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1 PSICOPATOLOGIA E PSICOFARMACOLOGIA 1 SUMÁRIO FACUMINAS .......................................................................................... 2 Introdução .............................................................................................. 3 Conceitos e atribuições históricas da loucura ...................................... 4 Séculos XVI e metade do século XVII: modelo mágico ................... 4 Renascimento: Loucura anexada à razão ....................................... 5 Século XVIII: Loucura como enfermidade mental: Nascimento da clínica psiquiátrica ...................................................................................... 6 Século XIX: Teoria da degenerescência ........................................ 12 Século XX: Movimentos críticos à tradição psiquiátrica ................. 14 História da Psicopatologia ................................................................. 17 Principais métodos de investigação ............................................... 20 Diferentes abordagens na psicopatologia ...................................... 21 Síndromes psicopatológicas ............................................................. 24 Transtornos de ansiedade: ansiedade normal e patológica ........... 25 Transtornos da ansiedade ............................................................. 28 Os transtorno de personalidade ..................................................... 29 Transtornos do humor ................................................................... 32 Os transtornos esquizofrênicos ..................................................... 34 Psicopatologia na Psicanalise .............................................................. 43 O sintoma e o diagnóstico psicanalítico ......................................... 43 O estranho e a alteridade contemporânea ..................................... 45 Psicofarmacologia ................................................................................ 47 Fisiologia do sistema nervoso central................................................ 50 Psicofarmacologia ............................................................................. 52 Histórico da psicofarmacologia.......................................................... 53 Classificação dos psicofármacos ................................................... 55 2 Farmacodinâmica.............................................................................. 56 Eficácia x afinidade x potência ....................................................... 57 Farmacocinética ................................................................................ 58 Principais neurotransmissores – dopamina ....................................... 64 Receptores dopaminérgicos .......................................................... 65 Receptores serotoninérgicos ......................................................... 67 Receptores noradrenergicos.......................................................... 69 Receptores colinérgicos ................................................................ 70 REFERÊNCIAS .................................................................................... 74 3 Introdução A etimologia da expressão Psicopatologia é composta de três palavras gregas: psychê, que produziu "psique", "psiquismo", "psíquico", "alma"; pathos, que resultou em "paixão", "excesso", "passagem", "passividade", "sofrimento", "assujeitamento", "patológico" e logos, que resultou em "lógica", "discurso", "narrativa", "conhecimento". Dessa forma, Psicopatologia pode ser compreendida como um discurso ou um saber (logos) sobre a paixão, (pathos) da mente, da alma (psiquê). Ou seja, um discurso representativo a respeito do pathos psíquico; um discurso sobre o sofrimento psíquico sobre o padecer psíquico. A psychê é alada; mas a direção que ela toma lhe é dada pelo pathos, pelas paixões. A Psicopatologia é uma ciência complexa, uma ciência natural, destinada à explicação causal dos fenômenos psíquicos mediante os recursos e teorias acerca dos nexos extraconscientes que determinam esses fenômenos; e é ciência do espírito, voltada para a descrição das vivências subjetivas, para a interpretação das suas expressões objetivas e para a compreensão de seus nexos internos e significativos. 4 A Psicopatologia deve considerar o indivíduo globalmente atentando sempre para os padrões de normalidade aonde o indivíduo a ser questionado está inserido, não se deixando guiar “cegamente” pelos sintomas. Considerar um sintoma isolado é fazer com que o objetivo principal de entendê-lo (compreender o indivíduo) seja esquecido. Conceitos e atribuições históricas da loucura Séculos XVI e metade do século XVII: modelo mágico A Mania, loucura profética, foi descrita por Homero, na Grécia Antiga, atribuindo-se a ela um sentido de sabedoria oracular e mística. A loucura ritual ou dionisíaca é outra manifestação de loucura entre os gregos, a qual deu origem aos carnavais, que trazia a ideia de que é necessário se liberar das forças “subterrâneas, instintivas” da natureza para não enlouquecer. O cristianismo radicalizou o caráter de exterioridade da loucura, atribuindo sua causa ao daimon cristianizado, o demônio, valorizando-a negativamente como fruto do pecado, responsabilizando moralmente o sujeito por ela acometido. Foi assim que fenômenos como os das epidemias de feitiçaria, ocorridos na Idade Média, transformaram-se na origem da Inquisição, que foi o “tratamento” indicado pela Igreja para curar está “doença” espiritual. 5 Renascimento: Loucura anexada à razão Na metade do século XVII, com a chegada do Renascimento (mundo moderno) houve um grande avanço da ciência e da tecnologia ocasionando o desenvolvimento da burocracia, da formalização da lei, da difusão das letras e da instrução, e o florescimento da economia de mercado levando à valorização da Racionalidade. A loucura passa a ser anexada à razão sofrendo sua mais radical modificação. Foucault foi o primeiro a estudar profundamente esta questão em sua tese de doutorado, “História da loucura na idade clássica”. Mais do que se excluírem, loucura e razão aparecem em sua obra animadas por forças que as integram, complementam e se fecundam reciprocamente. Loucura e sensatez, razão e desrazão se aliam na experiência humana. Diz Foucault que “a loucura é um momento duro porém essencial no trabalho da razão; através dela, e ainda em suas vitórias aparentes, a razão se manifesta e triunfa” . Relata Foucault que no auge do racionalismo, favorecida pelos escritos de Hegel, a razão surgiu como soberana. Foi, todavia, com Descartes que Foucault e outros encontraram, já na modernidade, o primeiro corte radical entre a loucura e a razão. Na “Primeira” das Meditações Metafísicas, que tem o título “Das coisas que se podem duvidar”, escreve Descartes: 6 Com este “são loucos”, Descartes expulsou de cada um a possibilidade do outro da loucura e inaugurou a visão moderna, base para a nosografia psiquiátrica. Na nascente sociedade burguesa, começava a despontar o privilégio pela razão. Foi a "dúvida" de Descartes que encerrou a vitória definitiva à razão (a partir do momento em que se antepôs à dialética desatino/razão). O sujeito que duvida, duvida, logo, não pode estar louco. A razão é o meio pelo qual o sujeito acessa a verdade. O encerramento dos loucos estava franqueado e a partir do século XVII. O aparato legal encontrava formas de afastar todos que alteravam a ordem social, forma inovadora de tratar da questão como uma medida econômica e precaução social. No entanto, não são apenas os loucos (como os conhecemos hoje) aqueles que serão internados. Mendigos, vagabundos, libertinos, bandidos e os própriosloucos fazem parte desse espaço que era único. Não havia um juízo que diferenciasse qualquer das categorias acima. Elas simplesmente faziam parte do erro, da não-tentativa à verdade. Assim, o Hospital Geral nessa época não possui um caráter médico. Século XVIII: Loucura como enfermidade mental: Nascimento da clínica psiquiátrica Ao final do século XVIII, em vários países da Europa aconteceu um movimento de cunho filantrópico que revolucionou a assistência dos alienados e nele encontramos a figura de Philippe Pinel (1745-1826). Sintonizado com a sua época, leitor dos grandes médicos modernos como Cullen, e dos filósofos Locke, Condillac, não agiu em seu tempo aleatoriamente ou intuitivamente. Pinel estabeleceu os fundamentos da clínica psiquiátrica, estruturando-a como experiência (que privilegia o olhar), um método (a análise, apropriada de Condillac) e linguagem (privilegia os signos), numa formalização que ficou conhecida como método clínico. Suas obras principais foram: Nosografia Filosófica ou o Método da Análise, aplicado à medicina de 1798, e Medicina Clínica ou a Medicina tornada mais precisa e mais exata pela aplicação da análise de 1802. 7 Influenciado por Locke, Pinel via o conhecimento como um processo cuja base é a observação empírica dos fenômenos que constituem a realidade, ou seja, o conhecimento tem origem na experiência, nas percepções dos sentidos. Ao introduzir o método de análise, ele estrutura a clínica: experiência que privilegia o olhar que observa e procura traduzir o visível no enunciável. Para Pinel, as alienações mentais seriam devidas a distúrbio funcional do sistema nervoso central, as lesões poderiam ou não existir, seriam apenas contingentes. Dentro desta concepção, surgem os asilos especializados na custódia e tratamento dos alienados, promovendo o chamado “tratamento moral”. A pretensão de tal tratamento era moderar as paixões e destruir os delírios a partir do trato amável, da persuasão e respeito pela autoridade do médico. O desejo era fazer do louco um bom cidadão, um sujeito produtivo e autodisciplinado. Isto podia ser apenas pensado, pois, ainda que ancorado na antiga noção de paixões, o processo mórbido, nos ideais pinelianos, mantinha o germe da razão. A ideia básica era que o alienado, ainda que muito enfermo ou desprovido de sua identidade e liberdade moral, conservava um pé no mundo dos civilizados e então, reconduzindo-se as paixões a um novo estado de harmonia, ele recobraria a ordem e a clareza que havia perdido. Hegel foi quem captou o vestígio de razão que seguia coabitando com a loucura e fez até um elogio a Pinel. Deve-se destacar, não obstante, que esta ideia de Hegel a respeito de Pinel não é compartilhada por muitos autores atuais. Como exemplo cita-se o próprio Foucault, o qual considera que o trabalho de Pinel libertou os pacientes de suas jaulas e algemas, mas os sujeitou à noção de enfermidade, ao asilo e à disciplina psiquiátrica. 8 A loucura reduzida quase completamente à enfermidade (nosologia), a criação de asilo (institucionalização), a promoção do tratamento moral (caráter terapêutico) e a lei de 30 de junho de 1838 (caráter legal) são expressões do trabalho deste homem que propunha erradicar o termo “folie” e substituí-lo por “alienation mentale”, no rigoroso intento de fazer entrar a loucura no discurso médico. Alienação era definida por ele e seus seguidores como um processo único que aglutinava não somente as possíveis e profundas variedades mórbidas, mas também os estados de afetação moral que induzem a uma perda de liberdade em consequência das lesões do entendimento. Todavia, como qualquer outra enfermidade, a alienação deve ser examinada em todas as suas variedades e o alienado, enquanto enfermo, requer tratamento específico e estabelecimento adequado para o tratamento. Deste movimento, que aproxima a loucura da medicina, origina-se a psiquiatria. Ao aproximá-la do modelo médico acaba por delimitar sua exclusão desse modelo: a nosografia contrastava com aquela apresentada pela medicina; havia dúvidas, até mesmo pelos médicos alienistas, de que seu substrato etiológico se encontrava em uma alteração anatomopatológica e que as variadas terapêuticas dos plantonistas do hospital servissem aos alienados já que a todos se aplicavam o mesmo tratamento moral; o hospital geral acaba por ser considerado inapropriado para acolher os alienados. Segundo Teixeira (1997), as noções introduzidas por Pinel consolidaram novos conceitos operatórios: (1) uma semiologia psiquiátrica, a partir do olhar do alienista que convive, observa e descreve minuciosamente o comportamento dos doentes; (2) uma nosografia, com a conhecida divisão pineliana em quatro grandes classes, a saber: a mania, a melancolia, a demência e o idiotismo; (3) uma abordagem clínica, que parte dos sintomas para chegar aos quadros clínicos; e (4) uma terapêutica específica da loucura, voltada para o tratamento das causas corporais e, principalmente, das chamadas causas morais, isto é, das 9 paixões descontroladas, ardentes ou pervertidas que estariam na base da insanidade. Jean-Etienne Dominique Esquirol (1772-1840) foi o grande continuador das ideias de Pinel, aprofundando-as, enriquecendo-as, mantendo, porém, a concepção unitária da patologia mental grave, seguindo um modelo paralelo ao da “psicose única” dos clínicos de língua alemã da época (como Griesinger). Complementando Pinel, amplia a sua noção de loucura quando a descreve também como uma “aberração profunda dos sentimentos morais” , e, assim, reafirma a importância do asilo enquanto o único local apropriado para o tratamento moral dos alienados. A partir de Esquirol, o afastamento social do louco passa a ser considerado terapêutico por si só, e o hospício passa a ser visto definitivamente como um instrumento necessário para a intervenção médica na loucura, do qual, portanto, o alienista não poderia prescindir. Na sua tese, apresentada em 1805, “As paixões consideradas como causas, sintomas e meios curativos da alienação mental” adverte que, se as paixões acarretavam as alienações, elas também deviam servir para o tratamento. Seguindo uma orientação mais moderada, ele advogava pelo equilíbrio das paixões ao invés de sua supressão, levando o louco ao estado em que se encontrava antes de precipitar-se na enfermidade. Busca Esquirol a descrição e classificação dos transtornos mentais utilizando o método clínico descritivo. Esquirol também foi um dos excelentes colaboradores na área médico- legal. Em 1818 propôs a criação de dezenas de asilos regionais e teve uma participação ativa nos prolongados debates que terminaram na criação da lei de 30 de junho de 1838, conhecida como “Lei sobre os alienados”, em vigor até 1990. Quando se depara com o texto de lei escrito naquela época se vê sua riqueza. Nele constavam três títulos: 1. Sobre os estabelecimentos para alienados; 2. Sobre as reclusões nos estabelecimentos para alienados (abarcando as internações voluntárias, aquelas ordenadas pela autoridade pública, gastos dos serviços e disposições comuns a todos os internados); 10 3. Disposições gerais. A preocupação principal das abordagens científicas tanto de Pinel como Esquirol era de primeiro descrever os fatos, bem organizá-los em categorias; se isso era ou não era uma doença, era o menos importante de se tratar. Era isso que se discutia nas ciências naturais da época: quais são as ordens, quais são as espécies, como uma ordem se relaciona com outra ordem e como delimitar essas grandes categorias. Na verdade, o procedimento racional que Pinel e Esquirol colocam dentro do campo, fundando o campo da psiquiatria contemporânea, é o de bem descrever, bem classificar, bem ordenar os quadros clínicos, muito mais que supor tratar-se de doenças.Em 1822 Bayle (1799-1858) apresentou uma tese (“Pesquisas sobre as doenças mentais”) em que descreveu uma forma de alienação mental acompanhada de perturbações motoras e que evoluía em três fases: a) delírio monomaníaco com exaltação; b) delírio maníaco geral e; c) demência com amnésia. Bayle correlacionou a referida alienação mental, que denominou de paralisia geral, com uma lesão determinada, uma meningite crônica tendo como agente etiológico o treponema pallium. Construiu com sua tese o paradigma neuropsiquiátrico que fascinou as gerações seguintes, orientando a investigação psicopatológica em direção à neuropatologia e transformando definitivamente a loucura clássica em uma enfermidade do cérebro e de suas membranas. Ao publicar sua tese em Medicina arrasou as ideias da nosologia sindrômica forjada por Pinel e Esquirol. Tudo o que estes haviam postulado (mania, melancolia, monomania, demência e idiotia) ficou reunido em uma única enfermidade cuja evolução se articulava formando uma sequência. 11 Propõe assim uma teoria globalista, unitarista, com dimensão evolutiva, muito distinta da de Pinel e Esquirol (nosologia sindrômica edificada sobre a fenomenologia mais chamativa do quadro clínico). Trabalhando em um hospital onde se internavam muitos oficiais do exército, contaminados por sífilis, ele descobriu que determinados delírios megalomaníacos e comportamentos motores estavam associados à inflamação das meninges, comprovada na mesa de dissecação de cadáveres. Isto o levou a escrever e publicar muitos artigos importantes sobre a origem das enfermidades mentais no cérebro enfermo organicamente, o que estava bem de acordo com o modelo médico. Parecia haver encontrado a organogênese das enfermidades mentais e, se no princípio era um pouco discreto em suas publicações, à medida que sentia seus efeitos, foi se tornando orgulhoso, generalizando suas descobertas que não passaram disto. Com o passar dos tempos, sua etiologia cerebral, originada na paralisia cerebral, se evidenciou incorreta, foi muito criticada, e muitos acreditam que esta foi uma das causas de seu abandono da clínica mental. Enquanto vimos nos clássicos franceses vários nomes como Pinel, Esquirol, Bayle entre outros, na escola alemã um nome sobressaiu e dominou amplamente o cenário, o de Kraepelin. Publicou em 1883 seu Compêndio de Psiquiatria, com 380 páginas, que foi revisado e reeditado várias vezes, sendo que na oitava edição, em 1913, seu Compêndio continha 4 volumes com 2.500 páginas. Influenciado por Griesinger, o fundador da escola alemã que entendia 12 serem as doenças mentais, antes de tudo, afecções cerebrais, Kraepelin se orienta na busca do suposto curso natural das enfermidades mentais e, mais especificamente, nas manifestações de suas formas terminais. Desaparece quase por completo a reflexão sobre a loucura, o interesse pelo louco se torna inexistente. O enfermo mental tem valor enquanto uma mácula no bom funcionamento social na medida em que supõe uma carga para a família, sociedade e Estado. Podemos sublinhar que a psiquiatria clássica conheceu duas teorias no que se refere à natureza da doença mental: com Pinel temos a hipótese funcionalista radical (as alienações mentais seriam devidas a distúrbio funcional do sistema nervoso); com Griesinger temos a hipótese organicista (a doença mental seria antes de tudo uma afecção cerebral). Com a escola francesa vimos o surgimento do método clínico descritivo; já na Alemanha surge o método anátomo-clínico (vertente mecanicista com sua concepção atomística do organismo concebido como soma de órgãos). Século XIX: Teoria da degenerescência Da metade do século XIX em diante o otimismo em relação à cura dos doentes mentais pela psiquiatria deixou de existir. A própria psiquiatria se deu conta de que o que era capaz de oferecer não operava curas. Surge um novo avanço nas teorias médicas da insanidade mental enquanto doença física, agora dentro de uma proposta da teoria da degenerescência. A loucura era incurável por ser hereditária, constitucional. A Teoria da Degenerescência, desenvolvida por Bénédict-Augustin Morel (1809-1873), foi uma das grandes influências no meio médico brasileiro da segunda metade do século XIX e início do século XX. Essa teoria defende a ideia da transmissão de uma predisposição do organismo à degenerescência, que pode ser identificada pela ocorrência de traços físicos e morais característicos aos degenerados. 13 Leonel Gomes Velho, em sua tese “Do degenerado e sua capacidade civil”, de 1905, apresenta as ideias de Morel e de alguns de seus seguidores, procurando inicialmente apontar as diferentes definições de “degenerado” e de como este se encontra presente em todos os recantos da vida – não existem só os degenerados débeis, pouco aptos para as lutas pela existência, mas também os superiores, aqueles indivíduos “originais, bizarros e excêntricos que, apesar de serem triunfantes na vida e até ocuparem elevadas posições sociais, são tão anormais sob o ponto de vista cerebral quanto os idiotas. Devido a este fato, os débeis, por serem impotentes, são menos prejudiciais à sociedade que os degenerados superiores” (s/esp). Assim, a degenerescência não estaria ligada somente à alienação mental, mas à ideia de desvio de modo geral. As causas da degeneração são pensadas como podendo ser tanto físicas quanto morais. Como possíveis causas físicas são apontadas a insalubridade dos climas, a má higiene e a insuficiência das moradias e da nutrição, sendo atribuída especial importância ao meio enquanto produtor de condições propícias à instalação de processos degenerativos. Como causas morais, por outro lado, figuram a ignorância, a avareza, a sede de prazeres, a prostituição, os fanatismos, entre muitas outras. 14 No entanto, também são apontadas com frequência lesões físicas, morais e intelectuais como sendo consequências do processo de degeneração, o que demonstra o caráter paradoxal deste processo, onde causa e efeito são muitas vezes confundidos, num processo de retroalimentação. Uma das formas encontradas pela medicina para intervenção neste processo foi a higiene, mencionada por Morel como possibilidade de tratamento para a degenerescência. A higiene moral empenhava-se na moralização dos hábitos e costumes do degenerado, a partir da disseminação de uma lei moral que, sendo universal, seria o principal fator de união da espécie humana. À higiene física não é atribuída a menor importância, pois se proclamava uma interdependência do físico e do moral, já que somente em um organismo saudável a moral poderia desenvolver-se adequadamente. Século XX: Movimentos críticos à tradição psiquiátrica Começaremos por mencionar brevemente alguns dos principais movimentos críticos à tradição psiquiátrica ao longo do século XX. A experiência de Bion é uma referência a ser assinalada neste percurso: na Inglaterra do pós- guerra, cria-se como possível saída para a grave situação dos hospitais psiquiátricos: a prática da psicoterapia grupal. No início dos anos 50, nasce a análise institucional francesa, buscando “tratar o doente pela instituição e tratar a instituição como um doente”; na mesma época, na Inglaterra, se desenvolvem as comunidades terapêuticas. Em todas estas tendências, podemos constatar uma preocupação com a pobreza dos laços e da produção humana no interior das instituições, e uma tentativa de resgatar este empobrecimento subjetivo pelo viés do grupo, da análise das relações intergrupais, institucionais, etc. Logo a seguir surge a antipsiquiatria inglesa: envolvendo também a dimensão da reconstrução das relações entre as pessoas na instituição, ela acaba por assumir uma posição crítica mais incisiva no seio da contracultura dos anos 60. 15 Nesta história, temostido também projetos gerenciais de reestruturação de modelos, visando a uma nova política de organização de serviços, como a psiquiatria de setor francesa, que se organiza segundo a hierarquização e a regionalização de serviços, e a ênfase na prestação de cuidados extra- hospitalares, com a criação de ambulatórios, oficinas terapêuticas, visitas domiciliares, etc. Um outro exemplo é a psiquiatria preventiva ou comunitária norte- americana, na qual os cuidados se organizam com base nos graus de complexidade primário-secundário-terciário, enfatizando-se a chamada atenção básica como espaço de prevenção do adoecer psíquico. Nos anos 70, ocorre na Itália a experiência da psiquiatria democrática, que caracteriza uma ruptura com as práticas baseadas numa reforma estritamente institucional: levando ao seu limite e evidenciando os impasses das experiências do tipo comunidade terapêutica, os italianos optam por uma desconstrução das instituições psiquiátricas, cujas características principais são a desmontagem do mito da doença mental e a criação de novas formas de convívio entre a sociedade e a loucura. Reforma Psiquiátrica Brasileira: Após a política assistencial da primeira metade do século, que priorizava a construção de grandes hospícios públicos como referência para a população, temos, a partir dos anos 60, uma enorme proliferação de hospitais psiquiátricos privados conveniados com o poder público, de acordo com a política fortemente privatista que caracterizou o governo militar. 16 No final dos anos 70, terminada a ditadura militar, num movimento muito vivo de reorganização de forças democráticas do país, alguns dos trabalhadores de Saúde Mental de vários estados brasileiros se reúnem em torno de propostas de reforma. No final dos anos 80, o então chamado Movimento dos Trabalhadores de Saúde Mental politizou decididamente a questão da Reforma, e levou às suas últimas implicações a crítica ao modelo representado pelo hospital psiquiátrico. Em um manifesto histórico, afirma “marcar uma ruptura” ao definir que “não basta racionalizar e modernizar os serviços nos quais trabalhamos”. Sustenta a necessidade de promover a extinção dos manicômios, compreendidos como “mecanismo de opressão”. Emprega-se já então a expressão “luta antimanicomial”, e afirma-se a aliança Ainda no final dos anos 80, acontecem no Brasil importantes eventos relativos à saúde pública. A saúde é afirmada como direito do cidadão e dever do Estado, e concebida em sua determinação pela organização social e política, em seus laços com a qualidade de vida, o trabalho, o lazer; cria-se o Sistema Único de Saúde – o SUS – com garantia da universalidade do acesso, da equidade, da descentralização de recursos e decisões, priorizando-se o nível local; garante-se o controle social, onde a Saúde se torna desde então uma área pioneira. No início dos anos 90, o movimento dos trabalhadores da Saúde Mental, que já se intitulava como antimanicomial, procede à sua organização, em nível nacional, como movimento social autônomo, independente de serviços, administradores ou partidos. Experiências como a psiquiatria democrática, textos como os de Foucault, têm sido referências importantes para esse movimento: Basaglia e Foucault, cada qual à sua maneira, mostram que o processo histórico de exclusão da loucura não tem suas raízes na natureza da loucura, não são características inerentes ao sujeito louco que geram tal exclusão; esse processo resulta de uma série de embates, enfrentamentos, correlações de força, no âmbito de uma cultura que acredita demasiadamente em sua própria razão. 17 Os princípios do movimento antimanicomial são: 1. A consideração da dimensão da subjetividade nas experiências da loucura em particular, e na luta política em geral; 2. A extinção do hospital psiquiátrico e sua substituição por um modelo assistencial radicalmente diverso; 3. A abordagem das experiências da loucura deve apontar para a sua presença e produção no campo da cultura; 4. O movimento antimanicomial é um movimento social, que organiza trabalhadores, famílias e usuários de Saúde Mental no combate às diferentes formas de exclusão da loucura; 5. O movimento antimanicomial, em aliança com outros segmentos da sociedade civil organizada, participa de uma luta política por transformações estruturais da sociedade. História da Psicopatologia A psicopatologia percorreu um caminho extremamente difícil até se tornar uma ciência autônoma. Psicopatologia e Psicologia científica se iniciaram através de Wundt, Kraepelin e Pavlov, os quais começaram seus caminhos juntos nos mesmos laboratórios. Muito rápido, seguiram rumos diferentes. Não encontrando na Psicologia recursos descritivos e explicativos suficientes para o comportamento anormal, a psicopatologia foi buscá-los na Filosofia, na Retórica e na Literatura, tentando encontrar uma linguagem que a Psicologia não proporcionava. 18 Segundo Isaías Paim, não é fácil descobrir a origem do termo psicopatologia. É possível que o seu criador tenha sido Jeremy Bentham, filósofo inglês (Londres, 1748- 1832), que, ao preparar uma lista das motivações humanas, reconheceu a necessidade da organização de uma psychological pathology (1817). Cheniaux (2002) refere que Esquirol e Griesinger, com seus trabalhos publicados, respectivamente na França (em 1837) e na Alemanha (em 1845), é que seriam considerados os criadores da psicopatologia. Para Hervé Beauchesne, a psicopatologia teria surgido no século XX, na França, no momento em que a psicologia, enquanto disciplina científica, começou a se separar da filosofia. “Com algumas raras exceções, os psicólogos de meu país (França) deixaram aos alemães as pesquisas psicofísicas, aos ingleses o estudo da psicologia Podemos definir de forma ampla a psicopatologia como a disciplina que se ocupa do sofrimento psíquico. Sims (2001) refere que a psicopatologia é “o estudo sistemático do comportamento, da cognição e da experiência anormais; o estudo dos produtos de uma mente com um transtorno mental. Isto inclui as psicopatologias explicativas, nas quais existem supostas explicações, de acordo com conceitos teóricos (p. ex., a partir de uma base psicodinâmica, comportamental ou existencial, e assim por diante), e a psicopatologia descritiva, que consiste da descrição e da categorização precisas de experiências anormais, como informadas pelo paciente e observadas em seu comportamento”. 19 Didaticamente podemos então dividir as psicopatologias em dois grupos: as psicopatologias explicativas, baseadas em modelos teóricos ou achados experimentais, que buscam esclarecimentos quanto à etiologia de uma enfermidade, e as psicopatologias descritivas, que, por sua vez, consistem na descrição e na categorização precisas das experiências patológicas, como informadas pelo paciente e observadas em seu comportamento. O Webster’s New Internacional Dictionary define o termo como “o estudo científico das alterações mentais do ponto de vista psicológico”. Outras definições são: “Investigação sistemática de estados mentais mórbidos” e “o ramo da ciência que trata da morbidade e patologia da psique ou mente”. Pelas definições apontadas podemos ver que permanece em nossos tempos, não obstante, uma certa confusão quanto ao objeto de estudo da psicopatologia: é a enfermidade mental ou a conduta anormal? É a conduta anormal ou a desadaptada? Isto se deve às diferenças de enfoques existentes na área ainda que se saiba que a variedade de estabelecimentos de critérios não é característica peculiar da psicopatologia. Como aponta Pereira (2000), “há um problema teórico e ético que acompanha toda a história da psicopatologia: qual a relação do sujeito com o seu próprio sofrimento, com sua própria loucura? Seria ele vítima do acaso, doacidental, daquilo sobre o que ele não tem como interferir enquanto existente? Ou, ao contrário, seria o homem, de alguma forma, o paradoxal sujeito de seu próprio sofrimento?” Existem alguns fatos importantes que marcam a psicopatologia desde o final da Segunda Guerra Mundial até o momento atual: a) a relação da psicopatologia com a prática da psicologia clínica – isto contribuiu para a extensão da ideia de um contínuo entre o estudo do comportamento normal e patológico, ambos sendo regidos por leis idênticas. A psicologia experimental tem tido até o momento uma dificuldade enorme para gerar explicações e modelos que tenham aplicação nos problemas específicos da psicologia clínica e, desta maneira, pode-se falar de duas psicopatologias: uma clínica, basicamente descritiva e fenomenológica, e outra experimental, 20 basicamente especulativa e com pouca capacidade de explicação dos fenômenos clínicos; b) a fragmentação em modelos e escolas; c) o estabelecimento de nosologias e sistemas diagnósticos reconhecidos; d) a Segunda revolução terapêutica (transformação dos hospitais psiquiátricos, atenção comunitária, avanços da farmacologia); e) os aportes das neurociências, sem dúvida, muito importantes. Principais métodos de investigação A psicopatologia está relacionada a múltiplas abordagens e referências teóricas. Destacamos seus principais métodos de investigação: - Fenomenológica: apreende os dados imediatos da consciência tais como eles se apresentam; utiliza a compreensão empática. O fenomenólogo busca colocar-se no lugar do paciente, a fim de sentir como ele se sente, em sintonia e consonância com ele. Transcreve as vivências patológicas e descreve as condutas anormais do doente, indagando sempre a essência dos fenômenos apresentados. 21 - Psicodinâmica: valoriza o papel do Ics buscando o significado do sintoma, e levando em conta os fenômenos da transferência. - Analítico-existencial: retira o foco da essência dos fenômenos para a existência dos pacientes em obediência aos preceitos da filosofia existencial (Heidegger, Sartre, Merleau-Ponty) e também do método psicanalítico. Confere especial importância às formas de existências patológicas, às noções de tempo e espaço em nossa vida psíquica e aos modos de adoecer mentalmente. (Biswanger, Minkowski). - Neurociências: buscam aporte da psicofarmacologia para possibilitar- lhes melhor conhecimento bioquímico dos transtornos mentais. Diferentes abordagens na psicopatologia Ainda que na tendência atual algo pareça estar mudando, até hoje são encontrados dois grupos claros na psicopatologia: aqueles que se interessam pela investigação básica dos processos psicopatológicos subjetivos e aqueles interessados na prática clínica, que procura evitar os modelos etiológicos e se interessa mais pelas técnicas e procedimentos diagnóstico a partir de uma posição próxima da fenomenologia. 22 De fato, cada disciplina que se ocupa do sofrimento psíquico produz modelos específicos de psicopatologia, coerentes no interior do referencial teórico em que se inscrevem e respondendo a certos problemas inerentes à clínica. Os diferentes enfoques ou abordagens atuais na psicopatologia, de acordo com Ionescu (1997), são: 1. Psicopatologia experimental: Pavlov utiliza pela primeira vez este termo em 1903. É a abordagem dedicada ao estudo do comportamento patológico experimental ou ao estudo experimental do comportamento patológico. 2. Psicopatologia behaviorista: os comportamentos anormais e normais são adquiridos e mantidos por mecanismos idênticos e segundo leis gerais de aprendizagem. Rejeita toda causa interna como causa última do comportamento e liga o aparecimento de todo comportamento ao ambiente do sujeito. Por esta razão, o clínico busca precisar as condições específicas ambientais que precedem, acompanham ou seguem os comportamentos estudados. Trata-se de uma análise destinada a precisar as variáveis ambientais que estão em relação com os comportamentos respectivos. 3. Psicopatologia cognitivista: visa explicar os transtornos mentais levando em conta os processos pelos quais uma pessoa adquire informações sobre ela e seu meio e as assimila para pautar seu comportamento. Assim, os determinantes principais do comportamento anormal são construtores cognitivos. 23 A mente é entendida como um sistema de processamento de informação, o qual, como os computadores, recebe, seleciona, transforma, armazena e recupera dados. Os transtornos podem ser explicados a partir de um mau funcionamento de alguns componentes desse sistema. 4. Psicopatologia biológica: a ênfase é colocada na influência das modificações morfológicas ou funcionais do sistema nervoso sobre a gênese dos transtornos mentais. A tese de que as afecções mentais possuem um substrato orgânico é antiga, e a obra de Kraepelin é considerada como o apogeu da psiquiatria organicista. A evolução posterior implica o aparecimento de duas correntes: a psicobiologia de Adolf Meyer (que considerava a patologia como uma patologia funcional da adaptação) e o organodinamismo de Henry Ey. Nesta abordagem os transtornos mentais são enfermidades cerebrais, que podem ser, de acordo com Buss (1962), causadas por um agente externo (por exemplo, um vírus) que ataca o organismo (enfermidade infecciosa), um mau funcionamento de algum órgão (enfermidade sistêmica) ou trauma (enfermidade traumática). 5. Psicopatologia existencialista: procura ver o paciente tal como é realmente, descobri-lo enquanto ser humano, enquanto ser no mundo e não como uma simples projeção de nossas teorias sobre ele. Interessados pela decisão e vontade humana, os existencialistas insistem sobre o fato de que o ser humano pode influir na sua relação com o próprio destino. Coloca em questão a fronteira entre a normalidade e a patologia, fazendo-nos descobrir uma psicopatologia da média. 6. Psicopatologia fenomenológica: apresenta origens da filosofia alemã nas obras de Husserl e de Heidegger. Temos dois métodos: o primeiro que se pode qualificar de descritivo (Biswanger) e o de Karl Jaspers. Nesse caso, a psicopatologia ocupa-se, sobretudo, do que os doentes vivem, estuda seus estados de espíritos, visa a desvelar significações. 7. Psicopatologia psicanalítica: leva em conta os conceitos fundamentais da psicanálise, a saber, o inconsciente, a transferência, a pulsão e a repetição. 24 8. Psicopatologia social ou Psiquiatria social: estudo do papel dos fatores sociais na etiologia das manifestações psicopatológicas (ou a sociogênese destas) e as repercussões da doença mental sobre as relações do paciente com seu meio ambiente. Síndromes psicopatológicas Uma síndrome é conjunto de sinais e sintomas que podem aparecer em um sujeito em um determinado momento. Para Dalgalarrondo (2008, p. 304- 389), uma síndrome pode estar presente em vários transtornos diferentes, como a síndrome delirante-alucinatória (que apresenta como característica delírios e alucinações) que pode estar presente tanto na esquizofrenia como também no transtorno bipolar. Os sujeitos podem ter diferentes e diversas síndromes ao longo de sua vida. Uma pessoa portadora de esquizofrenia pode iniciar seu quadro com uma síndrome negativista, para algum tempo depois apresentar uma síndrome delirante-alucinatória. Nas doenças clínicas, temos a etiologia, os sinais e sintomas, a evolução, o prognóstico e a resposta dos pacientes aos tratamentos. Mas, nos transtornos mentais temos os sinais e sintomas, a evolução, o prognóstico e a resposta dos pacientes aos tratamentos, mas não inclui a etiologia, porque até ainda hoje não podemos precisar uma causa que justifique todos os sinais e sintomas que os pacientes apresentam. 25 Transtornos de ansiedade: ansiedade normal e patológicaInicialmente, precisamos chamar sua atenção para uma discussão fundamental a fim de entendermos os transtornos psicopatológicos. A sugestão de Dalgalarrondo (2008, p. 301) é que as vivências psicopatológicas acontecem em duas perspectivas: de um lado o que ele chama de transfundo das vivências psicopatológicas, uma espécie de palco, de contexto geral, em que surgem os sintomas. De outro lado, os sintomas emergentes, sintomas específicos vivenciados. Há uma relação direta e dialética entre o sintoma e o transfundo das vivências psicopatológicas onde ocorre. Texto e contexto se articulam, e precisam ser analisados nesse entrelaçamento para que possamos compreender o sujeito em seu sofrimento. Dalgalarrondo (2008, p. 302) ainda faz uma distinção entre dois tipos de transfundo: os estáveis e duradouros e os mutáveis e momentâneos. 1. Transfundos estáveis – seriam a personalidade e a inteligência dos sujeitos. Os sintomas, em geral, estão em acordo com os traços de personalidade. Exemplo: pessoas mais contidas, tímidas, tendem a ter sintomas mais passivos. 26 Os sujeitos mais explosivos, hipersensíveis, podem apresentar sintomas mais vivos, ativos. Já a inteligência fará o contorno, a diferenciação e a riqueza dos sintomas. Sujeitos muito inteligentes produzem sintomas elaborados, ricos em detalhes, em cores e complexos. Sujeitos com inteligência reduzida criam quadros psicopatológicos mais simples, sem detalhes e muitas vezes bastante pueris. 2. Transfundos mutáveis e momentâneos – Dalgalarrondo (2005) divide em dois esse transfundo – o nível da consciência e o humor. O nível da consciência diz respeito à clareza e à precisão dos sintomas. Quanto ao humor, podemos dizer que os estados afetivo-volitivos influem no surgimento dos sintomas, e também no colorido específico dos sintomas. Para Dalgalarrondo (2005, p. 302), vários fatores contribuem para a manifestação dos sintomas: A associação de fatores precipitantes com vulnerabilidade constitucional e fatores predisponentes ocorre ao longo da história de vida dos sujeitos, dentro de um contexto sociocultural específico. Portanto, cada sujeito produzirá uma sintomatologia única e pessoal. Dalgalarrondo (2008, p. 295) faz uma distinção entre as manifestações dos transtornos: Patogenia (patogênico) – é a manifestação dos sintomas que ocorrem nos transtornos mentais. Na mania, a agitação psicomotora, hipertimia são comuns. Patoplastia – está relacionado aos fatores da personalidade que antecederam a eclosão do transtorno. A história de vida do sujeito, sua cultura, seu comportamento, sua origem. Ao que lhe era peculiar antes do surgimento do transtorno. 27 Psicoplastia – está relacionada à forma como o sujeito se relaciona com o seu entorno após o surgimento do transtorno. Os cursos crônicos dos transtornos mentais podem ser de dois tipos: processo e desenvolvimento. Processo – é uma transformação lenta, insidiosa e incompreensível da personalidade causada pelas alterações psicopatológicas. Consideramos processo porque a evolução vai transformando lentamente a personalidade do sujeito. Desenvolvimento – é uma transformação psicológica e compreensível da personalidade. Essa evolução pode ser normal ou anormal, determinado por transtornos da personalidade ou das neuroses. Fenômenos agudos ou subagudos são classificados da seguinte forma: Crise ou ataque – tem o surgimento ou término abrupto e dura minutos, raramente horas. Chamamos de crise as de natureza epilética, histérica e de agitação psicomotora. Episódio – tem duração de dias ou até semanas. O termo crise ou episódio refere-se apenas à temporalidade do fenômeno. Fase – refere-se principalmente às fases de depressão (diminuição da atividade psíquica) ou da mania dos transtornos afetivos. Surto – é a eclosão abrupta da doença de base endógena não compreensível psicologicamente. Sinais e sintomas prodrômicos São chamados também de personalidade pré-mórbida e são aqueles comportamentos identificados em períodos anteriores a eclosão do transtorno. Podem ocorrer desde a infância, já antecipando o início do transtorno, segundo Dalgalarrondo (2008, p. 298). 28 Transtornos da ansiedade A ansiedade pode ser normal ou patológica. A ansiedade normal funciona com um alerta vermelho, indicando para o sujeito que ele precisa tomar as medidas necessárias para lidar com as ameaças. A ansiedade normal faz com que o professor prepare e organize suas aulas com cuidado, faz com que o ator se prepare em detalhes para o espetáculo ou que os namorados apaixonados se arrumem da melhor forma possível para o encontro. Segundo Nunes (1996), a ansiedade normal é uma sensação difusa (não está concentrada em nenhuma parte específica do corpo), é desagradável, de apreensão (sentimos que algo de ruim vai acontecer, mas não conseguimos saber exatamente o que) e, em geral, vem acompanhada de sensações físicas: mal-estar epigástrico, aperto no tórax, palpitações, sudorese excessiva, cefaleia, súbita necessidade de evacuar, inquietação etc. Esses sintomas podem variar de pessoa para pessoa. Fazer uma distinção precisa entre medo e ansiedade é uma tarefa complicada. O medo é uma reação normal, fundamental para a proteção dos sujeitos. Se não tivéssemos medo, sairíamos de madruga para lugares perigosos, não tentaríamos nos proteger. O medo aparece em situações que apresentam um perigo real ou imaginário. 29 A ansiedade normal é vaga e difusa, e pode ajudar em algumas situações. Já a ansiedade patológica paralisa o sujeito, traz prejuízos ao seu desempenho, não permite que o sujeito se proteja das ansiedades ameaçadoras. Segue na figura abaixo os principais transtornos de ansiedade, seguindo a 10ª Classificação de Transtornos Mentais da Organização Mundial de Saúde (CID10, 1993) e a quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico (DSM-V, 2014) da Associação Americana de Psiquiatria (APA). Os transtorno de personalidade Um transtorno de personalidade significa que a pessoa tem um grave distúrbio de comportamento, que envolve todas as áreas de atuação da pessoa, resultando em sérias dificuldades pessoais, afetivas e sociais. As alterações não são secundárias a outro transtorno. A ciência ainda não chegou a um consenso para determinar a origem dos transtornos. Os transtornos começam a ser notados no final da infância ou início da adolescência. O diagnóstico só pode ser efetivado após os 18 anos de idade. 30 Diretrizes diagnósticas no CID-10 (1993, p. 196) De acordo com o CID-10 (1993) essas condições do transtorno abrangem padrões de comportamento arraigados e permanentes. São respostas inflexíveis que independem das situações que as envolvem. São desvios extremos ou significativos do modo como a média das pessoas de determinada cultura reagiriam. O CID-10 (F60) relaciona os seguintes transtornos de Personalidade: personalidade paranoide; esquizoide, antissocial, emocionalmente instável, narcisista, evitativa, histriônica, anancástica, ansiosa ou de evitação, dependente. Diretrizes diagnósticas no DSM-V (2014, p. 645) Critério A – Padrão persistente de experiências interna e comportamento desviante acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo. O padrão manifesta-se em duas ou mais das seguintes áreas: 1. Cognição, afetividade, funcionamento interpessoal, controle dos impulsos. 31 Critério B – Padrão persistente e inflexível e abrange situações pessoais e sociais. Critério C – O padrão persistente provoca sofrimento clinicamente significativo e prejuízos no funcionamento social, profissional e pessoal. Critério D – O padrão é estável e de longa duração. No DSM-V (2014, p. 645) os transtornos de personalidade (DSM-V 300) relacionados são os seguintes:paranoide, esquizoide, esquizotípica, antissocial, borderline, narcisista, histriônica, evitativa, dependente, obsessiva-compulsiva. 32 Transtornos do humor Transtorno depressivo persistente distímico Este transtorno representa uma consolidação do transtorno depressivo maior crônico e do transtorno distímico definidos no DSM-IV. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato subjetivo ou por observação feita por outras pessoas. A característica essencial do transtorno depressivo persistente (distimia) é um humor depressivo que ocorre na maior parte do dia, na maioria dos dias, por pelo menos dois anos, ou por pelo menos um ano para crianças e adolescentes. Ciclotimia O transtorno ciclotímico tem como característica essencial a cronicidade e a oscilação do humor, envolvendo vários períodos de sintomas hipomaníacos e períodos de sintomas depressivos. Transtorno bipolar No DSM-V (2008, p. 123), vemos que o transtorno bipolar é um transtorno do humor é está dividido em bipolar I e II. Os critérios para transtorno bipolar tipo I representam o entendimento moderno do transtorno maníaco-depressivo clássico, ou psicose afetiva, descrito no século XIX. 33 Diferem da descrição clássica somente no que se refere ao fato de não haver exigência de psicose ou de experiência na vida de um episódio depressivo maior. No entanto, a vasta maioria dos indivíduos cujos sintomas atendem aos critérios para um episódio maníaco também tem episódios depressivos maiores durante o curso de suas vidas. O transtorno bipolar tipo II, que requer um ou mais episódios depressivos maiores e pelo menos um episódio hipomaníaco durante o curso da vida, não é mais considerado uma condição “mais leve” que o transtorno bipolar tipo I, em grande parte em razão da quantidade de tempo que pessoas com essa condição passam em depressão e pelo fato de a instabilidade do humor vivenciada ser tipicamente acompanhada de prejuízo grave no funcionamento profissional e social. Transtorno depressivo maior O transtorno depressivo maior representa é caracterizado por episódios distintos de pelo menos duas semanas de duração (embora a maioria dos episódios dure um tempo consideravelmente maior) envolvendo alterações nítidas no afeto, na cognição e em funções neurovegetativas, e remissões interepisódicas. O diagnóstico baseado em um único episódio é possível, embora o transtorno seja recorrente na maioria dos casos. 34 Atenção especial é dada à diferenciação da tristeza e do luto normais em relação a um episódio depressivo maior. O luto pode induzir grande sofrimento, mas não costuma provocar um episódio de transtorno depressivo maior. Quando ocorrem em conjunto, os sintomas depressivos e o prejuízo funcional tendem a ser mais graves, e o prognóstico é pior comparado com o luto que não é acompanhado de transtorno depressivo maior. A depressão relacionada ao luto tende a ocorrer em pessoas com outras vulnerabilidades a transtornos depressivos, e a recuperação pode ser facilitada pelo tratamento com antidepressivos. Os transtornos esquizofrênicos A esquizofrenia tem um longo histórico. Nunes (1996, p. 91) mostra que na descrição de Benedict Morel, em 1852, aparece pela primeira vez a menção à esquizofrenia como démence précoce. Referia-se a certas formas especiais de demência que surgem na adolescência, como os distúrbios do pensamento e afeto, e manifestações delirantes. Surgiram também as descrições de quadros semelhantes feitos por Ewald Hecker, em 1863, e denominados hebefrenia. Já K. Kahlbaum, em 1874, descreveu os sintomas da catatonia. Nunes (1996, p. 92) segue mostrando que Emil Kraepelin, em 1896, em seu Tratado de psiquiatria, elencou os termos até então conhecidos, mas que ficavam dispersos – dementia praecox, a catatonia e a demência paranoica. Kraepelin reúne os termos num tratado de psicopatologia sob a rubrica de doenças do metabolismo junto com o mixedema (infiltração cutânea causadora de edema firme e elástico nos tecidos, especialmente no tecido do rosto e nos membros, acarretada por diminuição da atividade da tireoide), o hipotireoidismo e o cretinismo (perturbação grave e relativamente rara do desenvolvimento físico e intelectual devido a uma diminuição da atividade tireoidiana). Na sexta edição do seu tratado, em 1899, a dementia praecox ganhou a autonomia para se contrapor à “loucura maníaco-depressiva”. 35 Eugen Bleuler (1911 apud PEREIRA, 2000) consagra o termo esquizofrenia em substituição à demência precoce. O termo esquizofrenia, de acordo com Bleuler (1911, p. 91), diz respeito à “mente cindida” que expressava a dissociação entre o pensamento dos afetos e da psicomotricidade. Nunes (1996, p. 92) mostra que Bleuler procurava um distúrbio fundamental em que pudesse basear o diagnóstico sem fixá-lo no curso ou quadros finais. Ele também aponta que Bleuler descreveu os sintomas (a) da esquizofrenia: associação dos pensamentos; distúrbios afetivos; ambivalência e autismo (tem a ver com o sujeito ensimesmado, diferentemente do que hoje diagnosticamos como autismo). Eugen Bleuler e Karl Jaspers (este último introduziu o método fenomenológico em psiquiatria) influenciaram toda a psiquiatria. A ideia central da fenomenologia, de acordo com Nunes (1996, p. 91), era descrever com precisão as experiências vividas pelos pacientes. Até a publicação do DSMIII, em 1980, pessoas com quadros depressivos e outros transtornos mentais eram tratados como esquizofrênicas. Foi a descoberta dos neurolépticos-antipsicóticos que exigiu uma precisão maior nos diagnósticos e forçou a mudança do DSMII para o DSMIII. Os critérios de Kurt Schneider estabeleceram uma distinção entre os sintomas de primeira e de segunda ordem, o que permitiu organizar o diagnóstico de modo mais simples e preciso, mais tarde incorporados ao DSM-IV (2014) e consagrados no CID-10 (1993). 36 Os sintomas de primeira ordem da esquizofrenia descritos por Schneider (apud DALGALARRONDO, 2008, p. 328) são: 1. Percepção delirante – Uma percepção absolutamente normal recebe uma significação delirante, que ocorre de modo simultâneo ao ato perceptivo. Exemplo: a turma da professora Anna resolve oferecer uma festinha de aniversário para ela. Organizam a mesa do parabéns colocando guardanapos, copos para os refrigerantes e a faca para cortar o bolo. Quando a professora entra na sala, onde está sendo preparada a festa, ela subitamente tem uma espécie de revelação e passa a acreditar que a faca está ali para feri-la, para matá-la. 2. Alucinações auditivas características – São vozes que comentam e ou comandam a ação do paciente. Exemplo: Luciana ouve vozes que lhe dizem para que ela tome banho, que fique acordada e para que pule na linha do trem e morra. 3. Eco do pensamento ou sonorização do pensamento – O paciente escuta seus pensamentos ao pensá-los. Exemplo: Jorge reclama que antes de pensar ouve os seus pensamentos. 4. Roubo do pensamento – O paciente tem certeza de que seu pensamento foi inexplicavelmente roubado. Exemplo: Jorge, durante a entrevista inicial, começa contando sua história, mas para inesperadamente. Quando indagado por que parou de relatá-la, ele conta que o seu pensamento foi roubado, ficando sem poder continuar a história. 5. Vivências de influência corporal ou ideativa – a) vivências de influência: são experiências onde o paciente sente que uma força externa age sobre o seu corpo ou seus órgãos, emitindo raios, influenciando suas funções corporais. b) vivências de influência sobre o pensamento: refere-se à experiência de que algo influencie seus pensamentos. O paciente recebe pensamentos impostos de fora, pensamentos postos em seus cérebros. 37 Os sintomas deprimeira ordem indicam, segundo Dalgalarrondo (2008, p. 328), uma profunda alteração Eu-mundo. Nessa alteração, o sujeito tem uma perda significativa da sua intimidade; o mundo externo invade a intimidade do sujeito. Essas experiências sugerem uma “fusão” entre o particular e o público. Os sintomas de segunda ordem de Schneider, de acordo com Dalgalarrondo (2008, p. 328), são menos significativos para o diagnóstico da esquizofrenia: perplexidade, alterações da sensopercepção (excluindo aqueles de primeira ordem), vivências de influência no campo dos sentimentos, impulsos ou vontade, empobrecimento afetivo, intuição delirante e alterações do ânimo de colorido depressivo maniatiforme. 38 Síndrome negativa ou deficitária (sintomas negativos) Os sintomas negativos das psicoses esquizofrênicas podem ser caracterizados pela perda de funções psíquicas nas áreas da vontade, do pensamento, da linguagem e um empobrecimento da vida afetiva, cognitiva e social. Dalgalarrondo (2008, p. 328) relaciona os seguintes sintomas ditos negativos: 1. Distanciamento afetivo – aparece em graus variáveis até o completo embotamento (perda da capacidade de sintonizar afetivamente com as pessoas). Exemplo: Jorgina adoeceu com 23 anos. Pouco a pouco, foi ficando cada vez mais fechada em si mesma. Evita o contato com as pessoas, não inicia conversas, só responde quando solicitada. Não faz contato visual com as pessoas. Fica sempre quieta em seu canto. 2. Retração social – o paciente vai se isolando progressivamente do contato social. Exemplo: Lúcia, uma jovem muito sociável, sofre um surto psicótico e desde então se tranca em casa, não fala com ninguém, terminou o namoro, saiu da escola. Seu único contato com outras pessoas é com sua mãe, que fica muito preocupada com sua filha. 3. Empobrecimento da linguagem e do pensamento, e diminuição da fluência verbal – O paciente diminui a quantidade de suas falas, não inicia conversas, fica responsivo. Exemplo: Lucia fica o dia todo olhando pela janela fechada. Sua mãe pergunta alguma coisa e ela responde apenas ao que é solicitado. 4. Diminuição da vontade (avolição) e hipopragmatismo – Incapacidade de realizar ações, trabalhos ou tarefas que exigem o mínimo de iniciativa e organização. Exemplo: Lucia deixou de cuidar da casa, de suas tarefas cotidianas. Passa o tempo todo sentada diante de uma janela fechada. 5. Negligência quanto a si mesmo – A pessoa apresenta um descuido consigo mesmo. Desinteressa-se com a higiene, a aparência e a saúde. Exemplo: Lúcia fica sentada desde que o dia amanhece até o anoitecer. Só escova os dentes, toma banho ou penteia os cabelos se sua mãe insistir muito. 39 6. Lentificação e empobrecimento psicomotor – O paciente fica lentificado, com dificuldade para responder de forma rápida as solicitações do meio. Exemplo: Lúcia fica sentada o dia todo em frente a uma janela, e dificilmente se levanta para fazer qualquer coisa. Atualmente, prefere dormir próximo à cadeira que fica na sala a ir para o seu quarto. Repare que ela não senta na cadeira apenas dorme próximo a ela. Síndrome positiva ou sintomas positivos Ao contrário dos sintomas negativos, os sintomas positivos são manifestações novas, intensas e produtivas. Dalgalarrondo (2008, p. 331) relaciona os sintomas produtivos: 1. Alucinações – ilusões ou pseudoalucinações auditivas (as mais comuns), ou visuais. Exemplo: Jorge ouve constantemente vozes que lhe dão ordens para se matar ou para matar outras pessoas. 2. Ideias delirantes – de conteúdo paranoide, autorreferente, ou de influência (o paciente sente-se perseguido por outras pessoas ou instituições). 3. Comportamentos bizarros – atos impulsivos. Ex.: Jorge tem como hábito abrir e fechar portas todo o tempo, incomodando todas as outras pessoas. 4. Agitação psicomotora – a pessoa fica muito agitada, anda e fala muito enfaticamente e rapidamente. 5. Ideias bizarras – não necessariamente delirante. Ex.: Jorge acredita que é capaz de comandar o fluxo dos carros numa avenida bastando manter o olhar fixo nos veículos. 6. Neologismos – palavras novas, ou com significado único e particular para o paciente. Ex.: Leandra criou a palavra fogteu – que significa que seu namorado era ateu. 40 Síndrome psicótica desorganizada Segundo Dalgalarrondo (2008, p. 331), a síndrome corresponde ao subtipo classicamente denominado de esquizofrenia hebefrênica, que apresenta as seguintes características: 1. Pensamento progressivamente desorganizado – de um leve afrouxamento das associações até a total desagregação e produção de um pensamento totalmente incompreensível. 2. Comportamentos desorganizados – comportamentos sociais e sexuais inadequados, agitação psicomotora, vestimenta e aparência bizarras. 3. Afeto inadequado – descompasso entre as esferas afetivas, ideativas e da vontade. 4. Afeto pueril – o paciente reage de forma infantil, boba. Espectro da esquizofrenia O espectro da esquizofrenia no DSM-V (2014, p. 87) inclui esquizofrenia, outros transtornos psicóticos e transtornos de personalidade esquizotípica. Esses transtornos são definidos por anormalidades em um ou mais dos cinco domínios: alucinações, pensamento desorganizado, comportamento motor desorganizado ou anormal, sintomas negativos e delírios. Os delírios são caracterizados por crenças fixas, não passiveis de mudanças à luz de evidências conflitante, tais como: Delírios persecutórios – crença de que a pessoa irá ser prejudicada por outra pessoa, grupos ou organização. Delírio de referência – crença que alguns gestos, comentários ou estímulos do ambiente são direcionados ao paciente. Delírios somáticos – crença de que se está com alguma doença física; preocupação excessiva com a saúde. 41 Delírios religiosos – crença de que a pessoa é escolhida por deus, tem ligações fortes com entidades religiosas ou acredita que é um profeta ou santo. Delírios de grandeza – a pessoa acredita que tem habilidades excepcionais, riqueza ou fama. Delírio erotomaníaco – a pessoa acredita falsamente que outra pessoa está apaixonada por ela. Delírio niilista – crença de que alguma tragédia irá ocorrer. Também há os delírios bizarros e não bizarros: Delírio bizarro – a crença de que, por exemplo, a pessoa sofreu uma cirurgia e lhe trocaram o cérebro. Delírio não bizarro – a crença de que, por exemplo, a polícia o está vigiando. Segue abaixo os principais tipos de transtornos esquizofrênicos. Usaremos os critérios diagnósticos e o curso contidos no DSM-V com o respectivo CID para simples conferência. 42 43 Psicopatologia na Psicanalise Com os estudos freudianos, desvelou-se a falsa soberania da consciência marcada pelas forças pulsionais sob a determinação do inconsciente. Dessa forma, a psicanálise entende a psicopatologia a partir dos conflitos que se estabelecem entre o inconsciente e o consciente do sujeito, fruto de seu imperativo original. Por essa razão é chamado de psicopatologia psicanalítica. A variação ou o grau desse conflito indica o tipo de psicopatologia: as neuroses histéricas, fóbicas, obsessivas, de ansiedade; as psicoses; as perversões; as afecções psicossomáticas. Considera-se que o modo singular de subjetivação do sujeito responde ao meio familiar e social em que ele se constitui, bem como a implicação cultural de sua época. Na atualidade, no mundo globalizado, a busca de normatização de comportamentos vem gerando uma padronização da normalidade e transformando a singularidade em anormalidade. Em vista disso, são criadas regras de procedimentos a partir de parâmetros que não levam em conta a particularidade da dinâmica pulsional do sujeito. A tão falada globalização da atualidade, ao produzir a subjetividade que lhe é própria, arrasta consigoo padecimento psíquico na forma de mal-estar, fruto das marcas da sociedade e desse momento histórico. Assim sendo, acredita-se que o sofrimento psíquico impingido à humanidade atual culminará numa reorganização para uma nova visão de mundo. O sintoma e o diagnóstico psicanalítico A psicanálise torna-se, desde sua descoberta por Freud, um balizamento de escuta para a cura dos sintomas do sofrimento. Sintomas que vêm expressar, por meio de uma metáfora, a verdade do sujeito. Há uma relação de afetos, que mantém a produção de sintomas com a verdade e que abarca um “saber” inconsciente sobre o sujeito. Desse modo, o sintoma evidencia algo que tem uma significação e que está relacionado à história de cada um. 44 Assim, não se pode perder de vista as relações do sintoma com a estruturação subjetiva do sujeito (VITORELLO, 2011). Para Rodulfo (apud VITORELLO, 2011), o discurso familiar é para o sujeito o “tesouro de significantes”, lugar de onde retira as significações para sua inscrição no universo simbólico. Ao salientar a importância do “mito familiar”, o autor diferencia-o de história familiar. O mito diz respeito ao lugar ocupado pela criança na família, sua posição em relação ao campo desejante dos pais, incluindo tanto os processos ou tramas imaginárias (as fantasias e o brincar) como as funções parentais (materna, paterna, dos irmãos). Muito tem sido discutido sobre as funções parentais e as novas configurações familiares na contemporaneidade. Como identificar esses conflitos no sujeito? Na compreensão de Dor (1994, p. 9), “o diagnóstico psicanalítico remete à dimensão de um embaraço técnico no campo do inconsciente” ao se confrontar com a prática psicanalítica e sua investigação. Nessa perspectiva, há uma dificuldade de balizamento ao utilizar um método dependente de “ferramentas” subjetivas. O psicanalista trabalha com incertezas ao escutar a narrativa histórica do paciente. Uma narrativa que, por vezes, entra em ressonância com sua própria história. Segundo Dor (1994, p. 13), [..] diagnóstico psicanalítico difere do diagnóstico médico. Existe no diagnóstico psicanalítico um paradoxo: por um lado, a necessidade de estabelecer um diagnóstico que balize o tratamento e, por outro, a impossibilidade de fazê-lo precocemente, uma vez que ele só poderá se delinear no transcurso da análise. O diagnóstico médico visa, inicialmente, determinar a natureza de uma afecção ou uma doença, a partir de uma semiologia. A seguir, objetiva a classificação dos sintomas, que permite localizar um estado patológico no quadro de uma nosografia. Para o autor, o ato psicanalítico não pode se apoiar prontamente na identificação diagnóstica como tal. Uma interpretação psicanalítica não pode se constituir, em sua aplicação, como pura e simples consequência lógica de um diagnóstico, já que o sintoma tem múltiplas faces. 45 A técnica de investigação que o analista dispõe é a associação livre do paciente e a atenção flutuante, e é na dimensão do dizer e do dito que se definirá o campo de investigação psicanalítica. Como o espaço de palavra está saturado de “mentira” e tem o imaginário como parasita, a avaliação psicanalítica é essencialmente subjetiva e deve buscar desvelar a verdade do desejo. Ao considerar as incertezas encontradas no balizamento do diagnóstico psicanalítico, leva-se em conta a singularidade, a “composição” do mundo interno e do mundo externo, da realidade e da presença do outro. O estranho e a alteridade contemporânea Em suas descobertas analíticas, Freud interessou-se pelo tema do “estranho” no início do século XX, constatando que o estranho era um tema negligenciado no ramo da estética, uma vez que o enfoque, em seu tempo, era dado ao estudo da beleza. A temática do estranho, captada por Freud, constituiu- se como um assunto gerador de polêmica e de constrangimento, o qual a sociedade, em geral, evitava e ainda evita abordar. O tema do “estranho” foi aprofundado por Freud no texto intitulado Das Unheimliche, de 1919. Após pesquisa do sentido da palavra Unheimliche (estranho), em várias línguas, Freud o definiu como assustador e familiar, que se pode inferir também como lugar estranho (que pode se articular à ideia de uma pessoa desorientada no ambiente) estrangeiro, que pode dar a ideia de alguém vindo de outro lugar (THONES; PEREIRA, 2013). É importante ressaltar que ele buscou seu significado nos fenômenos que causam estranheza. Assim, constatou que entre os exemplos de coisas assustadoras existe uma classe em que o elemento que amedronta pode se mostrar como algo recalcado que retorna. Contudo, o estranho não é nada novo ou alheio ao sujeito, mas algo que é familiar e há muito nele instalado, sendo que somente teria se alienado de sua consciência por uma operação de recalcamento (THONES; PEREIRA, 2013). A partir disso se pensa na conexão do estranho com a alteridade, ou seja, há um enlaçamento do estranho com a diferença, com a alteridade, com o outro da relação. 46 O sentimento do estranho no âmbito social se apresenta como pendular, relativo e relacional; oscila entre sentimentos amorosos e hostis, entre a representação de si mesmo e a representação dos outros. Portanto, o estranho se constitui como um território minado. Muitas são as definições e as relações que se fazem em torno dessa paradoxal categoria, na qual se busca compreender sobre um afeto e uma representação. O estranho mantém íntima relação com o que é próprio, aparecendo, assim, como o duplo do mesmo. O duplo constitui, para Freud no seu ensaio sobre o estranho, um componente psíquico de fundamental importância. Rank (apud FREUD, 2006) constata que o duplo, como negação do poder da morte, se torna uma segurança para o sujeito contra a destruição do eu. As produções literárias de ficção da época, observadas por Rank, segundo Freud em 1914, indicavam a correlação direta do escrito com o psiquismo do escritor. Freud aprofundou essa noção de relações contra a castração na linguagem dos sonhos e no narcisismo primário. A partir de Freud, a psicanálise vem desvendando a topologia do sujeito de tal forma que se pode afirmar hoje, com segurança, que toda forma de expressão do sujeito guarda relação intrínseca com o mesmo. Todas as representações se mostram por meio do enunciado do discurso e no discurso do enunciado, como afirma Lacan. Nesse sentido, o duplo ocuparia o espaço da sombra, dos fantasmas que retornam, dos reflexos perdidos, de sujeitos que na ficção procurariam persistir à morte. Thones e Pereira (2013) evidenciam formas diferentes sobre a representação do estranho, de si mesmo em relação ao Outro desconhecido. Para esses autores, é apenas a partir de si mesmo que o sujeito pode definir o outro, porquanto seja também definido pelo outro a partir do alcance de seu próprio olhar. Assim, as formas de relação do sujeito com o outro, e vice-versa, dependem dessa condição, ou seja, da incidência do Outro sobre o sujeito e do quanto este conseguiu se tornar independente, reconhecendo-o. 47 As mudanças na estrutura familiar da contemporaneidade, bem como a crise no conhecimento e o fim das certezas ou verdades absolutas surgem como possíveis causas de uma desorganização social e violência sem precedentes. Tem-se a impressão de uma ruptura do laço social e o fim das referências simbólicas, o fim da função e também da imago paterna. Para Cecarelli (2010), cada época tem a sua própria leitura de mundo, não sendo uma melhor que a outra. Desse modo, uma verdade ou um comportamento dura até que outra verdade venha sobrepô-la. Em Totem e Tabu, Freud (1914) traz o conceito de Weltanschauung, como visões de mundo às quais o homem recorreu ao longo do processo evolutivo: animista, religiosa e científica. Tais visões de mundo acompanharam a necessidade de proteção atravésdo amor para aliviar o sofrimento psíquico de cada época. Psicofarmacologia A psicofarmacologia é o ramo da farmácia que trata de substâncias conhecidas como psicotrópicas. As drogas psicotrópicas ou psicofármacos atuam de forma seletiva no sistema nervoso central (SNC), sendo também conhecidas como agentes psicoativos ou psicoterápicos. Desta forma, incluem nesta classe os fármacos que deprimem ou estimulam seletivamente as ações do SNC, que devido a tais propriedades, fizeram reduzir de forma considerável o número de internações em hospitais psiquiátricos. Seu objeto de estudo concentra-se nas ações e efeitos de drogas psicoativas que possuem terapia potencial ou efetiva para distúrbios mentais. Drogas psicoativas podem ser originárias de fontes naturais como plantas e animais, ou artificiais como as sintetizadas nos laboratórios químicos da indústria farmacêutica. Estas drogas interagem com alvos específicos ou receptores encontrados no sistema nervoso para induzir diferentes mudanças nas funções fisiológicas ou psicológicas. A interação específica entre as drogas e seus alvos é chamada de Ação da Droga e as mudanças observadas são conhecidas como Efeito da Droga. 48 A psicofarmacologia moderna estuda um grande número de substâncias com vários tipos de propriedades psicoativas, mas a maioria dos estudos são conduzidos em drogas com propriedades médicas, com foco nas interações químicas entre estas e o cérebro humano. Há diversas formas de classificar as substancias psicoativas, seja quanto a origem natural (extraída de plantas e animais) ou artificial (sintetizadas); quanto a utilização psicossocial (licitas, ilícitas; recreativas ou terapêuticas, etc) contudo como dito antes há relativo consenso que o nascimento da psicofarmacologia decorreu da utilização terapêutica de tais substancias nos distúrbios mentais. Nos estágios iniciais, a psicofarmacologia foi usada principalmente para sedação: sedativos administrados para transformar estados excitados em quiescente e estimulantes usados para aumentar a atividade em pacientes deprimidos pacientes. Estimulantes como a cafeína e derivados da anfetamina” Sedativos tipo hidrato de cloral e brometos (brometo de sódio) utilizados no século XIX substituídos por barbitúricos no começo do século XX até à descoberta dos alcaloides da Rauwolfia serpentina, a reserpina e derivados da fenotiazina, a clorpromazina, o que deu início ao tratamento das psicoses e/ou a categoria psicofarmacológica dos antipsicóticos. Após a década de 1960, o campo da psiquiatria mudou para incorporar as indicações e eficácia dos tratamentos farmacológicos, e começou a se concentrar no uso e toxicidade desses medicamentos. Antipsicóticos Himwich comentando as novas drogas psiquiátricas no ano 1955, “profetizava” que estávamos entrando em uma nova era no estudo e tratamento da doença mental, ressalta as descobertas da possibilidade de indução química de um estado psicótico semelhante às psicoses com injeções de LSD e diferenciação bioquímica dos estados emocionais da adrenalina e noradrenalina além de destacar a possibilidade de tratamento da esquizofrenia com a reserpina (mais eficiente em auxiliar pacientes hebefrênicos) e clorprmazina, drogas que segundo ele “acalmam os pacientes sem fazê-los dormir e seus efeitos duram mais tempo que o dos sedativos”. 49 Lieberman e Ogas (o.c.) assinam que o que diferencia, principalmente, os efeitos da clorpromazina dos sedativos e tranquilizantes é a sua capacidade de intervir especificamente nos sintomas psicóticos tipo alucinação , delírio e confusão mental ou “pensamento embaralhado", de modo análogo à redução da dor de cabeça ou temperatura com uso da aspirina. Ansiolíticos Ainda na a década de 1950 acompanhando as pesquisas terapêuticas da clorpromazina e grande interesse mobilizado pelo seu sucesso comercial, a indústria farmacêutica iniciou uma série de pesquisas na linha de tratamento dos distúrbios mentais. Retomou-se o interesse na utilização do meprobamato, comercializado como sedativo com relativos sucesso (o miltown) que resultara posteriormente na descoberta das benzodiazepinas na década de 60 apesar das críticas que se fazia ao tratamento com tranquilizantes das doenças mentais antes da clorpromazina e investiu-se no tratamento de outro antigo flagelo a melancolia e/ou depressão. Observe-se que até hoje, na farmacologia moderna, critica-se a inadequação do termo tranquilizante, distinguindo-se o efeito sedativo (hipnótico), ansiolítico e antipsicótico por sua atuação em níveis subhipnóticos. Antidepressivos O uso do carbonato de lítio para mania e, em seguida, em rápida sucessão, o desenvolvimento de antidepressivos tricíclicos, a imipramina, seguida pelos inibidores da monoamina oxidase, respectivamente por John Cade (1912 -1980) e Roland Kuhn (1912- 2005) foram as principais descobertas da década dos 50 no tratamento da depressão. Alguns estimulantes psicomotores tipo a anfetamina introduzido na prática médica nos últimos anos da década de 30 até hoje são utilizados, contudo com o desenvolvimento dos métodos de investigação, com o estabelecimento de estudos controlados com placebo, duplo cego, capacidade de analisar os níveis sanguíneos com relação ao resultado clínico, biomagem e maior sofisticação em ensaios clínicos realizando uma verdadeira dissecação farmacológica, diversos 50 novos fármacos tem sido descobertos. Neste processo histórico de pesquisa para “cura” controle dos transtornos afetivos (depressão e transtorno bipolar) não pode deixar de ser mencionado as pesquisas pioneiras de Sigmund Freud (1856- 1939) com a cocaína para o esgotamento nervoso e dependência da morfina apesar do insucesso terapêutico e a descoberta dos antidepressivos de segunda geração, a fluoxetina, e subsequente pesquisa com os inibidores seletivos da recaptação da serotonina. Fisiologia do sistema nervoso central O tecido nervoso é dividido em sistema nervoso central (SNC) e sistema nervoso periférico (SNP). O sistema nervoso periférico é dividido em gânglios, nervos e receptores. Esse sistema é capaz de conduzir os estímulos do sistema nervoso central até os órgãos. O sistema nervoso central é o sistema que sente, pensa e, em geral, controla nosso organismo. Ele é dividido em medula espinhal e encéfalo, que por sua vez é composto por três partes: cérebro, cerebelo e tronco encefálico, enquanto o tronco também possui três subdivisões: mesencéfalo, ponte e bulbo. O sistema nervoso central desempenha três principais funções: (1) função sensorial, (2) função integrativa (pensamento e memória) e (3) função motora. A unidade funcional desse sistema é o neurônio, que pode ser aferente ou sensitivo (conduz o impulso ao sistema nervoso central), eferente ou motor (conduz as informações do sistema nervoso central aos músculos e glândulas). Esses neurônios, quando não estão conduzindo estímulos, estão no que chamamos de potencial de repouso. Isso significa que o interior da célula está eletricamente negativo em relação ao meio extracelular, caracterizando uma diferença no potencial nas faces das membranas; graças a esse potencial nas faces interna e externa durante a condução do impulso nervoso é que temos o potencial de ação. 51 O neurônio é composto por corpo celular, axônio e dendritos. Corpo celular é a principal parte do neurônio, a qual contém o núcleo, ribossomos, retículo endoplasmático e a mitocôndria. Se o corpo celular morrer, o neurônio também morre. Dendritos ou terminação nervosa são prolongamentos oriundos do corpo celular, responsáveis por transmitir os impulsos nervosos (mensagem eletroquímica) de outras células ao corpo celular. Cada neurônio possui um axônio, que também recebe o nome de fibra nervosa. Seu tamanho é variável
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