MANEJO DE VARIÁVEIS PSICOLÓGICAS NO TRATAMENTODO CÂNCER EM CRIANÇAS_ ALGUMAS CONTRIBUIÇÕES DAPSICONEUROIMUNOLOGIA

Prévia do material em texto

PSICO-ONCOLOGIA PEDIÁTRICA E PSICONEUROIMUNOLOGIA 33
Rev. Estudos de Psicologia, PUC-Campinas, v. 17, n. 3, p. 33-42, setembro/dezembro 2000
MANEJO DE VARIÁVEIS PSICOLÓGICAS NO TRATAMENTO
DO CÂNCER EM CRIANÇAS: ALGUMAS CONTRIBUIÇÕES DA
PSICONEUROIMUNOLOGIA
PSYCHOLOGICAL VARIABLES MANAGEMENT ON
CHILDHOOD CANCER TREATMENT: SOME
PSYCHONEUROIMMUNOLOGY CONTRIBUTIONS
Sílvia Maria Gonçalves COUTINHO1
Hospitalde Apoio de Brasília
Áderson L. COSTA JUNIOR2
Universidadede Brasília
Suyane KANITZ3
Universidadede Brasília
RESUMO
Estudos em psico-oncologia pediátrica apontam a necessidade de
intervenções multiprofissionais sistemáticas que possam contribuir para
a minimização de efeitos adversosproduzidospor diferentes situações
do tratamentodo câncera que crianças e familiares são submetidos ou,
preparar o paciente para enfrentar contextos identificados como de
caráter estressante. O presente artigo apresenta os princípios básicos
da psiconeuroimunologia e discute a funcionalidade de algumas
contribuições desta área para o desenvolvimento de programas de
apoio psicológico à crianças com câncer, que permitam a construção
de um repertório comportamental e cognitivo apropriado ao
enfrentamento de situações aversivas durante o período de tratamento
da doença. Um exemplo de programa de apoio psicológico, desenvolvido
em uma unidade de saúde do Distrito Federal é descrito.
Palavras-chave: Psicologia da Saúde, psico-oncologia pediátrica,
estratégias de enfrentamento, psiconeuroimunologia.
(1) Mestre em Psicologia. Funcionária da Fundação Hospitalar do Distrito Federal. Endereço: SaN 202 Bloco 'G' Apartamento
201. 70832-080. Brasília. DF.
(2) Professor Assistente do Instituto de Psicologia da Universidade de Brasília (UnB). Endereço: SaN 211 Bloco 'K'
Apartamento 604. 70863-110. Brasília. DF. E-mail: aderson@unb.br.
(3)Estudante de graduação em Psicologia da Una. Bolsista do PIBIC - UnB/CNPq. Endereço: SHIN ai 2 Conjunto 13
Casa 02. 71510-130. Brasília. DF.
34 S.M.G. COUTINHO et al.
Rev. Estudos de Psicologia, PUC-Campinas, v. 17, n. 3, p. 33-42, setembro/dezembro 2000
O CAMPO DE CONHECIMENTO DA
PSICO-ONCOLOGIA PEDIÁTRICA
O câncer deve ser tratado como um
problema desaúde coletiva, sendo responsável
por mais de 20% das mortes registradas em
países em desenvolvimento. Informações atuais
revelam que o percentual de morte entre
crianças, por motivo de câncer, é inferior a
0,9% do total de casos mundiais da doença,
incluindo adultos e crianças. Outro dado
mundial revela o aumento significativo da
incidência média da cura de Leucemia Linfóide
Aguda (LLA), principal tipo de câncer incidente
em crianças, que passou de 30% na década
de 60, para mais de 70% na década de 90
(Anderson, 1998; Miller, Young & Novakovic,
1994).
Com o desenvolvimento de novas
modalidades de tratamento, incluindo
inovações farmacológicas e tecnologia de
informática, observa-se uma tendência ao
aumento do número de crianças sobreviventes
de câncer. Todavia, apesar de mais eficientes,
os tratamentos atuais não são suficientemente
eficazes para garantirem eliminação da doença
em todos os casos, exigindo a exposição da
criança a uma programação detratamerito
que' inclui eventos estressantes, tais como:
internações hospitalares periódicas, proce-
ABSTRACT
Pediatric psychoncology studies show lhe need for multiprofessional
and systematic interventiqns that may contribute to reduction of adverse
effects from different situations on cancer treatment that children and
their parents are submitied, to or prepare lhe patient to cape with stress ful
contexts. The aim of this paper is to present and dis'cuss lhe basic
psychoneuroimmunology principIes and lhe use of some contribuitions
to psychological support programs for children with cancer, allow lhe
acquisition of behavioral and cognitive repertorie suitable for coping
with aversive situations during lhe disease treatment período. An example
of psychological support program has been developed by a public
health unit at Distrito Federal, Brazil.
Key-words: Health Psychology, Pediatric Psychoncology, Coping Styles,
Ps ychone u roi mm u nology.
.
dimentos médicos invasivos, terapêutica
farmacológica agressiva e restrições
ambientais, o que torna o acompanhamento
psicológico do paciente e de sua família, em
todas as etapas da doença, um elemento
indispensável da assistência prestada.
Definindo-se a oncologia como a área da
medicina que estuda o câncer, a psico-onco-
logia pediátrica pode ser caracterizada como
o campo da psicologia da saúde que estuda
a influência de fatores psicológicos sobre a
etiologia, o desenvolvimento e o tratamento de
câncer em crianças. Segundo Gimenes (1996),
a psico-oncologia começou a surgir como
uma área sistematizada de conhecimento a
partir do momento' em que a comunidade
científica passou a reconhecer que o
aparecimento e a remissão do câncer,
poderiam estar intermediados por um conjunto
de fatores cuja natureza ultrapassava as
condições apenas de natureza biomédica.
Avanços mais significativos em psico-onco-
logia foram observados a partir da década de
70, com estudos que investigavam a influência
de variáveis de caráter psicossocial e comporta-
mental relacionadas ao controle da dor em
situações de procedimentos médicos inva-
sivos, estratégias' de enfrentamento em
diferentes circunstâncias de tratamento,
medidas de qualidade de vida durante e após
PSICO-ONCOLOGIA PEDIÁTRICA E PSICONEUROIMUNOLOGIA 35
Rev. Estudos de Psicologia, PUC-Campinas, v. 17, n. 3, p. 33-42, setembro/dezembro 2000
quimioterapia, eficiência de intervenções
multidisciplinares e suporte social de pacientes
(Costa Jr., 1999).
Apesar desses avanços, Costa Jr.
(1999a), observa que ainda não existe um
corpo de conhecimento sistematizado em
psico-oncologia e aponta a necessidade do
cumprimento de algumas exigências para tal:
1) ampliação do espectro de situações, em
oncologia, em que o psicólogo possa estar
presente; 2) estreitamento da relação entre a
produção de conhecimento na área (com rigor
metodológico) e a prestação de serviços
especializados em psico-oncologia e; 3)
elevação do nível técnico em que se dá a
intervenção psicológica, exigindo-se
adequação teórico-metodológica dos
profissionais ao novo contexto (científico e
social) que se instala.
A NOÇÃO DE ENFRENTAMENTO
No contexto da oncologia, o termo
enfrentamento foi utilizado, em meados da
década de 40, para designar a diversidade de
comportamentos que pacientes com câncer,
seus familiares e a equipe médica
apresentavam em diferentes circunstâncias
da doença.
Uma interessante definição de
enfrentamento foi apresentada por Monat &
Lazarus (1985), na qual o enfrentamento era
definido como o esforço de adaptação do
indivíduo à situações desconhecidas de risco,
ameaça ou desafio. Nesses casos, o indivíduo
tenta lidar com condições ambientais adversas
desenvolvendo novos estilos de comportamento
ou adaptando estilos antigos.
Uma breve revisão de paradigmas
relacionados ao conceito de enfrentamento,
no entanto, aponta a existência de múltiplas
orientações teórico-filosóficas, desde a busca
de correlações entre fatores de personalidade
do paciente e estratégias de enfrentamento,
até a especificação de ambientes hospitalares
que possam atuar como contingências
redutoras de comportamentos de estresse em
crianças submetidas compulsoriamente a
diversos esquemas de tratamento.
Qualquer que seja a orientação teórica
do pesquisador, ressalta-se a necessidade de
que as intervenções de caráter psicológico
possam promover a minimização de efeitos
adversos sobre o comportamento da criança,
tais como: isolamento social, depressão, baixa
resistência à frustração e irritabilidade. No
contexto da psico-oncologia pediátrica, as
intervenções devem ser orientadas ao
desenvolvimento comportamental da criança,
constituindo-se em ajuda adicional para o
enfrentamento de experiências potencialmente
geradoras de medo e dor, tais como a
submissão periódica a procedimentos médicos
invasivos.
O ambiente hospitalar deve ser
estruturado de modo aoferecer oportunidades
pontuais de desenvolvimento à criança, da
mesma forma que outros ambientes naturais
de cuidados. Programas de acompanhamento
psicológico, em psico-oncologia pediátrica,
podem incluir atividades de estímulo à
socialização, aquisição de habilidades
comportamentais, seguimento de limites,
regras ejogos de desempenho de papéis, que
são experiências tradicionalmente encontradas
em instituições que atendem à criança em
seu ambiente natural, tais como escolas e
creches.
A PSICONEUROIMUNOLOGIA
Ao longo dos tempos, é possível observar
várias tentativas de compreensão do papel
desempenhado por variáveis intervenientes
sobre o processo saúde - doença, incluin-
do-se a consideração da influência de fatores
36 S.M.G. COUTINHO et al.
Rev. Estudos de Psicologia, PUC-Campinas, v. 17, n. 3, p. 33-42, setembro/dezembro 2000
psicológicos sobre o desenvolvimento e
tratamento de diferentes doenças.
Pelletier (1997) observa que Hipócrates,
no século IV a.C., considerava a saúde como
um estado de equilíbrio harmonioso entre
mente, corpo e ambiente, sendo a doença,
uma resultante de desarmonia entre estes
elementos. LeShan (1994), destaca que no
Século IId.C., Galeno descrevia as mulheres,
que padeciam de melancolia, como possuido-
ras de maior predisposição a desenvolver
câncer de mama do que aquelas que
apresentavam atitudes mais positiva diante da
vida. Gimenes (1994), por sua vez, ressalta
que na Idade Média(Séc. XI), a Igreja pregava
o entendimento da doença como uma
decorrência de punição divina ou como um
resultado de influências demoníacas que
atingiam, mais freqüentemente, pessoas
mentalmente enfermas ou espiritualmente
vulneráveis. No século XIII d.C., relatos de São
Tomás de Aquino também apontavam para a
aceitação da existência de relações funcionais
entre traços específicos de personalidade e a
manifestação de doenças, tais como o câncer
e outras doenças crônicas (LeShan, 1994).
A evolução científica e tecnológica do
final do Séc. XIX permitiu associar as
manifestações patológicas à presença de
microorganismos causadores, originando,
então o modelo biomédico de saúde, o qual
atribuía afenômenos de ordem orgânica(físicos
e biológicos) a responsabilidade (ou a
causalidade) pelas alterações de processos
fisiológicos e a conseqüente ocorrência de
enfermidades (O'Leary, 1990).
No Século XX, com os estudos pioneiros
de Freud sobre conversão histérica e
psiconeuroses, percebeu-se as primeiras
inadequações da hipótese de causalidade
defendida pelo modelo biomédico. Iniciou-se,
então, um movimento no sentido de reinte-
gralizar fatores de natureza psicológica e social
à compreensão do processo saúde-doença,
dando origem às primeiras proposições de
modelos biopsicossociais de atenção à saúde
(Guimarães, 1988; Spink, 1992).
Carvalho (1992), observa que apesar de
várias décadas de discussão sobre a
efetividade de modelos biopsicossociais, as
práticas de ensino na área de saúde ainda têm
priorizado um modelo biomédico de
atendimento; a conseqüência desta prática
para a psicologia, é a perpetuação de modelos
psicoterápicos de atendimento clínico,
enfatizando-se a prestação de serviços em
consultórios particulares e o atendimento
focalizado sobre o indivíduo e não sobre um
processo social desaúde e doença. Na mesma
direção, Spink (1992) destaca que "mudanças
recentes na forma de inserção de psicólogos
na saúde e,a abertura de novos campos de
atuação vêm introduzindo transformações
qualitativas na prática que requerem, por sua
vez, novas perspectivas teóricas" (p. 11).
Conforme aponta Goleman (1997), a
literatura faz referência a estudos que
investigam a hipótese da existência de uma
possível ligação fisiológica entre a mente e o
corpo, incluindo a observação de indivíduos
não humanos submetidos a condições
ambientais aversivas e as evidências de que
os efeitos do estresse se manifestam sobre o
sistema imunológico, reduzindo seu grau de
eficiência geral.
Preconizando a utilização de modelos
biopsicossociais de atenção à saúde, a
psiconeuroimunologia levanta a hipótese de
que situações ambientais caracterizadas por
conteúdo psicológico adverso (tais como o
estresse) poderiam produzir alterações no
sistema imunológico e neural do indivíduo, de
forma a propiciar dois tipos básicos de reações:
1) imunodepressão - alteração em elementos
do sistema imunológico e/ou na reatividade
destes elementos, tornando o organismo mais
suscetível a distúrbios fisiológicos e
bioquímicos (Adler & Cohen, 1993; Bovbjerg,
1991; Cohen & Rabin, 1998; Kiecolt-Glaser &
Glaser, 1995; 1997; Maier &Watkins, 1998) e;
PSICO-ONCOLOGIA PEDIÁTRICA E PSICONEUROIMUNOLOGIA 37
Rev. Estudos de Psicologia, PUC-Campinas, v. 17, n. 3, p. 33-42, setembro/dezembro 2000
2) imunocompetência - alteração na quan-
tidade ou reatividade de elementos do sistema
imune, de forma a maximizar a ação de defesa
e impedir distúrbios isiológicos e/ou melhorar
a capacidade de combate do organismo contra
agressores (Andersen, Kiecolt-Glaser &
Glaser, 1994; Cohen & Rabin, 1998).
O experimento pioneiro, que buscava
relacionar a influência de fatores psicológicos
sobre o sistema imunológico, foi realizado por
Ader em 1974 (apud Goleman, 1997). Os
dados obtidos com ratos apontavam indícios
de que o sistema imunológico daqueles animais
havia aprendido uma reação condicionada. O
experimento consistia em um condicionamento
clássico, em que os sujeitos eram treinados a
responder (em esquema aversivo) à água com
gosto de sacarina. A água misturada com
sacarina era seguida por uma injeção de
ciclofosfamida, que produziria náuseas. Por
coincidência, os sujeitos começaram a adoecer
e morrer. Observações minuciosas levaram o
autor a descobrir que a ciclofosfamida produzia,
além das náuseas, o efeito de imunos-
supressão, caracterizada pela diminuição das
células-T do sistema imunológico. Mais
adiante, Ader percebeu que, após estabelecido
o condicionamento respondente, a ingestão
da água com sacarina, dissociada da injeção
de ciclofosfamida, também produzia uma
imunos supressão.
Segundo Bovbjerj (1991), estudos em
psiconeuroimunologia devem procurar
descrever os efeitos de fatores psicológicos
sobre as atividades do sistema imunológico e,
reciprocamente, os efeitos de variáveis
imunológicas sobre o Sistema Nervoso Central
e, consequentemente, sobre o comportamento,
em uma tentativa de especificar mecanismos
biológicos que sustentem a hipótese de fatores
psicológicos como condicionantes de uma
predisposição do organismo ao câncer.
Andersen, Farrar, Golden-Kreutz,
MacCallum, Cortney e Glaser (1998), por
exemplo, realizaram estudo com objetivo de
investigar a influência de fatores psicológicos
sobre a etiologia de distúrbios neoplásicos.
Os autores avaliaram o sistema imunológico
de mulheres portadoras de câncer de mama,
submetidas a um contexto potencialmente
gerador de estresse -tratamento cirúrgico - in-
cluindo mastectomia total ou parcial. Utilizando
uma amostra de mulheres que haviam sofrido
cirurgia recentemente, avaliaram a ocorrência
de estresse e de pensamentos intrusivos (por
exemplo, "eutive sonhos sobre ser um paciente
com câncer") ou permissivos (por exemplo,
"eu tento não pensar sobre isto") em períodos
específicos do tratamento. Efetuaram, ainda,
testagem imunológica, procedendo-se à
análise bioquímica de células NK (natural
killer) e linfócitos T. Os autores observaram
que o estresse estava significativamente
associado a uma redução nonúmero de células
NK e ao aumento de pensamentos intrusivos.
Os níveis de estresse eram capazes de
predizer uma diminuição significativa na reação
das células NK à presença do interferongama
(um dos mediadores da resposta imune),
concluindo-se que a presença do estresse
poderia inibir respostas imunológicas
específicas que eram funcionalmente
relevantes para o prognóstico do câncer,
incluindo a reatividade das células NK e
células T.
Spiegel, Bloom e Kraemer (1989) já
haviam demonstrado que a hipnoterapia, como
auxiliar ao tratamento de dor, poderia estar
associada ao aumento de taxa de sobrevida
de mulherescom câncer de mama. Uma
amostra de mulheres com câncer obteve
sobrevida de umano e meio a mais, em média,
do que a taxa de sobrevida de pacientes do
grupo controle. Estudos prospectivos
mostraram que a divergência nos índices de
sobrevida tinha início, em média, 20 meses
depois da intervenção se encerrar, sugerindo
que o efeito da intervenção psicológica era
bem mais imediato do que se esperava.
38 S.M.G. COUTINHO et al.
Rev. Estudos de Psicologia, PUC-Campinas, v. 17, n. 3, p. 33-42, setembro/dezembro 2000
Em uma revisão bibliográfica sobre a
relação entre estresse e doenças infecciosas,
Cohen e Williansom (1991) propõem três
modelos teóricos de como os estressores
poderiam influenciar doenças físicas. O primeiro
modelo aponta para o papel do estresse na
predisposição da pessoa adquirir uma nova
infecção. O segundo modelo, aborda a
influência do estresse sobre a duração e a
gravidade de uma infecção já existente e o
terceiro, descreve como o estresse pode
influenciar as sensações físicas e a percepção
dos sintomas como doenças e a antecipação
da busca de serviços de saúde. Todos os
modelos enfatizam a influência do estresse
como potencial gerador de doença física ou
como elemento de oportunização para o
desenvolvimento de transtornos de caráter
comportamental.
 CONTRIBUIÇÕES DA
PSICONEUROIMUNOLOGIA PARA O
TRATAMENTO DO CÂNCER
As evidências de que fatores psicológicos
poderiam influenciar o curso de doenças
crônicas, favoreceram a adoção de modalidades
de intervenção psicológica para o
enfrentamento de situações aversivas
relacionadas ao tratamento do câncer. Carey
e Burish (1988) apontaram algumas estratégias
utilizadas em situação de quimioterapia, para
minimizar o estresse condicionado aos
possíveis efeitos colaterais do tratamento. Os
autores se referem ao estabelecimento de
relações entre a utilização de técnicas
específicas (tais como a hipnose, a
dessensibilização sistemática, o biofeedback
associado ao relaxamento muscular
progressivo e as técnicas de distração cognitiva)
e a redução de náuseas, vômitos, percepção
de dor e elaboração de crenças negativas
associadas com a quimioterapia.
A correlação positiva entre fatores
adversos de natureza psicológica e a incidência
de neoplasias geraram o desenvolvimento de
programas de acompanhamento psicológico
a pacientes com câncer e seus familiares.
Simonton, Mathews-Simonton e Creighton
(1987), por exemplo, partindo da premissa de
que todo indivíduo influencia ativamente a
evolução de seu próprio estado de saúde ou de
doença, através de reações psíquicas, crenças
cognitivas e respostas comportamentais
particulares, defendem que a percepção que o
indivíduo elabora acerca de sua doença é
fundamental para a obtenção da sua
participação ativa e positiva durante o processo
de enfrentamento da doença e após encerrado
este período. Estes autores propuseram um
modelo em que o estresse atuaria como um
co-fator no desenvolvimento do câncer. A
depressão condicionada por um fator
ambiental, ou por um estado de estresse,
produziria alterações funcionais sobre o
sistema límbico do paciente; este último
exerceria sua função repressora sobre a
atividade hipotalâmica, suprimindo parte da
atividade imunológica do organismo, o que por
sua vez viria a favorecer o surgimento e o
desenvolvimento de células neoplásicas.
A partir deste modelo, Simonton e
Cols. (1987) desenvolveram um programa de
intervenção psicológica que, visando a alteração
da autopercepção do paciente, geraria um
clima geral de esperança positiva no paciente;
esta percepção seria registrada pelo sistema
límbico que atuaria no sentido de favorecer o
incremento da atividade imunológica e,
conseqüentemente, maximizar a resposta
orgânica para o combate ao câncer. Este
programa é composto por um conjunto de
atividades que incluem: relaxamento e
visualização, manejo de benefícios secundários
da doença, estabelecimento de objetivos e
metas de vida, planejamento de atividades
físicas e intervenção psicossocial junto à
família.
O primeiro passo do programa é a
identificação de fatores estressores que o
PSICO-ONCOLOGIA PEDIÁTRICA E PSICONEUROIMUNOLOGIA 39
Rev. Estudos de Psicologia, PUC-Campinas, v. 17, n. 3, p. 33-42, setembro/dezembro 2000
paciente enfrenta (e que podem estar
influenciando funcionalmente o processo
saúde-doença). Os autores observam que não
se deve gerar culpa no paciente, mas tentar
mobilizar uma mudança atitudinale liberar
energia para lutar simbolicamente contra a
doença. Depois, é necessário que se mostre
ao paciente que benefícios secundários,
proporcionados pela situação de doença,
podem ser obtidos.
O relaxamento e a visualização
constituem o instrumental técnico do programa
e têm por objetivo preparar o organismo para o
início do processo de reação ao câncer e
aumentar a eficiência potencial do tratamento
médico (em andamento). O paciente vai
aprender a elaborar imagens mentais do
medicamento destruindo as células
cancerosas e de células brancas combatendo
estas últimas, por exemplo. Estes
procedimentos proporcionam oportunidades
para que o paciente seja treinado em respostas
de autocontrole, que auxiliama liberação de
estresse e tensão, entendidos como fatores
facilitadores do desenvolvimento de câncer.
Um dos principais objetivos do programa
é o estabelecimento de metas de vida em
períodos específicos de tempo, após o início
do tratamento da doença. O programa deve
permitir que os pacientes possam se apegar a
elementos essenciais de suas próprias vidas,
reforçando suas expectativas de sucesso de
tratamento a partirda reestruturação cognitiva
de conceitos como recaída e morte. Fazem
parte do programa, também, um conjunto de
exercícios físicos, para liberar a tensão e
ampliar o repertório de comportamentos dos
pacientes para enfrentarem situações de
dificuldades individuais, tais como lidar com
experiências de dor e expectativas de medo.
Por fim, o programa prevê uma atenção
especial às necessidades da família do
paciente. Matthews-Simonton (1990) propõe
um conjunto de estratégias específicas para
lidar com paciente e com a família, incluindo:
1) saber respeitar o limite de cada indivíduo,
uma vez que o estresse dos familiares é
prejudicial ao paciente; 2) constituir um grupo
familiar integrado, em que todos os membros
possam expressar afetividades e cognições;
3) não superproteger o doente, uma vez que
esta prática impede (ou pelo menos dificulta)
a mobilização de recursos do próprio paciente;
4) manter as atividades de vida diária o mais
próximo do que era antes da doença, visto que
os familiares devem estar prontos a ajudar
quando for preciso e isto só é possível se eles
não estiverem desgastados pelas mudanças
já ocorridas; 5) o paciente deve participar de
todas as decisões da equipe de saúde, que
devem ser integralmente respeitadas pelos
membros familiares; 6) os familiares devem
realizar exercícios de visualização, sempre
que possível, em conjunto com o paciente, o
que facilita a expressão de sentimentos
relacionados às experiências vivenciadas.
Outro programa de apoio psicológico a
pacientes com câncer, elaborado por LeShan
(1994), propõe o manejo de variáveis
relacionadas as estruturas de personalidade e
ao repertório de comportamentos emocionais
de indivíduos com câncer. O autor destaca
três aspectos fundamentais da personalidade
de pacientes com câncer: 1) presença de um
marcante auto-desprezo - indivíduos que não
valorizam suas realizações, não gostam de si
mesmos e não acreditam no próprio sucesso;
2) incapacidade de demonstrar repertório de
hostilidade em auto-defesa, embora apresen-
tem respostas freqüentes de agressão em
defesa dos direitos de outros; 3) sentimentos
de desespero que resultam dos dois primeiros
fatores, e que se tornam elementos básicos
de vida. Este desespero não decorre do
desenvolvimento do câncer, mas é entendido
como um fator de constituição emocional.
Observa-se que o programa desenvolvido
por LeShan(1994) pretendedespertar recursos
(intrínsecos) da própria pessoa e liberar forças
que possam fazer com que a pessoa conheça40 S.M.G. COUTINHO et al.
Rev. Estudos de Psicologia, PUC-Campinas, v. 17, n. 3, p. 33-42, setembro/dezembro 2000
a si mesma. O programa é baseado no
pressuposto de que é possível reagir a
acontecimentos negativos de forma mais
positiva e inclui princípios de relaxamento e de
visualização.
No Brasil, Falcone (1995) propõe um
programa de atendimento psicológico a
pacientes com câncer que se fundamenta em
princípios filosóficos da terapia cognitivo-com-
portamental (TCC). O programa inclui quatro
fases distintas: a primeira visa a avaliação de
dados físicos e emocionais do paciente,
incluindo a utilização de instrumentos
específicos para a demanda comportamental
de cada paciente, tais como: medidas de
depressão, estratégias de enfrentamento para
avaliação de situações promotoras de estresse
e auto-registro de situações desagradáveis
vivenciadas pelo paciente.
Na segunda fase, é proposta uma
abordagem psicossocial na qual se apresenta
ao paciente os fundamentos da TCC, ressal-
ta-se o papel ativo do paciente durante o
processo detratamento e aponta-sea influência
de seu estado psicológico sobre a evolução da
doença. Na terceira fase, são introduzidas
técnicas de reestruturação cognitiva,
buscando-se a modificação de pensamentos
automáticos que geram ansiedadee depressão,
e o treinamento em solução de problemas,
possibilitando o desenvolvimento de
estratégias de enfrentamento mais eficientes.
Na quarta fase propõe-se a avaliar os efeitos
do tratamento e utilizar os dados obtidos em
fases anteriores. Esta fase inclui, também,
uma entrevista final que busca identificar
mudanças comportamentais e cognitivas
percebidas pelo próprio paciente ao longo do
programa.
Também no Brasil,o Programa Simonton,
para adultos, foi introduzido em São Paulo e
vem sendo aplicado, com adaptações, pelo
CORA - Centro Oncológico de Recuperação e
Apoio - desde 1986, com resultados signi-
ficativos.
O MANEJO DE VARIÁVEIS
PSICOLÓGICAS DURANTE O
TRATAMENTO DO CÂNCER EM
CRIANÇAS: UM EXEMPLO
Com crianças em tratamento de câncer,
um programa fundamentado nas orientações
teórico-filosóficas de Simonton e Cols. (1987)
e de LeShan (1994), além de princípios gerais
de psiconeuroimunologia e de psicologia
cognitiva,vem obtendo resultados promissores
junto a uma unidade da rede de saúde do
Distrito Federal.
Tendo por objetivos gerais propiciar um
atendimento personalizado, humano e de
qualidade às crianças com câncer e suas
famílias, além de estimulá-Ios a desempenhar
um papel ativo no processo de tratamento,
bem como promover o auto-conhecimento das
necessidades psicossociais da criança, os
programa inclui sessões planejadas (com
periodicidade semanal ou quinzenal) que
utilizam os recursos técnicos do relaxamento,
da visualização ativa e do desempenho
psicodramático de papéis. As manipulações
ambientais programadas durante as sessões
têm por objetivo permitir a aquisição e a
manutenção de comportamentos favoráveis
ao sucesso do tratamento médico, demons-
trando-se as relações funcionais que se
estabelecem entre a intervenção profissional
em grupo e os efeitos sobre o repertório de
comportamentos exibidos pela criança após
encerrado o programa.
As atividades programadas pretendem
fazer com que a criança construa e possa
dispor de um repertório de comportamentos
apropriados a enfrentar diversas situações de
caráter aversivo durante o período de
tratamento da doença. Levanta-se a hipótese
de que a manipulação de conteúdo cognitivo,
durante as sessões do programa, permitem
que a criança possa reestruturar suas
percepções acerca de diferentes elementos
relacionados à doença e ao tratamento,
incluindo-se, por exemplo: 1) descoberta de
PSICO-ONCOLOGIA PEDIÁTRICA E PSICONEUROIMUNOLOGIA 41
Rev. Estudos de Psicologia, PUC-Campinas, v. 17, n. 3, p. 33-42, setembro/dezembro 2000
benefícios secundários da doença; 2)
estimulação da expressão de sentimentos
negativos relacionados à doença; 3) redefinição
dos conceitos de morte, dor, doença e auto-
conceito. A reestruturação destas percepções
passa a controlar o comportamento da criança
em diferentes situações relacionadas ao
tratamento da doença.
Sugere-se que a participação no
programa, incluindoas oportunidades à criança
para conhecer e manejar seus recursos
pessoais de enfrentamento à doença e para
perceber, compreender e controlar sentimentos
e emoções relacionados à doença, atue como
situações estabelecedoras de ação prolongada,
úteis a diferentes situações de tratamento que
ainda serão dispostas à criança no futuro.
As estratégias de intervenção propostas
pelo programa visam a possibilidade de obter
maior controle funcional sobre as contingências
do ambiente, implicando a promoção do
desenvolvimento de ambientes hospitalares
planejados às necessidades cognitivas e
comportamentais de seus usuários, de modo
a oferecer às crianças e adolescentes que
passam pelo tratamento de câncer,
oportunidades de participação em atividades
orientadas à estimulação de habilidades
próprias a cada estágio do desenvolvimento,
bem como, a canalização e mobilização de
habilidades comportamentais de auto-ajuda
que favoreçam o processo de enfrentamento
da doença (em diferentes momentos do
tratamento) e atuem como terapia
complementar ao tratamento médico.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ADLER, R. & COHEN, N. (1993).
Psychoneuroimmunology: Conditioning and
Stress. Annual Review de Psychology, 44,
53-82.
ANDERSEN, B.L, KIECOLT-GLASER, J.K. &
GLASER, R. (1994). A biobehavioral model
of cancer stress and disease course.
American Psychologist, 49, 389-404.
ANDERSEN, B.L, FARRAR, W.B., GOLDEN-
KREUTZ; KURT, LA., MACCALLUM, R.,
CORTNEY, M.E. e GLASER, R. (1998).
Stress and immune responses after surgical
treatment for regional Breast Cancer.
Journal of lhe Nacional Cancer Institute,
90(1),30-36.
ANDERSON, B. (1998). Stress reduction:
Three trials test its impact on breast cancer
progression. Journal of The National Cancer
Institute, 90(1),12-14.
BOVBJERG,D.H.(1991) Psychoneuro immunology:
Implications for Oncology? Cancer, 67(3),
828-832.
CAREY, M.P. & BURISH, T.G. (1988). Etiology
and treatment of the psychological side
effects associated with cancer
chemotherapy: A critical review and
discussion. Psychological Bulletin, 104,
307-325.
CARVALHO, R.S. (1992). A formação em
psicologia para o trabalho na saúde pública.
Em: F.C.B. Campos (Org.). Psicologia e
Saúde: repensando práticas. (pp. 25-
40). S. Paulo: Hucitec.
COHEN, S. & WILLlANSOM, G.M. (1991).
Stress and infectious disease in humans.
Psychological Bulletin, 109, 5-24.
COHEN, S.& RABIN, B.S. (1998). Psychologic
Stress, Immunity, and Cancer. Journal of
lhe National Cancer Institute, 90(1), 3-4.
COSTA JR., A.L (1999). Psico-oncologia e
manejo de procedimentos invasivos em
Oncologia Pediátrica: uma revisão de
literatura. Psicologia: Reflexão e Crítica,
12(1),107-118.
COSTA JR., A..L. (1999a). Psico-Oncologia
pediátrica: subsídios para intervenção
profissional. Pediatria Moderna, 36(6),
442-446.
42 S.M.G. COUTINHO et al.
Rev. Estudos de Psicologia, PUC-Campinas, v. 17, n. 3, p. 33-42, setembro/dezembro 2000
FALCONE, E. (1995). Projeto de atendimento
psicológico a pacientes com câncer.
Psicologia Argumento, 17(1), 9-32
GIMENES, M.G. (1994). Definição, foco de
estudo e intervenção. Em: M.M.J. Carvalho
(Org.), Introdução à Psiconcologia. (pp.
35-56). Campinas, SP: Editorial psy II.
GIMENES, M.G. (1996). Retrospectiva e
perspectiva da Psiconcologia no Brasil.
Anais do III Encontro e I Congresso
Brasileiro de Psico-Oncologia. Sociedade
Brasileira de Psico-Oncologia: São Paulo,
SP (pp. 01-02).
GOLEMAN, D. (1997).Oque é medicina mente
-corpo? Em: D. Goleman &J. Gurin (Orgs.),
Equilíbrio mente - corpo. (pp. 03-14). Rio
de Janeiro: Editora Campus.
GUIMARÃES, S.S. (1988). A Hospitalização
na Infância. Psicologia: Teoria e Pesquisa,
4(2),102-112
KIECOL T-GLASER, J.K & GLASER, R (1995).
Psychoneuroimmunology and health
consequences: Data and shared
mechanisms. Psychosomatic Medicine, 57,
269-274.
KIECOLT-GLASER, J.K & GLASER, R (1997).
Mente e imunidade.Em: D. Goleman & J.
Gurin (Orgs.), Equilíbrio mente - corpo.
(pp. 33-52). Riode Janeiro: Editora Campus.
LESHAN, L (1994). Brigando com a vida. São
Paulo: Summus Editorial.
MAIER, S. F. & WATKINS, L.R (1998).
Cytokines for Psychologists: Implications
of Bidirecional Immune-to-Brain
Communicationfor Understanding Behavior,
Mood, and Cognition. Psychological Review,
105(1):83-107.
MATTHEWS-SIMONTON, S. (1990), A Família
e a cura. São Paulo: Summus Editorial.
MILLER, RW., YOUNG, J.L. & NOVAKOVIC,
B. (1994). Childhood cancer. Cancer, 75,
395-405.
MONAT, A & LAZARUS, RS. (1985). Stress
and coping - an anthology (pp. 12-36). New
York: Columbia University Press.
O’ LEARY, A. (1990). Stress, emotion, and
human immune function. Psychological
Bulletin, 108,363-382.
PELLETIER, K.R (1997). Entre a mente e o
corpo: estresse, emoções e saúde. Em: D.
Goleman & J. Gurin” (Orgs.)”, Equilíbrio
mente-corpo. (pp. 15-31). Rio de Janeiro:
Editora Campus.
SIMONTON, O.C., Matthews-Simonton, S. &
Creighton, J.L (1987). Com a vida de novo.
São Paulo: ‘Summus Editorial.
SPIEGEL, D., BLOOM, J.R & KRAEMER,
H.C. (1989). Eftect of psychosocial
treatment on survival of patients with
metastatic breast cancer. Lancet, 1,
888-901.
SPINK, M. J. P (1992). Psicologia da Saúde:
A estruturação de um novo campo de saber
em: F.C.B Campos (Org.), Psicologia e
saúde: Repensando Práticas. (pp. 11-23).
São Paulo: Hucitec.
<<
 /ASCII85EncodePages false
 /AllowTransparency false
 /AutoPositionEPSFiles true
 /AutoRotatePages /None
 /Binding /Left
 /CalGrayProfile (Dot Gain 20%)
 /CalRGBProfile (sRGB IEC61966-2.1)
 /CalCMYKProfile (U.S. Web Coated \050SWOP\051 v2)
 /sRGBProfile (sRGB IEC61966-2.1)
 /CannotEmbedFontPolicy /Error
 /CompatibilityLevel 1.4
 /CompressObjects /Tags
 /CompressPages true
 /ConvertImagesToIndexed true
 /PassThroughJPEGImages true
 /CreateJDFFile false
 /CreateJobTicket false
 /DefaultRenderingIntent /Default
 /DetectBlends true
 /ColorConversionStrategy /LeaveColorUnchanged
 /DoThumbnails false
 /EmbedAllFonts true
 /EmbedJobOptions true
 /DSCReportingLevel 0
 /EmitDSCWarnings false
 /EndPage -1
 /ImageMemory 1048576
 /LockDistillerParams false
 /MaxSubsetPct 100
 /Optimize true
 /OPM 1
 /ParseDSCComments true
 /ParseDSCCommentsForDocInfo true
 /PreserveCopyPage true
 /PreserveEPSInfo true
 /PreserveHalftoneInfo false
 /PreserveOPIComments false
 /PreserveOverprintSettings true
 /StartPage 1
 /SubsetFonts true
 /TransferFunctionInfo /Apply
 /UCRandBGInfo /Preserve
 /UsePrologue false
 /ColorSettingsFile ()
 /AlwaysEmbed [ true
 ]
 /NeverEmbed [ true
 ]
 /AntiAliasColorImages false
 /DownsampleColorImages true
 /ColorImageDownsampleType /Bicubic
 /ColorImageResolution 300
 /ColorImageDepth -1
 /ColorImageDownsampleThreshold 1.50000
 /EncodeColorImages true
 /ColorImageFilter /DCTEncode
 /AutoFilterColorImages true
 /ColorImageAutoFilterStrategy /JPEG
 /ColorACSImageDict <<
 /QFactor 0.15
 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1]
 >>
 /ColorImageDict <<
 /QFactor 0.15
 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1]
 >>
 /JPEG2000ColorACSImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
 /JPEG2000ColorImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
 /AntiAliasGrayImages false
 /DownsampleGrayImages true
 /GrayImageDownsampleType /Bicubic
 /GrayImageResolution 300
 /GrayImageDepth -1
 /GrayImageDownsampleThreshold 1.50000
 /EncodeGrayImages true
 /GrayImageFilter /DCTEncode
 /AutoFilterGrayImages true
 /GrayImageAutoFilterStrategy /JPEG
 /GrayACSImageDict <<
 /QFactor 0.15
 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1]
 >>
 /GrayImageDict <<
 /QFactor 0.15
 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1]
 >>
 /JPEG2000GrayACSImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
 /JPEG2000GrayImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
 /AntiAliasMonoImages false
 /DownsampleMonoImages true
 /MonoImageDownsampleType /Bicubic
 /MonoImageResolution 1200
 /MonoImageDepth -1
 /MonoImageDownsampleThreshold 1.50000
 /EncodeMonoImages true
 /MonoImageFilter /CCITTFaxEncode
 /MonoImageDict <<
 /K -1
 >>
 /AllowPSXObjects false
 /PDFX1aCheck false
 /PDFX3Check false
 /PDFXCompliantPDFOnly false
 /PDFXNoTrimBoxError true
 /PDFXTrimBoxToMediaBoxOffset [
 0.00000
 0.00000
 0.00000
 0.00000
 ]
 /PDFXSetBleedBoxToMediaBox true
 /PDFXBleedBoxToTrimBoxOffset [
 0.00000
 0.00000
 0.00000
 0.00000
 ]
 /PDFXOutputIntentProfile ()
 /PDFXOutputCondition ()
 /PDFXRegistryName (http://www.color.org)
 /PDFXTrapped /Unknown
 /Description <<
 /ENU (Use these settings to create PDF documents with higher image resolution for high quality pre-press printing. The PDF documents can be opened with Acrobat and Reader 5.0 and later. These settings require font embedding.)
 /JPN <FEFF3053306e8a2d5b9a306f30019ad889e350cf5ea6753b50cf3092542b308030d730ea30d730ec30b9537052377528306e00200050004400460020658766f830924f5c62103059308b3068304d306b4f7f75283057307e305930023053306e8a2d5b9a30674f5c62103057305f00200050004400460020658766f8306f0020004100630072006f0062006100740020304a30883073002000520065006100640065007200200035002e003000204ee5964d30678868793a3067304d307e305930023053306e8a2d5b9a306b306f30d530a930f330c8306e57cb30818fbc307f304c5fc59808306730593002>
 /FRA <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>
 /DEU <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>
 /PTB <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>/DAN <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>
 /NLD <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>
 /ESP <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>
 /SUO <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>
 /ITA <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>
 /NOR <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>
 /SVE <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>
 /KOR <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>
 /CHS <FEFF4f7f75288fd94e9b8bbe7f6e521b5efa76840020005000440046002065876863ff0c5c065305542b66f49ad8768456fe50cf52068fa87387ff0c4ee575284e8e9ad88d2891cf76845370524d6253537030028be5002000500044004600206587686353ef4ee54f7f752800200020004100630072006f00620061007400204e0e002000520065006100640065007200200035002e00300020548c66f49ad87248672c62535f0030028fd94e9b8bbe7f6e89816c425d4c51655b574f533002>/CHT <FEFF4f7f752890194e9b8a2d5b9a5efa7acb76840020005000440046002065874ef65305542b8f039ad876845f7150cf89e367905ea6ff0c9069752865bc9ad854c18cea76845370524d521753703002005000440046002065874ef653ef4ee54f7f75280020004100630072006f0062006100740020548c002000520065006100640065007200200035002e0030002053ca66f465b07248672c4f86958b555f300290194e9b8a2d5b9a89816c425d4c51655b57578b3002>
 >>
>> setdistillerparams
<<
 /HWResolution [2400 2400]
 /PageSize [595.000 842.000]
>> setpagedevice