[CIR] - ATLS

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[CIRURGIA] - ATLS | ANNA CLARA FARIA 
ATLS
MORTALIDADE TRIMODAL NO TRAUMA 
 
COMO EVITAR? 
1º pico: Prevenção > medidas socioeducativas 
2º pico: Prevenção + ATLS 
3º pico: Prevenção + ATLS + serviços médicos 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA 
A: via aérea com restrição do movimento da coluna 
B: ventilação e respiração 
C: circulação com controle da hemorragia 
D: disfunção, avaliação do estado neurológico 
E: exposição/controle do ambiente: despir 
completamente o doente, prevenindo a hipotermia 
Perguntar ao doente nome e o que aconteceu. 
> Resposta apropriada = sugere que não existe um 
grande comprometimento de via aérea, a respiração 
não está comprometida e o nível de consciência não 
está certamente diminuído. 
MANUTENÇÃO DA VIA AÉREA COM RESTRIÇÃO 
DO MOVIMENTO DA COLUNA CERVICAL 
SINAIS DE INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA: 
• Respiração ruidosa 
• Rouquidão e estridor 
• Hipoxemia 
• Cianose 
• Taquidispneia 
• Musculatura acessória 
• Trauma maxilofacial extenso 
SEQUÊNCIA DE ATENDIMENTO 
1. Aspiração (sangue, saliva, água) 
2. Retirada de corpo estranho 
3. O2 com máscara não reinalante: 12 – 15L/min 
a 100% 
4. Intervenção inicial: 
- manobras básicas: Chin Lift e Jaw Thrust 
- se paciente inconsciente e sem reflexo de 
deglutição: cânula orofaríngea (Guedel) 
5. Via aérea definitiva (se houver dúvida sobre a 
capacidade de manter integridade da via 
aérea) 
VIA AÉREA DEFINITIVA 
Definição: tubo na traqueia, com o cuff insuflado 
abaixo das cordas vocais, fixado, conectado a alguma 
forma de ventilação assistida, enriquecida com 
oxigênio. 
VIA AÉREA AVANÇADA 
• Intubação orotraqueal > 1ª opção 
- CI: trauma de face extenso, edema de glote 
• Intubação nasotraqueal 
- CI: fraturas de base de crânio (sinal de Guaxinim: 
hematoma periorbitário e sinal de Battle: 
hematoma retroauricular), rinorreia/rinorragia, 
otorreia/otorragia e apneia 
• Máscara laríngea* 
• Cricotireoideostomia por punção* 
• Cricotireoideostomia cirúrgica 
- CI: crianças <12 anos, fratura de laringe 
• Traqueostomia 
*Todas são definitivas, exceto máscara laríngea e a 
crico por punção 
 
 
 
 
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VIA AÉREA DIFÍCIL E SEQUÊNCIA RÁPIDA DE 
INTUBAÇÃO 
L: look (pacientes com dentes grandes, língua grande, 
pescoço curto, obeso, retrognata e mandíbula 
pequena = via aérea difícil) 
E: evaluate (3 – 3 – 2: 3 dedos na abertura oral, 3 
dedos entre osso hioide e mento, 2 dedos entre 
laringe e protuberância tireoideana > se for menor que 
isso = via aérea é difícil) 
M: mallampati (classifica de 1 a 4, a 4 é a mais difícil, 
só enxerga o palato duro) 
O: obstruction 
N: neck mobility 
Sequência rápida: intubação de urgência, paciente sem 
jejum adequado, que tem risco de broncoaspiração 
1. Oxigenação 
2. Sellick (comprimir o esôfago para evitar 
broncoaspirar) 
3. Analgesia: Fentanil (ou lidocaína) 
4. Sedação: Etomidato, propofol, quetamina 
5. Relaxante muscular: Succinilcolina, rocurônio e 
cisatracúrio 
6. Intubação 
7. Ausculta 
8. Raio X 
VIAS AÉREAS CIRÚRGICAS 
Cricotireoideostomia: realizada na membrana 
cricotireoideana 
 - realiza se impossibilidade de intubação; no trauma é 
preferível ao invés da traqueo 
 - a por punção só pode ficar no máximo 30-45 
minutos > hipercapnia 
Traqueostomia: realizada no 2º-3º anel traqueal 
- a técnica é difícil, tem muito sangramento e é 
demorada 
- indicação: criança < 12 anos, falha na intubação na 
fratura de laringe 
PROTEGER COLUNA CERVICAL 
Uso de colar cervical 
Durante a abordagem e tratamento da via aérea, o 
colar cervical pode ser aberto, enquanto um membro 
da equipe restringe manualmente o movimento da 
coluna cervical. 
RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO 
1. Expor o pescoço e o tórax do doente para avaliar: 
distenção das veias jugulares, posição da traqueia 
e expansibilidade da parede torácica. 
2. Realizar exame físico pulmonar. 
3. Monitorar saturação de oxigênio (oxímetro de 
pulso) 
Lesões que prejudicam a ventilação: pneumotórax 
hipertensivo, hemotórax massivo, pneumotórax aberto 
e lesões traqueal ou brônquica > identificar e intervir 
CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA 
Considerar: volume sanguíneo, débito cardíaco e 
sangramento. 
COMO AVALIAR? 
Nível de consciência: diminuição de sangue circulante 
> perfusão cerebral prejudicada > alteração do nível de 
consciência 
Perfusão da pele: pele acizentada e extremidades 
pálidas = hipovolemia 
Pulsos: pulso rápido e fino = hipovolemia 
HEMORRAGIA 
Externa: realizar pressão manual direta sobre o 
ferimento; usar torniquete somente se a pressão 
direta não for eficaz e a vida estiver ameaçada 
Interna: as principais áreas acometidas são tórax, 
abdome, retroperitônio, pelve e ossos longos. 
Identifica-se a fonte por exame físico + exame de 
imagem (raio X, FAST ou DPL). 
 - Tratamento imediato: descompressão do tórax, 
estabilizador pélvico e/ou talas de extremidade 
- Tratamento definitivo: cirurgia ou radiologia 
intervencionista, estabilização pélvica e de ossos 
longos 
REPOSIÇÃO VOLÊMICA 
1. Estabelecer acesso vascular: dois acessos venosos 
periféricos de grande calibre para administrar 
fluido, sangue e plasma. 
 
 
 
 
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Colher amostras de sangue: tipagem sanguínea, provas 
cruzadas e betaHCG para mulheres em idade fértil, 
além de gasometria e/ou dosagem do lactato 
2. Iniciar terapia com fluídos IV com soluções 
cristaloides (aquecidas por armazenamento em 
ambiente quente = 37 a 40ºC ou administradas 
por meio de dispositivos de aquecimento de 
fluidos). 
- Bolus de 1L de solução isotônica em adulto, se 
não responder > transfusão de sangue 
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA 
Avaliar: nível de consciência. Tamanho e reação pupilar 
do doente, presença de sinais de lateralização de 
determinar o nível de lesão medular, se presente. 
 
Glasgow: correlaciona com prognóstico 
Alteração do nível de consciência: pode ser causada 
por lesão cerebral direta > solicitar avaliação da 
neurocirurgia 
EXPOSIÇÃO E CONTROLE AMBIENTAL 
1. Despir completamente o doente > facilita exame e 
avaliação completa 
2. Ao término da avaliação > cobertores térmicos 
para evitar hipotermia 
Aquecer o fluidos antes de os infundir 
MEDIDAS AUXILIARES À AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E 
À REANIMAÇÃO 
• Monitoramento eletrocardiográfico contínuo 
• Oximetria de pulso 
• Monitoramento de dióxido de carbono 
• Avaliação de frequência respiratória 
• Gasometria arterial 
Essas medidas refletem a adequação da reanimação 
Além disso, pode-se ainda: 
• Passar sonda vesical para verificar débito urinário 
e presença de hematúria 
• Passar sonda gástrica para descomprimir a 
distenção do estômago e avaliar presença de 
sangue 
• Exames úteis: lactatp, radiografias (tórax e 
quadril), FAST, eFAST e LPD 
TRAUMA TORÁCICO 
PNEUMOTÓRAX 
Ar na cavidade pleural, fora do pulmão
 
Simples: MV reduzidos/abolidos, hipertimpanismo 
- Conduta: Drenagem torácica em selo d’água (5º 
espaço intercostal na linha axilar) 
Hipertensivo: simples + hipotensão e turgência jugular 
- É uma emergência! 
- Conduta: Toracocentese de alívio (2º espaço 
intercostal na linha hemiclavicular ou no 4/5º espaço 
intercostal na linha axilar média) + Drenagem torácica 
em selo d´água 
Aberto: mesma clínica do simples, >2/3 da luz 
traqueal. 
- Conduta: curativo oclusivo de 3 pontas e drenagem 
torácica em selo d’água 
NUNCA FAZER RAIO X DE PNEUMOTÓRAX > 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
 
 
 
 
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HEMOTÓRAX 
Sangue na cavidade pleural 
 
Quadro clínico: MV reduzidos/abolidos, macicez e 
jugular colabada 
Conduta: drenagem torácica em selo d’água 
Hemotórax maciço: >1500ml/24h OU >200ml/h nas 
primeiras 2-4 horas 
- Conduta: toracotomia de urgência (se instabilidade 
hemodinâmica) 
TÓRAX INSTÁVEL E CONTUSÃO PULMONAR 
Duas fraturas em duas costelas consecutivas 
Na inspiração, por pressãonegativa, o segmento 
fraturado vai descer. O parênquima pulmonar também 
teve impacto > contusão pulmonar > muito líquido 
Criança pode ter contusão pulmonar sem ter fratura. 
 
Mecanismo de trauma: MV reduzido com ruídos 
adventícios, dispneia, dessaturação, frequência 
cardíaca reduzida e dor (por conta da fratura) 
Conduta: analgesia (opioide forte) + fisioterapia 
respiratória intensiva (para abrir os alvéolos) + 
restrição volêmica e esperar as costelas cicatrizarem. 
*Em alguns casos pode ser necessário IOT. 
RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA 
A maioria morrem na cena (1º pico) 
 
Onde rompe? Ligamento arterioso (logo após a 
subclávia esquerda) 
Quadro clínico: dor torácica, hipotensão, taquicardia, 
sopro a ausculta 
Diagnóstico: raio X 
- achados: perda do contorno aórtico, desvio de 
traqueia para a direita, rebaixamento do brônquio 
fronte esquedo, elevamento do brônquio fronte 
direito, encape apical da pleura esquerda e fratura de 
1-2ª costela ou clavícula. O mais importante é 
alargamento de mediastino. 
 
A confirmação do diagnóstico é com TC helicoidal de 
tórax com contraste. 
Conduta: cirurgia 
- lembrar de primeiro avaliar e tratar ABCDE (nunca 
deixar paciente taquicárdico ou hipertenso) 
- não fazer toracotomia de reanimação! 
TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO 
Toracotomia realizada na sala de emergência 
 
 
 
 
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Somente em paciente em PCR com atividade elétrica 
sem pulso presenciada por ferimentos torácicos 
penetrantes. 
Deve ser realizada por cirurgião habilitado. 
TAMPONAMENTO CARDÍACO 
A maioria é feito por traumas penetrantes. 
Mais comum quando acontece na Zona de Ziedler 
 
Definição: o sangue sai da câmara cardíaca e vai para o 
pericárdio. O coração tenta bater, mas não consegue 
devido ao choque obstrutivo. 20-30ml já é suficiente 
para tamponar o coração 
Quadro clínico: dor torácica, taquicardia, tríade de 
Beck* (bulhas abafadas, estase jugular, choque) 
*Na vida real poucos pacientes apresentam, mas na 
prova cai 
Dx diferencial: pneumotórax hipetensivo (o 
tamponamento também tem hipotensão, mas tem 
distensão jugular, enquanto o pneumotórax 
hipertensivo tem a jugular colabada, além disso, as 
bulhas do pneumotórax hipertensivo vão estar 
abolidas e no tamponamento vão estar abafadas) 
Diagnóstico: FAST 
Tratamento: Punção de Marfan (pericardiocentese). 
Padrão ouro: janela pericárdica. 
CHOQUE 
Má perfusão tecidual 
Redução do volume sistólico > redução do débito 
cardíaco > hipotensão 
TIPOS 
Hemorrágico: hipovolêmico (redução da pré carga) 
Não hemorrágico: obstrutivo, cardiogênico (falha da 
bomba cardíaca) e distributivo (séptico, neurogênico e 
anafilático: paciente quente) 
CHOQUE HEMORRÁGICO 
Principal tipo de choque no trauma 
Classe I: perda de até 750ml de sangue (15% da 
volemia), sem alterações de padrões fisiológicos > 
cristaloide aquecido (SF ou ringer lactato 1L) 
Classe II: perda de 750-1000ml de sangue (15 a 30%), 
taquicardia, taquidispneia, sem hipotensão > 
cristaloide e considerar sangue 
Classe III: perda de 1500-2000ml de sangue (30 a 
40%), hipotensão, taquicardia (<140) > cristaloide + 
transfusão 
Classe IV: perda de mais de 2000ml de sangue (>40%), 
hipotensão, FC >140, FC>35 > cristaloide + transfusão 
+ PTM (protocolo de transfusão maciça) 
REPOSIÇÃO VOLÊMICA 
2 acessos calibrosos nas fossas anticubitais 
Outras opções: dissecar veia periférica, acesso 
intraósseo, acesso venoso central 
Infundir: SF ou RL (1L, reavalia e pode fazer o 2º litro) 
Avaliação: melhora dos parâmetros clínicos = FC, PA, 
perfusão e débito urinário >0,5ml/kg/h (melhor 
parâmetro para avaliar) 
TRAUMA ABDOMINAL 
Tipos: penetrante (aberto) e contuso (fechado). 
O contuso é mais comum (80%). 
Os órgãos mais acometidos são baço, fígado e 
intestino delgado. 
*mnemônico: Batida (Baço), Facada (Fígado) e Tiro 
(Tripa) 
Investigação: FAST, LPD e TC 
- taquicardico e hipotenso (chocado): FAST ou LPD 
- estáveis: TC 
FAST ou LPD positivo > cirurgia 
 
 
 
 
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FAST: 
1. Espaço subxifoide 
2. Espaço hepatorenal 
3. Espaço esplenorenal 
4. Espaço suprapúbico 
Vantagens: rápido, fácil, acessível, não invasivo e 
sensível (detecta pouco líquido) 
Desvantagens: operador-dependente, pouco 
específico (não sei qual o líquido), não avalia 
retroperitônio 
LPD 
Indicações: as mesmas do FAST (paciente instável), 
mas faz quando não tem o FAST 
Desvantagem: invasivo, não avalia retroperitônio 
CI: gestante (relativo), obesidade (relativo) e cirurgia 
prévia, cirurgião sem experiência 
>10ml de sangue/presença de bile, fezes, 
etc/>100.000 hemácias por mm3/>500 leucócitos por 
mm3= positivo 
TC DE ABDOME 
Pacientes estáveis 
Vantagens: não invasivo, vê retroperitônio, partes 
moles e ossos 
Desvantagem: caro 
TRAUMA CONTUSO 
Lesão de baço: classifica de 1 a 5 (maior o número, 
maior a lesão). 
- 5: explosão e fragmentação do baço, perda do hilo 
Lesão de fígado: classifica de 1 a 6 (maior o número, 
maior a lesão) 
- 6: perda do parênquima hepático 
CONDUTA: 
- se paciente clinicamente bem, estável, boa perfusão, 
pouca dor e sem peritonite (mesmo se TC alterada) > 
UTI + Hb seriados + analgesia > se piora = opera 
- se blush arterial (artéria sangrando) > radiologia 
intervencionista (embolização) ou cirurgia 
TRAUMA PENETRANTE 
EM PAREDE ANTERIOR DO ABDOME 
Ferimento por arma de fogo: cirurgia 
Ferimento por arma branca: 
- sem penetração: sutura e alta 
- com penetração: internação, exame físico seriado, Hb 
de 8/8h 
- cirurgia somente se: evisceração, choque e peritonite 
EM FLANCOS E DORSO 
Realizar TC computadorizada de abdome com triplo 
contraste (intravenoso, oral e retal) 
TRAUMA CRÂNIO-ENCEFÁLICO 
Classificação a partir da Escala de Coma de Glasgow: 
Leve: 13-15 
Moderado: 9-12 
Grave <=8 
Mecanismo de trauma: cefaleia, náuseas, vômitos e 
alteração da consciência. 
- choque NÃO é sinal de TCE! 
TOMOGRAFIA? 
Padrão ouro para avaliar TCE 
Nunca tomografar paciente hipotenso. 
Indicações para realizar TC em TCE leve: 
• Suspeita de fratura de base de crânio (sinais de 
Battle e Guaxinim) 
• Pacientes anticoagulados 
• Afundamento de crânio 
• >65 anos 
• Glasgow <15 por mais de 2 horas 
• + 2 vômitos 
• Perda da consciência por mais de 5 minutos 
• Amnésia por 30 minutos 
• Mecanismo de trauma 
 
 
 
 
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TC em TCE moderado: todos, sem exceção + manter 
paciente em observação e solicitar avaliação da 
neurocirurgia 
TC em TCE grave: = moderado + realizar IOT 
NEUROINTENSIVISMO 
 
Objetivo no TTO do TCE: evitar lesão secundária (para 
o neurônio não morrer) 
PERFUSÃO CEREBRAL 
PPC = PAM – PIC 
Para evitar dano secundário, é preciso manter PAS 
(>100mmHg) e SatO2 (>95-98%) adequadas. Além 
disso, manter cabeceira elevada (30-45%) e sedação. 
Manitol (diurético): reduz edema e melhora HIC, mas é 
CI em hipertensos. 
Hiperventilação > hipocapnia > vasoconstrição cerebral 
> redução da HIC. Mas não é indicada!!! Porque 
vasoconstrição leva a morte cerebral. Se for fazer, tem 
que ser moderada. 
TRAUMA RAQUIMEDULAR 
Alta morbidade e mortalidade 
Lesões associadas: TCE 
ATENDIMENTO INICIAL 
Prioridade: ABCDE 
Imobilização cervical (colar + headblock) 
- prancha rígida até 2h (mais que isso é perigoso 
escara) 
Avalia coluna cervical na avaliação secundária 
AVALIAÇÃO 
Glasgow 15, consciente, sem outra dor e EF normal > 
dispensa exame = pode tirar o colar cervical 
Exames: raio X e TC de coluna cervical (padrão ouro) 
Se achou uma fratura, investigar se tem outra (é alto o 
risco de duas). 
CHOQUE NEUROGÊNICO 
Perda de tônus simpático (lesão cervical alta: acima de 
T5 ou T6). 
Redução vascular periférica 
Quadro clínico: hipotensão, bradicardia ou FC normal, 
quente 
Conduta: droga vasoativa (adrenalina)