Desnutricao na infancia

Prévia do material em texto

04/11/2016
1
Desnutrição
na Infância
Prof. Lílian G. Teixeira
Universidade Federal de Lavras
Desnutrição Infantil no Mundo
 Países em desenvolvimento
• 200 milhões de crianças menores de 5 anos
• 25% das mortes infantis – pode estar associada à infecção
Dieta
inadequada
Desnutrição
Infecção
Desnutrição Infantil no Mundo
Mais afetados
• Feto em desenvolvimento baixo peso ao nascer
• Crianças até 3 anos de idade
 Casos mais graves  carências nutricionais
concomitante (Fe, Vit. A)
Desnutrição Infantil no Mundo
 Déficits antropométricos em crianças menores de 5 anos
(Unicef, 2009)
A/I P/I P/A
Países em desenvolvimento 30% 26% 11%
Países menos desenvolvidos 40% 34% 11%
Mundo 28% 25% 11%
04/11/2016
2
Desnutrição Infantil no Brasil
 1a descrição no Brasil – Waterlow e Vergara, 1956
• Semelhante ao quadro de desnutrição protéica descrito como
Kwashiorkor:
o Aleitamento materno prolongado (mais que 2 anos)
o Desmame inadequado, com consumo preferenicial de 
cereais (a base de milho)
o Ausência de ingestão regular de carne, leite, peixes e 
ovos
o Dieta pobre em calorias e p.p. proteínas
Desnutrição Infantil no Brasil
 Apesar de melhora da situação nutricional infantil nos
últimos anos

• Desnutrição ainda é problema de saúde pública p.p. 
crianças menores de 3 anos
4,4
10,0
7,1
2,0
5,7
2,1
6,8
1,6
8,3
32,9
18,4
15,7
8,4
13,5
8,1
1,9
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
BPN* A/I** P/I** P/A**
%
74/75
1989
1996
2006
Desnutrição Infantil no Brasil
 Estado nutricional e baixo peso ao nascer de crianças menores 
de cinco anos no Brasil: evolução no período 1975 – 2006.
Taddei et al, 2011
Causas da Desnutrição Infantil
 Prevalência e risco relativo de desnutrição (déficit de altura-para-
idade) em crianças menores de cinco anos (Taddei et al, 2011)
04/11/2016
3
Desnutrição
Infantil no Brasil
• Modelo 
hierarquizado das 
relações entre os 
fatores de risco para 
a desnutrição 
(Taddei et al, 2011)
Causas da Desnutrição Infantil
 UNICEF
Desnutrição
Dieta
inadequada
Doenças
decorrentes
da
insegurança
alimentar
Cuidados
inadequados
da mãe com a 
criança
Serviços de 
saúde
deficientes
Causas da Desnutrição Infantil
 Causas classificadas em: (UNICEF)
• Imediatas
• Subjacentes
• Sociais
Causas da Desnutrição Infantil
 Causas Imediatas – nível individual
• Consumo inadequado de alimentos
• Doenças
04/11/2016
4
Causas da Desnutrição Infantil
 Causas Subjacentes – nível domiciliar
• Acesso inadequado aos alimentos
• Serviços de água, saneamento e saúde
• Práticas inadequadas de cuidados materno infantil
Causas da Desnutrição Infantil
 Causas Subjacentes – nível domiciliar
• Acesso inadequado aos alimentos
oAlimentos devem ser seguros
oQualidade e quantidade suficientes – energia, PTNs 
e micronutrientes
oGarantia de alimentação saudável
Causas da Desnutrição Infantil
 Causas Subjacentes – nível domiciliar
• Serviços de água, saneamento e saúde
o Serviço de saúde próximo - orientaçõese cuidados
necessários para prática adequada de cuidados
infantis
o Água limpa e tratada
Causas da Desnutrição Infantil
 Causas Subjacentes – nível domiciliar
• Práticas inadequadas de cuidados materno infantil
o Falta de cuidados adequados para alimentar, 
estimular, ensinar, orientar a criança…
oPode ter relação com crenças, tabus e valores
culturais
04/11/2016
5
Causas da Desnutrição Infantil
 Causas Sociais – nível básico
• Distribuição desigual da riqueza pobreza falta:
oRecursos
oEducação
o Informação
oAcesso a serviços de saúde e saneamento básico
Quadro clínico da desnutrição
Quadros leves a graves

Retardo do crescimento a Marasmo e Kwashiorkor
Quadro clínico da desnutrição
 Desnutrição leve a moderada
• Déficit de peso
• Déficit de crescimento
Quadro clínico da desnutrição
 Kwashiorkor
• Baixa relação proteína-energia na dieta
• Retardo de crescimento
• Perda muscular: menos intensa que o 
marasmo
• Edema: p.p. pernas – pode atingir todo corpo
• Hepatomegalia: esteatose hepática
• Lesões na pele
• Alterações mentais e de humor
04/11/2016
6
Quadro clínico da desnutrição
Marasmo
• Falta de calorias e proteínas escassez de 
alimentos
• Criança muito magramuito baixo peso
• Retardo de crescimento
• Evidente perda muscular
• Gordura subcutânea escassa ou ausente
• Abdomen as vezes proeminente
• Face: aparência de velho simiesca
• Sinais de deficiência de nutrientes
Quadro clínico da desnutrição
 Kwashiorkor x Marasmo
Diagnóstico da desnutrição infantil
 Deve incluir
• História clínica
• Anamnese alimentar
• Sinais clínicos de desnutrição
• Determinação do estado nutricional antropometria
• Fatores de risco e características socioeconômicas e 
familiares
• Desenvolvimento neuropsicomotor
• Doença infecciosa e nutricional associada
• Outras doenças e agravos à saúde
Diagnóstico da desnutrição infantil
Diagnóstico antropométrico
 Classificação – diversas
• Gomez, 1956
• Waterlow e Batista, 1976
• Ministério da Saúde – curvas OMS
04/11/2016
7
 Classificação do estado nutricional
10 
 
estudos populacionais. O escore z pode ser calculado para todos os índices antropométricos 
utilizando a fórmula abaixo: 
 
 
 
* quando valor observado: > p50 = +1 DP – mediana e < p50 = mediana – 1 DP 
 
Percentual de Adequação em Relação à Mediana: é expresso sob a forma de 
percentagem, por meio de uma razão entre o valor observado de uma determinada medida 
e o valor mediano da distribuição de referência. Análise bem menos utilizada por possuir 
algumas desvantagens, como a ausência de uma correspondência exata com um ponto fixo 
na distribuição. O valor de adequação de um determinado índice antropométrico pode ser 
calculado a partir da seguinte fórmula: 
 
% de Adequação = 
Valor observado 
x 100 
Valor mediano de referência 
 
 
PADRÃO (OU POPULAÇÃO) DE REFERÊNCIA E PONTO DE CORTE 
· A interpretação dos dados antropométricos exige o uso de padrões de referência e 
de pontos de corte definidos. 
 
Padrão de referência: a OMS define como metodologia de amostragem representativa de 
indivíduos saudáveis de uma determinada população que vive em condições 
socioeconômicas, culturais e ambientais satisfatórias e estáveis para a plena evolução de 
seus potenciais de crescimento, desenvolvimento, saúde e nutrição. Segundo Ferreira, o 
padrão de referência ideal deveria se confundir com o padrão de normalidade. Instrumento 
de comparação ou julgamento de medidas de indivíduos ou grupos populacionais. 
Referências utilizadas no âmbito internacional como padrão de crescimento infantil: 
 National Center for Health Statistics (NCHS) 
 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 
 Estudo Multicêntrico Internacional da Organização Mundial de Saúde (OMS) 
 padrão de referência adotado pelo Ministério da Saúde do Brasil 
 
Ponto de Corte: os limites inferiores e superiores que estabelecem um intervalo de 
normalidade entre eles. Na avaliação antropométrica significa a linha divisória que distingue 
os que necessitam e os que não necessitam intervenção, permitindo ainda descriminar seus 
níveis de má nutrição. Determinados estatisticamente, ou em base na relação entre o estado 
nutricional e estados clínicos patológicos ou ainda pelo risco de mortalidade. 
 
 
CLASSIFICAÇÕES ANTROPOMÉTRICAS 
 
Percentual de Adequação em Relação à Mediana 
 
! Critério de Gomez (1956) – baseado no índice de Peso por Idade (P/I) para 
crianças menores de 2 anos de idade 
 
Peso por idade (P/I) 
P/I = 
Peso observado 
X 100 
Peso ideal (P 50) padrão de referência 
 
Classificação de Gomez (1956) 
³ 90% Eutrófico 
75 - 90% DEP 1º grau 
60 - 75% DEP 2º grau 
< 60% DEP 3º grau 
 DEP = desnutrição energético-protéica 
 
Escore z = 
Valor observado – valor mediano de referência (p50) 
 
Uma unidade de desvio padrão dapopulação de referência* 
Diagnóstico da desnutrição infantil
Diagnóstico antropométrico
 Classificação do estado nutricional
11 
 
 
 
 
! Classificação de Waterlow/Batista – baseado nos índices de peso/estatura 
(P/E) e estatura/idade (E/I) para crianças entre 2 anos a 10 anos de idade 
 
Peso por estatura (P/E) 
P/E = 
Peso observado 
 X 100 
Peso esperado (para estatura observada) no percentil 50 
 
Estatura por Idade (E/I) 
E/I = 
Estatura observada 
X 100 
Estatura esperada para a idade no percentil 50 
 
Classificação de Waterlow/Batista 
 Estatura / Idade 
Peso/Estatura (P/E) ³ 95% < 95% 
³ 90% Eutrófico DEP pregressa 
< 90% DEP atual ou aguda DEP crônica ou evolutiva 
DEP = desnutrição energético-protéica 
 
! Desnutrido pregresso: criança que foi desnutrida, mas que recuperou sua condição 
pôndero-estatural. Apresenta comprometimento da estatura, mas no momento tem peso 
adequado para sua estatura. 
 
! Desnutrido crônico evolutivo: nesse caso, a criança apresenta baixo peso e baixa 
estatura; é uma criança bastante comprometida tanto do ponto de vista atual como do 
crônico. Tem as características da desnutrida pregressa, além de apresentar desnutrição 
atual. 
 
! Desnutrido atual: o comprometimento do peso é pronunciado, mas a estatura é normal. 
Reflete a presença de deficiência nutricional recente, já que esse processo não interferiu 
na estatura. 
 
Classificação para P/E de Jelliffe 
< 90 Desnutrição ou baixo peso 
90 - 110% Eutrofia 
110 - 120% Sobrepeso 
>120% Obesidade 
Até 130%: obesidade leve; 130 a 140%: obesidade moderada 
>140%: obesidade mórbida 
 
 
 
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) 
 
IMC (kg/m
2
) = 
Peso (kg) 
Altura2 (m) 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico da desnutrição infantil
Diagnóstico antropométrico
 Classificação do estado nutricional
Waterlow/Batista
• Desnutrido pregresso: 
• Criança foi desnutrida, mas recuperou sua condição
pôndero-estatural
• Apresenta comprometimento da estatura - no momento: 
peso adequado para estatura
Diagnóstico da desnutrição infantil
Diagnóstico antropométrico
 Classificação do estado nutricional
Waterlow/Batista
• Desnutrido crônico evolutivo: 
• Criança apresenta baixo peso e baixa estatura
• Criança bastante comprometida: agudo e crônico
• Características: desnutrida pregressa + desnutrição atual
Diagnóstico da desnutrição infantil
Diagnóstico antropométrico
04/11/2016
8
 Classificação do estado nutricional
Waterlow/Batista
• Desnutrido atual: 
• Comprometimento de peso pronunciado
• Estatura normal
• Reflete presença de deficiência nutricional recente –
processo não interferiu na estatura
Diagnóstico da desnutrição infantil
Diagnóstico antropométrico
Diagnóstico da desnutrição infantil
Diagnóstico antropométrico
12 
 
PONTOS DE CORTE PARA TODOS OS INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS 
 
DIAGNÓSTICO DO ESTADO NUTRICIONAL 
Ponto de Corte Índices antropométricos 
Percentil Escore-z 
Peso para 
idade (P/I) 
Peso para estatura 
(P/E) 
IMC para idade (IMC/I) 
Estatura para 
idade (E/I) 
< 0,1 < -3 
Peso muito 
baixo para 
idade 
Magreza 
acentuada 
Magreza acentuada 
Muito baixa 
estatura para idade 
³ 0,1 e < 3 ³ -3 e <- 2 
Peso baixo 
para idade 
Magreza Magreza 
Baixa estatura para 
idade 
³ 3 e < 15 ³ -2 e < -1 
Peso 
adequado 
para idade 
Eutrofia Eutrofia 
Estatura adequada 
para a idade
3
 
³ 15 e ≤ 85 ³ -1 e ≤ +1 
> 85 e ≤ 97 > +1 e ≤ +2 
Risco de 
sobrepeso 
(< 5 anos) 
Risco de sobrepeso 
(< 5 anos) 
Sobrepeso 
(10 a 19 anos) 
> 97 e ≤ 99,9 > +2 e ≤ +3 
Peso elevado 
para a idade
1
 
Sobrepeso 
(< 5 anos) 
Sobrepeso (< 5 anos) 
Sobrepeso (10 a 19 anos) 
> 99,9 > +3 
Obesidade 
(< 5 anos)
2
 
Obesidade (< 5 anos) 
Sobrepeso grave 
(10 a 19 anos)
2
 
Fonte: Brasil, MS (2008) e Norma Técnica do Ministério da Saúde (junho 2009 – 
http://nutricao.saude.gov.br/documentos/sisvan_normas_tecnica_crianca.pdf) 
1
 Uma criança com a classificação de peso elevado para idade pode ser problemas de crescimento, mas o melhor índice para 
essa avaliação é o IMC para idade (ou o peso para estatura). 
2
 O índice antropométrico mais recomendado pelo SISVAN para avaliação do excesso de peso é o IMC para idade. Isso 
porque a associação para determinar o risco à saúde é mais sensível quando avaliada a relação entre o peso e o quadrado 
da medida da altura (IMC) do que com a medida isolada da altura (Peso para Estatura). Acima do percentil 97 (Escore-z +2), 
a criança pode apresentar obesidade. A obesidade é uma doença crônica de natureza multifatorial, caracterizada pelo 
acúmulo excessivo de gordura no corpo, acarretando prejuízos à saúde. 
3
 Uma criança classificada com estatura para idade acima do percentil 99,9 (Escore-z +3) é muito alta, mas raramente 
corresponde a um problema. Contudo, alguns casos correspondem a desordens endócrinas e tumores. Em caso de 
suspeitas dessas situações, a criança deve ser referenciada para um atendimento especializado. 
 
! CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA (CC) 
· Indicador isolado de risco cardiovascular inclusive em crianças e adolescentes 
· Medida na parte mais estreita do tronco entre a crista ilíaca e a última costela 
 
Percentis de circunferência da cintura para crianças e adolescentes, de Taylor e cols. 
IDADE 
MENINAS MENINOS 
n Percentil 80 N Percentil 80 
3 3 50,3 5 53,1 
4 10 53,3 10 55,6 
5 14 56,3 17 58,0 
6 11 59,2 17 60,4 
7 12 62,0 21 62,9 
8 11 64,7 15 65,3 
9 28 67,3 13 67,7 
10 14 69,6 17 70,1 
11 18 71,8 25 72,4 
12 15 73,8 25 74,7 
13 29 75,6 36 76,9 
14 25 77,0 22 79,0 
15 23 78,3 27 81,1 
16 26 79,1 19 83,1 
17 17 79,8 14 84,9 
18 11 80,1 6 86,7 
19 11 80,1 13 88,4 
Diagnóstico da desnutrição infantil
Diagnóstico antropométrico
22 
 
 
 
 
 
 Coletar a história da criança
• Peso ao nascer
• Início da desaceleração do crescimento
• Doenças pregressas
• Internações anteriores
• Presença de tosse e febre
• Contato com sarampo e tuberculose
• Diarreia e vômitos (duração, frequência, presença
atual ou nas 2 semanas anteriores)
Diagnóstico da desnutrição, sua gravidade e 
a decisão do local de tratamento
04/11/2016
9
 Coletar a história da criança
• Marcos de desenvolvimento atingidos
• Vacinação: em dia?
• Participação e permanência em programas de 
suplementação alimentar
• Circunstâncias familiares e condições de vida
• Presença de desnutrição em irmãos menores de 5 anos
ou outros familiares adultos
• Condições socioeconômicas: provedor familiar, renda, 
moradia
Diagnóstico da desnutrição, sua gravidade e 
a decisão do local de tratamento
 Coletar e detalhar história alimentar pregressa a atual da 
criança
• História da amamentação
• Introdução de alimentos complementares: início, 
tipo, uso de sopas, diluição de fórmulas
• Alimentação atual: tipo, frequência, apetite
• Pessoa responsável pela alimentação da criança
• Práticas de higiene e estocagem de alimentos
• Utensílio utilizados
Diagnóstico da desnutrição, sua gravidade e 
a decisão do local de tratamento
 História alimentar da família
• Alimentação habitual da família
• Observar alimentos disponíveis no domicílio – se 
possível
• Alimentos utilizados pra alimentação da criança
• Alimentos consumidos pela família, mas não
oferecidos à criança – por que?
Diagnóstico da desnutrição, sua gravidade e 
a decisão do local de tratamento
 Vínculo mãe-filho
• Relação mãe-criança
o Como mãe segura a criança
o Se da atenção
o Se faz carinhos
• Aspectos de higiene da criança
• Expressão facial da criança
o Triste
o Irritadiça
o Desinteressada do ambiente
Diagnóstico da desnutrição, sua gravidade e 
a decisão do local de tratamento
04/11/2016
10
 Exame físico
• Peso e estatura
Diagnóstico da desnutrição, sua gravidade e 
a decisão do local de tratamento
 Exame físico
• Sinais de emagrecimento acentuado
• Presença ou ausência de edemas
• Aumento ou dor hepática à palpação
• Movimentos peristálticos intestinais• Distensão abdominal
• Icterícia
• Sinal do piparote
Diagnóstico da desnutrição, sua gravidade e 
a decisão do local de tratamento
 Exame físico
• Palidez
• Hipotermia ou febre
• Lesões nas cóneas hipovitaminose A
• Evidências de infecção: ouvidos, boca, garganta, pele
• Frequência respiratória
• Sinais de pneumonia ou insuficiência cardíaca
• Características das fezes
Diagnóstico da desnutrição, sua gravidade e 
a decisão do local de tratamento
 Exames complementares
• Hemograma
• Ferro sérico
• Transferrina
• Cálcio
• Fósforo
• Fosfatase alcalina
• Urina
Diagnóstico da desnutrição, sua gravidade e 
a decisão do local de tratamento
04/11/2016
11
 Exames complementares
• Parasitológico de fezes
• Proteinograma
• Função tireoidiana
• Idade óssea: crianças com baixa estatura
• Avaliação oftalmológica
• Exames de acordo com patologias associadas
Diagnóstico da desnutrição, sua gravidade e 
a decisão do local de tratamento
 3 níveis de intervenção
• Internação hospitalar
• Centros de reabilitação nutricional
• Ambulatorial/Domiciliar
Intervenção na desnutrição infantil
 3 níveis de intervenção
• Ambulatório/Domicílio
oMais barato
oPreferido pelas mães
oDificuldade: grande responsabilidade dos pais
oProgramas governamentais de suplementação
alimentar
Intervenção na desnutrição infantil
 3 níveis de intervenção
• Centros de recuperação nutricional ou hospital-dia
oAlternativa intermediária
oPode ser efetivo realidade: resultados não
favoráveis qualidade na prestação de serviços não
é mantida
oDifícil comparecimento diária mãe/criança
abandono ao tratamento recaídas
Intervenção na desnutrição infantil
04/11/2016
12
 3 níveis de intervenção
• Internação hospitalar
o Efetivo para desnutrição muito grave ou
intercorrências – diarreia, pneumonia, anemia grave
oAlto custo
o Tratamento da criança fora de seu ambiente
oAtinge pequena parcela das crianças desnutridas
Intervenção na desnutrição infantil
• Acompanhamento usual: nível ambulatorial. 
• Requerimentos nutricionais e energéticos: aumentados 
em relação à indivíduos saudáveis.
• Quantidade extra de energia necessária para o 
crescimento compensatório de criança com déficit de 
peso: 5kcal/g de tecido a ser ganho.
• Velocidade de ganho de peso: até três vezes superior à 
velocidade normal de crescimento.
Intervenção na desnutrição infantil
Tratamento – Desnutrição leve a moderada
• OMS (2004): 
• Incremente energético para recuperação do peso em 
crianças com desnutrição leve a moderada: 3,5% a 
14,5% da necessidade energética de uma criança normal 
- faixa etária da criança.
Intervenção na desnutrição infantil
Tratamento – Desnutrição leve a moderada
• Conduta nutricional – Pouca informação na literatura
Intervenção na desnutrição infantil
Tratamento – Desnutrição leve a moderada
MS, 2013
04/11/2016
13
 Conduta nutricional – Pouca informação na literatura
Ministério da Saúde, 2013
• Incentivo ao aleitamento materno
• Guia alimentar para menores de 2 anos
• Guia alimentar para a população brasileira
• 10 passos: Alimentação Saudável para Crianças
Menores de 2 anos e Dez passos para alimentação
saudável de crianças maiores de 2 anos 
• Prevenção e Controle das Carências Nutricionais
Intervenção na desnutrição infantil
Tratamento – Desnutrição leve a moderada
• Conduta nutricional – Pouca informação na literatura
• Valores normais (FAO/OMS, 2011)
• Energia: 150 a 220kcal/kg/dia
• Proteínas: 4 a 5g PTN/kg/dia
Intervenção na desnutrição infantil
Tratamento – Desnutrição leve a moderada
Idade (anos) Energia (AF moderada) 
(kcal/kg/dia)
Meninos Meninas
1-2 82 80
2-3 84 81
3-4 80 77
4-5 77 74
5-6 74 72
• Conduta nutricional – Pouca informação na literatura
• Crescimento rápido – passo 8 (Ministério da Saúde. Manual de atendimento da 
criança com desnutrição grave em nível hospitalar, 2005).
• Energia: 150 a 220kcal/kg/dia
• Proteínas: 4 a 5g PTN/kg/dia
• Densidade energética: 100kcal e 2-3g/ptn por 100g de alimento
• Mínimo 5 refeições
• Correção de carências vitamínicas e de minerais
Intervenção na desnutrição infantil
Tratamento – Desnutrição leve a moderada
 10 passos
• 1 a 7: Estabilização
• 8 a 9: Reabilitação
• 10: Acompanhamento
• Nível hospitalar
Intervenção na desnutrição infantil
Tratamento – Desnutrição grave
04/11/2016
14
 1 a 7: Estabilização
Objetivos:
• Tratar os problemas que ocasionem risco de morte; 
• Corrigir as deficiências nutricionais específicas; 
• Reverter as anormalidades metabólicas; 
• Iniciar a alimentação. 
Intervenção na desnutrição infantil
Tratamento – Desnutrição grave
 8 e 9: reabilitação
Objetivos:
• Dar a alimentação intensiva para assegurar o 
crescimento rápido visando recuperar grande parte 
do peso perdido, ainda quando a criança estiver
hospitalizada; 
• Fazer estimulação emocional e física; 
Intervenção na desnutrição infantil
Tratamento – Desnutrição grave
 8 e 9: reabilitação
Objetivos:
• Orientar a mãe ou pessoa que cuida da criança
para continuar os cuidados em casa;
• Realizar a preparação para a alta da criança, 
incluindo o diagnóstico e o sumário do tratamento
para seguimento e marcação de consulta, na
contra-referência da alta hospitalar. 
Intervenção na desnutrição infantil
Tratamento – Desnutrição grave
 10: Acompanhamento
Objetivo:
• Após a alta, encaminhar para acompanhamento
ambulatorial/centro de recuperação
nutricional/atenção básica/comunidade/família
para prevenir a recaída e assegurar a continuidade
do tratamento. O Ministério da Saúde está 
desenvolvendo protocolos de atenção à saúde da 
criança com desnutrição nesses níveis de atenção. 
Intervenção na desnutrição infantil
Tratamento – Desnutrição grave
04/11/2016
15
• 1-2 – tratar/prevenir hipoglicemia e hipotermia
• 3 – tratar a desidratação e o choque séptico
• 4 – corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos
• 5 – tratar infecção
• 6 – corrigir as deficiências de micronutrientes
• 7– reiniciar a alimentação cautelosamente
• 8 – reconstruir os tecidos perdidos (fase de reabilitação ou de 
crescimento rápido)
• 9 – afetividade, estimulação, recreação e cuidado
• 10 – preparar para a alta e o acompanhamento após a alta
Intervenção na desnutrição infantil
Tratamento – 10 passos
 Hipoglicemia: 
• Importante causa de morte em crianças desnutridas
• Causas:
o Infecção sistêmica grave
oPeríodo prolongado de jejum
1-2. Tratar/prevenir hipoglicemia e hipotermia
04/11/2016
16
 Hipoglicemia: 
• Diagnóstico: 
o Glicemia de jejum < 54mg/dL (3mmol/L)
• Sinais clínicos:
o Baixa temperatura corporal (temperatura axilar < 36,5 oC);
o Provável presença de letargia, dificuldades de coordenação
motora e perda de consciência;
o Sonolência, crises convulsivas e coma - sinais de gravidade: 
podem levar à morte. 
1-2. Tratar/prevenir hipoglicemia e hipotermia
 Hipoglicemia – Tratamento – Criança consciente – via oral
1-2. Tratar/prevenir hipoglicemia e hipotermia
 Hipoglicemia –
Tratamento – Criança
inconsciente, com 
dificuldade de deglutição
ou com convulsões – via 
intra-venosa
1-2. Tratar/prevenir 
hipoglicemia e 
hipotermia  Hipotermia – importante causa de morte: 
• Diagnóstico: 
oBaixa temperatura corporal (temperatura axilar < 36,5 
oC);
1-2. Tratar/prevenir hipoglicemia e hipotermia
04/11/2016
17
 Hipotermia
• Conduta:
o Técnica canguru
oAgasalhar bem a criança (inclusive a cabeça) 
oCobrir a criança com cobertor previamente aquecido
oColocar aquecedor ou lâmpada próxima à criança.; 
oAcomodar a criança em cama que deve estar em uma
parte quente da enfermaria, livre de correntes de ar e, 
quando necessário, manter portas e janelas fechadas; 
1-2. Tratar/prevenir hipoglicemia e hipotermia
 Hipotermia
• Conduta:
oTrocar freqüentemente as fraldas, roupas e lençóis
molhados para conservar a temperatura corporal da 
criança; 
oEvitarexposição ao frio
oDeixar a criança dormir junto com sua mãe ou cuidador
oMonitorar a temperatura ambiente (ideal: 25° a 30 °C) 
1-2. Tratar/prevenir hipoglicemia e hipotermia
3. Tratar desidratação e choque séptico
Desidratação leve à moderada: perda de peso de 5 – 10% e > 10% 
 Conduta
• Preferir via oral
• Sinais de choque: via intravenosa
3. Tratar desidratação e choque séptico
04/11/2016
18
3. Tratar desidratação e choque séptico
 Conduta
• Oferecimento da RESOMAL
• 70 a 100mL por Kg de peso – por 12 horas
o Início: 5ml/Kg de peso a cada 30 minutos, durante
as primeiras 2 horas
o Em seguida: 6–10ml/Kg de peso/hora durante as 
próximas 4 a 10 horas. 
3. Tratar desidratação e choque séptico
• Associada à reidratação
• Oferecer junto com preparado alimentar
4. Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos
 Crianças desnutridas - infecções
• Mais frequentes
• Mais graves
• Maior duração

 Tratamento vigoroso e prevenção sistemática
5. Tratar/Prevenir infecção
04/11/2016
19
 Infecções
• Respiratórias
• Urinárias
• Otológicas
• Cutâneas
• …

 Cuidadosamente rastreada e vigorosamente tratadas
escolha de antibiótico adequado
5. Tratar/Prevenir infecção
 Infecções generalizadas
• Hipotermia
• Letargia
• Aspecto muito doente
• Meningite
• Dispnéia importante

 Serviços de emergência e Hospitalização
5. Tratar/Prevenir infecção
Manejo dietético
5. Tratar/Prevenir infecção
Ações a serem
promovida
Prevenção da infecção Tratamento da infecção
Aleitamento
materno
Exclusivo até 6 meses
Manter até 2 anos
Continuar
 Frequência e duração
Alimentação
complementar
(maiores 6 
meses)
Frequência e 
quantidade adequada
de alimentos: valor 
nutricional, densidade
energética, condições
de higiene adequados
Manter princípios de 
prevenção
 Ingestão
 Densidade energética
Importante na diarreia
prolongada
Manejo dietético
5. Tratar/Prevenir infecção
Ações a serem
promovida
Prevenção da infecção Tratamento da infecção
Micronutrientes:
Vit. A e D, Fe, Zn
Assegurar ingestão
adequada
Aconselhar mãe: 
alimentos fonte
Suplemento vit. A: 
áreas endêmicas
carencias (p.p. 
sarampo e infecções
respiratórias
Manter princípios de 
prevenção
Criança sem
suplementação vit. A nos
últimos 6 mese e vive em
área endêmica: 
adiministrar (p.p. 
imediatamente sarampo
e infecções respiratórias)
04/11/2016
20
Manejo dietético
5. Tratar/Prevenir infecção
Ações a serem
promovida
Prevenção da 
infecção
Tratamento da infecção
Reidratação oral 
na diarreia
aguda
Aconselhar uso preferencial de SRO
Estimular ampla ingestão de 
líquidos comumente usados pela
mãe e facilmente disponíveis em
nível local
Criança desnutrida

Algum grau de deficiência de vitaminas e minerais

Mais acentuado quanto maior for gravidade da desnutrição
6. Corrigir deficiência de micronutrientes
Anemia: comum Fe não deve ser dado isoladamente
• Recomeda-se administração diária:
o Suplementos multivitamínicos
o Ácido fólico: 1mg/dia (5m no 1o dia)
o Acetato de zinco: 2mg/kg/dia
o Sulfato de cobre: 0,2mg/kg/dia
o Sulfato ferroso: 3mg/kg/dia crescimento já
recomeçado
6. Corrigir deficiência de micronutrientes
 Vitamina A  não oferecida no último mês
• Início do tratamento, via oral
o 0 a 5 meses: 50.000 UI
o 6 a 12 meses: 100.00UI
o 1 a 5 anos: 200.000 UI
6. Corrigir deficiência de micronutrientes
04/11/2016
21
 Duração: 1 a 7 dias - ESTABILIZAÇÃO
• Preparado alimentar
o Energia: 100 Kcal/kg/dia (mínimo aceitável de 80 
Kcal/Kg/dia) 
o Proteína: 1 a 1,5 g/Kg/dia. 
o Osmolaridade: 280 mmol/litro
o Baixo teor de lactose: 13g/l 
o Densidade calórica: 75 Kcal/100ml
o Densidade proteica: 0,9g proteína/100ml
7. Reiniciar alimentação cautelosamente 7. Reiniciar alimentação cautelosamente
7. Reiniciar alimentação cautelosamente
Via de administração
• Preferir via oral
• Ingestão < 80kcal/kg/dia: sonda nasogástrica
 Objetivo
• Propociar reposição de tecidos perdidos
• Propiciar crescimento rápido
o Ganho peso > 10g/kg/dia
8. Reconstruir os tecidos perdidos – fase de 
crescimento rápido
04/11/2016
22
 TRANSIÇÃO
• Preparado alimentar
o Densidade calórica: 100 Kcal/100ml
o Densidade proteica: 2,9g proteína/100ml

o 1as 48hrs: substituir preparado estabilização –
mesmo volume e frequencia
o Aumentar 10mL por refeição – 200mL/kg/dia: 
criança deixará sobras
8. Reconstruir os tecidos perdidos – fase de 
crescimento rápido
 APÓS TRANSIÇÃO
• Energia: 150 a 220kcal/kg/dia
• Proteínas: 4 a 5g PTN/kg/dia
• Atingir mínimo: 150kcal e 4g PTN por kg/dia
o Mínimo 5 refeições ao dia
o A cada 100g de alimento: 100kcal e 2-3g PTN
8. Reconstruir os tecidos perdidos – fase de 
crescimento rápido
8. Reconstruir os tecidos perdidos – fase de 
crescimento rápido
 Orientar à mãe a:
• Utilizar alimentos com alta densidade energética e de 
nutrientes
• Refeições frequentes, a cada 3 horas
• Volume de acordo com aceitação da criança –
geralmente máximo aceito: 30mL/kg/refeição
• Lanches de alto conteúdo energético
• Como preparar alimentos – orientação prática
8. Reconstruir os tecidos perdidos – fase de 
crescimento rápido
04/11/2016
23
 Orientar à mãe a:
• Preferir copos, pratos, colheres – evitar mamadeira –
facilitar higiene dos utensílios risco de diarreia
• Encorajar a criança a comer toda a refeição
• No caso de infecção: oferecer maiores quantidades
assim que apetite voltar
 Verificar necessidade de adição de óleos para atingir
aporte calórico necessário
8. Reconstruir os tecidos perdidos – fase de 
crescimento rápido
Monitoramento
Progresso da reabilitação taxa de ganho ponderal
 Para verificar taxa ganho ponderal
• Início tratamento: pesar criança semanalmente
• Em seguida: pesar, no mínimo, quinzenalmente
• Calcular e registrar g/kg/dia semanal
 Edema discreto: pode levar a perda de peso inicial não
significa falha no tratamento
8. Reconstruir os tecidos perdidos – fase de 
crescimento rápido
Monitoramento
 Progresso da reabilitação taxa de ganho ponderal
• Crianças desnutridas até 6 meses
o Bom: 25g/kg/dia
• Crianças maiores de 6 meses
8. Reconstruir os tecidos perdidos – fase de 
crescimento rápido
Monitoramento
 Se ganho deficiente (< 5g/kg/dia)
• Verificar se metas de ingestão estão sendo atingidas
verificar junto à mãe
o Técnica de amamentação está correta?
o Amamentação em livre demanda?
o Refeições noturnas estão sendo oferecidas?
o Quantidade de refeição é recalculda à medida que
criança ganha peso?
o Criança está vomitando?
8. Reconstruir os tecidos perdidos – fase de 
crescimento rápido
04/11/2016
24
Monitoramento
 Se ganho deficiente (< 5g/kg/dia)
• Verificar se metas de ingestão estão sendo atingidas
verificar junto à mãe
o Cuidado com criança é motivado, gentil, 
amoroso, cuidadoso?
o Preparação e administração dos alimentos –
medidas de ingredientes, mistura, sabor, higiene
– estão adequados?
8. Reconstruir os tecidos perdidos – fase de 
crescimento rápido
Monitoramento
 Se ganho deficiente (< 5g/kg/dia)
• Verificar se metas de ingestão estão sendo atingidas
verificar junto à mãe
o Alimentos oferecidos estão adequados para oferecer
100kcal/100g de alimento? – se não, modificar, 
enriquecer
o Recursos limitados para atingir 100kcal/100g? –
verificar se compensa substituir por fórmula láctea de 
135kcal/100mL
8. Reconstruir os tecidos perdidos – fase de 
crescimento rápido
Monitoramento
 Se ganho deficiente (< 5g/kg/dia)
• Verificar se metas de ingestão estão sendo atingidas
verificar junto à mãe
o Está ocorrendo má-absorção? – se sim, utilizar
hidrolizado protéico
8. Reconstruir os tecidos perdidos – fase de 
crescimento rápido
Monitoramento
 Se ganho deficiente (< 5g/kg/dia)
• Investigar infecção
o Infecções urinárias
o Otite média
o Tuberculose
o HIV
o Parasitoses
o …
8. Reconstruir os tecidos perdidos – fase de 
crescimento rápido
04/11/2016
25Monitoramento
 Se ganho deficiente (< 5g/kg/dia) para maiorias das 
crianças tratadas – investigar:
• Rotinas de atendimento estão sendo corretamente
implementadas
• Qualidade do serviço prestado à criança e familiares
8. Reconstruir os tecidos perdidos – fase de 
crescimento rápido
Monitoramento
 Se ganho deficiente (< 5g/kg/dia), casos espeçificos – investigar:
• Investigar detalhadamente vínculo mãe-filho
• Verificar se criança tem algum comportamento anormal
o Movimentos estereotipados: rolando sobre si mesma
o Ruminação: auto-estimulação por regurgitação
o Busca de atenção

• Encaminhar para serviço especializado
8. Reconstruir os tecidos perdidos – fase de 
crescimento rápido
 Essencial para sucesso do tratamento:
• Orientar a mãe:
o Ter cuidado delicado e amoroso com a criança
o Propiciar à criança ambiente alegre e estimulante
o Brincar com a criança conforme orientação do 
profissional de estimulação essencial
o Promover atividade física – sempre que criança
estiver bem pra isso
9. Afetividade, Estimulação, Recreação e 
Cuidado
 Essencial para sucesso do tratamento:
• Orientar a mãe:
o Envolver-se diretamente no cuidado da criança: 
confortar, alimentar, dar banho, brincar
o Propor participação de outros familiares no 
cuidado da criança
9. Afetividade, Estimulação, Recreação e 
Cuidado
04/11/2016
26
 Criança pode ser considerada recuperada: P/E = 90% - -
1DP
 Provavelmente criança ainda baixa estatura deve ser
acompanhada até recuperação
• Orientar os pais:
o Boas práticas de alimentação
o Estimulação psicológica
10. Preparar para alta e acompanhamento após a 
alta
• Orientar os pais ou cuidador da criança:
o Alimentar frequentemente
o Uso de alimentos ricos em energia e nutrientes
o Fazer estimulação essencial / terapia recreativa
estruturada
o Manter imunizações atualizadas
o Suplemento de vit. A – a cada 6 meses, máximo 3 
doses
10. Preparar para alta e acompanhamento após a 
alta
 Agentes de saúde e visitadores sanitários:
• Ser bem treinados em saúde e nutrição infantil
• Específicamente treinados para avaliar crianças – peso, 
altura, sinais
o Saber quando é necessário o encaminhamento
o Saber orientar as mães e corrigir distorções do 
tratamento
• Estar motivado ao trabalho
• Ser capaz de usar linguagem clara
10. Preparar para alta e acompanhamento após a 
alta
 Profissionais da saude da UBS – treinar agentes
comunitários:
• Importância dos nutrientes
• Aleitamento materno
• Aproveitamento, higiene, conservação de alimentos
• Identificação de receitas apropriadas e de baixo custo
– orientação de como prepará-las
10. Preparar para alta e acompanhamento após a 
alta
04/11/2016
27
 Atendimento ambulatoria e comunitario importante
papel na prevenção da desnutrição e seu agravo
• Crianças que não ganham ou perdem peso 
monitoramento frequente e prioritário
o P/I entre P3 e P10: risco nutricional
monitoramento frequente
o P/I menor P3: encaminhamento para tratamento
ambulatorial, centro de nutrição e hospital
10. Preparar para alta e acompanhamento após a 
alta
 Segmento ambulatorial na comunidade
 Objetivos:
• Completar reabilitação
• Prevenir recaídas
• Manter bom crescimento e saúde
10. Preparar para alta e acompanhamento após a 
alta
 Critérios para criança completar tratamento em domicílio:
• Criança
o Idade > 12 anos
o Tratamento antibiótico completo no hospital
o Bom apetite
o Bom ganho ponderal
o Recebeu 2 semanas de suplementos vitamínicos ou
mineirais – ou recebeu para continuar em casa
10. Preparar para alta e acompanhamento após a 
alta
 Critérios para criança completar tratamento em domicílio:
• Mãe/Cuidador
o Não trabalhar fora de casa
o Treinada para dar alimentação apropriada – tipo, 
quantidade, frequência
o Acessível para readmissão urgente se criança piorar
o Permitir visita semanal
o Treinada para estimulação essencial
o Motivada
10. Preparar para alta e acompanhamento após a 
alta
04/11/2016
28
 Critérios para criança completar tratamento em domicílio:
• Crianças
• Mãe/Cuidador

• Se não forem atendidos atendimento ambulatorial
10. Preparar para alta e acompanhamento após a 
alta Referências
Palma, D. Escrivão, M.A.M.S., Oliveira, F.L.C. Guias de medicina
ambulatorial de hospitalar da UNIFESP – EPM: Nutrição Clínica na
Infância e na Adolescência. São Paulo: Manole, 2009
 Weffort, V.R.S., Lamounier, J.A. Nutrição em pediatria - da 
neonatologia à adolescência. São Paulo: Manole, 2009.
Taddei, JA., Lang, RMF., Longo-Silva, G., Toloni, MHA. Nutrição em
Saúde Publica. Rio de Janeiro: Rubio, 2011.
FAO/ONU, 09/2014
FAO/ONU, 09/2014
< 5%
5 – 9,9%
10 – 24,9%
25 – 34,9%
> 35%
Mapa da fome
04/11/2016
29
Referências
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. 
Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Manual de 
atendimento da criança com desnutrição grave em nível hospitalar / 
Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Coordenação Geral 
da Política de Alimentação e Nutrição – Brasília: Ministério da Saúde, 
2005. 144 p. 
• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. 
Departamento de Atenção Básica. Manual instrutivo para 
implementação da Agenda para Intensificação da Atenção Nutricional à 
Desnutrição Infantil: portaria no 2.387, de 18 de outubro de 2012 / 
Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de 
Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2013.