Modelo-de-Anamnese-Formação-em-Terapias-Comportamentais-Contextuais-da-Eurekka

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ANAMNESE DE xxx EM xx/xx/2020
	Fale um pouco sobre você / Como chegou ao atendimento / Motivo da busca:
	Terapias anteriores? Como foi? Deu certo, deu errado? Algum diagnóstico? Medicações ou internações psiquiátricas anteriores e atuais.
	Histórico pessoal:
	Infância:
	Rotina (atividades de vida diária): 
	Hobbies: 
	Trabalho:
	Espiritualidade: 
	Escolaridade:
	Histórico de saúde / Internações / Medicações para saúde física / Outros profissionais da saúde:
	Alimentação / Exercícios físicos:
	Sono: Como é o sono? Insônia? Hipersonia? Que horas se deita? Que levanta? Demora para pegar no sono ou acordar? Soneca? Quanto tempo?
	
	Histórico de saúde familiar e relacionamento com os integrantes:
	Pai e mãe / cuidadores: 
	Irmãos:
	Filhos:
	Outras pessoas do convívio familiar:
	Amizades e rede de apoio:
	Relacionamentos amorosos: 
	Substâncias (marque e descreva abaixo os detalhes):
	( ) Cafeína
( ) Álcool
( ) Cigarro
( ) Maconha
( ) Cocaína / Crack
	( ) Alucinógenas (LSD, Ecstasy, Cogumelos)
( ) Injetáveis (cocaína, heroína, morfina)
( ) Remédios prescritos (abuso)
( ) Outras substâncias
	
	Suicídio: 
	Pensamentos vagos de morte/sumir/deixar de existir: 
	Vontade de morrer / ideação suicida: 
	Planejamento e execução: tem ou já teve? 
	Tentativas? Quando e quantas? Como foi? 
	Automutilação/autolesão:
	Funcionamento da terapia:
	Horários disponíveis: 
	Valor: 
	ESCRITA LIVRE E OBSERVAÇÕES:
	CHECK – LIST da ANAMNESE
 
 
 
 
	Iniciais do cliente:
	Perguntado
	Não foi
 
	TRÍADE DE RISCO
	Ideação, planejamento e tentativa de suicídio
	 
	 
	Ideação, ímpeto e histórico de automutilação
	 
	 
	Uso e abuso de substâncias psicoativas
	 
	 
	MARCAÇÕES E DESMARCAÇÕES
	Sessões são semanais em horário regular
	 
	 
	Desmarcações com 24 horas úteis de antecedência
	 
	 
	Sessão tem duração de 50 minutos aproximadamente
	 
	 
	PAGAMENTO E FORMAS
	Investimento será em qual faixa de valores?
	 
	 
	Informei as formas de pagamento?
	 
	 
	DISPONIBILIDADE DE HORÁRIOS
	Horários para realização da sessão
	 
	 
	Disponibilidade para a semana atual? Ou para próxima?