AULA AVE e ANEURISMA

Prévia do material em texto

Assistência de enfermagem ao portador de Acidente Vascular Encefálico
Leitura prévia e discussão dos grupos
https://www.youtube.com/watch?v=OKncNhXtU94&t=1124s
VÍDEO DE DRAUZIO VARELLA SOBRE ATUALIZAÇÃO DO TRATAMENTO DO AVE ISQUÊMICO
https://globoplay.globo.com/v/8057388/
TEXTO DE APOIO
ANATOMIA
ENCÉFALO + MÉDULA ESPINHAL +NERVOS SENSITIVOS
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
CÉREBRO
Pensamento abstrato
Concentração, pensamento abstrato, memória
Percepção do posição do corpo no espaço
Orientação direita-esquerda
Áreas receptoras auditivas
Interpretação visual
Lobo frontal: Inclui o córtex motor. As suas funções parecem incluir o pensamento abstrato e criativo, a fluência do pensamento e da linguagem, respostas afetivas e capacidade para ligações emocionais, julgamento social, vontade e determinação para ação e atenção seletiva.
Lobos parietais: também ajudam as pessoas a se orientarem no espaço e a perceber a posição das partes do corpo.
CONSIDERAÇÕES ACERCA DA LOCALIZAÇÃO 
SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO
DIVISÃO DO SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO QUANTO A FUNÇÃO:
SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO AUTÔNOMO
AULAS:
https://www.youtube.com/watch?v=qvhGSFG8fEE
https://www.youtube.com/watch?v=Go3ONleE3J0
VÍDEOS
Acidente Vascular Cerebral:
Acidente Vascular Encefálico:
Derrame: acidente vascular
NOMENCLATURA CIENTÍFICA x SENSO COMUM
Epidemiologia
2ªcausa de morte no Brasil;
1ªcausa de Incapacidade Funcional no Ocidente;
3 a 4 pessoas são acometidas em cada 1.000;
A incidência aumenta com o avançar da idade( Pico acima dos 55anos);
Os homens apresentam uma taxa maior que as mulheres (2:1);
A incidência do AVE em pessoas com idade inferior aos 65anos de idade é de 28%;
Dentre os sobreviventes 30-40% apresentam sequelas significativas.
O acidente vascular encefálico (AVE) pode-se definir como lesões causadas por distúrbios:
 hemodinâmicos;
e da coagulação.
Episódio agudo cerebral focal que dura mais de 24 h
Acidente Vascular Encefálico
Isquêmicos (85%): falta de circulação numa área do encéfalo provocada por obstrução de uma ou mais artérias por ateromas, trombose ou embolia. Ocorre, em geral, em pessoas mais velhas, com diabetes, colesterol elevado, hipertensão arterial, problemas vasculares e fumantes.
Hemorrágicos (15%): sangramento cerebral provocado pelo rompimento de uma artéria ou vaso sanguíneo, em virtude de hipertensão arterial, problemas na coagulação do sangue, traumatismos. Pode ocorrer em pessoas mais jovens e a evolução é mais grave.
CATEGORIAS DOS ACIDENTES VASCULARES ENCEFÁLICOS
COMPARAÇÃO ENTRE OS PRINCIPAIS TIPOS DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
	ITEM	ISQUÊMICO	HEMORRÁGICO
	Causas	Trombose de grande artéria
Trombose de pequena artéria penetrante
Embolia cardiogênica
Fibrilação atrial
Criptogênico (sem causa definida)
	Hemorragia intracerebral
Hemorragia subaracnóide 
Aneurisma cerebral
Malformação arteriovenosa
Traumas
Outras causas (coagulopatias)
	Principais sintomas na apresentação	Paralisia facial
Queda do braço
Afasia
3Fs	TRÍADE DO AVE HEMORRÁGICO: Rigidez de nuca; cefaleia e síncope.
	Recuperação funcional	Aos 6 meses	Mais lenta (18 meses)
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO
FISIOPATOLOGIA
ISQUEMIA
Neurônios não mantém respiração aeróbica
Respiração anaeróbica
Ácido láctico
Alteração no pH
(células param de funcionar)
Disseminação para mais áreas cerebrais
Intervenção precoce: ativador de plasminogênio tecidual (t-PA)
t-PA: é uma enzima sérica que converte plasminogênio em plasmina). O ativador de t-PA é utilizado com o objetivo de trombólise
-Uma pessoa que sofre um AVE perde 1,9 milhão de neurônios a cada minuto;
O cérebro envelhece 3,6 anos a cada hora sem tratamento.
CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES ACERCA DO TEMPO DE ATENDIMENTO EM CASOS DE AVE
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Paralisia facial
Queda do braço
Afasia
Anisocoria
Diplopia
Hemiplegia
Ataxia (marcha cambaleante)
Disartria (distúrbio da articulação da fala)
Disfagia
Perda da memória de longo e curto prazos
Confusão mental ou alteração no estado mental
Perda da propriocepção
Agnosias (incapacidade de reconhecer objetos anteriormente familiares)
FATORES DE RISCO
Fatores modificáveis
Tabagismo
 Hipertensão
 Hiperlipidemia
 Cardiopatias
 Diabetes
 Doença periodontal (não está esclarecido)
Fatores não modificáveis
Idade avançada (pessoas com mais de 55 anos de idade)
 Gênero (homens maior risco)
 Etnia (afrodescendentes)
Defina AVE.
Por que usamos a nomenclatura AVE e não AVC?
Etiologia do AVE isquêmico e hemorrágico.
Descreva algumas manifestações clínicas. Quais os três sinais clássicos do AVE isquêmico?
Quais os três sinais clássicos do AVE hemorrágico?
Descreva como pode se dá a Prevenção.
ATIVIDADE
HISTÓRICO E ACHADOS DIAGNÓSTICOS
Exame físico
 Estado cardiovascular (pressão arterial, ritmo e frequência cardíaca)
 Déficits neurológicos de início súbito que dura de 15 a 20 min suspeitar de AVE
Perda súbita da função motora, sensorial ou visual
Os 3 Fs (Face, Força e Fala)
 Exames especializados diagnóstico: 
Tomografia computadorizada revela AVE hemorrágico nas primeiras 24 a 72 h, mas não identifica AVE isquêmico, pois o Infarto Cerebral só aparecerá depois desse prazo. A TC serve para descartar hemorragias.
ECG
 Ultrassonografia de carótidas
 Arteriografia cerebral
Ressonância magnética exame de maior acurácia para AVE isquêmico.
Tomografia computadorizada
QUAL A DIFERENÇA NA IMAGEM DA TC??
Observação: Ataque Isquêmico Transitório (AIT) – déficit neurológico reversível em menos de 24 h.
Sintomas resultam de isquemia transitória
Exames de imagem: não há evidências de isquemias
Um ataque isquêmico transitório (AIT) pode servir como alerta de acidente vascular encefálico iminente
Prevenção cirúrgica do Acidente Vascular Encefálico Isquêmico
Pacientes selecionados com AIT e acidente vascular cerebral leve 
VÍDEO: TÉCNICA DE COLOCAÇÃO DE STENT
https://www.youtube.com/watch?v=vde_1Lf3AhM
TEMPO: 3:00 min
ANGIOPLASTIA DA CAROTÍDEA
COLOCAÇÃO DE STENT
TRATAMENTO CLÍNICO E FARMACOLÓGICO
Fibrilação atrial – varfarina (anticoagulantes, que é usado na prevenção das tromboses)
 Medicamentos antiagregantes plaquetários ( inibir a formação do trombo, ex. AAS)
ATENÇÃO: Medicamentos antiagregantes plaquetários e anticoagulantes só podem ser administrados após 24 h se o paciente fez uso da Terapia trombolítica (t-PA).
 Sinvastatina
 Medicamentos anti-hipertensivos
Terapia trombolítica (t-PA)
t-PA – obtido por engenharia genética
 Liga-se a fibrina (estimula a fibrinólise)
Estudos apresentam que pode ser administrado até 4 h e 30 min
 Contraindicação (paciente em uso de anticoagulantes) e portadores de distúrbios de coagulação.
NOVA FERRAMENTA PERMITE ATÉ 24 h
Medicação não poderá ser feita por mais de 4 horas e 30 min: revascularização do tecido necrótico – aumentam o risco de edema e de hemorragias.
Os pacientes podem evoluir com trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP);
Hipoventilação;
Broncoaspiração.
COMPLICAÇÕES DO AVE
Obter sinais vitais a cada 15 minutos – primeiras 2 horas
 A cada 30 minutos – seis horas seguintes
Meta: AVE ISQUÊMICO
 Pressão sistólica abaixo de 180mmHg
 Pressão diastólica abaixo de 105 mmHg
CUIDADOS GERAIS NO TRATAMENTO
Outras medidas
Medidas para reduzir a PIC
 Administração de diurético
 Elevação da cabeceira (drenagem venosa e reduzir a PIC aumentada)
 Intubação quando necessária
 Controle da pressão arterial 
Avaliação neurológica (Escala de Glasgow)
Valores de Referência –PIC
PIC< l0 mmHg—valor normal;
PIC entre 11 a 20mmHg—levemente elevada;
PIC entre 21 e 40mmHg—moderadamente elevada;
PIC>41mmHg—gravemente elevada.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Histórico:
 - Avaliar nível de consciência
Postura corporal
 Rigidez ou flacidez do pescoço
 Abertura ocular
 Temperatura e umidade da pele
 Avaliar pulso e respiração
 Capacidade para falar
 Volemiade líquidos excretados nas 24 horas
 Manutenção da pressão arterial
Diagnósticos de enfermagem
Mobilidade física prejudicada relacionada com hemiparesia, perda do equilíbrio...
 Dor aguda relacionada com hemiplegia e desuso
 Déficits do autocuidado
 Deglutição comprometida
 Comunicação verbal prejudicada
 Risco de integridade da pele prejudicada
 RISCO PARA NUTRIÇÃO ALTERADA: ingestão menor que as necessidades corporais relacionado a fraqueza muscular durante a deglutição, doença aguda;
Intervenções de Enfermagem
EVITAR DEFORMIDADES E ASSEGURAR O ALINHAMENTO CORPORAL NO LEITO
Posicionamento correto evita contraturas
 Posição adequado do ombro
Melhora da mobilidade e prevenção de deformidades articulares
Estabelecimento de um programa de exercício: exercício de amplitude 4 a 5 vezes por dia
Os exercícios são importantes para prevenir contraturas no membro paralisado, evitar deteriorização do sistema neuroarticular e melhorar a circulação;
Obs: a repetição de uma atividade forma novas vias no SNC
 Preparo para deambulação: o paciente primeiramente aprende a sentar e manter o equilíbrio e em seguida a se equilibrar em pé;
 Manter a integridade da pele: uso de dispositivos de alívio de pressão (mudar decúbito)
 Lembrar de estimular o lado não afetado
 Evitar trombose venosa profunda
 Prevenção da dor no ombro:
 Até 72% apresentam dor no ombro
 Evitar: movimentação pelo uso da articulação do ombro flácido
 O braço flácido é colocado sobre a mesa ou com travesseiros enquanto o paciente estiver sentado
 Uso de tipoia enquanto o paciente começar a deambular
 Flexionar o punho afetado e a mover todas as articulados dos dedos
 Elevação do braço e da mão para evitar edema
- Mudança de posição: trocada a cada 2 horas
Se a sensação estiver comprometida o período de tempo gasto sobre o lado afetado deve ser limitado
Quando possível posição ventral por 15 a 20 minutos (pequeno travesseiro é colocado sobre a região pélvica até a cicatriz umbilical)
AJUDA a promover a hiperextensão do quadril – essencial para marcha normal
Melhora do autocuidado
Tão logo o paciente possa sentar – estimular atividades de higiene pessoal
 Estabelecer metas realistas
 Primeira etapa: realizar atividades no lado não afetado
Promover estimulação sensorial e perceptiva
- Os pacientes cujo campo visual está diminuído devem ser abordados pelo lado onde a percepção visual está intacta (atentar para a lubrificação ocular);
- Estímulos visuais (relógio, calendário, televisão) colocados do lado não afetado
- A enfermagem deve realizar o contato visual com o paciente e chamar a sua atenção para o lado afetado, encorajando-a mover o membro afetado;
Tratar a disfagia
-Os pacientes devem ser observados quanto a presença de salivação, extravasamento de alimentos pela região oral, alimentos retidos por longos períodos na boca, regurgitação oral,etc.
–risco de aspiração;
Dieta com líquido espesso ou de maior consistência;
Posição ereta e flexão da cabeça para deglutição;
- Cuidados com a nutrição enteral ou parenteral . A cabeceira deve estar elevada durante a alimentação. Avaliar resíduos/ avaliar função gastrointestinal
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO
AVE X ANEURISMA
https://www.youtube.com/watch?v=9S7SA2AZznI
TEMPO: 8:40 min
VÍDEO
Representam 15 a 20% dos distúrbios vasculares cerebrais
 Causas: hemorragia intracraniana ou subaracnóide; Aneurisma cerebral e Malformação arteriovenosa.
O que é aneurisma? Etiologia? 
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO
É uma dilatação das paredes de uma artéria cerebral que se desenvolve em consequência da fraqueza na parede arterial;
Sua causa está associada a: causas desconhecidas; aterosclerose; defeito congênito da parede do vaso; doença vascular hipertensiva; traumatismo intracraniano; avanço da idade.
As manifestações clínicas, a fisiopatologia e o tratamento são bastante semelhantes aos do AVEH.
Aneurisma Intracraniano
Hemorragias subaracnóideas: ocorrem devido a um sangramento das artérias que se encontram entre o próprio cérebro e a membrana aracnóidea (a membrana média que cobre o cérebro). Pode ser resultado de uma MAV (Malformação Arteriovenosas), aneurisma extravasante 
Hemorragias Intracerebrais: ocorrem devido a ruptura dos vasos nas substâncias do cérebro – pacientes com hipertensão e aterosclerose
Hemorragias Intraventriculares: ocorrem devido a extensão das hemorragias subaracnóideas e intracerebrais para os ventrículos.
ANEURISMA CEREBRAL
Dr. Eloy Rusafa aborda causas, sintomas e tratamentos
https://www.youtube.com/watch?v=QRGVoCNejW4
TEMPO: 6:37 min
Vídeo
Manifestações clínicas
Similar ao paciente com acidente vascular encefálico isquêmico (hemiparesias)
 Paciente relata: cefaleia intensa
 Vômito, convulsão
 Ruptura de um aneurisma ou malformações arteriovenosas (MAV) – cefaleia súbita e não habitualmente intensa – perda da consciência – dor e rigidez da nuca (após 12 a 24 h do início do sangramento). Alterações visuais
 Aneurisma e MAV – formação de um coágulo local (pouco déficit neurológico)
TRÍADE DO AVE HEMORRÁGICO: Rigidez de nuca; cefaleia e síncope.
	ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL DO HEMISFÉRIO ESQUERDO	ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL DO HEMISFÉRIO DIREITO
	Paralisia ou fraqueza no lado direito do corpo	Paralisia ou fraqueza no lado esquerdo do corpo
	Afasia 	Déficits perceptivos-espaciais
	Capacidade intelectual alterada	Comportamento impulsivo e julgamento prejudicado
Histórico e achados diagnósticos
Tomografia computadorizada ou ressonância magnética
 Arteriografia cerebral confirma o diagnóstico (confirma o diagnóstico de aneurisma/MAV)
 Punção lombar quando não há evidências de PIC aumentada ( verificar sangramentos na medula espinhal)
Obs: AVE hemorrágico em um paciente com menos de 40 anos – alguns médicos solicitam pesquisa toxicológica para avaliar o uso de drogas ilícitas
Complicações e Cuidados
Hipoxia cerebral por fluxo sanguíneo diminuído: extremos de hipertensão e hipotensão devem ser evitados
Administração de oxigênio s/n
 Manutenção da hemoglobina normais
Vasoespamos: frequentemente ocorre em 3 a 14 dias após a hemorragia inicial
 Piora da cefaleia, diminuição do nível de consciência
 Neurocirurgia precoce para aplicação de um clipe no aneurisma
 Bloqueadores dos canais de cálcio (nimodipino)
Monitoramento das complicações potenciais
	Vasoespasmo – cefaleias intensificadas, diminuição do nível de responsividade, afasia. Causa principal de morte de paciente que sofrem hemorragia – frequentemente ocorre em 3 a 14 dias – gera isquemias
	Convulsão
	Ressangramento – durante as 2 primeiras semanas (observar alterações neurológicas)
Vasoespasmo causado por: influxo aumentado de cálcio na célula – bloqueadores de canais de cálcio
COMPLICAÇÕES e CUIDADOS
Pressão intracraniana aumentada
Pode ocorrer após AVE isquêmico ou hemorrágico
 Quase sempre após a hemorragia subaracnóide
 Quando indicada drenagem do LCR
 Manitol para diminuir a PIC
 Elevação da cabeceira
Hipertensão
Causa mais comum
 Evitar queda dos valores da pressão arterial
META DA PA NO AVE hemorrágico: 160 x100 mmHg
COMPLICAÇÕES e CUIDADOS
Tratamento clínico
Repouso no leito com sedação
 Convulsão pode surgir após a hemorragia intracerebral – administrar agentes anticonvulsivantes
 Analgésicos para dor de cabeça
 Uso de meias elásticas
 Tratar a febre
Tratamento cirúrgico
Nos casos de Aneurismas, é indicada a cirurgia para Clipagem da artéria e colocação de um dreno (para drenagem do hematoma) através da craniotomia.
EMBOLIZAÇÃO VASCULAR (angioplastia/ acesso pela artéria femoral)
A craniotomia descompressiva: 
Situações diâmetro do hematoma exceder 3 cm
 Escala de coma de Glasgow diminuir
EMBOLIZAÇÃO VASCULAR/ ANEURISMA CEREBRAL
https://www.youtube.com/watch?v=WbVRCog8x1w
TEMPO: 2:13 min
VÍDEOS
REMOÇÃO DE HEMATOMAS CEREBRAIS
https://www.youtube.com/watch?v=MtY4PWsqxO8
TEMPO: 2:13min
RECAPITULANDO
(RES./ 2011) Dos exames abaixo, qual o mais sensível na detecção precoce do AVE isquêmico:
A) Doppler craniano
B) TC de crânio
C) RNM
D) Angiografia cerebral
E) Rx de crânio
Recapitulando...
(RES. UNIRIO/ 2014) Qual a tríade do acidente vascular encefálico isquêmico:
A) Cefaleia súbita intensa; síncope e rigidez de nuca
B) Queda do braço; afasia e paralisia da face
C) Cefaleia; afasia e agnosia
D) Queda do braço; afasia e convulsões
Recapitulando...
(RES./ 2012) Em relação à doença encefálica vascular é correto afirmar:
( ) Os pacientes podem evoluir com trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP).
( ) Deve iniciar heparina profilática subcutânea, a fim de reduzir o risco de TVP e TEP após o uso do trombolítico endovenoso.
Recapitulando...
(RES. UEL/ 2015) Quais os quadros que devem ser evitado na fase aguda do acidente vascular encefálico isquêmico:
I) Hiper-hidratação
II) Hipo e hiperglicemia
III) Hipertermia
IV) Saturação de Oxigênio < 94%
A) I e II estão corretas
 B) I e III estão corretas 
C) II e III estão corretas
D) II, III e IV estão corretas
E) Todas estão corretas
Recapitulando...
Sobre Acidente Vascular Encefálico (AVE), avalie se são verdadeiras (V) ou falsas (F) as afirmativas a seguir: 
I. Os AV Isquêmicos são caracterizados pela falta de circulação numa área do cérebro provocada por obstrução de uma ou mais artérias por ateromas, trombose ou embolia. 
II. A etiologia dos AV Hemorrágicos é um sangramento encefálico provocado pelo rompimento de um vaso sanguíneo, em virtude de hipertensão arterial, problemas na coagulação do sangue e traumatismos.
III. O Aneurisma Intracraniano é uma dilatação das paredes de uma artéria cerebral que se desenvolve em consequência da fraqueza na parede arterial.
(A) V, F, F (B) V, F, V (C) F, V, F (D) F, V, V (E) V, V, V 
(RES. UFPR/ 2011) Em relação à doença encefálica isquêmica é contraindicação para a terapia trombolítica endovenosa
A) Início dos sintomas a mais de 2h
B) Pressão sistólica acima de 160 mmHg
C) Convulsões no início do quadro clínico
D) Câncer de próstata
Recapitulando...
(RES. UFF-RJ/ 2011) Paciente de 55 anos, com quadro de acidente vascular encefálico hemorrágico por ruptura de aneurisma, apresenta no 7° dia de evolução novo déficit motor. A causa mais provável é:
A) Vasoespasmo
B) Síndrome inapropriada de hormônios antidiuréticos
C) Insuficiência respiratória
D) Hiponatremia
Recapitulando...
Sobre Acidente Vascular Encefálico (AVE), avalie se são verdadeiras (V) ou falsas (F) as afirmativas a seguir:
I. São manifestações clínicas do AVE: Diplopia; Hemiparesia; Hemiplegia; Confusão mental ou alteração no estado mental e Perda da propriocepção.
II. Tomografia computadorizada revela AVE hemorrágico nas primeiras 24 a 72 horas, mas não identifica AVE isquêmico, pois o Infarto Cerebral só aparecerá depois desse prazo.
III. Um ataque isquêmico transitório (AIT) pode servir como alerta de acidente vascular encefálico iminente.
IV. Vasoespasmo é uma complicação do AVE hemorrágico que acontece geralmente após 3 semanas e é caracterizado por cefaleias intensificadas, diminuição do nível de responsividade, afasia.
 
(A) V, F, V, F (B) V, V, V,V (C) V, V, V, F (D) V, F, V,V (E) F, V, V,V
Histórico
Nível de consciência alterado
 Reação pupilar alterada
 Dificuldade de falar, distúrbios visuais
 Cefaleia e rigidez de nuca
Observação: alteração do nível de consciência é o sinal mais precoce da deterioração em um AVH
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Diagnósticos de enfermagem
- Perfusão tissular ineficaz (cerebral)
- Ansiedade relacionada com a doença ou com as restrições impostas pelo médico (precauções do aneurisma)
Prescrição de Enfermagem
Otimização da perfusão tecidual cerebral – pressão arterial, pulso, nível de consciência (indicador fundamental), respostas pupilares e funções motoras são avaliados a cada hora;
Avaliar função respiratória
Implantação das precauções do aneurisma – fornecer um ambiente não estimulante
Repouso imediato e absoluto no leito
Visitas, exceto família, são restritas
Cabeceira do leito elevada a 15° a 30° (alguns especialistas preferem a posição de decúbito dorsal)
Paciente é instruído a respirar pela boca durante a evacuação
Evitar constipação
	Meias antiembolia
	Observar as pernas quanto aos sinais de trombose venosa profunda (TVP)
Alívio da privação sensorial da ansiedade
	Explicações das restrições
Defina Aneurisma.
Etiologia do aneurisma.
Qual a diferença entre AVE isquêmico e hemorrágico?
Cuidados de enfermagem em casos de pacientes com AVEH.
ATIVIDADE
Cliente no 60º DIH,por sequela de AVE +HAS+Lesões de pele.Encontrada no leito em decúbito dorsal,restrita ao leito,não respondendo as solicitações verbais,torporosa , eupnéica,afebril,normocárdica,hipertensa,normosfígmica,Ao exame físico:Couro cabeludo íntegro,mucosas oculares hipocrômicas ,escleróticas anictéricas,cavidades oral,nasal e auditivas com presença lesões por pressão grau 2.Região cervical sem presença de gânglios palpáveis,tórax simétrico com boa expansibilidade,à ausculta cardíaca BCRNF.Abdome plano,flácido e indolor á palpação com RHA+,à percussão presença de sons timpânicos.MSE com acesso venoso sem sinais de flebite. Genitália higienizada.Acompanhante refere diurese e dejeções presentes e normais,em uso de SNE,Verificado sinais vitais:T=36.9,TA=160x80 mmhg,P=100,R=17.
ESTUDO DE CASO