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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO FACULDADE DE ENFERMAGEM PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM MESTRADO EM ENFERMAGEM MALLU GABRIELE DOS SANTOS A TERAPIA COMUNITÁRIA INTEGRATIVA E A ENFERMAGEM: REVISÃO INTEGRATIVA DE LITERATURA CUIABÁ-MT 2019 MALLU GABRIELE DOS SANTOS A TERAPIA COMUNITÁRIA INTEGRATIVA E A ENFERMAGEM: REVISÃO INTEGRATIVA DE LITERATURA Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Enfermagem da UFMT como requisito para obtenção do título de Mestre em Enfermagem. Linha de Pesquisa: Estudos do Cuidado em Enfermagem Área de Concentração: Enfermagem e o Cuidado à Saúde Regional Orientadora: Prof.ª Dr.ª Rosa Lúcia Rocha Ribeiro CUIABÁ-MT 2019 Dados Internacionais de Catalogação na Fonte. Ficha catalográfica elaborada automaticamente de acordo com os dados fornecidos pelo(a) autor(a). Permitida a reprodução parcial ou total, desde que citada a fonte. G118t Santos, Mallu Gabriele dos. A Terapia Comunitária Integrativa e a Enfermagem: Revisão Integrativa De Literatura / Mallu Gabriele dos Santos. -- 2019 75 f. : il. color. ; 30 cm. Orientadora: Rosa Lúcia Rocha Ribeiro. Dissertação (mestrado) - Universidade Federal de Mato Grosso, Faculdade de Enfermagem, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Cuiabá, 2019. Inclui bibliografia. 1. Terapia comunitária integrativa. 2. Enfermagem. 3. Revisão integrativa de literatura.. I. Título. MALLU GABRIELE DOS SANTOS A TERAPIA COMUNITÁRIA INTEGRATIVA E A ENFERMAGEM: REVISÃO INTEGRATIVA DE LITERATURA Esta dissertação foi submetida ao processo de avaliação pela Banca Examinadora para obtenção do título de Mestre em Enfermagem. Aprovada na sua versão final em 19 de agosto de 2019, atendendo às normas da legislação vigente da UFMT, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, área de concentração Enfermagem e o Cuidado à Saúde Regional. _________________________________________ Profª Drª Marília Duarte Valim Coordenadora do Programa BANCA EXAMINADORA: ___________________________________ Drª Rosa Lúcia Rocha Ribeiro Presidente (Orientadora) – FAEN/UFMT ___________________________________ Dr. Vagner Ferreira do Nascimento Membro Efetivo Externo – UNEMAT, campus Tangará da Serra/MT ___________________________________ Drª Larissa de Almeida Rézio Membro Efetivo Interno – FAEN/UFMT ___________________________________ Drª Solange Pires Salomé de Souza Membro Suplente Interno – FAEN/UFMT ____________________________________ Drª Mariana Albernaz Pinheiro de Carvalho Membro Suplente Externo – UFCG, campus Cuité/PB CUIABÁ-MT 2019 DEDICATÓRIA Dedico este estudo, principalmente, a todos(as) os(as) enfermeiros(as) e terapeutas comunitários que não desistem de cuidar das pessoas mesmo nas condições mais extremas e degradantes de trabalho. AGRADECIMENTOS Primeiramente a Deus, por me dar saúde e a bênção de ter colocado tantas pessoas boas na minha vida. Ao meu primeiro e único amor, Fernando Vieceli Maia, que me apoiou, que me ajudou a levantar todas as vezes em que eu caí e que nunca deixou de acreditar em meu potencial. Aos meus amigos e colaborares em todos os projetos da minha vida Bianca Priscilla Dorileo Fermino e Ederson Andrade. Aos meus pais, Raquel Cristina Rodrigues dos Santos e Sávio Antunes dos Santos, pelo incentivo aos estudos e à leitura desde sempre, pelo esforço em me manter sempre em boas escolas, por me mimarem com cadernos coloridos, lápis de cor e canetinhas, por estarem sempre me apoiando e prestando auxílio em todos os momentos. Agradeço aos meus irmãos Marquisandro Fabrício Rodrigues de Freitas e Bernardo Antunes Santos por me ensinarem, na prática, o poder do cuidado coletivo e, em especial, ao meu irmão mais velho Maquerlly Cezar Rodrigues de Freitas por todos livros que comprou com esforço do seu trabalho e com os quais me presenteou com o prazer de ler. Aos meus avós, por serem exemplos de seres humanos a quem me espelhar, por me incentivarem a ser sempre melhor, e também por compreenderem todos os momentos em que estive ausente. Aos meus cães Dana, Kira e Roy, e a minha gata Misha, por todo amor incondicional, carinho, ânimo e dedicação em me fazer sorrir mesmo nos dias mais difíceis desta trajetória no mestrado. À minha orientadora, Prof.ª Dr.ª Rosa Lúcia Rocha Ribeiro, pelo cuidado e dedicação prestados não só nos momentos de orientação, mas também nas dificuldades pessoais. Agradeço por sua paciência e sensibilidade para lidar comigo e por respeitar o meu ritmo. Espero que um dia eu possa ajudar alguém da mesma forma como ela tem me ajudado. À professora doutora e terapeuta comunitária Emiliane Santiago, coordenadora do Curso de formação em Terapia Comunitária Integrativa realizado pelo projeto de extensão “Miscelânea: saúde e cidadania” na UFMT, campus Sinop, por me acolher naquele curso e pelas suas contribuições na etapa de qualificação do projeto de dissertação. À professora doutora Solange Pires Salomé de Souza, por suas contribuições para a efetivação deste estudo, tanto na qualificação quanto na defesa, especialmente por me dizer que sou necessária para a enfermagem. À professora doutora e terapeuta comunitária Larissa Rézio, por suas importantes contribuições nas etapas de qualificação e defesa desta dissertação, especialmente no que se refere à discussão sobre a luta da Saúde mental no Brasil e por todo o apoio para a conclusão deste trabalho. Aos professores doutores e terapeutas comunitários Vagner Ferreira do Nascimento e Mariana Albernaz Pinheiro de Carvalho que, mesmo sem me conhecer, prontamente acolheram o nosso convite para contribuir conosco na avaliação desta dissertação. À professora doutora Fabiane Blanco, pela disponibilidade na coorientação do projeto em relação à metodologia da revisão integrativa, fundamental para a elaboração desta dissertação. A todo o corpo docente do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UFMT, por contribuir consubstancialmente para minha formação como mestra. A todos os membros do Grupo de Pesquisa Universidade, Saúde e Cidadania pelos conhecimentos e experiências compartilhados. Aos profissionais do setor administrativo da Faculdade de Enfermagem da UFMT, pela disponibilidade e atenção. À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pela concessão da bolsa de estudos, fundamental para a concretização do curso de Mestrado. A todas as pessoas que contribuíram, direta ou indiretamente, para a conclusão desta dissertação, o meu carinho e gratidão. Muito obrigada! “A gente sempre escreve para alguém ler. E devemos sempre ler o que a gente escreve.” Minha Professora de Redação da 8ª série Eliézer, 2006. SANTOS, Mallu Gabriele. A terapia comunitária integrativa e a enfermagem: revisão integrativa de literatura, 2019. Dissertação. (Mestrado em Enfermagem) – Programa de Pós- Graduação em Enfermagem. Universidade Federal de Mato Grosso, Faculdade de Enfermagem, Cuiabá, 75 p. Orientadora: Prof.ª Dr.ª Rosa Lúcia Rocha Ribeiro. RESUMO Com os movimentos sociais, a Reforma Psiquiátrica e a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), houve a consolidação dos direitos dos usuários em sofrimento psíquico. Em 2008, o Ministério da Saúde instituiu a Política Nacional de Práticas Integrativas em Saúde Mental, de modo a reconhecer a Terapia Comunitária Integrativa (TCI), criada por Adalberto Barreto, como uma dessas práticas. O presente estudoobjetivou reunir e identificar as evidências disponíveis na literatura científica sobre a TCI como prática de cuidado de enfermagem. Dessa forma, foi produzida uma Revisão Integrativa de Literatura, que seguiu as recomendações PRISMA para busca e seleção dos artigos para análise. A abordagem metodológica escolhida foi de caráter exploratório e descritivo, de natureza qualitativa. Os dados foram categorizados por meio de análise temática, que resultou em cinco eixos temáticos: O que é a Terapia Comunitária Integrativa? Quem são os terapeutas comunitários? O método da TCI (passo a passo); A Enfermagem e a TCI; As contribuições da TCI para os envolvidos. Os resultados apontam que a TCI se constitui como um espaço de acolhida e escuta, que proporciona aos envolvidos melhorias como o aumento da autoestima, o autoconhecimento e a superação de problemas cotidianos. Na Atenção Básica, demonstrou ser uma importante ferramenta de aproximação dos profissionais de saúde com os usuários, possibilitando e fortalecendo as ações de promoção e prevenção da saúde mental (SM). Os enfermeiros mostraram significativa participação na formação de terapeutas comunitários e na implementação da TCI como cuidado em SM nos diversos níveis de atendimento, com variados públicos. Demonstrou-se também que a enfermagem detém a maior quantidade de publicações científicas na área. Conclui-se que a TCI é uma tecnologia de cuidado leve-dura, contrariando a maioria dos estudos que a classificam como tecnologia leve sem levar em consideração as definições de tecnologia em cuidado de Merhy; e que está em consonância com as diretrizes do SUS e das políticas de práticas integrativas. Caracteriza-se como uma ação de cuidado que promove mudanças na qualidade da assistência em saúde, no fortalecimento das comunidades, e na recuperação das pessoas em sofrimento psíquico. No entanto, atualmente há uma tendência de remanicomialização do cuidado em saúde mental no Brasil. A Nota Técnica nº 11/2019, que traz esclarecimentos sobre as mudanças na Política Nacional de Saúde Mental e nas Diretrizes da Política Nacional sobre Drogas, ameaça os direitos conquistados, uma vez que traze de volta os Hospitais Psiquiátricos e a internação compulsória, sendo, assim, contrária às tendências mundiais em cuidado na SM e aos princípios norteadores e organizacionais do SUS. A enfermagem, que foi evidenciada como uma categoria fortalecedora das práticas integrativas no cuidado, não deve omitir-se diante desse retrocesso e se organizar para a luta em defesa dos direitos conquistados pelo povo brasileiro. Palavras-chave: Terapia comunitária integrativa; Enfermagem; Revisão integrativa de literatura. SANTOS, Mallu Gabriele. Integrative Community Therapy and Nursing: integrative literature review, 2019. Dissertation. (Nursing Master Degree) – Post-Graduation Program in Nursin, Federal University of Mato Grosso, Nursing College, Cuiabá, 75 p. Advisor: Prof.ª Dr.ª Rosa Lúcia Rocha Ribeiro. ABSTRACT With social movements, the Psychiatric Reform, and the creation of the Unified Health System (UHS), there was the consolidation of the rights of users in psychological distress. In 2008 the Ministry of Health instituted the National Policy for Integrative Practices in Mental Health, recognizing Integrative Community Therapy (ICT), created by Adalberto Barreto, as one such practice. The present study aimed to gather and identify the evidence available in the scientific literature about ICT as a nursing care practice, thus producing an Integrative Literature Review, which followed the PRISMA recommendations for research and selection of articles for analysis. The methodological approach chosen was exploratory and descriptive, by qualitative research. The study were categorized through thematic analysis, resulting in five thematic axes: What is Integrative Community Therapy?; Who are the community therapists? The TCI method (step by step); Nursing and ICT; TCI's contributions to those involved. The results indicate that the ICT constitutes a space of welcome and listening, which provides the involved improvements such as increased self-esteem, self-knowledge, and overcoming daily problems. In Primary Care it has proved to be an important tool for bringing health professionals closer to users, enabling and strengthening actions for the promotion and prevention of mental health (MH). Nurses showed significant participation in the training of community therapists, and in the implementation of ICT as care in MH at different levels of care, with varied public. It has also been shown that nursing has the most number of scientific publications in the area. It is concluded that ICT is a light-weight care technology, contrary to most studies that classify it as a light technology without considering Merhy's definitions of care technology; and that is in line with SUS guidelines and integrative practices policies. It is characterized as a care action that promotes changes in the quality of health care, the strengthening of communities, and the recovery of people in psychological distress. However, currently there is a tendency to get back mental health care asylum in Brazil. The Technical Note 11/2019, which provides clarification on changes in the National Mental Health Policy and the National Drug Policy Guidelines, threatens the rights gained as they bring back Psychiatric Hospitals and compulsory hospitalization, thus contrary to the global trends in care in MH and the guiding and organizational principles of UHS. Nursing, which has been evidenced as a strengthening category of integrative care practices, should not omit from this setback and organize itself for the struggle in defense of the rights conquered by the Brazilian people. Keywords: Integrative Community Therapy; Nursing; integrative literature review. SANTOS, Mallu Gabriele. A Terapia Comunitaria Integrativa e la enfermería: revisión integrativa de literatura, 2019. Disertación. (Maestría em Enfermería) – Programa de Pos- Graduación en Enfermería. Universidad Federal de Mato Grosso, Faculdad de Enfermería, Cuiabá, 75 p. Orientadora: Prof.ª Dr.ª Rosa Lúcia Rocha Ribeiro. RESUMEN Con los movimientos sociales, la reforma psiquiátrica y la creación del Sistema Único de Salud (SUS), se consolidaron los derechos de los usuarios en apuros psicológicos. En 2008, el Ministerio de Salud instituyó la Política Nacional de Prácticas Integrativas en Salud Mental, reconociendo la Terapia Comunitaria Integrativa (TCI), creada por Adalberto Barreto, como una de esas prácticas. El objetivo del presente estudio fue reunir y identificar las evidencias disponibles en la literatura científica sobre la TCI como una práctica de atención de enfermería, y así producir una Revisión de Literatura Integrativa, que siguió las recomendaciones de PRISMA para la búsqueda y selección de artículos para su análisis. El enfoque metodologico elegido fue exploratorio y descriptivo, de naturaleza cualitativa. Los datos se categorizaron a través del análisis temático, lo que dio como resultado cinco ejes temáticos: ¿Qué es la Terapia Comunitaria Integrativa? ¿Quiénes son los terapeutas comunitarios? El método TCI (paso a paso); Enfermería y TCI; Contribuciones de TCI a los involucrados. Los resultados indican que la TCI constituy un espacio de bienvenida y escucha, que proporciona las mejoras involucradas, como un aumento de la autoestima, el autoconocimiento y la superación de los problemas diarios. En Atención Primaria, ha demostrado ser una herramienta importante para acercar los profesionales de la salud a los usuarios, permitiendo y fortaleciendo acciones para la promoción y prevención de la salud mental (SM). Las enfermeras mostraron una participación significativa en la capacitación de terapeutas comunitarios y en la implementaciónde la TCI como atención en la SM en diferentes niveles de atención, con variado público. También se ha demostrado que la enfermería tiene el mayor número de publicaciones científicas en el área. Se concluye que la TCI es una tecnología de atención levis-dura, contrariamente a la mayoría de los estudios que la clasifican como tecnología de levis sin tener en cuenta las definiciones de tecnología de atención de Merhy; y eso está en línea con las directrices del SUS y las políticas de prácticas integradoras. Se caracteriza por ser una acción de atención que promueve cambios en la calidad de la atención médica, el fortalecimiento de las comunidades y la recuperación de las personas con dificultades psicológicas. Sin embargo, actualmente existe una tendencia hacia la remanicomialización de la atención de salud mental en Brasil. La Nota Técnica No. 11/2019, que proporciona aclaraciones sobre los cambios en la Política Nacional de Salud Mental y las Pautas Nacionales de Políticas de Drogas, amenaza los derechos adquiridos a medida que recuperan los hospitales psiquiátricos y la hospitalización obligatoria, por lo tanto, contrariamente a las tendencias globales en la atención en EM y los principios de guía y organización del SUS. La enfermería, que se ha evidenciado como una categoría de fortalecimiento de las prácticas de atención integral, no debe omitir este contratiempo y organizarse para la lucha en defensa de los derechos conquistados por el pueblo brasileño. Palabras clave: Terapia Comunitaria Integrativa; Enfermería; Revisión integrativa de literatura. LISTA DE FIGURAS Figura 01 Fluxograma 01............................................................................ 40 Figura 02 Fluxograma 02............................................................................ 41 Gráfico 01 Artigos sobre a TCI como cuidado de enfermagem por ano...... 42 LISTA DE QUADROS E TABELAS Quadro 01 Estratégias de busca dos artigos nas bases de dados selecionadas................... 38 Tabela 01 Caracterização dos artigos segundo local do estudo, área de conhecimento, abordagem metodológica e período publicado ................................................. 42 Quadro 02 Palavras-chave mais utilizadas pelos autores dos estudos conforme idioma .... 44 Tabela 02 Síntese dos artigos selecionados...................................................................... 46 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS AB – Atenção Básica ACS – Agente Comunitário de Saúde BDENF - Banco de Dados da Enfermagem CAFe – Comunidade Acadêmica Federada CAPS - Centros de Atenção Psicossocial CNS – Conferência Nacional de Saúde CNSM – Conferência Nacional de Saúde Mental DeCS - Descritores em Ciências da Saúde ESF – Estratégia Saúde da Família FAEN – Faculdade de Enfermagem FAMED/UFC - Saúde Comunitária da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará GPESC – Grupo de Pesquisa Enfermagem, Saúde e Cidadania HG- Hospital Geral HFTG - Horto Florestal Tote Garcia HUJM - Hospital Universitário Júlio Muller LATINDEX - Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde MA – Meta-análises MISC - Movimento Integrado de Saúde Comunitária MISMEC-CE - Movimento Integrado de Saúde Mental Comunitária – Ceará MS – Ministério da Saúde MeSH - Medical Subject Headings MT – Mato Grosso MTSM - Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental NAPS - Núcleos de Atenção Psicossocial OMS – Organização Mundial da Saúde PBE – Práticas Baseadas em Evidências PBPD – Plataforma Brasileira de Política de Drogas PNPIC - Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares PNSM - Política Nacional de Saúde Mental PPGENF – Programa de Pós-Graduação em Enfermagem PRAE - Programa de Assistência Estudantil PRISMA - Principais Itens para Relatar Revisões Sistemáticas e Meta-análises PSF – Programa de Saúde da Família PUBMED - ScienceDirect e US National Library of Medicine QUORUM - Qualidade dos Relatos de Meta-análises RAPS - Rede de Ação Política Psicossocial RI – Revisão Integrativa RP – Reforma Psiquiátrica RS – Revisão Sistemática SES-MT - Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso (SES-MT) SUS – Sistema Único de Saúde TCI – Terapia Comunitária Integrativa UFCG – Universidade Federal de Campina Grande UFMT – Universidade Federal de Mato Grosso UNEMAT – Universidade do Estado de Mato Grosso UNIFESP - Universidade Federal de São Paulo URPICS - Unidade de Referência de Práticas Integrativas e Complementares em Saúde SUMÁRIO APRESENTAÇÃO ................................................................................................................. 17 1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA ......................................................................... 19 1.1. A reforma psiquiátrica brasileira: histórico ........................................................ 20 1.2. O cenário atual da Política Nacional de Saúde Mental ...................................... 25 1.3. A Terapia comunitária integrativa ...................................................................... 26 1.4. A aproximação do GPESC com a TCI ............................................................... 27 1.5. Enfermagem e cuidado em saúde baseado em evidência ................................... 29 1.6. A revisão integrativa como uma estratégia de pesquisa útil à prática de enfermagem ..................................................................................................................... 32 2. OBJETIVO .................................................................................................................... 35 2.1. Objetivos específicos .......................................................................................... 35 3. PERCURSO METODOLOGICO ............................................................................... 36 4. RESULTADOS .............................................................................................................. 42 5. DISCUSSÃO .................................................................................................................. 50 5.1. O que é a Terapia Comunitária Integrativa ........................................................ 51 5.2. Quem são os terapeutas comunitários ................................................................ 54 5.3. O método da TCI (passo a passo) ....................................................................... 54 5.4. A enfermagem e a TCI ....................................................................................... 56 5.5. As contribuições da TCI para os envolvidos ...................................................... 58 6. CONSIDERAÇÕE FINAIS ......................................................................................... 60 REFERÊNCIAS QUE COMPÕEM A REVISÃO INTEGRATIVA ................................ 62 REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 65 ANEXOS ................................................................................................................................. 73 ANEXO A ....................................................................................................................... 73 ANEXO B ....................................................................................................................... 75 17 APRESENTAÇÃO Há 13 anos, no dia 18 de julho de 2006, nascia o meu irmão mais novo: Bernardo; a quem eu carinhosamente chamo de Bê. A primeira vez que o vi, foiem uma enfermaria do Sistema Único de Saúde (SUS), no Hospital e Maternidade da Santa Casa de Misericórdia em Rondonópolis-MT. Nessa enfermaria, meu pai não pôde acompanhar minha mãe, devido às normas do estabelecimento, por se tratar de uma enfermaria feminina. Naquele dia, tive o meu primeiro contato com meu pequeno Bê e com as usuárias dos SUS, que estavam sem acompanhante e aproveitaram minha presença para pedir auxílio com os cuidados de higiene pessoal e com os respectivos recém-nascidos. Foi nesse momento que eu entendi a importância de ser ter alguém para cuidar de você, mesmo estando dentro de um hospital. Naquela época da minha vida, eu ainda não refletia sobre os profissionais que atuavam em uma unidade de saúde, provavelmente eu nem sabia elencar as profissões atuantes no processo de saúde e doença. Mas a partir daquele 18 de julho, apaixonei-me pelo cuidado às pessoas. Eu sempre gostei de cuidar, cuidava das bonecas, cuidava dos inúmeros cães que tive na minha infância (graças a bondade infinita da minha mãe com os animais), cuidava da organização do meu quarto e, por fim, tive a oportunidade de cuidar de um bebê de verdade. Não foi uma tarefa fácil, mas vê-lo crescer e se desenvolver bem ali, tão pertinho dos meus olhos, tão saudável e feliz me fez perceber que até mesmo as pessoas saudáveis precisam de cuidado, e essa era a contribuição que eu estava disposta a oferecer para o mundo. Por isso, logo que terminei o Ensino Médio, ingressei na Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT), no campus da cidade onde moro (Rondonópolis), no curso de Enfermagem. Porém, nos primeiros anos de faculdade, não me sentia feliz, eu queria ter a experiência de estudar fora de casa. Assim, consegui, por meio de um processo seletivo específico, migrar para o campus da capital (Cuiabá) da mesma universidade, no mesmo curso, no qual me formei como enfermeira no ano de 2015. Durante a graduação, demorei a encontrar o meu lugar dentro da enfermagem, mas encontrei nas minhas professoras e enfermeiras um modelo, um exemplo de profissional em quem me inspirar. Descobri que, além de cuidar, eu queria ensinar a cuidar. Então, logo no ano seguinte à minha formatura, ingressei no Programa de Pós-Graduação em Enfermagem (PPGENF) - Mestrado, da UFMT, e conheci de perto a rosa mais doce, delicada, e resistente que eu já vi: minha orientadora Rosa Lúcia Rocha Ribeiro. 18 Infelizmente minha trajetória dentro do mestrado não foi o tempo inteiro um jardim florido. Devido aos meus problemas pessoais, adoeci e, muitas vezes, deixei de regar as minhas amizades e os meus deveres com a Rosa mais importante desse jardim. Mas como um bom jardineiro que não se abala com as folhas secas que caem, minha orientadora nunca desistiu de mim e, nesse processo de adoecimento e autoconhecimento, ela me apresentou a Terapia Comunitária Integrativa (TCI) como uma estratégia de resiliência para meu sofrimento e como um método científico de múltiplas possibilidades. Em 2016, participei do curso de Formação de Terapeutas para a TCI, na UFMT, no campus de Sinop, por meio do projeto de extensão Miscelânea: saúde e cidadania, do curso de Enfermagem de Sinop, com o apoio do Programa de Assistência Estudantil (PRAE) da mesma universidade. Assim, me tornei, além de enfermeira, aspirante a docente, mestranda, uma terapeuta em formação, alguém que acredita novamente na capacidade de fazer o bem das pessoas, que acredita no poder da escuta ativa, no empoderamento dos sujeitos; alguém que ainda tem muito a contribuir com a TCI e com a população em geral. Considerando as limitações que tive em decorrência de meu adoecimento, decidi, junto com minha orientadora, investir no estudo da TCI, especificamente na busca das evidências científicas disponíveis na literatura, que a indiquem como uma prática de cuidado de enfermagem. O investimento nesse estudo, além de demonstrar a relevância da TCI enquanto uma possibilidade de cuidado para a prática de enfermagem, também me tem feito refletir sobre a sua potência para o enfrentamento das diversas situações de crise a que todos nós estamos sujeitos. Minha gratidão a todos que participaram comigo na definição desse projeto e que me possibilitaram retomar a minha confiança de que sou necessária para a Enfermagem. “Nunca deixe que lhe digam que não vale a pena Acreditar no sonho que se tem Ou que seus planos nunca vão dar certo Ou que você nunca vai ser alguém (...) Mas eu sei que um dia a gente aprende Se você quiser alguém em quem confiar Confie em si mesmo (...) Quem acredita sempre alcança (RUSSO, 1987)” 19 1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA A Terapia Comunitária Integrativa (TCI) é definida pelo seu criador, o psiquiatra Adalberto Barreto, como “um espaço comunitário onde se procura partilhar experiências de vida e sabedorias de forma horizontal e circular” (BARRETO, 2010, p. 38). Realizada em forma de roda de conversa, a TCI é conduzida por terapeutas comunitários formados e capacitados em sua metodologia que é bem definida e estruturada, de modo a se constituir num espaço de cuidado coletivo, de promoção da saúde mental, fomentador de cidadania e de construção de redes solidárias, onde “cada um torna-se terapeuta de si mesmo, a partir da escuta das histórias de vida que são ali relatadas. Todos os participantes “tornam-se corresponsáveis na busca de soluções e superação dos desafios do cotidiano, em um ambiente acolhedor e caloroso” (BARRETO, 2010, p.38). A TCI foi criada a partir de 1997, no Ceará, e atualmente está presente em todo o Brasil e também no exterior. Hoje a TCI é reconhecida pelo Ministério da Saúde como uma das Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (PICS) e, ao longo desse tempo, muitas enfermeiras e enfermeiros foram formados como terapeutas comunitários, repercutindo na área da Enfermagem, tanto na assistência quanto no ensino e na pesquisa. Temos a percepção de que a TCI tem uma importante presença na Enfermagem no Brasil e, também, em nosso meio mais próximo, uma vez que o grupo de pesquisa ao qual nos vinculamos – Grupo de Pesquisa Enfermagem, Saúde e Cidadania / GPESC – é pioneiro no estado de Mato Grosso na formação em TCI e, especificamente, na sua aplicação como um cuidado de enfermagem, bem como na produção de conhecimento sobre essa prática no estado com dissertações de mestrado produzidas no âmbito do Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso (BUZELI, 2012; MELO, 2013; LUCIETTO, 2014; FIGUEIRÓ, 2016). Em nossa vivência no GPESC, também tivemos a oportunidade de estar em contato com pesquisadoras do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal da Paraíba e identificarmos o seu forte investimento em produções sobre a TCI naquele estado. Essa percepção inicial nos instigou a conhecer mais sobre a TCI e a Enfermagem, sobre o que a Enfermagem tem produzido sobre a TCI e sobre a sua utilização para o cuidado de enfermagem. Especificamente, chegamos à seguinte pergunta: Quais são as evidências disponíveis na literatura sobre a terapia comunitária integrativa como prática de cuidado da enfermagem? 20 Prado et al (2011) afirmam que um dos principais desafios colocados para a produção do conhecimento em Enfermagem, especificamente para a Pós-graduação stricto sensu, é que tais produções, sejam elas produtos ou processos, coloquem-se para além de desenvolvimento pessoal e institucional. O ideal é que sejam colocadas em benefício da sociedade e que tenham repercussões diretas na qualidade do cuidado e do ensino em Enfermagem. A revisão integrativa é um método que tem cumprido esse papel de auxiliar na disponibilização das melhores evidências científicas de determinado tema, na medida em que busca proporcionar a síntese de conhecimento produzido, de forma a facilitar a incorporação da aplicabilidade deresultados de estudos significativos na prática (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008). Como já mencionado na apresentação, nesta dissertação buscamos investir no estudo da Terapia Comunitária Integrativa (TCI), especificamente na busca das evidências científicas disponíveis na literatura que a indiquem como uma prática de cuidado de enfermagem. Para tanto, consideramos importante introduzir esta investigação abordando os principais elementos conceituais que ajudam a compreender a TCI como um importante cuidado à saúde mental e sua potência para a Enfermagem. Assim, discorremos inicialmente sobre a trajetória histórica da saúde mental no Brasil, sobre a Enfermagem e o cuidado em saúde baseado em evidências e, por fim, sobre a revisão integrativa como uma estratégia de pesquisa útil à prática de enfermagem. 1.1. A reforma psiquiátrica brasileira: histórico Na Europa da Idade Média, o hospital (que, em latim, significa hospedagem, hospedaria) possuía a finalidade de oferecer abrigo, orientação religiosa e alimentação àqueles que necessitavam e, ao longo de um extenso processo, tornaram-se instituições médicas. No Século 17, surgia o modelo de Hospital Geral (HG), que passava a ter função social e política (já que as internações, em geral, eram dadas pela autoridade real ou judiciária). Pouco mais tarde, a partir da Revolução Francesa, esse cenário se modificou (AMARANTE, 2007). No âmbito onde o Iluminismo guiava as correntes ideológicas (culto à razão) e o fortalecimento do mercantilismo, aqueles que não seguiam as tarefas e deveres cidadãs eram considerados irresponsáveis ou incapazes de trabalhar. Assim, deveriam ser encaminhados à tutela da psiquiatria, que justificava o isolamento social como uma proposta de cura (TORRENTÉ; NUNES, 2017). 21 No século 18, Philippe Pinel, conhecido como pai da psiquiatria, propôs o “tratamento moral”, que consistia em uma relação humanitária entre paciente e cuidadores, por meio de um bom tratamento mútuo, porém firme (CHAVES, 2019). Pinel inicia, então, o modelo de Hospital Psiquiátrico Manicomial, que também tinha como passo importante do tratamento o isolamento. Esse modelo, violava o direito à liberdade e à vida digna e, frequentemente, era composto por ambientes superlotados. Seguindo tais princípios e estratégias, vários hospitais psiquiátricos foram criados em diferentes países (SILVA; COHN, 2018). No cenário nacional brasileiro, em 1830, uma nova expressão de ordem ecoava pela recém-criada Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro: “aos loucos o hospício”. Esse movimento culminou, mais tarde, na ordem dada pelo imperador D. Pedro II, pela criação do Hospício de Alienados Pedro II, inaugurado em 1852, tornando-se marco institucional do nascimento da psiquiatria brasileira. Dava-se início, assim, à política oficial de tutela e de segregação das pessoas consideradas doentes mentais (YASUI, 2008). Depois de duas Guerras Mundiais, a sociedade europeia passa a ter pensamentos mais humanistas, principalmente devido às descobertas das condições de vida daqueles que se encontravam internados em hospitais psiquiátricos que se aproximavam aos de campos de concentração. Essa sociedade passou a sentir a necessidade da redefinição de novas formas de assistência em saúde mental (SILVA; COHN, 2018). Consequentemente, surgiram movimentos inovadores na psiquiatria em países diretamente afetados pelas Guerras Mundiais: França (Psiquiatria de Setor); Inglaterra (Comunidades Terapêuticas); e Estados Unidos da América (Psiquiatria Preventiva). Esses movimentos propunham reestruturar conceitos técnico-científicos e administrativos no cuidar, porém, sem a total desinstitucionalização (como propunha o modelo italiano); (OLIVEIRA; GUIMARÃES; ALESSI, 2005). No final da década de 1960, na Itália, Franco Basaglia criou o movimento psiquiatria democrática, movimento antimanicomial e pró revisão jurídico-normativa, com o intuito de devolver as condições de cidadão ao doente mental (YASUI, 2011). Esses movimentos, no âmbito mundial, ocorreram em diferentes momentos na história de cada nação, porém, sempre vindo ao encontro de um ponto comum: movimentos políticos e sociais associados a uma corroboração legal (ANDRADE; MALUF, 2017). No Brasil, em 1963, ocorre a 3º Conferência Nacional de Saúde (CNS), ocasião na qual fica evidenciado o problema político, administrativo e geográfico na saúde, que deixa grande parcela da população desassistida. Como solução, é vista a necessária expansão (geográfica e administrativa) da cobertura assistencial e de uma rede básica (de atenção mínima e baixo 22 custo), por meio de uma organização que melhor dispunha sobre o espaço territorial. Porém, no ano seguinte, dá-se o início da ditadura militar brasileira, cuja política de saúde era a compra de leitos em hospitais privados (ZAMBENEDETTI; SILVA, 2008). A psiquiatria brasileira vivenciava, naquele momento, uma prática de um modelo privatizante que entrava em falência, associada à aguda crise econômica; aos maus tratos aos internados; e à governança por meio de uma ditadura militar, o que levou a sociedade a buscar, nas vias democráticas, espaços para reinvindicações, inspirados nos movimentos internacionais, (OLIVEIRA; GUIMARÃES; ALESSI, 2005). Desde o início da década de 1970, a Organização Mundial de Saúde (OMS) preconizou o aumento da participação das comunidades e descentralização dos serviços de saúde mental (MIRANDA; OLIVEIRA; SANTOS, 2014). Nesse período, as classes populares no Brasil reivindicavam mudanças na assistência psiquiátrica por meio de movimentos sociais, com críticas aos hospitais psiquiátricos, ao mesmo tempo em que se iniciava o processo de democratização do país (ANDRADE; MALUF, 2017). Antes da criação do Sistema Único de Saúde (SUS), nessa mesma década (1970), a luta e os consequentes movimentos em defesa dos pacientes psiquiátricos ganhavam força no país. As crueldades e as mortes em manicômios e instituições que tratavam as pessoas em sofrimento psíquico ganhavam visibilidade pelo Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM) em 1978, formado não somente por trabalhadores da área, mas também por familiares, membros de sindicatos e até por pessoas que passaram por longos anos de internação (BRASIL, 2013). Diversas discussões sobre o tema foram levantadas em eventos naquele período, que resultaram em documentos como a Declaração de Alma Ata, de 1978, e a Carta de Ottawa, de 1986, que propunham novas diretrizes para saúde (FRATESCHI; CARDOSO, 2014). É nesse contexto histórico que surge a Reforma Sanitária, formada por reformas parciais nos âmbitos: político, social, de saúde, administrativo e financeiro. Ela pode ser entendida como um movimento pela democratização da saúde. Com a saída do regime civil-militar (no ano de 1985), a sociedade civil organizada passa a clamar pela transformação das práticas e diretrizes dos serviços de saúde nacionais (AZEVEDO; FERREIRA-FILHA, 2012). Durante a VIII CNS (1986), realizou-se a I Conferência Nacional de Saúde Mental (CNSM) dando início ao que mais tarde seria a Reforma Psiquiátrica (RP) no Brasil (AZEVEDO; FERREIRA-FILHA, 2012). Um marco importante foi o projeto de lei, no ano de 1988, do deputado Paulo Delgado (do Partido dos Trabalhadores - Minas Gerais), que propôs a regulamentação dos direitos das 23 pessoas com transtornos mentais e o começo da extinção dos manicômios no país, de modo a sinalizar, assim, o início da RP no legislativo e normativo (BRASIL, 2005). No decorrer das discussões na década de 1990, por força do Movimento Antimanicomial e da Declaração de Caracas, governantes passaram discutir as políticas ligadas à saúde mental com maior intensidade (AZEVEDO; FERREIRA-FILHA, 2012). A partir da criação da Lei Orgânica da Saúde nº 8.080, de 19 de setembro de 1990 (Lei nº 8.080/90), ocorre a criação do SUSno Brasil, que garante a todos os brasileiros e estrangeiros que se encontrem no país o atendimento à saúde de forma universal, integral e com equidade (BRASIL, 1990). Esses três princípios doutrinários do SUS norteiam até os dias de hoje o atendimento e as políticas públicas de saúde no Brasil. A universalidade diz respeito a atender todas as necessidades de saúde/doença/recuperação de todas as pessoas no território brasileiro independente de idade, cor, classe social ou religião, etc. de forma gratuita, direta ou indiretamente (BRASIL, 1990; WINTERS; PRADO; HEIDEMANN, 2016). A integralidade trata de nortear as políticas públicas e o atendimento em saúde de forma holística, indo em direção contrária ao modelo biomédico, hospitalocêntrico e mecanicista de atendimento, uma vez que agora se passa a entender o sujeito como um todo, em seus aspectos biopsicossocioespirituais (HADDAD et al., 2010; BRASIL, 1990; WINTERS; PRADO; HEIDEMANN, 2016). Ao buscar o significado de equidade, destaca-se o conceito de senso de justiça; aquele que manifesta um julgamento justo (AURÉLIO, 2013). E como princípio doutrinário do SUS, ela se manifesta à medida que busca atender a cada um dos seus usuários de acordo com a necessidade ocorrente. Trata os diferentes sujeitos de forma justa ao que é necessitado num dado momento, seja de adoecimento, recuperação, manutenção ou prevenção da saúde (BRASIL, 1990). Com a criação do SUS e seus princípios doutrinários, a força dos movimentos sociais inspirados pelo Projeto de Lei de Paulo Delgado, a assinatura do Brasil na Declaração de Caracas e a II CNSM, passam a vigorar as primeiras normas federais de regulamentação e implementação de serviços de atenção diária à pessoa em sofrimento mental. Dessa forma, passa-se a investir, em nível federal, estadual e municipal, em ações, redes e estruturas que permitam a desinstitucionalização das pessoas, acompanhamento do sofrimento psíquico de forma contínua, no nível primário de atenção à saúde (não só hospitalar como antes), as de acolhimento e cuidado do sofrimento coletivo nas comunidades a fim de prevenir os agravamentos de saúde (depressão, ansiedade, estresse, etc); (BRASIL, 2013). 24 Criado em 1994 pelo Ministério da Saúde (MS), o Programa de Saúde da Família (PSF) foi a principal modalidade de atuação da Atenção Primária de Saúde. Depois passou a ser denominado Estratégia Saúde da Família (ESF), tendo em vista a reorganização do modelo assistencial por considerar o atendimento psicossocial continuo às famílias (FRATESCHI; CARDOSO, 2014). O conceito de desinstitucionalização defendido pela RP exigia um deslocamento das práticas de cuidado em saúde mental para a comunidade, com a construção e implementação de novas formas de cuidado (LANCETTI; AMARANTE, 2006). A RP no Brasil, que acompanhada da RS, foi reforçada pelas portarias 189/1991 e 224/1992 (MOURA; SILVA, 2015) e, após 12 anos tramitando no Congresso Nacional, o projeto de lei de Paulo Delgado foi aprovado, por meio da lei 10.2016/2001, resultante de embates entre setores diversos e divergentes (ANDRADE; MALUF, 2017). Em consequência, criou-se a Política Nacional de Saúde Mental (PNSM), modelo inovador por buscar o estabelecimento do vínculo e acolhimento, envolvendo profissionais da saúde, usuário e familiares (AZEVEDO; FERREIRA-FILHA, 2012). Nela, voltava-se a atenção à saúde mental um modelo aberto comunitário, com ações em redes de cuidados de atuação transversal (SZESNIOSKI et al., 2015), implantando os: Centros de Atenção Psicossocial (CAPS); Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPS); e hospitais-dia. Extinguindo progressivamente os manicômios (AZEVEDO; FERREIRA-FILHA, 2012), para alcançar o objetivo dos movimentos sociais protagonizado por trabalhadores/as, familiares, usuários/as, políticos/as, artistas que, desde 1970, buscavam redirecionar a assistência psiquiátrica no país (ANDRADE; MALUF, 2017). O sujeito em sofrimento psíquico passa a ser visto em sua totalidade (PAES et al., 2013). Ele conquista as liberdades contra todas as formas de violências e passa a garantir a cidadania e os direitos daqueles que agora eram denominados “portadores/as de transtornos mentais” (AMARANTE; TORRE, 2017). De caráter inclusivo e reabilitador, as políticas em saúde mental buscam formar uma rede de apoio social para os indivíduos em suas relações familiares e na comunidade (MARTINS et al., 2015). A literatura aponta que a resolução do cuidado não está na estabilização de sintomas ou no enfrentamento das crises, mas na resolução de demanda pessoal ou comunitária dos usuários (BEZERRA et al., 2014). Portanto, para BEZERRA et al. (2014, p 66) “[...] um serviço resolutivo deverá estar apto a enfrentar, conviver, ou resolver o problema, até o limite de sua atuação [...]”. 25 Dessa forma, uma das principais recomendações do relatório da OMS, sobre a integração da saúde mental na Atenção Primária, é a formação de trabalhadores desse nível de atenção, com o intuito de melhorar a capacidade das equipes na identificação e no acompanhamento diário de pessoas com transtornos mentais (BEZERRA et al., 2014). 1.2. O cenário atual da Política Nacional de Saúde Mental A despeito de todos os avanços alcançados pelo SUS desde a sua criação, vivemos atualmente um cenário preocupante em decorrência do subfinanciamento público imposto nos últimos anos, como vários autores têm refletido, dentre os quais Magno e Paim (2015) e Castro et al. (2019). Analisando a conjuntura e as políticas de saúde no Brasil no período de junho/2013 a março/2015, Magno e Paim (2015) já alertavam que a Reforma Sanitária e o SUS não haviam prevalecido no debate eleitoral das campanhas à presidência, uma vez que predominava a influência do setor privado. Também analisavam que as aprovações de leis recentes no Congresso Nacional e as mudanças na política econômica e prioridades governamentais sugeriam desmonte das conquistas sociais; e apontavam a necessidade de rearticulação da sociedade civil em defesa do direito universal à saúde (MAGNO; PAIM, 2015). No ano de 2016, ocorreu o impedimento da presidente da República, Dilma Roussef (num processo questionável e que tem sido mencionado como um golpe de Estado), com a intensificação da agenda neoliberal e de redução do tamanho do Estado brasileiro. A principal medida, e que feriu de morte as possibilidades de avanço nas políticas sociais do Brasil, foi a aprovação da Emenda Constitucional 95, no final do ano de 2016, a chamada emenda do “Teto dos gastos”, que congelou por 20 anos os investimentos em políticas sociais, dentre as quais a saúde. Uma pesquisa recente amplamente divulgada na reconhecida revista científica internacional The Lancet e também nas mídias eletrônicas, produzida por pesquisadores vinculadas a vários centros de pesquisa do Brasil e exterior, afirma que: Apesar dos sucessos, o SUS está agora em uma encruzilhada. As medidas de austeridade introduzidas em 2016 (Emenda Constitucional 95) impuseram um limite estrito ao crescimento do gasto público até 2036, em um valor baseado no valor de seu exercício anterior ajustado pela inflação, ameaçando uma maior expansão e sustentabilidade do SUS com consequências adversas para a equidade e os resultados de saúde (CASTRO et al., 2019, p.345). 26 De lá para cá, em meio a um aumento da correlação de forças em favor da classe dominante, em 2018, ocorreu a eleição do presidente Bolsonaro, que se autodefine como de extrema-direita, contra os direitos humanos, muito vinculado e apoiado pelos segmentos mais conservadores, dentre os quais considerável parte das igrejas evangélicas pentecostais. Novamente, em 2019, o “fantasma” do hospital psiquiátrico voltou a emergir com a Nota Técnica 11/2019 (BRASIL, 2019). Considerando que as mudanças são muito recentes, as análises ainda estão em construção. Assim,para essa reflexão, buscamos um texto recente da Plataforma Brasileira de Políticas de Drogas (PBPD, 2019), que analisa: Dentre os retrocessos na área da saúde mental a Coordenação-Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas, ligada ao Ministério da Saúde, divulgou uma nota técnica que esclarece as mudanças implementadas entre 2017 e 2018 na Política Nacional de Saúde Mental e nas Diretrizes da Política Nacional sobre Drogas. O texto destrincha dez documentos, entre resoluções e portarias publicadas no período, que alteram as medidas direcionadas à saúde mental e às drogas. A nota técnica não traz nada de novo – não só por retroceder nos avanços conquistados na reforma psiquiátrica e amparados por evidências científicas, mas também por apenas compilar e explicar as alterações implementadas no último governo. É um resumo do desmonte, basicamente. (PBPD, 2019, p.26) A referida Nota técnica 11/2019 diz, na íntegra, que “a partir da nova normativa, o Hospital Psiquiátrico passa a ser incluído na RAPS (Rede de Ação Política Pscicossocial) e não mais se incentiva o seu fechamento” (BRASIL, 2019; PBPD, 2019). Guimarães e Rosa (2019) analisaram leis e documentos ministeriais e identificaram tendência de remanicomialização do cuidado em saúde mental no Brasil no período que vai de 2010-2019. Para elas, os princípios da Reforma psiquiátrica brasileira foram ameaçados pelo Decreto 7.179 de 2010, que instituiu o Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e Outras Drogas, foram negados em 2017 pela Portaria 3.588 e, novamente reafirmados, em 2019, pela Nota Técnica 11/2019. Segundo as autoras, esse último documento gerou significativas mudanças na PNSM e fortaleceu a lógica de mercado, bem como a reversão dos direitos constitucionais, de modo a desconsiderar o processo construído ao longo de décadas. 1.3. A Terapia comunitária integrativa A TCI foi criada no ano de 1987 pelo psiquiatra, antropólogo e professor Dr. Adalberto de Paula Barreto, docente do departamento de Saúde Comunitária da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (Famed/UFC). A TCI vem se estabelecendo, desde então, 27 como uma importante ferramenta para o cuidado, que se mostra eficiente para a prevenção, atenção, promoção à saúde e até como instrumento de pesquisa e de transformação da realidade (CAMAROTTI et al., 2011). Trabalhando nas comunidades mais carentes, Barreto percebeu que muitos problemas trazidos por uma pessoa poderiam ser os problemas de outros membros dessa mesma comunidade e que algumas dessas pessoas que já superaram ou vivenciaram situações semelhantes poderiam compartilhar suas experiências. Assim, nem todo sofrimento precisava, de fato, ser medicalizado ou referenciado. Cada população carrega consigo o seu poder de recuperação (cura) por meio da experimentação vivenciada e compartilhada (BARRETO, 2008). Na prática, a TCI caracteriza-se por ser um momento de acolhimento (todas as pessoas são bem-vindas e se sentam de maneira circular, sem hierarquização dos papéis sociais), partilha (evidenciação dos problemas das pessoas), escuta (cada um tem o seu momento de falar, se quiser), reflexão (momento em que cada participante busca dentro de si mesmo as respostas para seu problema) e superação (pelo empoderamento e valorização da subjetividade dos participantes). Tudo isso é sempre conduzido por um terapeuta comunitário, que pode ser formado nas mais diversas áreas profissionais ou até por líderes comunitários, desde que tenha também a formação oferecida pela Associação Brasileira de Terapia Comunitária (RANGEL; MIRANDA; OLIVEIRA, 2016). 1.4. A aproximação do GPESC com a TCI Para compreender a aproximação do nosso grupo de pesquisa com a temática da TCI, consideramos importante relatar um pouco do histórico da TCI em Mato Grosso (MT), a partir dos registros de minha orientadora no site do projeto “Pet Conexões de Saberes” (RIBEIRO, 2019). No estado de MT, a TCI foi inserida a partir do primeiro curso realizado entre os anos 2008 e 2009 no município de Sorriso, que formou cerca de 40 terapeutas comunitários. O curso foi promovido pela Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso (SES-MT) a partir de um convênio do MS com os polos formadores em TCI de todo o Brasil, para formar as equipes de saúde da atenção básica e da saúde mental. Na ocasião, duas vagas desse curso foram requeridas à SES-MT pela professora Rosa Lúcia Rocha Ribeiro, minha orientadora, que conhecera a TCI em 2008, quando visitou grupos que desenvolviam a técnica na cidade de São Paulo, por indicação da professora Mírian Sewo, do curso de Psicologia da UFMT. Ambas as professoras 28 realizaram o curso de TCI na cidade de Sorriso e passaram a aplicá-lo em diversos locais de Cuiabá, com destaque para o Hospital Universitário Júlio Muller (HUJM), campus da UFMT e comunidades. Entre 2009 e 2010, foi realizado o segundo curso na cidade de Lucas do Rio Verde, também pela SES-MT e MS. Nessa oportunidade, outra docente da Faculdade de Enfermagem (FAEN), a professora Larissa Rézio, também realizou a formação em TCI, o que ampliou a aplicação da TCI para outros espaços como em serviços de saúde mental de Cuiabá (RIBEIRO, 2019). A partir de 2009, a TCI foi inserida como uma atividade de extensão do Grupo de Pesquisa Enfermagem, Saúde e Cidadania (GPESC), passando a ser objeto de pesquisas de mestrado do grupo. Também passou a compor um subprojeto dentro do grupo PET Conexões de Saberes da UFMT, de modo a envolver estudantes dos cursos de enfermagem, psicologia e música (RIBEIRO, 2019). No ano de 2012, outras duas docentes do GPESC, as professoras Sônia Ayako e Aldenan Ribeiro, além do enfermeiro Rogério Figueiredo, da UFMT, e da auxiliar de enfermagem Tereza Mamoré, do HUJM, realizaram a formação em TCI no Movimento Integrado de Saúde Mental Comunitária – Ceará (MISMEC-CE), em Fortaleza, o que ampliou ainda mais a TCI em Cuiabá (RIBEIRO, 2019). Em novembro de 2014, o projeto ganhou um reforço com a inclusão de 27 terapeutas comunitários que participaram do Curso de Formação em Terapia Comunitária Integrativa ministrado por docentes da Universidade Federal da Paraíba / Movimento Integrado de Saúde Comunitária – MISC e da UFMT. O curso foi realizado pela UFMT, por meio do grupo PET Conexões de Saberes "Universidade, Saúde e Cidadania UFMT" e PRAE, coordenado pela professora Rosa Lúcia. Nesse grupo de terapeutas, foram formados estudantes dos cursos de Psicologia, Enfermagem, Música, docentes e servidores da UFMT, trabalhadores da área de saúde mental, os quais passaram a desenvolver rodas de TCI em diversos locais de Cuiabá e Barra do Garças. Dentre os terapeutas formados nessa turma, estão outros dois docentes do curso de Enfermagem da UFMT, campus Araguaia, os professores Elias Marcelino da Rocha e Alisseia Guimarães Lemes, e um docente do curso de enfermagem da UNEMAT de Tangará da Serra, enfermeiro Vagner Ferreira do Nascimento, o que ampliou a TCI para o estado de Mato Grosso (RIBEIRO, 2019). Entre 2016 e 2019, foi realizado outro curso de formação em TCI na UFMT do campus da cidade de Sinop-MT. O curso foi uma realização da UFMT por meio da PRAE e do Programa de extensão "Miscelânea: saúde e cidadania", coordenado pela professora Dra. Emiliane 29 Santiago, do curso de Enfermagem da UFMT campus Sinop, com a contribuição do GPESC (RIBEIRO, 2019). Em Cuiabá, a TCI começou a ganhar maior visibilidade a partir de 2013, quando o GPESC passou a desenvolver o projeto de Extensão da TCI no Horto Florestal, a convite da equipe que estava iniciando a implantação da Unidade de Referência de Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (URPICS). Vários dos terapeutas comunitários de Cuiabá, formados ou em formação, passaram a contribuir aplicando a TCI naquele local, semanalmente, ajudando a demonstrar a importância daspráticas integrativas para a saúde pública (RIBEIRO, 2019). Em 2014, ocorreu a aprovação do projeto de Implementação da URPICS de Cuiabá (pela Resolução nº. 15/2014/CMS, em 1º de abril de 2014), o que efetivou a prática da TCI de forma oficial e permanente no Horto Florestal Tote Garcia (HFTG). Atualmente, as rodas de TCI ocorrem todas as sextas-feiras, às 09h00min, conduzida por terapeutas formados nos cursos pioneiros em MT e também por terapeutas em formação dos cursos mais recentes, que majoritariamente exercem a prática por voluntariado. Informações institucionais da UFMT dão conta de que, tanto nos campus de Cuiabá como de Sinop e do Araguaia, a TCI faz parte das ações para a promoção da saúde mental dos estudantes, com o apoio institucional da PRAE (PRAE, 2019). O GPESC produziu pesquisas com a TCI (BUZELI, 2012; MELO, 2013; LUCIETTO, 2014; FIGUEIRÓ, 2016), no entanto ainda não se dedicou a um estudo de revisão, tal como o que estamos propondo, no sentido de buscar as possíveis evidências sobre essa prática para o cuidado de enfermagem. 1.5. Enfermagem e cuidado em saúde baseado em evidência Os objetivos que norteiam o SUS são alcançados por meio da atuação da equipe multiprofissional, na qual cada elemento exerce um papel fundamental na assistência. O enfermeiro, agente intimamente ligado ao cuidado em saúde fundamentado em bases científicas e metódicas, exerce funções cada vez mais decisivas e proativas no contexto da saúde. Sua participação nas organizações da saúde é de grande valia, uma vez que esse profissional pode garantir assistência com maior eficácia e efetividade, haja vista que gerencia a assistência como um todo, o que reflete na quantidade e qualidade dos serviços prestados à população (ALBANO; FREITAS, 2013). Para Nascimento (1976, p.1): 30 O Enfermeiro é um dos elementos que compõe a equipe multiprofissional no sistema de saúde: colabora no planejamento e execução dos programas a serem desenvolvidos e pela intimidade com os problemas, é o elemento credenciado para identificar as necessidades do paciente, sendo o contingente humano de maior sensibilidade na promoção de saúde do indivíduo e da coletividade. Os enfermeiros representam o maior componente da força de trabalho em saúde em todo o mundo e são, de fato, a personificação do cuidado. Cuidar implica colocar-se no lugar do outro, nas mais diversas situações que permeiam a vida. Prestar cuidado integra o processo de sobrevivência da vida humana, permeando os ciclos de nascimento, promoção e recuperação da saúde e a morte. O cuidado de enfermagem reestabelece o bem-estar físico, o psíquico e o social e amplia as possibilidades de viver e prosperar (SOUZA et al., 2005). Antes de ser reconhecida como profissão, a enfermagem era exercida por leigos e o atendimento à saúde era baseado na experiência profissional e na opinião de especialistas. Mesmo com a solidificação do paradigma científico na enfermagem, era grande a lacuna entre pesquisa e prática. A partir de 1970, instaura-se um maior rigor no uso das evidências científicas disponíveis a fim de aprimorar as decisões clínicas de forma individualizada, levando em consideração, além das evidências, as habilidades clínicas do profissional e as preferências do paciente (DANSKI et al., 2017). A inovação científica e o avanço tecnológico exigem constante capacitação e atualização do profissional enfermeiro no seu processo de trabalho. No cuidar em enfermagem, é essencial acompanhar esse processo, agregando à assistência novos saberes e comportamentos que subsidiem a tomada de decisão, o que, por sua vez, reduz as incertezas clínicas (DANSKI et al., 2017; PEIXOTO et al., 2017). Nesse sentido, a Prática Baseada em Evidências (PBE) tem sido enfatizada no cenário acadêmico, clínico e na formulação de políticas públicas com o intuito de gerar prestação de assistência em saúde de excelência (DANSKI et al., 2017). As evidências científicas são definidas como um conjunto de informações que surgem após a realização de estudos e que servem pra solidificar ou contradizer uma hipótese ou teoria científica. De forma geral, representam uma prova de que determinado conhecimento é verdadeiro ou falso. Assim, podem ser respostas às questões norteadoras dos estudos, ou achados durante o desenvolvimento da pesquisa; são informações que passaram por vários processos e métodos científicos com intuito de, fidedignamente, aproximarem-se o máximo possível da realidade (CRUZ; PIMENTA, 2005). Dessa forma, a PBE pode ser genericamente definida como a combinação do que o profissional conhece (os conhecimentos que caracterizam determinada profissão); os valores 31 do sujeito atendido (o que a pessoa em atendimento busca e deseja resolver com esse encontro); e a melhor evidência científica, ou seja o que diz a literatura sobre determinado assunto (problema) (SCHNEIDER; PEREIRA; FERRAZ, 2018). A PBE é uma forma segura e organizada de estabelecer condutas profissionais, pois possui seu enfoque na solução de problemas tendo como referência as melhores evidências científicas. Assim, para realizá-la, é preciso identificar o problema, buscar e avaliar de forma crítica as evidências disponíveis para tomar a melhor decisão sobre quais ações empregar em cada situação e, por fim, avaliar os resultados obtidos. Ressalta-se que a PBE é um processo contínuo que engloba a competência clínica do profissional, as evidências na literatura e as preferências do paciente (PEDREIRA, 2009). O relato de experiência “O cuidado, os modos de ser (do) humano e as práticas de saúde” (2004), do autor e também médico sanitarista José Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres, traz o caso de uma paciente personificada como “Dona Violeta”, que se caracteriza por ser uma usuária hipertensa descompensada que, apesar dos esforços do seu médico em prescrever as melhores drogas, dietas ou exercícios, indicados pela literatura, sempre retornava periodicamente ao serviço com as mesmas queixas. No decorrer da consulta relatada, o médico decide então não seguir o protocolo habitual de sua práxis característica de sua profissão e surpreende Dona Violeta com um pedido de que a mesma fale sobre si. Dessa forma, o médico finalmente consegue entender o que sua usuária deseja, o que buscava com aquele atendimento e faz uma sugestão que é a acatada por Dona Violeta e, posteriormente, de forma direta e indireta, proporciona que as prescrições anteriores sejam aderidas, o que resulta na melhora dos índices cardíacos da paciente. O relato de experiência descrito, é uma forma de exemplificar e visualizar a aplicação da PBE. O profissional de saúde, munido de seus conhecimentos advindos de sua formação, era buscado pela paciente para o cuidado em saúde, a partir do momento em que ele conseguiu entender a singularidade da paciente pode então fazê-la aderir ao tratamento que a literatura trazia como melhor evidência e restabelecer a saúde de Dona Violeta. Sem o uso da combinação dos três elementos (ou o uso restrito de um ou outro elemento) da PBE, haveria a continuação da descompensação da saúde da usuária; o descontentamento do médico; e, consequentemente, a falta de resolutividade do serviço de saúde. O movimento da PBE surgiu na década de 1970, mas foi consolidado na década de 1980, principalmente nas McMaster University (Ontario, Canadá), na University of York (Reino Unido) e, posteriormente, nas universidades dos Estados Unidos da América (CLARIDGE; FABIAN, 2005). Apesar de no Brasil esse movimento ter sido iniciado na área da medicina, 32 primeiramente nas Universidades dos Estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul, a enfermagem brasileira tem se inserido notavelmente e se destacado na produção de revisões de literatura (OKUNO; BELASCO; BARBOSA, 2014). 1.6. A revisão integrativa como uma estratégia de pesquisaútil à prática de enfermagem A PBE tem como propósito o encorajamento dos profissionais de saúde para a utilização dos resultados das pesquisas científicas na assistência prestadas diretamente ou indiretamente ao usuário, em todos os níveis de atenção à saúde, de modo a fortalecer a prática clínica, o atendimento de qualidade e a resolutividade nas demandas (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008). A PBE é uma importante ferramenta na assistência à saúde de qualidade e resolutividade, porém, o desenvolvimento rápido da produção científica torna difícil tanto o seu total acesso quanto o reconhecimento de sua qualidade. A utilização de métodos sistematizados que possibilitam reunir, classificar e analisar resultados, é importante para a visibilidade das evidências; a tomada de decisões; e para apontar (ou não) a necessidade de desenvolvimento de novos estudos primários (OKUNO; BELASCO; BARBOSA, 2014). Devido à crescente quantidade e à complexidade de informações na área da saúde, tornou-se necessária a sistematização das ferramentas capazes de delimitar etapas metodológicas concisas que propiciem aos profissionais melhor utilização das evidências científicas encontradas em estudos primários (PEDROSA et al., 2015). As revisões de literatura são artifícios para proporcionar aos profissionais melhor elucidação das evidências aclaradas nos inúmeros estudos. Também podem ser denominadas de revisões narrativas e são essenciais para o levantamento da produção científica e para reconstruir redes de pensamentos e conceitos. Assim, as revisões de literatura são classificadas em: sistemáticas; meta-analises; ou integrativas (GOMES; CAMINHA, 2014; SOUZA; SILVA; CARVALHO, 2010). A Revisão Sistemática (RS) trata-se de uma síntese de todas as pesquisas relacionadas a uma questão específica, colocando em foco principalmente estudos experimentais (ensaios clínicos randomizados). Caracteriza-se pelo rigor metodológico na busca e na seleção de pesquisas, avaliação de relevância e validade dos estudos encontrados, almejando sempre a superação de vieses em cada uma de suas etapas (GALVÃO; SAWADA; TREVIZAN; 2004). As meta-análises (MA), por sua vez, referem-se ao uso de técnicas estatísticas para analisar e resumir os resultados incluídos dentro da RS. É um método de revisão que emprega 33 instrumentos estatísticos com a finalidade de aumentar a objetividade e a validade dos achados. Em geral, os resultados são transformados em medidas comuns para se ter a dimensão geral do efeito ou intervenção mensurada nos estudos (WHITTEMORE; KNAFL, 2005; MOHER et al., 2009). Nas revisões integrativas (RI), é utilizada uma abordagem metodológica mais ampla, permitindo a inclusão de estudos experimentais e não-experimentais, podendo também incluir a literatura cinzenta para uma compreensão melhor de um fenômeno analisado. No entanto, isso não significa que ela não siga um rigor metodológico. Geralmente está relacionada a estudos de natureza qualitativa e descritiva (SOUZA; SILVA; CARVALHO, 2015). Esse tipo de revisão é um método amplamente utilizado na enfermagem, pois permite a reunião e síntese de resultados e discussões sobre determinado assunto ou prática investigada, de modo a proporcionar aos profissionais a visualização dos dados da prática e das pesquisas desenvolvidas, dos avanços em tecnologias de maneira geral e a possibilidade de implementação desses resultados no cotidiano do cuidado (SOARES et al., 2014). Dessa forma, a RI é confiável como método científico porque exige do pesquisador procedimentos previamente definidos pela literatura que conduzem o estudo. Os principais procedimentos são: a identificação do problema (questão a ser respondida por meio da revisão); definição de estratégias de busca do conhecimento produzido e publicado dentro das bases de dados; critérios de inclusão e exclusão para selecionar os documentos que vão compor a revisão; exposição dos resultados de maneira clara e concisa; análise e discussão dos resultados; síntese do conhecimento encontrado, que poderá ou não servir para apontar limitações ou lacunas (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008). Com ascensão da PBE na enfermagem, tem-se a necessidade de produzir todos os tipos de revisões de literatura, apesar das revisões sistemáticas e meta-análises serem as mais utilizadas, a revisão integrativa contempla de forma mais abrangente as questões de enfermagem relacionadas ao cuidado (SOUZA; SILVA; CARVALHO, 2010). A elaboração de uma RI é importante não só para a enfermagem, mas também para a TCI, para que os profissionais de saúde colaborem com as discussões de suas práticas, evidenciando seu progresso e suas lacunas, de modo a colocar em reflexão as suas formas de atuações, para assim elaborar novas possibilidades, tanto para o trabalho do cotidiano quanto para a pesquisa (RANGEL; MIRANDA; OLIVEIRA, 2016). Portanto, este estudo propõe analisar a produção científica sobre a TCI como uma prática de cuidado da enfermagem e justifica-se pela necessidade de reunir o conhecimento científico produzido sobre esse tema, expor os dados dos estudos já realizados, analisar de 34 forma crítica e sintetizar os resultados e práticas da TCI. Tudo isso com o intuito de facilitar o acesso do conhecimento produzido pelos estudos aos profissionais, de apontar lacunas e limitações para subsídio de futuros estudos ou discussões e de refletir sobre a TCI como uma prática de cuidado dentro da enfermagem. 35 2. OBJETIVO Identificar as evidências disponíveis na literatura científica sobre a Terapia Comunitária Integrativa (TCI) como prática de cuidado da enfermagem. 2.1. Objetivos específicos • Reunir o conhecimento científico produzido e publicado na literatura científica sobre a TCI e a Enfermagem; • Sistematizar os dados dos estudos publicados na literatura científica sobre a TCI e a Enfermagem; • Analisar, de forma crítica, os resultados e práticas da TCI e Enfermagem presentes na literatura. 36 3. PERCURSO METODOLOGICO Foi realizada uma pesquisa retrospectiva (artigos publicados até o tempo presente), de caráter exploratório e descritivo e de natureza qualitativa. A pesquisa qualitativa pode ser exploratória e descritiva ao mesmo tempo, tendo em vista que se propõe conhecer, investigar, sistematizar, caracterizar o objeto de estudo e seus fenômenos dentro do contexto em que estes se apresentam (MINAYO, 2012). A revisão integrativa da literatura é o método de síntese de conhecimento adotado para este estudo. Para a condução desta investigação, foram percorridas cinco etapas: elaboração da questão de pesquisa (identificação do problema), busca na literatura dos estudos primários, avaliação dos estudos primários, análise dos dados e apresentação da revisão (ANDRADE et al., 2017). No contexto das revisões de literatura, destaca-se a estratégia conhecida pelo acrônimo “PICO”, que é utilizada para a construção da pergunta de pesquisa em revisões sistemática quantitativas e meta-análises, como parte integrante de seu rigor e método. Assim, nesses tipos de revisões, o “PICO” corresponde ao acrônimo para Paciente (população ou problema), Intervenção (ou interesse), Comparação (ou contexto para pesquisas qualitativas) e “Outcomes” (desfecho ou resultado); (CRUZ; PIMENTA, 2005; GALVÃO; PANSINI; HARRAD, 2015). Para as RS de pesquisa qualitativa, a formulação da pergunta segue pelo acrônimo “PICo”, em que o P corresponde aos participantes, I ao fenômeno de interesse e Co ao contexto do estudo (KARINO; FELLI, 2012). Como a revisão integrativa é mais ampla, por se tratar de uma junção de métodos, não necessita obrigatoriamente construir sua pergunta de pesquisa a partir dessa estratégia (GOMES; CAMINHA, 2014). Entretanto, por ser tratar de uma orientação para a construção da pergunta de pesquisa, que permite uma melhor clareza e objetividadepara a busca da melhor informação científica disponível (SANTOS; PIMENTA; NOBRE, 2007), neste estudo de RI optou-se por utilizar a estratégia “PICo” (P: enfermagem; I: terapia comunitária; Co: prática de cuidado). Assim, foi estabelecida a seguinte questão norteadora: “Quais são as evidências disponíveis na literatura sobre a terapia comunitária integrativa como prática de cuidado da enfermagem?” A busca dos estudos foi realizada nos meses de maio e junho de 2019, no Portal de Periódicos da Capes com acesso por meio da Comunidade Acadêmica Federada (CAFe) à qual as pesquisadoras estão vinculadas. Os estudos foram selecionados a partir das bases de dados eletrônicas Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Banco 37 de Dados da Enfermagem (BDENF), Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal (LATINDEX), ScienceDirect e US National Library of Medicine (PubMed) e, como busca complementar, o Google Scholar - Google Acadêmico. Para proceder à busca, os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) foram utilizados para as bases de dados em língua portuguesa e espanhola e os Medical Subject Headings (MeSH) correspondentes para a busca nas bases eletrônicas em língua inglesa. Também se fez uso das palavras-chave. Os operadores boleanos AND e OR foram utilizados para cruzar os descritores da seguinte forma: “terapia comunitária” OR “terapia comunitária integrativa” OR terapêutica AND enfermagem OR “cuidado de enfermagem”. Os critérios de inclusão foram constituídos por: artigos de estudos primários; disponíveis para acesso gratuito ou disponíveis no portal CAFe; na íntegra; em idiomas inglês, espanhol e português; que respondiam à temática proposta (para uma análise mais alargada foram incluídos estudos: em que o/os pesquisador (res) fosse/fossem profissional (ais) de enfermagem; ou em que os profissionais de enfermagem participaram de forma direta ou indireta do estudo); sem delimitação do tempo. Foram excluídos os editoriais, cartas ao editor, estudos de revisão, dissertações e teses. Também foram excluídos artigos repetidos, sendo mantida apenas a primeira versão identificada. A busca e a seleção dos estudos foram realizadas por dois pesquisadores independentes, simultaneamente. Sendo assim, a busca foi realizada por mim e pela segunda revisora: a enfermeira Bianca Priscilla Dorileo Fermino, formada pela Universidade Federal de Mato Grosso, especialista em Informática em Saúde pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), aluna do Bacharelado Interdisciplinar em Ciência e Tecnologia do Mar da UNIFESP, mestranda do Programa de Pós-Graduação em Bioprodutos e Bioprocessos da UNIFESP. As bases de dados eletrônicas LILACS, BDENF, LATINDEX, e PubMed foram acessadas em um único momento, com o uso das palavras-chaves “Terapia Comunitária”, “terapia comunitária integrativa”, os DeCS/MeSH e ‘cuidados de enfermagem’, ‘enfermagem’; e com os operadores booleanos ‘AND’ e ‘OUR’. A primeira estratégia de busca nas bases de dados “Terapia comunitária” OUR “terapia comunitária integrativa” AND “cuidados de enfermagem” OUR “Enfermagem” (conforme estratégia “PICo”) não foi eficiente para a obtenção dos resultados esperados, em nenhuma base. Por esse motivo, optou-se por uma segunda estratégia de busca mais ampla, conforme o quadro a seguir. 38 Quadro 1. Estratégias de busca dos artigos nas bases de dados selecionadas, Cuiabá, 2019. Base de dados Idioma Estratégia Títulos Encontrados LILACS Português “terapia comunitária” OUR “terapia comunitária integrativa” 20 Espanhol "terapia comunitaria” OUR "terapia comunitaria integrativa" 4 Inglês "Community therapy" OUR "integrative community therapy" 1 BDENF Português “terapia comunitária” OUR “terapia comunitária integrativa” 20 Espanhol "terapia comunitaria” OUR "terapia comunitaria integrativa" 5 Inglês "Community therapy" OUR "integrative community therapy" 1 PubMed Inglês "Community therapy" OUR "integrative community therapy" 5 LATINDEX Espanhol "terapia comunitaria” OUR "terapia comunitaria integrativa" 15.898 Google Scholar Português “terapia comunitária” OUR “terapia comunitária integrativa” 72 Fonte: adaptado de SILVA; SOUZA; SILVA, 2019, no prelo. A segunda estratégia, na LILACS, resultou em 25 títulos, sendo que desses títulos, 4 estavam em espanhol e 1 em inglês, mas todos eles ofereciam também a versão em português. Após leitura do título e resumo, foram selecionados 14 para leitura na íntegra e análise. A busca na BDENF obteve resultados semelhantes, sendo que 20 títulos já haviam sido encontrados na busca da LILACS, 5 caracterizavam-se como dissertações, teses e editorial, e apenas 1 título foi selecionado para leitura completa e descartado, por tratar-se de uma revisão de literatura. Na busca realizada na PubMed foram encontrados 5 títulos, com versão em português e inglês simultaneamente, que já estavam registrados e selecionados para leitura, nas buscas 39 anteriores. A base de dados LATINDEX foi a que apresentou maior volume de publicações (textos em português e espanhol), porém, após leitura sucinta dos títulos e resumos, apenas 12 se enquadravam nos critérios de inclusão, mas já haviam sido encontrados na busca na base LILACS. No Google Scholar foram encontradas 72 referências, das quais 24 abordavam o tema proposto (16 eram artigos originais e já encontrados; e um capítulo de livro), apenas 1 não era duplicado de outras bases e foi incluído no estudo. Com o objetivo de aumentar o aproveitamento dos relatos de meta-análise, em 1996, um grupo de pesquisadores internacionais desenvolveu um guia denominado recomendação QUORUM (Qualidade dos Relatos de Meta-análises). Esse guia, publicado em 1999, consistia em uma orientação de relato para os autores que relatam uma meta-análise de estudos randomizados (MOHER et al., 2009). No decorrer dos anos, o conhecimento sobre a conduta e o relato de revisões sistemáticas expandiu-se consideravelmente, houve muitos avanços conceituais e os autores têm usado cada vez mais revisões sistemáticas para resumir outras evidências além das fornecidas por estudos randomizados. Todos esses fatores culminaram no reconhecimento da necessidade da atualização do QUORUM (GUYATT et al., 2008; HIGGINS; ALTMAN, 2008). Em junho de 2005, em Ottawa, Canadá, um grupo de 29 participantes, sendo eles autores de revisões, metodologistas, profissionais clínicos, editores e um consumidor, reuniram-se por três dias, com o objetivo de revisar e expandir o QUORUM para que ele pudesse ser usado tanto em revisão sistemáticas e meta-análises. Dessa forma, o QUORUM passou então a ser chamado de PRISMA (Principais Itens para Relatar Revisões Sistemáticas e Meta-análises) (MOHER et al., 2009). O PRISMA consiste em uma recomendação para construção de RS e MA, com o objetivo de auxiliar os autores a melhorarem os relatos nesse tipo de revisão. É composto por uma checklist com 27 itens e um fluxograma de 4 etapas, que são disponibilizados ao público em geral no site do PRISMA (http://prisma-statement.org/), e estão em anexo no final deste documento (MOHER et al., 2009). Essa recomendação concentra-se no relato de revisões que avaliam estudos randomizados, mas também pode ser usado como base para relatar revisões sistemáticas de outros tipos de pesquisa (avaliações de intervenções) e revisões integrativas (sendo que o autor pode adaptar os instrumentos de acordo com as necessidades da pesquisa). Entretanto, é importante ressaltar que ele não é um instrumento de avaliação da qualidade de revisões (MOHER et al., 2009; Institutos Canadenses de Pesquisa em Saúde, 2006). 40 Dessa forma, o processo de busca e seleção dos estudos para esta RI seguiu as recomendaçõesPRISMA, utilizando os quadros e fluxogramas disponíveis no site da recomendação, adaptados conforme a necessidade do estudo e de maneira a deixar as informações mais claras para os leitores. Assim, o corpus de análise foi composto ao total por 15 artigos científicos, conforme apresentado pelos fluxogramas (figura 1 e figura 2): Figura 1 - Fluxograma 01 41 Figura 2 - Fluxograma 02 A partir da síntese dos artigos incluídos para a análise, foi possível caracterização dos estudos, elaborada por meio de estatística descritiva utilizando frequência simples e relativa com o auxílio do programa Excel 2016, da Microsoft Corporation. Para melhor visualização dos dados, optou-se pela organização dos dados em tabelas. A análise, a interpretação dos resultados e a discussão foi realizada conforme a análise de conteúdo do tipo temática, que consiste em descobrir os núcleos de sentido, cuja presença ou frequência possuam algum significado e, assim, chegar aos eixos temáticos para categorização das principais ideias dos textos primários incluídos (BARDIN, 2011; MINAYO, 2012). Por fim, foi apresentada a síntese do conhecimento dividida em categorias de análise (eixos temáticos): 1. O que é Terapia Comunitária Integrativa; 2. Quem são os terapeutas comunitários; 3. O método da TCI (passo a passo); 4. A enfermagem e a TCI; 5. As contribuições da TCI para os envolvidos. 42 4. RESULTADOS Os estudos foram distribuídos de acordo com o local de realização da pesquisa, área de conhecimento do primeiro autor; abordagem metodológica; e periódico publicado, conforme apresentado na Tabela 1. Tabela 1. Caracterização dos artigos segundo local do estudo, área de conhecimento, abordagem metodológica e periódico publicado. Cuiabá-MT, 2019. Variáveis (n) (%) Local do estudo Norte 0 0,00% Nordeste 11 73,33% Centro-Oeste 3 20,00% Sudeste 1 6,67% Sul 0 0,00% Áreas de Conhecimento Enfermagem 14 93,33% Medicina 1 6,67% Variáveis (n) (%) Abordagem metodológica Quanti-Qualitativo 3 20,00% Qualitativo 12 80,00% Quantitativo 0 0,00% Periódico Publicado SMAD - Revista Eletrônica Saúde Mental Alcool Drogas 1 6,67% Revista Gaúcha de Enfermagem 3 20,00% Revista Brasileira de Enfermagem 2 13,33% Caderno de Saúde Pública 1 6,67% Revista Eletrônica de Enfermagem - UFG 2 13,33% Revista da Universidade Vale do Rio Verde 1 6,67% Revista de Pesquisa: Cuidado é fundamental online 2 13,33% Revista de Atenção Primária de Saúde - UFJF 1 6,67% Revista de Escola de Enfermagem - USP 1 6,67% Revista de Enfermagem da UFSM 1 6,67% TOTAL 15 100,00% Legenda: - Como todos os estudos encontrados ofereciam a versão em português e foram elaborados no território nacional, julgou-se desnecessária a inclusão do dado “idioma” na tabela; - “(n)” corresponde ao número absoluto dos artigos correspondentes às variáveis da tabela. 43 As informações da Tabela 1 demonstram que o Nordeste brasileiro foi a região com maior percentual (73,33%) de estudos elaborados em seu território. Já a região Centro-oeste foi sede de 20% dos estudos publicados. A porcentagem dos estudos que tiveram como primeiro autor o profissional enfermeiro (a) foi de 93,33%. Os estudos são majoritariamente de caráter qualitativo (80%) e quanti-quali (20%), o que pode servir como apontamento de uma lacuna de estudos quantitativos sobre essa temática. O periódico com maior número de publicações foi a Revista Gaúcha de Enfermagem, representando 20% das publicações selecionadas. Os estudos encontrados, selecionados e inclusos para esta revisão foram publicados entre os anos de 2011 e 2017.O ano de 2012 apresentou o maior número absoluto de publicações, como demonstra o Gráfico 1, a seguir, que corresponde aos artigos sobre a TCI como cuidado de enfermagem, por ano. Porém, é importante ressaltar que esse dado não corresponde ao total de publicações sobre a TCI e sim sobre a TCI como cuidado de enfermagem. Gráfico 1: Artigos sobre a TCI como cuidado de enfermagem, por ano. Cuiabá-MT, 2019. Um fator que chamou a atenção das pesquisadoras durante a busca dos estudos foi a dificuldade de encontrá-los nas bases de dados por meio dos Desc. Constatou-se que, apesar da quantidade relevante de estudos sobre a terapia comunitária, não há um DeCS ou MeSH que a defina e relacione corretamente. Para visualizar quais são as palavras-chaves mais utilizadas nessa área do conhecimento, foi construído o Quadro 02, que agrupou todas as palavras-chaves dos artigos encontrados e os ordenou por idioma correspondente e pelo número de vezes em que foi utilizada. 0 1 2 3 4 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2 4 3 1 1 1 3 Número de artigos por ano 44 Quadro 02. Palavras-chaves mais utilizadas pelos autores dos estudos conforme idioma, Cuiabá, 2019. DESCRITORES Palavra-chave (português) (n) Palabras clave (espanhol) (n) Key words (inglês) (n) Enfermagem em saúde comunitária 1 Enfernería psiquiátrica 1 Ethics, Research 1 Enfermagem psiquiátrica 1 Estrategia de salud familiar 1 Family 1 Estratégia Saúde da Família 1 Ética em investigación 1 Family Health Program 1 Ética em pesquisa 1 Familia 1 Family relations 1 Família 1 Fibromialgia 1 Fibromyalgia 1 Fibromialgia 1 Formación de recursos humanos 1 Group Therapy 1 Formação de Recursos Humanos 1 Grupo con los ancestros del continente africano 1 Group with ancestors of the African continent 1 Grupo com ancestrais do continente africano 1 Investigación cualitativa 1 Health Program Strategy 1 Hemodiálise 1 La comunidad 1 Health-illness process 1 Pesquisa Qualitativa 1 Proceso de salud- enfermedad 1 Human resources formation 1 Processo saúde-doença 1 Resiliencia 1 Mental health services 1 Programa Saúde da Família 1 Salud de la familia 1 Primary health care 1 Relações familiares 1 Servicios comunitarios de salud mental 1 Psychiatric nursing 1 Resiliência 1 Terapêutica 1 Qualitative Analysis 1 Serviços comunitários de saúde mental 1 Terapia de Grupo 1 Qualitative Research 1 Serviços de saúde mental 1 Terapia de la comunidad 1 Resilience 1 Terapêutica 1 Therapeutic Community 1 Terapia Comunitária 1 Therapeutics 1 Terapia de Grupo 1 Therapy Community 1 Legenda: (n): corresponde ao número absoluto das vezes em que a palavra foi utilizada. 45 Apesar das várias possibilidades em que a TCI pode ser aplicada, tanto com intervenção de cuidado, ou estratégia de coleta de informações em pesquisas, em distintos grupos (ex: idosos; crianças; mulheres; homens; profissionais de saúde; etc.), considera-se importante que os artigos utilizem pelo menos uma palavra-chave padrão (como por exemplo “terapia comunitária”), para facilitar o acesso do público em geral (não só acadêmicos ou revisores de literatura, mas também de profissionais de saúde, usuários da TCI e todos que se interessam por esse assunto) às evidências encontradas nos estudos. Como etapa final da parte de sistematização dos resultados dessa revisão, após leitura completa dos artigos, foi produzido um quadro síntese. O quadro síntese contém as principais informações extraídas dos estudos primários, com foco no objetivo de interesse dessa revisão. Assim está apresentado na Tabela 2: o autor e o ano do estudo; os participantes; os objetivos; o papel do profissional de enfermagem no desenvolvimento da pesquisa; e as recomendações/conclusões. Tabela 2. Síntese dos artigos selecionados. Cuiabá-MT, 2019. Autor/ano Participantes Objetivo Como a enfermagem se fez presente no estudo? Conclusões Recomendações LEMES et al., 2017. 55 fichas de TCI e 15 homens (18 e 68 anos) Analisar os registros de fichas de rodas de TCI, quanto aos problemas elencadose às estratégias enunciadas para enfrentamento. Como autores do artigo e terapeutas comunitários. Os problemas mais evidenciados foram as perdas familiares, frustrações, problemas de saúde, angústia e medo. A TCI é efetiva para o cuidado coletivo, para promoção do bem- estar, e como cuidado complementar de pessoas dependentes de álcool e drogas. Propõe que os estudos documentais também contatem os participantes das Rodas de TCI para identificação das expressões e vivências do grupo. MOURA et al., 2017. 273 idosos Conhecer as representações sociais dos idosos em relação à TCI. Como autoras do artigo (sendo dos autores, 2 enfermeiras). As atividades de promoção à saúde mental são relevantes para os idosos. Propõe-se: a formação de profissionais em TCI, aptos para atender o público idoso no local de estudo; e a exploração de estudos nessa mesma temática, porém com sujeitos de faixa etária diferente. 46 Autor/ano Participantes Objetivo Como a enfermagem se fez presente no estudo? Conclusões Recomendações MIRAND A et al., 2016. 11 pessoas com diagnóstico de fibromialgia. Analisar o modelo da TCI para o empoderamento de pessoas que vivem com fibromialgia; discutir à repercussão dessa intervenção no processo saúde- doença, e no autocuidado. Como autoras deste estudo; e como trabalhadoras no local de pesquisa. Além dos benefícios associados à melhora da qualidade de vida grupal, ressalta-se a utilização dessa estratégia como opção de custos reduzidos para a saúde pública. Os participantes desenvolveram capacidades e atributos compatíveis com o empoderamento. ------------------- MELO et al., 2015. 9 usuários doentes renais crônicos Compreender as repercussões da TCI nas pessoas doentes renais. Como autoras do artigo, e através da enfermeira de nefrologia que solicitou a TCI como cuidado complementar para os doentes renais crônicos. A roda de TCI no contexto da hemodiálise foi oportuna, e funcionou como uma estratégia de cuidado complementar, potencializando ações, e possibilitando a construção de redes sociais solidárias. -------------------- NUNES et al., 2015. 10 acadêmicos de Enfermagem Conhecer as repercussões da TCI entre os estudantes de enfermagem. Como autoras do estudo; e como sujeitos de pesquisa. Observou-se que os universitários apresentam problemas diversos, comuns nessa fase da vida; e que a forma como a TCI é desenvolvida, favorece o acolhimento, atenção humanizada e empoderamento dos participantes. Maior incentivo para criação de espaços de partilha, e de produção do cuidado integral e humanizado. SANTOS et al., 2014. Resolução 466/12 do CNS e Passos da TCI. Compreender a relação ética em pesquisa e a TCI, tendo por base a Resolução 466/12 do CNS. Como autoras do artigo. A TCI pode ser empregada como estratégia de recolha de informações na pesquisa social, sendo que suas regras e dinâmica própria integram as determinações da Resolução n°466/12 em relação aos aspectos éticos; é inovadora por possibilitar a articulação da diversidade cultural. Novas discussões sobre os aspectos éticos que regem as pesquisas sociais. 47 Autor/ano Participantes Objetivo Como a enfermagem se fez presente no estudo? Conclusões Recomendações BRAGA et al., 2013. 15 mulheres Conhecer histórias resilientes de mulheres frequentadoras das rodas de TCI Como autoras do estudo; e como terapeutas nas rodas de TCI A TCI é uma importante estratégia para o alcance de resiliência; o estudo foi capaz de identificar características resilientes, que facilitam na superação dos sofrimentos cotidianos. Novas investigações, que possam contribuir para se compreender as distintas possibilidades de superação das adversidades da vida. CARVAL HO et al., 2013. 6 usuários do CAPS Analisar as contribuições da TCI considerando as mudanças de comportamento de usuários de um CAPS. Como autoras do estudo (sendo dentre os autores, duas enfermeiras). Quase todos os usuários do estudo apresentavam histórico de transformações qualitativas em suas vidas após o envolvimento com a TCI, o que evidenciou a expressividade da TCI como proposta terapêutica na atenção à saúde mental. Oferecer seguimento à TCI e fortalecê-la, não apenas no CAPS, mas também em outras instituições. ROCHA et al., 2013. 776 fichas de TCI Identificar os principais problemas apresentados pelos usuários da TCI, e as estratégias que utilizam no enfrentamento de situações de sofrimento mental Como autoras do estudo. A TCI vem contribuindo cada vez mais para ampliar o cuidado comunitário à saúde mental, como instrumento que auxilia na prevenção do adoecimento mental e na promoção da saúde mental. Propõe que os resultados alcançados pelo desenvolvimento da TCI nas comunidades devem ser divulgados para fortalecimento dessa estratégia de cuidado; o desenvolvimento de estudos que apontem benefícios da TCI para grupos diferentes do estudado. JATAÍ, J. M.; SILVA, L. M. S. da.; 2012. 2 Enfermeiros Relatar a experiência de implantação TCI pelo enfermeiro na ESF. Como autores e sujeitos da pesquisa. A TCI é uma tecnologia de cuidado, de baixo custo, que promove a saúde mental e previne o sofrimento psíquico; também pode ser utilizada como estratégia de reabilitação e de inclusão social; a TCI demonstrou atender aos princípios norteadores do SUS. Propõe que os gestores e as equipes de saúde da família incorporem TCI ao cotidiano do processo de trabalho em saúde. 48 Autor/ano Participantes Objetivo Como a enfermagem se fez presente no estudo? Conclusões Recomendações ARARUN A et al.., 2012. 277 terapeutas comunitários Caracterizar o perfil profissiográfico dos terapeutas; e identificar as contribuições da TCI para vida pessoal e profissional dos terapeutas. Como autoras do estudo; e pelo desenvolvimento do projeto de formação de terapeutas. A TCI possibilitou repensar o modo de agir diante dos problemas e conflitos; é um instrumento de cuidado acessível para a maioria dos profissionais; é uma estratégia para assistir ao coletivo; houve transformação no processo de vida dos envolvido. Novos trabalhos na área que visem a continuidade das rodas de TCI de modo a evidenciar mecanismos para manutenção das mesmas. CISNEIRO S et al., 2012. 26 participantes (10 profissionais da USF; 5 agentes comunitários de saúde; e 11 usuários) Analisar as opiniões dos profissionais de saúde e dos usuários em relação à TCI na ESF. Como um dos autores do artigo; e como sujeitos da pesquisa. A implantação da roda de TCI na USF trouxe benefícios para todos os envolvidos; promovendo melhorias nas relações; na assistência, e na implantação de ações coletivas dentro da comunidade. A TCI pode preencher uma lacuna na qualidade da assistência, por promover nas pessoas o resgate da essência humana. SÁ et al., 2012. 775 fichas de TCI (produzidas por 60 terapeutas comunitários). Realizar um levantamento sobre conflitos familiares, identificando os principais motivos relacionados e as estratégias de enfrentamento. Como autoras do estudo. Os conflitos familiares estão significativamente presentes nas rodas de TCI, e geram sofrimento emocional e risco de adoecimento mental; a TCI constitui- se como ferramentapara a consolidação dos vínculos familiares e de solidariedade. Recomenda que os profissionais forneçam uma maior atenção para o papel familiar nas relações sociais. OLIVEIRA , D. S. T. de.; FERREIR A-FILHA, M. de O.; 2011. 10 terapeutas comunitários. Investigar a contribuição dos recursos culturais na TCI, e identificar as estratégias culturais mais utilizadas nas sessões de TCI. Como autoras do estudo. Os recursos culturais são importantes dispositivos para o trabalho do terapeuta, pois, fortalecem vínculos, e ajudam a pessoa a ressignificar seu sofrimento. Propõe o resgate da relevância cultural sobre o comportamento humano, e que o cuidado deve sempre estar ancorado na compreensão dos significados culturais dos indivíduos. 49 Autor/ano Participantes Objetivo Como a enfermagem se fez presente no estudo? Conclusões Recomendações CORDEIR O et al., 2011. 25 fichas de TCI Analisar os depoimentos finais dos participantes de um grupo de TCI realizado na ESF. Como autoras do estudo. Houve a constatação do impacto positivo efetividade da TCI na Atenção Básica; os participantes mostraram-se mais fortes para superar seus sofrimentos emocionais, melhorando a autoestima, e aprendendo a superar conflitos familiares e sociais. A efetivação e a expansão da TCI na rede de atenção à saúde. Em seguida, em cada artigo, destacamos os principais elementos presentes indicativos de evidências da TCI enquanto prática de cuidado de enfermagem e os principais achados dos estudos, que foram distribuídos dentro dos eixos temáticos já estabelecidos na metodologia. 50 5. DISCUSSÃO O Ministério da Saúde (MS), na tentativa de consolidar o SUS e seus princípios norteadores, tem desenvolvido Políticas Públicas direcionadas à promoção, à prevenção e à recuperação da saúde. Dessa forma, a Estratégia de Saúde da Família (ESF), desenvolvida na Atenção Básica (AB), tem favorecido a relação de proximidade entre profissionais e comunidade, de modo a garantir a universalidade e equidade da assistência em saúde (CISNEIROS, et al.,2012; ARAUNA, et al., 2012). Para Carvalho et al. (2013, p.2029), uma das iniciativas mais relevantes que já existiu dentro da saúde mental é a criação dos Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), que são uma estratégia inteligente de lidar não apenas com as pessoas em adoecimento mental, uma vez que inclui em suas ações a participação e a colaboração dos familiares, dos amigos e dos cuidadores dos usuários que frequentam como atores integrantes do processo. Afirma o autor: A criação desses dispositivos transpõe os limites estabelecidos para o manejo clinico dos transtornos psíquicos, pois incorpora em sua práxis ferramentas de construção e participação coletiva voltadas para reinserir o usuário na sociedade ao passo que garante acesso resolutivo e menos excludente, facilitando a superação dos desafios que passam a torna-se corriqueiros na vida das pessoas com transtornos mentais. A adoção dos princípios norteadores do SUS na AB possibilitou a implementação de práticas que rompem com as formas tradicionais do atendimento em saúde. Assim como o CAPS, a ESF passou a ter responsabilidade de também promover a saúde mental e de prevenir o adoecimento psíquico; isso de modo a garantir às pessoas em sofrimento mental uma política de atendimento que visa à inclusão social e à recuperação por meio de serviços de saúde mental não hospitalares (ARARUNA et al., 2012). Desde 2008, a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares do MS consolidou a TCI como uma prática de cuidado a ser desenvolvida nas unidades de atenção básica à saúde. Com isso, a TCI tem se revelado para os gestores de saúde e para a comunidade como um instrumento de grande valor estratégico e, ao mesmo tempo, de baixo custo, rumo à efetivação do SUS (ARARUNA et al., 2012; BRAGA et al., 2013; CISNEIROS et al., 2012; JATAI; SILVA, 2012). Assim, a implementação da TCI na AB visa ao preenchimento de lacunas na qualidade da assistência, para atender à demanda de usuários com sofrimento psíquico, sendo utilizada para atender as necessidades de saúde mental das comunidades, por meio de apoio às atividades 51 associativas, combate ao isolamento, promoção da reinserção social e estimulo à capacidade dos indivíduos para enfrentar os problemas do cotidiano (ARARUNA et al., 2012). A inserção da TCI na AB é considerada uma prática compatível, viável e coerente com os objetivos da estratégia (CISNEIROS et al., 2012), pois acompanha a mudança da política e da prática assistencialista para uma de participação solidária, de maneira que ações da TCI encontram-se acordadas com as propostas do Pacto pela Saúde, Ministério da Saúde (2006), para que o usuário seja atendido em princípios de equidade, universalidade e integralidade (ARARUNA et al., 2012). 5.1. O que é a Terapia Comunitária Integrativa A TCI é uma tecnologia de cuidado em saúde mental e um instrumento valioso de intervenção psicossocial. É importante ressaltar que ela não pretende substituir os outros serviços de saúde, mas complementá-los, para a ampliar as ações promocionais e preventivas. Ela pode funcionar como primeira instância da atenção básica porque acolhe, escuta e cuida dos sujeitos e de seus sofrimentos, o que possibilita direcionar melhor as demandas. Essa prática baseia-se na proposta de um ambiente de escuta e acolhimento, a fim de estimular a mediação para prevenção e inserção social, de modo a proporcionar a formação de vínculo entre as pessoas e a partilha de experiências (JATAI; SILVA, 2012). Na prática da TCI, há a busca pelo fortalecimento do indivíduo frente às adversidades; considera que, para o enfrentamento das dificuldades vivenciadas no dia-a-dia, o ser humano necessita de uma rede de apoio. Ele precisa contar com a família, amigos e recursos estratégicos, oriundos de Políticas Públicas, que fortaleçam suas ações nos campos individual e coletivo na busca pela inclusão social e no resgate da autonomia necessária para o exercício da cidadania e para o fortalecimento pessoal (BRAGA et al., 2013). A TCI foi criada pelo Prof. Dr. Adalberto de Paula Barreto, psiquiatra, antropólogo e teólogo, professor da Universidade Federal do Ceará e vem sendo desenvolvida há mais de 20 anos no Brasil. Ao trabalhar em comunidades carentes no Nordeste, Barreto percebeu que a lógica da consulta médica não respondia às necessidades daquelas pessoas. A maioria estava em busca de entendimento e acolhimento para seu sofrimento psíquico, o que não poderia ser feito por meio somente da consulta individual e da medicalização. Por isso, o médico decidiu criar o Movimento integrado de Saúde Mental Comunitária e, consequentemente, a TCI (CISNEIROS et al., 2012; JATAI; SILVA, 2012; BRAGA et al., 2013). 52 A TCI constitui-se como um espaço de escuta, reflexão e troca de experiências. Ela pode ser implantada nos diversos serviços em saúde, pois utiliza-se de uma metodologia horizontal e circular para o acolhimento, partilha de sofrimento e troca de experiencias (JATAI; SILVA, 2012; BRAGA et al., 2013; SANTOS et al. 2014). A terapia comunitária é construída por cinco pilares teóricos, que entrelaçam o método e são indissociáveis para sua compreensão. São eles: Pensamento Sistêmico; Teoria da comunicação; Antropologia cultural; Pedagogia Freiriana e Resiliência (JATAI; SILVA, 2012; MOURA et al., 2017; CISNEIROS et al., 2012). O pensamento sistêmico destaca a questão de que as crises e os problemas individuais só serão solucionados se compreendermos como eles estão inseridos em um contexto maior, que comtemple o ser como um todo, seja como membro de uma família, ou participante de uma comunidade. Essa abordagem na TCI propõe uma visão dapessoa humana na sua relação com a família, com a sociedade, com seus valores e crenças; e contribui para a compreensão e transformação do indivíduo (JATAI; SILVA, 2012; MOURA et al., 2017; CISNEIROS et al., 2012). A Teoria da Comunicação se compõe na TCI como sendo um elemento que une os indivíduos socialmente, assim todo comportamento é determinado por uma comunicação, podendo se dar de forma verbal e não verbal. A comunicação e a conduta que a pessoa assume são elementos sinônimos dentro desse contexto. Temos como exemplo os sinais e sintomas causados pelo estresse (suor frio, inquietação motora, ritmo cardíaco acelerado); ou pela depressão (sono excessivo, tristeza persistente, aumento ou diminuição do peso) e até mesmo as somatizações, que demonstram/comunicam um desequilíbrio de cunho pessoal, familiar ou social (JATAI; SILVA, 2012; MOURA et al., 2017; CISNEIROS et al., 2012). A Antropologia Cultural traz a importância das diferentes culturas existentes, sendo um elemento fundamental na identidade individual e coletiva. Dessa maneira, na TCI busca-se resgatar e respeitar os elementos culturais de cada participante, desenvolvendo o reencontro da identidade individual dentro do coletivo, o que dá valor e o sentimento de pertença para o participante (JATAI; SILVA, 2012; MOURA et al., 2017; CISNEIROS et al., 2012). A Pedagogia de Paulo Freire, outro pilar da TCI, propõe que ensinar não é só transmitir conhecimento de forma unilateral, mas estabelecer um diálogo, tal teoria estabelece que os sujeitos não podem ser classificados apenas como emissores ou receptores do conhecimento unicamente. Cada sujeito aprende e ensina ao mesmo tempo, há uma troca de conhecimentos entre as partes envolvidas constantemente. A TCI considera que cada um possui um “saber”, 53 seja acadêmico ou não, que é importante e determinante na construção do saber coletivo (JATAI; SILVA, 2012; MOURA et al., 2017; CISNEIROS et al., 2012). Já a Resiliência é a capacidade de aprender com a adversidade, de forma a se fortalecer. É um processo ativo de resistência, reestruturação e crescimento, pessoal ou coletivo, em resposta à crise e ao desafio. Na TCI, esse termo é utilizado para significar a capacidade do indivíduo, das famílias e das comunidades de superarem as dificuldades contextuais. O enfrentamento das dificuldades produz um saber que tem permitido aos seus envolvidos lidarem com os problemas cotidianos (JATAI; SILVA, 2012; MOURA et al., 2017; CISNEIROS et al., 2012; CORDEIRO, et al., 2011). Durante o processo de leitura dos artigos, notou-se que muitos autores (LEMES et al., 2017; MELO et al., 2015; SÁ et al., 2012; OLIVEIRA et al., 2017) consideram a TCI uma tecnologia válida para cuidado; de amplo alcance e baixo custo operacional no dia a dia, seja nas unidades de saúde e/ou na comunidade com o objetivo de construir redes sociais solidárias, minimizando o sofrimento emocional das pessoas relacionado com o abandono, insegurança e baixa estima. Outros artigos disseram também que a TCI é uma “tecnologia leve” de cuidado (OLIVEIRA; FERREIRA-FILHA, 2011; CORDEIRO et al., 2011; ARARUNA et al., 2012; JATAI; SILVA, 2012; ROCHA et al., 2013). Para Merhy (2002), o conceito de tecnologia leve está diretamente ligado à capacidade de relacionar-se, ao conhecimento e sensibilidade que cada sujeito carrega dentro de si para desenvolver seu trabalho, ela é inerente às experiências de cada um. Já a tecnologia leve-dura é um conhecimento de bases bem estruturadas e pré-definidas, que é adquirido com formação específica para aquela prática que poderá ser trabalhada tanto com pessoas ou com um instrumento tecnológico (objeto qualquer). Um exemplo dessa tecnologia em saúde seria o Processo de Enfermagem (ROCHA et al., 2008). Dessa forma, apesar de ter baixo custo de operacionalização, caracterizamos a técnica criada por Barreto como uma tecnologia leve-dura, devido à TCI ter sido testada; por tratar-se de um método; por ter sido colocada em prática por vários anos; ter passado por avaliações de resultados em pesquisa científica por praticamente todo o território nacional; por ter esses resultados expostos à comunidade; e principalmente por ser uma técnica que necessita de formação específica para colocar-se em prática. É um trabalho vivo em ato que não envolve equipamentos, mas envolve o conhecimento estruturado da formação de cada terapeuta para relacionar-se com as pessoas adoecidas ou não, em um momento coletivo, que resulta não só na superação e subjetivação de cada participante e/ou comunidade, mas também em registros documentados a cada roda. 54 5.2. Quem são os terapeutas comunitários Para fazer a roda de terapia comunitária, não é necessário ter formação acadêmica. Assim, existem profissionais de saúde e até mesmo líderes comunitários que são terapeutas comunitários. Porém, o terapeuta deve ser formado por um dos polos formadores em terapia comunitária, com o polo de formação MISC da Paraíba, que tem oferecido cursos de formação de terapeutas em quase todo o território nacional (ARARUNA et al., 2012). No processo de formação do terapeuta, faz-se presente a necessidade de compreender o mecanismo do trabalhador, em desenvolver a capacidade do autoconhecimento, para que ele possa atuar no mundo do trabalho sem escravizar-se nem se alienar, tornando-se um mero insumo, no processo de trabalho. Para tanto, ao se deparar com outro, usuário do serviço, o trabalhador necessita estabelecer uma relação comunicacional, efetiva e afetiva, para dar sentido à sua prática (ARARUNA et al., 2012). Portanto, ser terapeuta comunitário é entender que quem faz a terapia é o coletivo que se dispõe a estar na roda, que o terapeuta é um facilitador que dispõe de metodologias para despertar nas pessoas o reconhecimento de seus problemas, a percepção de que as soluções na maioria das vezes está dentro de si ou da comunidade, de que todo conhecimento tem valor, e de que cada pessoa é importante dentro de seu contexto, por resgatar a identidade, promover a autoestima e, consequentemente, levar a mudanças no modo de ser e agir nas pessoas e coletividades (ARARUNA et al., 2012). 5.3. O método da TCI (passo a passo) A terapia comunitária é realizada geralmente por dois terapeutas (recomendação de Barreto, 2008), em uma hora combinada anteriormente com os participantes, ocasião em que todos se sentam em roda para garantir a horizontalidade da fala. As dinâmicas e o local da TCI devem ser previamente preparados pelos terapeutas (BARRETO, 2008). O Acolhimento caracteriza-se por ser o início da roda, para conhecer as expectativas dos participantes e para orientações sobre as regras da roda, que são: não julgar, não fazer discurso; respeitar o momento de fala de cada um; não contar segredos; falar de suas experiências sempre em primeira pessoa (eu); não dar conselho. Também orientar os participantes de que esse é um espaço aberto para manifestação cultural (por meio de piadas, poesias, ditados populares e música) e para manifestação de sofrimentos e inquietações. É 55 comum o desenvolvimento de dinâmicas de grupo que visam a mobilizar a interação entre os participantes (BARRETO, 2008; JATAI; SILVA, 2012). O segundo momento é a Escolha do Tema, que está relacionado ao relato pessoal do contexto de vida e de sofrimento por cada participante da roda (que estiver disposto a compartilhar com a roda, visto que, durante a TCI, os participantes não são obrigados e sim convidados a falar, razão pela qual muitos participantes apenas escutam os outros (BARRETO, 2008; JATAI; SILVA, 2012; SANTOS et al., 2014). Nessa etapa, ocorre a identificação dos temas (assuntos, sentimentos ou sofrimentos) que foram partilhados na roda, e cada participante deve dizer com qual tema mais se identificou e se quiser explicar brevemente o porquê. A seguir, é eleita pelo grupo,por meio de votação, a situação problema que será tema da roda (BARRETO, 2008; JATAI; SILVA, 2012; SANTOS et al., 2014). A pessoa que teve o tema escolhido é convidada a falar mais especificamente sobre a situação, e os outros participantes e os terapeutas podem fazer perguntas que busquem compreender melhor os sentimentos. As perguntas vão ajudando na reordenação das ideias, nas quebras das certezas e preconceitos, elas ajudam na elaboração de novas possibilidades para mudanças. Então, o terapeuta condutor deve estar atento para extrair dos depoimentos da pessoa escolhida o “MOTE”, que é uma pergunta-chave que vai permitir a reflexão do grupo durante a terapia. Representa o ponto de encontro entre os participantes da terapia, aquilo que se liga, solidariza, exprime a mesma humanidade dentro de cada um (BARRETO, 2008; JATAI; SILVA, 2012; SANTOS et al., 2014). Quando o terapeuta não conseguir identificar ou formular o MOTE, ele pode fazer uso do MOTE genérico chamado “MOTE Coringa”, que consiste em buscar a empatia dos participantes com a situação exposta: “alguém aqui já passou, ou está passando, por uma situação assim? E o que fez para superar?” (BARRETO, 2008). Após esse momento, há a Problematização, que serve para problematizar a situação do expoente e partilhar enfrentamentos; é parte em que o grupo fala de como superou as suas próprias situações. Assim, as pessoas são convidadas a partilhar suas vivências pessoais em situações semelhantes, de modo a enfatizar as formas de enfrentamento e superação que encontrou. Nessa etapa, é solicitado ao expoente ficar em silêncio e escutar a partilha dos demais participantes. O problema, que antes era de uma única pessoa, passa a ser do grupo, e o grupo passa a relatar e refletir sobre seus problemas que resultaram em superação. É a transformação do individual no coletivo (BARRETO, 2008; JATAI; SILVA, 2012; SANTOS et al., 2014). 56 Por fim, há o Encerramento Reflexivo, momento em que se fazem os rituais de agregação e se estimulam as conotações positivas ao expoente por parte dos participantes. O terapeuta deve agradecer e enaltecer os que se dispuseram a compartilhar suas experiências. Nessa etapa, os participantes da roda também são incentivados a se olharem, unirem-se, e falarem sobre aquilo que foi oportunizado pela sua participação. É o momento em que as pessoas têm a oportunidade de aproximar-se uma das outras e que os terapeutas podem agendar as próximas rodas (BARRETO, 2008; JATAI; SILVA, 2012; SANTOS et al., 2014). Ao final de cada roda de TCI, os terapeutas realizam a apreciação sobre a forma como a roda foi conduzida em cada etapa, os motivos que não contribuíram ao bom desempenho e a forma como poderiam modificar os aspectos negativos, por meio de um instrumento de avaliação que é oferecido durante a formação como terapeuta. Esse é um momento que possibilita ao terapeuta refletir sobre a ação, o contexto em que a roda foi realizada e a relação com os participantes e entre eles (BARRETO, 2008; JATAI; SILVA, 2012; SANTOS et al., 2014). O instrumento utilizado pelos terapeutas está disponível no ANEXO C. 5.4. A enfermagem e a TCI A formação de enfermeiros e Agentes Comunitários de Saúde (ACS) como terapeutas comunitários tem sido significativa. Destaca-se também a existência de maioria feminina, com idades entre 20 e 39 anos. A participação majoritária de mulheres confirma a tendência que elas têm de exercer o papel do cuidado não só dentro de suas famílias, mas também nas comunidades. A própria profissão de enfermagem, que é diretamente ligada ao cuidar, é composta em sua maioria por mulheres, e igualmente obtém uma grande representação entre os terapeutas (ARARUNA et al., 2012). Os enfermeiros que trabalham na ESF, CAPs ou em outras instituições de AB são grandes potencializadores para a realização das práticas de educação e promoção da saúde, pois estão em contato direto e constante com a comunidade por meio dos grupos e das visitas, além dos atendimentos direcionados, conhecendo então as diversas situações estressantes que causam o adoecimento mental da população. Juntamente com seus usuários, os enfermeiros, constroem e reforçam um vínculo importante para qualquer ação em saúde (ARARUNA et al., 2012; OLIVEIRA et al., 2017). Os enfermeiros são, em sua maioria, dotados de sensibilidade e empatia para a prática do cuidado. Para exemplificar essa afirmação, pode-se citar o estudo de Rocha et al. (2013) que se trata de um estudo documental de enfermeiras pesquisadoras de uma secretaria municipal de 57 saúde, que buscaram identificar os principais problemas apresentados pelos participantes de rodas de TCI e as estratégias que utilizam no enfrentamento das situações que provocam sofrimento emocional. Foi evidenciado que o problema mais frequente é o estresse provocado por cansaço, por conflitos familiares e por problemas relacionados ao trabalho (conflitos no trabalho ou desemprego) e a estratégia de enfrentamento mais utilizada foi a espiritualidade. Assim, concluíram que a TCI é um espaço onde as relações construídas transmitem apoio emocional, fortalecem vínculos e diminuem os casos de exclusão social (ROCHA et al., 2013). Cabe destacar a síntese que Rocha et al. (2013, p.161) fazem sobre a TCI, o que representa forte evidência sobre essa prática como um cuidado de enfermagem com diversos públicos: Não se pode negligenciar que a TCI é um espaço onde as relações construídas transmitem apoio emocional, fortalecem vínculos, diminuem os casos de exclusão social, e instiga a capacidade resiliente individual e grupal. É uma ferramenta de cuidado de baixo custo, cujos resultados positivos que vêm sendo alcançados pela comunidade devem ser divulgados para o fortalecimento da mesma enquanto estratégia de cuidado. Outro estudo que traz a TCI como cuidado de enfermagem foi a pesquisa-intervenção, de Melo et al. (2015), que buscou compreender as repercussões da Terapia Comunitária Integrativa (TCI) nas pessoas doentes renais durante sessão de hemodiálise. A TCI como intervenção de cuidado foi sugerida e buscada pela enfermeira da unidade de nefrologia. Nesse estudo, as autoras, que também são enfermeiras e acadêmicas de enfermagem, puderam observar que a TCI é uma possibilidade de cuidado a essas pessoas, considerando a facilidade para a troca de experiências entre aqueles que vivenciam uma mesma condição crônica (nesse caso, a insuficiência renal), o que permite a construção de redes de apoio social (MELO et al., 2015). As autoras afirmam que a TCI como uma prática de cuidado de enfermagem durante o procedimento de hemodiálise mostrou-se muito relevante, viável e oportuna. Isso porque ela fornece àqueles que convivem com a hemodiálise e a seus familiares a oportunidade de expressar seus sentimentos sobre a vida e promover uma reflexão sobre seus valores e crenças diante da condição e do tratamento (MELO et al., 2015). O estudo clínico de Miranda et al. (2016) analisou o modelo da TCI para o empoderamento de pessoas que vivem com fibromialgia e a repercussão dessa intervenção no processo saúde-doença e autocuidado. Utilizando a pesquisa qualitativa com observação 58 participante e entrevista, concluiu que o grupo de TCI é um dinamizador na construção e ampliação do conhecimento sobre a fibromialgia e no empoderamento para o autocuidado. Portanto, este estudo também traz elementos que evidenciam a relevância da TCI para o cuidado em saúde e em enfermagem, especialmente pela possibilidade de fala, escuta e reflexão. Para Miranda et al. (2016, p.1116): [...] o cuidado centrado em grupos de discussão, favorece um espaço interativo em que se permite refletir e debater com as pessoas os seus problemas de saúde, identificar os déficits e as falhas no autocuidado para reorientação na correção das mesmas. O enfermeiro pode agregaroutros profissionais para o grupo, ou se inserir em grupos que desenvolvem uma práxis de cuidado na perspectiva da interdisciplinaridade, onde se reúne pessoas com diferentes olhares e conhecimento. Portanto, a TCI é uma alternativa de cuidado e de promoção à saúde, que possibilita um espaço integrador, buscando o fortalecimento do autocuidado, a descoberta de potenciais como alternativa para discutir os problemas de saúde e reorientação de posicionamentos, numa busca de diminuição dos conflitos intra e interpessoais (MIRANDA et al., 2016). Dessa forma, os estudos apresentados demonstram que a enfermagem tem sido importante e atuante para: inserção da terapia comunitária na assistência não só à saúde mental, como também nas diversas formas de cuidar das pessoas adoecidas fisicamente; na divulgação e discussão da TCI como instrumento de cuidado por meio das publicações de estudo conduzidos e escritos por enfermeiros. 5.5. As contribuições da TCI para os envolvidos Em todos os estudos selecionados para esta revisão de literatura, houve mudanças e transformações positivas do âmbito pessoal e/ou comunitário para os envolvidos na terapia comunitária, sejam como profissionais, terapeutas ou usuários. Em Cisneiros et al. (2012), os profissionais da AB, ao serem indagados sobre suas opiniões em relação à TCI, a maioria respondeu que essa intervenção os ajuda a conhecerem e compreenderem melhor as pessoas e a comunidade que trabalham, colabora para um melhor relacionamento entre a própria equipe e entre profissionais e usuários. Os profissionais consideraram que a TCI permite o conhecimento de si próprio pelo que é falado e vivenciado na roda; propicia reflexões que promovem elevação na autoestima e superação de suas dificuldades pessoais. Igualmente promove o desenvolvimento do diálogo e do respeito entre usuários e profissionais, por estabelecer uma boa relação de convivência; ajuda 59 a unir a comunidade para ver melhor os problemas e resolvê-los; constrói o espirito de solidariedade dentro do grupo (CISNEIROS et al., 2012). Observaram-se, no grupo de mulheres estudado em Braga et al. (2013), muitos atributos que fazem relação com a capacidade resiliente, como por exemplo: alta capacidade de resistência; habilidade de comunicação; facilidade de construção coletiva; grande capacidade de amar, de crescer profissionalmente e de estabelecer trocas com o mundo. Isso sugere, portanto, que as relações de troca, de experiências vividas entre as participantes estimularam os elementos resilientes, levando as participantes a ressignificar seu sofrimento. Em Carvalho et al. (2013, p.2036), quase todos os usuários apresentavam histórico de transformações qualitativas em suas vidas após o envolvimento com a TCI: O estudo evidenciou que a TCI é uma criação multidimensional complexa, que promove a interação entre seus participantes, através da fala, não como gemido ou artificio de lamentações, mas como um grito que ecoa positivamente em todas as esferas de vida do indivíduo. Pode-se afirmar, então, que diferentes grupos populacionais podem ser beneficiados com essa prática, uma vez que as rodas de TCI podem ser desenvolvidas em diversos ambientes, tais como escolas, hospitais, unidades básicas de saúde, igrejas, universidades e outros (NUNES et al., 2015). A TCI tem promovido transformações na vida de seus participantes, os quais adquirirem capacidades e atributos compatíveis com o empoderamento, como flexibilidade para rever suas posturas, aceitar mudanças, desenvolvimento do raciocínio reflexivo, senso crítico. Também desenvolve habilidades pessoais, autocuidado, o que amplia a visão de mundo e faz seus envolvidos sentirem-se mais autoconfiantes para gerenciarem suas vidas (MIRANDA et al., 2016). 60 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS Evidenciamos, nesta revisão, que a Terapia Comunitária Integrativa está se estabelecendo como tendência para o cuidado individual e coletivo, principalmente na Atenção Básica. Porém, é possível implementá-la em diversos níveis de atenção e grupos populacionais, em pessoas com adoecimento (ou não) psíquico. A TCI tem se consolidado não só como estratégia de enfrentamento e fortalecimento dos indivíduos, mas como uma forma de mediação de conflitos dentro das equipes de saúde e de reconhecimento de usuários dentro das comunidades que necessitam de acompanhamento especializado para o sofrimento psíquico. A reunião dos estudos para a revisão evidenciou também que a terapia comunitária no campo da enfermagem tem se consolidado como um cuidado de enfermagem. Os enfermeiros estão altamente inseridos como agentes formadores de terapeutas, têm contribuído para a implantação da prática da TCI em todo território nacional e têm mostrado os resultados dessa prática por meio de estudos e artigos científicos. A partir das dificuldades encontradas durante a revisão de literatura no processo de busca e seleção dos estudos, sugerimos que os pesquisadores em terapia comunitária discutam a necessidade da criação e inclusão nos DeSC/MeSH, de um descritor próprio, destinado à TCI. Registramos como limite deste estudo o fato de que as recomendações PRISMA, bem como os instrumentos disponibilizados para a análise do nível de evidência nas revisões integrativas de literatura, são destinados a estudos randomizados e quantitativos. Por essa razão, quando adaptados para a análise de estudos qualitativos, são insuficientes para demonstrar o nível de evidência desses estudos, o que ameaça a credibilidade dos estudos e das evidências encontradas. Por esse motivo, sugerimos, também, que nós (pesquisadores em estudos qualitativos) busquemos a criação de um instrumento próprio das análises qualitativas, que expresse com maior segurança e credibilidade o nível de evidência desses estudos. Ressaltamos, ainda, que a conquista de direitos em saúde mental resultante do movimento da Reforma Psiquiátrica brasileira ocorrido no contexto do processo de redemocratização do país a partir da década de 1980-1990 se materializa em novas abordagens terapêuticas para o enfrentamento do sofrimento mental, como as práticas integrativas e complementares (a exemplo da TCI), com a possibilidade da recuperação fora das instituições psiquiátricas e, enfim, com a reinserção social das pessoas que sofrem com transtornos psíquicos. Essas novas abordagens também tornaram possível a identificação de fatores de adoecimento mental nas comunidades e, assim, colaboraram para as ações de promoção e prevenção à saúde mental. 61 No entanto, vivemos atualmente, no Brasil, os reflexos da forte crise do capitalismo mundial, o qual, para continuar se reproduzindo, tem imposto o recrudescimento de políticas econômicas neoliberais com consequente redução do investimento do Estado em políticas públicas, dentre as quais a saúde pública. Já estamos vivendo intensos contingenciamentos de recursos na saúde, os quais também já estão repercutindo em mudanças na Política Nacional de Saúde Mental e nas Diretrizes da Política Nacional sobre Drogas, que ameaçam os direitos conquistados, uma vez que trazem de volta os Hospitais Psiquiátricos e a internação compulsória. Essas ações vão contra as tendências mundiais em saúde mental e contra os princípios norteadores e organizacionais do SUS, pois, numa instituição dificilmente a integralidade, equidade, resolutividade ou até mesmo a universalidade, serão totalmente alcançados. Isso deixará as pessoas em sofrimento psiquiátrico ou por dependência de álcool e drogas em isolamento social, sem o apoio fortalecedor da família e da comunidade, o que as tornará vulneráveis à volta dos maus tratos. O momento é de resistência ativa, ou seja, de defender o SUS e todas as conquistas da Reforma Psiquiátrica, estando lado a lado trabalhadores da saúde, universidades e toda a comunidade. É fundamental, portanto,que a Enfermagem - que foi evidenciada neste estudo como uma categoria fortalecedora das práticas integrativas de cuidado - também resista aos retrocessos junto com toda a sociedade, ajudando a organizar a luta em defesa da saúde, de modo a auxiliar na construção de força social. Além disso, a Enfermagem pode e deve atuar por meio da “luta das ideias”, mostrando as evidências científicas, a exemplo de trabalhos como o presente, que mostra o sucesso de uma prática integrativa como a TCI no tratamento, na recuperação e na prevenção à saúde mental. A nós, enquanto Enfermagem, não cabe apenas o nosso descontentamento e desapoio às atrocidades, mas a defesa intransigente dos direitos conquistados pelo povo brasileiro com a Reforma Psiquiátrica brasileira e o SUS. 62 REFERÊNCIAS QUE COMPÕEM A REVISÃO INTEGRATIVA 1. ARARUNA, M. H.; FERREIRA-FILHA, M. O.; DIAS, M. D.; BRAGA, L. A. V.; MORAES, M.; ROCHA, I. A. Formação de terapeutas comunitários na Paraíba: impacto na Estratégia Saúde da Família. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 14, n. 1, p. 33-41, 31 mar. 2012. Disponível em: < https://doi.org/10.5216/ree.v14i1.15679 >. Acesso em 17 de junho de 2019. 2. BRAGA, L.A.V.; DIAS, M.D.; FERREIRA-FILHA, M.O.; MORAES, M.N.; ARARUNA, M.H.M.; ROCHA, I.A. Terapia comunitária e resiliência: história de mulheres. Revista de Pesquisa é Fundamental Online. 5 (1): 3453-3471, 2013. Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=505750897030. Acesso em 17 de junho de 2019. 3. CARVALHO, M.A.P.; DIAS, M.D.; MIRANDA, F.A.N.; FERREIRA-FILHA, M.O. Contribuições da terapia comunitária integrativa para usuários dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS): do isolamento à sociabilidade libertadora. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 29, n. 10, p. 2028-2038. Outubro de 2013. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102- 311X2013001000019&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 17 junho de 2019. http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00000913. 4. CISNEIROS, V.G.F.; OLIVEIRA, M.L.S.; AMARAL, G.M.C.; CUNHA, D.M.S.; SILVA, M.R.F. Percepção dos profissionais de saúde e comunitários em relação à terapia comunitária na estratégia saúde da família. Rev. APS. 2012 out/dez; 15(4): 468-478. 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