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RAIVA E-Book DICA! Veja como aproveitar ao máximo o seu e-Book! SUMÁRIO: Acesse rapidamente o sumário sempre que quiser ir diretamente para outro capítulo. QR CODE: Aponte a câmera do seu celular para o QR code e clique no link. DICA! Veja como aproveitar ao máximo o seu E-book! SUMÁRIO: Acesse rapidamente o sumário sempre que quiser ir diretamente para outra temática. QR CODE: Aponte a câmera do seu celular para o QR code ou clique no link.Ao longo do seu E-book, você observará o ícone do SUMÁRIO, no canto superior da tela, à direita - basta clicar e ele irá te direcionar ao sumário inicial. No decorrer do E-book você irá observar a presença de um QR Code, o qual, ao apontar a câmera do seu celular, te direciona para os Materiais Complementares da Trilha de Conhecimento ou para links da web, que são relevantes para o aprofundamento do tema estudado. DICA! 2023. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde. Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons – Atribuição – Não Comercial – Compartilhamento pela mesma licença 4.0 Internacional. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. A coleção institucional do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Câmara Brasileira do Livro (CBL) - https://www.cblservicos.org.br Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente - SVSA SRTV 702, Via W5 Norte Edifício PO 700, 7º andar CEP: 70723-040 – Brasília/DF Tel.: (61) 3315-3777 E-mail: gabnetesvsa@saude.gov.br CONSELHO NACIONAL DE SECRETARIAS MUNICIPAIS DE SAÚDE – Conasems Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Anexo B, Sala 144 Zona Cívico-Administrativo, Brasília/DF CEP: 70058-900 Tel.:(61) 3022-8900 Núcleo Pedagógico Conasems Rua Professor Antônio Aleixo, 756 CEP 30180-150 Belo Horizonte/MG Tel: (31) 2534-2640 Diretoria Conasems Presidente Hisham Mohamad Hamida Vice Presidente Nilo César Do Vale Baracho Sayonara Moura De Oliveira Cidade Diretor Administrativo Marcel Jandson Menezes Diretor Financeiro Cristiane Martins Pantaleão Secretário Executivo Mauro Guimarães Junqueira Organização: Núcleo Pedagógico do Conasems Supervisão-geral: Rubensmidt Ramos Riani Coordenação Pedagógica Cristina Fatima dos Santos Crespo Valdívia França Marçal Coordenação Educacional Kelly Cristina Santana Coordenação-técnica: Edilson Correa de Moura Luisa Wenceslau Elaboração de texto: Enio Pietra Pedroso Designers Instrucionais: Alexandra da Silva Gusmão Jacqueline Cristina dos Santos Laís Soares Pereira German Pollyanna Micheline Lucarelli Coordenação de desenvolvimento gráfico: Cristina Perrone Diagramação e projeto gráfico: Aidan Bruno Alexandre Itabayana Caroline Boaventura Lucas Mendonça Ygor Baeta Lourenço Fotografias e ilustrações: Fototeca do Conasems Imagens: Envato Elements https://elements.envato.com Freepik https://br.freepik.com Revisão linguística: Gehilde Reis Paula de Moura Assessoria executiva: Conexões Consultoria em Saúde Ltda. Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde Ebook Raiva [livro eletrônico] / Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde ; [elaboração do texto Enio Pietra Pedroso]. -- 1. ed. -- Brasília, DF : CONASEMS, 2023. PDF Vários colaboradores. Bibliografia. ISBN 978-85-63923-45-5 1. Doenças imunológicas - Prevenção 2. Educação a distância 3. Raiva I. Pedroso, Enio Pietra. II. Título. CDD-614.4 23-178275 NLM-WA-100 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Índices para catálogo sistemático: 1. Epidemiologia : Saúde pública 614.4 Aline Graziele Benitez - Bibliotecária - CRB-1/3129 Tiragem: 1ª edição – 2023 – versão eletrônica https://www.cblservicos.org.br EPI | Equipamento de Proteção Individual IFD| Imunofluorescência Direta PB| Prova Biológica PM | Pittman-Moore PNPR | Programa Nacional de Profilaxia da Raiva PV | Vírus Pasteur PVC | Pressão Venosa Central RT-PCR | Reação em Cadeia de Polimerase em Tempo Real SNC | Sistema Nervoso Central Lista de Siglas Figura 1 | Ciclos epidemiológicos de transmissão do vírus da Raiva. - pág. 14 Figura 2 | Casos de Raiva humana por espécie animal de transmissão, 1986-2022, Brasil. - pág. 17 Figura 3 | Espécies animais e fragmentos de eleição do sistema nervoso central a serem coletados para diagnóstico laboratorial da Raiva. - pág. 35 Figura 4 | Administração de Soro: Opção Via Parenteral. - pág. 56 Figura 5 | Administração de Soro: Opção Via Oral. - pág. 57 Figura 6 | Administração de Soro: Opção Via Mista. - pág. 57 Lista de Gráficos, Figuras e Quadros PATOGÊNESE E RESPOSTA IMUNOLÓGICA 08 11 20 26 32 36 Introdução Etiologia e Epidemiologia Manifestações Clínicas Diagnóstico Tratamento Prevenção e Profilaxia 49 Vacina 51Soro PATOGÊNESE E RESPOSTA IMUNOLÓGICA 63 69 Conclusão Bibliografia BOAS- VINDAS Neste e-book, descreveremos os aspectos históricos, epidemiológicos e clínicos da infecção pelo vírus da Raiva, seu impacto na humanidade e as medidas de tratamento e de prevenção disponíveis. Além do e-book, você também terá acesso à Teleaula, à Aula Web e a outros materiais complementares que compõem a Trilha de Conhecimento. Bons estudos! 7 Este é o seu E-book da Raiva Introdução A Raiva Humana (Hidrofobia) é uma doença infecciosa, zoonótica e antropozoonótica, que afeta mamíferos, sendo causada pelo vírus da Raiva, que se instala e multiplica, inicialmente, nos nervos periféricos e, a seguir, no sistema nervoso central, provocando uma encefalite fatal, seguindo-se para as glândulas salivares, de onde se multiplica e propaga para outros hospedeiros. Devido às suas consequências clínicas e à letalidade máxima, a Raiva constitui-se em problema grave de Saúde Pública, quando comparada com qualquer doença infecciosa, se deixada evoluir de forma natural, ou não houver intervenção precoce, que impeça o estabelecimento da doença; e por seus custos decorrentes do tratamento pós-exposição e da assistência médica. Foram descritos até 2006, seis casos de cura entre humanos, dos quais cinco haviam recebido o tratamento vacinal pré e pós-exposição, e um, em 2004, que parece não ter recebido esses cuidados. O que é a Raiva Humana? 9 É doença passível de ser eliminada no seu ciclo urbano (transmitido por cão e gato) e pela existência de medidas eficientes de prevenção, como a vacinação humana e animal; a disponibilização de soro antirrábico humano e a realização de bloqueios de foco. Para esse fim, requer o seguimento de protocolos rígidos de atuação médico-epidemiológica. Clique ou escaneie o QR Code para saber a respeito do Histórico inicial da doença. 10 O tratamento da Raiva consiste em medidas preventivas e de profilaxia a começar pela vigilância sanitária em relação à sua epidemiologia como zoonose e aos riscos humanos associados, em função de sua antropozoonose, e que se baseia na administração de vacina e soro imunoterápico para impedir que provoque a encefalite fatal. https://conasems-ava-prod.s3.sa-east-1.amazonaws.com/ava/aulas/material-complementar-raiva-historico-inicial-da-doenca-1697037642.pdf Etiologia e Epidemiologia Etiologia A Raiva parece ser causada por várias espécies de vírus neurotrópicos, da família Rhabdoviridae e gênero Lyssavirus, com a forma de uma bala e com um genoma de RNA de fita simples de sentido negativo. A sua cópia é que exerce funções de RNA-mensageiro na síntese proteica, que codifica sete proteínas estruturais. O vírus da Raiva é constituídopor um envelope bilipídico, de cerca de 170 e 70 nanômetros de comprimento e de largura (11 a 15 kb), respectivamente. A genética molecular distingue sete tipos distintos de vírus, quatro novos detectados na Europa e Ásia em quirópteros, que ainda estão sendo adequadamente analisados. A produção dos anticorpos é estimulada pela glicoproteína do envoltório viral. O vírus, por sua vez, é inativado por intermédio da ação de vários agentes físicos e químicos, especialmente, radiação ultravioleta ou X e álcool. 12 Epidemiologia A Raiva é uma antropozoonose transmitida ao homem pela inoculação do vírus rábico contido na saliva do animal infectado, principalmente, por intermédio da mordedura e, raramente, pela lambedura ou arranhadura de mucosas. Constitui-se em problema de saúde pública nos países em desenvolvimento, tendo, no Brasil, como as principais fontes de infecção urbana o cão e o gato, mantendo-se a cadeia de transmissão animal doméstico e ser humano; e, silvestre, o morcego. Outros reservatórios silvestres são: chacal, coiote, gambá, gato-do-mato, guaxinim, jaritataca, macaco, mangusto e raposa. Estima-se que cerca de 59 mil pessoas morrem por ano devido à Raiva, principalmente, na Ásia e na África, apesar da disponibilidade da vacina antirrábica. 13 A Raiva apresenta dois ciclos básicos de transmissão, o urbano, principalmente entre cães e gatos, de grande importância nos países subdesenvolvidos, e o silvestre, principalmente entre morcegos, macacos e raposas. Na zona rural, a doença afeta animais de produção como bovinos e equinos. O instituto Pasteur compreende que a cadeia epidemiológica da doença apresenta quatro ciclos de transmissão: urbano, rural, silvestre aéreo e silvestre terrestre. (Figura 1). Ciclos de transmissão O vírus da Raiva é transmitido ao ser humano pela sua inoculação por intermédio da saliva ou secreções de um mamífero (cão, gato e animais silvestres como coiotes, lobos, morcegos hematófagos e raposas) infectado, principalmente por intermédio da mordedura e, raramente, pela lambedura ou arranhadura de mucosas. Pode ser transmitido também pela via inalatória, placenta, pelo aleitamento, e pelo transplante de córnea. 14 Figura 1 - Ciclos epidemiológicos de transmissão do vírus da Raiva. Fonte: Instituto Pasteur – SES/SP. A Raiva possui distribuição mundial, mas não é observada na Antártica, Espanha, Japão, Noruega, Nova Zelândia, Reino Unido, Suécia e algumas ilhas do Caribe. Países das Américas como: Uruguai, Barbados, Jamaica e Ilhas do Caribe e da Europa como: Portugal, Irlanda, Países Baixos e Bulgária, encontram-se livres da infecção no seu ciclo urbano, entretanto, outros países como França, Estados Unidos da América e Canadá enfrentam problemas quanto ao ciclo silvestre. A Índia e a China registram mais de 25 mil casos ao ano, respectivamente. Na África, são registrados casos de cães assintomáticos na Etiópia e Nigéria, além da detecção de RNA viral em hienas, o que sugere a existência de cepas de baixa capacidade patogênica nesta espécie. A incidência da doença em herbívoros tem significativo impacto econômico; apenas em bovinos, ela representa valor estimado em 50 milhões de dólares ao ano, em todo o mundo. Distribuição Nos países em desenvolvimento, os cães raivosos são responsáveis pelo menos por 90% dos casos relatados de Raiva transmitida a humanos, mas a doença está eliminada como endemia desde a década de 1970. 15 As ações de vigilância e controle da Raiva canina e felina, realizadas no Brasil nos últimos 30 anos, permitiram a redução significativa nas taxas de mortalidade por Raiva humana, com o predomínio de casos de forma esporádica e acidental, conforme pode ser visto na Figura 2. A distribuição da Raiva não é uniforme, podendo existir áreas livres e outras de endemicidade alta ou baixa e, em alguns momentos, formas epizoóticas. A Raiva é endêmica no Brasil, com dispersão variada, e prevalência entre 1991 até 2003 de 54,2%, 17,5%, 10,8%, 10,4%, e 0,4% nas regiões Nordeste, Norte, Sudeste, Centro-Oeste e Sul, respectivamente. Distribuição no Brasil ATENÇÃO! A transmissão da Raiva para os seres humanos ocorre por: Cães e gatos 80% Morcegos 10,6% *Outros animais 4,8% * Raposas, saguis, gato selvagem, bovinos, equinos, caititus, gambás, suínos e caprinos. A fonte de infecção é desconhecida no restante dos casos. 16 O coeficiente de morbimortalidade da Raiva humana nos últimos anos vem diminuindo de forma gradativa: de 0,05/100 mil habitantes, em 1990, para 0,01/100 mil habitantes, atualmente. Na série histórica de casos de Raiva humana no Brasil, são descritas duas curas, enquanto todos os demais evoluíram para óbito (Figura 2). Figura 2 - Casos de Raiva humana por espécie animal de transmissão, 1986-2022, Brasil Fonte: SANARMED. SVS/MS., 2022. 17 Em 2022, foram confirmados cinco casos, quatro deles em aldeia indígena em Bertópolis/Minas Gerais, sendo dois adolescentes de 12 anos e duas crianças de 4 e 5 anos de idade, e um caso no Distrito Federal, um adolescente entre 15 e 19 anos). Período de incubação 18 O período de incubação é variável entre as espécies, desde dias até anos, com média de 45 dias no homem e de 10 dias a 2 meses no cão. Em crianças, tende para um período menor que no adulto. Esse período está relacionado diretamente com as características apresentadas pela ferida. Veja o que deve ser observado: ➢ Localização, extensão e profundidade da mordedura, arranhadura, lambedura ou tipo de contato com a saliva de animais infectados. ➢ Proximidade entre o local do ferimento com o cérebro e troncos nervosos. ➢ Concentração de partículas virais inoculadas e cepa viral. Período transmissão A transmissão inter-humana pode ocorrer por intermédio de transplante de córnea. É muito menos provável a transmissão pelas vias respiratória, sexual e vertical. • Todos os mamíferos são susceptíveis à infecção pelo vírus da Raiva. • Não há relato de casos de imunidade natural no ser humano. • A imunidade é conferida através de vacinação, acompanhada ou não por soro. Susceptibilidade e imunidade Nos cães e gatos, a eliminação de vírus pela saliva ocorre de 2 a 5 dias antes do aparecimento dos sinais clínicos, persistindo durante toda a evolução da doença. A morte do animal acontece, em média, entre 5 a 7 dias após a apresentação da sintomatologia. Nos animais silvestres, há poucos estudos sobre o período de transmissão, sabendo-se que varia de espécie para espécie, sendo que, entre os morcegos, pode o vírus permanecer por longo período, sem sintomatologia aparente. 19 Manifestações clínicas O vírus multiplica-se no ponto em que é inoculado, e daí atinge o sistema nervoso periférico e, em sequência, o sistema nervoso central. A partir daí, dissemina-se para vários órgãos e glândulas salivares, onde também se replica, sendo eliminado pela saliva das pessoas ou animais enfermos. Após o período de incubação, aparecem manifestações clínicas inespecíficas, constituindo os pródromos, que progridem (período de progressão) para o período de estado da doença com evolução irreversível para o óbito. Pródromos As manifestações clínicas inespecíficas dos pródromos duram em média de 2 a 4 dias, e suas principais características são: Como o vírus da Raiva se multiplica? Leve elevação da temperatura corpórea Podem ocorrer adenopatia, disestesia hiperestésica no trajeto de nervos periféricos, próximos ao local do ferimento, e alterações de comportamento. 21 Cefaleia Dor de garganta Irritabilidade Sensação de angústia Mal-estar geral Anorexia Náuseas Obnubilação Inquietude Período de Progressão O período de progressão é marcado pela sintomatologia que evolui, surgindo manifestações mais intensas e graves, como: A apresentação da doença surge em seu estado clínico, por intermédio da evolução dos espasmos muscularespara paralisia, provocando alterações cardiorrespiratórias, retenção urinária e obstipação intestinal. A disfagia torna-se mais intensa, com aerofobia, hiperacusia e fotofobia. O paciente se mantém consciente, com período de alucinações, até a instalação de coma, insuficiência respiratória e óbito. O período de evolução depois de instalados os sinais e sintomas até o óbito, é, em geral, de 5 a 7 dias. Período de estado 22 Espasmos dos músculos da laringe, faringe e língua quando o paciente vê ou tenta ingerir líquido, apresentando sialorreia intensa (hidrofobia). Delírios, espasmos musculares involuntários generalizados, ou convulsões Ansiedade e hiperexcitabilidade crescentes Temperatura corpórea mais elevada Alguns dados clínico-epidemiológicos auxiliam o diagnóstico da Raiva. Veja abaixo quais são eles: ➢ História de mordedura, arranhadura ou lambedura de mucosas provocadas por animal raivoso; ➢ Anamnese, que é, geralmente, realizada com o acompanhante, com identificação da epidemiologia, sintomatologia prodrômica e estado vacinal; ➢ Observação da mímica facial; ➢ Presença de: hiperacusia, hiperosmia, fotofobia, aerofobia, hidrofobia e alterações do comportamento (sinais típicos da Raiva que são observados em cerca de 80% dos pacientes); ➢ Na Raiva humana transmitida por morcegos hematófagos, a expressão clínica é predominantemente paralítica. Em relação à ferida e ao acidente, é importante avaliar o local, a profundidade, a extensão e número de lesões. Além de estabelecer as características do animal envolvido no acidente. 23 Extensão e número de lesões Observar a extensão da lesão e se ocorreu uma ou múltiplas, isto é, uma ou várias entradas para o vírus, ou outros agentes. Ao avaliar o ferimento, deve-se levar em consideração na análise o seguinte: Local As lesões em regiões próximas ao sistema nervoso central (cabeça, face ou pescoço) ou muito inervadas (mãos, polpas digitais e planta dos pés) são graves porque facilitam a exposição neurológica ao vírus. A lambedura da pele íntegra não oferece risco, mas a lambedura de mucosas é grave porque as mucosas são permeáveis ao vírus, mesmo quando intactas, e porque as lambeduras, geralmente, abrangem áreas mais extensas. Profundidade A lesão é superficial (sem presença de sangramento) ou profunda (com sangramento, ou seja, ultrapassam a derme). O ferimento profundo, além de aumentar o risco de exposição do sistema nervoso, oferece dificuldade à assepsia. O ferimento puntiforme é considerado como profundo e algumas vezes não apresenta sangramento. 24 É imprescindível estabelecer a classificação dos acidentes. As características deles permitem classificá-los em: ACIDENTES GRAVES Ferimentos na cabeça, face, pescoço, mão, polpa digital e/ou planta do pé; ferimentos profundos, múltiplos ou extensos, em qualquer região do corpo; lambeduras de mucosas; lambeduras de pele onde já existe lesão grave; ferimentos profundos causados por unha de gato; quaisquer ferimentos causados por morcego. ACIDENTES LEVES Ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente únicos, em tronco e membros (exceto mãos, polpas digitais e planta dos pés). Podem acontecer em decorrência de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente; lambedura de pele com lesões superficiais. 25 Diagnóstico Diagnóstico Diferencial Várias são as entidades nosológicas que requerem o diagnóstico diferencial para a Raiva e que também devem ser reconhecidas para que o tratamento seja iniciado imediatamente a fim de que seja possível evitar a morte. Veja quais são elas: Tétano. Pasteurelose por mordedura de gato ou cão. Infecção por vírus B (Herpesvirus simiae), por mordedura de macaco. Botulismo e febre por mordida de rato (Sodóku). Febre por arranhadura de gato (linforreticulose benigna de inoculação). Encefalite pós-vacinal . Distúrbios psiquiátricos. Outras encefalites virais, especialmente, por outros rabdovírus. Tularemia. Intoxicação por mercúrio, principalmente, na região amazônica. 27 O diagnóstico laboratorial é essencial para a definição de estratégias de abordagem do paciente como para o conhecimento do risco da doença na região de procedência do animal. Os espécimes clínicos de eleição para exame são cérebro, cerebelo e medula. Para os equídeos, deve-se usar também o tronco encefálico e a medula. Pode-se enviar a cabeça ou o animal inteiro, se de pequeno porte, quando não é possível realizar a coleta do material. O material deverá ser coletado por profissional habilitado, de acordo com técnicas de biossegurança. Diagnóstico Laboratorial 28 Deve ser colocada em caixa de isopor, rotulada e bem fechada, sem vazamentos que possam contaminar quem a transporte, com gelo suficiente para que chegue bem conservada ao seu destino. O material para diagnóstico deve ser acondicionado em saco plástico duplo, vedado hermeticamente, identificado de forma clara e legível, não permitindo que a identificação se apague em contato com água ou gelo. O modo de conservação dependerá do tempo (estimado) decorrido entre a remessa ao laboratório e o processamento da amostra, sendo de: ✔ até 24 horas: refrigerado; ✔ mais de 24 horas: congelado; ✔ na ausência de condições adequadas de refrigeração: conservar em solução com glicerina a 50%. Acondicionamento, conservação e transporte 29 Depende do estado de conservação do material enviado. Os materiais autolisados interferem nas técnicas laboratoriais, impedindo, muitas vezes, a definição diagnóstica. O material a ser examinado deve ser acompanhado da ficha epidemiológica completa, com os seguintes dados: • nome e endereço do solicitante; • espécie do animal e os possíveis contatos com humanos e animais; • relato, quando possível, da observação do animal doente e qual o período; • relato, quando possível, sobre se o animal foi sacrificado ou morreu naturalmente; • especificação e identificação de todos os fragmentos enviados. Pode ser realizada por intermédio de: • Imunofluorescência direta (IFD) em espécime clínico coletado de impressão de córnea, raspado de mucosa lingual (swab); • Biópsia de tecido bulbar de folículos pilosos a partir da pele da região cervical; • Todo procedimento que deve ser feito mediante o uso de equipamento de proteção individual (EPI); • A sensibilidade dessas provas é limitada e, quando negativas, não se pode excluir a possibilidade de Raiva. Qualidade do resultado laboratorial Confirmação laboratorial em vida 30 Deve ser realizado por intermédio da autópsia, que pode ser essencial para a confirmação diagnóstica. O sistema nervoso central (cérebro, cerebelo e medula) deverá ser examinado, e conservado, preferencialmente refrigerado, em até 24 horas, e congelado após esse tempo. Na ausência de possibilidade de refrigeração, deve ser conservado em solução de NaCl 0,9%, com glicerina a 50%, em recipiente de parede rígida, hermeticamente fechado, com identificação de risco biológico e cópia da ficha de notificação ou de investigação. Não deve ser usado formol para a conservação. O diagnóstico pode ainda ser feito em fragmentos do sistema nervoso central através das técnicas de Imunofluorescência Direta (IFD)e inoculação em camundongos recém-nascidos ou de 21 dias. Diagnóstico após a morte 31 Tratamento O paciente deve ser encaminhado para Unidade de Saúde com capacidade para ser atendido de forma adequada e oportuna; e as principais medidas a serem instituídas em sua abordagem são: • isolamento em quarto com pouca luminosidade, sem ruídos e sem formação de correntes de ar; • proibição de visitas. Somente é permitida a presença de pessoal da equipe de atendimento com o paciente; Qual é o tratamento da Raiva já instalada? A Raiva é uma doença de letalidade máxima, sem tratamentoespecífico, por isso, é fundamental a rápida abordagem com base na prevenção, em que a vacinação pré ou pós-exposição constitui medida que permite evitar a evolução da encefalite rábica para morte. Internação Hospitalar 33 ➢ capacitação das equipes de enfermagem, higiene e limpeza para lidar com o paciente e com o seu ambiente, ➢ uso de equipamento de proteção individual (EPI), bem como estarem pré-imunizados; ➢ esquema de vacinação completo com a obrigatoriedade da busca ativa pelos profissionais da rede dos serviços de saúde. IMPORTANTE O tratamento de suporte avançado de vida requer: ➔ Administrar dieta por sonda nasogástrica e hidratação para manutenção da nutrição e do balanço hídrico e eletrolítico. ➔ Instalar sonda vesical de demora para reduzir a manipulação do paciente. ➔ Controlar a febre e o vômito. ➔ Administrar betabloqueadores na vigência de hiperatividade simpática. ➔ Avaliar a pertinência de antiácidos, pela sonda nasogástrica ou nasoentérica, para a prevenção de úlcera de estresse. ➔ Instalar cateter venoso central para aferir a pressão venosa central (PVC) e ajudar a corrigir a volemia diante de choque. ➔ Estabelecer o tratamento apropriado das arritmias cardíacas, de acordo com as suas características. ➔ Promover a sedação de acordo com as manifestações clínicas, não devendo ser contínua, mas que pode atingir ao coma profundo induzido. 34 Todas as medidas de suporte básico ou avançado de vida são insuficientes para interromper a evolução das lesões no sistema nervoso central e a evolução para o óbito, já que a evolução da encefalite rábica é inexorável para a morte. Figura 3 - Espécies animais e fragmentos de eleição do sistema nervoso central a serem coletados para diagnóstico laboratorial da Raiva Espécie animal Fragmentos do Sistema Nervoso Central (SNC) a serem coletados (preferencialmente) Humanos Cérebro, cerebelo e medula Caninos/felinos Como de Amon e medula Bovinos Cerebelo e medula Equídeos (cavalo, juramento, burro) Tronco encefálico e medula Ovinos, caprinos e suínos Cérebro, cerebelo e medula Animais silvestres Quando possível, enviar o animal inteiro, para identificação da espécie; se não for possível, enviar o cérebro, cerebelo e medula. Fonte: Elaborado pelo autor ( 2023). 35 Prevenção e Profilaxia O controle da Raiva requer de forma coordenada e complementar a integração da assistência médica com a vigilância epidemiológica e ambiental. Os dados epidemiológicos são essenciais para que a profilaxia de pós-exposição seja decidida em tempo oportuno, e para que os médicos veterinários adotem medidas de bloqueio de foco e controle animal. A inexistência de tratamento específico torna as medidas de prevenção e profilaxia a base para a sobrevivência do paciente contaminado pelo vírus da Raiva. É preciso estabelecer critérios de risco de infecção, para que não se perca o tempo adequado para impedir a progressão letal do vírus, e orientar as medidas mais apropriadas em cada momento da infecção, como veremos a seguir. 37 ➢ Caso suspeito: todo paciente com manifestações sugestivas de encefalite, com antecedentes ou não de exposição à infecção pelo vírus rábico. ➢ Caso confirmado: as seguintes medidas são necessárias para o estabelecimento da confirmação diagnóstica de Raiva. Caso suspeito com sintomatologia compatível, para a qual houve positividade para a Imunofluorescência Direta (IFD), ou isolamento do vírus por intermédio de Prova Biológica (PB) em camundongos ou cultura celular, ou Reação em Cadeia de Polimerase em Tempo Real (RT-PCR); Imunofluorescência Indireta com anticorpos monoclonais, técnica específica e rápida, e da caracterização genética. As técnicas de biologia molecular devem estar sempre associadas à investigação epidemiológica de campo, porque só assim se atingirá o maior poder discriminatório. É preciso realizar o estudo antigênico e genético em 100% das amostras isoladas de humanos, cães e gatos de áreas livres ou controladas e de animais silvestres. Constitui a base de toda a abordagem de prevenção e profilaxia e objetiva detectar precocemente a circulação do vírus em animais (urbanos e silvestres), visando impedir a ocorrência de casos humanos, propor e avaliar as medidas de prevenção e controle, identificar a fonte de infecção de cada caso humano ou animal, determinar a magnitude da Raiva humana e as áreas de risco, para intervenção. Baseia-se nas seguintes caracterizações clínico-epidemiológicas-laboratoriais: Definição do caso Critério laboratorial 38 É realizado com fragmentos do sistema nervoso central, por intermédio de técnicas de IFD e isolamento viral (por inoculação em camundongos recém-nascidos ou de 21 dias), ou por cultivo celular (Prova Biológica). Diagnóstico post-mortem Pode ser realizado pelo método de IFD, em impressão de córnea, raspado de mucosa lingual (swab) ou tecido bulbar de folículos pilosos, obtidos por biópsia de pele da região cervical. Este procedimento deve ser feito de forma adequada, com o uso de EPI. A sensibilidade dessas provas é limitada e, quando negativas, não se pode excluir a possibilidade de infecção. A realização da autópsia é de extrema importância para a confirmação diagnóstica. Diagnóstico ante-mortem Critério Clínico-epidemiológico Paciente com manifestações clínicas agudas próprias de encefalite, caracterizadas por hiperatividade, seguido de síndrome paralítica com progressão para coma, sem possibilidade de diagnóstico laboratorial, mas com antecedente de exposição a provável fonte de infecção. 39 Caso descartado: trata-se de todo caso suspeito com IFD e PB negativa ou que durante a investigação teve seu diagnóstico confirmado laboratorialmente por outra etiologia, em região com comprovada circulação de vírus rábico, ou todo caso suspeito que não tenha evoluído para óbito. A possibilidade de exumação deve ser considerada, mesmo nos casos nos quais a suspeita foi considerada após o óbito, visto que atualmente se dispõe de técnicas laboratoriais que, no seu conjunto, apresentam grande sensibilidade e especificidade. Notificação: todo caso humano suspeito de Raiva é de notificação compulsória e imediata nas esferas municipal, estadual e federal. A notificação deve ser registrada no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), por meio do preenchimento e envio da Ficha de Investigação Raiva Humana. 40 São eficientes para impedir a progressão da Raiva e são caracterizadas, como: ➢ evitar se aproximar, mexer ou tocar em cães e gatos sem donos, quando estiverem se alimentando, com crias ou mesmo dormindo; ➢ nunca tocar em morcegos ou outros animais silvestres diretamente, principalmente, quando estiverem caídos no chão ou encontrados em situações não habituais; ➢ administrar: vacinas e soro, quando há exposição ao vírus rábico pela mordedura, lambedura de mucosas ou arranhões provocados por animais transmissores da Raiva. A vacinação não tem contraindicação, devendo ser iniciada o mais breve possível e garantir o completo esquema de vacinação preconizado. As vacinas humana e animal são de distribuição pelo SUS. Medidas de proteção 41 É a medida preventiva a ser instituída para pessoas com risco de exposição permanente ao vírus da Raiva e deve ser realizada durante as suas atividades ocupacionais. Profilaxia pré-exposição Profissionais e Atividades associadas ao maior risco de contrair a Raiva: ➢ Médico veterinário, biólogo, técnico de laboratório de virologia e anatomopatologia para Raiva; ➢ Estudantes de medicina veterinária, zootecnia, biologia, agronomia, agrotécnica e áreas afins. ➢ Trabalhador que atua em captura, contenção, manejo, coleta de amostras, vacinação, pesquisas, investigações ecoepidemiológicas; ➢ Identificação e classificação de mamíferos domésticos (cão e gato) ou de produção animal (bovídeos, caprinos, equídeos,ovinos e suínos), animais silvestres de vida livre ou de cativeiro, inclusive funcionário de zoológico; ➢ Espeleólogo, guia de ecoturismo, pescador e outros profissionais que trabalham em áreas de risco; ➢ Pessoa com risco de exposição ocasional ao vírus, como turista que viaja para áreas de Raiva não controlada, deve ser avaliado individualmente, podendo receber a profilaxia pré-exposição dependendo do risco a que seja exposto durante a viagem. 42 Vantagens da profilaxia pré-exposição: • Simplifica a terapia pós-exposição, eliminando a necessidade de imunização passiva (soro ou imunoglobulina). • Diminui o número de doses da vacina. • Desencadeia resposta imune secundária mais rápida (reforço), quando iniciada a pós-exposição. • Em caso de título inadequado, deve ser aplicada uma dose de reforço e reavaliar 14 dias após. Para saber a respeito do Programa de vacinação antirrábica canina e felina, clique ou escaneie o QR Code. 43 https://conasems-ava-prod.s3.sa-east-1.amazonaws.com/ava/aulas/material-complementar-raiva-programa-de-vacinacao-antirrabica-canina-e-felina-1697041089.pdf Conduta após a exposição por algum animal (bases gerais do tratamento) ➔ instituir o tratamento antirrábico humano, mesmo com a história de vacinação do animal agressor; ➔ instituir a complementação das doses da vacina prescritas anteriormente, e não iniciar nova série, diante de ocorrência de interrupção do tratamento; ➔ evitar esforços físicos excessivos e ingestão de bebida alcoólica, logo após a administração do tratamento; ➔ administrar o esquema completo (vacina e soro), diante de acidente por vacina antirrábica de vírus vivo; ➔ não administrar o soro antirrábico para os pacientes imunizados por tratamento anterior; exceto em imunossuprimidos ou na dúvida sobre o tratamento anterior, devendo ser administrado o soro; ➔ administrar o soro antes da aplicação ou até a 3ª dose da vacina de cultivo celular, nos casos em que se reconhece tardiamente a necessidade do uso do soro antirrábico ou quando há qualquer impedimento para o seu uso. Após esse prazo o soro não é mais necessário; ➔ suspeitar de todo cão ou gato que apresentar mudança brusca de comportamento ou sinais e sintomas compatíveis com a Raiva, como salivação abundante, disfagia, mudança nos hábitos alimentares e paralisia das patas traseiras; A assistência médica deve ser imediata, com a abordagem constituída por: ➔ iniciar a profilaxia o mais precocemente possível; sempre que houver indicação, e em qualquer momento, independentemente do tempo transcorrido entre a exposição e o acesso à Unidade de Saúde; 44 ➔ observar, sempre que possível, os cães e gatos pelo período de 10 (dez) dias. Nesse período, se o animal morrer ou desenvolver sintomatologia compatível com Raiva, amostras de seu sistema nervoso central deverão ser enviadas para o laboratório de diagnóstico. O animal deve ser, se necessário, sacrificado após o aparecimento de sintomatologia de paralisia. A manipulação desses animais deve ser feita com cuidado, inclusive com Equipamento de Proteção Individual, para evitar acidentes; ➔ avaliar a necessidade de tratamento, quando a agressão for realizada por outros animais domésticos (bovinos, ovinos, caprinos, equídeos e suínos) e, se necessário, iniciar o tratamento profilático. Não está indicada a observação desses animais com o objetivo de definir a conduta para o ser humano. Coletar amostra de tecido do sistema nervoso central se o animal morrer, sempre que possível e enviar ao laboratório de diagnóstico; ➔ iniciar o tratamento em todo caso de agressão por animal silvestre, mesmo quando domiciliado e domesticado; ➔ não realizar o tratamento nas agressões causadas pelos seguintes roedores e lagomorfos (de áreas urbanas ou de criação): ratazana-de-esgoto (Rattus norvegicus); rato-de-telhado (Rattus rattus); camundongo (Mus musculus); cobaia ou porquinho-da-índia (Cavea porcellus); hamster (Mesocricetus auratus); coelho (Oryetolagus cuniculus); 45 ➔ iniciar a sorovacinação diante das agressões por morcegos, independentemente do morcego agressor, tempo decorrido e gravidade da lesão. Em caso de reexposição, seguir as orientações específicas para cada caso; ➔ suspender o tratamento do paciente, a critério médico, e aguardar o resultado da prova biológica, se a imunofluorescência para a Raiva for negativa para o animal agressor, devido à alta sensibilidade e especificidade desse exame. Essa abordagem não se aplica nos casos de acidente por equídeos (cavalo, burro, jumento), exceto quando os fragmentos para o diagnóstico desses animais tenham sido retirados do tronco encefálico ou medula espinhal; ➔ prescrever o esquema de profilaxia da Raiva humana, seja pelo médico ou enfermeiro, que avaliará o caso indicando a aplicação de vacina ou soro. Nos casos de agressão por cães e gatos, quando possível, observar o animal por 10 dias para ver se ele manifesta doença ou morre; ➔ informar, imediatamente, o serviço de saúde em caso, nesse período, do animal adoecer, desaparecer ou morrer. ➔ Cuidados com a ferida: ○ Lavar o ferimento intensamente com água e sabão, ou outro detergente, o mais rápido possível, após ter havido o acidente direto ou indireto, por objetos ou utensílios contaminados com secreções ou lambeduras da pele íntegra, por animal suspeito, no local ou em casa, visando eliminar as sujidades sem agravar a ferida – conduta que diminui o risco da instalação da Raiva. 46 ➔ Essa medida deve ser repetida na Unidade de Saúde, independentemente do tempo transcorrido. A limpeza deve ser cuidadosa, visando eliminar as sujidades sem agravar o ferimento e, em seguida, devem ser utilizados antissépticos como o polivinilpirrolidona-iodo, povidine e digluconato de clorexidina ou álcool-iodado. Essas substâncias deverão ser utilizadas somente na primeira consulta. Nas seguintes, devem-se realizar cuidados gerais orientados de acordo com a avaliação da lesão; ○ Lavar a mucosa ocular, quando afetada, com NaCl 0,9% ou água corrente. ○ Não suturar os ferimentos e, quando for absolutamente necessário, as bordas da ferida podem ser aproximadas com pontos isolados e, o soro antirrábico, se indicado, deverá ser infiltrado uma hora antes da sutura. Deve ser aplicado o soro perifocal na(s) porta(s) de entrada. A quantidade restante deve ser aplicada pela via intramuscular, quando não for possível infiltrar toda a dose, podendo ser utilizada a região glútea. Sempre aplicar em local anatômico diferente do que aplicou a vacina. 47 ➔ Administrar a profilaxia do tétano segundo o esquema preconizado (caso não seja vacinado ou com esquema vacinal incompleto) e a antibioticoterapia, após avaliação médica. ➔ Notificar ao Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), de todos os casos de profilaxia antirrábica humana suspeitos ou confirmados. Essa notificação individual deve ser feita aos níveis municipal, estadual e federal. Todo atendimento antirrábico deve ser notificado, independente do paciente ter indicação de receber vacina ou soro antirrábico. Para saber quais são as orientações para a Proteção da população, clique ou escaneie o QR Code. 48 https://conasems-ava-prod.s3.sa-east-1.amazonaws.com/ava/aulas/material-complementar-raiva-monitoramento-da-raiva-animal-1697037672.pdf Vacina As vacinas de cultivo celular são potentes, seguras e isentas de risco. São produzidas em cultura de células (diploides humanas, células Vero, células de embrião de galinha), com cepas de vírus Pasteur (PV) ou Pittman-Moore (PM) inativados pela betapropiolactona. A sua apresentação é sob a forma liofilizada, acompanhadas de diluente; e conservadas em temperatura entre + 2° e + 8° C, até o momento de sua aplicação, com validade especificada pelo fabricante. A potência mínima destas vacinas é 2,5 UI/dose. São apresentadas nas dosesde 0,5ml e 1mL. A dose a ser aplicada independe da idade e do peso do paciente. A via de aplicação é a intramuscular, na região do deltoide ou vasto lateral da coxa. Em crianças até 2 anos de idade, está indicado o vasto lateral da coxa. Não deve ser aplicada na região glútea. Você sabia que a vacina para o vírus da Raiva foi criada por Pasteur há mais de cem anos? Esta vacina está amplamente disponível, e os produtos atuais são altamente eficazes e efetivos e de grande segurança. Vacinas de cultivo celular 50 Não tem contraindicação na gravidez, em lactantes, diante de doença intercorrente ou outros tratamentos. Está recomendada a suspensão, se possível, de corticoterapia ou imunossupressor, ao ser administrada; e não sendo possível, considerar a pessoa como imunodeprimida. São mais frequentes a reação local, febre, mal-estar, náuseas e cefaleia. A presença de reações neurológicas ocorre na proporção de 1 para 500.000 doses, e caracterizadas por: astenia, paresia muscular permanente do músculo deltoide, e esclerose múltipla. Não há relato de óbito associado ao uso da vacina de cultivo celular. Contraindicação Eventos adversos A reação de hipersensibilidade dos tipo I e III são observadas em 1 para 10.000 e de 10 para 10.000 tratamentos, respectivamente. A evolução é boa e a maioria dos pacientes não necessita de internação hospitalar. A incidência de reações alérgicas notificadas à vacina de células diploides é de 0,11% e variam desde urticárias até anafilaxia, e ocorrem principalmente após as doses de reforço. 51 Soro É obtido a partir de uma solução concentrada e purificada de anticorpos, preparada em equídeos imunizados contra o vírus da Raiva, e conservada em geladeira, entre +2º a +8ºC, para ser administrada de acordo com seu período de validade, de acordo com: ➢ Dose: é de 40 UI/kg de peso do paciente; ➢ Administração: infiltrar nas lesões a maior quantidade possível da dose do soro, com os seguintes cuidados: ■ aplicar a dose indicada, na lesão extensa e múltipla. Ela deve ser diluída em NaCl 0,9%, para que todas as lesões sejam infiltradas; ■ caso não seja possível utilizar toda a dose indicada, aplicar o restante (tentando que seja o menor possível) por via intramuscular na região glútea; ■ aplicar a dose que for disponível, quando não se dispuser do soro em sua dose total; ■ iniciar imediatamente a vacinação; e administrar o restante da dose de soro recomendada antes da terceira dose da vacina de cultivo celular. Após esse prazo, o soro não é mais necessário. A imunização de forma passiva utiliza-se de soro heterólogo ou homólogo. Isso requer alguns cuidados. Soro heterólogo 53 Observações: ✔ a administração do soro não é necessária, quando o paciente recebeu, previamente, o tratamento completo. Em pacientes imunossuprimidos ou diante de dúvida com relação ao tratamento anterior, entretanto, e se houver indicação, o soro deve ser recomendado; ✔ a infusão deve ser realizada em 20 a 30 minutos, após a administração da pré-medicação parenteral; com o cuidado de observar o paciente por 2 horas. O soro é seguro, mas pode causar reações adversas, as quais não o contraindicam, que são caracterizadas, principalmente, por manifestações: ➢ Locais: caracterizadas como, dor, edema e hiperemia e, raramente, abscesso. Não é necessário notificar, e o tratamento requer o uso de medidas locais para diminuir a dor, a tumefação e a vermelhidão. ➢ Sistêmicos: são variados e podem ocorrer de forma: ● Imediata: como o choque anafilático, de ocorrência rara e nas primeiras duas horas após a aplicação do soro. A sintomatologia mais comum, entretanto, consiste em: disestesia labial, palidez cutaneomucosa, dispneia, edemas, exantemas, hipotensão e perda de consciência. Essa ocorrência deve ser notificada e investigada. Neste caso, o soro deve ser substituído por imunoglobulina antirrábica, e o tratamento realizado em Cuidado Intensivo; Eventos adversos 54 ● Tardia: são mais frequentes até a segunda semana após a aplicação do soro e constituem-se em: ○ Doença do soro: caracterizada por edema e eritema no local de aplicação do soro, febre, mioartralgia (poliartrite serosa), astenia, cefaleia, sudorese, desidratação, exantema com máculas e pápulas pruriginosas, adenomegalia, e raramente, vasculite e nefrite. ○ Reação de Arthus: caracterizada por vasculite local acompanhada de necrose, dor, tumefação, rubor e úlceras profundas. Deve ser notificada e investigada, acompanhada de vigilância clínica. O valor preditivo do teste é baixo, por isso, não está indicado, entretanto, alguns cuidados são necessários antes da administração do soro, como: ❖ avaliar a ocorrência e gravidade de manifestações anteriores semelhantes; ❖ identificar se o paciente fez uso anterior de imunoglobulinas de origem equídea; ❖ avaliar contatos frequentes, profissional ou por lazer com animais, principalmente equídeos; Teste de sensibilidade ao soro heterólogo 55 55 ❖ estabelecer alerta para a presença dessas questões, o que faz considerar o paciente de risco, para efeitos adversos, e reavaliar a possibilidade de substituição, se possível, do soro heterólogo pelo homólogo (imunoglobulina humana antirrábica); ❖ iniciar, diante da indisponibilidade do soro homólogo, a pré-medicação antes da aplicação do soro heterólogo, com estes cuidados: ➢ obter bom acesso venoso, mantendo-o com NaCl 0,9% em infusão lenta; ➢ deixar disponível para uso rápido: laringoscópio com lâminas e tubos traqueais adequados para o peso e idade; NaCl 0,9% ou Ringer lactado; solução aquosa de epinefrina (adrenalina) na diluição de 1:1000 e de teofilina (aminofilina) 10ml = 240mg; ➢ administrar bloqueadores dos receptores H1 da histamina (anti-histamínicos) e um corticosteroide em dose anti-inflamatória (Figuras 5, 6 e 7). Figura 4 - Administração de soro: opção via parenteral Crianças Adultos Antagonistas dos receptores H1 da histamina Maleato de dextroclorfeniramina ou Prometazina 0,08mg/kg 0,5mg/kg 5mg 50mg Antagonistas dos receptores H2 da Histamina Cimetidina ou Ranitidina 10mg/kg 1,5mg/kg 300mg 50mg Corticosteroide 10mg/kg 500mg Fonte: Elaborado pelo autor ( 2023). 56 57 Figura 5 - Administração de Soro: Opção Via Oral Posologia Dose máxima Antagonistas dos receptores H1 Maleato de dextroclorfeniramina oral (xarope) 0,2mg/kg 5mg Antagonistas dos receptores H2 Cimetidina ou Ranitidina 20 a 30mg/kg 1 a 2mg/kg 400mg 300mg Corticosteroide Hidrocortisona (via venosa) ou Dexametasona(fosfato) intramuscular 10mg/kg 2 ou 4mg 1000mg 20mg Fonte: Elaborado pelo autor ( 2023). Figura 6 - Administração de Soro: Opção Via Mista Crianças Dose máxima Antagonistas dos receptores H1 – via oral Maleato de dextroclorfeniramina oral (xarope) 0,2mg/kg 5mg Antagonistas dos receptores H2 - parenteral Cimetidina ou Ranitidina 10mg/kg 3mg/kg 300mg 100mg Corticosteroide Hidrocortisona – intravenosa ou Dexametasona - intramuscular 10mg/kg 2 ou 4mg 1000mg 20mg Fonte: Elaborado pelo autor ( 2023). Administração de Soro homólogo (Imunoglobulina humana antirrábica) A imunoglobulina humana antirrábica é uma solução concentrada e purificada de anticorpos, preparada a partir de hemoderivados de indivíduos imunizados com antígeno rábico. É mais segura do que o soro heterólogo, porém de produção limitada e, por isso, de baixa disponibilidade e alto custo. Deve ser conservada entre + 2° e + 8° C, protegida da luz, e verificada a validade conforme especificada em sua embalagem. Está disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (Cries) do Programa de Imunizações das secretarias de saúde dos estados e do Distrito Federal. Os cuidados a serem dispensados são os seguintes: ➢ Dose: 20 UI/kg de peso; ➢ Administração: a maior quantidade possível deve ser injetada na(s) lesão(ões).A dose total deve ser diluída em NaCl 0,9%, quando a lesão for muito extensa e múltipla, para que todas as lesões sejam infiltradas. Aplicar pela via intramuscular glútea, a quantidade restante não injetada, quando a região anatômica afetada não permitir a infiltração de toda a dose. Administração: as seguintes medidas devem ser instituídas: 58 Reações adversas: o soro é seguro, mas pode causar manifestações benignas, que não contraindicam a sua prescrição e são caracterizadas, principalmente, por manifestações: ➢ Locais: dor, edema e hiperemia e, raramente, abscesso. Não é necessário notificar, e o tratamento requer o uso de medidas locais para diminuir a dor, a tumefação e a vermelhidão; ➢ Sistêmicas: caracterizadas por leve estado febril. Em presença de gama-globulinemia ou hipogamaglobulinemia pode ocorrer reação anafilática, que deve ser tratada como acima descrito para as reações devidas ao soro heterólogo, notificadas e investigadas. 59 Abandono de tratamento O abandono de tratamento deve ser evitado a todo custo, caso contrário, o paciente desenvolverá Raiva e morte. O SUS deve garantir o tratamento profilático antirrábico humano todos os dias, inclusive nos finais de semana e feriados, até a última dose prescrita (esquema completo). É também de responsabilidade do SUS realizar a busca ativa imediata dos pacientes que não comparecem nas datas agendadas para a aplicação de cada dose da vacina prescrita. A seguinte abordagem deve ser garantida aos que não comparecem na data agendada: Pacientes em uso da vacina de cultivo celular: os cuidados são seguidos de forma rígida para que não haja risco inexorável de morte. As seguintes medidas são essenciais: ➢ Doses: as cinco doses (dias 0, 3, 7, 14 e 28 ) devem ser administradas no período de 28 dias a partir do início do tratamento. ➢ Ausência do paciente para a segunda dose: aplicar a dose que falta no dia que comparecer e agendar a terceira dose com intervalo mínimo de 2 dias. ➢ Ausência do paciente para a terceira dose: aplicar a dose que falta no dia que comparecer e agendar a quarta dose com intervalo mínimo de 4 dias. ➢ Ausência do paciente para a quarta dose: aplicar a dose que falta no dia que comparecer e agendar a quinta dose para 14 dias após. 60 As ações de educação em saúde constituem-se em medidas básicas de prevenção e controle da Raiva com participação e a comunicação social, devendo ser, necessariamente, envolvidos os serviços interinstitucionais, intersetoriais e multidisciplinares, incluindo os profissionais de saúde, a agricultura, as escolas, as universidades, o meio ambiente, as Ongs, as associações de moradores, os sindicatos rurais, os proprietários de animais de estimação, os proprietários de grandes animais e a população em geral, sendo necessário: • estimular a posse responsável de animais; • desmistificar a castração dos animais de estimação; • adotar medidas de informação e comunicação que levem a população a reconhecer a gravidade de qualquer tipo de exposição a um animal; a necessidade de atendimento imediato; as medidas auxiliares a serem adotadas com as pessoas que foram expostas ou agredidas; • identificar a sintomatologia de animal suspeito; • divulgar os serviços existentes e esclarecer sobre o tratamento profilático antirrábico humano e estimular a responsabilidade do paciente com o cumprimento do esquema indicado, visando a diminuição do abandono e o risco de ocorrência de casos; • estimular a imunização antirrábica animal, inclusive do cão errante; • desenvolver ações educativas especificamente voltadas para o ensino fundamental. Ações de educação em saúde 61 Tratamento profilático de pessoas agredidas. As medidas de prevenção baseiam-se naquelas que assegurem: Vacinação das pessoas sob risco. A vacinação periódica e rotineira de 80% dos cães (população real estimada) e gatos pode impedir que o vírus alcance a população, interrompendo o ciclo urbano da Raiva. Eliminação de 20% da população canina visando reduzir a circulação do vírus, já que dificilmente se consegue vacinar os cães errantes, fundamentais para a persistência de transmissão. A captura de animais e o envio de amostras ao laboratório ajudam no monitoramento da circulação do vírus. Pesquisa da Raiva no ciclo silvestre, juntamente com os órgãos ambientais, permitirá traçar o perfil epidemiológico e identificar a circulação viral. Identificação da Raiva em morcego, devido a ocorrência crescente de casos de Raiva humana transmitida por esse animal, o que requer que se compreenda o seu comportamento, a distribuição e as maneiras de controle. 62 Conclusão Como foi apresentado, a Raiva humana (hidrofobia) é uma doença infecciosa, zoonótica e antropozoonótica que afeta mamíferos. É causada pelo vírus da Raiva, que se instala e se multiplica, inicialmente, nos nervos periféricos e, a seguir, no sistema nervoso central, seguindo-se para as glândulas salivares, onde se multiplica e se propaga para outros hospedeiros. Constitui-se em problema grave de Saúde Pública, devido: à sua letalidade máxima; ao fato de evoluir de forma natural, ou seja, sem intervenção médica precoce, capaz de impedir o estabelecimento da doença; além de seus custos decorrentes do tratamento pós-exposição e da assistência médica, dos efeitos econômicos ao afetar animais de importância na alimentação humana. A observação de Raiva humana no Brasil nos últimos dois anos representa alerta especial, o que significa máximo estímulo para que medidas de saúde pública sejam implementadas imediatamente. 64 A Raiva provoca uma encefalite aguda com dois ciclos principais de transmissão: Urbano Silvestre A transmissão é feita pela inoculação do vírus rábico presente na saliva ou nas secreções de um mamífero (cão, gato, e animais silvestres como lobos, raposas, coiotes e morcegos hematófagos) infectado, especialmente, por intermédio da mordedura e, raramente, pela lambedura ou arranhadura de mucosas. Pode ser transmitida também pela via inalatória, placenta e pelo aleitamento, e pelo transplante de córnea. Cerca de 80% dos casos registrados de animais infectados são carnívoros. 80% 65 O período de estado é caracterizado pelos espasmos musculares que evoluem para paralisia, alterações cardiorrespiratórias, retenção urinária e obstipação intestinal. Segue-se por: A consciência é mantida, com período de alucinações, até a instalação de coma, insuficiência respiratória e óbito. O período de evolução até o óbito, é, em geral, de 5 a 7 dias. disfagia aero e fotofobia Hiperacusia Os dados clínico-epidemiológicos que auxiliam o diagnóstico da Raiva são constituídos pela: história de mordedura, arranhadura ou lambedura de mucosas, provocadas por animal raivoso; anamnese, para identificação da epidemiologia, do pródromo, do estado vacinal; presença de hiperacusia, hiperosmia, fotofobia, aerofobia, hidrofobia e alterações do comportamento que são observados em cerca de 80% dos pacientes. O diagnóstico laboratorial pode ser realizado pelo método de imunofluorescência direta em espécime clínico coletado de impressão de córnea, raspado de mucosa lingual (swab); ou de tecido bulbar de folículos pilosos, obtidos por biópsia de pele da região cervical. A sensibilidade dessas provas é limitada e, quando negativas, não se exclui a possibilidade de Raiva. A autópsia é essencial para a confirmação diagnóstica. O sistema nervoso central (cérebro, cerebelo e medula) deverá ser examinado e conservado, preferencialmente, refrigerado em até 24 horas, e congelado após este prazo. 66 A Raiva por sua letalidade máxima, sem tratamento específico, requer rápida abordagem com base na prevenção, em que a vacinação pré ou pós-exposição constitui medida que permite evitar a evolução para a morte.Todas as medidas de suporte básico ou avançado de vida são insuficientes para interromper a evolução das lesões no sistema nervoso central e o óbito. A definição do caso constitui a base de toda a abordagem de prevenção e profilaxia e objetiva detectar precocemente a circulação do vírus em animais (urbanos e silvestres), visando impedir a ocorrência de casos humanos; propor e avaliar as medidas de prevenção e controle; identificar a fonte de infecção de cada caso humano ou animal; determinar a magnitude da Raiva humana e as áreas de risco, para intervenção. Baseia-se nas caracterizações clínico-epidemiológicas-laboratoriais, como Caso: ➢ Suspeito, ➢ Confirmado, ➢ Excluído, ➢ Diagnóstico ante e post-mortem. 67 A vigilância da Raiva animal é baseada em ações desenvolvidas pelo Ministério da Saúde e da Agricultura, Pecuária e Abastecimento que compartilham informações referentes a casos de Raiva em animais de interesse para a saúde pública como cães, gatos e animais silvestres, incluindo os morcegos, hematófagos ou não; e entre bovinos, equinos e outros. Essas informações auxiliam na organização das ações de controle e redução dos casos de Raiva em animais e na prevenção de riscos humanos, com o bloqueio vacinal, se necessário, para impedir a disseminação do vírus entres as diferentes espécies de animais. Agora busque outras informações sobre essa temática para recordar, refletir e ampliar seus conhecimentos. Assista à Teleaula e consulte também, a Aula Web e os Materiais Complementares. 68 Bibliografia BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim eletrônico da Secretaria de Vigilância em Saúde [Internet]. - Especial raiva. Ano 5. julho 2009. Disponível em: http://dtr2001.saude.gov.br/ascom/svs_informa/index_esp_raiva.html; BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico. A Campanha Nacional Contra a Raiva Canina no Brasil, 2020. Vol.52. Nº 30. Pág. 10 a 16. | Ago. 2021. 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