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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FFCLRP – DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA O imaginário coletivo de mulheres de meia-idade com câncer de mama em tratamento quimioterápico ELAINE CAMPOS GUIJARRO RODRIGUES Ribeirão Preto - SP 2021 ELAINE CAMPOS GUIJARRO RODRIGUES O imaginário coletivo de mulheres de meia-idade com câncer de mama em tratamento quimiterápico Versão Resumida Dissertação apresentada à Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto – FFCLRP da USP, como parte das exigências para obtenção do título de Mestre em Ciências. Área de Concentração: Psicologia em Saúde e Desenvolvimento. Orientador: Prof. Dr. Manoel Antônio dos Santos Ribeirão Preto - SP 2021 Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte. FICHA CATALOGRÁFICA Rodrigues, Elaine Campos Guijarro O imaginário coletivo de mulheres de meia-idade com câncer de mama em tratamento quimioterápico. Ribeirão Preto, 2021. 239 p. : il. ; 30 cm Dissertação de Mestrado, apresentada à Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto/USP. Área de concentração: Psicologia em Saúde e Desenvolvimento. Orientador: Santos, Manoel Antônio dos. 1. Neoplasias mamárias. 2. Imaginário coletivo. 3. Mulheres. 4. Psicanálise. 5. Psicologia. Rodrigues, E. C. G. Título: O imaginário coletivo de mulheres de meia-idade com câncer de mama em tratamento quimioterápico Dissertação apresentada à Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, como parte das exigências para obtenção do título de Mestre em Ciências. Área de Concentração: Psicologia em Saúde e Desenvolvimento. Aprovada em: _____/_____/2021. Comissão Julgadora Prof.(a) Dr.(a): _________________________ Instituição:___________________________ Julgamento: ____________________________ Assinatura: ___________________________ Prof.(a) Dr.(a): _________________________ Instituição:___________________________ Julgamento: ____________________________ Assinatura: ___________________________ Prof.(a) Dr.(a): _________________________ Instituição:___________________________ Julgamento: ____________________________ Assinatura: ___________________________ Prof.(a) Dr.(a): _________________________ Instituição:___________________________ Julgamento: ____________________________ Assinatura: ___________________________ Este estudo foi desenvolvido junto ao Laboratório de Ensino e Pesquisa em Psicologia da Saúde - LEPPS. RESUMO Rodrigues, E. C. G. (2021). O imaginário coletivo de mulheres de meia-idade com câncer de mama em tratamento quimioterápico. Dissertação de Mestrado, Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP. O imaginário coletivo como conduta humana consiste num complexo ideo-afetivo constituído a partir da intersubjetividade e tem por fundamentos afetivos os campos de sentido afetivo- emocional. A meia-idade feminina é um momento do desenvolvimento com acentuadas alterações corporais e reestruturações psíquicas o que, diante do câncer de mama, pode ser ainda mais desafiador. Este estudo teve por objetivo conhecer o imaginário coletivo de mulheres de meia-idade com câncer de mama ao longo do tratamento quimioterápico. É uma pesquisa qualitativa, primária, empírica, longitudinal, de abordagem psicanalítica winnicottiana e sob a perspectiva da mulher acometida. Ao rever a literatura, foi realizada uma metassíntese que apontou a experiência de incompletude feminina decorrente dos vários tratamentos. Inexistiam estudos do imaginário coletivo de mulheres de meia-idade acometidas pelo câncer de mama numa perspectiva longitudinal. Participaram cinco mulheres com câncer de mama primário entre 48 e 60 anos que estavam prestes a iniciar o tratamento quimioterápico vinculado à rede pública de saúde, selecionadas numa instituição hospitalar especializada no cuidado oncológico, localizada no interior do estado de São Paulo. Foram realizados três encontros individuais e presenciais com cada participante, distribuídos ao longo do tratamento quimioterápico: antes do início, aproximadamente à metade dos ciclos e ao final do tratamento. Nesses momentos do tratamento foram utilizadas as técnicas da entrevista aberta com questão disparadora e do Procedimento do Desenho-Estória com Tema como mediador dialógico. Foram realizadas anotações em diário de campo após cada encontro e um formulário para caracterização sociodemográfica foi preenchido uma única vez. Protocolos éticos exigidos pela legislação vigente foram observados, o responsável pela instituição firmou um Termo de Aceitação da pesquisa e as participantes firmaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os encontros foram audiogravados e transcritos literalmente e na íntegra. Todo o conjunto do material, incluindo pistas não-verbais, foi analisado segundo o método interpretativo psicanalítico, que consistiu em três etapas: tomar contato esboçando sentidos preliminares; captar temas dominantes e nomear os campos de sentido afetivo-emocional. A análise resultou em cinco campos: Há risco/arrisco: desejando diariamente a vida; Se eu morrer, ela vai sofrer; Quero ser avó; (Re)conhecendo o corpo que Eu habito; Alguém e só. Os campos contemplaram as bases afetivas e emocionais: medo da iminência da morte, sentimentos de tristeza e de abandono diante da ausência de um ambiente acolhedor, o desejo de viver, de conhecer e permanecer em contato com netos, sentimento de culpa por causar sofrimento aos filhos e a reelaboração da experiência corporal. Emergiram imaginários sobre: o câncer, a quimioterapia, o corpo e a família, todos vinculados às experiências de sofrimento e também formados defensivamente. As novas situações afetivas de aceitação e de acolhimento no curso do tratamento auxiliaram as participantes a transitarem por imaginários menos defendidos e com vislumbre de reelaborações e de assimilação do câncer à existência. Espera-se que este conhecimento possa gerar reflexão sobre as bases afetivas desafiadoras, sobre os imaginários habitados e, principalmente, sobre a dinamicidade experimentada ao longo do tratamento, tanto imaginários de sofrimento, quanto imaginários sobre a continuidade do seu existir. Palavras-chave: neoplasias mamárias, imaginário coletivo, mulheres, psicanálise, Psicologia ABSTRACT Rodrigues, E. C. G. (2021). The collective imaginary of middle-aged women with breast cancer undergoing chemotherapy. Master's Dissertation, Faculty of Philosophy, Sciences and Letters at Ribeirão Preto, University of São Paulo, Ribeirão Preto, SP Collective imaginary as a human conduct consists of an ideo-affective complex constituted from intersubjectivity and has affective foundations in affective-emotional sense fields. Female middle age is a time of development with marked bodily changes and psychic restructuring which, in the face of breast cancer, can be even more challenging. This study aimed to get to know the collective imaginary of middle-aged women with breast cancer throughout chemotherapy. It´s a qualitative, primary, empirical, longitudinal research, with a winnicottian psychoanalytic approach and from the perspective of the affected woman. When reviewing the literature, a meta-synthesis was carried out that pointed outthe experience of female incompleteness resulting from the treatment. There were no studies of the collective imaginary of middle-aged women affected by breast cancer in a longitudinal perspective. Participated five women with breast cancer between 48 and 60 years old who were about to start chemotherapy treatment linked to the public health network, selected in a hospital specialized in cancer care, located in the interior of the state of São Paulo. Three individual and face-to-face meetings were held with each participant, distributed throughout the chemotherapy treatment: before the beginning, approximately half the cycles and at the end of the treatment. In these moments of treatment, the techniques of open interview and the Thematic Story-Drawing Procedure were used as dialogical mediator. Notes were made in a field diary after each meeting and a form for sociodemographic characterization was completed only once. Ethical protocols required by the current legislation were observed, the person in charge of the institution signed a Term of Acceptance and the participants signed the Informed Consent Form. The meetings were recorded and transcribed literally and in full. The whole set of material, including non-verbal cues, was analyzed according to the psychoanalytic interpretive method, which consisted of three stages: making contact by sketching preliminary directions; capture dominant themes and name the affective-emotional sense fields, which resulted in five fields: There is risk / risk: desiring life daily; If I die, she will suffer; I want to be a grandmother; To know again the body that I inhabit; Someone and only. The fields covered the affective and emotional bases: fear of the imminence of death, feelings of sadness and abandonment in the absence of a welcoming environment, the desire to live, to know and remain in contact with grandchildren, feeling of guilt for causing suffering to the adults daughters and sons, re-elaboration of the corporal experience. Imaginary emerged about: cancer, chemotherapy, body and family, all linked to the experiences of suffering and formed defensively. New affective situations of acceptance during the course of treatment helped the participants to move through less defended imaginary and with a glimpse of re-elaborations and assimilation of cancer in existence. It is hoped that this knowledge can generate reflection on the challenging affective bases, on the inhabited imaginary and mainly on the dynamics presented throughout the treatment, both imaginary of suffering, as well as imaginary about the continuity of their existence. Keywords: breast neoplasms, collective imaginary, women, psychoanalysis, Psychology Introdução 17 1. INTRODUÇÃO 1.1 A mulher de meia-idade com câncer de mama Eu sou aquela mulher a quem o tempo muito ensinou. Ensinou a amar a vida. Não desistir da luta. Recomeçar na derrota. [...] Creio numa força imanente que vai ligando a família humana numa corrente luminosa de fraternidade universal. Creio na solidariedade humana. Cora Coralina, Oferta de Aninha (Aos moços), 1984/1997.1 O poema de Cora Coralina (1984/1997), intitulado Oferta de Aninha (Aos moços), foi escolhido como epígrafe para compor a apresentação do olhar que lanço ao fenômeno do imaginário coletivo: valorizando a mulher de meia-idade que, em seu curso de vida, adoece pelo câncer de mama e se engaja no tratamento em busca de assegurar a continuidade de sua vida. Em meio à luta contra a potência destrutiva da doença ela se descobre plena de vida e ligada a uma “força imanente” que a conecta à “família humana” em um elo de “fraternidade universal”. Considerando que esta é uma pesquisa científica situada na Psicologia, é indispensável esclarecer o olhar que dirijo neste estudo para a compreensão do fenômeno humano. Considero a mulher como pessoa contextualizada, com sua historicidade, suas expectativas, apropriada de seu corpo e vivendo seus relacionamentos interpessoais. Winnicott, ao longo das produções entre as décadas de 1930 e 1970, destacou a continuidade do processo de desenvolvimento emocional ao longo de toda a vida (teoria do desenvolvimento emocional), salientou o desenvolvimento ligado ao corpo (existência psicossomática) e a relação estabelecida entre as pessoas (ambiente). Por essas razões, a abordagem psicanalítica winnicottiana se mostra fecunda e apropriada para fundamentar estudos sobre processos de desenvolvimento que ocorrem durante toda a vida, incluindo os períodos do envelhecimento. Neste estudo do imaginário coletivo como conduta, são consideradas as bases afetivas 1 Coralina, C. (1997). Ofertas de Aninha (Aos moços). In Vintém de cobre: Meias confissões de Aninha (6a ed., p. 145). São Paulo, SP: Global. (Trabalho original publicado em 1984). Introdução 18 e emocionais na formação do imaginário. Essas bases se relacionam com aspectos situacionais, com os aspectos relacionais e com os aspectos da existência psicossomática. Assim, para compreender o imaginário, levei em conta a situação, o momento da vida no qual o fenômeno foi experienciado, pois adoto o conceito blegeriano sobre o ser humano: contextualizado material e socialmente, histórico e temporalmente situado. O ser humano vive um drama, um enredo de vida e essa historicidade (enquadre dramático) foi considerada neste estudo quanto à mulher de meia-idade com câncer de mama, o que significou compreender as condições concretas da vida que integram a formação do imaginário (Aiello-Vaisberg, 1995, 1999, 2003; Bleger, 1983/1989). Um estudo de abordagem psicanalítica considerou que mulheres de meia-idade são mulheres adultas no “meio da vida” e essa expressão “meio” não é entendida literalmente, no sentido de metade; mas como um momento de reflexão e de tomada de decisões. Elas são retratadas como mulheres que vivem anos de reestruturações psíquicas decorrentes da alternância do poder e do suporte entre as gerações, tanto pela perda do apoio da geração anterior (possível declínio ou falecimento dos pais), quanto pela emancipação da geração mais nova (crescimento dos filhos). Na meia-idade, mulheres reavaliam seu percurso de vida com consciência da finitude, da limitação e preciosidade do tempo, e reestruturam-se perante essa reavaliação, o que pode influenciar nos períodos futuros de envelhecimento (Fagulha, 2005). No momento da vida da meia-idade, as mulheres já tomaram algum tipo de decisão sobre maternidade, constituição familiar, relacionamentos íntimos e vivenciam mudanças corporais importantes, inclusive quanto à libido e sexualidade. Essas transformações ocorrem em torno dos 50 anos (Peres, Centurion, & Cremasco, 2018; C.L. Souza, 2005), com possibilidade de variação a depender das situações vividas. Um estudo investigou casais de meia-idade diante do acometimento de um dos cônjuges pelo câncer e considerou como período da meia-idade o intervalo temporal entre 44 e 65 anos. No referido estudo a meia-idade foi atribuída às experiências em termos de ciclo vital dos participantes, que já haviam experienciado o crescimento e independência dos filhos e as alternâncias dos papéis familiares (Picheti, Castro, & Falcke, 2014). A questão intergeracional se apresenta nesse momento de vida da meia-idade também pelo nascimento dos netos. Um estudo de imaginário coletivo sobre relações intergeracionais concluiu que se a troca intergeracional for sensível às demandas específicas, representa um ganho para ambas as gerações, com possibilidades de desenvolvimento de novos sentidos de vida, expressão das angústias, desenvolvimento afetivo e cognitivo (Assis, Visintin, Borges, & Aiello-Vaisberg, 2020). As avós transmitem aos netos aspectos culturais da tradição familiar e Introdução 19 aspectos relacionaisque internalizaram no desempenho da função de mãe-ambiente com os próprios filhos e outras trocas, baseadas no gesto espontâneo e criativo que o encontro com o neto pode suscitar (Ribeiro & Bittencourt, 2017). Seguindo o ensinamento de Bleger (1983/1989) sobre o momento da vida em que um fenômeno ocorre, a literatura considera que as experiências corporais em termos do momento da vida das mulheres por volta dos 50 anos seriam diversas das experiências de mulheres mais jovens. Especialmente quanto ao acometimento por câncer de mama em mulheres jovens, a literatura recomenda atenção às questões específicas, tais como o planejamento familiar, a preservação da fertilidade e capacidade reprodutiva (Harbeck & Gnant, 2017); ao passo que para mulheres na faixa etária dos 50-60 anos outras questões seriam importantes, como as alterações corporais decorrentes da perda da juventude, entrada no climatério, início e fim da menopausa, com repercussão emocionais importantes (C.L. Souza, 2005). Da mesma forma, experiências decorrentes do processo de envelhecimento longevo precisariam ser especificamente consideradas e não se relacionariam com o momento da meia-idade, tais como o declínio natural do funcionamento orgânico, a presença de comorbidades e a questão da finitude. Associando a teoria winnicottiana sobre a existência psicossomática a essas facetas do desenvolvimento e da saúde da mulher, as experiências corporais muito discrepantes em termos de momento da vida poderiam repercutir na elaboração sobre o drama, enredo da vida, impactando também o imaginário coletivo. O olhar lançado para o fenômeno neste estudo privilegia o imaginário coletivo de mulheres de meia-idade com câncer de mama. No âmbito deste estudo o imaginário pode ser definido como uma conduta não-consciente ideo-afetiva relacionada com o adoecimento e com a realização do tratamento quimioterápico. Como tal, o imaginário pode ser acessado mediante a identificação dos campos psicológicos não-conscientes (Aiello-Vaisberg, 2017; Aiello- Vaisberg & Follador e Ambrosio, 2006; Granato & Aiello-Vaisberg, 2016; Minhoto, Follador- Ambrosio, & Aiello-Vaisberg, 2007). A literatura reconhece a pluralidade e diversidade dos imaginários coletivos relacionados ao processo do envelhecimento. Estudo sobre o imaginário coletivo identificou os campos de sentido afetivo-emocional “velhice como desamparo” e “velhice como responsabilidade pessoal” e destacou que existe uma dinâmica entre a luta para suportar o desamparo e a motivação para enfrentar os desafios da vida (Manna, Leite, & Aiello- Vaisberg, 2018). Outro estudo sobre a experiência emocional do envelhecimento em uma perspectiva psicanalítica winnicottiana identificou um campo de sentido afetivo-emocional que subsidiou uma experiência emocional de luto e de resiliência, com manifestação do desejo de prosseguir de maneira positiva (M.M. Almeida, Fierz, Oliveira, Pereira, & Cruz, 2018). Introdução 20 Especificamente sobre o câncer de mama, estudos investigaram o imaginário coletivo de mulheres que revelaram suas crenças e sentimentos relacionados ao adoecimento. No entanto, as investigações abrangeram participantes que não tiveram câncer de mama. Os resultados relacionaram a doença ao feminino, ao ser mulher, à identidade feminina, aos papéis sociais, ao trabalho e às dificuldades financeiras. Assim, na perspectiva das mulheres que não haviam sido acometidas pela doença, o tratamento quimioterápico alteraria a vivência concreta do ser mulher, despertaria angústias oriundas da transformação de tudo o que envolve a expressividade de um corpo feminino, seus conceitos simbólicos, os modelos sociais idealizados, os papéis sociais introjetados, seus sentimentos e emoções (Belluzzo & Aiello- Vaisberg, 2007; Belluzzo, Couto, & Aiello-Vaisberg, 2008). 1.2 O câncer de mama: aspectos conceituais, epidemiológicos e terapêuticos Em temos conceituais, câncer de mama é o nome genérico utilizado para se referir a um conjunto heterogêneo de doenças que atingem as estruturas mamárias e cuja característica básica é a existência de células com alterações genéticas que, em contato com agentes cancerígenos, passam a desempenhar atividades metabólicas reprogramadas, diferentes das esperadas para as células normais. Esse processo resulta em crescimento desordenado, multiplicação excessiva e invasão de tecidos que progridem para tumores (Faubert, Solmonson, & DeBerardinis, 2020; Ferlay et al., 2019; Kim & DeBerardinis, 2019; Ministério da Saúde, 2013b, 2019a, 2019b, 2020; Steytler & Santos, 2007; World Health Organization [WHO], 2020b). O câncer de mama é um conjunto de doenças que também pode acometer homens, embora seja muito mais frequente em mulheres, na proporção de um homem para cada 10 mulheres diagnosticadas (Donovan & Flynn, 2007; Quincey, Williamson, & Winstanley, 2016). O câncer de mama figurou no cenário epidemiológico mundial por mais de duas décadas como o segundo tipo de maior incidência, atrás apenas do câncer de pulmão (Ministério da Saúde, 2019a, 2019b, 2020). Porém, no momento histórico atual, dados publicados recentemente apontaram que no ano de 2020 o câncer de mama superou o câncer de pulmão e se tornou o tipo de maior ocorrência mundial, conforme demonstra a Figura 1 (WHO, 2020b, 2021). Entre as mulheres, o câncer de mama é o tipo de doença neoplásica mais comum (Harbeck & Gnant, 2017) e a principal causa de morte por câncer no mundo (Ferlay et al., 2019, WHO, 2020b). Introdução 21 Fonte: WHO (2020b). Figura 1. Estimativa mundial de casos de câncer para o ano de 2020: o câncer de mama se tornou o tipo de câncer mais comum no mundo No Brasil, dados estatísticos indicam que o de mama é o tipo de câncer com maior taxa de incidência entre casos de neoplasias em mulheres a partir dos 20 anos de idade, se comparado aos demais tipos tumorais. A alta prevalência é justificada por ser o câncer que mais acometeu mulheres no ano de 2020, com mais de 69 mil casos, o que refletiu a estimativa de que 33,6% do total dos casos novos de neoplasias femininas foram de câncer de mama. A mortalidade refere-se ao fato de mais de 20 mil mulheres terem falececido no Brasil em razão do câncer de mama no ano de 2020, conforme dados da última atualização em 2021. Este número indica que 17,1% do total de óbitos de mulheres em razão de neoplasias naquele ano ocorreram devido ao câncer de mama (Ferlay et al., 2019; Ministério da Saúde, 2019a, 2019b, 2020; WHO, 2020b, 2021). Estes números demonstram que o câncer de mama representa uma doença com alto potencial de letalidade para a população feminina, o que torna contemporânea e atual a necessidade de dirigir atenção a este tipo de câncer e suas repercussões no bem-estar psicológico (Cesnik & Santos, 2012; Junqueira, Vieira, Giami, & Santos, 2013; Rossi & Santos, 2003; D.B. Santos, Santos, Cesnik-Geest, & Vieira, 2017; Vieira, Ford, Santos, Junqueira, & Giami, 2013). O percurso para detecção e diagnóstico precoce do câncer de mama é feito mediante associação de métodos de rastreamento. Tais métodos consistem em: exames clínicos da mama Introdução 22 de inspeção e palpação, exames de imagens (mamografia compressiva bilateral e/ou ultrassonografia), exames citológicos ou histológicos (de materiais ou tecidos obtidos por punção, nos quais se avaliam as células e tecidos para verificação de lesões) e pela biópsia cirúrgica convencional. Após o diagnóstico é realizado o estadiamento do câncer baseado em uma classificação internacional quanto ao tamanho, comprometimento de estruturas como os linfonodos e a ocorrência de metástases. A partir dessas informações, o plano terapêutico pode ser elaborado (Ministério da Saúde, 2004, 2020; Trufelli et al., 2008). O plano terapêutico desenvolvido para o tratamento do câncer de mama envolve uma abordagem local e uma sistêmica. Compõem procedimentoslocais a cirurgia (radical ou conservadora) da mama acometida e a radioterapia. Compõem terapêuticas sistêmicas a quimioterapia e a hormonioterapia. O apoio psicológico e a reabilitação funcional integram o caráter multidisciplinar do tratamento para o câncer de mama (D.B. Santos, Ford, Santos, & Vieira, 2014; D.B. Santos, Santos, & Vieira, 2014; Vieira, Santos, Santos, & Giami, 2014). Os tipos de tratamentos podem ser combinados ou não, de acordo com a indicação e especificidades de cada caso (Fisusi & Akala, 2019; Ministério da Saúde, 2004, 2020; Peçanha, 2008; Spina et al., 2000). A quimioterapia é uma das grandes vertentes que compõem o tratamento sistêmico para o câncer de mama. Tanto em tumores iniciais quanto em tumores avançados (inoperáveis de imediato), a quimioterapia neoadjuvante pode ser utilizada para diminuir a massa tumoral para, somente depois, realizar a cirurgia, se ainda for necessário, oferecendo maiores chances de conservação da mama (Fisusi & Akala, 2019). O tratamento quimioterápico consiste em altas doses de grupos farmacológicos que são administrados repetidas vezes (também denominados ciclos) e espaçados em curtos períodos de tempo, o suficiente para a recuperação dos tecidos saudáveis. O uso terapêutico dessas substâncias objetiva destruir as células cancerígenas para evitar o desenvolvimento do tumor e sua disseminação para o restante do organismo (Lacerda, 2001; Pereira & Braga, 2016). As doses e as programações da periodicidade de administração dos medicamentos são selecionadas de acordo com protocolos que levam em conta as especificidades do tumor de cada paciente (Harbeck & Gnant, 2017). Em alguns casos, a administração da quimioterapia pode ser oral ou tópica, realizada pela própria pessoa e não depende de atendimento ambulatorial. Em outros casos, a administração pode ser intravenosa, subcutânea ou intracraneal, necessitando ser realizada por um profissional, sob rigoroso controle médico (Ministério da Saúde, 2013b, 2020; Pereira & Braga, 2016). As consequências indesejáveis do tratamento quimioterápico são associadas à alta toxicidade dos quimioterápicos. Por ser um tratamento sistêmico, eles afetam também as células Introdução 23 normais, podendo produzir inúmeros efeitos adversos a curto, médio e longo prazo, tais como: variações de peso em pacientes pré-menopausa (Jung, Kim, & Chung, 2020), risco de desencadeamento de depressão, ansiedade, dermatites, osteoporose, neutropenia, dorsalgia, distúrbios da menopausa (Yang et al., 2019), naúsea, fadiga, supressão da medula óssea, diminuição da função sexual, prejuízo cognitivo (Lavdaniti, 2015), dificuldades de cicatrização, alopecia, lesões gastrointestinais, esterilidade (Soares, Burille, Antonacci, Santana, & Schwartz, 2009). Dados epidemiológicos indicam que o próprio tratamento para o câncer de mama pode ser potencialmente cancerígeno, pois o risco de desenvolvimento do câncer de pulmão foi significativamente aumentado após a radioterapia realizada em mulheres que fumavam quando adoeceram por câncer de mama (Prochazka et al., 2005). O período que envolve toda a experiência pessoal do adoecimento e tratamento para o câncer de mama é emocionalmente mobilizador (M.A. Santos & Souza, 2019) e especificamente o tratamento quimioterápico é associado a altos níveis de sofrimento psicológico (Bergerot, Araujo, & Tróccoli, 2014). Existe uma vasta literatura na área oncológica com abordagem qualitativa, que leva em conta a perspectiva da mulher acometida ao abordar temas importantes sobre o sofrimento psicológico decorrente da experiência do câncer de mama. São investigados aspectos relacionados ao impacto dos efeitos colaterais dos tratamentos sobre a identidade feminina (Freedman, 1994; Trusson & Pilnick, 2017; Wakiuchi, Marcon, Oliveira, & Sales, 2019); o impacto na sexualidade, notadamente quanto à redução da frequência sexual, diminuição da excitação e do interesse sexual (Cesnik & Santos, 2012; D.B. Santos, Ford, et al., 2014; D.B. Santos, Santos, et al., 2014). Em relação ao sofrimento psicológico decorrente da mastectomia, um estudo revelou que o temor para a mulher acometida constituía, inclusive, um dos fatores impeditivos da busca precoce do tratamento (Arán et al., 1996). Contudo, mesmo diante do sofrimento, um recente estudo de abordagem fenomenológica-existencial sobre a imagem corporal de mulheres mastectomizadas abordou a possibilidade de reelaboração da imagem corporal e da sexualidade após a cirurgia, apresentando vivências paradoxais no sentido de aproximação da finitude e de vitória sobre a doença, constituindo uma nova identidade: “ser- mulher-com-câncer de mama” (Junqueira & Santos, 2020, p. 571). Uma metassíntese de literatura conduzida por mim em meu contato inicial com o cenário oncológico (Capítulo 2), tendo como base a perspectiva da mulher acometida pelo câncer de mama, indicou repercussões significativas em sua vida decorrentes do tratamento oncológico, como o desenvolvimento de estratégias comportamentais para lidar com o sentimento de desconforto produzido pela alopecia induzida, recorrendo a técnicas de resfriamento do couro Introdução 24 cabeludo (Patel-Kerai, Harcourt, Rumsey, & Naqvi, 2015), uso de acessórios como lenços, chapéus e perucas, ou mediante o corte dos cabelos (Brunet, Sabinston, & Burke, 2013; Frith, Harcourt, & Fussell, 2007; Patel, Harcourt, Naqvi, & Rumsey, 2014). A metassíntese de literatura indicou também o recurso à estratégia cognitiva de considerar a queda dos cabelos transitória, o que auxilia a tranquilizar e aceitar a perda momentânea (Buki, Reich, & Lehardy, 2016). Aspectos psicossociais também foram identificados na referida metassíntese, relacionados aos efeitos do estigma social sucitado pelo câncer de mama (Blanco-Sánchez; 2010a, 2010b; Brunet et al., 2013; Cebeci, Yangin, & Tekeli, 2012; Klaeson, Sandell, & Berterö, 2011; Nizamli, Anoosheh, & Mohammadi, 2011; Power & Condon, 2008). Aspectos emocionais e afetivos relacionados ao tratamento também foram identificados no estudo de metassíntese (Capítulo 2). Sobre a quimioterapia, as mulheres participantes dos estudos revisados relataram ser seu pior medo, construindo-se um significado de encontro simbólico com a morte, tanto naquelas que enfrentavam um tumor primário, quanto nos casos de recidiva (Cohen, Kahn, & Steeves, 1998; Nizamli et al., 2011; G.C. Santos & Gonçalves, 2006). Relataram também sofrimento diante da possibilidade de deixar os filhos órfãos, ainda dependentes dos cuidados maternos (Nizamli et al., 2011). Sobre a alopecia induzida pela quimioterapia, definida como a queda dos cabelos e demais pelos (sobrancelhas, púbis, pernas e braços) (Reis & Gradim, 2018), estudos indicaram que é o efeito colateral mais angustiante (Buki et al., 2016), mais impactante inclusive do que a perda da mama, levando as mulheres a se sentirem infantilizadas quanto à sexualidade pela perda dos pelos pubianos (Power & Condon, 2008) e inseguras quanto à reação dos parceiros íntimos (Nizamli et al., 2011). A alopecia também induziu isolamento social (Brunet et al., 2013; Hill & White, 2008; Patel et al., 2014) e causou desconforto em relação à presença de pessoas (Power & Condon, 2008; Vargens & Berterö, 2007). Estudos selecionados na metassíntese sobre o tratamento cirúrgico (mastectomia) indicaram que as participantes se sentiam incompletas e assimétricas (Jetha, Gul, & Lalani, 2017). O medo vinculado com a perda dos cabelos foi tão significativo que um estudo selecionado apontou que elas relutaram, inclusive, em realizar o próprio tratamento quimioterápico ou desenvolvem a fantasia de que talvez a alopecia não ocorreria, mesmo quando haviam sido devidamente avisadas previamente pelos médicos (Frith et al., 2007). De modo geral, o tratamento para o câncer de mama foi deflagrador de dificuldades em aceitar as alteraçõesda imagem corporal e de mudanças na identidade da mulher adulta (Elmir, Jackson, Beale, & Schmied, 2010; McKean, Newman, & Adair, 2013; Nizamli et al., 2011). Por outro lado, aspectos positivios também foram identificados. A metassíntese também Introdução 25 incorporou estudos cujas participantes manifestaram que a quimioterapia poderia ser experienciada com esperança (Frith et al., 2007) e que a consideraram como medicamento vital para a sobrevivência (Pedersen, Groenkjaer, Falkmer, Mark, & Delmar, 2016; G.C. Santos & Gonçalves, 2006). 1.3 Aspectos do imaginário coletivo: a existência psicossomática, aspectos relacionais e situacionais Alguns aspectos teóricos subsidiam esta investigação do imaginário coletivo, especialmente por informarem a concepção sobre ser uma mulher com câncer de mama: aspectos da existência psicossomática, aspectos relacionais e aspetos situacionais. Neste estudo do imaginário coletivo são considerados os aspectos de uma existência que se constitui em termos psicossomáticos (Winnicott, 1949/2000e, 1996). Por psicossoma a psicanálise winnicottiana entende uma membrana limitadora entre a realidade interna e a realidade externa (Winnicott, 1965/2005, 1957/2007a, 1996), sem que necessariamente esteja relacionado ao interior e exterior do corpo ou da mente. Aliás, para a abordagem winnicottiana, não existe “a mente”, nem existe uma mente de maneira apartada do corpo. O que se considera é uma função (mental) de uma existência que apresenta as bases da psique a partir da relação com o soma (Winnicott, 1952/2000h), sendo somente a partir do corpo vivo que se desenvolve o eu imaginário (Winnicott, 1949/2000e). A personalidade, a partir dessa existência psicossomática, apresenta-se em um Eu verdadeiro constituído por um Eu diferenciado do Não- eu e conformado por uma certa fusão de elementos eróticos e agressivos (Winnicott, 1950- 1955/2000f). A existência psicossomática winnicottiana adequa-se teoricamente com o conceito da conduta (Bleger, 1983/1989), pois para ambos não há o que se possa chamar de uma “mente” individualmente considerada. A atividade ou função mental do psicossoma é que transforma o ambiente de suficientemente bom (com falhas administráveis) em hipoteticamente perfeito, pois supre gradualmente as falhas relativas pela capacidade de tolerar e compreender (Winnicott, 1949/2000e). O desenvolvimento do sentimento de ser a si mesmo depende do desenvolvimento maturacional por meio dos processos de integração, personalização e realização (Winnicott 1965/2005, 1957/2007a), bem como da adaptação do meio às suas necessidades iniciais e da progressiva desadaptação (desilusão) ambiental. O processo de desenvolvimento é complexo e, embora possa ser realizado dias após o nascimento, “tudo aquilo que se aplica aos estágios iniciais aplica-se, também, até certo ponto, mesmo aos estágios que chamamos de maturidade Introdução 26 da fase adulta” (Winnicott, 1949/2000e, p. 334). A parte da personalidade que possui a tendência à integração é denominada ego. O Eu (Self) é um fenômeno posterior, pois depende do desenvolvimento intelectual da criança para receber de volta as impressões que ela causa ao outro-ambiente (Winnicott, 1962/2007d). Ao percorrer o desenvolvimento maturacional é que o bebê “se torna capaz de se relacionar com objetos e se torna inserto em seu próprio corpo e no funcionamento do mesmo, experimenta um sentimento de EU SOU” (Winnicott, 1963a/2007e, p. 215), podendo, posteriormente, fazer uso dos objetos objetivamente percebidos, com a percepção de que eles pertencem a uma realidade exterior que não pode controlar (Winnicott, 1996). O fenômeno da conduta blegeriano é adequado para o entendimento da existência psicossomática, por ser compreendido como toda manifestação humana, independente da forma pela qual é apresentada, contemplando áreas que se manifestam de forma integrada: área do mental, área do corpo e área do social. Dessa forma, esta perspectiva admite que o predomínio de uma das áreas sobre as outras seja apenas relativo, pois são áreas coexistentes e que não podem existir sem as demais, nem de forma isolada das demais (Bleger, 1983/1989). Neste estudo do imaginário coletivo são considerados aspectos relacionais existentes no processo de adoecimento e tratamento, pois o ser humano é um ser social, não pode ser considerado isoladamente; e a conduta apresenta o caráter relacional, pois é compreendida em termos de um processo dinâmico que leva em conta o contexto social e não como um objeto em si mesmo considerado (uma manifestação considerada por si mesma) (Bleger, 1983/1989). Os campos de sentido afetivo-emocional, a base do imaginário coletivo compreendido como uma conduta humana, são constituídos com fundamento na intersubjetividade (Aiello- Vaisberg, 2003), na relação entre pessoas, o que pode ser relacionado com a abordagem psicanalítica de perspectiva relacional desenvolvida por Winnicott (1951/2000g), para quem o ser humano se desenvolve sempre em relação com o outro-ambiente (Winnicott, 1948/2000d). Caso o outro-ambiente não seja suficientemente bom ou não se adapte, ele será intrusivo, levando o psicossoma a reagir, o que perturba sua capacidade de continuar a ser (Winnicott, 1949/2000e), levando à organização defensiva, por exemplo, por meio de defesas maníacas ou do falso self (Winnicott, 1935/2000a, 1960/2007c, 1996). Aspectos relacionais também podem ser pensados diante do conceito de fenômeno transicional presente na abordagem psicanalítica winnicottiana: são fenômenos que ocorrem em um espaço intermediário da experiência cotidiana, na região de experimentação entre a criatividade e a projeção de conteúdos introjetados, fazendo uso de objetos que não são parte do Eu, mas pertencem à realidade exterior/compartilhada. São fenômenos que ocorrem com Introdução 27 intercâmbio do subjetivo e do objetivo. São fenômenos que se relacionam com o pensamento, com o fantasiar, com o brincar, com a criatividade artística e com o sonho (Winnicott, 1951/2000g). É nesse espaço de transicionalidade, criado pelas relações intersubjetivas, que são ainda criados (e encontrados) os campos de sentido afetivo-emocional, o campo psicológico não-consciente (Aiello-Vaisberg, 2003). Especificamente durante a experiência do câncer de mama, existem repercussões tanto para a pessoa acometida, o que envolve expressões do luto antecipatório relacionado com o medo da morte (Brunet et al., 2013; Hottensen, 2010) quanto para as demais pessoas que circundam a mulher acometida, sejam familiares ou não, em decorrência das profundas mudanças na rotina da vida diária, nos relacionamentos afetivos, no comportamento social e na dinâmica financeira (Aquino, Conti, & Pedrosa, 2014). A mulher com câncer de mama necessita do suporte social e da família no enfrentamento da doença (M.A. Santos & Souza, 2019). No entanto, o adoecimento também gera repercussões emocionais que atingem profundamente os familiares diretamente envolvidos no cuidado (filhos adultos e parceiros íntimos) de mulheres com câncer de mama podendo, inclusive, desenvolver morbidades psicológicas como depressão, ansiedade e luto antecipatório complicado (Areia, Fonseca, Major, & Relvas, 2019). Embora em muitos casos tais familiares cuidadores sejam a principal fonte de apoio para a mulher acometida, muitas vezes acompanham o curso do tratamento sem suporte e acolhimento para sua própria dor e sem preparação para eventos futuros que poderão envolver o luto. Estudos demonstraram a vivência dolorosa do familiar e a importância do acolhimento notadamente para o cônjuge, para oferecer recursos para que eles possam lidar com a reorganização da crise familiar desencadeada pelo adoecimento, com sentimentos de tristeza e de luto antecipatório e com alguma preparação para o luto (Ambrósio & Santos, 2011; Neto & Lisboa, 2017;Nielsen, Neergaard, Jensen, Bro, & Guldin, 2016; B.C.A. Silva, Santos, & Oliveira-Cardoso, 2019). Os parceiros íntimos representam uma importante fonte de suporte social para a mulher (Blanco-Sánchez, 2010a, 2010b; Chuang, Hsu, Yin, & Shu, 2018; Langellier & Sullivan, 1998; Madeira, Almeida, & Jesus, 2007; Patel et al., 2014); porém os relacionamentos são impactados negativamente por questões relacionadas às incertezas do tratamento, questões financeiras e sexualidade (Kirchhoff, Yi, Wright, Warner, & Smitht, 2012; D.B. Santos, Ford, et al., 2014; D.B. Santos, Santos, et al., 2014); embora existam relatos de que a vivência da sexualidade e conjugalidade possam ser melhoradas após o câncer de mama, se houver uma aceitação do parceiro íntimo (Buki et al., 2016; Klaeson et al., 2011; Madeira et al., 2007; D.B. Santos, Santos, et al., 2017). Estudo realizado com os companheiros de mulheres que estavam em Introdução 28 tratamento para o câncer de mama, especialmente após a mastectomia, mostrou as repercussões do tratamento na intimidade conjugal, notadamente quanto às dificuldades do restabelecimento do toque físico no seio acometido e quanto às dificuldades de manutenção da prática de relações sexuais (Yoshimochi, Santos, Loyola, Magalhães, & Panobianco, 2018). Pessoas acometidas por variados tipos de câncer e seus respectivos parceiros íntimos participaram de um estudo qualitativo e relataram que ressignificaram a conjugalidade com o aumento da intimidade, da proximidade física e, inclusive, uma mudança positiva na relação conjugal após o adoecimento, apesar de também relatarem uma redução das práticas sexuais (Picheti et al., 2014). As repercussões de caráter relacionais do câncer existem também diante do câncer infanto-juvenil, impactando irmãos de pessoas acometidas, como demonstrou um estudo de abordagem psicanalítica winnicottiana (Miceli & Zornig, 2012). A maternidade no contexto do adoecimento por câncer de mama suscita estados ambivalentes de alegria pela vida dos filhos e de angústias, com a própria morte em potencial e a consequente orfandade dos filhos, de forma que a prole também é afetada pelos efeitos adversos do adoecimento (Castro, Dornel, & Sousa, 2018). Pesquisa sobre o imaginário de mulheres de variadas idades sobre a maternidade sugere a existência das expectativas da aceitação incondicional materna dos filhos e da existência de um pai forte e protetor (Granato & Aiello-Vaisberg, 2016). Estudo de revisão sobre a experiência da maternidade impactada por diversas doenças crônicas mapeou a literatura existente entre 1980 e 2009, selecionando condições como HIV/Aids, câncer e psicopatologias. Especificamente quanto ao câncer de mama, o estudo mostrou que as participantes com idade até 50 anos e com filhos de até 23 anos sentiam angústia e culpa devido aos impedimentos na prestação de cuidados aos filhos e à separação física imposta pela necessidade de hospitalização (Vallido, Wilkes, Carter, & Jackson, 2010). Especificamente quanto à alopecia induzida pela quimioterapia, as mulheres sentem-se constrangidas socialmente e apresentam tendência ao isolamento social (Cebeci et al., 2012). Esses fatores relacionais mostram que o fenômeno do adoecimento também está relacionado a acontecimentos entre as pessoas, a partir da relação entre as pessoas, por isso os aspectos relacionais foram considerados cruciais no presente estudo. Nesta presente pesquisa do imaginário coletivo foram considerados como aspectos situacionais a questão do adoecimento e do tratamento para o câncer de mama nos anos da meia-idade. São aspectos referentes à situação ou ao momento da vida na qual o fenômeno foi experienciado (Bleger, 1983/1989), a partir dos quais se organizam campos de sentido afetivo- emocional em resposta aos eventos desafiadores (Aiello-Vaisberg, 2003). Também constitui um aspecto situacional a questão da disponibilidade no sistema de Introdução 29 saúde de tratamento e de uma equipe de profissionais treinados para o cuidado, seja aplicando os protocolos definidos pela ciência biomédica, seja oferecendo uma escuta qualificada para acolher as angústias existenciais demandadas pelas inúmeras e sucessivas decisões e ações que envolvem o curso do tratamento (Barros, Araújo, Murta-Nascimento, & Dias, 2019). Considerando que o câncer de mama é um evento crítico que inesperadamente atravessa a linha do existir da mulher de meia-idade, confrontando-a como uma condição ameaçadora à continuidade da vida, a presença da/o profissional psicóloga/o é fundamental na equipe interdisciplinar de cuidado, ao lado de médica(o)s, enfermeira(o)s, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais e nutricionistas. Sua atuação deve acompanhar todas as fases do tratamento, acolhendo o turbilhão de emoções intensas que permeia a trajetória pessoal, buscando favorecer a qualidade de vida da mulher com câncer de mama, sendo recomendado que o atendimento psicológico seja iniciado tão logo haja a confirmação diagnóstica, podendo ser na modalidade individual ou em grupo (Ministério da Saúde, 2004, 2020; M.A. Santos, Prado, Panobianco, & Almeida, 2017; M.A. Santos & Souza, 2019). No que concerne aos aspectos situacionais, importanta considerar o tratamento disponibilizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Denomina-se SUS o complexo conjunto de ações e serviços em saúde, prestado como um dever constitucional pelo Estado a todas as pessoas no território brasileiro. Instituído e regulamentado em 1990 pela Lei No. 8.080, de 19 de setembro de 1990, beneficiando-se dos ventos progressistas advindos do processo de redemocratização que se seguiu ao fim da ditadura cívico-militar que perdurou por 21 anos, o SUS é uma das maiores e mais bem-sucedidadas políticas de saúde pública do mundo. O SUS é considerado um marco na política social nacional e, internacionalmente, é visto como um dos maiores sistemas de saúde pública do mundo atual (Paim, 2018). É relevante mencionar que a assistência à saúde, no que diz respeito ao câncer, adota diretrizes elaboradas a partir de uma política nacional especificamente voltada à atenção e cuidado oncológico que, no Brasil é operacionalizada pelo SUS, instituída pela Portaria No. 874 (Ministério da Saúde, 2013a). Essa política representa um importante avanço, mesmo diante das dificuldades e barreiras encontradas na sua implementação e as considerações acerca de sua gestão, como o sucateamento decorrente do subfinanciamento crônico. É importante notar que nem sempre foi assim, mesmo no Brasil, visto que, anteriormente à chamada Constituição Cidadã (Constituição da República Federativa do Brasil, 1988), a saúde não era compreendida como um direito de todos e o Estado não reservava para si a responsabilidade nem o dever de oferecer a atenção em saúde, independentemente de contrapartida financeira. Assim, somente poderiam usufruir da assistência à saúde fornecida Introdução 30 pelo Estado aqueles que contribuíam para a previdência social. Foi somente a partir do complexo processo político de redemocratização ocorrido no Brasil nos idos da década de 1980, que culminou com a proclamação da atual Constituição Federal (Constituição da República Federativa do Brasil, 1988), que a saúde foi reconhecida como um direito universal, sendo o acesso facultado a todos de maneira indistinta e gratuita. A partir daquele momento, o Estado brasileiro tornou-se, obrigatoriamente, devedor do planejamento e execução de ações de políticas públicas que transformassem a assistência à saúde em uma prestação estatal, universal e gratuita (Paim, 2013). São exemplos de leis que visam a aumentar o acesso à saúde: a Lei No. 11.664 (2008), que determina que a partir dos 40 anos a mamografia para rastreamento do câncer de mama seja realizada pelo SUS; a Lei No. 12.732 (2012), que prevê o prazo de 60 dias para que pacientes diagnosticadoscom câncer iniciem o tratamento, tendo sido alterada pela Lei No. 13.896 (2019) para prever o prazo de até 30 dias para realização de exames diagnósticos e, por fim, a Lei No. 13.770 (2018) que, em conjunto com a Lei No. 9.797 (1999) e com a Lei No. 12.802 (2013), visam garantir à mulher o direito de realizar a reconstrução mamária no mesmo ato cirúrgico da mastectomia ou em outro momento posterior. Em outros países do mundo, a saúde não alcançou esse status de direito individual e dever do Estado. Até mesmo em países economicamente desenvolvidos, como os Estados Unidos, a saúde tem uma conotação de produto de consumo resultante da escolha do indivíduo inserido em uma economia de mercado, ou seja, tem acesso aqueles que dispõem de condições financeiras e podem contratar um seguro na área da saúde (Campos, 2007). Na literatura, o impacto dessa política de mercantilização da saúde é facilmente verificado, pois em países onde não existe um sistema de saúde público e gratuito as mulheres encontram dificuldades marcantes de acesso ao tratamento e também não encontram apoio necessário para lidarem com as repercussões das terapêuticas invasivas utilizadas contra o câncer de mama em razão da impossibilidade de se beneficiarem do sistema elitista de saúde. Em países pobres do Oriente, como o Paquistão, mulheres com câncer de mama consideraram a cirurgia reparadora como um luxo inacessível para a maioria da população (Jetha et al., 2017). Aspectos situacionais também precisam ser relacionados com a questão do alto custo financeiro do tratamento para o câncer de mama (medicamentos, realização de exames e despesas hospitalares de elevado custo). Para se ter um referencial em termos de valores, um estudo quantitativo brasileiro buscou identificar o custo direto do tratamento quimioterápico de mulheres com câncer de mama. Foi verificado que o custo médio por sessão de quimioterapia corresponde a R$ 1.783,01. Deste valor total, R$ 1.671,66 (93,75%) correspondem ao custo dos fármacos, R$ 74,98 (4,21%) correspondem ao custo dos materiais, R$ 28,49 (1,60%) Introdução 31 correspondem ao custo da mão de obra e R$ 7,88 (0,44%) correspondem ao custo de soluções (Nobrega & Lima, 2014). No ano de 2014, o valor de referência para o salário mínimo nacional vigente era de R$ 724,00. Se considerarmos que o rendimento médio mensal dos trabalhadores brasileiros foi de R$ 2.381,00 naquele ano de 2014, atualizado para R$ 2.554,00 no ano de 2020, calculado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [IBGE] (2020), e se considerarmos a desigualdade de renda e as condições socioeconômicas da população brasileira (Arrais, 2019), é possível concluir que o custeio do tratamento quimioterápico particular por pessoas com rendimentos médios torna-se inviável. Assim, o fato de haver uma política pública que torna o tratamento para o câncer de mama integralmente custeado pelo governo e não oferecido exclusivamente pelo sistema privado de saúde, de forma particular, pode gerar repercussões no imaginário coletivo das mulheres acometidas. Foi uma opção neste estudo abordar o imaginário coletivo de mulheres que realizaram o tratamento conveniado ao sistema público de saúde. Ainda relacionado aos aspectos situacionais, a questão do tempo emerge como importante elemento no contexto do câncer de mama. Toda prorrogação, todo lapso de tempo importa, pois o câncer demanda medidas que não podem esperar em termos de diagnóstico e tratamento, sob pena de comprometer a própria vida e as chances de sobrevivência, dado o seu potencial fatal. Estudos indicam que a precocidade na detecção e diagnóstico do câncer de mama estariam associados a melhores prognósticos e qualidade de vida no caso de sobrevida. A demora na detecção estaria associada a maiores riscos de progressão do câncer e de ocorrência de metástases (C.B. Souza et al., 2015; Trufelli et al., 2008; Unger-Saldaña & Infante-Castañeda, 2009). Existe, portanto, um decurso natural de tempo quando se aborda o adoecimento e tratamento para o câncer. Estudo quantitativo brasileiro traçou os vários itinerários terapêuticos percorridos por mulheres com câncer de mama com idades entre 50 e 69 anos no Distrito Federal. Os resultados apontaram que mulheres em situação de vulnerabilidade social demoram mais tempo para percorrer esses itinerários. A pesquisa também identificou que o intervalo de tempo entre a primeira consulta e o início do tratamento foi, em média, 211 dias, o que representa um longo período, se levarmos em conta impactos desse tempo no prognóstico e as ressonâncias emocionais dessa postergação (Barros et al., 2019). Desse modo, o fator tempo integrou o olhar lançado ao fenômeno investigado, pois o adoecimento pelo câncer de mama foi compreendido como um fenômeno processual que engloba os momentos anteriores ao diagnóstico (manifestação ou não dos sintomas), o momento do diagnóstico, o momento de realização de etapas de tratamento e o momento pós-tratamento (Rossi & Santos, 2003). Introdução 32 Adoto um posicionamento compreensivista, com ênfase nas relações humanas (Salles & Tardivo, 2017) para desenvolver uma pesquisa qualitativa. A perspectiva compreensivista busca acessar o fenômeno por meio do entendimento do modo de ser e de vivenciar da própria pessoa (Loparic, 2001, 2006, 2008). Busco conhecer o imaginário coletivo diante de mulheres coletivamente consideradas (Aiello-Vaisberg, 2003) que são pessoas que vivem seus corpos encarnados e generificados de mulheres concretas, personificadas, mulheres de meia-idade com câncer de mama ao longo do tratamento quimioterápico, compreendidas em sua própria dramaticidade (Bleger, 1983/1989), sob a abordagem psicanalítica winnicottiana. Considerações finais 33 7. CONSIDERAÇÕES FINAIS O presente estudo contribuiu de maneira pontual com um olhar reflexivo sobre o fenômeno do imaginário coletivo das mulheres de meia-idade com câncer de mama sob tratamento quimioterápico, valorizando as suas próprias experiências afetivas e emocionais que geraram repercussões para a pessoalidade coletiva configurada nessas participantes. Acredito que o olhar sobre a experiência vivida pode auxiliar na compreensão de algumas necessidades específicas dessa pessoalidade coletiva que realiza o tratamento quimioterápico para o câncer de mama na meia-idade. Espero que os resultados deste estudo possam mobilizar reflexões sobre a experiência abordada, sensibilizando os profissionais de saúde para a necessidade de ofertar um espaço de escuta e acolhimento às demandas afetivas e emocionais não somente da mulher acometida, como também daqueles que a circundam. Acima de tudo, tenho a expectativa de que este estudo possibilite refletir sobre o sofrimento das mulheres acometidas durante o tratamento para o câncer de mama, para que sejam acolhidas com respeito e com dignidade nesse momento tão singular e transfomador de suas vidas. Encerro essas reflexões retomando o poema de Cora Coralina apresentado na Introdução, como uma homenagem e agradecimento às mulheres participantes deste estudo, que tanto colaboraram com o avanço do conhecimento quanto contribuíram para minha formação acadêmica, deixando um legado ímpar no meu itinerário de desenvolvimento pessoal e profissional. Como mulher, também me sinto pertencente a essa pessoalidade coletiva, o que torna ainda mais especial a experiência de poder acompanhar parte da trajetória de vida das participantes deste estudo. Eu sou aquela mulher a quem o tempo muito ensinou. Ensinou a amar a vida. Não desistir da luta. Recomeçar na derrota. Renunciar a palavras e pensamentos negativos. Acreditar nos valores humanos. Ser otimista. Creio numa força imanente que vai ligando a família humana numa corrente luminosa de fraternidade universal. Creio na solidariedade humana. Consideraçõesfinais 34 Creio na superação dos erros e angústias do presente. Acredito nos moços. Exalto sua confiança, generosidade e idealismo. Creio nos milagres da ciência e na descoberta de uma profilaxia futura dos erros e violências do presente. Aprendi que mais vale lutar Do que recolher dinheiro fácil. Antes acreditar do que duvidar. Cora Coralina, Ofertas de Aninha (Aos moços), 1984/1997.2 2 Coralina, C. (1997). Ofertas de Aninha (Aos moços). In Vintém de cobre: Meias confissões de Aninha (6a ed., p. 145). São Paulo, SP: Global. (Trabalho original publicado em 1984). Referências 35 REFERÊNCIAS Aiello, T. M. J. (1990). O uso do procedimento desenhos-estórias com tema em pesquisa sobre representação social da doença mental. 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