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SBCM 3 – Cirurgia Cardiaca Rafaela Alves Endocardite Infecciosa Definicao u Infecção do endocárdio u É uma doença muito grave e o dx é na maioria das vezes tardio u Doença decorrente da infecção do endotélio de válvulas cardíacas, câmaras cardíacas, próteses valvares e grandes vasos u Incidência: 1,9 a 6,2 casos / 100 mil habitantes / ano u Osler, em 1885, destacou que cerca de 75% dos pacientes com endocardite bacteriana apresentavam lesão prévia de estrutura cardíaca, lesão subjacente em valvas cardíacas u Certeza do dx de EI é só pela cirurgia ou necropsia Etiologia u Strepto viridans - 35% u Enterococo - faecium e faecalis - 7% u Strepto - 6% u Stafilo aureus - 20% u Stafilo epidermidis - 5% u Bactérias G - (HACEK) - 6% o (Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species) u Fungos - 2 % u ** quando é encontrado alguma das bactérias no paciente, já deve pensar nela estar causando uma endocardite u Agente etiológico mais comum: o em valva nativa = Strepto viridans o em prótese = Stafilo epidermidis o associado neo de colón = Strepto bovis o à direita (trícuspide e pulmonar) = Stafilo aureus Fisiopatogenia u Formação de um trombo de fibrina, asséptico (reparar o endotélio) à Colonização por microrganismos patológicos (bacteremia) à Início do processo infeccioso (adesão plaquetária, deposição de fibrina, eritrócitos e células inflamatórias à aumento da vegetação) Vegetação - É onde a bactéria se instala e coloniza - A presença da vegetação dificulta a erradicação da infecção - Lesão anatômo-patológica da endocardite; - Conglomerado de bactérias, fibrina, plaquetas, desprovida de vasos, em ambiente de agranulocitose relativa; - Pode induzir alterações anatômicas sobre a estrutura valvar, como rotura e perfuração e estender-se a estruturas contíguas; - Pode fragmentar-se, desprender-se formando coágulos e provocar embolia arterial e sistêmica, corroer partes do coração – geralmente válvulas – é formar abcessos intercardíacos - Em portadores de biopróteses, a infecção se apresenta como tecido gelatinoso, cobrindo a prótese. Patogenia - Ocorre mais frequentemente com lesão cardíaca prévia (= fator predisponente; ex.: IAM, lesão valvar.; ou então um fator infeccioso, ex.: bacteremia decorrente de uma infecção preexistente ou secundaria a alguma cirurgia) o 40% têm valva nativa com patologia o 12% têm cardiopatias congênitas o 23 % têm próteses valvares o 23% sem evidências de lesões - Comumente acomete folhetos - Menor frequência no endocárdio e vasos - Maiores vegetações são as fúngicas - Riscos de perfurações valvulares ou rupturas de cordoalhas Classificacao Clinica de Eichorst (1883) u Depende da patogenicidade da bactéria e das complicações; a rapidez do desenvolvimento depende da virulencia e do estado do hospedeiro u Aguda o < 6 semanas o Endocardite séptica o Agentes etiológicos: Stafilo aureus, Strep. pneumoniae, Neisseria, Strepto pyogenes, Haemophilus o 50 a 60% dos casos não há lesão valvar prévia o São mais virulentas u Subaguda o > 6 semanas o Endocardite verrucosa (maior formação de vegetação) o Agentes etiológicos: Strepto viridans, Strepto epidermidis § Menos virulentos; infecções são mais lentas e provoca quadros menos significativos o A evolução é de forma lenta Particularidades u Endocardite à esquerda – 90 %casos o Lado esquerdo é onde tem maior turbilhonamento do sangue à maior probabilidade de formar um filme biológico § *** Filme biológico = protege a bactéria, com isso elas colonizam e crescem mais, fazendo muito tecido infeccioso = vegetação, vai tendo adesão plaquetária, e adesão de trombos aumentando mais ainda a vegetação o Acomete mais a mitral que a aórtica u À direita – 10 % o Mais comum na tricúspide o Mais comuns em pacientes que usam drogas injetáveis e apresentam fistulas u Quando prótese, a aórtica é a mais acometida SBCM 3 – Cirurgia Cardiaca Rafaela Alves Manifestacoes clinicas: u Decorrem de: o Processo infeccioso (febre, mal-estar, perda de apetite, emagrecimento, leucocitose, leucopenia em casos mais graves dentes estragados, gengivite, infecções GI...) o Repercussão anatômica cardíaca (formação de vegetação, lesão ou obstrução de valva, perfuração...) o Embolias resultantes das vegetações § Embolia = embolia séptica, porque tem muita infecção; p ex.: se for pro cérebro, além de AVC pode formar um abcesso também o Estímulo antigênico prolongado u Acontece mais em pacientes imunodeficientes, que tomam imunossupressores, pac emagrecidos u Depende da história previa, fatores relacionados com imunidade e bacteremia Manifestações Clínicas da Endocardite Subaguda - Sintomas surgem em até 2 semanas após procedimento que causou bacteremia: febre baixa, fadiga, palidez, anorexia, emagrecimento (inespecíficos) - Ou os sintomas como complicações da doença: o Embolias arterial: cerebral (AVC, encefalite, meningite), renal, coronariana, pulmonar, baço... o Complicações da função cardíaca: ICC, Insuficiência valvar (SOPRO NOVO). § *** sopro = alteração da estrutura cardíaca que previamente não existiam - Lesões Características o *** não são patognomônicos, mas são bem frequentes o Estigma Periférico: o Petéquias o Hemorragia sub-ungueal § Linhas de sangue embaixo das unhas o Nódulos de Osler § Nódulos doloridos que ficam nas palmas da mão ou planta do pés; são reflexos imunológicos formados por imunocomplexos embolizados o Lesões de Janeway § Lesões vasculares causadas por embolias de plaqueta e vegetação que causam hemorragias irregulares nas palma ou plantas, geralmente o Manchas de Roth § Lesões pequenas e vermelhas com interior branco vistas no exame de fundo de olho - Outros Sinais Clínicos: o baqueteamento digital o petéquias na conjuntiva o hepato esplenomegalias o ICC o Hematúria (GLOMERUTONEFRITE e Infarto Renal) § Cilindros hemáticos e proteinúria o Ausência de sopro em 10% dos casos § “nenhum sopro é inocente na presença de febre” § se o paciente com quadro infeccioso apresentar sopro à suspeitar de endocardite § sopro = é uma pré-disposição ou endocardite destruiu a valva Manifestações Clínicas da Endocardite Aguda - Sinais de infecção grave (SEPSE), podendo iniciar rapidamente sinais de ICC. Alterações neurológicas, petéquias, febre alta com calafrios. - Ou os sintomas como complicações da doença: - Insuficiência Valvar (SOPRO NOVO), ICC refratária (é a maior causa de óbito) por comprometimento aórtico, mitral e cardiopatia congênita (ordem decrescente). Fatores Predisponentes u Nem sempre aparecem, mas deve pesquisar u Cirrose u Neoplasia u Diabetes u Hemodiálise u Marcapasso u Drogadição injetável u Cardiopatias subjacentes o Valvulopatias reumáticas – 40 a 60%; o Cardiopatias congênitas – 6 a 16% (PCA, CIV, T4F) o Hipertrofia septal assimétrica subaórtica – 10%; o Prolapso com insuficiência mitral o Prótese valvar prévia; o IAM – aneurisma/trombo, pode infectar (causado pelo déficit contrátil da musculatura) Portas de Entrada / Bacteremia Transitoria u Extração dentária u Tonsiloadenectomia u Broncoscopia u Entubação naso traqueal u Operações nasais u Enema, colonoscopia u Cistoscopia, prostatectomia, vasectomia Laparoscopia Exames Laboratoriais u VHS e PCR aumentado u Anemia u Leucocitose discreta na Sub-aguda e importante ou com leucopenia na Aguda u Proteinúria; hematúria u Eleva TGO e TGP (ALT/ AST) u Uremia u Hemocultura (é obrigatório para interpretar o quadro) Exames Complementares u ECG o Bloqueios atrioventricular e intraventriculares o Sempre suspeitar de EI em caso de BAV 1o g novo em presença de quadro infeccioso o Geralmente acontece a valva aórtica e pode provocar umabcesso, que se atingir as fibras de Hiss ou Purkinge provoca bloqueios atrioventriculares ou intraeventriculares, respectivamente u RX de tórax: o Importante para descartar outras doenças o Congestão pulmonar (ICC aguda) o Infiltrado pulmonar na endocardite valvar a direita SBCM 3 – Cirurgia Cardiaca Rafaela Alves u Ecocardiograma: o Padrão ouro o Impescindivel o ECO transtorácico detecta 80% dos casos de EI § Se não puder fazer esse, faz o transesofágico o É o exame mais sensível para ver se há ou não vegetação § ** ausência de vegetação não exclui o diagnósticol as vezes não teve o tempo necessário para formar a vegetação § *** se encontrar uma massa no coração e o paciente já tiver um caso infeccioso, deve suspeitar que é uma vegetação Diagnostico u História de fatores predisponentes + bacteremia - quadro clínico atual u Hemoculturas – exame indispensável, sempre que possível aguardar resultado para iniciar o tratamento u Ecocardiograma – lesão valvar e vegetações Criterios de presuncao clinica – Criterios de Duke u Critérios para o Diagnóstico o 2 Critérios maiores ou o 1 maior e 3 menores ou o 5 menores Critérios Maiores de Duke - Hemoculturas positivas para agentes típicos - Ecocardiograma – vegetações evidentes abcessos, fístulas, aneurismas novas deiscências - Nova Regurgitação Valvar (aumento ou mudança de regurgitação anterior preexistente não tem valor) Critérios Menores de Duke - Hemoculturas positivas - agentes atípicos - Ecocardiograma (eco duvidoso) – espessamentos, imagens não conclusivas - Febre > 38oC - Fenômenos vasculares (embolia arterial, embolia séptica pulmonar ou cerebral, infarto pulmonar, aneurisma micótico, hemorragia conjuntival e lesões do Janeway - Fenômenos Imunológicos (glomeruloneflite por deposição de imunocomplexos, nódulos de Osler, manchas de Roth e fator reumatóide) positivos - Predisposição EI definida u Critérios por anatomia patológica: o microrganismos demonstrados por cultura ou histologia em vegetação in situ ou embolizada, ou em abscesso intracardíaco; o presença de vegetação ativa ou abscesso intra-cardíaco confirmado por histologia. u Critérios clínicos: o 2 critérios maiores ou o 1 critério maior e 3 menores ou o 5 critérios menores. EI possivel u O paciente não tem critérios muito bem definidos u Evidências encontradas não são suficientes para completar critérios de uma El definida, mas também não preenchem critérios para considerar El rejeitada. EI rejeitada u Claro diagnóstico alternativo para os achados; u Resolução do quadro clínico após 4 dias ou menos da introdução do antibiótico; u Ausência de evidências de El por cirurgia ou anatomia patológica obtidas após 4 dias ou menos da introdução do antibiótico. Complicações u Decorrentes do tratamento; u Embolias; u Aneurisma micóticos (denominados como sinônimo de aneurisma infeccioso: micoses endocárdica). o Em realidade, é um pseudoaneurisma, porque se constitui de um hematoma perivascular, sem parede arterial, e não implica etiologia fúngica. Profilaxia para pacientes com cardiopatia submetidos a... Intervenção odontológica e trato respiratório. - A) Amoxicilina 2g 1h antes do procedimento e 1,5 g 6h após a dose inicial ou - B) Ampicilina 2g 1h antes e 1g 6h após ou - C) Azitromicina ou Claritromicina 500 mg 1 h antes e 1g 6h após para pacientes alérgicos a penicilina (ainda há a opção de usar Clinndamicina) Intervenção trato geniturinário e digestivo - Ampicilina 2g EV 1h antes do procedimento e 1g 6h após a primeira dose + - Garamicina 1,5 mg/kg 1h antes do procedimento e 8h após a primeira dose - Para alérgicos: trocar a ampilicina pela Vancomicina 1g u Para escolher o antibiótico deve levar em consideração qual tipo de bactéria está presente Tratamento Clínico u Estreptococus viridans o Pen. Cristalina 18 a 24 milhões unid 24/h por 4 semanas o + o Gentamicina 1,5 mg/kg 8/8 h (até 240mg /24h) por 2 semanas o Ou o Ceftriaxona 2g 12/12 h por 4 semanas u Enterococos o Pen. Cristalina 18 a 24 milhões unid 24/h por 4 a 6 semanas + o Gentamicina 1,5 mg/kg 8/8 h por 4 a 6 semanas u Stafilococos meticilino sensível o Oxacilina 12 a 18 g /24h por 4 a 6 semanas + o Gentamicina 1,5 mg/kg -até 240mg/24h por 2 semanas SBCM 3 – Cirurgia Cardiaca Rafaela Alves u Stafilococos meticilino resistente o Vancomicina 2 g /24h por 4 a 6 semanas u Infecção em próteses (2 meses de cirurgia) o Vancomicina 2 g /24 h por > de 6 semanas + o Amicacina 500 mg 12/12 h por 2 semanas Tratamento Cirurgico u É recomendado em casos de o Endocardite fúngica § Grande vegetação, precisa de cirurgia para remover o ICC refrataria o Embolias de repetição § Vegetações maiores que 10mm tem grande chance de embolizar u Resposta inadequada a terapêutica antimicrobiana u Infecção complicadas em próteses (piora ainda mais a EI) u Abscessos, fístulas (são complicações mecânicas)