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AVALIAÇÃO ADULTO ✓ Nome, idade, Hipótese Diagnóstica, Tempo de internação Antecedentes Pessoais. ✓ Nível de consciência: Escala de GLASGOW (Pcte s/ sedação) ≤ 8 – Comprometimento Grave Entre 9 e 12 - Comprometimento moderado Entre 13 e 15 - Comprometimento Leve Resposta Ocular Resposta Verbal Resposta Motora 6 Obedece a comandos 5 Orientado Localiza 4 Espontânea Confuso Retira 3 Ao Som Palavras Inapropriadas Flexão Anormal (Decorticação) 2 A dor Palavras incompreensíveis Extensão Anormal (Descerebração) 1 Ausente Ausente Ausente Escala de RASS (Paciente sedado – especificar nome e dosagem (ml/h)) Pontuação Classificação Descrição 4 Combativo Violento, combativo, risco para equipe. 3 Muito agitado Conduta agressiva, puxa e remove dispositivos, agressivo verbalmente. 2 Agitado Movimentos desproporcionais, assincronias com ventilador. 1 Inquieto Ansioso, sem movimentos vigorosos, sem agressividade. 0 Alerta calmo Alerta, calmo. -1 Sonolento Adormecido, facilmente despertável, mantém contato visual por mais de 10 segundos. -2 Sedação leve Despertar precoce ao estímulo verbal, mantém contato visual por menos de 10 segundos. -3 Sedação moderado Movimentos e abertura ocular ao estímulo verbal, mas sem contato visual. -4 Sedação intensa Sem resposta ao estímulo verbal, mas apresenta movimentos ou abertura ocular ao toque. -5 Não desperta Sem resposta ao estímulo verbal ou físico. Pupilas: - anisocóricas – assimétricas - isocóricas – simétricas - midriática – grandes = HIC ou morte cerebral - mióticas – pequenas (sedação) - discóricas – alteração no contorno - fotoreagentes (foto +) – reagem à luz - não fotoreagentes (foto -) – não reagem a luz ✓ Déficit motor – comando verbal / estímulo doloroso ✓ Presença de Edemas ✓ Hemodinâmica = estável ou instável (com ou sem DVA – especificar – nome e dosagem (ml/h)) FC nl = 60 a 100 bpm PA nl ≤ 140 X 90 mmHg = normotenso < 60 bradicardia bpm >100 taquicardia bpm ✓ Estado Geral: Mau estado geral (MEG) Bom estado geral (BEG) Regular estado geral (REG) ✓ AAACH Acianótico ou Cianótico Anictérico ou Ictérico Afebril ou Febril Corado ou Descorado Hidratado ou Desidratado Temperatura ≥ 37,8ºC = febril < 37,8º C = afebril ✓ Avaliação Respiratória Paciente respira espontaneamente? Em ar ambiente (aa) ou oxigenoterapia (tipo? L/min?) Se estiver em ventilação mecânica invasiva (VMI)/ventilação mecânica não invasiva (VNI), anotar modo, modalidade e parâmetros. Frequência respiratória (FR) ? Com ou sem sinais de desconforto respiratório? (uso de musculatura acessória, batimento de asa de nariz, tiragem intercostal e/ou fúrcula, padrão paradoxal, etc...) 12 a 20 rpm = eupneico > 20 rpm = taquipneico < 12 rpm = bradipneico ✓ Oximetria de pulso Tem TQT? (plástica/metálica nº ?) Verificar Pressão de Cuff Está Intubado? (COT nº, fixação em RLS?) Padrão respiratório: misto, diafragmático (abdominal), apical (torácico) ou paradoxal Expansibilidade torácica: simétrica / assimétrica Presença de dreno torácico: Oscilante? Borbulhante? Possui Débito? Qual a coloração? Tosse: Espontânea ou estimulada? Eficaz, Pouco Eficaz ou Ineficaz? Seca ou Produtiva? Com deglutição ou Expectoração? Como estava a secreção? Ausculta Pulmonar: MV (+, -)?, Com ou sem RA (Roncos, sibilos inspiratório ou expiratório, estertores Finos (crepitantes) ou Grossos (subcrepitantes)? ✓ Exames Complementares: Hemograma: Hemoglobina, Hematócritos, Plaquetas, Leucócitos Creatinina, Uréia, Sódio, Potássio, PCR Radiografia de tórax, Tomografia Computadorizada, Ressonância magnética, Ultrassom GASOMETRIA ARTERIAL - Valores normais: pH = 7,35 e 7,45 PaCO2 = 35 a 45 mmHg PaO2 = 80 – 100 mmHg HCO3 = 22 a 28 mEq/L SatO2 ≥ 90%
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