X 5 - AVC - RESUMO

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Acidente Vascular Encefálico
João Lucas Furtado – MEDICINA UNOESTE
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Definição
· Lesão encefálica secundária a um mecanismo VASCULAR e NÃO TRAUMÁTICO
· INSTALAÇÃO SÚBITA DE UM DÉFICIT NEUROLÓGICO
· FOCAL
· DURAÇÃO GERALMENTE > 24 h
· < 24 h LEVA O PACIENTE À MORTE
· AVE = AVC
· Nova nomenclatura Abrange todo o encéfalo, estruturas do tronco, diencéfalo e cerebelo, que também podem sofrer eventos vasculares
· 
Epidemiologia
· Distúrbio neurológico + incapacitante
· HAS PRINCIPAL FATOR DE RISCO
· AVEi Causa de aterosclerose de Aa. Carótidas e Vertebrais
· AVEh Formação dos aneurismas de Charcot – Bouchard
Fatores de Risco
· 
· Modificáveis (Prevenção)
· Não modificáveis
· 
Classificação
· Isquêmicos (AVEi) Interrupção do fluxo sanguíneo por um trombo
· + COMUM (85 %)
· FATORES DE RISCO
· HAS e FA
· Hemorrágicos (AVEh)
· 15 %
· FATORES DE RISCO
· HAS
· ANGIOPATIA AMILÓIDE
· MÁ FORMAÇÃO VASCULARES
· DROGAS ILÍCITAS
Fisiopatologia
· AVEi Obstrução súbita do fluxo
· Maioria Embolo – AVE embólico – 45 % dos casos
· Raramente Trombo
· Criptogênico
· DECORRENTE DE EMBOLIA PARADOXAL
· INTERRUPÇÃO DO FLUXO ISQUEMIA PRIVA NEURÔNIOS E CÉLULAS GLIAIS DE O2 e GLICOSE DISFUNÇÃO NEURONAL
· CASO NÃO OCORRA REVERSÃO INFARTO DO NÚCLEO ISQUÊMICO, MORTE DOS TECIDOS E UMA LESÃO IRREVERSÍVEL
· 
· INFARTO CEREBRAL IRREVERSÍVEL
· ZONA DE PENUMBR PODE SER SALVO
· 
· APÓS O INFARTO OCORRE:
· EDEMA CITOTÓXICO
· EDEMA VASOGÊNICO
· Primeiras 48 h
· Migração de neutrófilos e monócitos Inflamação local e edema
· 10 dias após
· Edema citotóxico RESOLVIDO Zona infartada Nítida nos exames
· Após esse período
· Necrose de liquefação Aspecto cístico
Mecanismos do AVEi
1. Trombose de grandes vasos Relacionado com doenças ateroscleróticas
· 
· HAS
· DM
· Tabagismo
· 
· Pode ocorrer trombose in situ (Local da placa) ou tromboembolismo arterial distal
2. Cardioembolismo
· Miocardiopatias, Valvulopatias e Arritmias
· Oclusão súbita por embolia
· FA
3. Trombose de pequenas artérias
· Pequenos infartos de hemisférios cerebrais ou tronco encefálico
· 
· HAS 
· DM
· 
· Cavitação resultante Lacuna
4. Outros
· 
· Arterites
· Dissecções arteriais
· 
RM Corte Axial
· Edema citotóxico Edema difuso e não segue um percurso
· Edema vasogênico Edema DELIMITADO e segue o percurso arterial
Ataque Isquêmico Transitório (AIT)
· Evento em que os sinais e sintomas REGRIDEM EM ATÉ 24 h
· Maioria dos casos em menos de 1 hora
· DÉFICT REVERSÍVEL e TRANSITÓRIO
· PROVENIENTE DE CAUSAS ARTERIOEMBÓLICAS
· CLÍNICA SEMELHANTE AO AVE ISQUÊMICO, SENDO UM FATOR DE RISCO PARA O MESMO
· 25 % dos AVE ISQUÊMICOS SÃO PRECEDIDOS POR AIT, AS VEZES NÃO IDENTIFICADOS
AVE Hemorrágico
Ruptura de estruturas vasculares COMPRESSÃO, ISQUEMIA SECUNDÁRIA E EDEMA
1. Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP)
· DENTRO DO PARÊNQUIMA CEREBRAL
· ROMPIMENTO DOS ANEURISMAS DE CHARCOT – BOURCHARD Causados pela adaptação do vaso à HAS
2. Hemorragia Subaracnóidea (HSA)
· Meninges aracnoide e pia-máter Rompimento de aneurismas saculares
TIPO MAIS COMUM DE AVE HEMORRÁGICO É O HIPERTENSIVO
O acúmulo de sangue Compressão ↑ PIC Edema vasogênico
FATORES QUE PIORAM O PROGNÓSTICO
· Presença de sangue nos ventrículos (Hemoventrículo)
· Hemorragia subaracnóidea (HSA)
Escala de Fisher Modificada
· MENSURAR PROGNÓSTICO DO AVE HEMORRÁGICO
	GRAU 0
	AUSÊNCIA DE SANGRAMENTOS
	GRAU 1
	HSA < 1 mm, sem HIP ou sangue
	GRAU 2
	HSA < 1 mm, COM SANGUE, SEM HIP
	GRAU 3
	HSA > 1 mm, SEM HIP, SEM SANGUE
	GRAU 4
	HSA > 1 mm, COM SANGUE OU HIP
· LETALIDADE DA HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA (HIP) EXTREMAMENTE ALTA (50%)
Sinais e Sintomas
· DEPENDE da área acometida
· Encéfalo irrigado por 2 sistemas arteriais
· Anterior Sistema carotídeo
· Posterior Sistema vertebrobasilar
Polígono de Willis – Alterações
Sistema Carotídeo
· A. Oftálmica Alterações visuais monoculares
· A. Cerebral anterior Sinais de frontalização, déficit motor e sensitivo
· A. Cerebral média
· DÉFICT MOTOR
· PERDA SENSORIAL
· AFASIA DE WERNICK (Área de compressão da fala) e Broca (Área motora da fala)
· SÍNDROME PIRAMIDAL CONTRALATERAL
· Síndrome do 1º neurônio motor
· QUANDO ATINGE Aa. PERFURANTES
· APRESENTA SINCINESIAS, BABINSKI, HIPERREFLEXIA, ESPASTICIDADE e SINREFLEXIAS
Sistema Vertebrobasilar
· A. Cerebral Posterior
· Cefaleia ipsilateral
· Alterações de memória
· Hemibalismo
· Alterações do campo visual
· ↓ nível de consciência
· A. Vertebral ou Cerebelar Póstero – Inferior
· Síndrome Bulbar
· Vertigem
· Nistagmo
· Ataxia ipsilateral
· Síndrome Horner ipsilateral
· Ptose palpebral
· Anisocoria
Causas de rebaixamento do nível de consciência associado ao AVE
· 
· Edema cerebral
· Crises convulsivas
· Distúrbios hidroeletrolíticos
· 
AVE Hemorrágico
Locais mais acometidos pela HIP
· 
· Putâmen 30 – 50 %
· Tálamo 15 – 20 %
· 
Hemorragia no putâmen
· 
· Desvio do olhar
· Hemorragia
· Hemoventrículo
· 
Hemorragia talâmica
· Mesmos sintomas anteriores + HEMIANESTESIA
· Desvio dos olhos em direção ao nariz
· Pupilas mióticas
· Anisocoria
· Comum a hemorragia se estender ao TERCEIRO VENTRÍCULO
Hemorragia de cerebelo
· Semelhante ao AVE ISQUÊMICO Náuseas, vertigem central, vômitos, ataxia cerebelar
· EFEITO EXPANSIVO Pode comprimir o 4º ventrículo e levar HIDROCEFALIA OBSTRUTIVA
Hemorragia de ponte
· 
· Quadriplegia
· Coma
· Pupilas mióticas
· Perda dos reflexos oculocefálicos
· Decerebração
· Hiperpneia
· Hiperidrose
· 
· Letalidade 90% dos casos
· PROPENSÃO EM PACIENTES COM DOENÇA DE ALZHEIMER
Hemorragia Subaracnóidea (HSA)
· Súbita cefaleia holocraniana de forte intensidade (´´pior da vida´´), tipo ´´trovoadas´´
· COMPLICAÇÃO FREQUENTE CRISES CONVULSIVAS
Diagnóstico
· Escala FAST TRIAGEM
· Face: Paralisia facial
· Arm (Braços): Fraqueza nos MMSS
· Speech (Fala): Alterações de fala
· Time: Tempo dos sintomas
· Janela terapêutica para TROMBÓLISE IV no caso de AVE ISQUÊMICO É DE 4 h e 1/2
· Escala NIH (National Institute of Health)
· QUNATIFICA O DÉFICIT NEUROLÓGICO
· 15 parâmetros 0 – 42 (maior déficit)
· Parâmetros:
· 
· Nível de consciência
· Orientação no tempo
· Resposta a comandos
· Ataxia
· Sensibilidade
· Linguagem
· Articulação da fala
· TC sem contraste:
· IMAGEM DE ESCOLHA
· Realizar em 2 etapas
· 1ª TC na CHEGADA EXCLUSÃO DE AVE HEMORRÁGICO
· Deve estar laudada em menos de 45 min
· NÃO É O EXAME PARA DIAGNÓSTICO DE PEQUENOS INFARTOS
· 2ª TC (72 h) TC de CONTROLE e DEFINIDORA da ANTICOAGULAÇÃO em caso de AVE ISQUÊMICO
· Suspeita de HSA e TC NORMAL
· REALIZAR PUNÇÃO LÍQUOR
· Sangue 1ªs 12 H
· Aspecto xantocrômico Após 12 h
· RM com difusão
· 
· + SENSÍVEL QUE A TC
· + ACURÁCIA QUE A TC no AVEi
· DEMORA
· NÃO ACESSÍVEL
· 
· Coagulograma
· Esperar resultado antes de tromoblizar
· Outros exames
· Laboratoriais
· 
· Ur
· Cr
· Eletrólitos
· Hemograma
· Gasometria
· Marcadores
· 
· Angiotomografia helicoidal
· Rápida análise dos grandes vasos
· RECONHECER OBSTRUÇÕES E ESTENOSES
· Doppler Transcraniano
· Determina a A. intracraniano obstruída no AVEi
· Ecocardiograma
· VERIFICAR CAUSAS DE AVEi
· Doppler de Carótidas
· VERIFICAR ATEROSLCEROSE
Escala Pré – Hospitalar de Cincinnati
Tratamento
· 
· PRESERVAR A VIDA
· LIMITAR O DANO
· DIMINUIR INCAPACIDADES
· EVITAR REPETIÇÃO AVE
Manejo na urgência
· Isquêmico Desobstruir as Aa. e permitir maior fluxo sanguíneo para o cérebro
· Hemorrágico CONTROLAR O SANGRAMENTO
Tratamento AVE Isquêmico
· Suporte respiratório NÃO NECESSITA DE SUPLEMENTAÇÃO DE O2
· Temperatura ~ 36,5º ↓ morbimortalidade
· Monitorização cardíaca Obrigatória nas 1ªs 24 h
· PA > 220 x 120
· Droga de escolha Nitroprussiato (0,5 mcg/kg/min) 24 h pós trombolítico se PA > 185 x 110 mmHg
· Glicemia 6/6 h
· Descartar hipoglicemia Isoladamente Lesão cerebral
· Glicemia > 140 – 185 mg/dL nas 1ªs 24 h PIOR DESFECHO CLÍNICO INSULINA
· Cabeceira elevada (30º)
· Nutrição adequada
· Monitorizar:
· Natremia
· Hidratação S/N R.L
· EVITAR HIPER HIDRATAÇÃO e USO DE SORO GLICOSADO
· RISCO DE HIPONATREMIA DILUCIONAL E HIPERGLICEMIA
· Medidas específicas
· AAS DROGA DE ESCOLHA NO AVE
· HeparinaDose profilática para TEV
· Trombolítico
· RtPA
· Alteplase ↓SEQUELAS, MAS NÃO REDUZ MORTALIDADE
· Trombectomia mecânica
· OCLUSÃO DE VASO PROXIMAL
· Cirurgia descompressiva
· Craniectomia descompressiva precoce REDUÇÃO MORTALIDADE
Critérios TEV
· Inclusão
· Idade > 18
· AVEi
· Evolução < 4,5 h
· TC CRÂNIO SEM EVIDÊNCIAS DE HEMORRAGIAS
· Exclusão
· Anticoagulantes orais ou TP > 15 s (INR > 1,7)
· Heparina nas últimas 48 h
· História de hemorragia cerebral
· TC CRÂNIO EVIDENCIANDO HEMORRAGIA
· PAS > 185 ou PAD > 110
· Sintomas melhorando rapidamente
· Déficits neurológicos leves ou isolados
· Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo
· Hemorragia nas últimas 3 semanas
· Coagulopatia com TAP, TTPA ↑ ou plaquetas < 100.000
· Glicemia < 50 mg/dL ou > 400 mg/dL
· Após critérios NECESSÁRIO
· 2 AVP
· CONTROLE RIGOROSO DA PA
· EVITAR ACESSO VENOSO CENTRAL
· EVITAR SONDAGEM VESICAL antes e após 30 min da trombólise
· EVITAR SONDA NASOGÁSTRICA antes e nas 24 h após a trombólise
· Trombólise
· rtPA com dose total = 0,9 mg/kg (Máx. 90 mg)
· 10 % em bolus EV
· 90 % em 1 h Preferencialmente em BIC
· Cuidados pós trombólise
· Cabeceira: 0º nas primeiras 24 horas / depois a 30º
· PA
· Realizar TC de controle em 24h
· Não utilizar antiagregantes e anticoagulantes nas primeiras 24h
Complicações – AVE Isquêmico
Principais complicações agudas
· Edema cerebral
· Transformação hemorrágica USO PRECOCE AAS PODE ↑ RISCO DESSA COMPLICAÇÃO
· Convulsões
· Acontecem nas primeiras 24 horas após o AVEi
· Profilaxia anticonvulsivante com fenitoína está indicada apenas se secundária
Tratamento AVE Hemorrágico
· Aproveitar a “Golden hour” Promover cuidados intensivos
· PARAR O SANGRAMENTO CONTROLE RÍGIDO DA PA
· Necessária avaliação de um neurocirurgião
Hemorragia intraparenquimatosa (HIP)
· Basicamente de suporte
· MONITORIZAÇÃO PIC
· Controle da PA
· Busca manter PAS <140 mmHg e PAM < 130 mmHg
· Uso de labetalol e nitroprussiato de sódio
· Controle glicêmico
· Neurocirurgia
· Necessária se:
· Hematoma cerebelar > 3 cm
Hemorragia subaracnóidea
· Paciente deve ser internado na UTI e avaliado por um neurocirurgião.
· Anticonvulsivantes, como a fenitoína 100mg IV a cada 8 horas
· Apenas se o paciente apresentou crise convulsiva
· Nimodipino 60mg via enteral a cada 4h
· Indicado pois há a prevenção de sequela neurológica do vasoespasmo
Antídotos utilizados para as principais medicações anticoagulantes de uso contínuo
	MEDICAÇÕES DE USO
	REVERSÃO DA COAGULOPATIA
	Varfarina
	Vitamina K (10 mg) – IV
	Antiagregantes plaquetários
	Desmopressina (0,4 mcg/kg) – IV
	Novos anticoagulantes
	Inibidor + carvão ativado (se uso < 2 h)
	Heparinas
	Protamina