AVALIAÇÃO 3 - PROCESSO DE ENFERMAGEM

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UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RIO DE JANEIRO 
2023 
 CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM 
DISCIPLINA: INSTRUMENTALIZAÇÃO DAS PRÁTICAS CLÍNICAS
ATIVIDADE AVALIATIVA GRUPO 3 – PROCESSO DE ENFERMAGEM
 
ANAMNESE 
 
O.P.N, sexo feminino, 65 anos, casada, parda, 6 filhos, ensino fundamental incompleto, 
aposentada, residente na cidade de Juara-MT. No dia 25/03/2020, às 14h36min, deu entrada 
no Hospital Municipal Elidia Machietto Santillo, febril, apresentando pressão arterial elevada 
e lesões no MMII, deambulando com dificuldade, com queixa de dor no MID. É hipertensa e 
diabética tipo II, há 6 meses foi internada com diagnóstico de Pneumonia e Erisipela. Ex- 
tabagista, nega etilismo, afirma não dormir suficientemente, insônia, durante o dia apresenta 
sonolência. Afirma eliminação urinária várias vezes ao dia, com cor e odor característico, não 
apresentando dores ao urinar e evacuação 1 vez ao dia a cada 5 dias, aspecto ressecado, cor e 
odor característico. Não pratica atividades físicas, tem quadros de ansiedade, sem problemas 
de comunicação. Alimenta se 3 vezes ao dia, dieta hipossódica e pobre em carboidratos. No 
exame físico apresentou-se calma, consciente, orientada em tempo e espaço, respondendo as 
solicitações verbais. EXAME FÍSICO: Os sinais vitais: FR 17 rpm; PA 180x100mmHg; FC 
73bpm; T 37,1 ºC; peso 65 kg; altura 1,59m. Higiene satisfatória, dificuldade de 
deambulação, pele corada, hidratada, turgor e elasticidade conservada, couro cabeludo 
íntegro, sem sujidade, globos oculares sem alterações, mucosa normocrômica, esclerótica 
anictérica e acuidade visual preservada, seios paranasais indolores à palpação, cavidade nasal 
sem alterações visíveis e sem presença de secreções, orelhas sem alterações, audição normal, 
lábios ressecados, higiene oral satisfatória, mucosa bucal rosada, úmida e sem lesões, pescoço 
com boa motilidade, gânglios e tireoide não palpáveis e traqueia posicionada em linha media. 
Tórax simétrico com expansibilidade preservada, murmúrios vesiculares sem ruídos 
adventícios, ausência de tosse e secreção pulmonar, ruídos hidroaéreos audíveis, mamas 
assimétricas e flacidez, mamilos arredondados, gânglios axilares apalpáveis. Ausculta 
cardíaca normofonética sem sopros. Abdômen sem lesões, estendido, ruídos hidroaéreos 
presentes nos quatro quadrantes, som timpânico presente em QID, QSD e QIE e som maciço 
em QSE, ausência de vômitos e diarreia MMSS com boa mobilidade, com integridade óssea 
mantida, presença de hematomas nos MMSS. Aparelho genital íntegro. MMII com 
integridade óssea mantida, MIE com boa mobilidade e presença de manchas enegrecidas, 
MID quente, com a presença de vesículas elevadas e cheias de líquido, com mobilidade 
prejudicada, eritema, presença de edema e perfusão periférica preservada 
 
Descrevam o DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM, PLANO DE ASSISTENCIA DE 
ENFERMAGEM e PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM. 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
 
Déficit do sistema tegumentar 
Déficit do sistema locomotor 
Déficit do sistema imunológico 
Padrão do sono e repouso prejudicado 
Dor 
Dificuldade de controle térmico 
Déficit no sistema circulatório 
Risco de queda 
Risco para infecção 
Déficit metabólico crônico 
Déficit no sistema digestório 
Déficit de controle emocional 
 
 
PLANO DE ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM 
 
Aferição dos sinais vitais 
Realização da curva de temperatura 
Realização da curva pressórica 
Encaminhamento ao banho de aspersão 
Elevação da cabeceira 
Elevação dos MMII 
Elevação das grades 
Estímulo à deambulação assistida 
Estímulo à socialização 
Realização de higiene atenciosa aos MMII 
 
Realização de hidratação e estímulo do retorno venoso no MIE
Realização de curativo em MID 
 
Observação às manifestações clínicas de infecção 
Realização da mudança de decúbito 
Controlar fatores externos estimulantes (iluminação, sons) 
Orientação ao paciente quanto a alimentação rica em fibras e frutas e pobre em gorduras 
Orientação ao paciente quanto a importância da ingesta hídrica controlada 
Orientação quanto ao seu quadro clínico e possíveis limitações físicas 
Oferecer escuta ativa ao paciente 
 
 
PLANOS DE CUIDADO DE ENFERMAGEM 
Aferir Sinais Vitais 6/6h 10: 16: 22: 04: 
Realizar curva de temperatura 4/4h 08: 12: 16: 20: 00: 04: 
Realizar curva pressórica 4/4h 08: 12: 16: 20: 00: 04: 
Estimular a aceitação da dieta 07: 11: 15: 18: 21: 
Encaminhar ao banho de aspersão 1x ao dia 09h 
Realizar curativo semio-oclusivo nas vesículas do MID com SF 0,9% + 
Dersani 2x ao dia 10: 22h: 
Realizar hidratação da pele de MMII e estimular retorno venoso com 
hidratante 2x ao dia 10: 20: 
Realizar mudança de decúbito 08: 10: 12: 14: 16: 18: 20: 22: 00: 02: 
04: 06: 
Elevar as grades nas 24h 
Estimular deambulação assistida às 24h 
Orientar quanto a importância do uso correto das medicações, dos seus 
efeitos e possíveis reações nas 24h 
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