Apoio social a pacientes coronarianos efeitos de intervenção comportamental com um familiar Tratamento E Prevenção Psicológico

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Apoio social a pacientes coronarianos: efeitos de
intervenção comportamental com um familiar
Social support for coronary patients: Effects of a
behavioral intervention with a family member
Marcela ABREU-RODRIGUES1
Eliane Maria Fleury SEIDL1
Resumo
O estudo teve por objetivo aplicar um procedimento de intervenção comportamental em cuidadores de pacientes coronarianos
e verificar seus efeitos mediante a percepção do paciente sobre a disponibilidade e satisfação com o apoio social antes (Linha de
Base), imediatamente (Momento 2) e três meses após intervenção específica (Momento 3). Uma entrevista semiestruturada e uma
escala validada para avaliar o suporte social foram utilizados em três pacientes com diagnóstico de angina instável. As interven-
ções com os três cuidadores consistiram de quatro sessões semanais, em que técnicas de reforçamento diferencial e
automonitoramento foram as principais estratégias comportamentais utilizadas. Os resultados mostraram que, após a interven-
ção, houve um aumento dos escores dessa variável para os três pacientes (p≤0,05), se comparados à linha de base. Os resultados
indicaram a possibilidade de aplicação de técnicas comportamentais para melhorar o apoio social de cuidadores a pacientes
coronarianos.
Unitermos: Apoio social; Cuidador; Doença das coronárias; Intervenção comportamental.
Abstract
This study aimed to apply a behavioral intervention procedure for the caregivers of coronary heart disease patients, and to verify its
effects through the patient’s perception regarding the availability and satisfaction with the social support received before (baseline),
immediately after, and three months after the specific intervention. A semi-structured interview and a validated scale to evaluate social
support were used with three patients with unstable angina. The interventions with the three caregivers consisted of four weekly sessions
in which differential reinforcement and self-monitoring techniques were the primary behavioral strategies used. The results evidenced
an increase in the scores for this variable for all three patients after the intervention, compared to the baseline (p≤0.05). The results
verified the possibility of applying behavioral techniques to improve caregiver social support for coronary patients.
Uniterms: Behavioral intervention; Caregiver; Coronary disease; Social support.
11111 Universidade de Brasília, Instituto de Psicologia, Programa de Pós-Graduação em Processos de Desenvolvimento Humano e Saúde. Campus Universitário
Darcy Ribeiro, 70910-900, Brasília, DF, Brasil. Correspondência para/Correspondence to: M. ABREU-RODRIGUES. E-mail: <marcelabreu81@gmail.com>.
Artigo elaborado a partir da dissertação de M. ABREU-RODRIGUES, intitulada “Apoio social disponibilizado por cuidadores de pacientes coronarianos:
efeitos de intervenção comportamental”. Universidade de Brasília, 2008.
Apoio: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior.
▼ ▼ ▼ ▼ ▼
As enfermidades cardiovasculares são uma das
principais causas de mortalidade em países desen-
volvidos e em desenvolvimento. No caso do Brasil, elas
representam a terceira maior causa de internação
hospitalar (Besser, Silva & Oliveira, 2006). Ademais, são
responsáveis por quase 50% dos óbitos em indivíduos
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com mais de 30 anos e respondem por cerca de 1/3 da
mortalidade na América Latina e no Brasil (Hirata,
Queiroz, Souza, Oliveira & Martins, 2010).
A doença arterial coronariana é um distúrbio no
qual depósitos de gordura acumulam-se nas células
que revestem a parede de uma artéria coronária e,
consequentemente, obstruem o fluxo sanguíneo para
o coração. De acordo com Mansur et al. (2004), há três
condições representativas da doença coronariana: (1)
a angina estável, (2) a angina instável e (3) o Infarto
Agudo do Miocárdio (IAM).
A angina é uma condição de dor no peito causa-
da por restrição no suprimento de sangue para o
coração. Quando essa dor surge apenas após esforço e
cessa imediatamente é denominada angina estável. Já
a angina instável ocorre ao longo de alguns dias com
uma frequência de episódios crescentes, sendo estes
provocados por esforços progressivamente menores.
O infarto do miocárdio resulta na morte do tecido
cardíaco em resposta à interrupção do suprimento de
sangue para o miocárdio.
No que se refere às doenças coronarianas, há
evidências de que o isolamento e a falta de apoio social
são fatores associados a essa enfermidade. Wang,
Mittleman e Orth-Gomet (2005) examinaram a relação
entre o suporte social e a progressão da doença coro-
nariana em 292 mulheres de meia idade que haviam
sido internadas com infarto agudo do miocárdio e com
angina instável. Três aspectos foram estudados: suporte
emocional, integração social e relações interpessoais.
A progressão da doença foi avaliada por meio de uma
arteriografia coronariana. Os resultados do estudo
mostraram que houve progressão acelerada da doença
coronariana em mulheres que tinham suporte social
insuficiente, que estavam em condições de isolamento
social e com poucas relações interpessoais. Os dados
mostraram, também, que o quadro clínico das mulheres
com bom nível social evoluiu mais lentamente.
Nessa mesma linha de raciocínio, Heffner,
Waring, Roberts, Eaton e Gramling (2011) pesquisaram
a relação entre o isolamento social, o nível de proteína
C reativa - seus marcadores indicam o nível de infla-
mação nas coronárias -, e a mortalidade causada pela
doença arterial coronariana, em um estudo de corte
com seguimento por quinze anos, a partir de uma
amostra de adultos acima de 40 anos sem histórico de
IAM prévio. Os resultados indicaram que os indivíduos
socialmente isolados, se comparados aos indivíduos
socialmente integrados, apresentaram um nível de
proteína C reativa 2,5 vezes mais elevado. Assim, a
pesquisa revelou que as pessoas socialmente isoladas
apresentaram um maior risco de desenvolvimento de
doenças coronarianas em comparação àquelas com
apoio social presente.
Suporte social: conceituação e classificação
Suporte social pode ser definido, segundo Cobb
(1976), como a “informação que leva o indivíduo a
acreditar que ele é cuidado, amado, estimado e que
pertence a uma rede social com obrigações mútuas”
(p.300). Nesse sentido, os efeitos do suporte social leva-
riam ao sentimento e à percepção de estima e de
integração a uma rede social com direitos e deveres
comuns.
Atualmente, os estudos sobre suporte social
focalizam dois aspectos: os estruturais e os funcionais
do suporte (Seidl & Tróccoli, 2006). Os aspectos estru-
turais estão relacionados à frequência e à quantidade
de suporte recebido. O aspecto funcional diz respeito
à disponibilidade e ao tipo de apoio recebido, assim
como ao nível de satisfação com o mesmo.
Duas categorias têm predominado na literatura
no que tange ao suporte funcional: instrumental e
emocional (Seidl & Tróccoli, 2006). Esses autores defi-
nem o suporte instrumental “como a disponibilização
de apoio financeiro, material e auxílio em relação a
aspectos práticos do dia-a-dia. O suporte emocional
consiste em comportamentos de escutar, prover aten-
ção ou fazer companhia que contribuem para que a
pessoa se sinta cuidada e/ou estimada” (p.318).
Desde o início de sua vida, os indivíduos iniciam
a construção de redes de apoio, que podem ser com-
paradas a uma trama que modela e é modelada pelas
pessoas (Faquinello, Carreira & Marcon, 2010). Os autores
afirmam que o apoio social é um fator que protege a
vida dos indivíduos nos aspectos físico, mental e psi-
coafetivo, principalmente em condição de enfermidade
crônica.
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A importância da orientação para o
fornecimento de suporte social
Pesquisadores têm investigado a relação entre
suporte social e comportamentos de adesão a trata-
mentos, ou seja, comportamentos que diminuem o
risco de piora do quadro clínico do doente coronariano.
Nesse contexto, o suporte social tem se mostrado eficaz
na adesão à atividade física regular, alimentação ade-
quada, uso de medicação, cessação do tabagismo e
redução do consumo de álcool (Eng, Rimm, Fitzmaurice
& Kawachi, 2002). Wallace, Buckwot, Kirby e Sherman
(2000) demonstraram que o apoio de amigos e fami-
liares prediz a participação em atividades físicas e,
consequentemente, leva à diminuição do sedentarismo
em pacientes coronarianos. Em suma, a literatura apon-
ta que o fornecimento de suporte social contribui para
a melhoria das condições de saúde dos pacientes, uma
vez que tende a aumentar a adesão ao tratamento.
Evidências se aplicam, também, ao contexto de doença
coronariana.
Pérez-Garcia, Ruiz, Sanjúan e Rueda (2011) reali-
zaram um estudo com 95 pacientes com diagnóstico
de infarto agudo do miocárdio, com o objetivo de
investigar a relação entre sexo e suporte social perce-
bido, a satisfação com a vida e a percepção de eventos
negativos. Os resultados indicaram que, independen-
temente do sexo, quanto maior a satisfação com o
apoio social, maior será a satisfação com a vida e, conse-
quentemente, menor a percepção dos eventos nega-
tivos. As autoras concluíram que intervenções no supor-
te social podem facilitar o enfrentamento e o bem-estar
de pacientes infartados.
Boutin-Foster (2005) afirma que os pacientes
com apoio social precário ou inexistente parecem
apresentar maiores dificuldades em aderir a compor-
tamentos que promovam a saúde e o bem-estar (e.g.,
atividade física regular, alimentação adequada e
cessação do tabagismo), tendendo a apresentar piora
de suas condições físicas. Nessa perspectiva, o autor
investigou as modalidades de suporte social instru-
mental percebidas por pacientes coronarianos como
mais adequadas à modificação de comportamentos em
prol da saúde. Uma amostra de 63 pessoas com doença
coronariana participou desse estudo. Os resultados
mostraram que as mudanças mais relatadas foram
modificações na dieta, no sedentarismo, no aumento
da frequência a consultas médicas, ingestão correta de
medicações e adesão à atividade física. Os tipos de
apoio social instrumental que mais ajudaram a fazer tais
mudanças, segundo os participantes, foram aqueles
que: (1) facilitaram e tornaram mais prático o engaja-
mento em tais comportamentos; (2) aliviaram situações
estressantes; e (3) facilitaram o processo de recebimento
de cuidados médicos.
O fornecimento de orientação ao cuidador
sobre as peculiaridades do quadro de saúde do pa-
ciente, assim como sobre as formas de fornecer apoio
social instrumental e emocional compatíveis com suas
necessidades, é fundamental para promover o desen-
volvimento de suporte relevante e, consequentemente,
auxiliar no processo de reabilitação e promoção da
saúde do paciente (Abreu-Rodrigues & Seidl, 2008).
Wing e Jeffery (1999), por exemplo, observaram que
pacientes obesos que recrutaram um amigo ou familiar
para realizar uma sessão de orientação de suporte social
perderam mais peso do que aqueles que recrutaram
um cuidador sem o fornecimento de orientação.
Cabe ressaltar que, no que tange às doenças
coronarianas, não foram encontrados estudos atuais
que revelassem a importância da orientação aos cuida-
dores de pacientes coronarianos para o fornecimento
de suporte compatível com as necessidades do pa-
ciente. Assim, é necessário o desenvolvimento de
pesquisas com propostas de intervenção que investi-
guem o papel de cuidadores na disponibilidade de
apoio social, de modo a favorecer a eficácia do trata-
mento de pacientes acometidos por enfermidade
coronariana (Nicassio, Meyerowitz & Kerns, 2004). É
evidente que o provimento de cuidados de saúde de
qualidade ao paciente coronariano será uma das
grandes preocupações dos profissionais do século XXI.
Nesse contexto, compreender como a enfermidade
afeta a rede social do paciente será de grande impor-
tância para o entendimento acerca da evolução do seu
quadro clínico.
O estudo descrito neste artigo, de caráter explo-
ratório, teve como objetivos: (1) elaborar um proce-
dimento de intervenção, com uso de técnicas compor-
tamentais para cuidadores de pacientes coronarianos,
visando à compatibilidade do suporte social disponi-
bilizado com as necessidades de apoio do cuidador, e
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(2) verificar os efeitos da intervenção comportamental
com o cuidador, a partir da percepção do paciente
sobre disponibilidade e satisfação com o apoio recebido
do cuidador.
Método
Participantes
O estudo contou com a participação de 3
pacientes com doença coronariana (angina instável) e
de seus respectivos cuidadores, acompanhados em
ambulatório de cardiologia de um hospital da rede
pública de saúde do Distrito Federal. Os critérios de
inclusão no estudo foram: (1) pacientes alfabetizados
(no mínimo 3a série do Ensino Fundamental), (2) porta-
dores de doença coronariana (angina instável ou Infarto
Agudo do Miocárdio prévio), com diagnóstico definido
no período de 30 dias a 18 meses, que não estivessem
internados e não possuíssem doenças congênitas,
psiquiátricas ou deficiência física (que comprome-
tessem sua capacidade física e/ou mental). Os cuida-
dores, para serem incluídos, deveriam ser alfabetizados,
ter idade superior a 18 anos, não apresentar transtornos
psiquiátricos e não estar recebendo qualquer remu-
neração para cuidar do paciente. Os dados sociode-
mográficos e clínicos dos três Pacientes (P1, P2 e P3) e
os dados referentes aos respectivos Cuidadores (C1, C2
e C3) podem ser visualizados na Tabela 1.
Procedimentos
Inicialmente, o estudo foi submetido e aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Ciências da Saúde da Universidade de Brasília. Utilizou-
-se delineamento quase experimental, com procedi-
mento de intervenção psicoeducativa com o cuidador,
a partir das seguintes avaliações com o paciente: (1)
antes do procedimento (linha de base); (2) imediata-
mente após o procedimento e (3) três meses depois da
intervenção específica. Foram utilizadas uma entrevista
semiestruturada e uma escala validada para avaliar o
suporte social em três pacientes com diagnóstico de
angina instável.
A intervenção comportamental teve como
objetivo auxiliar o cuidador a fornecer apoio social com-
patível com as necessidades do paciente coronariano,
segundo o projeto terapêutico elaborado pela equipe
Tabela 1
Caracterização dos pacientes e dos cuidadores. Hospital Universitário de Brasília, 2007
Dados sociodemográficos e clínicos dos pacientes
Sexo
Escolaridade
Estado civil
Número de filhos
Situação empregatícia
Tempo de diagnóstico
Angioplastia
Presença de hipertensão
Presença de diabetes
Número de medicamentos diários
Dados sociodemográficos dos cuidadores
Idade
Sexo
Escolaridade
Estado civil
Número de filhos
Relação de parentesco
Reside com o paciente
Situação empregatícia
Feminino
Fundamental completo
Casada
4
Autônomo
1 ano e 3 meses
Sim
Sim
Sim
6
C1
41
Masculino
Supletivo completo
Casado
0
Filho
Não
Emprego com direitos trabalhistas
Masculino
Médio completo
Casado
2
Benefício continuado
1 ano
Sim
Sim
Não
5
C2
42
Feminino
Fundamental completo
Casado
3
Esposa
Sim
Do lar
Masculino
Fundamental incompleto
Casado
3
Benefício continuado
1 ano e 1 mês
Sim
Sim
Sim
10
C3
37
Feminino
Fundamental completo
Casada
3
Esposa
Sim
Do lar
Variaveis P1 P2 P3
Nota: C: Cuidadores.
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de saúde para cada um dos três casos. Os cuidadores
foram escolhidos e indicadospelos pacientes e consen-
tiram em participar do estudo, mediante assinatura de
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido específico.
Foram utilizados instrumentos e materiais distintos para
os pacientes e para os cuidadores.
Instrumentos
Pacientes
- Roteiro de entrevista sobre aspectos sociode-
mográficos: com questões referentes a sexo, idade,
situação conjugal, existência de filhos e situação empre-
gatícia.
- Escala de Suporte Social: o uso deste instru-
mento teve por objetivo avaliar a disponibilidade
percebida e a satisfação acerca do apoio social emo-
cional e instrumental. Foi utilizada a versão brasileira
validada por Seidl e Tróccoli (2006) da Social Support
Inventory for People Who Are HIV Positive or Have AIDS
(Renwick, Halpen, Rudman & Friedland, 1999), denomi-
nada Escala de Suporte Social para Pessoas com HIV/AIDS.
A escolha dessa escala deveu-se à adequação de seus
itens para análise do suporte social em contextos de
saúde e doença, independentemente da enfermidade
que esteja acometendo o paciente. Outro motivo é que
não foram identificados instrumentos específicos dire-
cionados à mensuração do apoio social de pessoas com
enfermidades cardíacas. Ademais, a escala foi utilizada
em pesquisas anteriores, aplicada a pessoas portadoras
de outros agravos; por exemplo, lesão medular traumá-
tica (Ribeiro, 2006) e pacientes cardíacos cirúrgicos
(Moraes & Dantas, 2007).
Foram mensuradas duas categorias de suporte
com 22 itens: (1) suporte social instrumental (10 itens,
alfa de Cronbach igual a 0,84) - percepção da satisfação
quanto à disponibilidade de apoio no manejo ou reso-
lução de questões operacionais do tratamento ou do
cuidado de saúde, de atividades práticas do cotidiano,
de ajuda material e/ou financeira, (2) suporte social
emocional (12 itens, alfa de Cronbach igual a 0,92) -
percepção e satisfação quanto à disponibilidade de
escuta, atenção, informação, estima, companhia e apoio
emocional. Pode ser usada na versão unifatorial, opção
adotada no estudo ora descrito, propiciando um escore
geral do apoio social. As respostas foram dadas em
escala Likert de cinco pontos para frequência do apoio
(1=nunca; 5=sempre) e satisfação (1=muito insatisfeito;
5=muito satisfeito). Os escores foram obtidos mediante
o cálculo da média aritmética das respostas à escala,
podendo variar de 1 a 5. Escores mais elevados indi-
cavam maior disponibilidade percebida e/ou satisfação
com o suporte social recebido.
Instrumentos e materiais para os cuidadores
- Entrevista sobre aspectos sociodemográficos:
com questões referentes a sexo, idade, escolaridade,
situação conjugal, relação de parentesco com o pa-
ciente, se residia com o mesmo e tempo de convívio.
- Panfleto educativo: elaborado para o estudo
pela primeira autora, com seis páginas em formado de
folheto com características didáticas, ilustrado com
desenhos e figuras, escrito em linguagem acessível, com
informações sobre a definição de suporte social e
formas de fornecer apoio baseado em recomendações
das Diretrizes Brasileiras de Doenças Coronarianas e An-
gina Instável (Mansur et al., 2004). Apresenta informa-
ções sobre os cuidados com pacientes coronarianos,
incluindo as seguintes categorias: uso de medicamen-
tos, alimentação balanceada, adesão a atividades físicas,
controle do stress e realização de atividades de lazer.
 - Ficha de registro e automonitoramento (Rehm,
1999): consiste em um checklist sobre o fornecimento
ou não fornecimento de apoio social pelo cuidador, por
um período de sete dias. As cinco categorias comporta-
mentais presentes no panfleto informativo eram men-
cionadas - uso de medicamentos, alimentação balan-
ceada, adesão a atividades físicas, controle do stress e
realização de atividades de lazer. Ressalta-se que foi
realizada uma breve descrição individual das formas de
fornecer suporte social em cada categoria, com base
no que estava previsto para o paciente. Caso o cuidador
tivesse emitido comportamentos compatíveis com o
fornecimento de apoio social naquela categoria, ele
faria o registro; isto é, marcaria um X na categoria cor-
respondente ao dia específico. Essa ficha representava
uma “tarefa de casa” e avaliava o período de três
semanas.
Coleta de dados e intervenção
Antes do início da coleta de dados, foram levan-
tadas informações dos prontuários dos pacientes (Ta-
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bela 1): dados sociodemográficos; tempo de diagnós-
tico; se havia realizado (ou não) procedimento de
angioplastia; presença de outras comorbidades (Hiper-
tensão arterial sistêmica, Diabetes Mellitus tipo II) nível
da lesão (obstrução); tipo e frequência de medicações
em uso.
Linha de Base (LB) - Na linha de base, após assina-
tura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido, os
pacientes responderam à entrevista e à Escala de Supor-
te Social. Essa etapa teve duração média de 40 minutos
e foi gravada em áudio.
Intervenção (1ª a 4ª sessão) - A intervenção
ocorreu em quatro sessões individuais, com intervalos
semanais, com duração de aproximadamente 90 mi-
nutos cada. A pesquisadora fez contato prévio por
telefone com os cuidadores para agendar os dias em
que ocorreriam as sessões. As entrevistas e sessões
foram gravadas em áudio e realizadas pela pesqui-
sadora. A intervenção incluiu, após a apresentação de
seus objetivos, técnicas de base comportamental:
fornecimento de informação, treino para solução de
problemas, reforçamento diferencial, registro e automo-
nitoramento. A descrição dessas técnicas segue abaixo.
- 1ª sessão: o objetivo foi fazer um levantamento
do repertório comportamental atual de apoio social e
de condutas dos cuidadores que poderiam ser adqui-
ridas ou modificadas para subsidiar as intervenções
subsequentes. Nessa etapa, investigou-se a compreen-
são sobre a conceituação de suporte social e sobre o
papel que cuidadores poderiam ter no apoio a pessoas
com doença coronariana. As seguintes perguntas foram
feitas: “O que é fornecer suporte a uma pessoa com
problemas de saúde como doença coronariana?”;
“Considerando as necessidades do paciente (seu fami-
liar) no momento atual, como você tem fornecido apoio
a ele(a)?”. Foi proposta uma tarefa de casa: leitura do
panfleto educativo sobre apoio social.
- 2ª sessão: o objetivo dessa sessão foi informar
os cuidadores sobre o conceito de suporte social no
contexto de doenças coronarianas, bem como instruir
e incentivar a realização da tarefa de registro e automo-
nitoramento. Inicialmente, verificou-se a realização da
tarefa de casa da sessão anterior e foi feita a leitura do
panfleto educativo para avaliar sua compreensão sobre
apoio social. Em seguida, foram investigadas as difi-
culdades e as facilidades que os cuidadores tinham em
fornecer suporte social a seus familiares. As dificuldades
relatadas foram abordadas com o fornecimento de
orientações sobre suporte social instrumental e emo-
cional compatíveis com o contexto de doença coro-
nariana e das dificuldades específicas de cada caso. Tais
informações buscaram disponibilizar orientação aos
cuidadores sobre a relevância dos cinco temas para a
saúde do paciente - uso de medicamentos, alimentação
balanceada, adesão a atividades físicas, controle do
estresse e realização de atividades de lazer -, além de
orientar sobre como os cuidadores poderiam ajudar os
pacientes a aderir a esses comportamentos de saúde.
Os cuidadores foram orientados e sensibilizados sobre
a tarefa de automonitoramento e da importância da
realização da mesma para o desenvolvimento do tra-
balho. O registro de automonitoramento teve como
objetivo o desenvolvimento de respostas de auto-
-observação, de modo que os cuidadores aumentas-
sem seu conhecimento sobre a adesão e sobre as
variáveis que interferiam em sua ocorrência. Ao final da
sessão, foi entregue aos cuidadores a ficha de automoni-
toramento.
- 3ª sessão: foram verificados, juntoaos cuida-
dores, os registros da ficha de automonitoramento,
discutindo cada resposta e as contingências para a
emissão ou não de determinado comportamento pelo
cuidador. A intervenção consistia no levantamento de
estratégias para a solução de problemas específicos e
no fornecimento de reforçamento diferencial, a partir
de relatos de emissão de comportamentos de apoio
social compatíveis com as necessidades do paciente.
O reforço foi disponibilizado pela profissional de acordo
com as demandas e dificuldades do cuidador.
- 4ª sessão: a finalização da intervenção ocorreu
nessa sessão e o procedimento foi semelhante ao
desenvolvido na terceira sessão. Solicitou-se ainda aos
cuidadores que fornecessem um feedback a respeito
do trabalho realizado.
Momento 2 - Foi reaplicada a Escala de Suporte
Social com os pacientes do estudo após a realização
da intervenção com os cuidadores. A reaplicação da
escala ocorreu de uma a duas semanas após o término
da intervenção.
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Momento 3 (Seguimento) - Foi reaplicada a
Escala de Suporte Social com os pacientes três meses
após o término da intervenção, para investigar os efeitos
da intervenção comportamental na promoção de
suporte social em médio prazo.
Análise dos dados
Procedeu-se à avaliação intrassujeito, de modo
que as respostas de cada paciente foram comparadas
nos três momentos (Linha Base, Momento 2 e Momento
3) para identificar a ocorrência de diferença nos escores
médios das medidas de suporte social, mediante a utili-
zação do teste não paramétrico t de Wilcoxon (p≤0,05).
Para proceder a essa análise, foi utilizado o Statistical
Package for Social Sciences (SPSS) (versão 18.1), sendo
que o banco de dados foi construído de modo que cada
participante teve três colunas correspondentes à LB, M2
e M3, compostas dos valores das respostas aos 22 itens
da Escala de Suporte Social. Dessa forma, os escores
desse instrumento foram comparados nos três mo-
mentos para cada participante.
Resultados
Suporte social na linha de base e depois da
intervenção
Na Tabela 2 estão descritas as médias e desvios-
-padrão referentes aos escores obtidos nos três mo-
mentos. As respostas dos participantes na linha de base
indicaram que eles tinham disponibilidade e satisfação
insuficientes com o suporte recebido, apresentando
escores menores ou em torno do ponto médio (es-
core=3). Observou-se o aumento progressivo nas
médias dos escores para os participantes entre a linha
de base e os momentos dois e três.
A Tabela 3 ilustra os valores do teste não-para-
métrico T de Wilcoxon e o nível de significância dos
escores da Escala de Suporte Social. Diferenças entre
os escores da medida de suporte social foram pesqui-
sadas na Linha de Base e nos momentos posteriores à
intervenção (Momento 2 e Momento 3) para os três
participantes, em modalidade de avaliação intrassujeito.
Tabela 2
Médias e desvios-padrão dos escores obtidos por P1, P2 e P3 nos três momentos da aplicação da Escala de Suporte Social. Hospital
Universitário de Brasília, 2007
P1
P2
P3
Participante
Linha de Base
3,59
2,95
3,32
0,96
1,46
1,08
M DP
Pós-intervenção (M2)
4,45
4,27
3,95
0,80
0,63
0,65
M DP
Seguimento (M3)
4,50
4,45
4,55
0,74
0,74
0,51
M DP
M: Média; DP: Desvio-Padrão; M2: Momento 2; M3: Momento 3.
Tabela 3
Diferença das médias dos escores, valores do teste T de Wilcoxon e nível de significância na Escala de Suporte Social nas avaliações da linha de
base, pós-intervenção (M2) e seguimento (M3) para P1, P2 e P3. Hospital Universitário de Brasília, 2007
P1
P2
P3
LB - M2
M2 - M3
LB - M3
LB - M2
M2 - M3
LB - M3
LB - M2
M2 - M3
LB - M3
-0,86
-0,50
-0,91
-1,32
-0,18
-1,50
-0,64
-0,59
-1,23
-3,272
-0,351
-3,216
-3,220
-0,623
-3,129
-2,401
-3,127
-3,448
0,001***
0,725
0,001***
0,001***
0,533
0,002**
0,016*
0,002**
0,001***
Nota: *p≤0,05; **p≤0,01; ***p≤0,001. LB: Linha de Base; M2: Momento 2; M3: Momento 3.
Participante Pares Diferença das médias T de Wilcoxon p
626626626626626
M
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BREU
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U
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Tanto para P1 quanto para P2 o padrão foi semelhante,
pois foram identificadas diferenças significativas nos
escores entre a Linha de Base e o pós-teste Momento
2, e ausência de diferença significativa de Momento 2
para Momento 3, conforme dados da Tabela 3. Esses
resultados indicaram uma estabilidade da percepção
de disponibilidade e da satisfação com o apoio social.
Para os dois casos, isso ocorreu sem alterações nos três
meses após a intervenção. O relato de P1 ilustra tal
conclusão: “Meu filho contratou uma faxineira pra ajudar
na arrumação lá de casa e ele me liga todos os dias desde
que começou a vir aqui. Fui para Fortaleza de férias com
o meu filho, eu nunca tinha viajado com ele antes. Adorei!”.
Para P2: “Minha mulher está sempre preocupada comigo,
quer que eu fique bem. Me leva para a Igreja quase que
diariamente e isso tem me feito muito bem”.
Para P3, verificou-se diferença significativa nos
três momentos. No entanto, os dados apontam que os
efeitos da intervenção junto ao cuidador parecem ter
tido maior repercussão no período entre o término da
intervenção e três meses depois do procedimento
(T=-3,12; p≤0,001). Pode ser que outras variáveis (não
controladas) tenham influenciado a percepção de
disponibilidade e da satisfação com o apoio social de
P3. Acredita-se que tais variáveis estejam relacionadas
com o padrão de “querer agradar” à pesquisadora,
visando manter um vínculo positivo com a mesma.
Ressalta-se que P3 apresentava diagnóstico de diversas
doenças crônicas, o que o levava a frequentar o hospital
várias vezes ao mês. Assim, a manutenção de um rela-
cionamento positivo com profissionais dentro do
contexto hospitalar facilitaria a manutenção do aten-
dimento eficaz ao paciente. Ademais, relatos da cuida-
dora permitem levantar a hipótese da presença de
dificuldades psicológicas e conflitos conjugais que
extrapolam a intervenção direcionada ao apoio social.
Discussão
Ao final do estudo, os três pacientes relataram
modificação no padrão de apoio social recebido, sendo
que este passou a ser mais adequado às suas neces-
sidades. A intervenção psicológica propiciou escuta
profissional qualificada às dificuldades apresentadas
pelos pacientes, sob a ótica de seus cuidadores, permi-
tindo identificar práticas que poderiam melhorar a
adesão e o prognóstico dos mesmos. Após terem sido
expostos às condições de fornecimento de informações
e ao treino comportamental, com base nas dificuldades
individuais relatadas e nas necessidades médicas dos
pacientes, os cuidadores modificaram o padrão de
fornecimento de suporte social em cinco categorias
comportamentais, que são priorizadas no tratamento
do paciente coronariano (Mansur et al., 2004).
Sabe-se que o suporte social exerce influência
na vida e no prognóstico de pacientes coronarianos
(Boutin-Foster, 2005; Hogan, Linden & Najariah, 2002;
Uchino, 2004). Além disso, a literatura aponta que a
disponibilidade e a satisfação com o suporte tornam-
-se fundamentais para a melhora do quadro clínico e
psicológico do paciente (Boutin-Foster, 2005) e, ainda,
reforça a necessidade da avaliação e acompanhamento
dessa variável por profissionais de saúde. Os resultados
obtidos com esta pesquisa confirmam os aspectos
apontados pela literatura ao destacar que a interven-
ção junto aos cuidadores de pacientes coronarianos
melhorou a disponibilidade e satisfação do apoio social
dessa população.
Metodologicamente, a lacuna referente à inexis-
tência de um instrumento específico para avaliação do
suporte social em pacientes coronarianos aponta para
a necessidade e relevância quanto à construção de uma
ferramenta com essas características. A prática pro-
fissional cotidiana se beneficiariadesse instrumento na
medida em que o mesmo ampliaria a compreensão
acerca do suporte social desses pacientes e possibilitaria
a construção de intervenções mais eficazes.
Os resultados desse estudo sugerem que os
registros de automonitoramento ajudaram na descrição
dos comportamentos de apoio em relação aos relatos
anteriores. Também indicam que o instrumento pode
ter alterado a probabilidade de manifestação de com-
portamentos inadequados anteriormente relatados ao
tornar-se uma das contingências responsáveis pelo
comportamento de apoio adequado. Esses dados
corroboram a literatura na medida em que o automo-
nitoramento objetiva a observação das contingências
que controlam o próprio comportamento e, assim,
promove a modificação do repertório e/ou o fortale-
627627627627627
A
PO
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 SO
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N
O
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cimento de respostas compatíveis com as necessidades
dos pacientes (Rehm, 1999).
Como limitação do estudo, cabe ressaltar o fato
de que o número de participantes foi reduzido e cons-
tituiu amostra de conveniência, sem qualquer critério
de randomização. Esse aspecto indica a necessidade
de acentuada parcimônia quanto aos resultados encon-
trados, sem possibilidade de generalização dos mes-
mos. Por outro lado, os resultados permitem concluir
que a intervenção comportamental ajudou os cuida-
dores participantes a fornecerem suporte social compa-
tível com a necessidade de pacientes coronarianos,
contribuindo para a melhora da saúde e da qualidade
de vida dos seus familiares.
Como mencionado, a doença coronariana é o
maior alvo de convergência de esforços de profissionais
da área de saúde, sendo uma das maiores preocupa-
ções da atualidade. Deve-se ter em mente que os cuida-
dores desses pacientes são os maiores aliados nessa luta
com o propósito de promover saúde e qualidade de
vida aos pacientes. Enfim, devemos cuidar dos cuida-
dores.
Por fim, os objetivos do estudo foram alcan-
çados, mas é importante frisar que os diversos contextos
psicossociais em que as pessoas estão inseridas podem
demandar diferentes habilidades e estratégias de inter-
venção. Assim, outras pesquisas precisam ser condu-
zidas para avaliar a intervenção de modo longitudinal,
em um período mais longo, bem como o uso dessas
intervenções em diferentes contextos psicossociais.
Reitera-se ainda que a relevância do estudo
deve-se ao seu pioneirismo, na medida em que não foi
encontrado na literatura estudo brasileiro publicado
sobre suporte social em pacientes coronarianos. Esse
fato torna os resultados importantes para profissionais
que acompanham pacientes coronarianos, favore-
cendo maior atenção ao tema apoio social no processo
de cuidado desses pacientes.
Referências
Abreu-Rodrigues, M., & Seidl, E. M. F. (2008). A importância
do apoio social em pacientes coronarianos. Paidéia, 18(40),
279-288.
Besser, H. W., Silva, N. A. S., & Oliveira, G. M. M. O. (2006). A
epidemiologia clínica das doenças cardiovasculares
incapacitantes do ponto de vista laborativo. Revista da
Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro, 19(4),
318-325.
Boutin-Foster, C. (2005). Getting to the heart of social support:
A qualitative analysis of the types of instrumental support
that are most helpful in motivating cardiac risk factor
modification. Heart & Lung, 34(1), 22-29.
Cobb, S. (1976). Social support as a moderator of life stress.
Psychosomatic Medicine, 38(5), 300-314.
Eng, M. P., Rimm, B. E., Fitzmaurice, G., & Kawachi, I. (2002).
Social ties and change in social ties to subsequent total
and cause-specific mortality in coronary heart disease
incidence in men. American Journal of Epidemiology,
155(8), 700-709.
Faquinello, P., Carreira, L., & Marcon, S. S. (2010). A unidade
básica de saúde e sua função na rede de apoio social ao
hipertenso. Texto Contexto-Enfermagem, 19(4), 736-744.
Heffner, K. L., Waring, M. E., Roberts, M. B., Eaton, C. B., &
Gramling, R. (2011). Social isolation, C-reactive protein,
and coronary heart d isease morta l i ty among
community-dwelling adults. Social Science & Medicine ,
72(9),1482-1488.
Hirata, M. D., Queiroz, N. R., Souza, R. C., Oliveira, L. B., &
Martins, W. A. (2010). Qualidade da informação na internet
sobre coronariopatia. Revista Brasileira de Cardiologia,
23(1), 39-46.
Hogan, B., Linden, W., & Najarian, B. (2002). Social support
interventions: Do they work? Clinical Psychology Review,
22(3), 381-440.
Mansur, A. P., Armaganijan, D., Amino, J.G., Sousa, A. C.,
Simão, A. F., Brito A. X., et al. (2004). Diretrizes de doença
coronariana crônica e angina instável. Arquivos Brasileiros
de Cardiologia, 83(2), 2-43
Moraes, T .P. R., & Dantas, R .A. S. (2007). Avaliação do suporte
social entre pacientes cardíacos cirúrgicos: subsídio para
o planejamento da assistência de enfermagem. Revista
Latino-Americana de Enfermagem,15(2),323-329.
Nicassio, P. M., Meyerowitz, B. E., & Kerns. R. D. (2004). The
future of Health Psychology interventions. Health
Psychology, 23(2), 119-125.
Pérez-Garcia, A. M., Ruiz, M. A., Sanjúan, P., & Rueda, B. (2011).
The association of social support and gender with life
satisfaction, emotional symptoms and mental adjustment
in patients following a first cardiac coronary event. Health
and Stress, 27(3), 252-260.
Rehm, L. P. (1999). Métodos de autocontrole. In V. E. Caballo
(Org.), Manual de técnicas de terapia e modificação do
comportamento (pp.581-605). São Paulo: Santos Livraria
Editora.
Renwick, R., Halpen, T., Rudman, D. & Friedland, J. (1999).
Description and validation of a measure of received
support specific to HIV. Psychological Reports, 84(2),
663-673.
628628628628628
M
. A
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-RO
D
RIG
U
ES & E.M
.F. SEID
L
Estudos de Psicologia I Campinas I 30(4) I 619-628 I outubro - dezembro 2013
Ribeiro, P. C. H. Y. (2006). Suporte social e qualidade de vida
em pessoas portadoras de lesão medular traumática
(Dissertação de mestrado não-publicada), Programa de
Pós-Graduação em Processos de Desenvolvimento
Humano e Saúde, Universidade de Brasília.
Seidl, E. M. F., & Tróccoli, B. T. (2006). Desenvolvimento de
escala para avaliação do suporte social em pessoas
vivendo com HIV/aids. Psicologia Teoria e Pesquisa, 22(3),
317-326.
Uchino, B. N. (2004). Social support and physical health. New
Haven: Yale University Press.
Wallace, L. S, Buckwort, J., Kirby, T. E., & Sherman, W. N. (2000).
Characteristics of exercise behavior among students:
Application of social cognitive theory to predict stage
change. Preventive Medicine, 31(5), 494-505.
Wang, H., Mittleman, A. M., & Orth-Gomer, K. (2005). Influence
of social support on progression of coronary artery disease
in women. Social Science and Medicine, 60(3), 599-607.
Wing, R. R., & Jeffery, W. R. (1999). Benefits of recruiting
participants with friends and increasing social support for
weight loss and maintenance. Journal of Consulting Clinical
Psychology, 67(1), 132-138.
Recebido em: 15/12/2011
Versão final em: 28/5/2012
Aprovado em: 25/6/2012
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