Diretrizes brasileiras para o diagnóstico e tratamento da osteoporose em mulheres na pós-menopausa

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r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 7;5 7(S 2):S452–S466
w ww.reumato logia .com.br
REVISTA BRASILEIRA DE
REUMATOLOGIA
Artigo original
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Recebido em
Aceito em 2
On-line em 3
Palavras-cha
Osteoporose
Mulher
Menopausa
∗ Autor par
E-mail: r
http://dx.do
0482-5004/©
creativecom
izes brasileiras para o diagnóstico
mento da osteoporose em mulheres
s-menopausa
o Cezar Radominskia,∗, Wanderley Bernardob, Ana Patrícia de Paulac,
 Albergariad, Caio Moreirae, Cesar Eduardo Fernandes f, Charlles H.M. Castrog,
o Augusto de Freitas Zerbinih, Diogo S. Domiciano i, Laura M.C. Mendonc¸a j,
 de Melo Pompei f, Mailze Campos Bezerrak, Marco Antônio R. Loures l,
eleste Osório Wenderm, Marise Lazaretti-Castrog, Rosa M.R. Pereira i,
etsuo Maedag, Vera Lúcia Szejnfeldg e Victoria Z.C. Borbaa
de Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, PR, Brasil
 Médica Brasileira (AMB), Projeto Diretrizes, São Paulo, SP, Brasil
egional da Asa Norte (HRAN), Brasília, DF, Brasil
de Federal do Espírito Santo (UFES), Vitória, ES, Brasil
de Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil
de Medicina do ABC (FMABC), Santo André, SP, Brasil
de Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
lista de Investigac¸ão Clínica (Cepic), São Paulo, SP, Brasil
de de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
de Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil
eral de Fortaleza (HGF), Fortaleza, CE, Brasil
de Estadual de Maringá (UEM), Maringá, PR, Brasil
ade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS, Brasil
ões sobre o artigo
rtigo:
 8 de novembro de 2016
4 de maio de 2017
0 de junho de 2017
ve:
r e s u m o
A osteoporose é a principal causa de fraturas na populac¸ão acima de 50 anos. É uma doenc¸a
silenciosa que afeta especialmente as mulheres na pós-menopausa e idosos e tem ele-
vada taxa de morbimortalidade. O principal objetivo do tratamento da osteoporose é a
prevenc¸ão das fraturas. A identificac¸ão dessa populac¸ão de risco através do diagnóstico e
tratamento precoces é de fundamental importância. A última diretriz brasileira para trata-
mento da osteoporose em mulheres na pós-menopausa foi elaborada em 2002. Desde então
foram desenvolvidas novas estratégias de diagnóstico da osteoporose, bem como fárma-
cos com novos mecanismos de ac¸ão foram adicionados ao arsenal terapêutico. A Comissão
de Osteoporose e Doenc¸as Osteometabólicas da Sociedade Brasileira de Reumatologia em
a correspondência.
br@uol.com.br (S.C. Radominski).
i.org/10.1016/j.rbr.2017.06.001
 2017 Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este e´ um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY-NC-ND (http://
mons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 7;5 7(S 2):S452–S466 S453
Diretrizes
Diagnóstico
Terapia
conjunto com a Associac¸ão Médica Brasileira e sociedades afins desenvolveu esta
atualizac¸ão da diretriz do tratamento da osteoporose em mulheres na pós-menopausa de
ias científicas disponíveis. Esta atualizac¸ão é destinada aos
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C-ND
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Keywords:
Osteoporosi
Woman
Menopause
Guidelines
Diagnosis
Therapy
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© 2017 Publicado por Elsevier E
CC BY-N
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© 2017 Published by Elsevi
BY-NC-ND lic
Vár
o
ose é uma doenc¸a caracterizada pela fragilidade
rac¸ões na sua microarquitetura, tem como desfe-
mais importante a ocorrência de fraturas por baixo
e afeta mais de 200 milhões de pessoas em todo o
ados Unidos, anualmente, ocorrem mais de dois
 fraturas relacionadas à osteoporose, especial-
mulheres (70%), com elevada taxa de morbimor-
lém disso, os custos gerais anuais do tratamento
tos superam os 25 bilhões de dólares.3C
ras por osteoporose ocorrem mais frequentemente
ras, no rádio distal e no fêmur proximal. Essas
asionam dor, incapacidade física, deformidades e
 deteriorac¸ão da qualidade e expectativa de vida.
 do quadril são as mais graves e aumentam a taxa
ade em 12 a 20% nos dois anos seguintes à fratura.
% dos que sobreviveram a uma fratura de quadril
zes de ter uma vida independente e muitos deles
 viver em ambientes institucionalizados.4D
densidade mineral óssea (DMO), especialmente no
l é um forte preditor de fraturas. A cada reduc¸ão de
adrão na DMO, o risco de fratura aumenta em duas
. Além da baixa DMO, é importante a identificac¸ão
 clínicos de risco para osteoporose e fraturas, pois
m na avaliac¸ão do risco absoluto de fratura para
duo e na selec¸ão dos pacientes a serem tratados.5C
tância dos 
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s médicas e da área da saúde envolvidos no tratamento
rganizac¸ões relacionadas à saúde.
a Ltda. Este e´ um artigo Open Access sob uma licenc¸a
 (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
gnosis and treatment of postmenopausal
fractures in the population older than 50 years. This
enopausal women and the elderly, and the morbidity
ain goal of treating osteoporosis is the prevention of
lations at risk through early diagnosis and treatment
line for the treatment of postmenopausal osteoporo-
n, new strategies for diagnosis and risk stratification
h novel action mechanisms have been added to the
s and Osteometabolic Diseases Committee of the Bra-
njunction with the Brazilian Medical Association and
pdate of the guidelines for the treatment of postme-
the best scientific evidence available. This update is
edical and health specialties involved in the treatment
eral and for health-related organizations.
itora Ltda. This is an open access article under the CC
 (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
rabalhos epidemiológicos que ressaltam a impor-
fatores de risco para osteoporose e fraturas no
 publicados na última década.6A,7A,8A A última
sileira sobre o tratamento da osteoporose na pós-
a foi publicada em 2002.9D
 os fatores de risco relacionados à
se e às fraturas na pós-menopausa?
ose não apresenta manifestac¸ões clínicas especí-
ue ocorra a primeira fratura. Portanto, a história
xame físico detalhados devem ser feitos em todos
s com o objetivo de identificar fatores que pos-
buir para perda de massa óssea, bem como avaliaritivos para futuras fraturas e excluir causas secun-
teoporose. Alguns fatores de risco são passíveis de
D
es de risco mais importantes relacionados à oste-
a fraturas na pós-menopausa são: idade, sexo
tnia branca ou oriental, história prévia pessoal
de fratura, baixa DMO do colo de fêmur, baixo
assa corporal, uso de glicocorticoide oral (dose ≥
de prednisona por período superior a três meses),
ientais, inclusive o tabagismo, ingestão abusiva de
oólicas (≥ três unidades ao dia), inatividade física
estão dietética de cálcio.11D
S454 r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 7;5 7(S 2):S452–S466
Tabela 1 – Investigac¸ão inicial da osteoporose
pós-men
Exames de r
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Cálcio, fó
Testes de
Vitamina
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incrementa o risco em três a cinco vezes. Quando esse tipo de
 provoca um impacto maior sobre o trocânter do que no
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 D (25OH)
 de 24 horas
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ecíficos
o com a suspeita clínica
à alta prevalência de causas secundárias de oste-
ndo muitas delas subclínicas, recomenda-se para
ientes antes de se iniciar qualquer tratamento uma
aboratorial mínima que inclua hemograma com-
o, fósforo, fosfatase alcalina, func¸ão tireoidiana e
a 25(OH) vitamina D sérica, calciúria de 24 horas,
iografia simples lateral da coluna torácica e lombar
da DMO na coluna lombar e fêmur proximal. Outros
cíficos devem ser feitos, apenas, em pacientes com
ínica de doenc¸as associadas como as doenc¸as gas-
is (síndrome de má absorc¸ão intestinal, doenc¸a
a, doenc¸a celíaca), de doenc¸as endocrinológicas
ireoidismo primário, tireotoxicose, síndrome de
pogonadismo e diabetes mellitus), reumatológicas,
lmonares crônicas e outras (tabela 1).10D
adores de remodelac¸ão óssea são úteis para avaliar
 medicamentos, do próprio envelhecimento ou de
nc¸a sobre as taxas de reabsorc¸ão e formac¸ão óssea,
erminado intervalo de tempo, mas não devem ser
a o diagnóstico da osteoporose nem para a esco-
icac¸ão a ser prescrita. Os mais usados são o CTx
o marcador de reabsorc¸ão, e o P1NP sérico, como
e formac¸ão óssea. Índices elevados do CTx sérico
icar perda rápida de massa óssea e apresentam
moderada como fator de risco para osteoporose
ndependentemente da densidade óssea.12A,13B,14B
 prática clínica é limitado por sua alta variabili-
 os ensaios e pobre valor preditivo em um mesmo
odem se alterar rapidamente em resposta ao tra-
edicamentoso e ser úteis em algumas situac¸ões
 como para avaliar a adesão, absorc¸ão ou falha de
 tratamento medicamentoso.15A,16A
dores de aromatase,17B os análogos de GnRH,18B
ntirretroviral19B e medroxiprogesterona,20D bem
queda
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Todos 
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75 ano
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estudo
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nticonvulsivantes e anticoagulantes,11D têm sido
s como fatores de risco para a osteoporose.
de quedas deve ser considerado na avaliac¸ão dos
om osteoporose, uma vez que eventos recorrentes
, per se, fator de risco independente para fraturas,
ente quando existe comprometimento neuroló-
 hemiparesia, doenc¸a de Parkinson, demência e
 vertigens, alcoolismo e deficiência visual.21B Ape-
ua importância é frequentemente negligenciada.
 comparativos, enquanto um desvio padrão de
 DMO aumenta o risco para fratura de quadril em
as a duas vezes e meia, uma queda para o lado,
0,38; IC95%
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três grupos
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Após oito s
grupos 1 e
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durac¸ão de
imal, o risco de fratura do quadril aumenta apro-
nte 30 vezes.22B
c¸ão
cientes com diagnóstico de osteoporose devem ser
ara fatores de risco, antes do início do tratamento
oporose e fraturas, por meio de história e exame
ciosos e exames laboratoriais mínimos. Em casos
 clínica, testes laboratoriais específicos devem ser
 para diagnóstico de causas de osteoporose secun-
 intervir sobre os fatores de risco que são modificá-
lheres na pós-menopausa, inclusive estímulo para
 atividade física, abandono do tabagismo, restric¸ão
ões sedativas e hipnóticas, bem como outros moti-
ssam reduzir a massa óssea. A correc¸ão de déficits
 implantac¸ão de medidas para minimizar o risco
são de fundamental importância (apoios e tape-
rapantes no banheiro, pisos escorregadios, tapetes
horia da luminosidade e cuidados com escadas e
to não farmacológico da osteoporose
opausa
idências de exercícios físicos para reduc¸ão no
eda e melhoria na qualidade de vida de
om osteoporose pós-menopausa?
ínicos têm comprovado que a indicac¸ão de
e atividade física supervisionada promove melho-
pacidade funcional, forc¸a muscular, equilíbrio,
o, melhoria da flexibilidade e qualidade de
Um programa de exercícios para a prevenc¸ão de
domizou mulheres na pós-menopausa (entre 55 e
om diagnóstico de osteoporose, em dois grupos:
 para fortalecimento progressivo de quadríceps e
o de propriocepc¸ão associada à terapia medica-
 segundo para tratamento medicamentoso apenas
onatos, com durac¸ão de 18 semanas.25B Nesse
de-se verificar que mulheres submetidas ao pro-
exercícios tiveram menor incidência de quedas
rac¸ão com aquelas mantidas apenas sob trata-
acológico em seis meses de seguimento (RRA =
 0,18-0,52; NNT = 2).25B Do mesmo modo, outro
e exercícios de fortalecimento muscular, com o
elhorar o controle postural, randomizou mulhe-
menopausa (72,8 ± 3,6 anos) com osteoporose para
 de intervenc¸ão: 1) treinamento do equilíbrio com
nto muscular; 2) treinamento do equilíbrio com
to e 3) controles, mantidas sem atividade física.26B
emanas, foi possível observar que mulheres dos
 2 tiveram aumento significante da forc¸a de dor-
xão do joelho, bem como aumento na amplitude
nto.26B Um estudo randomizado, controlado, com
 12 meses, analisou o impacto exercido pela prática
r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 7;5 7(S 2):S452–S466 S455
de exercício físico em circuito, sobre a mobilidade, equilíbrio e
qualidade de vida em mulheres na pós-menopausa com oste-
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ao tratamento (HR = 1,17; IC95% 1,02-1,34), mas sem diferenc¸a
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tabelecida (fratura vertebral prévia). Foi possível
ós três meses do início da intervenc¸ão, melho-
ativa da mobilidade e dos domínios analisados
ade de vida pelos questionários GHQ-20 (General
tionnaire) e QUALEFFO-41 (Quality of Life Question-
 by the European Foundation for Osteoporosis).27B
c¸ão
ísicos resistidos, supervisionados, principalmente
am fortalecimento de quadríceps e exercícios com
 próprio peso devem ser recomendados para paci-
ós-menopausa com diagnóstico de osteoporose
nia, uma vez que se encontram associados com
 número de quedas. Ensaios clínicos randomizados
ado que a implantac¸ão de programa de atividade
ibui, de maneira significante, para melhor flexi-
uilíbrio, ganho de forc¸a muscular e melhoria da
e vida, reduz o risco de quedas, embora ainda não
idências substanciais para a reduc¸ão de fraturas
antac¸ão da atividade física.
evidências da ingestão de cálcio para
o e tratamento da osteoporose
opausa?
um nutriente essencial na regulac¸ão da home-
tecido ósseo. A ingestão adequada de cálcio é
nte importante em um programa de prevenc¸ão e
 da osteoporose, bem como para a saúde óssea
ualquer idade, embora as necessidades diárias de
m conforme a idade. O Institute of Medicine (IOM),
stabeleceu as necessidades diárias de cálcio por
.28D Para adultos acima de 50 anos, a ingestão diá-
dada é de 1200 mg, inclusive cálcio da dieta mais
s (em casos de ingestão alimentar deficiente).
 fim do século passado vários trabalhos têm mos-
ortância do cálcio no tratamento da osteoporose (a
 associac¸ão com a vitamina D) com efeito modesto
venc¸ão de fraturas.29A,30A
nte metanálise publicada pela National Osteoporosis
NOF), os dados mostraram 15% de reduc¸ão do risco
aturas (Summary Relative Risk Estimatives) (SRRE =
% 0,73-0,98) e 30% do risco de fratura de quadril
0; IC95% 0,56-0,87).31A Em ensaio clínico, com sete
uimento, o WHI CaD Study – Women’s Health Initiative
amin D Supplementation Study), envolvendo 36.282
a pós menopausa, de maioria branca, foram rando-
 participantes para receber a associac¸ão de Ca/Vit
 de cálcio e 400Ui de vit D) ou placebo. Durante
to, identificou-se que a DMO do quadril foi sig-
ente maior no grupo suplementado, embora sem
nificativa do risco de fraturas de quadril (HR = 0,88;
1,09), fraturas vertebrais clínicas (HR = 0,90; IC95%
raturas totais (HR = 0,96; IC95% 0,91-1,02).32A Com
 eventos adversos, pode-se observar que a ocorrên-
los renais foi 17% maior nas pacientes submetidas
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 dos eventos cardiovasculares, distúrbios gastroin-
omo constipac¸ão, e neoplasias.32A
 da suplementac¸ão do cálcio, isoladamente, para
da perda óssea é comprometido em muitos estu-
e na maioria das vezes, os suplementos de cálcio
-se associados à administrac¸ão de vitamina D.33C
tima diária de cálcio e o uso de suplementos ainda
rsa, especialmente em relac¸ão a eventos adver-
oorte sueca de pacientes com alta ingestão diária
 1500 mg/d considerando o cálcio da dieta mais
) mostrou aumento de 40% em todas as causas de
e (HR = 1,40; IC95% 1,17-1,67).34B
etanálise que incluiu uma subpopulac¸ão de 16.718
o estudo WHI que não usavam suplemento de
tamina D no início do estudo e que foram randomi-
comec¸ar a usá-los, foi possível identificar aumento
o para a ocorrência de infarto agudo do miocárdio
vascularizac¸ão miocárdica (p = 0,004).35A Por outro
de baixas doses de cálcio diárias (< 700 mg/d com-
m 1.400 mg/d) também se associou a aumento do
vascular.36B
tanálise recente de estudos controlados e rando-
ão achou diferenc¸a estatística em internac¸ões e
 mulheres com osteoporose pós-menopausa sob
c¸ão de cálcio.37A
a análise de 10 anos do estudo MESA (Multi-
y of Atherosclerosis), em uma coorte multiétnica,
e discreta reduc¸ão da aterosclerose coronariana
rafia (escore de cálcio) em mulheres que ingeriram,
 meio da dieta, uma média de 1081 mg de cálcio por
entes que tomaram suplementos de cálcio tiveram
isco de calcificac¸ão coronariana do que os que não
suplementac¸ão (RR=1,22; IC95% 1,07-1,39).38A
lac¸ão à controvérsia sobre a suplementac¸ão de
entos cardiovasculares, mais estudos randomiza-
lados e prospectivos, do que apenas metanálises
s de outros estudos, deveriam ser feitos para que
íveis de evidência estivessem disponíveis para os
nte salientar que a ingestão dietética diária de cál-
il está abaixo das recomendac¸ões do IOM (400 mg,
independente da região, sexo e idade).40A
eres após os 50 anos com osteopenia ou osteopo-
 ser estimuladas a ingerir cálcio preferencialmente
istem calculadoras que ajudam a conhecer os ali-
os em cálcio e o quanto de cálcio é ingerido por
://www.iofbo. Em pacientes intolerantes à lactose
utros motivos não possam atingir a recomendac¸ão
plementac¸ão de cálcio é uma opc¸ão.
suplementos de cálcio estão disponíveis para
c¸ão. O carbonato e o fosfato tribásico de cálcio
contêm a maior biodisponibilidade de cálcio, cerca
arbonato de cálcio apresenta mais problemas gas-
is (como constipac¸ão, por exemplo) e é mais bem
uando ingerido com as refeic¸ões. O citrato de cál-
ta menor biodisponibilidade de cálcio (21%) e são
 mais comprimidos para se atingir a dose desejada.
o aos pacientes com nefrolitíase ou com antece-
irurgia gástrica (gastrectomias) ou bariátrica e está
S456 r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 7;5 7(S 2):S452–S466
disponível. A suplementac¸ão de cálcio não deve exceder 500
a 600 mg por dose independente da preparac¸ão, visto que o
fracioname
Recomenda
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no colo do fêmur, mas sem reduc¸ão significativa do risco de
fraturas.32A Outros estudos mostraram, em paralelo, aumento
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tria 
sco), 
eriza
rtan
nto aumenta a absorc¸ão.42D
c¸ão
es com mais de 50 anos, é recomendado e seguro
 de até 1.200 mg de cálcio ao dia, preferencial-
meio da dieta, especialmente com o consumo de
vados. Quando há impossibilidade de fazê-lo por
tes nutricionais, é recomendável a administrac¸ão
ntos de cálcio, com avaliac¸ão de riscos e benefí-
r de o uso complementar do cálcio eda vitamina
mental para a mineralizac¸ão óssea adequada, não
da o tratamento da osteoporose em pacientes na
ausa exclusivamente com cálcio associado ou não
ina D.
recomendac¸ões para o uso da
 D no tratamento da osteoporose
opausa?
 D é um pró-hormônio sintetizado na pele pela
os raios ultravioleta B (UVB) da luz solar. As fontes
a D alimentares são escassas e os seres humanos
principalmente da produc¸ão cutânea pelos raios
s. A vitamina D, produzida na pele ou ingerida, sofre
c¸ões químicas até se transformar em sua forma
riol), com importantes func¸ões na fisiologia osteo-
pecialmente no que se refere à absorc¸ão intestinal
tase do cálcio.43D,44D
 seu papel na absorc¸ão intestinal de cálcio, a vita-
rce importante ac¸ão na musculatura periférica e no
odendo interferir no risco de quedas. A deficiência
a D é comum em pacientes com osteoporose45B e
 quadril.46B
ntrac¸ão plasmática da vitamina D pode ser ava-
osagem da 25 hidroxivitamina D (25(OH)D).47D,48D
a é recomendada na suspeita de deficiência de vita-
bretudo em populac¸ões de risco, como pacientes
porose e outras situac¸ões clínicas osteopenizan-
encial.47D,48D De acordo com as recomendac¸ões da
 do Servic¸o de Prevenc¸ão do Estados Unidos, não
idências que apoiem a dosagem da vitamina D na
em geral.49A
rac¸ões séricas de 25(OH)D abaixo de 20 ng/mL (50
o classificadas como deficientes para a populac¸ão
valores entre 20 e 29 ng/mL (50 e 74 nmol/L) são
iderados insuficientes para indivíduos com risco
orose.28 As concentrac¸ões ideais (suficientes) estão
100 ng/mL (75 e 250 nmol/L). Esses valores foram
os pela Endocrine Society e a Sociedade Brasileira de
ogia e Metabologia.47D,48D
etanálise de estudos em mulheres na pós-
a demonstrou significante diminuic¸ão do risco
 de colo de fêmur e fraturas não vertebrais com
ac¸ão de vitamina D em doses diárias acima de 800
utro lado, o grupo suplementado com cálcio e vita-
 WHI apresentou discreto ganho de massa óssea
da for
suplem
Em
20ng/m
que de
seguid
dia.47D
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medic
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sitome
alto ri
caract
ras). Po
uscular, equilíbrio e reduc¸ão de quedas com a
ac¸ão de vitamina D.51A,52A
ltos com deficiência de vitamina D (25[OH]D <
ecomenda-se a administrac¸ão de uma dose de ata-
00 UI/dia ou 50.000 UI/semana por oito semanas,
 dose de manutenc¸ão entre 1.000 e 2.000 UI por
A inadequac¸ão dos níveis de vitamina D é tida
 das potenciais causas para falha do tratamento
toso da osteoporose (perda significativa de DMO
.53D,54A Embora existam inúmeras evidências de
 de deficiência de vitamina D com várias doenc¸as,
das de vitamina D não têm sido recomendadas,
istem ensaios clínicos fase III com resultados subs-
niformes. Um estudo mostrou que doses elevadas
a D iguais ou maiores do que 500.000 UI administra-
 só vez, em regimes anuais, podem elevar o risco
e fraturas55A e outro apresentou pioria funcional
tes.56B
trabalhos publicados não comprovaram que a
de vitamina D foi capaz de reduzir a mor-
eral,57A prevenc¸ão do câncer58A ou doenc¸as
lares,59A mesmo em altas doses.
s encontrados são controversos e, portanto, serão
 futuros estudos para se estabelecer alguma
 causa e efeito da deficiência de vitamina D e
 se a deficiência de vitamina D seria apenas mais
r de piores desfechos clínicos.
c¸ão
es com osteoporose pós-menopausa, recomenda-
 as concentrac¸ões plasmáticas da 25(OH)D antes
r o tratamento. Em pacientes deficientes de vita-
 reposic¸ão deve ser iniciada com 50.000 UI por
rante oito semanas e, então, reavaliar. Como dose
nc¸ão, recomendam-se doses diárias de 1000-2000
s séricos acima de 30 ng/mL para a prevenc¸ão do
reoidismo secundário, melhoria da massa óssea,
 risco de quedas. Tratamentos com altas doses de
 não estão indicados.
to farmacológico da osteoporose
opausa
icar o tratamento farmacológico para
 pós-menopausa?
osteoporose representar um importante problema
ública em todo o mundo, e disponibilidade de
s efetivos para esta condic¸ão, persistem proble-
ntificac¸ão de pacientes nos quais a intervenc¸ão
ica deva ser considerada.60C O rastreamento e as
 de detecc¸ão de casos, com uso exclusivo da den-
óssea são específicos (identificam pacientes de
mas não têm sensibilidade adequada (deixam de
r corretamente muitos dos que irão sofrer fratu-
to, estratégias que levem em considerac¸ão fatores
r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 7;5 7(S 2):S452–S466 S457
30
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20
15
10
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(fig. 1) é fixa
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nc¸ão
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 estratégias para identificar pacientes com elevado
e osteoporose e fraturas.71D Tendo em vista essas
0 50 60 70 80 90
Idade anos
Sem tratamento
Considere tratamento
Limite de intervenção
imite de intervenc¸ão FRAX com densitometria.62
 risco podem adicionar informac¸ões sobre o risco
de fratura, independentemente das medidas da
im, melhor identificar o risco absoluto de fratura
rose.61C
enta FRAX Brasil é o primeiro modelo de predic¸ão
 específico do país. Baseia-se na metodologia FRAX
e foi validada externamente em várias coortes
tes, e calibrada com os dados epidemiológicos
os de fratura de quadril e de mortalidade mais
s disponíveis.62B,63A,64A,65A,66A
ese, FRAX é um algoritmo baseado em computa-
lcula a probabilidade em 10 anos de uma fratura
ca maior (fratura de quadril, vertebral, úmero ou
 fratura de quadril. A probabilidade de fratura é cal-
rtir dos seguintes fatores clínicos de risco: idade,
e de massa corporal e fatores de risco dicotômi-
mpreendem fratura de fragilidade prévia, história
 fratura de quadril, tabagismo atual, uso de glico-
 orais de longo prazo, artrite reumatoide, outras
osteoporose secundária e consumo de álcool. A
lo femoral pode ser, opcionalmente, inserida para
 predic¸ão do risco de fratura. A probabilidade de fra-
lada considerando tanto o risco de fratura quanto
morte. O uso de fatores clínicos de risco e as
2
2
1
1
Pr
ob
ab
ilid
ad
e 
em
 1
0 
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bilidad
(UK N
Recent
sou as
risco d
 DMO melhoram a sensibilidade da predic¸ão de
m comprometer a especificidade. O uso de FRAX,
clínica, exige uma considerac¸ão da probabilidade
a qual intervir, tanto para o tratamento (um limiar
c¸ão) quanto para o teste de DMO (limiares de
7B
iretrizes recomendam que as mulheres com uma
fragilidade prévia possam ser consideradas para
 sem a necessidade de um teste de DMO (exceto
orar o tratamento), uma fratura anterior pode ser
a como tendo um risco suficiente de que o trata-
e ser recomendado.68B,69B
 razão, o limiar de intervenc¸ão em mulheres,sem
via, pode ser ajustado à probabilidade de fratura
specífica equivalente a mulheres com fratura de
prévia. Em outras palavras, o limiar de intervenc¸ão
do no “limiar de fratura”. Essa abordagem foi bem
considerac¸
para a tom
Dados p
trico prosp
Sul foram 
desse estud
FRAX Brasi
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Recomenda
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Idade anos
Sem tratamento
Considere tratamento
Limite de intervenção
LIA
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did
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a D
MO
imite de avaliac¸ão FRAX sem densitometria.
inferior de avaliac¸ão; LSA, limite superior de
2
mostrou-se custo-efetiva. Com relac¸ão aos limia-
ac¸ão para medidas de DMO, dois limites (fig. 2) são
ente estabelecidos. Uma probabilidade de limiar
ual nem o tratamento nem um teste de DMO devem
rados (limite inferior de avaliac¸ão) baseia-se na
de de uma fratura de osteoporose em 10 anos equi-
ulheres sem fatores de risco clínicos (e IMC de
sem medida de DMO). Isso é consistente com uma
aioria das diretrizes clínicas, de que indivíduos sem
icos de risco não devem ser considerados elegíveis
c¸ão.
babilidade de limiar acima da qual o tratamento
comendado, independentemente da DMO (limite
e avaliac¸ão), é fixada em 1,2 vez o limiar de
, pois quando os pacientes têm uma probabili-
atura de 20% ou mais do limiar de intervenc¸ão,
um indivíduo é reclassificado quando as proba-
ão recalculadas com a adic¸ão de DMO ao FRAX
al Osteoporosis Guideline Group – NOGG).70D
comendac¸ão do comitê de especialistas revi-
ões, a seguinte abordagem pode ser recomendada
ada de decisões em nosso país.62B
reliminares do estudo Bravos, um estudo multicên-
ectivo sobre fraturas nas regiões Norte, Sudeste e
aceitos para publicac¸ão. Os resultados definitivos
o podem melhorar a calibrac¸ão e capacidade do
l de predic¸ão de fraturas segundo o trabalho “Inci-
mortality of hip fractures in Joinville, a community
h of Brazil”, Silva DMW, Lazzareti-Castro M, Szejn-
rbini C, Eis SH, Borba VCZ, aceito para publicac¸ão
 of Endocrinology and Metabolism.
c¸ão
com história de fratura de fragilidade prévia
considerados para tratamento farmacológico sem
de de uma avaliac¸ão adicional com a medida da
S458 r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 7;5 7(S 2):S452–S466
DMO, embora essa possa ser apropriada, particularmente em
mulheres pós-menopáusicas mais jovens, e com finalidade de
monitoram
Paciente
coluna lom
ser conside
Em pac
estratégia d
babilidade 
NOGG.
Qual o inte
Densitomet
Em pacient
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óssea, as p
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às causas s
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Os med
da Osteopo
tabela 2.
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O hipoestro
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O brac¸o
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coluna lom
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1,95% no fê
O estud
controlado
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combinac¸ã
0,625 mg e acetato de medroxiprogesterona-AMP 2,5 mg)
demonstraram reduc¸ão aproximada de 30% nas fraturas de
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A red
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ral v
ento do tratamento.
s com T-score igual ou menor do que -2,5 DP na
bar, colo femoral, fêmur total ou radio 33% devem
rados para terapia farmacológica.
ientes sem fraturas de fragilidade prévias, a
e tratamento deve basear-se na avaliac¸ão da pro-
em 10 anos com o FRAX Brasil e recomendac¸ões do
rvalo recomendado para repetir o exame de
ria óssea?
es com alto risco para fraturas pela DMO ou calcu-
 deve ser repetida a cada um a dois anos, conforme
dica. Em casos de perda significativa de massa
acientes devem ser reavaliadas quanto à adesão
nto, às questões relacionadas ao exame de densito-
a (equipamento, protocolos de aquisic¸ão e análise),
ecundárias, inclusive deficiência de vitamina D e a
e doenc¸as ou medicamentos.53D,72C
icamentos aprovados no Brasil para o tratamento
rose nas mulheres na pós menopausa estão na
evidências para a recomendac¸ão do
rapia hormonal para reduc¸ão no risco
 na pós-menopausa?
ios desempenham papel antirreabsortivo impor-
etabolismo ósseo das mulheres na pré-menopausa.
genismo, que ocorre após a menopausa, promove
rada de massa óssea, mas pode ser atenuado com
apia de reposic¸ão hormonal (TH).73C Uma meta-
licada em 2002, que avaliou 57 ensaios clínicos
dos, demonstrou aumento consistente da DMO na
bar (6,8%, em média) e fêmur (4,1%, em média),
nos de tratamento.74A
embora não feito apenas em mulheres com osteo-
 indicac¸ão de tratamento farmacológico, em seu
progestativo, avaliou 16.608 mulheres menopau-
 50-79 anos que fizeram densitometria óssea em
e 1.024 participantes. Comparada com o placebo,
 anos de seguimento, em média, a TH com estró-
nos conjugados (EEC) associados à progesterona
significativamente a DMO na coluna lombar e
,5% e 3,7%, respectivamente.75A
 estrogênico isolado avaliou 10.739 mulheres
das histerectomizadas, entre 50 e 79 anos, com
ria feita em subgrupo de 938 participantes. Após
m média, houve aumento significante de 7,1% na
bar e de 1,8% no fêmur daquelas que receberam
rado com aumento de 1,9% na coluna e perda de
mur no grupo placebo.76A
o WHI é o maior ensaio randomizado da TH
 por placebo com dados de fratura. Tanto a TH
as com estrogênio (EEC 0,625 mg/dia) quanto a
o estroprogestativa (associac¸ão diária de EEC
quadri
signifi
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benéfi
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respec
cebo, 
reduzi
ticas. 
bisfosf
(verteb
aturas vertebrais clínicas. Houve também reduc¸ão
a de 24 a 29% de todas as fraturas osteoporóticas
cância estatística.75A,76A Entretanto, os efeitos
obre a DMO são mantidos enquanto a TH é usada.
descontinuac¸ão, ocorre perda da DMO após os
2 meses e o ritmo de perda óssea se assemelha
do com o hipoestrogenismo natural observado
es na pós-menopausa.77A Portanto, a interrupc¸ão
nto da osteoporose com TH deve ser seguida por
 terapêutica.
resenta risco de tromboembolismo cerca de duas
r em usuárias de doses convencionais (estrogênio
equino 0,625 mg/dia associado a 2,5 mg de acetato
iprogesterona em esquema combinado ou cíclico),
ente no primeiro ano de tratamento e que se
do o mesmo se prolonga por mais tempo.78B O uso
 da TH, por mais de cinco anos, com associac¸ão
ios e progestagênios, produz pequeno aumento
e câncer de mama (oito casos em cada 10.000
no).79B
c¸ão
ser considerada para o tratamento da osteoporose
áusica, especialmente nas mulheres com sintomas
s, antes dos 60 anos ou com menos de 10 anos de
ausa. A descontinuac¸ão da TH resulta em perda
ssea e aumento das taxas de fraturas e as paci-
m ser reavaliadas para outra opc¸ão terapêutica. As
om indicac¸ão de TH devem ser avaliadas cuidado-
e forma individualizada, e a sua prescric¸ão só deve
ando o benefício suplantar o risco.
idência para a recomendac¸ão do uso
fonatos (alendronato, risedronato,
ato e ácido zoledrônico) em mulheres
enopausa para reduzir risco de
ertebrais e não vertebrais?
natos nitrogenados são a classe de drogas mais
m todo o mundo para o tratamento da osteopo-
enopausa. São análogos sintéticosdo pirofosfato
 e ligam-se aos cristais de hidroxiapatita nos sítios
lac¸ão e inibem a atividade de reabsorc¸ão dos
s.80D
ronato, o risedronato e o ibandronato são adminis-
ia oral nas doses de 70 mg/semana, 35 mg/semana
mês e 150 mg/mês, respectivamente. O ácido zole-
 ibandronato são os únicos bisfosfonatos aprovados
travenoso para o tratamento da osteoporose pós
 na dose de 5mg/ano e 3 mg a cada 3 meses,
ente. Em ensaios clínicos controlados com pla-
durac¸ão de três a quatro anos, os bisfosfonatos
significativamente o risco de fraturas osteoporó-
uc¸ão do risco absoluto de fraturas com o uso de
os depende do risco de base e do local da fratura
ersus não vertebral e quadril).81A,82A,83A,84A,85A,86A
r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 7;5 7(S 2):S452–S466 S459
Tabela 2 – Tratamentos aprovados para mulheres na pós-menopausa com osteoporose
Intervenc¸ã ratur
TRH 
Alendronat 
Ibandronat a
Risedronat 
Ácido zoled 
Denosuma 
Raloxifeno AA
Teriparatid 
A, recomen de re
a Apenas e
Nesses 
ram claram
ensaios clín
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Os bisfo
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seu uso res
e em uso d
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Os bisfo
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fraturas ve
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com T-scor
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ras vertebr
osteoporos
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a terapia c
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o Fratura vertebral F
A A
o A A
o A A
o A A
rônico A A
be A A
A N
a A A
dac¸ão de grau A; NAA, não avaliado de forma adequada; TRH, terapia
m subconjuntos de pacientes (análise post-hoc).
estudos, os benefícios dos bisfosfonatos supe-
ente os riscos. De forma geral, os resultados dos
icos randomizados com os bisfosfonatos mostra-
o do risco de fratura vertebral de 40 a 70% e reduc¸ão
 fratura do quadril de 40 a 50%, sempre associados
à vitamina D.87D
sfonatos orais devem ser tomados em jejum, 30 a
 antes da refeic¸ão matinal e com um copo cheio
ra que tenham o máximo de absorc¸ão e deve-se
ic¸ão de decúbito após o uso do fármaco. Existe uma
ão semanal do risedronato que pode ser tomado
go após o café da amanhã.88D
dos pivotais com os bisfosfonatos foram relatados
versos comuns como alterac¸ões gastrointestinais,
áusea e até esofagite, sintomas flu-like, artralgias
leves. Em muitos pacientes, esses eventos podem
onados à baixa adesão ao tratamento e afetar a
 desses fármacos de reduzir o risco de fraturas.89B
s com doenc¸as esofageanas e gastrointestinais
o a hérnia de hiato, estenose, alterac¸ões da moti-
ageana (esclerose sistêmica, por exemplo), varizes
s e doenc¸a de Crohn, devem ter seu uso restringido
dicado. Os pacientes com disfunc¸ão renal com cle-
reatinina abaixo de 35 mL/min também devem ter
trito ou contraindicado, especialmente os idosos
e diuréticos. A hipocalcemia deve ser avaliada e
tes do início do tratamento.90D
sfonatos de administrac¸ão oral (alendronato, rise-
ibandronato) estão indicados para reduc¸ão de
rtebrais e de quadril em mulheres com osteopo-
enopausa. No estudo que levou a sua aprovac¸ão, o
o reduziu apenas fraturas vertebrais, porém em um
e pacientes como osteoporose mais grave e DMO
diminu
de frat
Alé
Flex re
das em
compa
naque
abaixo
tivesse
No 
efeitos
no risc
de frat
por se
anos.9
Os 
mento
foram 
um an
res de
próxim
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do fêm
Dev
osso e 
comec¸
necros
A oste
pacien
natos. 
câncer
foi de 
do que
e abaixo de -3.0 DP no colo do fêmur, houve signi-
atística para reduc¸ão de fraturas de quadril.91A
zoledrônico está indicado para reduc¸ão de fratu-
ais, não vertebrais e de quadril em pacientes com
e pós-menopausa.92A
ado de bisfosfonatos
ideal do tratamento com bisfosfonatos em paci-
osteoporose é desconhecida. Dados dos estudos
o dos ensaios clínicos maiores sugerem que
om alendronato para além de cinco anos não
fármaco.
O outro
de fêmur. U
pacientes a
casos, fratu
26%. A etio
uso dos bis
ASBMR pub
em duas fo
As preo
do uso de 
níveis sobr
reconsidera
a não vertebral Fratura do quadril
A
A
NAA
A
A
A
NAA
NAA
posic¸ão hormonal.
nificativamente o risco de fraturas, exceto o risco
 vertebrais clinicamente diagnosticadas.93A
sso, a análise post hoc dos mesmos dados do Estudo
u que as fraturas não vertebrais foram reduzi-
ientes tratados com alendronato por 10 anos (em
o com aqueles tratados por cinco anos) somente
m que o T-score do colo do fêmur permaneceu
2.5 após cinco anos de terapia ou naqueles que já
frido uma fratura vertebral.94D
do de três anos de extensão do ácido zoledrônico,
elhantes foram vistos, com reduc¸ão significativa
 fraturas vertebrais e nenhuma diferenc¸a no risco
 não vertebrais e de quadril em pacientes tratados
os em comparac¸ão com aqueles tratados por três
echos que se seguem após interrupc¸ão do trata-
 risedronato por 2 a 7 anos de tratamento também
rtados. A descontinuac¸ão do uso do risedronato por
moveu aumento dos valores séricos dos marcado-
odelac¸ão óssea em ambos os grupos para valores
 linha de base e também diminuic¸ão da DMO do
l, enquanto as DMOs da coluna lombar e do colo
ermaneceram inalteradas.96A
à característica de acúmulo dos bisfosfonatos no
ém ao seu uso prolongado, eventos adversos sérios
 a ser reportados a partir de 2003, como a osteo-
 mandíbula e as fraturas atípicas subtrocantéricas.
rose de mandíbula foi relatada primariamente em
om câncer avanc¸ado com altas doses de bisfosfo-
studos randomizados recentes em pacientes com
c¸ado, a incidência de osteonecrose de mandíbula
% por ano com o ácido zoledrônico, 10 vezes mais
pacientes com osteoporose tratados com o mesmo
 evento adverso grave descrito é a fratura atípica
ma revisão recente da literatura mostrou que os
presentam pródromos de dor na coxa em 70% dos
ra bilateral em 28% e retardo da cicatrizac¸ão em
logia exata e a correlac¸ão desses eventos com o
fosfonatos não está completamente esclarecida. A
licou recomendac¸ões sobre esses eventos graves
rc¸as-tarefas nos últimos três anos.97D,98D
cupac¸ões sobre os potenciais efeitos colaterais
bisfosfonatos, juntamente com os dados dispo-
e a eficácia em longo prazo levaram a recente
c¸ão da durac¸ão adequada do tratamento com
S460 r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 7;5 7(S 2):S452–S466
Figur e bi
esses agen
ou interrup
especialista
zes da Ass
(AACE).90D
Defenso
argumenta
trada depo
pacientes d
terais, com
mandíbula
da ASBMR
sobre o uso
Paciente
7,5 mg/d), c
devem ser 
orais mesm
Em rece
sugerido u
ritmo inclu
decisão em
não é aceit
Recomenda
A eficácia d
não vertebr
sido demon
a ser consi
tratamento
fosfonatos 
vertebrais. 
nato e ácid
o de
o de 
. Re
inco 
fício
a 3 – Algoritmo de recomendac¸ões sobre o uso prolongado d
tes. Em alguns pacientes, um período de “férias”
c¸ão do uso do bisfosfonato tem sido sugerido por
s99D e, mais recentemente, endossado em diretri-
ociac¸ão Americana de Endocrinologistas Clínicos
res da estratégia das “férias” dos bisfosfonatos
m que a eficácia dos bisfosfonatos não foi demons-
no risc
em us
mina D
após c
e bene
is dos cinco anos de terapia para a maioria dos
e baixo risco, e que a incidência de efeitos cola-
o a fratura atípica do fêmur e a osteonecrose de
, aumenta com o uso prolongado. Uma forc¸a tarefa
 estabeleceu um algoritmo com recomendac¸ões
 prolongado de bisfosfonatos (fig. 3).87D
s em uso de contínuo de corticosteroides (>
om mais de 75 anos ou fratura préviade quadril,
considerados para continuar o uso bisfosfonatos
o após cinco anos.70D
nte artigo na Revista Brasileira de Reumatologia foi
m algoritmo modificado do ASBMR.100 Esse algo-
i marcadores de reabsorc¸ão óssea na tomada de
 casos de falta de resposta ao tratamento, o que
o de maneira unânime da literatura.
c¸ão
os bisfosfonatos na reduc¸ão de fraturas vertebrais,
ais e de quadril em pacientes com osteoporose tem
strada em ensaios clínicos randomizados de modo
derada classe terapêutica de primeira linha para o
 da osteoporose na pós-menopausa. Todos os bis-
apresentam eficácia na reduc¸ão do risco de fraturas
Por outro lado, somente o alendronato, o risedro-
o zoledrônico demonstraram reduc¸ão significativa
Quais as 
tratamen
O denosum
IgG2) com g
do ativador
tencente à
O denosum
seu recepto
inibic¸ão da
tos e aume
O ensai
ture REduct
Months) ran
T-score en
das a trata
seis meses
nificativa d
no grupo in
fraturas nã
como do fê
de neoplas
de fraturas
mandíbula
O estud
trou increm
sfosfonatos. Modificado de Adler RA et al.87
 fraturas não vertebrais e de quadril. Os pacientes
bisfosfonatos devem estar plenos de cálcio e vita-
avaliac¸ão da continuac¸ão do uso de bisfosfonatos
anos tem sido proposta e levado em conta os riscos
s para cada paciente.
evidências do uso do denosumabe no
to da osteoporose pós-menopausa?
abe é um anticorpo monoclonal humano (isotipo
rande afinidade e especificidade ao ligante do fator
 do fator nuclear kappa B (RANK-L), citocina per-
 família dos fatores de necrose tumoral (TNFs).
abe bloqueia a ligac¸ão do RANK-L com o RANK,
r natural, diminui a reabsorc¸ão óssea por meio da
 formac¸ão, ativac¸ão e sobrevivência dos osteoclas-
nta a densidade mineral óssea.101C
o clínico pivotal fase III, o estudo Freedom (Frac-
ion Evaluation of Denosumab in Osteoporosis every 6
domizou 7.808 mulheres 60 a 90 anos (72 ± 5,2) e
tre -2,5 e -4,0 (coluna lombar ou fêmur), submeti-
mento com denosumabe (60 mg subcutâneo cada
 por 36 meses) ou placebo e observou reduc¸ão sig-
e 68% do risco de fraturas vertebrais radiográficas
tervenc¸ão. Além disso, diminuiu o risco de todas as
o vertebrais em 20% (HR = 0,8; IC95% 0,67-0,95), bem
mur em 40%. Não foi observado aumento no risco
ia, doenc¸a cardiovascular, atraso na consolidac¸ão
 e hipocalcemia e nenhum caso de osteonecrose de
. Casos raros de celulite foram observados.102A
o aberto de extensão, em longo prazo, demons-
ento contínuo da DMO em coluna lombar e
r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 7;5 7(S 2):S452–S466 S461
quadril (15,2 e 7,5%, respectivamente). Raros casos de
fratura atípica de fêmur e osteonecrose de mandíbula foram
observados
Em paci
trou eficaz 
que ele não
deve ser ava
Em um 
rioridade, f
meses, 1.18
coluna lom
randomiza
cada seis m
verificado 
meiro grup
ensaio clín
do alendro
nificativo d
bem como 
de reabsorc¸
relac¸ão aos
Consiste
descontinu
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fraturas). C
ser interro
tratamento
osteoporos
Recomenda
O denosum
osteoporos
ram reduc¸ã
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situac¸ões e
pacientes c
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e fêmur, be
de seguran
disfunc¸ão r
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mulheres
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Receptor Mo
de forma s
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tido como 
absortivo ó
No estud
Evaluation),
média), com
tavam hist
randomizadas para tratamento com placebo ou 60 ou 120 mg
de raloxifeno ao dia.110A Após 36 meses, pôde-se identificar
ulher
am r
e 50
,7; IC
car o
 àqu
).110A
O n
os, h
 gru
ume
isco 1
a te
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para
ntirr
duzi
do o
nsai
atida
ulh
ntav
s ve
de ra
tes f
 por 
.103A,104A
entes com disfunc¸ão renal, o denosumabe se mos-
e seguro, sem necessidade de ajustes de dose, visto
 tem eliminac¸ão glomerular, porém a hipocalcemia
liada e corrigida antes do início do tratamento.105B
estudo comparativo multicêntrico de não infe-
ase III, com o alendronato, com durac¸ão de 12
9 mulheres na pós-menopausa com T-score em
bar ou quadril total menor do que -2,0 foram
das para tratamento com denosumabe (60 mg a
eses) ou alendronato (70 mg semanalmente). Foi
aumento significante da DMO do fêmur no pri-
o (3,5% versus 2,6%, respectivamente).106A Em outro
ico randomizado de não inferioridade, a transic¸ão
nato para o denosumabe promoveu aumento sig-
a DMO do fêmur total após 12 meses de intervalo,
reduc¸ão da porosidade cortical e dos marcadores
ão nos pacientes que receberam o denosumabe em
 do grupo do alendronato.107A
nte com seu mecanismo de ac¸ão, a
ac¸ão do tratamento com denosumabe pode
eversão dos benefícios obtidos (DMO e risco de
aso o tratamento com o denosumabe precise
mpido, deve-se considerar a troca para outro
 da osteoporose. As “férias de tratamento da
e” não se aplicam ao denosumabe.108D
c¸ão
abe está indicado no tratamento de mulheres com
e na pós-menopausa. Os estudos pivotais mostra-
o significativa de fraturas vertebrais, não vertebrais
ril. O denosumabe pode ser utilizado na falha,
a ou contraindicac¸ão aos bisfosfonatos orais e em
speciais em primeira linha de tratamento como em
om disfunc¸ão renal. Após 10 anos de tratamento, os
raram ganhos contínuos de DMO da coluna lombar
m como reduc¸ão de fraturas, com o mesmo perfil
c¸a descrito previamente, inclusive pacientes com
enal. A descontinuac¸ão do tratamento com deno-
de levar a reversão dos benefícios obtidos na DMO
do risco de fratura e neste caso deve se considerar
 outro tratamento da osteoporose.
ecomendar o uso do raloxifeno em
 com osteoporose pós-menopausa?
ores seletivos de receptores de estrogênios, conhe-
nacionalmente pela sigla SERM (Selective Estrogen
dulator), constituem uma classe de drogas que atua
eletiva nesses receptores, exercem efeitos agonis-
gonistas em diferentes tecidos-alvo. O raloxifeno,
um SERM de segunda gerac¸ão, tem efeito antirre-
sseo.109D
o multicêntrico More (Multiple Outcomes of Raloxifen
 7.705 pacientes na pós-menopausa (66,5 anos, em
 diagnóstico de osteoporose, e que não apresen-
ória de câncer de mama ou de endométrio foram
que m
sentar
em 30 
(RR = 0
modifi
relac¸ão
0,8-1,1
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advers
que no
O a
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A terip
N- term
logia d
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ac¸ão a
rose in
aprova
O e
teripar
1.637 m
aprese
fratura
meio 
pacien
ratida,
es submetidas ao tratamento com raloxifeno apre-
educ¸ão significante no risco de fraturas vertebrais
% com doses de 60 e 120 mg/dia, respectivamente
95% 0,5-0,8 e RR = 0,5; IC95% 0,4-0,7), sem contudo
 risco de fraturas não vertebrais e do quadril em
elas que fizeram uso do placebo (RR = 0,9; IC95%
Foi possível, ainda, observar aumento significante
os sítios pesquisados. Com relac¸ão aos eventos
ouve maior risco de tromboembolismo venoso do
po placebo (RR = 3,1; IC95% 1,5-6,2).110A
nto da incidência de tromboembolismo venoso
,5 a três vezes maior) foi o principal evento adverso
rapia com raloxifeno, história prévia de trombo-
 é contraindicac¸ão ao uso desse medicamento.
ram observadas exacerbac¸ão dos sintomas de cli-
iscreta reduc¸ão do câncer de mama nas pacientes
o raloxifeno.110A A reduc¸ão do risco de câncer
oi confirmada em outro grande ensaio clínico em
om alto risco. Raloxifeno está aprovado para a
e o tratamento da osteoporose em mulheres na
ausa e também na reduc¸ão do risco do câncer de
ulheres na pós-menopausa com osteoporose.111B
c¸ão
o na dose de 60 mg/dia está aprovado para a
e o tratamento da osteoporose da coluna vertebrales na pós-menopausa, sem sintomas climatéricos,
educ¸ão significante de fraturas vertebrais. Tam-
ndicado na reduc¸ão do risco de câncer de mama
es na pós-menopausa com osteoporose. Não está
do para a reduc¸ão de fraturas não vertebrais e de
atida é eficaz e segura no tratamento
orose pós-menopausa?
da tem a mesma sequência dos 34 de amino ácidos
is do parato hormônio obtida sintética por tecno-
A recombinante (PTH 1-34). E está aprovada para o
 inicial da osteoporose pós-menopausa em mulhe-
o risco de fratura ou que tenham falhado ou não
ratamento prévio para a osteoporose.
derado um agente anabólico, pois aumenta a
ssea, em contraste com os outros fármacos apro-
 o tratamento da osteoporose que apresentam
eabsortiva. Está também aprovado para osteopo-
da por glicocorticoides. Na Europa, também está
 PTH 1-84.112D
o clínico multicêntrico que levou a aprovac¸ão da
 avaliou o risco de fraturas por osteoporose em
eres na pós-menopausa (69 anos, em média) que
am, pelo menos, uma fratura moderada ou duas
rtebrais não traumáticas leves identificadas por
diografia de coluna vertebral. Nesse estudo, as
oram randomizadas para tratamento com teripa-
via subcutânea nas doses diárias de 20ug ou 40ug
S462 r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 7;5 7(S 2):S452–S466
ou placebo.113A Após 24 meses (média de 21 ± 3 meses de
seguimento), observou-se reduc¸ão do risco de novas fraturas
vertebrais 
vertebrais (
de fêmur. O
náuseas, có
Da mes
interrupc¸ão
óssea e, po
subsequen
indicada ap
Recomenda
A teriparat
oporose pó
fraturas, co
sido intoler
oporose. N
superiores 
por uso de 
Qual é a e
combinad
osteoporo
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Os resultad
de diferent
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como a ter
associac¸õe
cos aceitáv
O prim
combinac¸ã
238 mulhe
60 em uso d
por 12 mes
vamente n
associac¸ão
clínico ran
combinac¸ã
ratida ou á
na pós-men
Após 52 se
pectivamen
2,1%, respe
tida isolada
zoledrônico
vertebral e
amostra e 
estatístico 
Os eventos
calafrios, fa
com maior
ácido zoled
lado), dent
após esse período, os eventos foram comparáveis entre os três
grupos.117A
os m
no e
ripar
 do 
iza
e pa
ses p
to si
em c
mab
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nado
osum
 pa
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m, a
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sa di
idor
rrupc¸
 den
 ósse
uele
uad
 pod
a im
poro
tes c
ara n
ient
(RRA = 0,096; IC95% 0,062-0,128; NNT = 10) e não
RRA = 0,037; IC95% 0,09-0,067; NNT = 26), mas não
s eventos adversos mais frequentes foram cefaleia,
licas, hipercalcemia, hipercalciúria.113A
ma forma que com TH, SERMs e denosumabe, a
 do uso da teriparatida ocasiona perda de massa
rtanto, recomenda-se outra opc¸ão de tratamento
te para a osteoporose.114B Recentemente, tem sido
ós fratura atípica por uso de bisfosfonato.115D
c¸ão
ida está recomendada para o tratamento da oste-
s-menopausa em mulheres com alto risco de
m fraturas prévias ou que tenham falhado ou
antes a outras formas de tratamento para a oste-
ão está indicado para períodos de tratamento
a dois anos. Pode ser indicada após fratura atípica
bisfosfonato.
vidência para recomendar o regime
o ou sequencial para tratamento da
se pós-menopausa?
 combinado
os de ensaios clínicos de combinac¸ão de fármacos
es mecanismos de ac¸ão como agentes antirreabsor-
isfosfonatos, denosumabe e SERMs) e anabólicos,
iparatida e PTH1-84, divergem de acordo com as
s estudadas, embora possam ter argumentos teóri-
eis do ponto de vista científico.
eiro estudo duplo-cego randomizado com essa
o de fármacos foi feito por Black, em 2003, com
res na pós-menopausa (119 em uso do PTH 1-84,
o alendronato e 59 em regime de uso combinado),
es. Concluiu que o alendronato interferiu negati-
a ac¸ão anabólica do PTH 1-84, quando usado em
.116A Resultados opostos foram obtidos em ensaio
domizado duplo-cego, de não inferioridade, da
o da teriparatida e ácido zoledrônico versus teripa-
cido zoledrônico, isoladamente, em 412 mulheres
opausa (65 ± 9 anos, em média) com osteoporose.
manas, houve incremento de 7,5%, 7% e 1,4%, res-
te, na DMO da coluna lombar e de 2,3%, 1,1% e
ctivamente, na DMO do fêmur. Assim, a teripara-
mente teve maior ganho vertebral do que o ácido
 sozinho e a combinac¸ão promoveu maior ganho
 femoral. No entanto, considerando o tamanho da
o tempo de tratamento, o estudo não teve poder
suficiente para avaliar desfechos de fraturas.117A
 adversos de curto prazo, por exemplo, náusea,
diga, febre, artralgia, mialgia e cefaleia, ocorreram
 frequência nas pacientes submetidas ao uso do
rônico (tanto no regime combinado quando iso-
ro dos primeiros três dias de infusão, ao passo que
Dad
vados 
and Te
efeitos
random
oporos
em do
aumen
(9,1%) 
denosu
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combi
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útil em
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A falta
dados 
fármac
ainda 
por es
de inib
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com o
massa
sive aq
inadeq
macos
Qual 
osteo
Pacien
risco p
bem or
ais substanciais da terapia combinada são obser-
nsaio clínico conhecido como DATA (Denosumab
atide Administration), que também analisou os
regime combinado. Nesse estudo inicial, foram
das 100 mulheres na pós-menopausa com oste-
ra receber denosumabe 60 mg ou teriparatida,
adrão, ou a combinac¸ão. Após 12 meses, houve
gnificativo da DMO vertebral no grupo combinado
omparac¸ão com a teriparatida sozinha (6,2%) ou
e em monoterapia (5,5%). Com relac¸ão à DMO
total também houve aumento maior no grupo
 (4,9%) versus monoterapia com teriparatida (0,7%)
abe (2,5%). Assim, a terapia combinada pode ser
cientes com alto risco para fraturas, embora não
dos sobre a reduc¸ão de fraturas.118B
nte ressaltar que, até o momento, as evidências
penas, para os benefícios da combinac¸ão sobre os
a DMO e marcadores bioquímicos de remodelac¸ão
 sem dados sobre reduc¸ão de fraturas, eventos
custos.
 sequencial
dos demostraram a rápida perda de DMO após a
 do PTH 1-84 e teriparatida.116A,117A Um estudo
ganho na densidade mineral óssea de mulheres
 a tratamento com hormônio da paratiroide e, pos-
e, tratamento sequencial com alendronato. Após
houve aumento significante da DMO após a tera-
cial em comparac¸ão com aquelas mantidas em
ia.119B O tratamento com agentes anabólicos deve
 seguido por um bisfosfonatos, denosumabe, raloxi-
, pois são usados por períodos de tempo menores do
os e ocorre perda de massa óssea, especialmente
ombar logo após a interrupc¸ão do tratamento.
c¸ão
studos com desfechos de reduc¸ão de fraturas, de
guranc¸a e o impacto econômico da combinac¸ão de
ara o tratamento da osteoporose pós-menopausa
conhecido e, por isso, não pode ser recomendado
retriz. As evidências sugerem que a administrac¸ão
 de reabsorc¸ão óssea, no caso um bisfosfonato, após
ão do tratamento com a teriparatida e também
osumabe, mantém o beneficio sobre o ganho de
a. Em pacientes de alto risco para fraturas, inclu-
s com fraturas prévias ou múltiplas e com resposta
a aos tratamentos anteriores, a combinac¸ão de fár-
e ser considerada.
portância da prevenc¸ão secundária na
se?
om fraturas osteoporóticas recentes são de alto
ovas fraturas e, muito frequentemente, não rece-
ac¸ão e tratamento após a primeira fratura. Servic¸os
r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 7;5 7(S 2):S452–S466 S463
de referência especializados na orientac¸ão para prevenc¸ão das
refraturas têm mostrado bons resultados em termos de custo-
-benefício, 
Recomenda
A IOF tem
servic¸os de
em todo o
www.captu
tratamento
Este trab
das diretriz
pós-menop
gia com a c
da Federac¸ã
trícia (FEBR
e Metabolo
Óssea e Os
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Conflitos
Os autores
interesse (PSebastião C
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Eli-Lilly, Am
Amgen; Ma
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Sandoz, Sa
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Vera Lúcia S
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autores dec
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1. Kanis J
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2. Kanis J
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In: Tech
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3. Burge R
Tosteso
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2005-20
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Orthop
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Ensrud
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, Fer
giona
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10;50
mici
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rpela
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inclusive no Brasil,120B,121D com apoio da IOF.122D
c¸ão
 um programa de treinamento e capacitac¸ão de
 prevenc¸ão secundária de fraturas que cresce
 mundo (Capture the Fracture
®
(CTF) network)
rethefracture.org. Os servic¸os especializados no
 de fraturas devem ser estimulados a participar.
alho é uma revisão atualizada, até marc¸o de 2017,
es do tratamento da osteoporose em mulheres na
ausa, feito pela Sociedade Brasileira de Reumatolo-
olaborac¸ão da Associac¸ão Médica Brasileira (AMB),
o Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obste-
ASGO), da Sociedade Brasileira de Endocrinologia
gia (SBEM), da Associac¸ão Brasileira de Avaliac¸ão
teometabolismo (ABRASSO) e da Sociedade Brasi-
opedia e Traumatologia (SBOT).
 de interesse
 declaram os seguintes possíveis conflitos de
esquisa clínica, consultoria, speaker ou outros):
ezar Radominski, Amgen, Sanofi, Medley; Ben-
garia, Amgen, Sanofi, Organon, Eli Lilly, Novartis,
xoSmithKline; Cesar Eduardo Fernandes, Sanofi,
lles H.M. Castro, Sanofi, Eli-Lilly, Novartis, Amgen;
. F. Zerbini, Amgen,Novartis,Eli Lilly, Sanofi; Diogo
o, Novartis, Aché, Sanofi; Laura M. C. Mendonc¸a,
gen; Luciano de Melo Pompei, Libbs, FMQ, Aché,
rco Antônio R. Loures, Amgen; Maria C. O. Celeste
nofi; Marize Lazaretti-Castro, Mantecorp, Aché,
nofi, Eli-Lilly; Rosa M. R. Pereira, Eli-Lilly, EMS,
rgio Maeda, Aché, Hypermarcas, Sanofi, Eli Lilly;
zejnfeld, Mantecorp, Aché, Eli Lilly, Amgen, Sanofi;
C. Borba, Mantecorp, Aché, Eli Lilly, EMS. Os outros
laram não haver conflitos de interesse.
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