Sensibilidade geral

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Resumo Texto disparador Sensibilidade geral
Prezados alunos,
Como classificação funcional abordamos na introdução (funções motoras, sensitivas e
integrativas), vamos focar em sensibilidade geral e síndromes sensitivas na próxima aula.
Estes textos disparadores serão utilizados para as duas próximas aulas.
Solicito a leitura prévia dos seguintes capítulos do livro DeJong: O Exame Neurológico,
7 ed, Campbell.
1. Capítulo 31: Perspectiva geral do sistema sensorial
2. Capítulo 36: Localização sensorial
**Vídeo Tipos de estimulo:
Visão, audição, paladar, tato, térmico, dolorosa, olfativa
Sensibilidade=Aferência= capacidade de receber estímulos externos
Vias sensórias somestesicas (específicas ou não específicas)
Corpúsculo de pacini = sensibilidade somestesicas finas (especifico). Tato epicrítico,
parestesia, propriocepção. Via cordonal posterior (fascículo grácil e cuneiforme)
Fuso muscular = responsável por captar variação de comprimento no músculo e levar a
informação até a medula (corno anterior), órgão tendinoso de golgi (receptor muscular
q fica no tendão e infirma a tensão desse músculo.
Corpúsculo tátil de meissner e terminações livres ( informações somestésicas
grosseiras) tato protopático e pressão, captam informações referentes a variação de
temperatura e de dor ( a de dor é mais comum nas terminações livres) ( via funicular
anterior e lateral, feixes ou tratos espinotalamicas anterior e lateral)**
Capítulo 31
O sistema sensorial põe o indivíduo em comunicação com o ambiente. Todas as sensações
dependem de impulsos originados por estimulação de receptores ou órgãos terminais. Esses
impulsos são levados ao sistema nervoso central (SNC) por nervos sensoriais e, depois,
conduzidos por tratos de fibras até centros superiores para reconhecimento consciente, ação
reflexa ou outras consequências da estimulação sensorial. A sensibilidade somática abrange
todos os sentidos, exceto os especiais. Esta seção abrange apenas as modalidades sensoriais
somáticas gerais; os sentidos especiais – olfato, visão, paladar, audição e sensibilidade
vestibular – são analisados com os nervos cranianos que os medeiam.
Classificação do sistema sensorial (Sherrington)
● Exteroceptiva - fornece informações sobre o ambiente externo, inclusive as funções
somatossensoriais (captar experiências do meio externo por meio de receptores
específicos e é constituído pelo tato, propriocepção, dor e temperatura.) e os
sentidos especiais (olfato, visão, paladar, audição e sensibilidade vestibular).
● Interoceptiva - conduz informações sobre as funções internas, a pressão arterial ou a
concentração de componentes químicos nos líquidos corporais.
● Proprioceptiva - detecta a orientação dos membros e do corpo no espaço. respondem
à estimulação de tecidos mais profundos, como os músculos e os tendões, e
destinam-se principalmente a detectar o movimento e a posição de partes do corpo
Classificação Anatômica
Os anatomistas diferenciam a sensibilidade somática da visceral destacando
as variedades gerais e especiais de cada uma delas.
As fibras aferentes somáticas gerais conduzem informações exteroceptivas e
proprioceptivas
as fibras aferentes viscerais gerais conduzem impulsos de estruturas viscerais.
As fibras aferentes somáticas especiais conduzem os sentidos especiais
as fibras aferentes viscerais especiais medeiam o olfato e o paladar.
Os sistemas sensoriais podem atuar em nível consciente
ou inconsciente.
Os sistemas sensoriais especiais inconscientes ajudam a regular o ambiente interno
O acompanhamento da posição do membro no espaço tem um componente
consciente – as vias da coluna posterior – e um componente inconsciente – as vias
espinocerebelares
O sistema somatossensorial consciente é formado por dois componentes:
● o sistema de posição/vibração/tato discriminatório fino
● sistema de dor/temperatura/tato grosseiro
OBS: Os impulsos sensoriais são levados ao gânglio sensorial do nervo espinal e, depois, ao
SNC. Depois de uma ou mais sinapses, os impulsos ascendem por tratos de fibras específicos e
chegam às áreas sensoriais centrais do encéfalo.
O tato fino, a posição e a vibração são conduzidas no sistema da coluna posterior/lemnisco
medial. Essas sensações provenientes da cabeça e da face são processadas pelo núcleo
principal do nervo trigêmeo na ponte.
Os tratos espinotalâmicos conduzem a dor e a temperatura do corpo, e o trato espinal e o
núcleo do nervo trigêmeo conduzem a dor e a temperatura da cabeça e da face
RECEPTORES SENSORIAS
O receptor constitui a interface entre o sistema nervoso sensorial e o ambiente. Existem muitos
tipos diferentes de receptores na pele, nos tecidos subcutâneos, nos músculos, nos tendões,
no periósteo e nas estruturas viscerais que medeiam a transdução de vários tipos de
informações sensoriais em impulsos nervosos. Os órgãos terminais sensoriais são encontrados
na pele e nas mucosas de todo o corpo. Uma fibra nervosa pode inervar mais de um receptor, e
cada órgão terminal pode receber filamentos de mais de uma fibra nervosa. Os receptores
podem responder a mais de um tipo de estímulo, mas têm “especificidade”, porque seu limiar
é mínimo para um tipo específico de estímulo. A estimulação do receptor altera a
permeabilidade de sua membrana, o que dá origem a um potencial receptor ou gerador.
Alguns receptores são de adaptação rápida e são mais sensíveis a estímulos de
ativação/desativação. Outros são de adaptação lenta e monitoram constantemente um
estímulo. Os receptores são a parte terminal de um nervo sensorial e são contínuos com ele.
Os potenciais receptores induzem potenciais de ação no nervo, e a frequência da descarga do
potencial de ação geralmente é proporcional à amplitude do potencial receptor, que, por sua
vez, é proporcional à intensidade do estímulo aplicado
Os receptores podem ser terminações nervosas livres (TNL) ou ser encapsulados ou conectados
a componentes não neurais especializados para formar o órgão do sentido. Os elementos não
neurais não são excitáveis, mas ajudam a formar uma estrutura que estimula e excita com
eficiência a fibra nervosa sensorial.
Classificação referente a modalidade especifica de sensibilidade
mecanorreceptores, termorreceptores, quimiorreceptores, fotorreceptores e osmorreceptores.
Os mecanorreceptores respondem à deformação, como o tato ou a pressão. A estimulação de
mecanorreceptores causa a deformação física do receptor e a consequente abertura dos canais
iônicos. Responde bem a estímulos causadores e lesão tecidual e dor. Perdendo sensibilidade
de acordo com a idade.
receptores também podem ser classificados morfologicamente
Existem terminações nervosas livres (TNL) - As TNL são fibras terminais finas e amielínicas que
se ramificam na pele, fáscia, ligamentos, tendões e em outros tecidos conjuntivos do corpo.
Elas medeiam várias modalidades sensoriais, as Terminações Nervosas Livres são as
terminações das fibras sensoriais C ou das fibras A-delta são as terminações das fibras
sensoriais C ou das fibras A-delta. As TNL das fibras nervosas amielínicas são principalmente
nociceptivas, mas também podem ser termorreceptores ou mecanorreceptores
Terminações epidérmicas ou terminações das células de Merkel (discos ou meniscos táteis):
são terminações nervosas especializadas situadas logo abaixo da epiderme, sobretudo na pele
glabra, e ao redor de folículos pilosos que atuam como mecanorreceptores
Terminações encapsuladas: as células não neurais formam uma cápsula ao redor do axônio
terminal. Entre os exemplos estão órgãos tendinosos de Golgi, fusos musculares, terminações
de Ruffini, terminações peritríquias e corpúsculos de Meissner e Pacini.
Classificação das fibras nervosas
No sistema nervoso periférico, os axônios são divididos em três grupos principais de acordo
com o tamanho:
● Mielínicos grandes têm 6 a 12 μm de diâmetro
● Mielínicos pequenos têm 2 a 6 μm, são cerca de três vezes mais numerosas do que os
axônios mielínicos grandes.
● Amielínicos têm 0,2 a 2 μm diâmetro
As fibras maiores são aferentesdo fuso e fibras motoras originadas de neurônios motores alfa.
As fibras menores e amielínicas conduzem a dor e fibras autônomas pós-ganglionares. A
velocidade de condução (VC) de uma fibra depende de seu diâmetro e do grau de mielinização.
A condução é mais rápida nas fibras grandes do que nas pequenas, e também nas fibras
mielínicas mais do que nas amielínicas.
As fibras nervosas periféricas são classificadas por tamanho e velocidade de condução (VC)
de acordo com dois esquemas:
● O sistema ABC inclui fibras motoras e sensoriais. As fibras A-alfa e A-gama são
motoras. O grupo A-alfa também inclui fibras aferentes de receptores encapsulados na
pele, articulações e músculos, entre elas as fibras aferentes primárias do fuso.
● O sistema I/II/III/IV aplica-se apenas às fibras aferentes. Os grupos I a III são formados
por fibras mielínicas; e o grupo IV é constituído de fibras amielínicas e é nociceptiva.
OBS: a vulnerabilidade a diversos tipos de lesão varia de acordo com o tamanho e o
tipo de fibra. A cocaína, que bloqueia primeiro a condução nas fibras menores, causa
perda de sensibilidade na seguinte ordem: dor lenta, frio, calor, dor rápida, tato e
posição. A pressão, que bloqueia primeiro a condução das fibras maiores, causa perda
da sensibilidade na seguinte ordem: posição, vibração, pressão, tato, dor rápida, frio,
calor e dor lenta. A maioria das neuropatias periféricas afeta tanto as fibras grandes
quanto as pequenas, mas em alguns distúrbios há acometimento primário ou das
fibras grandes ou das pequenas.
Dermátomos
Dermátomo é uma área da pele em que todos os nervos sensoriais vêm de
uma única raiz nervosa. As raízes nervosas sensoriais são responsáveis pela
inervação cutânea de dermátomos específicos. A perda da sensibilidade por
acometimento isolado de uma única raiz, como ocorre clinicamente, cria um mapa de
dermátomos diferente do mapa produzido quando a sensibilidade é preservada em
uma zona de anestesia, conforme verificado por Foerster. Está claro que a superposição
de dermátomos é tal que o déficit clínico por lesão de uma raiz isolada costuma ser
muito mais restrito do que o esperado pela geografia anatômica do dermátomo. Os
déficits no teste com alfinete são menores do que no tato leve.
Anatomia da raiz posterior (melhor ver 1 video!!!)
Os gânglios sensoriais de nervo espinal (GSNE) de forma ovalada estão localizados na
raiz posterior do forame intervertebral, em posição imediatamente lateral ao ponto
onde a raiz posterior perfura a dura-máter. A cápsula de tecido conjuntivo ao redor de
cada GSNE é contínua com o epineuro da raiz espinal. O GSNE é constituído de
neurônios, células satélites e um estroma de sustentação altamente vascularizado. Os
neurônios do GSNE são unipolares. Um único processo “dendroaxônico” amielínico sai
da célula e bifurca-se em ramos periféricos e centrais. Os processos periféricos
conduzem impulsos aferentes em direção ao corpo celular
OBS: Os gânglios sensoriais de nervo espinal (GSNE) de forma ovalada estão localizados
na raiz posterior do forame intervertebral, em posição imediatamente lateral ao ponto
onde a raiz posterior perfura a dura-máter. A cápsula de tecido conjuntivo ao redor de
cada GSNE é contínua com o epineuro da raiz espinal. O GSNE é constituído de
neurônios, células satélites e um estroma de sustentação altamente vascularizado. Os
neurônios do GSNE são unipolares. Um único processo “dendroaxônico” amielínico sai
da célula e bifurca-se em ramos periféricos e centrais. Os processos periféricos
conduzem impulsos aferentes em direção ao corpo celular.
A raiz posterior é dividida em:
● zona medial, que conduz informações proprioceptivas em grandes fibras,
● zona lateral, que conduz informações de dor e temperatura em pequenas fibras.
Quando a raiz posterior sai do GSNE para entrar na medula espinal, é possível ver dois
fascículos distintos, que correspondem às divisões medial e lateral.
Depois que a raiz posterior se une à medula espinal, as vias mediadoras de diferentes
modalidades sensoriais divergem e seguem trajetos centrais muito diferentes através
da medula espinal e da parte inferior do tronco encefálico, aproximando-se ao
ascenderem através da parte superior do tronco encefálico e, por fim, voltando a
convergir ao entrarem no tálamo.
Exame clínico
A função sensorial é dividida clinicamente em:
modalidades primárias incluem tato, pressão, dor, temperatura, sentido de posição
articular e vibração.
modalidades secundárias ou corticais exigem síntese e interpretação das modalidades
primárias pela área de associação sensorial no lobo parietal; incluem discriminação de
dois pontos, estereognosia, grafestesia, localização tátil e outras.
OBS: Quando as modalidades primárias são normais em determinada região do corpo,
mas as modalidades corticais estão comprometidas, a causa pode ser uma lesão do
lobo parietal. As sensações de prurido e cócegas estão intimamente associadas à dor; é
provável que sejam detectadas pelas mesmas terminações nervosas e estão ausentes
após procedimentos usados para aliviar a dor.
Outros termos relativos à sensibilidade
1. Anafia, ausência de sensibilidade tátil;
2. artrestesia, percepção do movimento e da posição da articulação;
3. barestesia, capacidade de perceber pressão ou peso;
4. barognosia, detecção, reconhecimento e diferenciação de peso, a capacidade
de diferenciar entre pesos;
5. abarognosia, perda da capacidade de diferenciar o peso;
6. batiestesia, sensibilidade profunda, de partes do corpo abaixo da superfície,
como músculos e articulações;
7. gargalanestesia, ausência de sensibilidade a cócegas;
8. estatognosia, a consciênciadapostura; isotermagnosia, percepção de
estímulos frios ou quentes como quentes – pode ser observada após
cordotomia ou em lesões altas da medula espinal;
9. mioestesia, sensibilidade muscular, sensibilidade proveniente dos músculos;
palestesia, sensação vibratória;
10. mitempfindung, sensibilidade cutânea referida a distância;
11. palanestesia, perda da percepção vibratória;
12. piesestesia, sensibilidade à pressão
13. ; termanestesia, perda da sensibilidade térmica;
14. termo-hiperestesia, aumento da sensibilidade térmica; termo-hipoestesia,
diminuição da sensibilidade térmica;
15. tigmestesia, sensibilidade tátil leve ou tátil geral;
16. topoestesia (topognosia), sensibilidade tátil discriminatória fina e localizada,
capacidadedelocalizarumasensação tátil;
17. topoanestesia(topoagnosia), incapacidadedelocalizarumasensação tátil.
O exame da sensibilidade é realizado para verificar se existem áreas de ausência, diminuição,
exagero ou perversão da sensibilidade e para determinar o tipo de sensibilidade afetada e o
grau e a distribuição da anormalidade. Os achados incluem perda, diminuição ou aumento de
um ou mais tipos de sensibilidade; dissociação da sensibilidade com perda de um tipo, mas não
de outros; perda da capacidade de reconhecer diferenças nos graus de sensibilidade; erros de
interpretação (perversões) das sensações; ou áreas de hiperestesia localizada. Pode haver mais
de um deles simultaneamente.
O exame confiável da sensibilidade requer que o paciente compreenda o procedimento e
esteja pronto e disposto a cooperar. A comunicação precisa é vital. O objetivo e o método dos
testes devem ser explicados em termos simples, de modo que o paciente compreenda as
respostas esperadas. Pacientes confortáveis durante o exame têm melhor colaboração do
paciente.
o examinador deve verificar se o paciente tem consciência de alterações subjetivas na
sensibilidade ou apresenta sensações espontâneas anormais. Os sintomas sensoriais podem
ser divididos em sintomas negativos, ausência de sensibilidade e sintomas positivos, e
descargas sensoriais anormais, como parestesias e disestesias. Os sintomas positivos e
negativos podem ocorrer juntos. É preciso diferenciar a dor espontânea da dor à palpação.
localização e os fatores de precipitação e alívio podem ajudar a diferenciar entre distúrbios
orgânicos e não orgânicos. Muitas vezes, as anormalidades nãoorgânicas estão associadas ao
afeto impróprio (excessiva emotividade ou indiferença), têm caráter ou localização vagos, e as
reações a elas não são compatíveis com o grau de incapacidade.
localização e os fatores de precipitação e alívio podem ajudar a diferenciar entre distúrbios
orgânicos e não orgânicos. Muitas vezes, as anormalidades não orgânicas estão associadas ao
afeto impróprio (excessiva emotividade ou indiferença), têm caráter ou localização vagos, e as
reações a elas não são compatíveis com o grau de incapacidade.
Quanto mais simples for o método de exame, mais satisfatórias são as conclusões. Explique ao
paciente o que deve ser feito e demonstre como é o estímulo em uma área que se espera estar
normal. Depois, instrua-o a fechar os olhos e comece o exame. O exame deve comparar um
lado com o outro e enfocar os principais dermátomos e distribuições dos nervos periféricos.
A exatidão na localização de estímulos de dor, térmicos e táteis também é informativa. A
localização tátil é mais fiel nas superfícies palmares dos dedos, sobretudo no polegar e no
indicador. O paciente deve nomear ou apontar a área estimulada, comparando as respostas
nos dois lados do corpo
Às vezes, os resultados do exame sensorial parecem duvidosos e confusos. O processo pode
tornar-se tedioso e é difícil interpretar os achados.