Trauma na Visão do Cirurgião

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DISTRIBUIÇÃO TRIMODAL DAS MORTES POR TRAUMA: 
1. Lacerações de cérebro, aorta, 
medula e coração. Preveníveis, mas não 
reversíveis. 
2. é possível agir para reverter a morte. 
Ex.: hematomas epidurais e subdurais, 
hemopneumotórax, fraturas pélvicas, fraturas de 
ossos longos e lesões abdominais. 
3. por infecção na uti (sepse) ou 
falência múltipla de órgãos. 
SISTEMA DE ATENDIMENTO NO TRAUMA: 
1. Diagnóstico precoce de lesões com potencial fatal 
2. Diminuir as taxas de morbimortalidade 
ATLS – ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT 
1. Preparação 
2. Triagem 
3. Exames primário (ABCDE) 
4. Reanimação 
5. Exame secundário da cabeça ao pé 
6. Reavaliação 
7. Cuidados definitivos 
 
 
A. Airway 
Consiste em verificar se as vias aéreas estão pérvias + 
proteção da coluna cervical. Lembrar sempre que a 
hipóxia mata mais do que qualquer outra coisa 
 “Qual o seu nome? O que aconteceu? ” 
Se houver resposta clara para as perguntas, não há 
obstrução, comprometimento da via aérea ou da 
ventilação e também não há diminuição do nível de 
consciência (responde o B e D) 
 Paciente agitado = hipóxia 
 Paciente letárgico = hipercapnia 
 Buscar sinais de obstrução de via aérea 
Pacientes que comumente tem obstrução de via aérea 
são os que sofreram TCE, trauma de pescoço e face, 
intoxicação de drogas e/ou álcool. 
 cianose distal, cornagem, utilização de 
musculatura acessória 
 laringoscopia e aspiração de secreção e/ou 
corpo estranho 
 jaw thrust e chin lift 
 Acessos definitivos de vias aéreas 
: intubação orotraqueal 
 intubação nasotraqueal. Contraindicada em 
casos de fratura de face e apneia. É uma via aérea 
difícil e é uma intubação de sequência rápida. 
: máscara laríngea. Só é usada até uma das 
duas opções acima conseguirem ser estabelecidas. 
Necessidade de proteção das vias aéreas 
1. Inconsciência 
2. Fraturas maxilo-faciais graves 
3. Risco de aspiração 
a. Sangramento 
b. Vômitos 
4. Risco de obstrução 
a. Hematoma cervical 
b. Lesão de traqueia ou laringe 
c. Estridor 
Necessidade de ventilação 
1. Apneia 
a. Paralisia muscular 
b. Inconsciência 
2. Movimentos respiratórios insuficientes 
a. Taquicardia 
b. Hipóxia 
c. Hipercapnia 
d. Cianose 
3. TCE grave com necessidade de hiperventilação 
 
 Acessos cirúrgicos 
Usa-se quando há trauma maxilofacial extenso, 
distorção da anatomia do pescoço, incapacidade de 
visualização das cordas vocais 
: cricotireoidostomia cirúrgica: não é uma 
opção a longo prazo. Contraindicado em crianças, 
uma vez que nelas a cartilagem cricóide é muito mole. 
 traqueostomia (procedimento eletivo + 
complexa que a cricotireoidostomia). Indicada em 
casos de fratura de laringe; pode ser feita em <12 anos. 
: cricotireoidostomia por punção (só na hora 
de emergência) no máximo 30-45 minutos 
 
 Coluna cervical: 
Exame neurológico ok não exclui lesão cervical. É 
prioridade sua imobilização diante de um trauma 
fechado (não tem corte). 
Em suspeita de lesão medular: prancha rígida + colar 
cervical. Pedir rx evidenciando as 7 vértebras. 
 
B. Breathing 
Consiste em analisar a respiração e ventilação. Avalia-
se se o ar que está entrando está ventilando o 
paciente. 
Toda vítima de trauma deve receber o2 suplementar. 
 oximetria de pulso + monitorização 
eletrocardiográfica, tanto na ambulância quanto no 
box. Anamnese + exame físico de tórax + rx de PA e 
perfil (realizado com o pct deitado na prancha) 
 pneumotórax 
hipertensivo, pneumotórax aberto, tórax instável, 
hemotórax 
 
C. CIRCULATION 
Análise da circulação com controle da hemorragia. 
O paciente traumatizado está em CHOQUE 
HIPOVOLEMICO até que se prove o contrario 
Realizar controle de hemorragia externa; obter acesso 
venoso central e avaliação de perfusão tecidual. 
Reposição volêmica inicial: soluções eletrolíticas 
isotônicas AQUECIDAS: SF 0,9% ou RINGER LACTATO - 
1l no adulto e 20 ml/kg na criança 
Avaliar resposta do doente a reposição volêmica e 
identificar a evidência de uma adequada perfusão e 
oxigenação orgânica final (Débito urinário: adultos 
0,5ml/kg/h; menores de 12 anos: 1ml/kg/h; menores de 
1 ano: 2ml/kg/h; Nível de consciência e Perfusão 
periférica). 
Uso do ácido tranexâmico: transamin 1g ataque + 1g 
EV 8/8h. Ajuda na coagulação do sangue. 
Transfusão maciça → pct que precisa de >10u de 
concentrado de hemácias em 24h ou 4u em 1h. Regra 
do 1:1:1 – hemácia/plasma fresco congelado/plaqueta. 
 
D. Disability 
Verifica se há disfunção neurológica. Lembre-se: 
Glasgow menor que 8 significa intubação. 
 Testar tamanho e reação da pupila (PIFR – pupilas 
isocóricas e fotoreagentes) 
 Movimentação e reflexo 
 Rebaixamento do nível de consciência → ↓ de 
oxigenação → lesão cerebral ou choque 
hipovolêmico 
 Realizar diagnóstico de exclusão com álcool e 
outras drogas 
 
E. Exposure 
Realiza-se a exposição do corpo do paciente e 
controle do ambiente. Expõe-se o paciente a fim de 
identificar todos os tipos de lesões do paciente – sim, 
ele deve ficar todo peladôncio. 
 Lembre-se de prevenir hipotermia com fluidos 
aquecidos e manta térmica. 
 
TIPOS DE TRAUMA 
 Lesões penetrantes → hemo ou pneumotórax 
 Lesões transfixantes de mediastino + 
instabilidade hemodinâmica ou AESP → 
toracotomia. 
 Trauma fechado: golpe direto, desaceleração ou 
esmagamento. 
 
desloca as estruturas 
contralaterais → esse desvio “desvia” os vasos do arco 
aórtica → há redução da perfusão cerebral e 
sistêmica. 
Quadro clínico: dor torácica; dispneia importante; 
desconforto respiratório; taquicardia; hipotensão; 
desvio de traqueia para p lado contrário à lesão; 
ausência unilateral de murmúrio vesicular; elevação 
do hemitórax sem movimento respiratório; distensão 
das veias do pescoço e cianose como manifestação 
tardia: 
Tratamento imediato: punção com agulha calibrosa 
no 5EIC – LAM. 
Tratamento definitivo: drenagem torácica. 
 há entrada de ar pela lesão, mais 
do que pelo pulmão. 
Tratamento imediato: curativo estéril para cobrir toda 
lesão fixado em 3 de seus lados para funcionar como 
válvula unidirecional. 
 
 seguimento da parede torácica perde a 
continuidade óssea com a parede torácica. 2 ou + 
fraturas em 2 ou + lugares. Paciente apresenta 
respiração paradoxal. 
Tratamento: Analgesia + ventilação com pressão 
positiva (IOT). 
 
 sangue no compartimento torácico. 
 
 drenagem de 1.500ml ou 1/3 da 
volemia do doente ou de 200ml/h 2 a 4 horas. 
Tratamento cirúrgico: toracotomia de urgência. 
 
Consiste na TRÍADE DE BECK 
Aumento da pressão venosa + diminuição da pressão 
arterial + abafamento das bulhas cardíacas. 
Tratamento: aspirar o pericárdio. 
 
: indicada em casos de lesão 
torácica penetrante sem pulso, porém, com atividade 
elétrica miocárdica (AESP). 
Manobras terapêuticas que podem ser efetuadas 
durante a toracotomia de reanimação: 
 Evacuação do sangue contido no saco 
pericárdico e que está causando tamponamento. 
 Controle direto da hemorragia intratorácica 
exsanguinante. 
 Massagem cardíaca aberta. 
 Clampeamento da AORTA descendente p/ reduzir 
as perdas sanguíneas abaixo do diafragma e 
para aumentar a perfusão do cérebro e coração. 
 
a aorta sempre rompe no mesmo lugar 
(cisariamento). Geralmente, a ruptura fica tamponada 
e há demora para fazer o diagnóstico. 
Quadro clínico: 
 Alargamento do mediastino – pensar na ruptura!! 
 Hemotórax a esquerda – porque a aorta rompe 
para a esquerda 
 Se pct com fratura do 1º e 2º arcos costais ou 
escapula → CHECAR RUPTURA 
 Desvio da traqueia para a direita 
 Obliteração do cajado aórtico 
 Rebaixamento do brônquio-fonte principal 
esquerdo 
 Obliteração do espaço entre a artéria pulmonar e 
a aorta (apagamento da janela da artéria 
pulmonar) 
 Desvio do esôfago para a direita 
 Alargamento das interfaces espinhais 
 Presença de derrame extrapleural apical 
Conduta: TC contrastada 
Tratamento definitivo: abrir o peito (aberto x 
endovascular) 
 
Avaliação para verificar necessidade de intervençãocirúrgica. Não se visa descobrir em qual órgão está a 
lesão, mas sim se há indicação cirúrgica. 
Lesão por arma branca → necessária a exploração 
digital com anestesia local ver se a faca ultrapassou 
o peritônio. Os órgãos mais acometidos por arma 
branca são o fígado > delgado > diafragma > cólon. 
Lesão por arma de fogo → necessária exploração 
cirúrgica em 90% dos casos. Os órgãos mais 
acometidos são delgado > cólon > fígado > vasos. 
 
Não se sabe se tem lesão ou 
não. Os órgãos mais acometidos são baço > fígado > 
intestino delgado > hematoma retroperitoneal. 
Tratamento do paciente instável: laparotomia. 
Tratamento do paciente estável: realizar TC primeiro 
para analisar o trauma ou LPD se 20ml de sangue no 
aspirado inicial ou laboratorialmente se: 100.000/mm3 
hemácias, 500 leucócitos/mm3 ou mais, amilase acima 
75/dl ou pesquisa positiva de bile, bactérias ou fibras 
alimentares. 
 
lesões no fígado matam muito. Realizar 
uma laparotomia ou uma TC para identificar o grau 
da lesão hepática. 
Tratamento conservador: realiza- se em: pcts estáveis 
hemodinamicamente, sem sinais de irritação 
peritoneal; se lesões de I – III e que necessitem de 
menos de 2CH; pcts com trauma hepático 
acompanhados clinicamente (repouso absoluto por 5 
dias, acompanhamento de sinais vitais e HG/HT 
seriados.) 
Tratamento cirúrgico: se sangramento profuso → 
realizar MANOBRA DE PRINGLE (clampeamento com 
pinça vascular das estruturas do ligamento 
hepatoduodenal – Colédoco, a. Hepática e V. Porta) – 
30’. Se grau V – VI prognóstico reservado. Se grau VI: 
Hepatectomia com anastomose porto-cava, 
transplante hepático em até 36h. 
 
 Lesões grau I – III indicam tratamento conservador 
+ rafia da lesão. 
 Esplenectomia está indicada nas lesões grau IV – 
V. 
 Esplenectomizados: Imunização 
antipneumocóccica antes da alta hospitalar (até 2 
semanas da esplenec) 
 
a hematúria é o sintoma mais comum. 
Tratamento de lesões leves: repouso de 7d + atb. 
Tratamento de lesões maiores: laparotomia por 
abordagem anterior. 
 
 Fraturas estáveis: bom prognóstico / fraturas 
instáveis em livro aberto = hematoma 
retroperitoneal. 
 Fixação externa e o alinhamento do anel pélvico 
são medidas capazes de interromper o 
sangramento. 
 Fratura pélvica com choque hipovolêmico = 
arteriografia (embolização arterial) – ramos da AII. 
 
Cirurgia para controle de danos 
Visa evitar a tríade da morte: hipotermia + 
coagulopatia + acidose metabólica. 
 Laparotomia abreviada, com controle vascular 
rápido (ligadura, tamponamento com compressa 
ou embolização) somado à ressecção ou sutura 
das lesões orgânicas sem realização de 
anastomoses ou reconstruções complexas, em 
seguida o abdome é fechado temporariamente ou 
mantido em peritoneostomia e o paciente 
encaminhado ao CTI. 
 
 Após 48 – 72 horas, a hipotermia é corrigida assim 
como distúrbios metabólicos (acidose), as 
alterações hemodinâmicas e as disfunções de 
coagulação – O pct então retorna ao Centro 
cirúrgico para reparo definitivo das lesões.