[CIRURGIA GERAL] Abdome agudo vascular (Notion resumos smart)

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Abdome Agudo Vascular 1
Abdome Agudo Vascular
DOR ABDOMINAL DIFUSA - ISQUEMIA INTESTINAL
Como se dá a vascularização dos intestinos?
Três artérias formam o complexo de irrigação intra-
abdominal:
⇒ Tronco celíaco, formado pelas artérias:
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artéria hepática comum → irriga fígado e vias 
biliares.
artéria lienal ou esplênica → irriga baço, pâncreas 
e estômago
artéria gástrica esquerda → irriga estômago e 
porção inferior do esôfago
⇒ Artéria mesentérica superior, formado pelas artérias:
a. pancreatoduodenal inferior → irriga parte do 
pâncreas e porção distal do duodeno
aa. intestinais e a. ileocolica → irriga íleo, 
jejuno, ceco e apêndice
a. cólica direita → irriga cólon ascendente
a. cólica média → irriga cólon transverso
⇒ Artéria mesentérica inferior, formado pelas artérias:
a. cólica esquerda → irriga porção distal do cólon 
transverso e cólon descendente.
a. sigmóidea → irriga o sigmoide
a. retal superior → irriga porções proximais do 
reto
⇒ Os ramos das artérias mesentérica superior e inferior 
formam verdadeiros arcos (arcadas vasculares) antes de 
penetrarem na parede intestinal, permitindo a comunicação 
entre os vasos,e, por consequência um fluxo suficiente de 
sangue para evitar isquemia, frente a um processo oclusivo 
crônico. 
⇒ As arcadas vasculares penetram na parede intestinal por 
meio das artérias retas.
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O que é isquemia intestinal?
⇒ Isquemia intestinal é um conjunto de alterações agudas ou 
crônicas que acometem tanto o intestino delgado quanto o 
cólon. 
⇒ É um espectro de apresentações clínicas, ou seja, não 
existe uma só doença, mas algumas síndromes isquêmicas de 
apresentação e tratamento totalmente diferenciados.
Quais são as áreas mais propensas à isquemia?
⇒ São as regiões do cólon pobres em circulação colateral, 
representadas pela flexura esplênica (áreas de Griffiths) e 
a junção retossigmoide (área de Sudeck).
Quais as 3 principais síndromes de isquemia intestinal?
⇒ Isquemia colônica → é o tipo mais comum de isquemia 
intestinal
⇒ Isquemia mesentérica aguda → sinônimo de abdome agudo 
vascular
⇒ Isquemia mesentérica crônica
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ISQUEMIA COLÔNICA
O que é a isquemia colônica?
⇒ Também chamada de colite isquêmica, é o tipo mais comum 
de isquemia intestinal. 
⇒ Temos um acometimento de vasos pequenos e distais (ao 
contrário da isquemia mesentérica) sendo, por isso, uma 
doença localizada, que caminha progressivamente das camadas 
mais internas (mucosa colônica) até atingir toda a extensão 
da parede intestinal.
Quais são os aspectos da isquemia colônica?
⇒ A isquemia colônica apresenta 3 aspectos:
Isquemia transitória → é limitada à camada mais 
vulnerável do intestino, a mucosa, a doença pode ser 
transitória e a recuperação completa.
Isquemia crônica → é uma isquemia mais significativa 
envolvendo a muscular e pode resultar em ulcerações 
que, ao cicatrizarem, podem levar a uma estenose 
crônica por fibrose.
Gangrena → a isquemia afeta a integridade da parede 
intestinal podendo resultar em gangrena com perfuração 
e peritonite fecal.
Qual é o grupo principal de pacientes acometidos?
⇒ Os idosos.
Quais os fatores de risco para desenvolvimento da doença?
⇒ Doença aterosclerótica;
⇒ Diabetes Mellitus;
⇒ Vasculites;
⇒ Estados hipotensivos.
Quais as causas de isquemia colônica?
⇒ Na maioria dos casos, a causa não é identificada, sendo 
atribuída à doença de pequenos vasos.
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⇒ Algumas causas:
alergia;
amiloidose;
insuficiência cardíaca, arritmias e choque;
trombofilias;
embolia;
infecções;
cirurgias abdomino-pelvicas;
uso de drogas → cocaína, ACO, AINEs, 
imunossupressores, penicilina, vasopressina, 
antipsicóticos.
vasculites;
Quais as principais manifestações clínicas da doença?
⇒ Dor abdominal, hematoquezia e febre. Estes sintomas 
variam dependendo da gravidade da isquemia e do tamanho e 
espessura do cólon afetado.
⇒ Em casos mais avançados, pode ocorrer peritonite e dor 
abdominal mais intensa, além de leucocitose, acidose 
metabolica e translocação bacteriana.
Quando devemos suspeitar de isquemia colônica?
⇒ Em qualquer paciente com dor abdominal leve a moderada, 
principalmente no quadrante inferior esquerdo, febre e 
diarreia sanguinolenta (hematoquezia), quando alguns dos 
fatores predisponentes estiverem presentes.
Quais são os locais mais acometidos?
⇒ Os locais mais acometidos são a junção retossigmoide e a 
flexura esplênica, sendo este ultimo, o mais comum dentre 
todos os sítios.
⇒ Entretanto, qualquer parte do cólon pode ser submetida a 
este tipo de isquemia.
Como é feito o diagnóstico?
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⇒ A radiografia costuma ser o primeiro exame solicitado 
podendo mostrar:
íleo paralítico;
distensão colônica segmentar;
sinal das impressões digitais (trumbprint) → achado 
mais específico, causado por edema da parede 
intestinal ou hemorragia submucosa.
⇒ A endoscopia baixa é o melhor exame, mostrando aspecto 
sugestivo de mucosa hemorrágica.
a retossigmoidoscopia flexível é a mais utilizada → 
pois o sigmoide é o local mais acometido. A principal 
dificuldade desse exame é definir a extensão do 
acometimento (mucosa ou transmural).
a colonoscopia raramente é necessária.
⇒ TC com contraste → ajuda a definir a extensão do 
acometimento.
⇒ Enema baritado não deve ser utilizado pelo risco de 
ruptura e peritonite pelo contraste.
⇒ A arteriografia não tem valor diagnostico nesses casos, 
por se tratar de doença de vasos menos calibrosos.
Qual o tratamento?
⇒ A maior parte dos casos se resolve espontaneamente, 
apenas com medidas de suporte e retirada de agentes 
potencialmente ofensivos.
⇒ Como o que existe na isquemia colônica é uma doença 
predominante de artérias distais, não há indicação de 
revascularização.
Quais as indicações de tratamento cirúrgico?
⇒ O tratamento cirúrgico é raramente necessário, sendo 
indicado nos seguintes casos:
Isquemia colônica aguda → com peritonite, sangramento 
maciço ou colite fulminante universal (com ou sem 
megacólon tóxico).
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Isquemia colônica subaguda → pacientes sintomáticos ou 
com colopatia perdedora de proteínas mesmo após 2 a 3 
semanas de tratamento; cicatrização aparente, mas com 
episódios recorrentes de sepse.
Isquemia colônica crônica → com estenose ou colite 
crônica sintomáticas.
⇒ O método cirúrgico de escolha é a colectomia parcial ou 
total, com ou sem criação de ostomias.
Quais os principais tipos de sequelas?
Existem 2 tipos principais de sequelas:
⇒ Estenose (10 a 15%);
⇒ Isquemia segmentar crônica (15 a 20%);
ABDOME AGUDO VASCULAR OU ISQUEMIA 
MESENTÉRICA AGUDA (IMA)
Qual a definição de isquemia mesentérica aguda?
⇒ É a síndrome obstrutiva aguda dos vasos mesentéricos de 
maior calibre (principalmente a artéria mesentérica 
superior) e que acomete principalmente o intestino delgado, 
podendo causar isquemia e necrose intestinal.
⇒ Não deve ser confundido com casos de isquemia crônica.
Qual o conceito de abdome agudo vascular?
⇒ Abdome agudo vascular é sinônimo de isquemia mesentérica 
aguda, sendo caracterizado por dor súbita de forte 
intensidade (dor isquêmica), com o paciente chegando 
rapidamente ao hospital.
Quais são os fatores de risco para isquemia mesentérica?
⇒ Pacientes tabagistas;
⇒ Idosos (acima de 50 anos);
⇒ Diabeticos; 
⇒ Com cardiopatias, arritmias (principalmente fibrilação 
atrial) infartos recentes ou hipotensão;
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⇒ Pacientes em UTI em uso de drogas vasoativas.
Como saber se a isquemia mesentérica aguda é de delgado ou 
de cólon?
⇒ Falam a favor de IMA de delgado:
população mais heterogênea → a colônica é mais tipica 
de idosos;
dor mais intensa;
pior estado geral;
presença de fator precipitante;
ausencia de sangramento retal.
⇒ Pacientes que colocaram protese por aneurisma de aorta 
abdominal, podem fazer isquemia de colon esquerdo.
Qual a artéria mais acometida e porquê?
⇒ Artéria mesentérica superior,tanto pelo seu calibre 
aumentado quanto pela obliquidade com que sai da aorta.
Quais as principais causas de IMA?
⇒ São 4 grupos principais:
Embolia → embolia da artéria mesentérica superior 
(50%);
Vasoconstrição por baixo fluxo → também conhecida como 
isquemia mesentérica não oclusiva, corresponde a cerca 
de 20 a 30% dos casos;
Trombose arterial → Trombose de artéria mesentérica 
(15 a 25%);
Trombose venosa → trombose de veia mesentérica (5%);
Sobre a principal causa de isquemia mesentérica:
a. Qual é?
⇒ Embolia da artéria mesentérica superior (50%).
b. Quando suspeitar?
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⇒ Em pacientes com alguma cardiopatia emboligênica (IAM 
recente, FC, valvulopatias etc.) → os êmbolos podem vir 
do átrio esquerdo, ventrículo esquerdo ou de válvulas 
cardíacas.
c. Podem envolver várias artérias ao mesmo tempo?
⇒ Mais de 20% das isquemias mesentéricas embólicas são 
múltiplas, com vasoconstrição arteriolar associada ao 
quadro embólico.
d. Qual é o quadro clínico?
Dor súbita, em cólica intensa na região periumbilical, 
desproporcional ao exame físico.
e. Como diagnosticar?
⇒ Pela angiografia → revela oclusão da artéria 
mesentérica superior e ausência de colaterais.
A oclusão promove uma diminuição abrupta do lumen 
da artéria mesentérica superior conhecida como 
"sinal do menisco".
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f. Como tratar?
⇒ O tratamento definitivo é cirúrgico: laparotomia + 
embolectomia.
⇒ Em casos selecionados, a trombólise in situ através da 
cateterização da artéria mesentérica superior pode ser 
tentada.
⇒ O vasoespasmo que ocorre após a cirurgia pode ser 
reduzido com a utilização da papaverina.
Quais as outras causas de isquemia mesentérica? Descreva 
cada uma delas.
2ª causa: vasoconstrição (20 a 30% dos casos)
O que é?
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Conhecida também como isquemia mesentérica não 
oclusiva (vasoconstrição intensa nos vasos do 
intestino), pois a obstrução do fluxo arterial é 
causada pela vasoconstrição funcional de pequenas 
artérias do mesentério.
O que causa?
⇒ Choque
⇒ IAM
⇒ Insuficiência cardíaca congestiva
⇒ Diálise
⇒ Cirurgia cardíaca
⇒ Insuficiência aórtica
⇒ Sepse
⇒ Hipóxia grave
⇒ Uso de drogas (cocaína, diuréticos, digitálicos)
Qual a sintomatologia?
⇒ A dor abdominal costuma não ser intensa, e 
geralmente não é o sintoma inicial.
⇒ Sintomas diversos, entre eles hemorragia digestiva 
baixa
Como diagnosticar?
⇒ Pela angiografia, a partir de 4 critérios:
Estreitamento na origem dos vasos mesentéricos;
Irregularidades nos ramos intestinais;
Espasmos das arcadas arteriais;
Falha no enchimento de vasos intramurais e 
preservação da vascularização do tronco das 
artérias mesentéricas.
Qual é o tratamento?
⇒ Suspender os digitálicos, diuréticos e 
vasopressores;
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⇒ Iniciar infusão intra-arterial de papaverina por 
cateter angiográfico diretamente na artéria 
mesentérica superior;
⇒ Uso de antiplaquetários no tratamento de 
manutenção.
Quando operar?
⇒ A exploração ciúrgica está indicada nos casos de:
Sinais de irritação peritoneal;
Sinais angiográficos de infarto intestinal 
(ausência de constraste em determinado 
segmento);
Dúvida diagnóstica.
3ª causa: trombose de artéria mesentérica (15 a 25% dos 
casos)
O que é?
⇒ É geralmente uma isquemia mesentérica crônica 
"agudizada" e a aterosclerose avançada é a principal 
causa.
Quais as outras causas?
⇒ Trauma abdominal;
⇒ Sepse;
⇒ Dissecção de aorta;
⇒ Displasia fibromuscular;
⇒ Vasculites sistêmicas;
Qual o quadro clínico?
⇒ Dor abdominal de grande intensidade, 
desproporcional ao exame físico;
⇒ Peristalse pode estar normal ou aumentada, 
inicialmente;
⇒ Com a progressão da isquemia, ocorre paralisia e 
distensão abdominal.
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Como é feito o diagnóstico?
⇒ Exame laboratoriais (gasometria arterial + 
hemograma + enzimas hepáticas + amilase + LDH + CK);
⇒ Exames de imagem → arteriografia mesentérica.
Qual o tratamento?
⇒ Iminentemente cirúrgico → ressecar áreas necrosadas 
+ infusão de papaverina intra-arterial + 
revascularização.
Como avaliar se uma alça está isquêmica?
⇒ As alças isquêmicas devem ser colocadas em uma 
compressa esterilizada com soro morno e deixadas por 
cerca de 10 minutos → observar coloração, peristalse, 
pulsação arterial e sangramento nas superfícies de 
corte.
4ª causa: trombose de veia mesentérica (5% dos casos)
O que é?
⇒ é a principal causa de isquemia de delgado em 
pacientes jovens;
⇒ Leva a congestão vascular, edema da parede do 
segmento acometido e saída de líquidos para o lúmen 
intestinal, levando à hipotensão sistêmica e ao 
aumento da viscosidade sanguínea.
Quais as causas?
⇒ As coagulopatias hereditárias são a causa mais 
comum e de devem principalmente à deficiência de 
fator V de Leiden.
⇒ Outras causas:
Estados de hipercoagulabilidade;
Hipertensão porta;
Infecção abdominal;
Trauma;
Pancreatite;
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Esplenectomia;
Neoplasias intra-abdominais;
Uso de contraceptivos;
Pós-operatório;
Coagulopatias adquiridas → hemoglobinúria 
paroxística noturna;
Síndrome mieloproliferativas.
Como é a apresentação clínica?
⇒ Os sintomas tendem a ser mais insidiosos, com 
desconforto abdominal progressivo ao longo de 
semanas, que pode vir acompanhado de diarreia 
sanguinolenta e distensão abdominal, mas o exame 
físico costuma ser pouco alterado.
Como se dá o diagnóstico?
⇒ A angiotomografia faz 90% dos diagnósticos e é o 
teste não invasivo de escolha.
⇒ O diagnóstico pré-operatório é muitas vezes dificil 
e geralmente sai na laparotomia, cuja apresentação 
característica é a presença de líquido peritoneal 
sanguinolento, intestino edemaciado e de coloração 
escurecida, mesentério espessado, pulso arterial 
preservado e localização do trombo venoso.
Qual é o tratamento?
⇒ Ressecção do segmento infartado + trombectomia + 
heparinização + anticoagulação oral por 6 meses.
Quais as manifestações clínicas da isquemia mesentérica 
aguda?
⇒ Dor de forte intensidade mal localizada em todo abdome 
que vai aumentando progressivamente → o paciente chega 
rapidamente ao pronto socorro, devido ao quadro de dor 
abdominal intensa; 
⇒ Instabilidade hemodinâmica → taquicardica, hipotensao, 
sudorese, dessaturação, mau estado geral, agitação, 
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toxemia; 
⇒ Desproporção entre a clínica e o exame fisico, com exame 
fisico pobre, sem sinais de peritonite (característica 
clássica do abdome agudo vascular)
⇒ Peritonite difusa e abdome em tabua → sinais de necrose e 
perfuração em casos avançados.
⇒ Pacientes submetidos a tratamento para aneurisma de aorta 
podem apresentar isquemia mesentérica em pontos de 
vascularização deficiente do cólon esquerdo; o ângulo 
esplênico (ponto de Grifth) e a transição retossigmoidea 
(ponto de Sudeck).
Qual sinal no exame físico pode ser indicativo de isquemia 
mesentérica aguda?
⇒ Ao toque retal sangue em framboesa → quando o instestino 
começa a isquemiar, quem isquemia primeiro é a mucosa. Pode 
ser visualizado sangue em geleia de framboesa (sangue 
escurecido) ao toque retal.
Quais as principais alterações laboratoriais encontradas?
⇒ Grandes leucocitoses com desvio a esquerda → 75% dos 
pacientes apresentam leucometria > 15.000 cels/mm³ na 
admissão; 
⇒ Acidose metabólica na gasometria arterial, em cerca de 
50% dos casos; 
⇒ Aumento de lactato; 
⇒ Aumento de amilase sérica (principalmente na trombose de 
a. mesentérica);
⇒ Hemoconcentração → perda de plasma pelo intestino 
isquêmico;
⇒ Elevação de TGO, TGP, LDH, CK e FA → principalmente 
quando há necrose intestinal.
Quais exames de imagem podem ser realizados para auxiliar 
no diagnóstico da isquemia mesentérica aguda?
⇒ Na suspeita de abdome agudo vascular, os exames mais 
utilizados são a arteriografia (pode ser diagnóstica e 
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terapêutica, porém é invasiva) e a angio TC (apenas 
diagnóstica, porém não é invasiva).
⇒ Radiografia de abdome → muito pouco sensível (30%).Geralmente normal antes do infarto mesentérico;
Alterações tardias incluem: íleo paralítico, 
pneumatose intestinal (gás na parede intestinal) e gás 
na topografia dos vasos mesentérico e porta.
A grande utilidade do Rx é excluir outras causas.
Pneumatose intestinal: presença de gás na parede da alça 
intestinal.
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⇒ USG Doppler → técnica limitada e pouco confiável para as 
isquemias agudas.
Não faz diagnóstico de isquemia não oclusiva → seu 
maior benefício consiste em seu emprego como método de 
rastreio, uma vez que um exame negativo praticamente 
exclui embolia ou trombose.
⇒ Tomografia → é o método inicial para investigar isquemia 
tanto arterial quanto venosa.
Os achados incluem: dilatação colônica, espessamento 
da parede, falhas de enchimento da vasculatura 
arterial, oclusão, trombo venoso, ingurgitamento de 
veias mesentéricas, gás intramural e infarto de outras 
visceras.
Também pode aparecer imagens em alvo, sinal tipico de 
isquemia mesentérica, além da pneumatose
Na tomografia a pneumatose intestinal se apresenta pela formação 
de bolhas de ar na parede do intestino.
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A infecção pode ascender e chegar a comprometer o 
sistema porta-hepatico, com presença de gás dentro do 
sistema, fenômeno chamado aeroportograma. É sinal de 
gravidade, com alta mortalidade.
Imagem em alvo - sinal típico da isquemia mesentérica. Edema de 
parede de alça intestinal.
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⇒ Angiotomografia dos vasos mesentéricos → serve para 
aumentar a sensibilidade da tomografia. 
É um exame que permite visualizar a anatomia dos vasos 
mesentéricos, porem, apresenta apenas finalidade 
diagnostica e não terapeutica.
⇒ Arteriografia (angiografia) → apresenta possibilidade 
terapêutica, por meio da desobstrução da artéria ocluída, 
sendo considerado um exame mais completo. 
É o exame padrão-ouro e deve ser realizada nos casos 
de suspeita levantada pelas outras técnicas de imagem.
Entretanto, as provas tem cobrado cada vez mais a 
realização da angioTC.
Aeroportograma.
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Qual o tratamento da isquemia mesentérica?
⇒ No tratamento precisamos dividir muito bem os pacientes.
→ Paciente que já chega com necrose, peritonite ou 
acidose muito importante = laparotomia exploradora com 
ressecção da área isquemiada.
Tomar cuidado com ressecção de grandes areas de 
delgado, para não ocasionar a sindrome do intestino 
curto, que é incompatível com a vida.
Esses pacientes não toleram bem anastomoses, sendo 
preferivel realizar istomias.
→ Paciente que chega no quadro inicial, sem acidose e sem 
peritonite = tentar revascularizar o intestino, de acordo 
com a etiologia da isquemia:
Por embolia arterial → embolectomia via 
arteriografia;
Arteriografia: Sinal do Menisco - sinal de obstrução arterial.
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Por trombose arterial → revascularização da região 
acometida; 
Por isquemia não oclusiva (causa por vasoconstrição 
intensa) → injeção de vasodilatador (Papaverina, 
por exemplo) durante a arteriografia para tentar 
reverter o quadro.
Trombose venosa → anticoagulação, visto que, são 
quadros mais arrastados e o paciente não possui uma 
grande area isquemica com necrose.
ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA
O que é isquemia mesentérica crônica?
⇒ É a doença obstrutiva crônica das artérias que irrigam os 
intestinos, resultante de aterosclerose, causando uma 
angina mesentérica.
Quais as causas de isquemia mesentérica crônica ?
⇒ Doença aterosclerótica
⇒ Doença arterial coronariana isquêmica
⇒ Insuficiência arterial periférica crônica
Qual o perfil de pacientes acometidos?
⇒ O paciente que possui isquemia mesentérica crônica é 
descrito classicamente como uma senhora caquética de meia-
idade com história forte de tabagismo, queixando-se de dor 
abdominal e emagrecimento.
⇒ É uma das poucas doenças cardiovasculares mais comuns em 
mulheres (3:1).
Quais as manifestações clínicas da doença?
⇒ Dor abdominal em cólicas → também chamada de angina 
mesentérica ou claudicação abdominal, que 
caracteristicamente surge 15 a 30 minutos após as 
refeições, e dura por 1 a 2 horas.
⇒ Perda de peso → os pacientes costumam estar francamente 
emagrecidos por terem "medo" de se alimentar (sitofobia).
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⇒ Flatulências e diarreia eventual.
⇒ No exame físico, deve-se procurar evidências de 
aterosclerose em outros locais (como sopro carotídeo, 
femoral, etc).
⇒ Os sintomas são progressivos e tendem a evoluir para 
trombose e isquemia mesentérica aguda.
A localização da dor pode dar indícios de qual artéria está 
envolvida?
⇒ A angina abdominal mesogástrica sugere comprometimento da 
mesentérica superior;
⇒ A angina dos quadrantes inferiores, retal ou sacra sugere 
comprometimento da mesentérica inferior.
Como é feito o diagnóstico?
⇒ É um diagnóstico muito dificil de fazer.
⇒ Muitos pacientes com sinais angiográficos de obstrução 
podem ser assintomáticos e a presença de tais achados 
simplesmente não confirmam a isquemia mesentérica.
⇒ Apenas o teste da tonometria por balão é capaz de avaliar 
adequadamente a perfusão intestinal.
⇒ A angiorressonância magnética, oximetria por ressonância 
e US com Doppler são métodos que vêm ganhando destaque na 
abordagem da isquemia mesentérica. Porém, grande parte das 
referências ainda considera a arteriografia padrão-ouro no 
diagnóstico da isquemia mesentérica crônica.
⇒ Um achado comum é o acometimento proximal de 2 ou mais 
artérias associado à extensa rede de colaterais.
⇒ Na ausência desses testes o diagnóstico é feito pela 
história clínica, exclusão de outras doenças 
gastrointestinais e arteriografia mostrando obstrução de 
mais de 50% de pelo menos 2 das 3 artérias principais.
⇒ A doença vascular pode coexistir com as neoplasias → a 
solicitação de uma colonoscopia é bem-vinda durante a 
investigação.
Qual o tratamento?
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⇒ Paciente mais jovens e em boas condições pré-operatórias 
→ revascularização cirúrgica, sendo as tecnicas utilizadas 
as mesmas da trombose mesenterica aguda: derivação aórtica 
e derivação iliaca.
⇒ Pacientes com mais morbidades → angioplastia;