mantener los oídos secos y protegerlos de la entrada de agua por un mínimo de 4 ó 5 días después de la irrigación. Asimismo, se sugiere evitar la limpieza con “cotones”, ya que pueden provocar impactación del tapón, perforación timpánica, infecciones, entre otros. 34 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess ¡¡Elabora un cuadro comparativo entre la Disfunción Tubaria y el Tapón de Cerumen!! …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. Disfunción Tubaria Tapón de Cerumen …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. 35 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess TTIIMMPPAANNOOEESSCCLLEERROOSSIISS La timpanosclerosis es una patología que afecta a la caja timpánica que se genera por la presencia de cicatrices, bridas y depósitos a nivel de oído medio. Se caracteriza por afectar a la cadena de huesecillos, fijando el yunque o el martillo, luego el estribo y los tendones de los músculos del oído medio. Es generalmente unilateral y ocasionalmente bilateral *. Es importante destacar que este cuadro se diferencia de la miringoesclerosis porque esta última sólo compromete la membrana timpánica, con presencia de colágeno hialinizado anormal sobre el que se deposita calcio produciendo una induración. Por otra parte, la etiología no se conoce totalmente. Si bien es el resultado de reiteradas otitis medias, ésta no es una forma habitual de reacción de fibrosis. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Hipoacusia progresiva. Autofonía constante. Como antecedente principal figura la otitis media a repetición. RESULTADOS ESPERABLES EN EXÁMENES AUDIOLÓGICOS Para estudiarla se debe realizar diversos exámenes audiológicos. A continuación se exponen los resultados esperables. Otoscopía: El hallazgo otoscópico característico es la presencia de placas calcáreas (de color blanquecino) o cartilaginosas con o sin perforación timpánica. También puede encontrarse un tímpano mono o bimérico. Cabe mencionar que las placas pueden ser únicas, múltiples o generalizadas en todo el oído medio. En este caso inmovilizan la cadena osicular. 36 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess Audiometría: Se realiza entregando las siguientes características: - Tipo de Hipoacusia: Conductiva *. - Grado de Hipoacusia: Leve * o Moderada. - Perfil de la Curva: Ascendente *. - Porcentaje de Discriminación de la Palabra: 92 -100 % *. Tinnitumetría: El paciente no refiere tinnitus *. Acumetría: - Prueba de Weber: Si hay presencia de Hipoacusia, lateraliza al lado de la Hipoacusia. - Prueba de Rinne: Si hay presencia de Hipoacusia, (-) en lado de la Hipoacusia. Impedanciometría: Se realiza *. - Curva Timpanométrica: Tipo As *. - Reflejos Acústicos: Ipsilateral: Ausente *. Contralateral: Ausente *. TRATAMIENTO El tratamiento será quirúrgico si hay inmovilidad de la cadena y ventanas, haciendo entonces timpanoplastía y osiculoplastía. Ahora bien, generalmente los resultados del tratamiento quirúrgico a largo plazo no son buenos en términos de audición. 37 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteessSSOORRDDEERRAA SSÚÚBBIITTAA OO PPAARRÁÁLLIISSIISS CCOOCCLLEEAARR SSÚÚBBIITTAA La sordera súbita es una pérdida total o parcial de la audición, de tipo sensorioneural. La persona deja de escuchar en minutos u horas y su presentación es casi siempre unilateral *. Esta patología, se caracteriza por una pérdida auditiva mayor de 30 dB en tres frecuencias consecutivas en un lapso de tiempo no superior a las 72 horas. No obstante, la sordera en ocasiones puede ser de menor grado. Se considera en general que esta afección es idiopática, ya que no se ha establecido una etiopatogenia segura y su diagnóstico se realiza al descartar todas las causas conocidas capaces de provocar una hipoacusia neurosensorial similar. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Hipoacusia de grado variable. Acúfeno. RESULTADOS ESPERABLES EN EXÁMENES AUDIOLÓGICOS Otoscopía: La imagen otoscópica es normal. 38 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess Audiometría: Se realiza siempre una audiometría tonal y en ella la hipoacusia puede ser desde muy leve hasta una cofosis. Los hallazgos más frecuentes en la evaluación son: - Tipo de Hipoacusia: Sensorioneural de predominio sensorial *. - Grado de Hipoacusia: Moderado, Severo o Profundo *. - Perfil de la Curva: Descendente u ocasionalmente plana*. - Porcentaje de Discriminación de la Palabra: menor a 92 % dependiendo del grado de pérdida auditiva *. Tinnitumetría: El paciente generalmente refiere tinnitus con las siguientes características: - Presentación: Unilateral *. - Frecuencia: Agudo *. - Intensidad: 21 - 40 dB. S.L*. Acumetría: - Prueba de Weber: Lateraliza al oído sano. - Prueba de Rinne: (+). Impedanciometría: Se realiza *. - Curva Timpanométrica: Tipo A *. - Reflejos Acústicos: Ipsilateral: Ausente *. Contralateral: Presente de forma ocasional *. En el caso de que el paciente presente manifestaciones vestibulares, se debe complementar el examen audiológico con exámenes específicos que evalúen los síntomas. 39 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess 125 250 500 1000 2000 4000 8000 Hz. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 dB. TRATAMIENTO A través de la historia y desde que se describió la enfermedad se han probado diferentes alternativas terapéuticas. Algunas de ellas son vasodilatadores, oxígeno hiperbárico, corticoides y antivirales. La alternativa de combinación de antivirales y corticosteroides es la terapia más aceptada actualmente. Es considerada una urgencia médica, debido a que el pronóstico de la enfermedad depende de la rapidez con que se inicie el tratamiento. Completa el audiograma según los resultados esperados para la Sordera Súbita. 40 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess OOTTOOEESSCCLLEERROOSSIISS La otoesclerosis es una enfermedad de la cápsula ósea que separa el oído medio del interno. Está caracterizada por zonas de rarefacción (se pierde la estructura del hueso) y por áreas de neoformación ósea (formación nueva del hueso). Este proceso se puede difundir al estribo, al oído interno o a ambas áreas. La etiología de la enfermedad es desconocida. Es una patología generalmente bilateral *, lentamente progresiva y agravada por los embarazos, menarquia y menopausia. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Se debe mencionar que mientras el proceso óseo no irrumpe la ventana oval el cuadro es completamente asintomático. Una vez que invade la ventana se destacan los siguientes síntomas: Hipoacusia progresiva. Tinnitus. RESULTADOS ESPERABLES EN EXÁMENES AUDIOLÓGICOS El cuadro clínico y el examen otoscópico son en la mayoría de los casos bastante característicos para establecer el diagnóstico. De este modo, el diagnóstico se confirma con la audiometría y la impedanciometría. La primera revela una hipoacusia de conducción mayor en los tonos graves. Cuando la enfermedad compromete al oído interno podemos encontrar una hipoacusia mixta o una hipoacusia sensorioneural. Otoscopía: En la mayoría de los casos en la otoscopía, la membrana timpánica no revela alteraciones. 41 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess Sin embargo, raramente existe presencia de una sombra vascular en el cuadrante posterosuperior, denominada signo de Schwartze, que representa zonas de otoesclerosis activas en los bordes de la ventana redonda y oval. Audiometría: Se realiza encontrándose los siguientes hallazgos audiológicos: - Tipo de Hipoacusia: Generalmente Conductiva y ocasionalmente Mixta. - Grado de Hipoacusia: Moderado a Severo *. - Perfil de la Curva: Ascendente o con presencia de Notch de Carhart, es decir la caída de la vía ósea en 2000 Hz *. - Porcentaje de Discriminación de la Palabra: Generalmente 92 -100 % *. Tinnitumetría: El tinnitus puede estar presente o ausente *. Si el paciente presenta acúfeno este suele ser: - Presentación: Unilateral * que frecuentemente progresa hasta llegar a afectar ambos oídos. - Frecuencia: Variable *. - Intensidad: 0 – 20 dB. .*. Acumetría: - Prueba de Weber: Si hay presencia de hipoacusia, lateraliza al lado de la hipoacusia. - Prueba de Rinne: Si hay presencia de hipoacusia, (-) en lado de la hipoacusia. Impedanciometría: Se realiza *. - Curva Timpanométrica: Tipo As *. - Reflejos Acústicos: Ipsilateral: Generalmente ausente, ocasionalmente se encuentra un reflejo de tipo invertido *. Contralateral: Generalmente ausente, ocasionalmente se encuentra un reflejo de tipo invertido *. TRATAMIENTO El tratamiento puede ser no quirúrgico o quirúrgico. Tratamiento no quirúrgico: - Amplificación: un auxiliar auditivo es una opción viable para pacientes que no desean un tratamiento quirúrgico, o para aquellos que no son candidatos para cirugía. El beneficio sobre la cirugía es que se evita el riesgo de hipoacusia sensorineural postquirúrgica. Sin embargo los pacientes que se someten al tratamiento quirúrgico tienen significativamente mayor satisfacción de audición que aquellos con auxiliar auditivo. 42 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess Tratamiento quirúrgico: La cirugía que se realiza se denomina estapedectomía. Para acceder a este tratamiento el paciente debe tener un buen estado de salud y obtener una audiometría con buena discriminación y un Rinne (-). Los pacientesde edad avanzada que se someten a una estapedectomía tienen resultados menos favorables, principalmente en el rango de frecuencias altas de la audición. Actualmente, se realiza estapedostomía que consiste en la resección parcial de la platina, creando un orificio central donde se coloca el pistón de la prótesis. ¡¡Elabora un cuadro comparativo entre la Timpanoesclerosis y la Otoesclerosis!! …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. Timpanoesclerosis Otoesclerosis …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. 43 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess OOTTIITTIISS MMEEDDIIAA AAGGUUDDAA La otitis media aguda se define como la infección bacteriana del oído medio. La mayoría de las ocasiones esta patología se manifiesta de forma secundaria a un estado viral y se caracteriza por una evolución rápida y una involución lenta. El cuadro generalmente se presenta de forma bilateral *. Esta patología aparece a edades tempranas, especialmente en menores de 2 años, con una incidencia muy baja en niños mayores de 7 años. Esta distribución etárea se explicaría por las diferencias anatómicas de la trompa de Eustaquio a distintas edades. Con respecto a la etiología se estima que un tercio de las otitis media aguda son de origen viral y el resto, de origen bacteriano, diferenciables sólo mediante timpanocentesis. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Otalgia, la cual puede ser muy intensa. Manifestaciones inespecíficas, tales como fiebre, irritabilidad, inapetencia, vómitos y diarrea. Puede existir otorrea la que va precedida de une leve otorragia. Al producirse esto, la otalgia se alivia. Hipoacusia. RESULTADOS ESPERABLES EN EXÁMENES AUDIOLÓGICOS Otoscopía: El diagnóstico de esta enfermedad se sospecha por el cuadro clínico y se confirma con la otoscopía. En esta se aprecia: - Tímpano abombado, enrojecido y con zonas amarillas. - Pérdida del triángulo luminoso. - Engrosamiento del tímpano y presencia de bulas. 44 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess Audiometría: No se realiza debido a la presencia de otalgia *. Sin embargo, si esta pudiese realizarse se encontraría una afectación bilateral simétrica con las siguientes características: - Tipo de Hipoacusia: Conductiva *. - Grado de Hipoacusia: Leve *. - Perfil de la Curva: Plano *. - Porcentaje de Discriminación de la Palabra: 92 -100 % *. Tinnitumetría: Generalmente el paciente no refiere tinnitus *. Acumetría: - Prueba de Weber: No lateraliza. - Prueba de Rinne: (-) en ambos oídos. Impedanciometría: No se realiza *. TRATAMIENTO El tratamiento de elección es el suministro de antibióticos y analgésicos. El tratamiento más efectivo es aquel que está indicado de acuerdo al microorganismo causante de la patología y suele aplicarse por un tiempo prolongado de 10 días. Actualmente la amoxicilina es el antibiótico más recomendado, pero si a las 72 horas persiste fiebre y dolor se debe cambiar de antibiótico y evaluar la necesidad de una punción timpánica para evacuar secreción y tomar cultivo. ¡¡Complementa el estudio con los apuntes de clases!! ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. 45 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess MMÓÓDDUULLOO IIII:: CCAASSOOSS CCLLÍÍNNIICCOOSS ELABORADO POR: Flga. Mgt.© Elena Cuitiño N. Flga. Mgt.© Anna María Morris N. PROFESOR GUÍA: Flga. Mgt. Martha Arrocet S. ASESOR: Médico Otorrinolaringólogo Luis Dentone S. 46 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 dB. 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz. MMÓÓDDUULLOO IIII:: CCAASSOOSS CCLLÍÍNNIICCOOSS CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 11 Paciente de 70 años de edad presenta hace 5 años una pérdida auditiva progresiva. Hace una semana fue evaluado por el médico otorrinolaringólogo debido a que considera que la pérdida auditiva ha aumentado en ambos oídos. El especialista deriva a evaluación audiológica. En la entrevista el paciente señala que escucha un sonido en su oído derecho, el cual se encuentra presente al momento de asistir al examen. En ambos oídos se observa en la otoscopia un tapón de cerumen en formación y la membrana timpánica se observa con coloración y aspecto normal. 1. Considerando la historia clínica del paciente, grafique los resultados esperados en examen audiométrico y acumétrico. 2. Mencione los probables resultados obtenidos en la tinnitumetría. …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 500 Hz. 1000 Hz. 2000 Hz. 4000 Hz. 500 Hz. 1000 Hz. 2000 Hz. 4000 Hz. O.I. O.I. O.D. O.D. WEBER 256 512 1024 RINNE 256 512 1024 P.T.P. O.I. O.D. V. AÉREA: ______ dB. ______ dB. V. ÓSEA: ______ dB. ______ dB. ACUMETRÍA DISCRIMINACIÓN O.I.: ______ % a ______ dB. ______ Mkg. O.D. Lista: _________________________________ Marx: _________________________________ O.D.: ______ % a ______ dB. ______ Mkg. O.I. Lista: _________________________________ Marx: _________________________________ S.I.S.I. DETERIORO TONAL (CARHART - STAT) 47 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaassmmááss ffrreeccuueenntteess 3. Señale el probable diagnóstico patológico del paciente: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 4. Grafique la curva timpanométrica obtenida: 5. Analice si es posible encontrar reflejo acústico en este caso, indicando (-) si este no se encuentra y (+) si este se encuentra presente. Oído Derecho Oído Izquierdo Contralateral Ipsilateral Frecuencia Ipsilateral Contralateral 500 Hz. 1000 Hz. 2000 Hz. 4000 Hz. Ruido Blanco -400 -200 0 +200 daPa. c.c. 2,0 1,5 1,0 0,5 Oído Derecho -400 -200 0 +200 daPa. c.c. 2,0 1,5 1,0 0,5 Oído Izquierdo 48 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 dB. 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz. CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 22 Menor de 7 años de edad es derivado evaluación audiológica por profesora. La interconsulta se acompaña del informe pedagógico en el cual se evidencia un mal rendimiento escolar durante el presente año académico. Además se señala que han aumentado los períodos de inatención y la dificultad para captar órdenes verbales. Por su parte, la madre relata que últimamente el menor siempre se comunica mediante una elevada intensidad vocal y requiere de alto volumen al mirar televisión. Destaca en su historia clínica el diagnóstico de adenoides hipertróficas y en la observación clínica se advierte que el niño es respirador bucal. 1. Seleccione la imagen otoscópica que esperaría encontrar en ambos oídos según la historia clínica: a) b) c) 2. Complete los probables resultados que esperaría a encontrar en relación a: Tipo de hipoacusia: …………………………………………………………..……… Grado de hipoacusia: …………………………………………………………….… Perfil de la curva: …………………………………………………….……..………… 3. Grafique los resultados que propone en su respuesta anterior. Además, señale los resultados esperados en el examen acumétrico: WEBER 256 512 1024 RINNE 256 512 1024 P.T.P. O.I. O.D. V. AÉREA: ______ dB. ______ dB. V. ÓSEA: ______ dB. ______ dB. ACUMETRÍA DISCRIMINACIÓN O.I.: ______ % a ______ dB. ______ Mkg. O.D. Lista: _________________________________ Marx: _________________________________ O.D.: ______ % a ______ dB. ______ Mkg. O.I. Lista: _________________________________ Marx: _________________________________ 49 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess 4. Grafique la curva timpanométrica que obtendría en cada oído: 5. Analice si es posible encontrar reflejo acústico en este caso clínico, indicando (-) si este no se encuentra y (+) si este se encuentra presente. ___ ___ Fono Sonda Sonda Fono 6. Mencione si es necesario realizar tinnitumetría. Si lo considera pertinente, indique los resultados que obtendría en este paciente: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 7. Describa brevemente el tratamiento médico esperable: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 500 Hz. 1.000 Hz. 2.000 Hz. 4.000 Hz. RuidoBlanco Ipsi Contra Contra Ipsi -400 -200 -100 0 +100 +200 1,5 1,25 1 0,75 0,5 0,25 Oído Derecho Oído Izquierdo -400 -200 -100 0 +100 +200 1,5 1,25 1 0,75 0,5 0,25 c.c. c.c. daPa. daPa. 50 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 dB. 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz. CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 33 Mujer de 40 años de edad, dueña de casa, es derivada a control audiológico por su médico otorrinolaringólogo. La paciente informa que presenta una disminución de la audición en su oído izquierdo hace 6 años, la cual ha ido progresando lentamente. Además, refiere episodios de otorrea de mal olor y que ocasionalmente presenta secreción de sangre de su oído. 1. Seleccione la imagen otoscópica que encontraría en el oído izquierdo del paciente: a) b) c) 2. Considerando la historia clínica y la imagen otoscópica de la paciente, grafique los resultados esperados en examen audiométrico y acumétrico. 3. Mencione el diagnóstico audiológico de esta paciente: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 3. Señale el probable diagnóstico patológico del paciente: …………………………………………………………………………………………………………………… 500 Hz. 1000 Hz. 2000 Hz. 4000 Hz. 500 Hz. 1000 Hz. 2000 Hz. 4000 Hz. O.I. O.I. O.D. O.D. WEBER 256 512 1024 RINNE 256 512 1024 P.T.P. O.I. O.D. V. AÉREA: ______ dB. ______ dB. V. ÓSEA: ______ dB. ______ dB. ACUMETRÍA DISCRIMINACIÓN O.I.: ______ % a ______ dB. ______ Mkg. O.D. Lista: _________________________________ Marx: _________________________________ O.D.: ______ % a ______ dB. ______ Mkg. O.I. Lista: _________________________________ Marx: _________________________________ S.I.S.I. DETERIORO TONAL (CARHART - STAT) 51 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 44 Paciente de sexo femenino, de 10 años de edad asiste acompañada de su madre a evaluación audiológica. En la ficha clínica destaca que ha sido derivada a cirugía por adenoides hipertróficas. La madre informa que la menor ronca y que ocasionalmente siente ambos oídos tapados, presentando dificultad para escuchar. Asimismo, relata que la menor presenta un buen rendimiento escolar, que es sociable y que tiene una conducta adecuada tanto en la escuela como en el hogar. Al realizar la evaluación otoscópica, en ambos oídos se observa la siguiente imagen: 1. Según los antecedentes que se mencionan y la imagen otoscópica obtenida, seleccione el probable diagnóstico patológico: a) Timpanoesclerosis b) Otitis Media Aguda c) Otitis MediaCrónica d) Disfunción Tubaria 2. Establezca el diagnóstico audiológico esperable: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 3. Seleccione la curva timpanométrica que obtendría en cada oído: Oído Derecho a) A b) C c) B d) As Oído Izquierdo a) C b) Ad c) As d) A 52 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 dB. 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz. 4. Señale en la gráfica lo que se solicita a continuación: - Vía aérea y vía ósea (enmascare si es necesario) - Calcule el P.T.P. - Discriminación de la palabra (enmascare si es necesario) - Pruebas acumétricas - Pruebas supraliminales si son pertinentes. 5. Analice si es posible encontrar reflejo acústico en este caso, indicando (-) si este no se encuentra y (+) si este se encuentra presente. 6. Mencione si es necesario realizar tinnitumetría. Si lo considera pertinente, indique los resultados que obtendría esta paciente: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 500 Hz. 1000 Hz. 2000 Hz. 4000 Hz. 500 Hz. 1000 Hz. 2000 Hz. 4000 Hz. O.I. O.I. O.D. O.D. Oído Derecho Oído Izquierdo Contralateral Ipsilateral Frecuencia Ipsilateral Contralateral 500 Hz. 1000 Hz. 2000 Hz. 4000 Hz. Ruido Blanco WEBER 256 512 1024 RINNE 256 512 1024 P.T.P. O.I. O.D. V. AÉREA: ______ dB. ______ dB. V. ÓSEA: ______ dB. ______ dB. ACUMETRÍA DISCRIMINACIÓN O.I.: ______ % a ______ dB. ______ Mkg. O.D. Lista: _________________________________ Marx: _________________________________ O.D.: ______ % a ______ dB. ______ Mkg. O.I. Lista: _________________________________ Marx: _________________________________ S.I.S.I. DETERIORO TONAL (CARHART - STAT) 53 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 55 Varón de 76 años de edad, acude a control audiológico con el fin de estudiar la posibilidad de renovar su prótesis auditiva. El paciente refiere que sin su audífono presenta dificultad para oír en ambos oídos y entender lo que se le está diciendo, además menciona que escucha un ruido permanentemente y que está presente en el examen sólo en oído izquierdo. Relata también que tiene problemas para mantener una conversación con personas en grupo y para discriminar lo que se le dice en lugares ruidosos y por teléfono. 1. Considerando los antecedentes del caso, seleccione el resultado esperable en ambos oídos en el examen otoscópico: a) Presencia de perforación timpánica. b) Otoscopía normal. c) Membrana timpánica enrojecida. d) Presencia de placas calcáreas en diversas zonas del tímpano. 2. Complete los hallazgos esperados en la acumetría. 3. Mencione el diagnóstico audiológico que esperaría encontrar a partir de la audiometría: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 4. Seleccione la curva timpanométrica que esperaría encontrar en ambos oídos al evaluar a este paciente: a) Curva A b) Curva B c) Curva C d) Curva As 5. Mencione por qué este paciente pudiese presentar reflejos acústicos. …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 6. Mencione la posible indicación médica para este paciente: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… WEBER 256 512 1024 RINNE 256 512 1024 54 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 66 Estudiante de iniciales P. S. A., sexo masculino, de 23 años de edad, acude a realizarse una audiometría solicitada por su Otorrinolaringólogo. El joven relata que hace 6 meses presenta en su oído derecho supuración fluctuante e hipoacusia que ha aumentado considerablemente. Además, señala que se automedicó gotas óticas, con lo que no obtuvo buenos resultados, ya que persisten sus molestias. 1. Considerando su sospecha diagnóstica, mencione preguntas que le haría al paciente para complementar la historia clínica. …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 2. Mencione hallazgos esperables en el examen otoscópico de cada oído: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 3. Mencione si aplicaría pruebas impedanciométricas en este paciente. Justifique su respuesta. …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 55 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 dB. 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz. 4. Considerando la historia clínica del paciente, grafique los resultados esperados en el examen audiométrico y acumétrico. 5. Mencione las características del tinnitus que podría encontrar en este paciente. …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 6. Mencione un consejo importante de entregarle al paciente para evitar complicaciones …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 500 Hz. 1000 Hz. 2000 Hz. 4000 Hz. 500 Hz. 1000 Hz. 2000 Hz. 4000 Hz. O.I. O.I. O.D. O.D. WEBER 256 512 1024 RINNE 256 512 1024 P.T.P. O.I. O.D. V. AÉREA: ______ dB. ______ dB. V. ÓSEA: ______ dB. ______ dB. ACUMETRÍA DISCRIMINACIÓN O.I.: ______ % a ______ dB. ______ Mkg. O.D. Lista: _________________________________ Marx: _________________________________ O.D.: ______ % a ______ dB. ______ Mkg. O.I. Lista: _________________________________ Marx: _________________________________S.I.S.I. DETERIORO TONAL (CARHART - STAT) 56 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 dB. 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz. CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 77 Niño de 10 años, asiste a control audiológico acompañado de su abuelo. El paciente es portador de fisura palatina operada y presenta diagnóstico de insuficiencia de la musculatura velar. El menor es cooperador y es capaz de responder preguntas realizadas en la anamnesis. Menciona que siente ambos oídos tapados y que escucha extraña su propia voz. Señala que ambas molestias se presentan de manera ocasional, detallando que hay días en que escucha bien y días en que siente los oídos tapados. 1. Mencione lo que se visualizaría en ambos oídos en la evaluación otoscópica: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 2. Complete los probables hallazgos en el examen audiométrico: Tipo de hipoacusia: ………………………….………………………………..……… Grado de hipoacusia: …………………………………………………………..….. Perfil de la curva: ……………………………….…………………………..…………. 3. Grafique los resultados que propone en su respuesta en la pregunta número 2. Además, grafique los resultados esperados en el examen acumétrico: WEBER 256 512 1024 RINNE 256 512 1024 P.T.P. O.I. O.D. V. AÉREA: ______ dB. ______ dB. V. ÓSEA: ______ dB. ______ dB. ACUMETRÍA DISCRIMINACIÓN O.I.: ______ % a ______ dB. ______ Mkg. O.D. Lista: _________________________________ Marx: _________________________________ O.D.: ______ % a ______ dB. ______ Mkg. O.I. Lista: _________________________________ Marx: _________________________________ 57 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess 4. Grafique la curva timpanométrica que obtendría en cada oído: 5. Analice si es posible encontrar reflejo acústico en este caso, indicando (-) si este no se encuentra y (+) si este se encuentra presente. ___ ___ Fono Sonda Sonda Fono 6. Mencione si es necesario realizar tinnitumetría. Si lo considera pertinente, indique los resultados que obtendría este paciente: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 7. Describa brevemente el tratamiento médico esperable: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 500 Hz. 1.000 Hz. 2.000 Hz. 4.000 Hz. RuidoBlanco -400 -200 0 +200 daPa. c.c. 2,0 1,5 1,0 0,5 Oído Derecho -400 -200 0 +200 daPa. c.c. 2,0 1,5 1,0 0,5 Oído Izquierdo Ipsi Contra Contra Ipsi 58 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 88 Varón de 38 años de edad, de profesión ingeniero asiste a control audiológico. En la anamnesis relata haber perdido la audición de su oído derecho de forma repentina hace tres años. Señala que debe poner mucha atención cuando le hablan muchos interlocutores a la vez y cuando se encuentra en ambientes ruidosos. Menciona que el médico que lo trató le indicó que no existe recuperación para su sordera, ya que no consultó en el momento oportuno. 1. ¿Agregaría otra(s) pregunta(s) en su anamnesis para contribuir a un adecuado diagnóstico patológico?, ¿Cuáles? …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 2. Mencione el probable diagnóstico patológico según los antecedentes que se exponen en el caso clínico: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 3. Seleccione la imagen otoscópica que encontraría en el oído derecho: a) b) c) 59 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 dB. 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz. 4. Grafique los resultados esperables en la audiometría. Además, si corresponde aplique una prueba supraliminal para corroborar el diagnóstico. 5. Seleccione una frecuencia para aplicar acumetría y complete los hallazgos esperados. 6. Señale los probables hallazgos en la tinnitumetría: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 7. Establezca el diagnóstico audiológico: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 500 Hz. 1000 Hz. 2000 Hz. 4000 Hz. 500 Hz. 1000 Hz. 2000 Hz. 4000 Hz. O.I. O.I. O.D. O.D. WEBER 256 512 1024 RINNE 256 512 1024 P.T.P. O.I. O.D. V. AÉREA: ______ dB. ______ dB. V. ÓSEA: ______ dB. ______ dB. DISCRIMINACIÓN O.I.: ______ % a ______ dB. ______ Mkg. O.D. Lista: _________________________________ Marx: _________________________________ O.D.: ______ % a ______ dB. ______ Mkg. O.I. Lista: _________________________________ Marx: _________________________________ S.I.S.I. DETERIORO TONAL (CARHART - STAT) 60 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess 8. Grafique la curva timpanométrica que obtendría en cada oído: 9. Analice si es posible encontrar reflejo acústico en este caso, indicando (-) si este no se encuentra y (+) si este se encuentra presente. Oído Derecho Oído Izquierdo Contralateral Ipsilateral Frecuencia Ipsilateral Contralateral 500 Hz. 1000 Hz. 2000 Hz. 4000 Hz. Ruido Blanco -400 -200 -100 0 +100 +200 1,5 1,25 1 0,75 0,5 0,25 Oído Derecho Oído Izquierdo -400-200 -100 0 +100 +200 1,5 1,25 1 0,75 0,5 0,25 c.c. c.c. daPa. daPa. 61 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 dB. 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz. CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 99 Pedro es un menor de 9 años inquieto y curioso. Acude de urgencia a la consulta, acompañado de sus padres, debido a que presenta dolor intenso en su oído derecho posterior a la introducción de un lápiz en el conducto auditivo externo mientras jugaba. Mencione los resultados audiológicos esperados si fuese posible evaluar a este paciente. 1. Mencione los probables hallazgos en la evaluación otoscópica del oído derecho: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 2. Complete los probables hallazgos en el examen audiométrico: Tipo de hipoacusia: …………………………………………………………..………. Grado de hipoacusia: ………………………………………………...………..…… Perfil de la curva: ………………………………………………………...……………. 3. Grafique los resultados que propone en su respuesta en la pregunta número 2. Además, grafique los resultados esperados en el examen acumétrico: 4. Si el paciente presenta tinnitus, mencione las probables características que obtendría en la tinnitumetría: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 500 Hz. 1000 Hz. 2000 Hz. 4000 Hz. 500 Hz. 1000 Hz. 2000 Hz. 4000 Hz. O.I. O.I. O.D. O.D. WEBER 256 512 1024 RINNE 256 512 1024 P.T.P. O.I. O.D. V. AÉREA: ______ dB. ______ dB. V. ÓSEA: ______ dB. ______ dB. ACUMETRÍA DISCRIMINACIÓN O.I.: ______ % a ______ dB. ______ Mkg. O.D. Lista: _________________________________ Marx: _________________________________ O.D.: ______ % a ______ dB. ______ Mkg. O.I. Lista: _________________________________ Marx: _________________________________ S.I.S.I. DETERIORO TONAL (CARHART - STAT) 62 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 1100 Paciente de sexo femenino, de 32 años de edad, es derivada del servicio de otorrinolaringología ya que manifiesta sordera en su oído izquierdo. Menciona que su madre usa audífono luego de haber sido sometida a una estapedostomía. La paciente tiene dos hijos, uno de 8 años y otro de 1 año y relata que su sordera se desencadenó durante el embarazo. Cabe destacar que durante la anamnesis la paciente solicita que se le realicen las preguntas a una mayor intensidad. 1. Mencione el probable diagnóstico patológico según los antecedentes que se exponen: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 2. Según la información teórica estudiada ¿Qué preguntas incluiría en su anamnesis para contribuir a un adecuado diagnóstico patológico? …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 3. Señale los hallazgos otoscópicos que podría encontrar en cada oído: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 4. Mencione la(s) estructura(s) anatómica(s) que se encontraría(n) afectada(s) en esta paciente: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 5. Nombre y describa brevemente el tratamiento médico esperable: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 63 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 dB. 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz. 6. Señale en la gráfica lo que se solicita a continuación: - Vía aérea y vía ósea (enmascare si corresponde) - Calcule el P.T.P. - Discriminación de la Palabra (enmascare si es necesario) - Pruebas acumétricas - Pruebas Supraliminales si son pertinentes. 7. Establezca el diagnóstico audiológico: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 8. Grafique la curva timpanométrica que obtendría en cada oídos: 500 Hz. 1000 Hz. 2000 Hz. 4000 Hz. 500 Hz. 1000 Hz. 2000 Hz. 4000 Hz. O.I. O.I. O.D. O.D. WEBER 256 512 1024 RINNE 256 512 1024 P.T.P. O.I. O.D. V. AÉREA: ______ dB. ______ dB. V. ÓSEA: ______ dB. ______ dB. ACUMETRÍA DISCRIMINACIÓN O.I.: ______ % a ______ dB. ______ Mkg. O.D. Lista: _________________________________ Marx: _________________________________ O.D.: ______ % a ______ dB. ______ Mkg. O.I. Lista: _________________________________ Marx: _________________________________ S.I.S.I. DETERIORO TONAL (CARHART - STAT) -400 -200 0 +200 daPa. c.c. 2,0 1,5 1,0 0,5 Oído Derecho -400 -200 0 +200 daPa. c.c. 2,0 1,5 1,0 0,5 Oído Izquierdo 64 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess 9. Analice si es posible encontrar reflejo acústico en este caso, indicando (-) si este no se encuentra y (+) si este se encuentra presente. 10. En caso de que la paciente presentase tinnitus durante el examen, mencione los probables resultados en la tinnitumetría. …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… Oído Derecho Oído Izquierdo Contralateral Ipsilateral Frecuencia Ipsilateral Contralateral 500 Hz. 1000 Hz. 2000 Hz. 4000 Hz. Ruido Blanco 65 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 1111 Paciente, de sexo masculino, de 26 años de edad, asiste a evaluación audiológica por solicitud de médico otorrinolaringólogo. En la anamnesis el paciente menciona su preocupación acerca de su audición, ya que presentónumerosos episodios de otitis media aguda durante su infancia. Actualmente consulta porque no escucha igual que antes. La otoscopía de ambos oídos revela la siguiente imagen: 1. Según la información teórica estudiada ¿Qué preguntas incluiría en su anamnesis para contribuir a un adecuado diagnóstico? …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 2. Mencione el probable diagnóstico patológico según los antecedentes expuestos: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 66 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 dB. 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz. 3. Grafique los resultados esperados en examen audiométrico y acumétrico. 4. Establezca el diagnóstico audiológico: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 5. Seleccione la curva timpanométrica que obtendría en cada oído: 6. Analice si es posible encontrar reflejo acústico en este caso, indicando (-) si este no se encuentra y (+) si este se encuentra presente. ___ ___ Fono Sonda Sonda Fono 500 Hz. 1.000 Hz. 2.000 Hz. 4.000 Hz. RuidoBlanco Oído Derecho a) As b) A c) B d) Ad Oído Izquierdo a) B b) As c) Ad d) C WEBER 256 512 1024 RINNE 256 512 1024 P.T.P. O.I. O.D. V. AÉREA: ______ dB. ______ dB. V. ÓSEA: ______ dB. ______ dB. ACUMETRÍA DISCRIMINACIÓN O.I.: ______ % a ______ dB. ______ Mkg. O.D. Lista: _________________________________ Marx: _________________________________ O.D.: ______ % a ______ dB. ______ Mkg. O.I. Lista: _________________________________ Marx: _________________________________ Ipsi Contra Contra Ipsi 67 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 dB. 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz. CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 1122 Paciente de iniciales P.P.R. de 36 años de edad, de profesión arquitecto, refiere pérdida de la audición de larga data y supuración intermitente en su oído izquierdo. Luego de visitar al médico otorrinolaringólogo es derivado al departamento de Audiología, pues requiere exámenes audiométricos para complementar el diagnóstico médico. El médico a cargo logra visualizar la siguiente imagen otoscópica en el oído izquierdo: 1. De acuerdo a la historia clínica y a la imagen otoscópica visualizada, mencione la patología que presenta este paciente: …………………………………………………………………………………………………………………… 2. Considerando su hipótesis diagnóstica, mencione el diagnóstico audiológico esperado: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 3. Grafique los resultados encontrados en la audiometría y acumetría, considerando el diagnóstico audiológico que propone en la pregunta número 2. WEBER 256 512 1024 RINNE 256 512 1024 P.T.P. O.I. O.D. V. AÉREA: ______ dB. ______ dB. V. ÓSEA: ______ dB. ______ dB. ACUMETRÍA DISCRIMINACIÓN O.I.: ______ % a ______ dB. ______ Mkg. O.D. Lista: _________________________________ Marx: _________________________________ O.D.: ______ % a ______ dB. ______ Mkg. O.I. Lista: _________________________________ Marx: _________________________________ 68 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 dB. 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz. CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 1133 Mujer de 37 años de edad, acude a control audiológico de rutina con el fin de verificar sus umbrales audiométricos antes de someterse a cirugía, que mejoraría su cuadro clínico. Entre los antecedentes relevantes de su historia clínica se destaca el hecho de que su sordera se agravó en ambos oídos luego de su último embarazo. Antes de este episodio la paciente no presentaba disminución de su audición ni síntomas que la hicieran sospechar de su patología auditiva. Al realizarle el examen otoscópico la imagen que se visualiza en ambos oídos es la siguiente: 1. Según los antecedentes que se mencionan el probable diagnóstico patológico sería: a) Sordera Súbita b) Timpanoesclerosis c) Otoesclerosis d) Otitis Media Colesteomatosa 2. Grafique lo siguiente: - Vía aérea y vía ósea (enmascare si corresponde) - Calcule el P.T.P. - Discriminación de la palabra (enmascare si es necesario) - Pruebas acumétricas WEBER 256 512 1024 RINNE 256 512 1024 P.T.P. O.I. O.D. V. AÉREA: ______ dB. ______ dB. V. ÓSEA: ______ dB. ______ dB. ACUMETRÍA DISCRIMINACIÓN O.I.: ______ % a ______ dB. ______ Mkg. O.D. Lista: _________________________________ Marx: _________________________________ O.D.: ______ % a ______ dB. ______ Mkg. O.I. Lista: _________________________________ Marx: _________________________________ 69 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess 3. Establezca el diagnóstico audiológico: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 4. Seleccione la curva timpanométrica que obtendría en cada oído: 5. Analice si es posible encontrar reflejo acústico en este caso, indicando (-) si este no se encuentra y (+) si este se encuentra presente. 6. En el supuesto de que la paciente presenta acúfeno al momento de la evaluación, mencione los resultados esperables en la tinnitumetría. …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………Oído Derecho Oído Izquierdo Contralateral Ipsilateral Frecuencia Ipsilateral Contralateral 500 Hz. 1000 Hz. 2000 Hz. 4000 Hz. Ruido Blanco Oído Derecho a) A b) C c) B d) As Oído Izquierdo a) C b) Ad c) As d) A 70 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 1144 Menor de 7 años de edad presenta intenso dolor y disminución de la audición en ambos oídos, además de otros malestares como inapetencia e irritabilidad. De la anamnesis realizada a la madre no se extraen datos de importancia. Al realizar el examen otoscópico, se observa en ambos oídos membrana timpánica abombada y con marcada vascularización. Mencione los resultados esperados en los exámenes auditivos en caso de que las condiciones del paciente permitieran su aplicación. 1. Considerando su sospecha diagnóstica, mencione las preguntas que le haría a la madre de este paciente para complementar la historia clínica. …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 2. Mencione los probables hallazgos en la audiometría tonal liminal: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 3. ¿Qué porcentaje de discriminación espera encontrar en este paciente? …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 4. Describa los resultados esperados en las pruebas acumétricas: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 5. Mencione el diagnóstico audiológico esperable en este paciente: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 6. Mencione el posible diagnóstico patológico de este paciente: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 71 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 1155 Joven de iniciales A. M. S. de 23 años de edad acude a consulta médica debido a que siente su oído izquierdo tapado luego de ducharse. Refiere dificultad para escuchar música y televisión usando el volumen habitual. El especialista examina sus oídos y certifica la acumulación de cerumen en ambos, sin embargo sólo en el oído derecho es posible visualizar una membrana timpánica normal. 1. Según lo expuesto en el caso clínico ¿Qué preguntas agregaría en su anamnesis para ayudar a establecer una adecuada hipótesis diagnóstica? …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 2. ¿Qué hallazgos esperaría encontrar en una audiometría tonal liminal en este paciente? …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 3. Seleccione la alternativa correcta al evaluar el oído izquierdo: a) El resultado esperable en la prueba timpanométrica es la obtención de una curva C. b) Los reflejos en este paciente están presentes a intensidad normal. c) No se realiza impedanciometría. d) La timpanometría arrojaría una curva A. 4. Si el paciente manifiesta tinnitus al momento del examen, mencione los resultados esperables en la tinnitumetría: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 72 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess 5. Mencione el probable diagnóstico patológico según los antecedentes que se exponen: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 6. Describa brevemente el tratamiento esperable para este paciente: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 73 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 dB. 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz. CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 1166 Mujer de 26 años de edad, presenta pérdida de audición posterior a su rutina de limpieza de oído derecho para lo cual empleó cotones que introdujo hasta la parte más interna del conducto auditivo externo. La paciente menciona que al momento de realizar la maniobra sintió un dolor intenso, posterior al cual percibió disminución de la audición. Consultó a su médico otorrinolaringólogo, quien indicó que su sordera tendría una recuperación espontánea, sin embargo este proceso no ocurrió y ahora se le indicó una cirugía. El especialista solicita estudio audiológico. 1. Describa la imagen otoscópica que espera encontrar en cada oído de esta paciente. …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 2. Grafique los resultados esperados en examen audiométrico y acumétrico en esta paciente. 3. Señale el diagnóstico audiológico de la paciente: …………………………………………………………………………………………………………………… 4. Nombre el posible diagnóstico patológico de la paciente: …………………………………………………………………………………………………………………… 5. Determine si realizaría la impedanciometría en el oído derecho a esta paciente. Justifique su respuesta. …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… WEBER 256 512 1024 RINNE 256 512 1024 P.T.P. O.I. O.D. V. AÉREA: ______ dB. ______ dB. V. ÓSEA: ______ dB. ______ dB. ACUMETRÍA DISCRIMINACIÓN O.I.: ______ % a ______ dB. ______ Mkg. O.D. Lista: _________________________________ Marx: _________________________________ O.D.: ______ % a ______ dB. ______ Mkg. O.I. Lista: _________________________________ Marx: _________________________________ 74 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteessCCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 1177 Paciente de iniciales F. R. M. que cursa primer año básico, asiste a evaluación audiológica por sospecha de hipoacusia. En la ficha clínica del paciente se registran reiterados cuadros de infección de vías respiratorias altas durante el presente año. La madre menciona que el menor suele solicitar reiteración de la información que se le dice y señala que ha recibido quejas referidas a la falta de concentración por parte del menor en la sala de clases. Cabe señalar que la madre menciona que estas dificultades se presentan de manera persistente y que considera que se encuentran afectados ambos oídos. 1. Mencione el probable diagnóstico patológico según los antecedentes que se exponen: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 2. Según la información teórica estudiada ¿Qué preguntas incluiría en su anamnesis para contribuir a un adecuado diagnóstico patológico? …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 3. Señale los hallazgos otoscópicos que podría encontrar en cada oído: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 4. Mencione la(s) estructura(s) anatómica(s) que se encontraria(n) afectada(s) en este paciente: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 5. Nombre el tratamiento médico esperable: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 6. Establezca el posible diagnóstico audiológico de este caso: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 75 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 dB. 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz. 7. Grafique lo que se solicita a continuación: - Vía aérea y vía ósea (enmascare si corresponde). Calcule el P.T.P. - Discriminación de la palabra (enmascare si es necesario). - Pruebas acumétricas. 8. Grafique la curva timpanométrica que obtendría en cada oído: 9. Analice si es posible encontrar reflejo acústico, indicando (-) si no encuentra y (+) si está presente. Oído Derecho Oído Izquierdo Contralateral Ipsilateral Frecuencia Ipsilateral Contralateral 500 Hz. 1000 Hz. 2000 Hz. 4000 Hz. Ruido Blanco WEBER 256 512 1024 RINNE 256 512 1024 P.T.P. O.I. O.D. V. AÉREA: ______ dB. ______ dB. V. ÓSEA: ______ dB. ______ dB. ACUMETRÍA DISCRIMINACIÓN O.I.: ______ % a ______ dB. ______ Mkg. O.D. Lista: _________________________________ Marx: _________________________________ O.D.: ______ % a ______ dB. ______ Mkg. O.I. Lista: _________________________________ Marx: _________________________________ -400 -200 -100 0 +100 +200 1,5 1,25 1 0,75 0,5 0,25 Oído Derecho Oído Izquierdo -400 -200 -100 0 +100 +200 1,5 1,25 1 0,75 0,5 0,25 c.c. c.c. daPa. daPa. 76 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 1188 Paciente de 50 años asiste a evaluación audiológica por indicación de su empleador. Dentro de los datos destacados de la anamnesis se encuentra el que trabaja hace 20 años en una fábrica metalúrgica, donde sólo hace 3 años emplean protección auditiva. Se debe mencionar que en su ficha clínica no se destaca ningún otro antecedente mórbido. El paciente refiere dificultades para escuchar y molestia persistente debido a un sonido constante que escucha en oído izquierdo. 1. Considerando su sospecha diagnóstica, mencione preguntas que le haría al paciente para complementar la historia clínica. …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 2. Mencione los probables hallazgos en la audiometría tonal liminal: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 3. Mencione los probables hallazgos en la audiometría tonal supraliminal: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 4. ¿Qué porcentaje de discriminación espera encontrar en este paciente? …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 5. Describa los resultados esperados en las pruebas acumétricas: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 77 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess 6. Señale los probables hallazgos en la tinnitumetría: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 7. Mencione la curva timpanométrica que presentaría este paciente en cada oído: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 8. Describa los resultados que pudiese encontrar en la prueba de reflejo acústico para cada oído. …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 9. Mencione el diagnóstico audiológico esperable en este paciente: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 10. Mencione el posible diagnóstico patológico de este paciente: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 78 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 dB. 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz. CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 1199 Niña de 6 años de edad cursa enseñanza básica, con excelente rendimiento académico y adecuada conducta en su ambiente familiar y escolar. Presenta un estado gripal hace 2 días, que cursa con fiebre, vómitos y dolor deoídos. Es derivada de pediatra con el fin de examinar su audición y tratar el malestar intenso que la menor refiere. Mencione los resultados audiológicos esperados si fuese posible evaluar a esta paciente. 1. Considerando su sospecha diagnóstica, señale preguntas que le haría a la madre del menor para complementar la historia clínica. …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 2. Relate hallazgos esperables en el examen otoscópico de cada oídos: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 3. Grafique los resultados esperados en examen audiométrico y acumétrico en esta paciente. WEBER 256 512 1024 RINNE 256 512 1024 P.T.P. O.I. O.D. V. AÉREA: ______ dB. ______ dB. V. ÓSEA: ______ dB. ______ dB. ACUMETRÍA DISCRIMINACIÓN O.I.: ______ % a ______ dB. ______ Mkg. O.D. Lista: _________________________________ Marx: _________________________________ O.D.: ______ % a ______ dB. ______ Mkg. O.I. Lista: _________________________________ Marx: _________________________________ 79 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess 4. Mencione el diagnóstico audiológico de esta paciente: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 5. Mencione el posible diagnóstico patológico de esta paciente: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 6. Decida si realizaría las pruebas impedanciométricas. Si opta por realizarlas describa los resultados. Si determina no realizarlas justifique su decisión. …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 80 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess RREESSPPUUEESSTTAASS CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 11:: Presbiacusia, ver páginas 12-14. CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 22:: Otitis Media con Efusión bilateral, ver páginas 24-26. CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 33:: Otitis Media Crónica Colesteatomatosa de O. Izquierdo, ver páginas 22-23. CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 44:: Disfunción Tubaria bilateral, ver páginas 29-30. CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 55:: Presbiacusia, ver páginas 12-14. CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 66:: Otitis Media Crónica Simple Oído Derecho, ver páginas 18-21. CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 77:: Disfunción Tubaria bilateral, ver páginas 29-30. CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 88:: Parálisis Coclear Súbita de Oído Derecho, ver páginas 37-39. CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 99:: Perforación Timpánica Traumática de Oído Derecho, ver páginas 27-28. CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 1100:: Otoesclerosis de Oído Izquierdo, ver páginas 40-42. CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 1111:: Timpanoesclerosis bilateral, ver páginas 35-36. CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 1122:: Otitis Media Crónica Simple de Oído Izquierdo, ver páginas 18-21. CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 1133:: Otoesclerosis bilateral, ver páginas 40-42. CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 1144:: Otitis Media Aguda bilateral, ver páginas 43-44. CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 1155:: Tapón de Cerumen de Oído Izquierdo, ver páginas 31-34. CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 1166:: Perforación Timpánica Traumática de Oído Derecho, ver páginas 27-28. CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 1177:: Otitis Media con Efusión bilateral, ver páginas 24-26. CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 1188:: Trauma Acústico Crónico, ver páginas 15-17. CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO 1199:: Otitis Media Aguda bilateral, ver páginas 43-44. 81 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess BBIIBBLLIIOOGGRRAAFFÍÍAA 1. AEDA. (2004). Normalización de las pruebas audiológicas (III): la impedanciometría. Auditio: Revista electrónica de Audiología. Volumen 2, páginas 51-55. [En línea]. Disponible en: http://www.auditio.com/revista/pdf/ vol2/3/020301.pdf, visitado el 10 de diciembre de 2009. 2. Arrocet, M. (2007). Impedanciometría, material interactivo orientado al manejo conceptual e interpretación, basado en casos clínicos. Tesis de Magíster en Audiología Inédita. Santiago de Chile: Universidad Andrés Bello, Facultad de Ciencias de la Rehabilitación. 3. American Speech-Language-Hearing Association. (2005). Guidelines for manual pure- tonethreshold audiometry. [En línea]. Disponible en http://www.asha.org/docs/html/GL2005- 00014.html, visitado el 18 de abril de 2009. 4. Bess, F. y Humes, L., (2005). Fundamentos de Audiología (3ª Ed.). México D.F.: Manual Moderno. 5. Caro, J. y Cols., Taller de Otoscopía, Pontificia Universidad Católica de Chile. [En línea] Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/publ/Otoscopia/, visitado el 15 de diciembre de 2009. 6. Correa, A, (1999). Manual de Otorrinolaringología., Santiago de Chile: Ed. Mediterráneo. 7. Corvera, J., (2001). La cóclea. Fisiología y Patología. Montevideo: Ediciones Trilce. 8. De Sebastián, G. (1997). Audiología Práctica. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana. 9. Moller, A., (2006). Hearing – Anatomy, Physiology and Disorders of the Auditory System. Texas: Editorial. Elsevier. 10. Rodríguez, C. (2003). Neurootofisiología y Audiología Clínica. Ed. Interamericana. 11. Salesa, E., Perelló, E. y Bonavida, A. (2005). Tratado de Audiología, Barcelona: Ed. Masson. 82 ““ CC AA SS OO SS CC LL ÍÍ NN II CC OO SS DD EE AA UU DD II OO LL OO GG ÍÍ AA ”” RReevviissiióónn TTeeóórriiccoo--PPrrááccttiiccaa ddee llaass PPaattoollooggííaass AAuuddiittiivvaass mmááss ffrreeccuueenntteess PROGRAMA MAGÍSTER EN AUDIOLOGÍA UNIVERSIDAD ANDRÉS BELLO
Mais conteúdos dessa disciplina
Distúrbio Ácido-Base: Acidose Respiratória- clinica de grandes 3
- R e p t i l e C o m m o n C r i t i c a l C a re E m e r g e n c i e s a n d
- roteiro exame fisico bovino - Resumo
- Contencao Fisica e Semiologia
- manual de necropsia patologia aviária - Resumo
- CONTENÇÃO FÍSICA EM GRANDES ANIMAIS (6) - Resumo
- Mapa Mental - Semiologia Digestiva
- 515308563-Semiologia-Do-Aparelho-Digestorio-Dos-Bovinos - Resumo
- ATIVIDADE - UNIDADE 3_ Revisao da tentativa
- Ultrassonografia Ocular Veterinária
- 2. Existem vários métodos para determinar o momento adequado do início da colheita de um fruto. Esses métodos podem ser agrupados em métodos de observ
- A tabela abaixo mostra os resultados de um estudo sobre intervenção X na redução de exacerbações respiratórias: Grupo Número de pacientes Exacerbaç...
- Em um sistema especialista usado na medicina que compara sintomas de pacientes com uma base de conhecimento qual fator que mais contribui para gara...
- As deficiências físicas ou motoras são definidas pela Organização Mundial da Saúde como as alterações que acometem o sistema locomotor e fazem com ...
- Métodos Gerais de Estudos
- Sarcóide equino
