Aspectos conceituais e microbiologicos relacionados ao processamento de materiais

Prévia do material em texto

1
Aspectos conceituAis e microbiológicos 
relAcionAdos Ao processAmento de 
mAteriAis utilizAdos nA AssistênciA à sAúde
Maria Clara Padoveze
KazuKo uChiKawa Graziano
2
✒
Pon tos a aPren der
1. Compreensão dos aspectos microbiológicos relacionados ao processa-
mento de materiais.
2. Identificação dos principais conceitos referentes a limpeza, desinfecção e 
esterilização de materiais.
3. Correlação dos conceitos apresentados com a prática em Centro de 
Material e Esterilização (CME).
Palavras-Chave
Enfermagem em Centro de Material e Esterilização, conceitos, microbiologia, 
limpeza, desinfecção, esterilização.
estrutura dos tóPiCos
Introdução. Conceitos microbiológicos relacionados ao processamento. Con-
ceitos referentes a limpeza, desinfecção e esterilização. Resumo. Resumo 
esquemático. Pontos a revisar. Propostas para estudo. Atividades sugeridas. 
Referências bibliográficas. Para saber mais.
 Enfermagem CME - 02.indd 1 6/22/11 12:55:49 PM
 ENFERMAGEM EM CME 
2
introdução 
O processamento de materiais em unidades de saúde é uma ativi-
dade de natureza complexa, cujo objetivo principal é evitar qualquer 
evento adverso relacionado ao seu uso. Na atualidade, não somente 
a transmissão potencial de micro-organismos causadores de infecções 
é preocupante, mas também os seus produtos tóxicos. Mais além, 
há também a preocupação com outros eventos adversos associados 
a resíduos de material imunológico de um paciente para outro, por 
meio desses materiais reprocessados, ou reações decorrentes de resí-
duos de produtos utilizados durante a limpeza do material.
No presente capítulo serão abordados aspectos conceituais gerais 
relativos a limpeza, desinfecção e esterilização, temas que serão deta-
lhadamente abordados nos capítulos seguintes.
conceitos microbiológicos 
relAcionAdos Ao processAmento 
Aspectos microbiológicos de interesse 
pArA o processAmento de mAteriAis 
A intrincada morfologia e fisiologia dos micro-organismos deve 
ser compreendida para a perfeita aplicação dos métodos de proces-
samento de materiais. Antes da descoberta dos micro-organismos, o 
mundo biológico era dividido em dois grupos maiores: plantas e ani-
mais. Entretanto, micro-organismos unicelulares possuem caracterís-
ticas que não permitem classificá-los em nenhum desses grupos e, 
por essa razão, algumas autoridades preferem situá-los em um grupo 
à parte denominado protistas. Ainda, de acordo com a presença ou a 
ausência de membrana nuclear, os organismos podem ser ainda sub-
classificados em procariotos e eucariotos. A nomenclatura dos micro-
organismos é baseada no sistema que incorpora dois nomes (Gênero 
e Espécie), ou seja, a nomenclatura binomial. Essa nomenclatura tem 
sido determinada por meio de métodos taxonômicos que definem as 
similaridades entre características de micro-organismos. Em virtude 
da evolução constante dos métodos taxonômicos, a nomenclatura de 
determinados micro-organismos eventualmente tem sido modificada 
nos últimos anos.
 Enfermagem CME - 02.indd 2 6/22/11 12:55:49 PM
AspECtos CoNCEituAis E MiCRobiolóGiCos
3
crescimento microbiano 
O crescimento microbiano é a coordenação de processos físicos 
e químicos na célula, que resultam na sua divisão, já que a reprodu-
ção bacteriana é determinada por divisão binária. A divisão binária 
das células ocorre de maneira geométrica, ou seja, após a primeira 
divisão de células, cada nova divisão irá dobrar a sua população. O 
tempo requerido para dobrar uma população de células bacterianas 
é denominado tempo de geração, característico de cada espécie.
As bactérias são normalmente estudadas em meios de cultivo 
especificamente preparados para essa finalidade. Para técnicas labo-
ratoriais, é necessário ter conhecimento do crescimento microbiano 
porque essa ação irá interferir nas suas condições de cultivo. Esse 
conhecimento também é fundamental para compreender os métodos 
utilizados para avaliação da efetividade de agentes desinfetantes e 
esterilizantes, entender os mecanismos de ação de indicadores bio-
lógicos e adotar medidas que previnam o crescimento bacteriano em 
materiais.
Em meio de cultura líquido, o crescimento somente é visível após 
uma quantidade significativa de células ter se reproduzido, turvando 
esse meio. Entretanto, existem métodos ópticos que permitem identi-
ficar alterações na densidade do meio de cultura líquido que não são 
perceptíveis sem o uso de instrumentos, o que favorece uma identifi-
cação mais precoce da ocorrência de multiplicação microbiana.
É importante lembrar ainda que os vírus são parasitas intracelu-
lares e que, portanto, as suas condições de cultivo são diferentes das 
condições utilizadas para as bactérias. No caso de vírus, são utiliza-
das culturas de células para demonstrar a multiplicação do micro-
organismo.
Curva de crescimento 
O crescimento de uma população de bactérias avança em uma 
sequência de fases que determina uma curva padrão, denominada 
curva de crescimento bacteriano (Figura 2.1).
Quando uma célula bacteriana é inoculada em um meio de cul-
tivo, há necessidade de um tempo de ajuste dessa célula ao novo 
ambiente e, portanto, a multiplicação celular não ocorre de imediato 
ou ocorre muito lentamente. Essa fase de adaptação é denominada 
fase de latência ou fase lag.
 Enfermagem CME - 02.indd 3 6/22/11 12:55:49 PM
 ENFERMAGEM EM CME 
4
Logo após a fase lag, as células seguem na multiplicação geo-
métrica e o crescimento celular ocorre em dimensões logarítmicas, 
por esse motivo essa etapa é denominada fase log. É importante lem-
brar que a velocidade de multiplicação dessas células irá depender do 
tempo de geração da espécie, que pode ser influenciado pelas condi-
ções de temperatura, ou seja, há condições de temperatura ideais para 
cada espécie que irão favorecer a diminuição do tempo de geração, 
aumentando a velocidade do crescimento. Sendo assim, é importante 
conhecer a temperatura ideal de crescimento de um micro-organismo 
para produzir o efeito esperado. Essa informação é importante tam-
bém no que se refere aos indicadores biológicos utilizados para o 
controle da esterilização, pois condições de cultivo em temperaturas 
inferiores ou superiores à temperatura ideal para a espécie utilizada 
no indicador biológico poderão gerar um resultado falso-negativo, 
uma vez que as células podem se multiplicar tão lentamente que tor-
nam-se indetectáveis no tempo preconizado de leitura do indicador 
biológico. As condições nutricionais do meio (nutrientes, oxigênio, 
umidade) também podem influenciar a velocidade da fase log.
CURVA DE CRESCIMENTO
(EM SISTEMAS FECHADOS)
Lag Log
Adaptação ao meio Excesso de população e falta de nutrientes
Estacionária
Tempo (Hrs)
Lo
g
 n
o
 c
él
s.
Declínio
Figura 2.1 Figura esquemática representando a curva de crescimento de micro-
organismos e suas fases.
 Enfermagem CME - 02.indd 4 6/22/11 12:55:51 PM
AspECtos CoNCEituAis E MiCRobiolóGiCos
5
A fase estacionária é a etapa subsequente à fase log, quando a 
taxa de multiplicação microbiana é igual à taxa de morte celular e 
ocorre um platô na curva de crescimento. Mudanças físicas e quí-
micas ocorrem no meio de cultivo por causa dos produtos do cres-
cimento bacteriano, como a mudança de pH, a acumulação de 
produtos tóxicos e a redução da concentração de oxigênio. Essas 
mudanças físico-químicas podem induzir a formação de endósporos 
em bactérias do gênero Bacillus ou Clostridium. Caso não ocorra 
uma renovação do meio de cultivo, esses elementos tóxicos acumula-
dos irão produzir condições adversas para a multiplicação bacteriana 
e a cultura entra na etapa que é denominada de fase de morte ou de 
declínio (Figura 2.1).
morte microbiAnA 
A morte de um organismo foi definida por Schimidt, em 19541, 
como sendo a falhado organismo em se reproduzir, o que em termos 
práticos é observado quando, em um meio de cultura adequado, não 
ocorre crescimento bacteriano. No caso dos esporos, a incapacidade 
de se reproduzir pode ser devida basicamente a dois fatores1:
a) incapacidade de iniciar a germinação;
b) incapacidade de duplicar macromoléculas críticas para seu 
metabolismo.
Os esporos, embora percam as capacidades fisiológicas usuais da 
célula vegetativa, permanecem capazes de se reproduzir em ambiente 
adequado. Por outro lado, após exposição aos raios X ou a certas 
drogas tóxicas, as células bacterianas podem perder sua capacidade 
de reprodução, mas continuarem a se comportar de maneira normal 
em outros sentidos, por um longo período de tempo. Biologicamen-
te falando, os micro-organismos que retiveram a capacidade de se 
repro duzir são vivos (viáveis), enquanto os que perderam essa capa-
cidade são mortos (não viáveis)2. Assim, a morte de micro-organis-
mos só pode ser medida por meio da contagem de células viáveis.
A morte microbiana é um conceito estatístico, uma vez que só pode 
ser identificada por meio do número de sobreviventes após o contato 
com o agente microbicida. Dessa forma, o estudo dos agentes desinfe-
 Enfermagem CME - 02.indd 5 6/22/11 12:55:51 PM
 ENFERMAGEM EM CME 
6
tantes/esterilizantes é baseado num modelo de curva de sobreviventes. 
Como as células microbianas têm um comportamento similar entre si, 
se uma certa fração de células é destruída em um dado período de 
tempo (denominada de valor D10), a mesma fração de células viáveis 
restantes será destruída num período subsequente de igual duração. 
Isso, porém, dentro do conceito de que todas as células de uma popu-
lação serão igualmente afetadas por um agente letal.
Representando-se, graficamente, o logaritmo do número de 
sobreviventes no eixo da ordenada e o tempo de exposição ao agente 
no eixo da abscissa, tem-se que o comportamento de morte micro-
biana é expresso por uma linha reta, uma reação de primeira ordem. 
Em uma reação de primeira ordem ou unimolecular, somente uma 
substância reage, e sua taxa de decomposição é diretamente propor-
cional à sua concentração. A taxa de morte bacteriana é a velocidade 
na qual uma determinada fração de micro-organismos é destruída em 
um determinado período de tempo. O tempo necessário para reduzir 
o número de sobreviventes ao mesmo valor numérico depende tanto 
da taxa de morte como do tamanho inicial da população. Conside-
rando-se que a morte microbiana é uma reação de primeira ordem, o 
número de micro-organismos decresce de maneira exponencial e há 
uma taxa constante de morte. Por isso, esse modelo é chamado de 
modelo semilogarítmico de morte.
Alguns autores discordam desse modelo linear; entretanto, é o 
modelo mais frequentemente adotado. Os desvios da forma linear 
da curva de sobreviventes podem ser devidos, basicamente, a dois 
fatores3:
 presença de alongamento (•	 lag) na porção inicial da curva, por 
conta da estimulação pelo calor, a qual inicia um processo de 
germinação de esporos antes de iniciar a inativação;
 uma cauda no final da curva, em razão da presença de varian-•	
tes de termorresistência na população. Outros fatores, como 
agrupamento e difusão, podem influir na resposta ao trata-
mento térmico, entretanto nenhum deles altera o princípio 
básico da reação de primeira ordem.
Assumindo que a curva de sobreviventes apresenta uma forma 
linear, são utilizados alguns indicadores de resistência que podem ser 
 Enfermagem CME - 02.indd 6 6/22/11 12:55:51 PM
AspECtos CoNCEituAis E MiCRobiolóGiCos
7
medidos e comparados entre as diversas espécies bacterianas. Taxas 
de morte preestabelecidas tornam possível comparar a termorresis-
tência de diferentes espécies à mesma temperatura, ou a termorresis-
tência de uma espécie a diferentes temperaturas3,4.
Valor D:
90% da população
(1 log)
106
105
104
103
102
101
100
10-1 = 0,1
10-4 = 0,0001
100 = 1
10-3 = 0,001
10-2 = 0,01
10-5 = 0,00001
10-1
10-2
10-3
10-4
10-5
0 10 20 30 40 50
90
99.9
99.99
99.999
99.9999
% de
destruição
Log no de
sobreviventes
Área de
probabilidade
de sobrevida
esporos bActeriAnos (endósporos) 
Alguns gêneros de bactérias (Bacillus sp., Clostridium sp., p. ex.), 
diante de situações críticas para sua sobrevivência, têm a capacida-
de de formar esporos, um estágio bacteriano dormente, no qual não 
ocorre reprodução ou multiplicação. Entretanto, assim que o ambien-
te torna-se favorável, esses esporos podem germinar, reproduzir-se e 
multiplicar-se. Caso tenham sido inoculados no organismo humano, 
a multiplicação desses agentes pode causar infecções. O fenômeno 
de formação de endosporos bacterianos é chamado de esporulação, 
enquanto a germinação é o processo no qual os esporos, em condi-
ções adequadas, voltam a formar células vegetativas (Figura 2.3). O 
estudo microbiológico de esterilização é realizado com esporos bac-
Figura 2.2 Figura esquemática representativa da curva logarítmica de morte e do 
valor D10 para redução de 90% da população microbiana.
 Enfermagem CME - 02.indd 7 6/22/11 12:55:52 PM
 ENFERMAGEM EM CME 
8
terianos, que são as formas mais resistentes aos agentes esterilizantes 
e capazes de se reproduzir em laboratório. Assim, a elaboração de 
qualquer tipo de procedimento de esterilização precisa necessaria-
mente contemplar a destruição de todos os esporos bacterianos pre-
sentes num determinado material a ser processado.
esporulação 
A esporulação ocorre quando há condições adversas em um 
ambiente para formas bacterianas, em geral, depleção de nutrientes, 
como carbono ou nitrogênio. Nesse estágio dormente, as bactérias 
têm ausência de atividade biossintética e sua atividade respiratória 
é reduzida5. Uma característica geral dos esporos é o decréscimo na 
quantidade total de água da célula, comparada com a forma vege-
tativa. A capacidade aumentada de resistência às adversidades do 
ambiente entre o esporo e sua célula vegetativa pode ser representa-
da pelo seguinte exemplo: algumas células vegetativas de espécies do 
gênero Bacillus sp. são normalmente destruídas quando submetidas 
a tempos de aquecimento menores que um minuto a 60°C, enquanto 
o mesmo organismo, no estado esporulado, pode sobreviver diversos 
minutos a 120°C.
Os esporos bacterianos, embora possuam o mesmo componen-
te genético, apresentam estrutura completamente diversa da célu-
1. Célula vegetativa 2. Formação de esporos
4. Esporos 3. Lise da célula e liberação do esporo
DNA
Dipicolinato de
cálcio (cobertura)
GERMINAÇÃO
Presença de
nutrientes
Depleção de
nutrientes
ESPORULAÇÃO
Figura 2.3 Figura esquemática dos fenômenos de esporulação e germinação.
 Enfermagem CME - 02.indd 8 6/22/11 12:55:53 PM
AspECtos CoNCEituAis E MiCRobiolóGiCos
9
la vegetativa da qual foram formados. Nessa condição, não ocorre 
multiplicação e crescimento, cada bactéria origina um único esporo. 
Mantidos a temperaturas usuais e em estado seco, os esporos podem 
permanecer viáveis durante anos. As formas esporuladas são cons-
tituídas, em grande parte, por dois elementos: ácido dipicolínico e 
cálcio, que são sintetizados durante o processo de esporulação (dife-
rentemente da forma vegetativa que possui como principal mine-
ral, o potássio). A associação de cálcio e ácido dipicolínico e outros 
minerais tem sido considerada como responsável pela característica 
de termorresistência dos esporos. O teor de água dos esporos é muito 
mais baixo que o das células vegetativas, pois durante a esporulação 
ocorre uma desidratação progressiva da célula, a qual também pare-
ce estar correlacionada com a síntese de ácido dipicolínico.
A termorresistência pode variar entre as diversas espécies de um 
mesmo gênero que produzem esporose possuem características de 
resistência ao calor ou a agentes químicos diferenciados, o que explica 
a razão pela qual os micro-organismos diferentes são utilizados como 
indicadores biológicos para distintos processos de esterilização.
germinação 
É preciso oferecer uma condição especial para iniciar o processo 
de germinação, denominada energia de ativação. Em muitas espécies, 
é requerida uma temperatura de 60 a 80°C, durante cinco minutos 
ou mais, em solução aquosa, para iniciar o processo de germinação. 
Uma vez ativados, os esporos entram em estágio de germinação, no 
qual porções de cobertura dos esporos se degradam. Então, acontece 
uma rápida re-hidratação do citoplasma do esporo. Logo após o iní-
cio da germinação, o esporo perde sua característica de termorresis-
tência. Apesar do aumento de tamanho, o esporo, após a conclusão 
do processo de germinação, perde 30% do seu peso seco, por causa 
da liberação do conteúdo de ácido dipicolínico5.
É importante reconhecer que condições favoráveis devem ser 
oferecidas para que ocorra a germinação de esporos. Para garantir 
a adequada leitura de indicadores biológicos, é fundamental que as 
condições de nutrição, hidratação e temperatura estejam apropriadas 
para a germinação. Caso contrário, a leitura de indicadores bioló-
gicos pode resultar negativa, mesmo não tendo sido inativados os 
esporos bacterianos.
 Enfermagem CME - 02.indd 9 6/22/11 12:55:53 PM
 ENFERMAGEM EM CME 
10
endotoxinAs 
Bactérias Gram-negativas possuem uma parede celular composta 
de multicamadas. Na sua composição, encontra-se uma proporção 
menor de peptidoglicano quando comparado às bactérias Gram-po-
sitivas; entretanto, na membrana externa, possuem uma composição 
de lipopolissacarídio, fosfolipídios e proteínas. O componente lipí-
dico do lipopolissacarídio, também chamado de lipídio A, é tóxico 
para os seres humanos. Quando ocorre a ruptura da parede celular 
bacteriana e o lipopolissacarídio é liberado para o ambiente, esse é 
denominado endotoxina, toxina que pode causar febre no hospedei-
ro e resultar ainda na lise de suas células sanguíneas.
Nem todos os métodos de esterilização possuem a capacidade de 
inativar a propriedade tóxica do lipídio A presente na endotoxina. 
Assim, mesmo um material esterilizado, poderá causar reações pirogê-
nicas, em razão da presença de endotoxina que não foi inativada. Uma 
técnica eficiente para evitar as reações pirogênicas é reduzir, ao máxi-
mo, a quantidade de micro-organismos presentes em um material. A 
limpeza eficiente, o controle de qualidade da água e a manipulação 
cuidadosa reduzem a quantidade de micro-organismos nos materiais e, 
por consequência, podem minimizar a presença de endotoxinas.
A intensidade dos efeitos das endotoxinas é difícil de estabelecer 
em razão da existência de diferentes variáveis: a fonte das endoto-
xinas (p. ex., Salmonella spp., E. coli ou outras bactérias Gram-ne-
gativas); da quantidade de endotoxina que se desprende do material 
durante o contato com o pacientes; do peso do paciente; e da topo-
grafia do corpo que entra em contato com essas toxinas6.
O estudo de Suffredini et al.7 demonstrou que a injeção intrave-
nosa de 1 a 4 ng/kg de endotoxina em humanos pode afetar a sua 
temperatura e o número de leucócitos totais. Portanto, em um homem 
de 50 kg, um produto para a saúde contendo 50 ng de endotoxinas 
(100 UEs) poderia desencadear uma reação adversa no paciente. Con-
sequentemente, se a água do enxágue final tiver 100 UE/mL, é impro-
vável que provoque uma reação adversa, uma vez que somente parte 
dessa quantia permanecerá no produto após o enxágue. Entretanto, se 
as estratégias de controle da água falharem e se a água não for moni-
torada, é possível que a água do enxágue apresente altas concentra-
ções de endotoxinas, ou seja, o suficiente para provocar uma reação 
adversa no paciente, dependendo do sítio corporal afetado. De acordo 
 Enfermagem CME - 02.indd 10 6/22/11 12:55:53 PM
AspECtos CoNCEituAis E MiCRobiolóGiCos
11
com Mamalis et al.8, os resíduos de endotoxinas constituem uma pre-
ocupação quando os produtos para a saúde entram em contato com a 
corrente sanguínea, o liquor e a câmara anterior do olho. Greenfield et 
al.9 apontam problemas em tecido ósseo em cirurgias ortopédicas com 
implante de prótese.
exotoxinAs 
Exotoxinas são produtos termolábeis produzidos e liberados 
para o meio extracelular por bactérias Gram-positivas e Gram-ne-
gativas. Muitas dessas toxinas são poderosos venenos, causadores de 
graves intoxicações. As exotoxinas que têm ação no trato intestinal 
são chamadas enterotoxinas. São exemplos de exotoxinas: exotoxina 
A (Pseudomonas aeruginosa); enterotoxinas (Bacillus cereus, Esche-
richia coli, Staphylococcus aureus, Vibrio cholerae, Clostridium 
perfringens); toxina da síndrome da pele escaldada (Staphylococcus 
aureus); toxina diftérica (Corynebacterium diphtheriae); toxina tetâ-
nica (Clostridium tetani); toxina botulínica (Clostridium botulinum); 
alfa toxina (Clostridium perfringens). Para os micro-organismos com 
capacidade de esporulação, essas toxinas somente são liberadas na 
fase vegetativa da célula. As exotoxinas são normalmente eliminadas 
por métodos que utilizam medição da temperatura.
substânciAs poliméricAs extrAcelulAres (slime) 
Muitos microrganismos têm a capacidade de produzir substân-
cias poliméricas extracelulares compostas primariamente de polissa-
carídios, comumente denominadas slime. A produção de polissacarí-
dios tem um papel importante na aderência dos microrganismos às 
superfícies do hospedeiro e também na inibição da fagocitose, além 
de ser elemento de estruturação de biofilmes.
biofilmes 
A definição mais completa de biofilme descreve-o como “comu-
nidade séssil caracterizada por células que são aderidas irreversivel-
mente a um substrato, a uma interface ou entre si, embebidas em 
matriz de substâncias extracelulares poliméricas por elas produzidas 
e que exibem alterações fenotípicas com respeito à taxa de cresci-
 Enfermagem CME - 02.indd 11 6/22/11 12:55:53 PM
 ENFERMAGEM EM CME 
12
mento e transcrição de genes”10. Diversas são as implicações para a 
saúde no que se refere aos biofilmes. Para o processamento de mate-
riais, as principais implicações são quanto à dificuldade na remoção 
do biofilme e sua consequente interferência nos processos de desin-
fecção e esterilização. Vickery, Pajkos e Cossart11 fazem as seguintes 
considerações sobre biofilme nos materiais utilizados na assistência à 
saúde, relacionadas ao seu processamento:
 a remoção do biofilme é uma dificuldade considerável nas •	
práticas do processamento;
 os métodos físicos, tais como a ultrassonogafia, a limpeza me câ-•	
nica ou a fricção, são efetivos se realizados de forma adequada;
 os métodos químicos frequentemente não são efetivos, em •	
ra zão da resistência dos biofilmes aos biocidas;
 a presença do biofilme pode contribuir para a falência dos •	
processos de limpeza, independentemente da rigorosa adesão 
aos protocolos;
 a persistência do biofilme, além de diminuir a eficácia da lim-•	
peza, também protege a bactéria, presente nessa estrutura, da 
ação do desinfetante e do agente esterilizante;
 os testes de eficácia dos detergentes avaliam apenas a ação •	
contra sujidade ressecada em uma superfície e não avaliam a 
ação contra o biofilme, que se espera que esteja persistente-
mente aderido à superfície;
 os produtos para a saúde que possuem lumens de pequeno diâ-•	
metro são os materiais mais propensos a permanecer com os 
biofilmes, resultando na necessidade de utilizar todos os recur-
sos para a limpeza, incluindo jatos de água sob pressão.
bActerióFAgos 
Bacteriófagos são pequenos vírus capazes de infectar bactérias, 
podendo ser responsáveis pela transmissão de genes de resistência, ao 
transportar fragmentosde DNA ou RNA de uma célula a outra, e tam-
bém pela ocorrência de mecanismos específicos de virulência, como a 
produção de toxinas. A infectividade de bacteriófagos é espécie-especí-
fica. Atualmente, encontra-se em estudo a utilização potencial de bac-
teriófagos para o tratamento de biofilmes, por meio da produção de 
 Enfermagem CME - 02.indd 12 6/22/11 12:55:53 PM
AspECtos CoNCEituAis E MiCRobiolóGiCos
13
enzimas capazes de degradar a matriz de polissacáride produzida pelas 
bactérias. Assume-se a possibilidade de impregnar a superfície de cate-
teres com bacteriófagos ou utilizar esse recurso por meio de lock-trata-
mento de bacteriófagos em cateteres12. Como esses estudos se encontram 
em estágios preliminares, não são conhecidas ainda as suas implicações.
resistênciA dos microrgAnismos Aos germicidAs 
Os micro-organismos podem variar bastante em relação à sua 
resistência aos agentes germicidas. Embora padrões internacionais 
sejam bem definidos no que se refere à suscetibilidade microbiana 
aos antimicrobianos para usos clínicos, não há uma padronização 
equivalente internacionalmente aceita para os germicidas como os 
antissépticos, desinfetantes e esterilizantes. Em razão da falta de um 
padrão claro para o limite que determina a resistência, muitos autores 
preferem substituir a expressão “resistência” por redução da susceti-
bilidade ou aumento da tolerância. Para uma simplificação textual, 
será utilizada nesse texto a expressão resistência, considerando como 
sinônimos as expressões recomendadas13,14 (RUTALA & WEBER, 
2008). A resistência aos germicidas apresenta dois mecanismos dis-
tintos, a resistência intrínseca e a resistência adquirida13.
resistência intrínseca dos microrganismos 
Esse tipo de resistência é determinado por elementos genéticos 
específicos das espécies microbianas. Estruturas como a camada de 
ácido dipicolínico de esporos e a camada lipídica da parede celular de 
micobactérias conferem resistência natural a grande parte dos germi-
cidas químicos. Aspectos atribuídos à resistência dos esporos foram 
abordados anteriormente neste capítulo. Quanto às micobactérias, a 
composição de sua parede celular apresenta uma característica de alta 
hidrofobicidade, impedindo a ação de uma grande parte dos germi-
cidas químicos. Por outro lado, essa resistência não é demonstrada 
quando se trata de agentes que atuam com temperatura, pois as mico-
bactérias são altamente suscetíveis a meios térmicos de inativação.
Riquétsias, clamídias e micoplasmas não podem ser colocados 
nessa escala de resistência relativa porque as informações sobre a eficá-
cia de germicidas sobre esses agentes são limitadas. Contudo, uma vez 
que esses microrganismos contêm lipídios e são similares em estrutura 
 Enfermagem CME - 02.indd 13 6/22/11 12:55:53 PM
 ENFERMAGEM EM CME 
14
e composição a outras bactérias, pode-se estabelecer que deverão ser 
inativados pelos agentes que destroem vírus lipídicos e bactérias vege-
tativas. A única exceção conhecida para essa suposição é a bactéria 
Coxiella burnetii, a qual tem demonstrado resistência a desinfetantes15.
Entre as formas vegetativas de bactérias, a variação na resistên-
cia irá depender de características da parede celular que permitem 
maior ou menor penetrabilidade do agente. A resistência intrínseca 
dos micro-organismos é bem documentada e pode ser representada 
pela Figura 2.4. Parecem haver controvérsias quanto à posição dos 
cistos de Cryptosporidum. MacDonnel e Russel, em uma publica-
ção de 199916, posicionam esses micro-organismos como ainda mais 
resistentes que os esporos na ordem decrescente de resistência aos 
germicidas químico. Entretanto, o último guideline de recomenda-
ções para desinfecção e esterilização do Centers for Diseases Preven-
tion and Control (CDC), dos EUA, mantém os esporos no topo dessa 
hierarquia, somente inferior à resistência dos príons14,16. Essa diver-
gência pode ser explicada pelos diferentes resultados obtidos com 
estudos desses patógenos em fases distintas (cistos e trofozoítas).
resistência adquirida dos microrganismos 
A resistência adquirida aos germicidas ocorre por meio de muta-
ção espontânea ou transferência de conteúdo genético. O doador do 
material genético pode ser da mesma espécie ou não, podendo até 
mesmo pertencer a outro gênero. Modificações do local alvo de ação, 
superexpressão do local alvo, bombas de fluxo mediadas por plasmí-
dios, elementos genéticos transferidos por transposons ou processos 
de inativação enzimática podem ser os mecanismos de resistência 
adquiridos13,14. Essa resistência pode ser expressa por cepas específi-
cas, em condições que selecionam mutantes.
A seleção de mutantes pode ocorrer por exposições repetidas a 
concentrações subideais, apresentando-se em surtos de infecção; entre-
tanto, não são generalizáveis em condições adequadas de uso dos ger-
micidas. Em geral, relatos de resistência são atribuídos a falhas nos 
processos de fabricação, manipulação e utilização do produto e não à 
emergência de cepas com capacidade para disseminação global. Consi-
dera-se que, até o momento, dentro de condições adequadas de utiliza-
ção dos produtos, nas concentrações usuais recomendadas, a resistên-
cia adquirida não apresenta relevância clínica demonstrada13,14.
 Enfermagem CME - 02.indd 14 6/22/11 12:55:53 PM
AspECtos CoNCEituAis E MiCRobiolóGiCos
15
Questiona-se a possibilidade de resistência cruzada entre a não 
suscetibilidade a antibióticos e aos germicidas químicos. Até o momen-
to, esse fenômeno cruzado não foi observado, principalmente porque 
os locais-alvo dos antibióticos e dos germicidas são muito diferentes. 
Além disso, enquanto as concentrações de antibióticos não podem ser 
elevadas por conta do risco de toxicidade ao hospedeiro, essa não é 
uma limitação para produtos aplicados a objetos inanimados.
resistente
Príons
(p. ex., encefalopatias espongiformes transmissí-
veis)
processamento 
de príons
Esporos
(p. ex., Bacillus, C. difficile)
esterilização
Coccidia
(p. ex., Cryptosporidium) desinfecção de 
alto nívelMicobactérias
(p. ex., M. tuberculosis, M. avium)
Cistos
(p. ex., giárdia)
desinfecção de nível 
intermediário
Vírus pequenos, não envelopados
(p. ex., poliovírus)
Trofozoítas
(p. ex., Acanhtamoeba)
Bactérias Gram-negativas
(p. ex., Pseudomonas, Providencia)
Fungos
(p. ex., Candida, Aspergillus)
Vírus grandes, envelopados
(enterovírus, adenovírus)
Bactérias Gram-positivas
(S. aureus, Enterococcus) desinfecção de 
nível baixo
suscetível
Vírus lipídicos envelopados
(HIV, HBV)
Figura 2.4 ordem decrescente de resistência intrínseca dos microrganismos aos 
germicidas químicos. 
 Enfermagem CME - 02.indd 15 6/22/11 12:55:53 PM
 ENFERMAGEM EM CME 
16
príons 
Os príons são considerados os agentes causadores de doen-
ças degenerativas do sistema nervoso, denominadas encefalopatias 
espongiformes transmissíveis (do inglês, Transmissible Spongiform 
Encepholopathies [TSEs]). São agentes proteináceos pequenos, não 
convencionais, denominados PrPsc, proteína que é uma versão isofór-
mica da proteína PrPc, presente no tecido cerebral de seres humanos, 
sendo que ambas são idênticas quimicamente, porém com formato 
molecular distinto. A característica principal desse agente é que ele 
não possui nenhum ácido nucleico (RNA ou DNA) detectável pelos 
métodos atuais. Além disso, diferentemente de outras proteínas que 
são inativadas pela proteinase K, a proteína priônica não sofre qual-
quer tipo de degradação por essa enzima17.
Entre as doenças causadas por príons, a mais epidemiologica-
mente relevante é a doença de Creutzfeld-Jakob (Creutzfeld-Jakob 
Disease [CJD]). Menos de 1% da transmissão documentada de CJD 
é atribuída às condições iatrogênicas ligadas à assistência à saúde, 
tendo ocorridonas seguintes condições: 
a) após recebimento de hormônio extraído de glândula pituitá-
ria; 
b) após recebimento de transplantes de tecidos humanos – cór-
nea e dura-máter; 
c) após uso de instrumentos cirúrgicos contaminados por terem 
sido usados em pacientes com CJD documentado17.
A proteína priônica concentra-se em tecidos do sistema nervoso 
central (incluindo dura-máter) e cérebro, os quais são considerados 
de alto risco para transmissão. Segundo Rutala e Weber18, são tam-
bém incluídos como de alto risco, a medula espinal, o tecido pituitá-
rio, a retina e o nervo óptico. Os tecidos considerados como de baixo 
risco são o liquor cefalorraquidiano, o fígado, os linfonodos, o pul-
mão, o baço, a placenta e o epitélio olfativo. São sem risco os nervos 
periféricos, intestino, medula óssea, sangue (incluindo leucócitos e 
soro), glândula tireóidea, glândula adrenal, coração, sistema muscu-
loesquelético, tecido adiposo, gengiva, próstata, testículos, lágrimas, 
saliva, escarro, urina, fezes, sêmen, secreções vaginais, leite e suor19.
 Enfermagem CME - 02.indd 16 6/22/11 12:55:54 PM
AspECtos CoNCEituAis E MiCRobiolóGiCos
17
resistência de príons aos processos de 
desinfecção e esterilização 
A resistência da proteína priônica a diversos germicidas quími-
cos e ao calor é bem documentada. Entretanto, muitos estudos rea-
lizados no passado não consideravam condições de processamento 
nos serviços de saúde e também não incluíam a limpeza prévia com 
detergentes enzimáticos ou alcalinos, os quais podem promover uma 
redução significativa da contaminação. Sendo assim, segundo Ruta-
la e Fávero8 é preciso ter muita cautela quanto à generalizações do 
poder prionicida de soluções enzimáticas, pois enquanto algumas for-
mulações são altamente efetivas, outras, ao contrário, demonstram 
aumentar a resistência dessas proteínas a subsequentes tratamentos 
por calor úmido18. Esses autores ressaltam ainda que os diferentes 
estudos de inativação de príons podem alcançar resultados distintos 
em razão do inóculo de tecido cerebral associado, do tipo de cepa de 
príon utilizado, da concentração de príons, da metodologia emprega-
da para detecção de príons, da duração do seguimento dos animais 
inoculados, do método de exposição utilizado para inocular os ani-
mais, dos tipos de esterilizador, dos parâmetros utilizados e das con-
dições de exposição. A despeito das variáveis que podem interferir 
nos resultados obtidos, há certa consistência em afirmar que muitos 
dos métodos atualmente disponíveis não são efetivos para inativar 
príons. Por outro lado, NaOH e cloro têm demonstrado consistente 
efeito prionicida.
processamento de materiais contaminados com príons 
Nem todos os materiais processados em serviços de saúde reque-
rem processamento especial, considerando o risco potencial de aquisi-
ção de príons. Três parâmetros integram os processos de desinfecção 
e esterilização aplicáveis a instrumentos contaminados com príons:
 o risco de o paciente estar contaminado com doença priônica;•	
 a infectividade do tecido manipulado;•	
 a intenção de uso subsequente do dispositivo contaminado •	
(categoria de risco para infecção).
Somente a integração desses parâmetros deve determinar o pro-
cessamento específico, ou seja, pacientes de alto risco, tecidos com 
 Enfermagem CME - 02.indd 17 6/22/11 12:55:54 PM
 ENFERMAGEM EM CME 
18
alta infectividade e material cujo uso subsequente implica alto risco 
de aquisição de infecção para o paciente (Quadro 2.1). Não há reco-
mendação de processamento especial para materiais não críticos, 
mesmo tendo sido contaminados com tecidos categorizados como 
de alta infectividade, nem para materiais críticos ou semicríticos que 
tiveram contato com tecidos de baixa infectividade (Figura 2.5).
Quadro 2.1 parâmetros integrados para determinação de processamento específico 
para príons em materiais utilizados em serviços de saúde.
pacientes de alto risco tecidos com alta 
infectividade
tipo de 
material
•   Doença priônica diagnosticada
•   Demência rapidamente progressiva  
consistente com doença priônica
•   Histórico familiar de CJD ou síndrome 
Gerstmann-Sträussler-Scheinker ou insônia 
fatal familial
•   Diagnóstico de mutação no gene de PrP 
envolvida com TSE familial
•   Histórico de transplante de dura-máter
•   Achados de eletroencefalografia ou  
evidência laboratorial de dano neural  
sugestivo de TSE
•   Histórico de injeção de hormônio de  
glândula pituitária
•   Cérebro
•   Tecido nervoso central
•    Dura-máter
•   Medula espinal
•   Tecido pituitário
•   Retina e nervo óptico
•   Crítico ou  
semicrítico
Fonte: Rutala & Fávero, 201018.
As etapas a serem seguidas para o processamento de príons são 
enumeradas a seguir:
1. Após o uso, manter os materiais úmidos até o momento da 
descontaminação. O ressecamento da matéria orgânica irá 
aumentar a resistência aos processos subsequentes, além de 
dificultar a limpeza. Essa umidade pode ser mantida por 
meio de imersão em água ou em detergente. Considerando 
 Enfermagem CME - 02.indd 18 6/22/11 12:55:54 PM
AspECtos CoNCEituAis E MiCRobiolóGiCos
19
Figura 2.5 Algoritmo para determinação de processamento especial para príons. 
Baseada em: Rutala & Fávero, 201018.
Processamento 
de rotina
Paciente de 
alto risco?
Tecido de alta 
infectividade?
Processamento 
de rotina
Artigo crítico 
ou semicrítico?
Processamento 
de rotina
Processamento 
especial para príons
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
que as enzimas proteases agem em ligações específicas das 
moléculas constituintes das proteínas, teoricamente é possí-
vel esperar da indústria química farmacêutica o desenvolvi-
mento de um detergente enzimático capaz de ação contra as 
proteínas priônicas.
2. Lavar os materiais o mais imediatamente possível após o uso. 
Materiais que não possam ser completamente limpos devem 
ser descartados.
3. Aplicar uma das opções presentes na Tabela 2.1 para este-
rilização do material. Pelo menos quatro opções são igual-
mente recomendadas, sem que haja consenso até o momento 
sobre qual delas é mais efetiva e segura. É fundamental que 
os materiais a serem submetidos possam ser expostos com-
pletamente aos agentes esterilizantes, caso contrário deverão 
ser descartados.
 Enfermagem CME - 02.indd 19 6/22/11 12:55:54 PM
 ENFERMAGEM EM CME 
20
tabela 2.1 opções de esterilização de materiais para o processamento de príons
Agente opção 1 opção 2 opção 3 opção 4
1 N NaOH (*) - - Imersão de 
1 hora, seguida 
de enxágue
+ (**)
Imersão de 
1 hora, sem 
enxágue
+ (**)
Autoclave a vapor 134ºC
18 minutos
pré-vácuo
132ºC
1 hora
gravitacional
121ºC
1 hora
gravitacional
ou
134ºC
pré-vácuo
121ºC
30 minutos
+ (**)
Complementação NA NA NA Nova limpeza e 
processamento 
rotineiro de 
esterilização
(*) Solução de 40g NaOH em 1 litro de água.
(**) As opções associam métodos, conforme indicado na sequência da coluna.
Fonte: Rutala & Fávero, 201018.
conceitos reFerentes A limpezA, 
desinFecção e esterilizAção 
limpezA 
Carga bacteriana (bioburden) é o termo utilizado para tratar 
do volume estimado e do tipo de contaminantes em um objeto a ser 
esterilizado. Normalmente, o bioburden é considerado como a popu-
lação de micro-organismos viáveis em um produto ou pacote19.
A palavra limpeza é definida como a remoção de sujidade de um 
material. A limpeza é fundamental nos processos de desinfecção e 
esterilização porque reduz a carga microbiana de um material, favo-
recendo a eficácia do processo.
A descontaminação é definida por Rowe20 como um termo que 
significa “seguro para o manuseio”; entretanto, não há na literatu-
 Enfermagem CME - 02.indd20 6/22/11 12:55:54 PM
AspECtos CoNCEituAis E MiCRobiolóGiCos
21
ra uma clareza maior de algo que possa ser designado como seguro 
para o manuseio. Sendo assim, essa nomenclatura está em desuso.
desinFecção 
A desinfecção é o processo aplicado a um material ou uma super-
fície visando à eliminação de microrganismos, exceto os esporos, em 
condições normais. Há uma categoria de desinfetantes para uso em 
produtos para a saúde, denominados de alto nível, que tem ação con-
tra os esporos, mas não inativa todos, por causa do período breve de 
contato. A desinfecção é um processo que pode ser hierarquizado de 
acordo com o espectro de ação que possui (alto/interme diário/baixo 
nível), o que será detalhado no capítulo específico sobre esse tema.
A pasteurização é considerada um método de desinfecção de alto 
nível, que utiliza a temperatura para a eliminação de micro-organis-
mos potencialmente perigosos20.
esterilizAção 
A esterilização é o processo que utiliza agentes químicos, físicos 
ou físico-químicos para destruir todas as formas de vida microbiana 
e aplica-se especificamente a objetos inanimados21-23. Não existe este-
rilização parcial, pois a presença de qualquer micro-organismo indica 
que o objeto não está estéril. A esterilização é factível somente para 
objetos, não sendo possível empregá-la em superfícies, como mesas, 
pisos e bancadas, porque seria impossível adequar essas superfícies 
para os meios de esterilização conhecidos.
Partindo do conceito de esterilização e do conceito de morte 
microbiana, nomenclaturas básicas são utilizadas na linguagem dos 
processos de esterilização, entre elas estão:
 nível de segurança de esterilidade – conhecido como •	 sterility 
assurance level (SAL), é o número definido para margem de 
segurança nos processos de esterilização, ou seja, a probabi-
lidade de sobrevivência de micro-organismos viáveis após o 
processo de esterilização. De acordo com o Food and Drug 
Administration (FDA), nos EUA, para os processos de este-
rilização é requerido um SAL de 10-6 . Portanto, para uma 
 Enfermagem CME - 02.indd 21 6/22/11 12:55:54 PM
 ENFERMAGEM EM CME 
22
população inicial de 1.000.000 e para se obter um SAL de 
10-6 deverá ocorrer uma redução de doze ciclos logarítmi-
cos, ou seja, uma probabilidade de um item não estéril em 
1.000.000 de itens20.
 valor D10 – o valor D10 (tempo de redução decimal) é o •	
tempo no qual uma população bacteriana é reduzida a 10% 
da sua carga inicial ou o tempo necessário para reduzir a 
população a um ciclo logarítmico em uma dada temperatura. 
Esse valor, expresso em minutos, é utilizado para estabele-
cer parâmetros de esterilização e desinfecção por diferentes 
métodos. Esse tempo representa a velocidade de morte de um 
determinado micro-organismo, por um determinado método, 
a partir de uma temperatura e indica a inclinação da curva de 
morte microbiana. O valor D10 poderá variar de acordo com 
o micro-organismo e o método aplicado. Para um mesmo 
método de esterilização, micro-organismos com valores D10 
diferentes demonstram que um deles apresenta maior resis-
tência ao método em questão. No caso de um mesmo micro-
organismo, com métodos de esterilização diferentes, um valor 
D10 maior significa que o método é menos eficiente, pois 
demora mais para atingir a redução de 90%.
 valor Z – o valor Z, ou coeficiente térmico de destruição •	
microbiana, equivale ao número de graus (C ou F) de mudan-
ça de temperatura necessários para a curva de morte atraves-
sar um ciclo logarítmico. Esse valor é empregado nos cálcu-
los de processos de esterilização para comparar a resistência 
relativa de um microrganismo a diferentes temperaturas.
 valor F – medida da capacidade de inativação microbiológica •	
de um processo de esterilização por calor24.
 valor F0 – é o valor F calculado a 121,1°C com um valor Z •	
de 10 e um valor D de 1 minuto24.
 método •	 overkill – é o método empregado para os desenhos 
de avaliação dos processos de esterilização de materiais nas 
unidades assistenciais, elegendo-se as bactérias na forma 
esporulada, na densidade de 106, como desafio. Esse método 
prevê o processo de esterilização com o maior nível de segu-
rança (SAL de 10-6) sem necessidade de conhecer os níveis 
de patogenicidade existentes na carga microbiana do mate-
 Enfermagem CME - 02.indd 22 6/22/11 12:55:54 PM
AspECtos CoNCEituAis E MiCRobiolóGiCos
23
rial a ser esterilizado20. Obviamente, nem todos os materiais 
processados possuem essa quantidade de esporos. A carga 
microbiana de instrumentos utilizados em cavidades estéreis 
é baixa, girando em torno de 10225. Em sua grande maio-
ria, a contaminação dos materiais hospitalares constitui-se de 
micro-organismos em forma vegetativa, vírus e fungos, sendo 
que os esporos são encontrados em volume menor (menos 
que 1%).
estudos de esterilização 
Vários métodos de estudo são empregados para avaliar a resis-
tência de um determinado microrganismo a um processo de esterili-
zação. Todos eles requerem condições apropriadas de trabalho para 
garantir que os resultados sejam confiáveis. É preciso assegurar-se de 
que a cepa do microrganismo trabalhado esteja viável e represente 
esse microrganismo em sua melhor condição de resistência ao agente 
estudado.
A maioria dos métodos de verificação de resistência térmica dos 
microrganismos exige também a maior redução possível de exposição 
do microrganismo a temperaturas inferiores à de teste. Isso porque 
uma porcentagem de redução de contagem microbiana pode ocorrer 
em razão da exposição a essas temperaturas e não reflete necessaria-
mente o comportamento à temperatura de teste.
produção de indicadores biológicos 
A fabricação de indicadores biológicos para atingir a monitora-
ção eficaz deve assegurar que o produto irá apresentar um desempe-
nho padronizado.
A produção de indicadores biológicos na prática é tecnicamente 
sofisticada. Os indicadores biológicos precisam ser calibrados para 
garantir que o nível de resistência requerida esteja de acordo com o 
processo a ser avaliado, o que exige a utilização de equipamento espe-
cífico para testar a resistência térmica do microrganismo, denominado 
BIER Vessel (Biological Indicator Evaluator Resistometer [BIER]). 
Esse equipamento é capaz de reproduzir, de modo preciso, as condi-
ções de esterilização e atingir o ponto de esterilização em 10 segun-
dos, pois não tem o tempo de aquecimento lento (denominado pelos 
estudiosos de come up time). Além disso, esse equipamento mantém 
 Enfermagem CME - 02.indd 23 6/22/11 12:55:54 PM
 ENFERMAGEM EM CME 
24
o ponto de esterilização com baixa variabilidade (± 0,5ºC), o que per-
mite assegurar que a temperatura que está sendo estudada não sofre 
variações significativas.
A consideração de ter a cepa adequada é muito importante quan-
do se trata de produção de um indicador biológico, pois se cepas 
danificadas por más condições de produção, transporte e/ou estoca-
gem forem utilizadas, falsos resultados negativos podem ser apresen-
tados, resultando em uma falsa segurança quanto à performance do 
aparelho. Assim, a produção de tiras de esporos para uso como indi-
cadores biológicos deve obedecer a padrões rígidos e ser realizada em 
laboratórios qualificados.
Para a seleção de indicadores biológicos, o profissional de saúde 
deverá levar em consideração os seguintes requisitos:
1. referente ao microrganismo, o teste deve apresentar:
 quantidade suficiente de acordo com o padrão determina- ⇒
do (1 milhão de esporos);
 qualidade apropriada, oferecendo o maior desafio, ou ⇒
seja, esporos de microrganismos que apresentem o maior 
valor D10 para um determinado método de esterilização.
2. referente ao modo de uso:
 permitir a penetração do agente esterilizante; ⇒
 permitir leitura inequívoca entre o resultado positivo e o ⇒
resultadonegativo;
 possuir o menor tempo possível de leitura de resultado ⇒
final;
 ter um sistema de controle para resultados positivos e ⇒
negativos.
Falhas na produção de um indicador biológico que afetem a con-
fiabilidade do resultado final podem comprometer a segurança da 
assistência ao paciente porque o indicador biológico é um recurso 
utilizado para aferir o processo de esterilização. Dessa forma, falhas 
inerentes ao indicador biológico irão gerar resultados que podem não 
estar relacionados com o desempenho do esterilizador.
Um resultado falso-positivo propicia um dano econômico e ope-
racional, pois materiais serão re-esterilizados sem necessidade. Entre-
tanto, o pior dano é o resultado falso-negativo, pois gera sensação 
 Enfermagem CME - 02.indd 24 6/22/11 12:55:54 PM
AspECtos CoNCEituAis E MiCRobiolóGiCos
25
de segurança indevida e um potencial risco ao paciente, já que não 
detecta falhas no equipamento de esterilização. O conhecimento dos 
riscos envolvidos na produção, seleção, transporte e utilização de 
indicadores biológicos favorecerá a seleção do melhor produto para 
aquisição e minimizará erros na sua interpretação. O Quadro 2.2 
apresenta algumas possíveis causas de falhas no indicador biológico 
e seus consequentes resultados inapropriados.
Quadro 2.2 possíveis causas de falhas no indicador biológico e seus respectivos 
resultados possíveis
possíveis causas de falhas no indicador biológico resultados possíveis
Preparação incorreta de esporos:
•   baixa quantidade
•   microrganismos em forma não esporulada (vegetativa)
•   seleção incorreta da cepa microbiana (baixa resistência 
térmica)
Falso-negativo
Preparação incorreta do meio de cultivo:
•   meio de cultivo deficiente em nutrientes
Falso-negativo
Problemas com o indicador de pH Falso-negativo ou falso-positivo
Condições inadequadas de transporte ou estocagem:
•   degradação do meio de cultura
•   dano aos microrganismos (ruptura de invólucros,  
umidade excessiva)
Falso-negativo
Contaminação acidental no momento da inoculação dos 
esporos no meio de cultura
Falso-positivo
Tempo de incubação insuficiente Falso-negativo
Temperatura de incubação inadequada Falso-negativo
despirogenizAção 
Alguns materiais e líquidos, além de estarem estéreis, necessitam 
estar livres de pirogênios, sendo os principais as endotoxinas bacte-
rianas, embora outros elementos presentes nos produtos para saúde 
possam também atuar como pirogênios. Essas endotoxinas podem 
sobreviver aos processos de esterilização porque requerem calor seco 
 Enfermagem CME - 02.indd 25 6/22/11 12:55:54 PM
 ENFERMAGEM EM CME 
26
acima de 132°C por 1 hora para serem inativadas. Sendo assim, os 
processos de despirogenização são tratamentos específicos visando à 
inativação desses elementos. Porém, esses processos podem danificar 
os produtos para saúde e não são empregados rotineiramente nos 
serviços de saúde.
Portanto, a prática recomendada é evitar que haja grandes con-
tingentes de micro-organismos presentes em um determinado produ-
to. Para alcançar esse objetivo, a limpeza e o enxágue com água livre 
de micro-organismos são fundamentais, assim como a manipulação 
asséptica na linha de produção de um determinado material.
A detecção de endotoxina, em geral, é feita pelo teste de Limulus 
Amoebocyte Lysate (LAL), cujo princípio biológico decorre da coa-
gulação do sangue observada em um caranguejo, denominado Limu-
lus polyphemus, quando seu sangue entra em contato com bactérias 
Gram-negativas. Esse tipo de teste avalia resultado positivo ou negati-
vo, com sensibilidades de 0,03 a 0,25 UE/mL, baseadas na Endotoxi-
na Padrão de Referência da Universidade de São Paulo. Atualmente, 
existem métodos práticos e rápidos de detecção de endotoxina comer-
cialmente disponíveis, cujos limites e possibilidades no uso cotidiano 
em CMEs devem ser avaliados.
clAssiFicAção de mAteriAis segundo o risco de inFecção 
No planejamento de indicações de métodos e níveis de processa-
mento requeridos para os produtos para saúde, há a necessidade de 
utilizar uma abordagem racional que permita estabelecer as definições 
de modo seguro, prático e objetivo. Para isso, a classificação propos-
ta por Spaulding, na década de 1960, tem sido convencionalmente 
utilizada. Esse autor dividiu os materiais em três categorias (críticos, 
semicríticos e não críticos), com base no grau de risco potencial de 
transmissão de infecção envolvido no uso desses itens. Essa classifica-
ção vem sendo utilizada pelo Centers for Disease Control (CDC), de 
Atlanta, EUA, desde 1985, em seus guias de recomendações e, desde 
então, também empregada por outras organizações como referência 
essencial para o processamento de produtos para saúde.
Para a utilização apropriada da classificação de Spaulding, é fun-
damental considerar-se alguns pontos como premissas básicas:
 Enfermagem CME - 02.indd 26 6/22/11 12:55:55 PM
AspECtos CoNCEituAis E MiCRobiolóGiCos
27
 essa classificação presume o risco potencial de infecção pelo •	
paciente envolvido na utilização de um determinado item a 
ser processado. Não possui a finalidade de dirigir ações refe-
rentes ao risco ocupacional durante o processamento dos 
produtos para saúde;
 não distingue os níveis de processamento a partir de doen-•	
ças previamente diagnosticadas, mas considera toda maté-
ria orgânica como potencialmente infectante (princípio da 
precaução padrão). Portanto, a condição de diagnóstico do 
paciente quanto à presença ou não de doenças infecciosas 
não é um elemento utilizado para a classificação dos mate-
riais. A única exceção a essa regra é o diagnóstico de suspeita 
ou confirmação de doenças causadas por príons, conforme 
citado anteriormente neste capítulo;
 tem como propósito racionalizar a indicação do grau de exi-•	
gência requerido para o processamento dos produtos para 
saúde, em termos de ação germicida. Elementos adicionais 
são necessários para a definição final do processamento a ser 
aplicado, como a compatibilidade dos materiais com o méto-
do proposto, a viabilidade operacional e econômica, e a segu-
rança ocupacional e ambiental do método escolhido;
 aponta o nível mínimo de processamento requerido para um •	
material, a partir da sua categoria, sendo aceitável que um 
processamento mais rigoroso seja aplicado, desde que viável 
do ponto de vista econômico e operacional.
classificação de spaulding 
Os materiais críticos são assim considerados porque o risco po-
tencial de transmissão de infecção envolvido é alto, caso estejam con-
taminados com qualquer micro-organismo. Um produto para saúde 
crítico é aquele que penetra em tecidos estéreis ou sistema vascular 
(ausência total de microbiota própria colonizante) e precisa estar es-
terilizado, uma vez que qualquer contaminação microbiana pode re-
sultar em transmissão de doença.
Já os materiais semicríticos entram em contato com membranas 
mucosas íntegras ou com pele não intacta (mas restritos a ela). O risco 
potencial de transmissão de infecção envolvido nesses produtos para 
saúde é intermediário, porque as membranas apresentam uma certa 
 Enfermagem CME - 02.indd 27 6/22/11 12:55:55 PM
 ENFERMAGEM EM CME 
28
resistência a infecções causadas por esporos. Esses materiais devem 
receber no mínimo uma desinfecção de nível alto ou intermediário.
Os materiais não críticos entram em contato com a pele intacta 
ou não entram em contato direto com o paciente. O risco potencial 
de transmissão de infecções é baixo porque a pele age como uma 
barreira efetiva para muitos micro-organismos (via de regra, a matriz 
córnea é impermeável à passagem dos micro-organismos). Se esses 
materiais estiverem contaminados com matéria orgânica, devem no 
mínimo receber desinfecção de nível baixo; em caso de ausência de 
matéria orgânica,a limpeza é suficiente.
A classificação de desinfetantes segundo seu nível de ação (alto, 
intermediário e baixo) será detalhada no capítulo sobre desinfecção.
síndrome tóxicA do segmento Anterior 
(toxic Anterior segment syndrome – tAss) 
A síndrome tóxica do segmento anterior (comumente conhecida 
pela sigla em inglês TASS) é uma síndrome inflamatória não infec-
ciosa causada por agentes tóxicos que penetram no segmento ante-
rior do olho. Geralmente, a TASS é associada à cirurgia de catarata, 
porém, teoricamente, pode ocorrer com qualquer tipo de cirurgia do 
segmento anterior. Sua incidência ainda não é claramente conheci-
da, embora haja relatos de surtos de TASS descritos na literatura26. 
Os sinais e sintomas de TASS geralmente ocorrem no primeiro ou 
segundo dia de pós-operatório e confundem-se com o diagnóstico de 
endoftalmite infecciosa precoce.
A literatura revela estudos nos quais uma multiplicidade de cau-
sas associadas com a TASS tem sido identificada, como a presença 
de resíduos de endotoxinas bacterianas, resíduos de solução visco-
elástica e outros resíduos como detergentes, soluções enzimáticas, 
partículas microscópicas presentes nos instrumentos etc. Resíduos de 
componentes de soluções enzimáticas podem atuar como exotoxinas, 
causando edema corneal e reação inflamatória acentuada. Partículas 
presentes no vapor de água do esterilizador podem também deposi-
tar-se nos instrumentos, causando TASS26-28. É importante enfatizar 
que assim como as endotoxinas não são inativadas pelos processos 
rotineiros de esterilização, o mesmo ocorre com os demais resíduos, 
que podem permanecer nos instrumentos. Dessa forma, entre outras 
 Enfermagem CME - 02.indd 28 6/22/11 12:55:55 PM
AspECtos CoNCEituAis E MiCRobiolóGiCos
29
medidas de prevenção de TASS, recomenda-se um controle rigoro-
so da qualidade do vapor de água e o enxágue abundante dos ins-
trumentos oftalmológicos. É altamente recomendável que o enxágue 
final desses instrumentos seja realizado com água destilada e esterili-
zada ou outro tratamento equivalente27.
FAtores Que AFetAm A eFicáciA dA esterilizAção 
A atividade dos agentes esterilizantes depende de inúmeros fato-
res, alguns inerentes às qualidades intrínsecas do organismo e outros 
dependentes das qualidades físico-químicas do agente ou fatores 
externos do ambiente.
1. Número e localização de microrganismos – quando todas as 
demais condições se mantiverem constantes e quanto maior 
for o número de micro-organismos presentes, mais tempo será 
necessário para destruí-los completamente. A localização dos 
micro-organismos também deve ser considerada, sendo que 
instrumentos com múltiplas peças devem ser desmontados e 
os itens devem permanecer expostos, de modo a favorecer a 
penetração do agente esterilizante e o seu contato.
2. Resistência inata dos micro-organismos – como já abordado 
neste capítulo, os micro-organismos variam com relação a sua 
resistência inata aos agentes germicidas (Figura 2.4). Portan-
to, a eficácia de um germicida será altamente dependente do 
espectro de sua ação, em razão do bioburden esperado para 
determinado material.
3. Concentração e potência do agente germicida – se as demais 
variáveis estiverem constantes, quanto mais concentrado, 
maior será a eficácia de um germicida e menor o tempo neces-
sário para promover a morte bacteriana15. Embora essa seja 
uma linha geral, existem exceções em que mesmo com aumen-
to da concentração, não há uma vantagem correspondente na 
ação germicida, ou seja, cada germicida tem a sua concentração 
ideal, que é a exata medida de sua eficiência. Um bom exemplo 
é o álcool, cuja concentração ideal é 70% p/v (boa ação germi-
cida de 50 a 90% p/v), sendo que em concentrações superiores 
a 90% p/v, há uma diminuição da eficácia da ação germicida.
 Enfermagem CME - 02.indd 29 6/22/11 12:55:55 PM
 ENFERMAGEM EM CME 
30
4. Fatores físicos e químicos – diversos fatores químicos e físi-
cos também influenciam a ação de germicidas, como tempe-
ratura, pH, umidade relativa e dureza da água. Geralmente, 
um aumento da temperatura da água melhora a ação de ger-
micidas químicos, porém uma temperatura muito alta pode 
degradar o desinfetante, enfraquecendo sua ação letal e pro-
duzindo um dano potencial à saúde. O pH influencia a ativi-
dade antimicrobiana porque altera a molécula do germicida 
químico ou a superfície celular. O aumento de pH melhora a 
ação antimicrobiana de alguns desinfetantes (p. ex., glutaral-
deído), porém diminui a efetividade de outros (p. ex., hipo-
clorito). A umidade relativa é o mais importante fator isolado 
como influência na atividade de agentes gasosos, como óxido 
de etileno, formaldeído, gás/plasma de peróxido de hidrogê-
nio e ozônio. A dureza da água reduz a taxa de morte de cer-
tos agentes porque alguns cátions bivalentes interagem com 
sabões presentes nas soluções germicidas, formando precipi-
tados insolúveis.
5. Matéria orgânica – na forma de soro, sangue, pus, fezes ou 
lubrificantes, pode interferir na atividade germicida por meio 
de duas formas, pelo menos: pela reação química e forma-
ção de um complexo de matéria orgânica-desinfetante, que 
é menos germicida, com poucos locais ativos livres; ou agin-
do como uma barreira física que oferece proteção aos micro-
organismos contra o ataque de agentes germicidas. Joslyn3 
também cita que a matéria orgânica pode proteger os esporos 
durante o processo de calor, sendo que peptona, albumina, 
ácidos nucleicos, açúcares e amido também oferecem prote-
ção aos esporos, a certa concentração. No caso do calor seco, 
inibe o oxigênio viável dos locais oxidativos, reduzindo a 
taxa de oxidação. Por isso, é importante a ênfase na meticu-
losa limpeza de dispositivos médicos antes da esterilização29.
A limpeza prévia é o principal fator que reduz a carga bacteriana 
dos materiais, podendo reduzir até 4 logs de organismos contaminan-
tes30. Quanto mais limpo estiver um material, menores são as chan-
ces de haver falhas na esterilização. Sobernhein e Mündel3 demons-
traram que a esterilização de esporos contidos em óleo requer seis a 
 Enfermagem CME - 02.indd 30 6/22/11 12:55:55 PM
AspECtos CoNCEituAis E MiCRobiolóGiCos
31
oito vezes mais tempo de calor úmido que a esterilização da mesma 
quantidade de esporos livres de óleo. Doyle e Ernst3 demonstraram 
que esporos contidos em óleo requerem quinze a vinte vezes mais 
tempo na esterilização por calor seco que a mesma quantidade de 
esporos livres de óleo.
Chan-Myers, McAlister e Antonoplos31 observaram que o nível 
de contaminantes de um dispositivo é relacionado ao local anatô-
mico onde ele foi utilizado. Entretanto, Rutala et al.32 não observa-
ram diferenças no bioburden em relação ao tipo de cirurgia. Esses 
pesquisadores consideram que a carga microbiana em instrumentos 
cirúrgicos é baixa após a utilização de procedimentos padronizados 
de limpeza. Aspectos detalhados com relação à limpeza serão abor-
dados em um capítulo específico.
 Duração da exposição – todos os itens devem ser expostos ao •	
agente esterilizante por um tempo mínimo de contato para 
a efetividade do processo. Bolsões de ar podem interferir no 
processo de esterilização, impedindo o contato pelo tempo 
preconizado com o agente esterilizante. Assim, é importan-
te que o germicida seja infundido por canais e lumens para 
garantir que haja contato em todas as superfícies pelo tempo 
suficiente para a atividade germicida. Os tempos de exposi-
ção devem seguir estritamente as recomendações do fabrican-
te para que a sua eficácia possa ser assegurada.
 Biofilmes – oferecem resistência aos agentes germicidas, •	
pois atuam como uma barreira, lentificando a sua penetra-
ção. Além disso, o biofilme aumenta o número de molécu-
las de matéria orgânica infiltrada que irão competir com os 
micro-organismos peloslocais de ação do germicida. Bacté-
rias envolvidas em biofilmes podem apresentar resistência até 
1.000 vezes maior do que a mesma espécie em suspensão14. 
Aspectos detalhados com relação ao biofilme serão aborda-
dos no capítulo sobre limpeza.
tempo de vAlidAde de esterilizAção de mAteriAis 
Uma vez assumindo que o processo, seja qual for, esterilizou o 
material, as condições quanto à manutenção dessa esterilidade vincu-
 Enfermagem CME - 02.indd 31 6/22/11 12:55:55 PM
 ENFERMAGEM EM CME 
32
lam-se ao risco de recontaminação, determinado pelo tipo e configu-
ração do material de embalagem, número de vezes de manipulação 
antes do uso, número de pessoas que podem manusear o material 
antes do uso, estocagem em prateleira aberta ou fechada, condições 
ambientais na área de estocagem (limpeza, temperatura e umidade) 
e presença de coberturas plásticas sobre o invólucro e métodos de 
selagem33.
Diversos autores divergem quanto aos prazos de validade de 
esterilização considerados seguros. Mayworm34 considera um contra-
senso estabelecer prazos de validade genéricos porque os fatores con-
taminantes do ambiente variam muito entre um e outro serviço. Esse 
autor sugere que cada serviço avalie a possibilidade de o seu material 
chegar seco, sem sujidade e sem danos até o seu paciente, indepen-
dentemente do invólucro utilizado, para que não haja a menor possi-
bilidade de um material recontaminado chegar a ser usado. Também 
considera que, teoricamente, em serviços em que seguramente todo 
o material será utilizado em 24 horas, não precisariam sequer iden-
tificar o prazo de validade no invólucro. Há autores que consideram 
que o prazo de validade dos materiais deve ser estabelecido por cada 
serviço35. Schroeter36 sugere um plano de controle dos materiais, 
incluindo a inspeção visual, na qual a esterilidade de um material é 
considerada como mantida, a menos que a integridade da embala-
gem esteja comprometida ou com suspeita de ter sido comprometida. 
Na prática, antes de um serviço de saúde estabelecer prazos de vali-
dade de materiais, o profissional deve se certificar sobre as condições 
de manuseio e estocagem também fora do CME.
Preocupados em definir prazos seguros para a utilização de mate-
riais esterilizados estocados, ainda que utilizando o mesmo invólucro, 
sob diferentes condições que podem interferir no processo de recon-
taminação dos materiais, alguns autores buscam validar os tempos de 
guarda de materiais estéreis nos seus respectivos serviços. Germano, 
Molina e Araújo37 analisaram sessenta amostras contendo uma pinça 
e um parafuso embalados em papel grau cirúrgico e estocados em 
cinco unidades do hospital por sessenta dias, validando um tempo de 
guarda de trinta dias, com margem de segurança de trinta dias. Pinter 
et al.38 estudaram a recontaminação de pacotes de compressas emba-
ladas em tecido e instrumentos embalados em papel grau cirúrgico, 
com uma amostra de 5% do volume total desses materiais e estabe-
 Enfermagem CME - 02.indd 32 6/22/11 12:55:55 PM
AspECtos CoNCEituAis E MiCRobiolóGiCos
33
leceram o prazo de validade de quinze dias para materiais embala-
dos em tecido e sessenta dias para aqueles embalados em papel grau 
cirúrgico; contudo esses autores não esclareceram o número total de 
amostras ensaiadas (valor de n). Padoveze et al.39 avaliaram materiais 
embalados em tecido e papel grau cirúrgico estocados em três diferen-
tes unidades do hospital e não encontraram recontaminação micro-
biana em um período de 180 dias.
A Association of periOperative Registered Nurses (AORN) e 
outros autores consideram que a perda da esterilidade do conteúdo 
de um pacote está relacionada ao evento (event-related)33,40. Segun-
do as recomendações da AORN33, os fatores relacionados ao evento 
incluem múltiplos manuseios que permitem ruptura de selagem ou 
perda da integridade do pacote, penetração de umidade e contami-
nantes aéreos. Essas condições devem ser avaliadas antes de se esta-
belecer normas e procedimentos escritos sobre o plano de esterilida-
de relacionada ao evento.
Rutala e Weber14 consideram que a probabilidade de reconta-
minação de um material esterilizado está relacionada aos eventos e 
cresce à medida que aumenta a manipulação do material. Segundo 
esses autores, o mais importante é garantir que as condições de esto-
cagem sejam ideais e que em hipótese alguma eles sejam estocados 
sobre pias ou locais nos quais podem se tornar úmidos. Qualquer 
item que caia no chão deve ser inspecionado quanto às condições de 
integridade de sua embalagem antes da sua utilização e não deve ser 
recolocado na prateleira, ação justificada pela contaminação externa 
da embalagem em decorrência do contato com o chão. Definitiva-
mente, o chão é uma superfície impossível de manter um controle do 
nível de descontaminação, mesmo com uso de desinfetantes de ação 
residual prolongada.
Por causa das diferenças, tanto em tipos de invólucros, quanto 
em características de estocagem, é impossível recomendar tempos de 
estoca gem para itens estéreis que possam ser aplicados universalmente.
reutilizAção de mAteriAis de uso único 
Embora os materiais médico-hospitalares venham do fabricante 
com a identificação de materiais de uso único, é conhecida ampla-
mente a prática hospitalar de utilizá-los novamente. A reutilização de 
 Enfermagem CME - 02.indd 33 6/22/11 12:55:55 PM
 ENFERMAGEM EM CME 
34
materiais de uso único iniciou-se na década de 1970, pois, anterior-
mente, a maioria dos materiais era considerada reutilizável. Aproxi-
madamente 20 a 30% dos hospitais americanos relatam que reusam, 
no mínimo, um tipo de dispositivo de uso único15. O reúso desses 
materiais envolve questões legais, médicas, éticas e econômicas e vem 
sendo amplamente discutido.
Nesse sentido, é preciso equilibrar considerações quanto às rela-
ções de custo/benefício desse tipo de procedimento. A rigor, seguir 
todas as normas da FDA sobre boas regras de fabricação (GMP) seria 
impraticável em nível hospitalar para reutilização de ma teriais41. Rha-
me22 pondera que a identificação indiscrimada de “material de uso 
único”, por parte dos fabricantes, apenas elimina a possibilidade de 
ele ser acionado judicialmente quanto a problemas que possam ocor-
rer por conta do reúso, e não necessariamente reflete a periculosidade 
na reutilização do material, porque alguns materiais seriam compatí-
veis com processos adequados de processamento. Para os protocolos 
de processamento serem elaborados pelos serviços, vários aspectos 
devem ser considerados, inclusive a necessidade da população aten-
dida, informações sobre riscos associados ao processamento de itens 
específicos, orientações dos fabricantes e possibilidade de mau funcio-
namento em decorrência do procedimento de reprocessar35.
O reúso de materiais de uso único apresenta implicações de 
ordem ética que exigem a discussão de toda a sociedade, para que 
se possa atingir um consenso do ponto de vista médico e econômico. 
Além dos riscos potenciais de infecção, incluem-se as possíveis rea-
ções do paciente a resíduos de agentes esterilizantes ou de limpeza; 
endotoxinas ou outros pirógenos; e embolização por partículas car-
readas pelo dispositivo reutilizado42.
Atualmente, o reúso de materiais no Brasil é regulado pelas nor-
mas publicadas em 2006, a saber: RDC 156 e RE 2605 e 260643-45. 
O tema do reúso de materiais de uso único conforme a legislação em 
vigor será retomado em capítulo específico.
resumo 
O processamento de materiais em unidades de saúde é uma ati-
vidade de natureza complexa, cujo objetivo principal é evitar qual-
 Enfermagem CME - 02.indd 34 6/22/11 12:55:55 PM
AspECtos CoNCEituAis E MiCRobiolóGiCos
35
quer evento adverso relacionado ao seu uso. Para o seguro processa-
mento de materiais, a equipe de enfermagem deve ter domíniosobre 
os conhecimentos e princípios que norteiam a prática em Centro 
de Material e Esterilização (CME). Neste capítulo, são abordados 
os aspectos microbiológicos de interesse para o processamento de 
materiais, além dos conceitos gerais relativos a limpeza, desinfecção 
e esterilização.
resumo esQuemático 
 Aspectos microbiológicos: crescimento microbiano, curva de •	
crescimento, morte microbiana, esporos, endotoxinas, exotoxi-
nas, biofilme, bacteriófagos, resistência aos germicidas, príons.
 Conceitos gerais: limpeza, desinfecção, esterilização, classi-•	
ficação de materiais segundo o risco de infecção, síndrome 
tóxica do segmento anterior (TASS), fatores que afetam a efi-
cácia da esterilização, tempo de validade de esterilização de 
materiais, reutilização de materiais de uso único.
pontos A revisAr
Reveja a ordem decrescente de resistência intrínseca dos micro-
organismos aos germicidas químicos e o espectro de ação dos proces-
sos de desinfecção e esterilização.
ProPostas Para estudo
 Conceitue morte microbiana e correlacione com os pro-•	
cessos de desinfecção e esterilização.
 Descreva o processo de esporulação e de germinação.•	
 Qual a interferência dos biofilmes para o processo de lim-•	
peza dos artigos e como removê-los?
 O que é o nível de segurança de esterilidade?•	
 Descreva as possíveis causas de falhas no indicador bioló-•	
gico.
✎
 Enfermagem CME - 02.indd 35 6/22/11 12:55:55 PM
 ENFERMAGEM EM CME 
36
AtividAdes sugeridAs
Pesquise em livros de infectologia quais doenças infecciosas 
podem ser causadas por bactérias com capacidade de esporulação.
referênCias biblioGráfiCas 
1. Pflug IJ. Environmental sterilization microbiology. In:______. 
Microbiology and engineering of sterilization processes, 7. ed. Envi-
ronmental Sterilization Laboratory, 1990;3:31-331.
2. Stanier RY, Doudoroff M, Adelberg EA. Relações entre estrutura 
e função na célula eubacteriana. In:______. Mundo dos micróbios. 
São Paulo: Edgard Blücher Ltda.; 1969. p. 355-95.
3. Joslyn LJ. Sterilization by heat. In: Block, SS. Disinfection, steriliza-
tion and preservation, 4. ed. Philadelphia: Lea & Febiber; 1991. p. 
495-526.
4. Stumbo CR. Death of Bacteria Subjected to Moist Heat. In: ______. 
Thermobacteriology in food processing. New York: Academic Press 
1972;7:71-91.
5. Boyd RF. Basic medical microbiology, 5. ed. Boston: Little, Brown 
and Company; 1995.
6. Association for the Advancement of Medical Instrumentation Tech-
nical Information (AAMI). Report n. 34. Water for the reprocessing 
of medical devices Arlington, Virginia; 2007.
7. Suffredini AF, Hochstein HD, MCmahon FG. Dose-related inflam-
matory effects of intravenous endotoxin in humans: Evaluation of 
a new clinical lot of Escherichia coli O:113 endotoxin. J Infect Dis 
1999;179:1278-82.
8. Mamalis N, Edelhauser HF, Dawson DG, Chew J, Leboyer R, Wer-
ner L. Toxic anterior segment syndrome. J Cataract & Refractive 
Surg 2006;32:324-33.
9. Greenfield EM, et al. Does endotoxin contribute to aseptic loosen-
ing of orthopedic implants? J Biomed Mater Res B Appl Biomater 
2005;15;72(1):179-85.
10. Donlan RM, Costerton JW. Biofilms: survival mechanisms of clinically 
relevant microorganisms. Clin Microbiol Rev 2002;15(2):167-93.
11. Vickery K, Pajkos A, Cossart Y. Removal of biofilm from endo-
scopes: Evaluation of detergent efficiency. American Journal Infec-
tion Control 2004;32(3):170-76.
12. Donlan RM. Biofilms: what’s new? Controlling biofilms on medical 
devices using bacteriophages. In: Rutala WA. Disinfection, steriliza-
 Enfermagem CME - 02.indd 36 6/22/11 12:55:56 PM
AspECtos CoNCEituAis E MiCRobiolóGiCos
37
tion and antisepsis: principles, practices, current issues, and new 
research. Washington, DC: Association for Professionals in Infection 
Control and Epidemiology. 2006. p. 117-26.
13. Sheldon AT. Antiseptic “resistance”: real or perceived threat? Clin 
Infect Dis 2005;40:1650-6.
14. Rutala & Weber - 2008
15. Rutala WA, Weber DJ. Healthcare Infection Control Practices Advi-
sory Committee. Draft guideline for disinfection and sterilization 
in healthcare facilities. Center for Diseases Control and Prevention. 
HICPAC. 143 p. 2002. Disponível em: www.cdc.gov/ncidod/hip/
dsguide.htm. Acesso em 03/07/2002.
16. McCdonnell G, Russel AD. Antiseptics and disinfectants: Activity, 
action, and resistance. Clin Microbiol Rev 1999;147-79.
17. Favero MS. Managing medical devices contaminated with CJD: 
what is new? In: Rutala WA. Disinfection, sterilization and antisep-
sis: principles, practices, current issues, and new research. Wash-
ington, DC: Association for Professionals in Infection Control and 
Epidemiology; 2006. p. 107-16.
18. Rutala WA, Weber DJ. Guideline for disinfection and sterilization 
of prion-contaminated medical instruments. Infect Control Hosp 
Epidemiol 2010;31(2):107-17.
19. ISO 14161. Sterilization of health care products – Biological indica-
tors – guidance for the selection, use and interprets of results; 2000.
20. Rowe D. Principles of sterilization. In: Rutala WA. Disinfection, 
sterilizantion and antisepsis in health care. Washington, USA: Asso-
ciation for Professionals in Infection Control and Epidemiology 
1998;8:59-66.
21. Favero, MS, Bond WW. Chemical disinfection of medical and surgi-
cal materials. In: Block SS. Disinfection, sterilization and preserva-
tion; 4. ed. Philadelphia: Lea & Febiber; 1991. p. 617-41.
22. Rhame FS. The inanimate environment. In: Bennet JM, Brachman 
PS. Hospital infections, 3. ed. Boston, Little, Brown and Company 
1992;15:299-33.
23. Silva A, Graziano KU, Lacerda RA. Fatores de risco relacionados 
aos materiais hospitalares. In: Lacerda RA. Buscando compreender 
a infecção hospitalar no paciente cirúrgico. São Paulo: Atheneu; 
1992. p. 91-114.
24. ISO, 1994.
25. Chu NS, Chan-Myers H, Ghazanfari N, Antonoplos P. Levels of nat-
urally occurring microrganisms on surgical instruments after clinical 
use and after washing. Am J Infect Control 1999;27(4):315-9.
26. Johnston J. Toxic anterior segment syndrome - More than sterility 
meets the eye. AORN J 2006;84(6):967-84.
 Enfermagem CME - 02.indd 37 6/22/11 12:55:56 PM
 ENFERMAGEM EM CME 
38
27. Conner RL. Clinical issues: Toxic anterior segment syndrome. 
AORN J 2006;84(5):841-4.
28. Holland SP, Morck DW, Lee TL. Update on toxic anterior segment 
syndrome. Curr Opin Ophthalmol 2007;18:4-8.
29. Graziano KU, Castro MES, Moura MLPA. A importância do pro-
cedimento de limpeza nos processos de desinfecção e esterilização de 
artigos. Rev SOBECC 2002;7(3):19-23.
30. RutalaWA. APIC Guideline for selectionand use of disinfectants. Am 
J Infect Control 1996;24(4):313-42.
31. Chan-Myers H, Mcalister D, Antonoplos P. Natural bioburden 
levels detected on rigid lumened medical devices before and after 
cleaning. Am J Infect Control 1997;471-6.
32. Rutala WA, Gergen MF, Jones JF, Weber DJ. Levels of micro-
bial contamination on surgical instruments. Am J Infect Control 
1998;26(2)143-5.
33. Association of Operating Room Nurses (AORN). Recommended 
practices for selection and use of packaging systems. In: Standards, 
recommended practices and guidelines. Denver: AORN Inc 2001. p. 
265-70.
34. Mayworm D. Sterile shelf life and expiration dating. Journal HSPD 
1984, 33.
35. Pugliese G, Hunstiger CA. Central services, linens and laundry. In: 
Bennet JM, Brachman PS. Hospital infections, 3. ed. Boston, Little, 
Brown and Company 1992;16:335-44.
36. Schroeter K. Implementation of an event-related sterility llan. 
AORN Journal 1994;60(4):595-602.
37. Germano SRAL, Molina E, Araújo MRE. Validação do tempo de 
guarda dos materiais estéreis embalados em papel grau-cirúrgico. 
Campos do Jordão: VI Congresso Brasileiro de Controle de Infecção 
e Epidemiologia Hospitalar 1998;39.
38.