Aula 05 - Cirurgia de Unha

Prévia do material em texto

CLÍNICA CIRÚRGICA
AULA 05
CIRURGIA DE UNHA
Pedro Henrique Nogueira Barbosa
Acadêmico de Medicina
Afya – 6º Período
2
A
N
A
T
O
M
IA
3 • Unhas: placas de células queratinizadas localizadas na superfície dorsal das falanges 
terminais dos dedos
• Funções:
• Proteção: das falanges distais dos dedos
• Superfície de apoio: aumentando a percepção do toque e de manipulação
• Composição: escamas córneas compactadas, fortemente aderidas umas a outras
• Estrutura; cada unha é formada pela raiz, corpo e borda
• Raiz: porção proximal, faz proliferação e diferenciação das células epiteliais (queratinizam 
gradualmente)
• Cutícula: C Córnea do epitélio (Epitélio que cobre a raiz são as duas camadas do Tegmento)
• Lúnula: parte proximal em formato de crescente, é esbranquiçada devido epitélio mais 
espesso 
• Corpo da unha: é a parte visível da unha que é transparente
• Hiponíquio: une a unha a porção final do dedo
• Extremidade livre: porção distal, ultrapassa a falange distal (esbranquiçada pois não possui 
vascularização)
• Leito ungueal: porção da pele abaixo do corpo da unha, onde a unha desliza no seu 
crescimento (não faz firmamento)
ANATOMIA
A
N
A
T
O
M
IA
4
P
A
R
O
N
ÍQ
U
IA
• Conceito: processo de inflamação da pele em torno da unha
• início devido à “perda” da cutícula (traumatismos ou agentes químicos)
• Agente etiológico: S. aureus
• menos comum: estreptococo beta-hemolítico e bactérias gram- entéricas
• Estágio inicial: edema e eritema na base ou borda lateral acompanhado de dor
• Utilização de calor úmido (20min 3-4x/dia) + ATB tópico
• Casos graves: ATB oral (evitar distrofia ungueal permanente)
• Escolha do ATB
• Doxaciclina e Cefalexina áreas com ↓prevalência de MARS
• Sulfametoxazol-trimetoprima áreas com ↑prevalência de MARS
• Amoxicilina/clavulanato p/ exposição a flora oral (roedores de unha e chupadores dedo)
• S. aureus, E. corrodens, H. influenzae e bactérias anaeróbias produtoras de betalactamase
• Estágios avançados: sem melhora em 2 dias ou coleção purulenta
• Drenagem cirúrgica com bisturi lâmina 11 entre epinóquio e unha (dispensa anestesia)
• Curativo com gaze embebida em pomada de neomicina
• Abscesso ungueal: anestesia por bloqueio dos nervos digitais + drenagem
• Afastar eponíquio da unha nas bordas laterais em seu terço proximal e seccionando dois 
pequenos triângulos de base lateral
• Opção: extirpar todo o terço proximal da unha (técnica de Bunnell)
PARONÍQUIA AGUDA
5
P
A
R
O
N
ÍQ
U
IA
6
P
A
R
O
N
ÍQ
U
IA
7
P
A
R
O
N
ÍQ
U
IA
8
P
A
R
O
N
ÍQ
U
IA
• Conceito: inflamação crônica do epinóquio
• Etiologia: lesão da cutícula com perda da proteção da prega ungueal proximal
• Dermatite de contato devido exposição crônica a irritantes e alérgenos
• Fator de risco: pessoas expostas a água e microtraumas repetitivos (lavadeiras ou 
cozinheiras)
• Clínica: epinóquio torna arroxeado, edemaciado e desloca-se (1mm) do lâmina ungueal
• Exsudato sero-purulento que pode secar e formar dobras
• Sulcos transversais na unha (aspecto ondulado)
• Prega ungueal proximal separa-se da lâmina ungueal (manutenção e agravamento)
• Infecção secundária: Candida sp. e/ou bactérias (S. aureus)
• Tratamento: abster do contato com fatores de risco
• Corticoide tópico de alta potência: propionato de clobetasol a 0,05%, ao deitar
• Hipoclorito de sódio ou ácido acético a 2%: colonização por Pseudomonas
• Casos graves: injeção intralesional de corticoide ou uso sistêmico (prednisona 20 mg/dia)
• Exacerbação aguda não requer ATB sistêmico
• Exérese parcial/total da unha: presença de necrose (age como corpo estranho)
• Utilização de curativo compressivo
PARONÍQUIA CRÔNICA
9
P
A
R
O
N
ÍQ
U
IA
10
O
N
IC
O
M
IC
O
S
E
• Conceito: infecção da unha por invasão fúngica
• Agente etiológico: maioria causado por dermatófitos
• 10% causado por outros tipos
• Tipos: são determinado pela rota de invasão
• Diagnóstico: encontro do fundo por pesquisa direta e/ou cultura
• Tratamento:
• Superficiais: remoção da área e antifúngico tópico
• Demais: antifúngicos sistêmicos
ONICOMICOSE
11
O
N
IC
O
M
IC
O
S
E
• Tipo mais comum de onicomicose
• Trajeto: alcançam leito ungueal através do hiponíquio, pela parte distal e lateral
• Sítio primário: infecção da pela da palma das mãos ou planta dos pés
• Reação: processo inflamatório hiperqueratósico
• Hiperqueratose subungueal (sinal típico)
• Apresentação: despigmentação (branca, amarelada, marrom, preta ou laranja)
• onicólise: separação da unha do leito ungueal
• Destruição total da unha: vários anos de infecção
• Agente etiológico: Trichophyton rubrum
ONICOMICOSE SUBUNGUEAL DISTAL E LATERAL
• Trajeto: colonizam por superficial da placa subungueal sem penetrá-la
• Apresentação: superfície da unha torna-se branca, opaca e friável
• Onicomicose superficial branca (pode ficar preta)
• Agente etiológico: T. mentagrophytes e, frequentemente, está associada a Tinea pedis 
interdigitalis
ONICOMICOSE SUPERFICIAL
12
O
N
IC
O
M
IC
O
S
E
13
O
N
IC
O
M
IC
O
S
E
14
O
N
IC
O
M
IC
O
S
E
• Trajeto: alcançam matriz ungueal pela área de queratogênese na região proximal
• Colonizam a porção ventral da unha, com pouca inflamatória local
• Apresentação: leuconíquia na porção proximal da unha
• Porção proximal fica intacta na maioria das vezes
• Forma estriada associação frequente com onicomicose superficial
• Grupo: imunossuprimidos e/ou portadores de HIV/AIDS (acomete vários dedos)
• Agente etiológico: Trichophyton rubrum
• Se secundário a paroníquia, C. albicans e Fusarium sp. 
ONICOMICOSE SUBUNGUEAL PROXIMAL
• Cenário: isolada em áreas subungueais, de onicólises e em paroníquias crônicas
• Processo secundário, mas pode invadir a região ungueal e produzir inflamação
• Apresentação: polpa digital torna-se edemaciada e avermelhada
• leito ungueal hiperceratósico
• unha espessada, distrófica e difusamente friável
• Associação: comum com candidíase oral
• Candidíase invasiva (candidíase mucocutânea): geralmente indica deficiência imunológica
ONICOMICOSE por Candida albicans
15
O
N
IC
O
M
IC
O
S
E
16
O
N
IC
O
M
IC
O
S
E
17
O
N
IC
O
G
R
IF
O
S
E
• Conceito: distrofia adquirida marcada por da unhas irregulares, 
espessadas e curvas
• Local: mais comum nos dedos dos pés
• Acometendo pacientes idosos e piorando com idade
• Etiologia: trauma local ou desenvolvimento de exostose 
subungueal ou devido à hiperextensão crônica do hálux
• placa ungueal curva-se e perde orientação p/ crescimento
• Apresentação: unhas curvas, crescimento divergente p/ lado, 
duras e espessas (difíceis de cortar)
• Tratamento: exérese da unha + aplicação de fenol por 3 min na 
matriz e leito ungueal
• destruição do epitélio germinativo da matriz ungueal devido 
incidência de recidiva alta
ONICOGRIFOSE
18
O
N
IC
O
G
R
IF
O
S
E
19
U
N
H
A
 E
M
 P
IN
Ç
A
• Conceito: distrofia por exacerbação da curvatura transversal das unhas, que 
adquirem conformação tubular
• ↑curvatura transversal é progressivo ao longo do eixo longitudinal, e alcança 
sua maior proporção na ponta da unha
• Apresentação: bordas laterais pinçam, aprisionam e comprimem o leito 
ungueal
• Dor leve a moderada, pode ser intensa
• Acometimento: idiopático mais comum em mulheres ou idosos (hálux)
• Pode estar associada a deformidade dos pés, exostose subungueal ou 
osteoartrite inflamatória
• Tratamento: reservado aos casos sintomáticos
• Aplicação de grampos metálicos: regular a curvatura ungueal
• Lixar a parte média da placa ungueal: quase até o leito, p/ quebrar a 
curvatura convexa da unha, elevando suas partes laterais
• Casos graves: remover unha e destruir o leito ungueal com aplicação de fenol
• Secundária à exostose subungueal: esta deve ser ressecada 
UNHA EM PINÇA
20
U
N
H
A
 E
M
 P
IN
Ç
A
21
U
N
H
A
 E
N
C
R
A
V
A
D
A
• Conceito: margem ungueal irrita e penetra os tecidos vizinhos
• lesão da pele nas dobras laterais, com instalação de infecção crônica e formação de tecidode 
granulação
• Etiologia: corte inadequado das unhas e/ou sapatos apertados (saltos agrava problema)
• Ocorre comumente no hálux
• Penetração da borda, sem tecido de granulação: medidas educativas (cortar em 90º com eixo 
longitudinal do artelho)
• Espícula lateral perfurando pele e granulação: anestesia troncular e levantamento da borda lateral 
com Halstead curva
• Secciona espícula (lâmina 11 ou tesoura) + introdução de algodão sob o leito
• Embebido 2x com PVP-I e mantido no local até que o ressalto lateral ultrapasse 2mm o hiponíquio
• Unha encravada sem infecção: anestesia troncular + elipse de pele e tecido celular subcutâneo é 
retirada na borda lateral ou medial do artelho
• Ferida suturada com fio de mononáilon 4.0 (menor morbidez por cicatrização de primeira intenção
• Tecido adjacente hipertrofiado: anestesia troncular + secção em cunha do tecido
• Coxim de algodão sob toda a borda ungueal p/ deslocar unha do leite (mm)
• Se espícula, seccionar com técnica anterior 
• Algodão 2x/dia com PVP-I até cicatrização
• Outra técnica: ressecar terço da unha do lado acometido, da borda livre até a raiz, junto com o tecido 
hipertrofiado e de granulação
• Cauterização com fenol ou raspagem do leito germinativo
UNHA ENCRAVADA
22
U
N
H
A
 E
N
C
R
A
V
A
D
A
23
U
N
H
A
 E
N
C
R
A
V
A
D
A
24
U
N
H
A
 E
N
C
R
A
V
A
D
A
Tratamento cirúrgico da unha encravada por ressecção da borda e
cauterização com fenol do leito e matriz ungueais.
(A e B) Anestesia por bloqueio dos nervos digitais (nunca utilizar
anestésicos com vasoconstritores). (C) Envolvimento do dedo com
gaze estéril. (D) O dedo é enrolado com faixa elástica do sentido
distal para o proximal. (E) Aplicação de torniquete na base do dedo.
(F) Remoção da gaze e faixa elástica. (G e H) Secção da borda
ungueal até a matriz com tesoura ou bisturi. (I e J) Remoção da
borda ungueal com pinça hemostática. (K e L) Aplicação de fenol no
leito e matriz ungueais por 3 minutos. (M) Resultado final.
25
U
N
H
A
 E
N
C
R
A
V
A
D
A
26
U
N
H
A
 E
N
C
R
A
V
A
D
A
27
H
E
M
A
T
O
M
A
 S
U
B
U
N
G
U
E
A
L
• Conceito: extravasamento de sangue entre o leito e a lâmina 
ungueal
• Etiologia: contusão na extremidade do dedo gerando lesão 
vascular
• Apresentação: dor extrema
• Tratamento: rápido alívio ao descomprimir o espaço subungueal
• Dispensa anestesia
• Perfurar a unha com agulha de calibre fino (25 × 7 ou 25 × 8) 
fazendo-se movimentos de rotação
• Curativo compressivo + enfeixamento com tipoia por 24h
• Necessidade de radiografia p/ avaliar fratura da falange distal
HEMATOMA SUBUNGUEAL
28
H
E
M
A
T
O
M
A
 S
U
B
U
N
G
U
E
A
L
29
H
E
M
A
T
O
M
A
 S
U
B
U
N
G
U
E
A
L
• Conceito: extravasamento de sangue entre o leito e a lâmina 
ungueal
• Etiologia: contusão na extremidade do dedo gerando lesão 
vascular
• Apresentação: dor extrema
• Tratamento: rápido alívio ao descomprimir o espaço subungueal
• Dispensa anestesia
• Perfurar a unha com agulha de calibre fino (25 × 7 ou 25 × 8) 
fazendo-se movimentos de rotação
• Curativo compressivo + enfeixamento com tipoia por 24h
• Necessidade de radiografia p/ avaliar fratura da falange distal
HEMATOMA SUBUNGUEAL
30
T
R
A
U
M
A
 U
N
G
U
E
A
L
• Objetivo: fragmentos de unha aderentes ao leito ungueal 
devem ser conservados
• Avulsão parcial: bloqueio regional + limpeza cuidadosa
• Realocar a unha com 3 pontos em U com fio mononáilon 5.0
TRAUMA UNGUEAL
31
T
U
M
O
R
 G
L
Ô
M
IC
O
• Conceito: hipertrofia do glômus normal
• Glômus: arteríola aferente, um vaso intermediário (canal de sucquet-hoyer), gerando 
anastomose arteriovenosa
• Envolvido por fibras musculares
• Veia eferente, retículo intra-glômico, fibras nervosas e cápsula periférica
• Apresentação: mancha vermelho-arroxeada é visível através da lâmina ungueal
• Dor extrema espontânea que exacerba com variação de temperatura (frio)
• Macroscopicamente: massa compacta, vermelho-arroxeada, arredondada e bem 
delimitada
• Microscopicamente: aparência hemangiomatosa bem diferenciada
• Tratamento: anestesia regional + garroteamento → exérese cirúrgica
• Desloca-se a unha de seu leito e faz-se a excisão total do tumor
• Realocação da unha por ponto de mononáilon 4-0
• Curativo compressivo + mão enfaixada com tipoia alta
• Encaminhar ao anatomopatológico
• Recidiva: 10-20% dos casos (excisão incompleta do tumor, pequenos tumores não 
evidenciados na cirurgia ou crescimento de novos tumores)
TUMOR GLÔMICO
32
T
U
M
O
R
 G
L
Ô
M
IC
O
33
V
E
R
R
U
G
A
S
• Conceito: tumores causados pelo HPV
• Morfologia: variada, sendo comum a verruga vulgar
• Lesão vegetante de coloração pardacenta, amarelada ou mais escura
• Sangra facilmente ao desbridamento superficial
• Apresenta pontos escuros espalhados na superfície da lesão (devido capilares 
trombosados)
• Tratamento: desaconselhável exérese cirúrgica devido recidiva alta
• Ácido tricloroacético a 30% a 75%, em aplicações com intervalos de 5 dias
• Ácido salicílico a 10% adicionado a ácido láctico a 10% em colódio elástico, 
diariamente
• Cantaridina a 1% aplicada a cada 2 a 3 semanas, até que ocorra remissão
• Adição de ácido salicílico a 30% e podofilina a 5% aumenta a eficácia
• Imiquimod a 5% pode ser utilizado nos casos de lesões recorrentes
• Eletrocoagulação e curetagem
• Localização no leito ungueal: anestesia regional + remoção da parte da unha em 
torno da lesão e proceder a eletrocoagulação e curetagem
VERRUGAS
34
G
R
A
N
U
L
O
M
A
 T
E
L
A
N
G
IE
C
T
Á
S
IC
O
• Conceito: tumor gerado por proliferação vascular secundária à trauma
• Surge comumente na gravidez
• Apresentação: superficial, polipoide, de coloração avermelhada ou 
vermelho-arroxeada
• sangra com muita facilidade
• Local: região ungueal nas dobras laterais ou no hiponíquio
• pode atingir o leito ungueal 
• Diagnóstico diferencial: melanoma amelanótico
• Tratamento: indicado p/ lesões que sangram facilmente, localização 
incômoda ou questões estéticas
• Excisão cirúrgica (técnica de punch, shaving ou curetagem)
• Seguida por eletrocauterização ou cauterização
• Fechamento primário
GRANULOMA TELANGIECTÁSICO
35
G
R
A
N
U
L
O
M
A
 T
E
L
A
N
G
IE
C
T
Á
S
IC
O
36
M
E
L
A
N
O
N
ÍQ
U
IA
• Conceito: hipercromia linear marrom ou enegrecida da 
lâmina ou do leito ungueal
• Origem: matriz ungueal distal que contém melanócitos 
ativos
• Etiologia:
• Neoplásica: nevo melanocítico e melanoma
• Não neoplásica: racial e medicamentosa
• Antibióticos de tetraciclina, cetoconazol e antibióticos 
de sulfonamida, fenindiona e fenotiazinas
• Dermatoscopia: coloração acinzentada com padrão 
irregular de finas linhas longitudinais 
MELANONÍQUIA
37
M
E
L
A
N
O
N
ÍQ
U
IA
38
M
E
L
A
N
O
M
A
• Conceito: lesão assimétrica e mal delimitada, com proliferação de melanócitos 
atípicos
• Arranjados em ninhos ou em unidades solitárias
• Localizadas em todos os níveis da matriz ungueal
• Local de desenvolvimento: matriz ungueal, epitélio do leito ungueal ou 
epiderme ao redor da matriz ungueal
• Melanoma do tipo acral lentiginoso: melanoma da matriz ungueal
• Acometimento: idosos na região do polegar ou hálux
• Dermatoscopia
• Benigno: padrão regular com coloração marrom-acinzentada
• Maligno: padrão irregular e de coloração marrom a preta indica provável 
lesão maligna
• Diagnóstico: biópsia e estudo anatomopatológico
• Biópsia pode ser incisional ou excisional de acordo tamanho
• Tratamento: amputação do dedo acometido ou da articulação justaproximal à 
lesão
MELANOMA
39
M
E
L
A
N
O
M
A
• A. Age (idade). Pico entre o quinto e o sétimo decênios de vida.
• B. Band (faixa ungueal). Pigmentação marrom a preta
• Largura superior ou igual a 3 mm
• Bordas irregulares.
• C. Change (alteração). Aumento rápido de tamanho ou da taxa de crescimento
• Lack of change. Ausência de melhora da distrofia ungueal, apesar do 
tratamento adequado.
• D. Digit involved (dedo afetado). ordem de frequência
• Polegar, hálux, indicador;• Dedo único, múltiplos dedos;
• Mão dominante.
• E. Extension (extensão). Pigmentação envolvendo a prega ungueal proximal ou 
lateral (sinal de Hutchinson), ou a borda livre da lâmina ungueal
• F. Familial history (antecedentes familiares). Antecedente familiar ou pessoal 
de melanoma ou síndrome do nevo displásico.
SUSPEIÇÃO MALIGNA
40
M
E
L
A
N
O
M
A
CLÍNICA CIRÚRGICA
AULA 05
CIRURGIA DE UNHA
Pedro Henrique Nogueira Barbosa
Acadêmico de Medicina
Afya – 6º Período