[CIR] - Abdome agudo isquemico

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[CIRURGIA] – ABDOME AGUDO ISQUÊMICO | ANNA CLARA FARIA 
Abdome agudo isquêmico
INTRODUÇÃO 
Isquemia intestinal que pode acometer tanto o 
intestino delgado quanto o intestino grosso, causada 
por qualquer processo que diminua o fluxo sanguíneo 
intestinal, como oclusão arterial, oclusão venosa ou 
vasoespasmo arterial. 
CLASSIFICAÇÕES 
QUANTO À LOCALIZAÇÃO 
Isquemia mesentérica: acomete o intestino delgado. 
Isquemia colônica: acomete o intestino grosso. 
QUANTO AO TEMPO DE EVOLUÇÃO 
Isquemia mesentérica aguda: início súbito de 
hipoperfusão do intestino delgado. 
Isquemia mesentérica crônica: geralmente, 
desenvolve-se em pacientes com aterosclerose 
mesentérica, causando sintomas crônicos de 
hipoperfusão intestinal, comumente relacionados à 
alimentação. 
QUANTO AO SEGMENTO VASCULAR 
ACOMETIVO 
Oclusão arterial: embolia ou trombose e afeta mais 
comumente a artéria mesentéria superior. 
Oclusão venosa: obstrução da via de saída do intestino, 
incluindo as veias mesentéricas superior e inferior e as 
veias esplênica e porta. 
ETIOLOGIAS 
ISQUEMIA COLÔNICA 
Forma mais frequente (+50% dos casos) 
A principal causa é não oclusiva (redução súbita e 
transitória do fluxo sanguíneo) 
Regiões mais acometidas: flexura esplênica e junção 
retossigmoide 
Fatores de risco: >65 anos, DM, IAM, hemodiálide, 
cirurgia de ruptura de aneurisma de aorta, realização 
de exercícios extremos, uso de digitálicos, arritimia 
cardíaca, DPOC 
Manifestação clínica: dor abdominal em cólica, na 
maioria das vezes do lado esquerdo, associada à 
diarreia sanguinolenta, hematoquezia e febre 
Diagnóstico: colonoscopia (achados: mucosa pálida e 
hemorrágica, nódulos hemorrágicos azulados e 
transição abrupta entre mucosa lesada e normal) 
Tratamento: medidas de suporte 
- Realizar cirurgia (laparatomia exploradora) se falha 
no tratamento conservador ou evidência clínica de 
isquemia de toda a espessura da parede colônica 
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA 
Início súbito de hipoperfusão do intestino delgado, que 
pode ser devido à redução ou à interrupção do fluxo 
arterial. 
Causas: embolia arterial mesentérica, trombose 
arterial mesentérica e trombose venosa mesentérica. 
EMBOLIA ARTERIAL MESENTÉRICA 
Principal causa. 
Oclusão da artéria mesentérica superior na ausência 
de estenose pré existente devido à falta de circulação 
colateral 
Manifestação clínica: dor abdominal desproporcional 
ao exame físico (intensa, súbita e periumbilical). 
Laboratório: leucocitose com desvio à esquerda, 
hematócrito elevado, acidose metabólica, aumento do 
lactato 
 
 
 
 
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[CIRURGIA] – ABDOME AGUDO ISQUÊMICO | ANNA CLARA FARIA 
Imagem: angiotomografia é o exame de escolha 
(achados: falha de enchimento abrupto e arredondado 
em segmento arterial não calcificado e pneumatose 
intestinal e gás no sistema portal) 
Tratamento: medidas de suporte + anticoagulação 
sistêmica (heparina não fracionada) + revascularização 
mesentérica (embolectomia cirúrgica aberta) 
TROMBOSE ARTERIAL MESENTÉRICA 
Estenose pré-existente devido à placa aterosclerótica. 
Fatores de risco: idade >60 anos, histórico de 
tabagismo, diabetes, hiperlipidemia, angina 
Manifestação clínica: dor abdominal de forte 
intensidade desproporcional ao exame físico 
Laboratório: semelhante à isquemia por embolia 
arterial 
Imagem: angiotomografia é o exame inicial de escolha 
(achados: falha de enchimento em segmento arterial 
calcificado na origem da artéria mesentérica superior 
e/ou tronco celíaco e presença de circulação colateral) 
Tratamento: medidas de suporte + anticoagulação 
sistêmica (heparina não fracionada) + revascularização 
mesentérica (trombólise e angioplastia com colocação 
de Stent, by-pass mesentéric) ou laparatomia 
exploradora 
TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA 
Epidemiologia: Principal causa de isquemia aguda do 
intestino delgado em pacientes mais jovens, sem 
doença cardiovascular 
Fisiopatologia: Tríade de Virchow: estagnação do fluxo 
sanguíneo, lesão vascular e hipercoagulabilidade 
Local mais comum: Quase sempre envolve o delgado e 
raramente o cólon – veia mesentérica 
superior/esplênica/porta 
Fatores de risco: História pessoal ou familiar de 
tromboembolismo venoso (50% dos pacientes), 
trombofilia adquirida/ estados hipercoaguláveis, 
trombofilias hereditárias (ex.: mutação do fator V de 
Leiden, deficiência de proteína S e C), processos 
inflamatórios intra-abdominais (ex.: pancreatite, 
diverticulite), hipertensão portal e cirrose, massa 
abdominal (compressão venosa) 
Quadro clínico: A dor da trombose venosa geralmente 
é mais opaca e o início costuma ser menos súbito do 
outras formas de isquemia mesentérica (a duração dos 
sintomas varia de 5 a 14 dias). 
- Forma crônica: assintomática ou complicações de 
hipertensão portal (sangramento de varizes esofágicas 
e gástricas ou ascite) 
Diagnóstico: Angiotomografia (fase venosa tardia): 
exame inicial de escolha. 
- Achados: Defeitos de enchimento venoso ou 
ausência de fluxo nas veias mesentéricas durante a 
fase venosa; Refluxo de contraste para o sistema 
arterial; Importante espessamento da parede 
intestinal (mais evidente do que na isquemia arterial); 
Tratamento: Medidas de suporte: jejum, hidratação, 
antibioticoterapia, correção dos distúrbios 
metabólicos, ANTICOAGULAÇÃO PLENA com heparina 
não fracionada (minimizar a propagação do trombo e 
permitir a recanalização). 
- Tratamento cirúrgico: falha com o tratamento 
conservador, sinais clínicos e/ou radiológicos de 
isquemia avançada. 
- Manter anticoagulante oral por 3-6 meses e a longo 
prazo para trombofilias hereditárias que devem ser 
pesquisadas (testes de hipercoagulabilidade). 
ISQUEMIA MESENTÉRICA NÃO OCLUSIVA 
Fisiopatologia: Vasoconstrição arterial, geralmente dos 
ramos da artéria mesentérica superior. Mecanismo 
fisiológico para manter o fluxo sanguíneos dos órgãos 
nobres, como o coração e o cérebro. 
Fatores de risco: Insuficiência cardíaca / choque 
cardiogênico; Administração de medicamentos 
vasoconstritores (por exemplo, digoxina , agonistas 
alfa-adrenérgicos); Abuso de cocaína; Circulação 
extracorpórea recente; Insuficiência renal crônica / 
diálise; Queimaduras graves (hipovolemia / choque 
associado) 
Quadro clínico: Pacientes graves: hipotensos, 
intubados e sedados. A dor abdominal pode ser mais 
branda e poder haver um discreta distensão 
 
 
 
 
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[CIRURGIA] – ABDOME AGUDO ISQUÊMICO | ANNA CLARA FARIA 
abdominal com ausência de sinais de peritonite 
inicialmente. 
Diagnóstico: ARTERIOGRAFIA MESENTÉRICA SELETIVA 
(achados: estreitamento segmentar ou espasmo das 
arteriais mesentéricas principais com aparência de 
“cordão de contas”, fluxo diminuído ou ausente nos 
vasos menores e ausência de "blush" submucoso) 
Tratamento: Medidas de suporte + retirar 
medicamentos vasoconstritores + tratar a causa do 
choque 
- Infusão intra-arterial de vasodilatadores como a 
papaverina. 
- Repetir arteriografia após 24 horas. 
- Tratamento cirúrgico: falha com o tratamento 
conservador, sinais clínicos e/ou radiológicos de 
isquemia avançada. 
ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA 
Hipoperfusão do intestino delgado 
Local mais comum: Origem da artéria mesentérica 
superior e/ou tronco celíaco 
Fisiopatologia: Estreitamento aterosclerótico das 
origens da artéria mesentérica superior ou do tronco 
celíaco 
Fatores de risco: Fatores de risco para aterosclerose: 
tabagismo, diabetes, hipertensão, dislipidemia 
Quadro clínico: dor abdominal em cólica em região 
epigástrica/mesogástrica após ingesta alimentar, medo 
de comer, perda de peso e sopro epigástrico 
Diagnóstico: Angiotomografia: exame inicial de 
escolha. estenose proximal de alto grau em pelo 
menos dois vasos principais (tronco celíaco, artéria 
mesentérica superior ou inferior) e extensa rede de 
colaterais. 
- Arteriografia: exame padrão-ouro 
- USG Doppler: rastreio e acompanhamentopós-
revascularização 
Tratamento: 
• Avaliação e suporte nutricional. 
• Prevenir progressão da doença aterosclerótica: 
terapia antiplaquetária, tratamento da 
hipercolesterolemia, hipertensão, diabetes e cessação 
do tabagismo. 
• Revascularização endovascular: angioplastia, com ou 
sem a colocação de stent. Atualmente é o tratamento 
de escolha, principalmente em pacientes de alto risco 
cirúrgico, mas tem maior taxa de re-estenose. 
• Revascularização aberta (< re-estenose): Bypass 
aortomesentérico e/ou celíaco com enxerto venoso ou 
PTFE, endarterectomia e reimplante mesentérico.