Formulário Censo 2023.docx

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PROGRAMA MESA BRASIL SESC 
CENSO 2023 
 
 
Prezado(a) parceiros(a), 
 
Antes de preencher este formulário Censo 2023, leia atentamente estas instruções abaixo. 
 
1. O Formulário Censo é um documento preenchido pelas entidades sociais atendidas pelo Programa 
Mesa Brasil, onde são pontuados os dados de atendimento, trabalho realizado e documentos 
atualizados das mesmas, para que assim o Programa esteja aprimorando seu atendimento, sempre 
respeitando os pressupostos e princípios da Segurança Alimentar e Nutricional (SAN). 
2. O formulário preenchido junto a cópia da documentação deve ser entregue presencialmente, na 
sede do Programa Mesa Brasil, em Iparana, das 8:00h ás 17:00h, no prazo de 03/04/2023 até 
03/05/2023. Do contrário, não se registrando a entrega do formulário e documentações, a entidade 
social ficará SUSPENSA POR UM PRAZO MÁXIMO DE 30 DIAS, quando ao final deste será 
AUTOMATICAMENTE DESLIGADA do programa. 
3. Todos os campos destes formulários devem ser preenchidos com letra legível, preferencialmente com 
letra de forma, ao final o mesmo deve ser datado e assinado pelo (a) responsável legal da entidade. 
4. A este formulário devem ser anexadas cópias impressas das documentações solicitadas: 
 CNPJ (site da Receita Federal 
https://servicos.receita.fazenda.gov.br/servicos/cnpjreva/cnpjreva_solicitacao.asp) 
 Estatuto Social e Ultimo Aditivo 
 Ata da fundação e ata da atual diretoria (registrado em Cartório) 
 Registro em Conselhos (Conselho Municipal de Assistência/ Conselho Nacional de Assistência 
Social/ Conselho de Educação, Conselho de Saúde...) 
 RG e CPF do presidente 
 Alvará Sanitário (Instituição de Longa Permanência) 
 Plano de Ação de 2023 
5. Caso seja ampliado ou reduzido o quantitativo de pessoas atendidas e/ou as atividades socioeducativas 
promovidas, ou haja alguma outra mudança (diretoria, endereço, telefone, dentre outras) após o envio 
do formulário, a entidade deve comunicar ao Programa Mesa Brasil SESC por meio de ofício enviado 
para o e-mail mesabrasil@sesc-ce.com.br , para que assim possam ser alterados seus dados cadastrais. 
 
Estamos à disposição para melhor atendê-los! 
 
Equipe Técnica 
Programa Mesa Brasil Fortaleza 
 
Contato: (85) 3318.4925 / (85) 99169.2169 
 Email: mesabrasil@sesc-ce.com.br 
 
 
 
 
mailto:mesabrasil@sesc-ce.com.br
mailto:mesabrasil@sesc-ce.com.br
 
 
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FORMULÁRIO CENSO 2023 
 
1. IDENTIFICAÇÃO DA ENTIDADE: 
 
Razão Social: ___________________________________________________________________________ 
Nome Fantasia: _________________________________________________________________________ 
CNPJ: _________________________________________________________________________________ 
 
Endereço da Sede da Instituição (Endereço que consta no CNPJ): _____________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
Bairro: _______________________________Município: ________________________________________ 
Estado: ____________________________________Cep: ________________________________________ 
Ponto de referência: ______________________________________________________________________ 
 
Endereço do Projeto ou Núcleo (Endereço onde funciona as atividades da instituição): ______________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
Bairro: _______________________________Município: ________________________________________ 
Estado: ____________________________________Cep: ________________________________________ 
Ponto de referência: ______________________________________________________________________ 
 
Telefones: ( ) __________________________________________________________________________ 
E-mail institucional: ______________________________________________________________________ 
 
Nome Presidente/Responsável Legal da entidade: ______________________________________________ 
RG: _______________________________________ CPF: ______________________________________ 
Telefone para contato: ________________________ 
E-mail: ________________________________________________________________________________ 
 
Nome do (a) Coordenador / Responsável institucional (se houver): ________________________________ 
RG: _______________________________________ CPF: _______________________________________ 
Telefone para contato: ________________________ 
E-mail: ________________________________________________________________________________ 
 
Dias e horários de funcionamento: __________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
 
Possui ligação político-partidária: ( ) SIM ( ) NÃO 
 
OBS: Em endereço do Projeto e ou Núcleo devem constar as informações do local para onde são destinadas e 
consumidas as nossas doações. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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1.1. Identifique a documentação existente na instituição e a vigência/validade das mesmas (ANEXAR 
CÓPIA EM PDF DOS DOCUMENTOS ORIGINAIS DA INSTITUIÇÃO): 
 
Documentos Possui 
(SIM / NÃO) 
Período de Vigência/Validade 
CNPJ (imprimir no site da Receita Federal com data do 
ano vigente - 2023) 
 Para este documento não é necessário o 
preenchimento deste campo. 
Estatuto Social 
 
Data do último aditivo: ___ /___ /___ 
Ata da atual diretoria 
 
 ___/___/___ a ___/___/___ 
Inscrição nos Conselhos de Direitos e/ ou de Políticas 
Públicas. (ex: Conselho Municipal de Assistência Social – 
CMAS; COMDICA, Conselho de Educação, Conselho 
Municipal do Idoso, Conselho de Saúde, dentre outros). 
(OBS: Declaração do ano vigente ou Protocolo de renovação 
anual da inscrição) 
 
Para este documento não é necessário o 
preenchimento deste campo. 
RG e CPF do presidente 
 
Para este documento não é necessário o 
preenchimento deste campo. 
Alvara Sanitário 2023 
(Somete para Instituição de Longa Permanência) 
 
 
___/___/___ 
Plano de Ação 2023 Para este documento não é necessário o 
preenchimento deste campo. 
 
OBS: Será INDISPENSÁVEL a entrega do PLANO DE AÇÃO COM A RELAÇÃO DAS ATIVIDADES 
QUE SERÃO REALIZADAS EM 2023. O plano de ação deverá ser assinado pelo presidente da instituição. 
 
2. ASPECTOS DE ATENDIMENTO 
 
2.1. Qual a área de abrangência da instituição? (Bairros/Comunidades atendidas pela instituição) 
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ 
 
2.2. Tipo de serviço oferecido: 
1. ( ) Ações educativas sistemáticas, tais como oficinas de artesanato/ geração de renda, palestras, 
orientações, etc. 
2. ( ) Creche 
3. ( ) Escola 
4. ( ) Reforço escolar 
5. ( ) Instituição de Longa Permanência (Idosos) 
6. ( ) Instituição de Longa Permanência (Crianças) 
7. ( ) Instituição de Longa Permanência (Comunidade Terapêuticas) 
8. ( ) Albergue/Abrigo/Casa Lar/Casa de Passagem 
9. ( ) Hospital 
10. ( ) Atividades Esporte 
11. ( ) Atividades de Artes e Cultura 
 
 
3 
12. ( ) Associação de Moradores 
13. ( ) Atenção a Famílias 
14. ( ) Povos de Comunidades Tradicionais (povos indígenas, quilombolas, comunidades 
tradicionais de matriz africana, povos de terreiro, extrativistas, ribeirinhos, pescadores 
artesanais, entre outros) 
15. ( ) Associação de coletores de resíduos recicláveis 
16. ( ) Atendimento PCD 
17. ( ) Atendimento a pessoas em situação de rua 
18. () Projeto de agricultura familiar 
19. ( ) Distribuição de Sopas 
20. ( ) Distribuição de Quentinhas 
21. ( ) Cursos Profissionalizantes e/ou de Geração de Renda 
 
Outros, especificar: ______________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
 
2.3. Profissionais que compõem a equipe da sua instituição: 
Assistente Social ( ) ; Nutricionista ( ) ; Psicólogo ( ) ; Pedagogo ( ) ; Educador Social ; ( ) 
Administrativo ; Apoio Operacional ( ) ; Outros ( ) ____________________________________________ 
 
Especificar o vínculo de trabalho (Voluntários; CLT, Contrato de Trabalho): ____________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
 
2.4. É cobrado alguma taxa pelos serviços ofertados na entidade? ( ) SIM ( ) NÃO 
 
2.5. A instituição desenvolve algum projeto de geração de renda: ( )SIM ( )NÃO 
Qual?__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ 
 
2.6. Atendimentos por faixa etária: 
 
PÚBLICO/FAIXA ETÁRIA QUANTIDADE DE PESSOAS ATENDIDAS 
No. de pessoas de 0 a 04 anos 
No de pessoas de 05 a 09 anos 
No de pessoas de 10 a 11 anos 
No de pessoas de 12 a 17 anos 
No de pessoas de 18 a 19 anos 
No de pessoas de 20 a 59 anos 
No de pessoas de 60 anos ou 
mais 
 
OBS: POR GENTILEZA, PREENCHER AS QUANTIDADES CONSIDERANDO ESTAS FAIXAS ETÁRIAS 
 
2.7 Sexo: ( ) feminino ( ) masculino ( ) ambos 
 
2.8. Número de Famílias Atendidas: _______________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
3. ASPECTOS NUTRICIONAIS 
 
3.1. Possui Cozinha Própria? ( ) SIM ( ) NÃO 
 
3.2. Prepara refeição na própria entidade? ( ) SIM ( ) NÃO 
(SE SIM, PREENCHER O CAMPO 3.3 / SE NÃO PULAR PARA CAMPO 3.4) 
 
3.3. Quais os dias, tipos e quantidade de refeições preparadas na instituição: 
 
TIPO DE 
REFEIÇÃO 
QUANTIDADE DE REFEIÇÕES SERVIDAS 
SEGUNDA TERÇA QUARTA QUINTA SEXTA SÁBADO DOMINGO 
A- MÉDIA DE CONSUMIDORES servidos no dia. Ex: 300 almoços EM MÉDIA às segundas 
B- Nº DE VEZES (DIAS) NO MÊS que produz refeições. Ex: 2 segundas no mês 
A B A B A B A B A B A B A B 
CAFÉ DA MANHÃ 
LANCHE MANHÃ 
ALMOÇO 
LANCHE TARDE 
JANTAR 
CEIA 
 
3.4. Entrega as doações em forma de Kit para as famílias atendidas? 
Especificar a quantidade e a periodicidade das entregas (Diária, Semanal, Quinzenal, Mensal): 
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ 
 
3.5. Possui veículo para retirada de doações: ( ) SIM ( ) NÃO 
Tipo de veículo: _________________________________________________________________________ 
 
 
3.6. Recebe doações de alimentos de outros parceiros: (Se SIM, especificar) 
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ 
 
3.7. Equipamentos para preparo e armazenamento de alimentos: 
 
( ) Balcão térmico 
( ) Batedeira Industrial 
( ) Bebedouro 
( ) Extrator de Suco 
( ) Fogão doméstico 
( ) Fogão industrial 
( ) Forno doméstico 
( ) Freezer doméstico 
( ) Geladeira doméstica 
( ) Geladeira industrial 
( ) Liquidificador doméstico 
( ) Liquidificador industrial 
( ) Micro-ondas doméstico 
( ) Micro-ondas industrial 
( ) Outros. Especificar:______ 
 
 
 
 
5 
 
3.8. Acesso a saneamento básico: 
 
 
 
 
 
 
 
 
4. ASPECTOS EDUCATIVOS 
 
4.1. Dispõe de espaço para realizar ações educativas? ( ) SIM ( ) NÃO 
 
4.2 Sugestões de temas para as ações educativas nas áreas de Nutrição e Serviço Social? 
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ 
 
4.3. Quais atividades educativas (oficinas, palestras) a entidade desenvolve e poderá estar 
compartilhando com as outras entidades que compõem a Rede de Solidariedade Mesa Brasil, através 
do programa de voluntariado? 
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ 
 
5. PROGRAMA DE VOLUNTARIADO 
 
4.3. É possível dispor de voluntários para atividades do Programa Mesa Brasil? 
( ) SIM / ( ) NÃO (SE SIM, RESPONDER OS CAMPOS A BAIXO) 
 
 
 
Fortaleza, ______ de_______________ 2023. 
 
 
 ______________________________________________ 
Assinatura do Responsável Legal 
 
 
Sistema de Esgoto 
 
Sistema de Água 
 
( ) sistema público 
( ) fossa 
( ) fossa séptica 
( ) não possui 
 
( ) poço 
( ) poço artesiano 
( ) sistema público 
( ) não possui 
 
Atividades Identificação do Voluntário RG/CPF 
Oficina de Alimentação Saudável 
Oficina de Aproveitamento 
Integral de Alimentos 
 
Oficina de Políticas Sociais 
Oficina de Geração de Renda 
Palestras 
Serviços Operacionais 
(Carregamento/Seleção/Distribui
ção de alimentos)