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20/01/2017 1 Doenças Crônicas Não Transmissíveis - DCNT Prof. Lílian Gonçalves Teixeira Universidade Federal de Lavras Obesidade na Infância De quem é a culpa??? Vídeo!! Obesidade na Infância Obesidade exógena na infânciaIntrodução de alimentos complementares inapropriados Emprego de fórmulas lácteas diluídas de modo incorreto Inadequada relação ou dinâmica familiar Distúrbios do comportamento alimentar Interrupção precoce do aleitamento materno Obesidade na Infância Estudo longitudinal, 2000 (Pontos de corte: P85 e P95, CDC) • Meninas o 40%-59,9% obesas aos 5-12 anos o 60% obesas > 12 anos • Meninos o 20%-39,9% obesos aos 4-12 anos o Mais de 60% obesos > 12 anos Adultos obesos 30-39 anos 20/01/2017 2 Epidemiologia Países desenvolvidos: • prevalência do sobrepeso e da obesidade - adultos, crianças e adolescentes. • 31,5% crianças norte-americanas: excesso de gordura corporal • 15,8% crianças (6-11a) • 16,1% adolescentes (12-19a) IMC/I > P95 Epidemiologia Países em desenvolvimento: • prevalência do sobrepeso e da obesidade OMS, 2016 Epidemiologia - Brasil Ministério da Saúde, Vigitel, 2011 20/01/2017 3 Epidemiologia Brasil - Crianças: 10,8-33,3% SBP, 2011 Obesidade na infância e adolescência – Manual de Orientação Ingestão energética Excessiva (rica em açúcares e gorduras) Baixo Gasto energético Obesidade Fisiopatologia Fatores genéticos Fatores ambientais Fatores comportamentais Fatores endócrinos 20/01/2017 4 Fisiopatologia Obesidade e Inflamação (Ouchi et al, 2011) Resumindo Na obesidade ocorre… Aumento do tamanho e/ou número de adipócitos Aumento do infiltrado de macrófagos no tecido adiposo Aumento de adipocinas pró-inflamatórias: TNF, IL6, leptina, resistina, entre outras Diminuição de adiponectina Resistência insulínica Fisiopatologia Participação do vínculo entre mãe e filho Obesidade - forte ligação com aspectos emocionais dos indivíduos e suas vivências psíquicas prévias Ser humano - desde o nascimento - dependente de outro que possa ser capaz de cuidar dele e de suprir suas necessidades básicas - mãe Fisiopatologia Participação do vínculo entre mãe e filho Mãe que amamenta • Fome • Necessidade de amor Vínculo mãe/filho 20/01/2017 5 Fisiopatologia Participação do vínculo entre mãe e filho Amamentação durante momentos de tensão da mãe : • Choro, angústia, alteração psicológica – período de mudanças profundas (hormonais, físicas, emocionais) • Filho mamando e imerso no turbilhão emocional materno: captação dos sentimentos maternos • Criança: associação sentimento negativo - ato de alimentar-se Fisiopatologia Participação do vínculo entre mãe e filho Mães que trabalham fora: • Superalimentação do filho – sem sinais de fome oCompensação da ausência oGuloseimas para a criança – adocicar o sentimento ansioso e acalmar desconsolo • Criança: aprederá a anestesiar-se do desamparo – uso de alimentos energéticos Prevenção Pré-natal Crescimento Escola Família Comunidade Prevenção é a melhor opção!!!! Prevenção Pré-natal Identificar os fatores de risco familiares: • diabetes melito • doenças cardiovasculares • hipertensão arterial • dislipidemias • determinados tipos de câncer Avaliar e monitorar o estado nutricional da gestante. Orientar sobre a alimentação adequada à gestante. 20/01/2017 6 Prevenção Crescimento Avaliar e monitorar o ganho ponderal e a velocidade de crescimento estatural da criança Estimular aleitamento materno exclusivo (até 6 meses) e aleitamento complementar (até 2 anos). Orientar os pais quanto aos sinais de saciedade do lactente: • parar de mamar • fechar a boca • desviar a face • brincar com o mamilo ou morde ̂-lo • dormir Prevenção Crescimento Educar os pais para reconhecerem e aceitarem a saciedade da criança maior – criança saudável tem capacidade de auto-regular sua ingestão Orientar sobre a alimentação complementar de acordo com as necessidades nutricionais e o desenvolvimento da criança. Ressaltar a importância da qualidade da alimentação Prevenção Crescimento Pais - Educação nutricional dos filhos: • Estabelecer e fazê-los cumprir os horários das refeições • Não pular refeições nem substituí-las por lanches • Dar orientações sobre mastigar bem os alimentos • Realizar as refeições em ambiente calmo e com a televisão desligada • Limitar o consumo de alimentos de elevado teor calórico, como salgadinhos, doces, frituras e refrigerantes. Prevenção Crescimento Estimular e orientar o lazer ativo: • Lactentes: Rolar, engatinhar, andar. • Pré-escolares: passeios ao ar livre, andar de bicicleta, jogar bola, correr, brincar com o cachorro, pular corda. • Escolar e adolescente: recreação, esportes em geral e atividade física programada. 20/01/2017 7 Prevenção Crescimento Informar sobre a evolução normal do comportamento alimentar da criança – evitar insegurança ou desinformação dos pais Limitar o tempo de lazer passivo a, no máximo, duas horas por dia, controlando os horários de TV, computador e videogame Prevenção Família Avaliar e orientar toda a família sobre hábitos alimentares saudáveis Abordar questões relativas ao vínculo mãe/filho Estimular a adesão dos pais a um estilo de vida ativo. Prevenção Escola Educar e capacitar os diversos profissionais envolvidos com a criança. Inserção da educação nutricional no currículo escolar. Promoção de atividades físicas programadas e com metas. Envolvimento ativo da família. Prevenção Escola Orientar os pais sobre o controle da merenda escolar: • Avaliação dos alimentos oferecidos na cantina, os lanches preparados em casa, lanches comprados na escola: oquantidade de colesterol, gordura saturada, sal, açúcar 20/01/2017 8 Prevenção Comunidade Estimular os pais a reivindicar uma comunidade mais ativa. Reivindicação de áreas de lazer e de esporte disponíveis no bairro. Promoção de eventos de lazer ativo e esportivo. Prevenção SBP, 2011 Obesidade na infância e adolescência – Manual de Orientação Morbidades associadas à obesidade • Síndrome metabólica • Hipertensão arterial • Dislipidemias • Resistência Insulínica e Diabetes melitos • Doença hepática • Apneia do sono • Ortopédicas • Dermatológicas • Alteração do metabolismo ósseo Consequências psicológicas 20/01/2017 9 Diagnóstico História (anamnese) Dados antropométricos: exame físico Exames bioquímicos – avaliação da repercussões metabólicas Diagnóstico - anamnese História da obesidade: • idade de início • relação com fatores desencadeantes • tentativas anteriores de tratamento • percepção da família quanto ao problema Diagnóstico - anamnese Antecedentes pessoais • alto ou baixo peso ao nascer • ganho de peso acentuado no primeiro ano de vida • uso de medicamentos Diagnóstico - anamnese Antecedentes familiares • obesidade • doença cardiovascular precoce • hipertensão arterial • dislipidemias • diabetes • tabagismo 20/01/2017 10 Diagnóstico - anamnese Antecedentes alimentares: • tempo de aleitamento materno • introdução da alimentação complementar Diagnóstico - anamnese Hábitos alimentares: • Inquérito alimentar habitual • Recordatório de 24 horas • QFA Diagnóstico - anamnese Hábitos alimentares: • Dinâmica da refeição: oonde é realizada o com ou sem a presença de pais e irmãos ohorários, intervalos e tempo gasto o ingestão concomitante de líquidos omastigação Ministério da Saúde, 2014 20/01/2017 11 Diagnóstico –dados antropométricos Peso Altura Índice de Massa Corporal (IMC) = Peso (kg) [altura (m)]2 Outras: • Pregas cutâneas • Circunferencias cintura e abdominal Diagnóstico –dados antropométricos Índices: • Estaturapara Idade (E/I) • Peso para Idade (P/I) • Peso para Estatura (P/E) • Índice de Massa Corporal para Idade (IMC/I) Diagnóstico –dados antropométricos Ministério da Saúde, 2014 20/01/2017 12 Diagnóstico –dados antropométricos Adolescentes Diagnóstico –dados antropométricos Ministério da Saúde, 2014 Diagnóstico – exames bioquímicos Glicemia SBP, 2011 Obesidade na infância e adolescência – Manual de Orientação Diagnóstico – exames bioquímicos Dislipidemias Sociedade Brasileira de Pediatria, 2011; V Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemia, 2013 20/01/2017 13 Diagnóstico Hipertensão Arterial VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2010 Diagnóstico Hipertensão Arterial Fonte: The 4th report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents , 2005 Diagnóstico Hipertensão Arterial • Menina 14 anos – 158cm (P25) • PA: 110/70 • PA: 122/78 • PA: 130/85 Diagnóstico Hipertensão Arterial Fonte: The 4th report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents , 2005 110:70 – P50-P90 - normotensa 122:78 – P90-P95 - limítrofe 130:85 – P95-P99 - hipertensa 20/01/2017 14 Morbidades associadas à obesidade Síndrome Metabólica • Conjunto de anormalidades metabólicas que aumentam o risco de desenvolvimento de diabetes melitos e doenças cardiovasculares Obesidade abdominal Triglicérides HDL- colesterol Hipertensão arterial Hiperglicemia de jejum SBP, 2011 Obesidade na infância e adolescência – Manual de Orientação Morbidades associadas à obesidade Síndrome Metabólica • Em crianças e adolescentes até 16 anos 20/01/2017 15 Tratamento Ministério da Saúde, 2014 Ministério da Saúde, 2014 Tratamento Tratamento 20/01/2017 16 Tratamento nutricional Objetivo: • Manutenção do crescimento e saúde ótimos, evitando ou tratando as repercussões metabólicas provenientes do excesso de gordura corporal, aumentando a auto- estima, e acima de tudo, criando um hábito de vida saudável. Tratamento nutricional Anamnese alimentar e avaliação do comportamento • Identificar atitudes: mastigação rápida, ausência de horários, omissão de refeições, comer assistindo TV, excesso de tempo em vídeo game, etc e atividade física regular Esclarecer conceitos inadequados e mudanças de comportamento Tratamento nutricional Mudanças na qualidade • Inserção de alimentos anteriormente não habituais de importância nutricional Redução quantitativa dos alimentos em excesso • Reduzir o consumo energético sempre com cuidado de não prejudicar o crescimento / desenvolvimento Tratamento nutricional Manutenção • A própria criança ou família utiliza as informações adquiridas para se adaptar a novas situações 20/01/2017 17 Tratamento nutricional Sociedade Brasileira de Pediatria, 2008; Ministério da Saúde, 2014 P 97 Tratamento nutricional Associação Americana de Medicina, 2007 Faixa etária Entre 2 e 05 anos p 85 a p94 (sem fatores de risco) Manter velocidade de ganho de peso p ≥ 95 (sem fatores de risco) Manter ou diminuir gradualmente o peso p ≥ 95 Manter ou diminuir gradualmente o peso (Se IMC > 21 kg/m2, recomenda-se a perda de peso de 0,5 kg/mês) Entre 06 e 11 anos p 85 a p94 (sem fatores de risco) Manter velocidade de ganho de peso P 85 a p94 (com fatores de risco) Manter o peso ou diminuir gradualmente o peso p 95 a p 99 Perda gradual de peso (0,5 kg/mês) p ≥ 99 Perda de peso (máximo 0,9 kg/mês) Tratamento nutricional Energia Fórmula ideal para cálculo de enegia para crianças e adolescentes – Usar fórmula específica (OMS, 2002) Crianças e Adolescentes – 3 a 18 anos – sobrepeso e obesidade • Masculino • BEE = 420 – 33,5 x I + 16,7 x P + 418,9 x A • Feminino • BEE = 516 – 26,8 x I + 12,4 x P + 347 x A I: Idade (anos) P: Peso (kg) A: Altura (m) Tratamento nutricional Energia Fórmula ideal para cálculo de enegia para crianças e adolescentes – Usar fórmula específica (OMS, 2002) Crianças e Adolescentes – 3 a 18 anos – sobrepeso e obesidade • Masculino • TEE = 114 – 50,9 x I + NAF x [19,5 x P + 1161,4 x A] • Feminino • TEE = 389 – 41,2 x I + NAF x [15 x P + 701,6 x A] I: Idade (anos) NAF: nível atividade física P: Peso (kg) A: Altura (m) 20/01/2017 18 Tratamento nutricional Energia Fórmula ideal para cálculo de enegia para crianças e adolescentes – Usar fórmula específica (OMS, 2002) Coeficiente de atividade física Nível Atividade física Coeficiente de NAF Masculino Feminino Sedentário 1,0 1,0 Leve 1,12 1,18 Moderada 1,24 1,35 Intensa 1,45 1,60 Tratamento Nutricional Energia Leve: • Atividades sedentárias • Permanência na escola por diversas horas • Locomoção por meio de veículos • Atividades de lazer pouco esforço (TV, leitura, computador) Tratamento Nutricional Energia Intensa: • Atividades vigorosas • Locomoção por meio de caminhadas ou bicicleta • Atividades com alta demanda de energia • Exercícios que exigem muito esforço físico Moderada: • Mais extenuantes que leve e menos vigorosa que intensa Tratamento nutricional Energia Perda ponderal 5-10% • Melhora no níveis de leptina • Aumento de HDL • Dimunuição de LDL • Melhora na resistência insulínica 20/01/2017 19 Tratamento nutricional Energia Cálculo perda peso • Perda ponderal de 500g/mês o 7700kcal = 1kg o 0,5kg = 3850kcal/mês = 128kcal/dia Tratamento nutricional Macronutrientes NCEP, 1992 Nutriente Ingestão recomendada Dieta passo 1 Dieta passo 2 Lipídios totais < 30% VET < 30% VET AG saturados < 10% VET < 7% VET AG poli-insaturados > 10% VET > 10% VET AG monoinsaturados restante restante Colesterol < 300mg/dia < 200mg/dia Carboidratos 55% do VET 55% do VET Sacarose < 20% dos CHOs < 20% dos CHOs Proteína 15-20% do VET 15-20% do VET Açúcares simples: máximo 10% do VET (OMS, 2015) Tratamento nutricional Macronutrientes Lipídios: • Restrição: apenas para > de 2 anos de idade • Dieta passo 1: oCrianças com alterações limítrofes no perfil lipídico o Início do tratamento de crianças com valores mais elevados no perfíl lipídico • Dieta passo 2: oCrianças que permanecem com alterações lipídcas após 9 meses de adesão à dieta passo 1. Tratamento nutricional Macronutrientes Carboidratos: Dieta rica em fibras • > saciedade com < densidade energética • > tempo de mastigação – ativação do centro hipotalâmico da saciedade • Retardo do esvaziamento gástrico – sensação de plenitude pós-prandial • βGlucana – efeito hipocolesterolêmico 20/01/2017 20 Tratamento nutricional Vitaminas e Minerais Atenção especial: Fundamentais para crescimento infantil • Ferro, Zinco, Cálcio, Vit. A, Vit. C Antioxidantes: • Vit. E, Cromo, Selênio Vitaminas lipossóluveis – se restrição de lipídeos Tratamento medicamento Obesidade SBP, 2011 Obesidade na infância e adolescência – Manual de Orientação Tratamento nutricional Em caso de Hipertensão Arterial: O tratamento não medicamentoso deve ser recomendado a partir do percentil 90 de PA sistólica ou diastólica, correspondente à hipertensão limítrofe 20/01/2017 21 Tratamento nutricional Em caso de Hipertensão Arterial: Restrição da ingestão de sódio (sal) 1 g de sal – 40% de sódio (400mg) e 60% de cloro (600mg) Recomendação de Na (DRI) (3 a 8 anos) • 1200 mg (3 a 08 anos) • 3 g de sal (NaCl) Magnésio e Potássio: auxiliam controle da PA Rica em fibras e nos minerais potássio e magnésio. Alta relação poli-insaturado/ saturado Tratamento medicamentoso Em caso de Hipertensão Arterial: • Considerar medicamentos anti-hipertensivos: o Não respondem ao tratamento não medicamentoso, o Evidência de lesão em órgãos-alvo ou fatores de risco conhecidos, como diabetes, Não há estudos de longo prazo sobre o uso de anti-hipertensivos na infância ou na adolescência 20/01/2017 22 Tratamento nutricional Em caso de Diabetes tipo 2 ou alteração glicêmica: Energia: Em geralnormocalórica adequada para a idade Carboidrato: 45 a 55% • sacarose (até 10%) • frutose: não se recomenda adição nos alimentos • fibra: idade + 5 a 10g (até 25g) Tratamento nutricional Em caso de Diabetes tipo 2 ou alteração glicêmica: Lipídeos: Até 30% • <7% AGS • <10% AGPI • Completar AGMI (até 20 %) Proteina 10–20% Tratamento nutricional Em caso de Diabetes tipo 2 ou alteração glicêmica: Uso de adoçantes • Uso de adoçantes por crianças não está bem estabelecido • Considera-se segura - doses recomendadas respeitadas (aspartame, acessulfame K, sucralose, stévia, sacarina – aprovados pelo FDA) 20/01/2017 23 Tratamento nutricional Em caso de Diabetes tipo 2 ou alteração glicêmica: Uso de adoçantes • Não devem ser utilizados indiscriminadamente na alimentação infantil, pois não se sabe ao certo quais são os seus efeitos a longo prazo • Ajustar a proporção de carboidratos em relação ao valor energético total da dieta Tratamento nutricional Em caso de Dislipidemias: 20/01/2017 24 SBP, 2011 Obesidade na infância e adolescência – Manual de Orientação Tratamento nutricional SBP, 2011 Obesidade na infância e adolescência – Manual de Orientação Tratamento nutricional Características físicas Fracionamento: mínimo 6 refeições por dia Consistência: vegetais crus e frutas com casca e bagaço Líquidos: estimular consumo de água no intervalo das refeições, limitando uso durante as mesmas Estimular consumo de frutas e hortaliças Atividade física Praticar diariamente atividade física moderada ou vigorosa durante 60 minutos, no mínimo. A atividade física para crianças deve ser lúdica. Diminuir o tempo tomado com atividades sedentárias (TV, videogames, computador, tempo ao telefone): máximo duas horas por dia 20/01/2017 25 Cuidados e ações complementares Participação de equipe multidisciplinar Estabelecimento de metas a serem seguidas de forma participativa pela criança e familía Estímulo à atividade física agradável Redução do número de horas diante da TV, computadores e video-games – máximo 2 horas por dia Cuidados e ações complementares Desencorajar alimentação em frente à televisão Estimular oferta do prato já pronto Evitar alimentos disponíveis em locais diversos da casa Evitar compra de guloseimas Cuidados e ações complementares Desmitificar a figura da dieta e uso de produtos diet e light – reforçar importância da mudança gradual de hábitos destorcidos Constituição participativa de esquema de alimentação – estimular conhecimento de grupos alimentares e sua importância Oferta de opções de lanches salgados e doces saudáveis Cuidados e ações complementares Elaboração de refeições coloridas, atraentes, saborosas – atender recomendações Valorização de cada conquista, reconhecimento do esforço, sem cobranças, pressões e recompensas por parte da família e da equipe 20/01/2017 26 Referências • Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia Obesidade na infância e adolescência – Manual de Orientação / São Paulo, 2008. • Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica : obesidade / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014. • Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde : Norma Técnica do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional – Brasília, 2011 • Brasil. Vigitel brasil 2011: Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. 2011 • The 4th report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents , 2005 • VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51 Accioly, E. et al. Nutrição em obstetrícia e pediatria – 2a edição – Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2009 • Organização Mundial de Saúde. Report of the commission on ending Childhood obesity. 2016 • Weffort, V.R.S., Lamounier, J.A. Nutrição em pediatria - da neonatologia à adolescência. São Paulo: Manole, 2009.
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