AULA - TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

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TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
DEFINIÇÃO:
 É uma doença que se caracteriza pela formação
aguda de trombos em veias profundas do corpo,
principalmente em membros inferiores.
TROMBOGÊNESE - TRÍADE DE VIRCHOW
 Alteração da coagulação.
 Lesão do endotélio.
 Estase.
INCIDÊNCIA
 É uma doença muito frequente, em especial
como complicação de outras afecções cirúrgicas
ou clínicas.
 Exemplo: internação prolongada, cirurgia de
prótese de quadril.
 70 a 100 casos por 100.000 habitantes TVP/EP.
NOMEAÇÕES APLICADAS
 TVP - Trombose venosa profunda.
 EP - Embolia pulmonar.
 TEP - Tromboembolismo pulmonar.
 TEV - Tromboembolismo venoso.
CAUSAS DE TEV
 Adquiridas: pós-operatório, trauma, longos
períodos acamados, etc...
 Trombofilias:
 Congênitas: Fator V de Leiden, Proteina C e
S, Antitrombina III, Mutação do gen da
Protrombina, MTHFR, TTPA.
 Adquiridas: Síndrome Antifosfolipides -
SAF. Causa de perdas fetais em mulheres
jovens.
PROFILAXIA DE TEV
 A profilaxia é usada na intenção de prevenção
(evitar) o evento.
 Podemos realizar:
 Profilaxia TEV (trombose venosa): medidas
preventivas no paciente sem trombose.
 Profilaxia TEP (embolia pulmonar): medidas
terapêuticas para prevenir embolia pulmonar.
 A profilaxia possui duas formas de ser realizada:
 Mecânicos:
 Fisioterapia e deambulação precoce.
 Trendelenburg e exercício ativo e passivo
com pés e pernas.
 Compressão elástica (meia elástica anti
trombo).
 Compresão pneumática externa.
 As meias elásticas anti-trombo: reduzem
o índice de TVP em 68%.
 Aumentam o fluxo sanguíneo venoso.
 Compressão graduada em 18 -
23mmHg.
 Sem ponteiras e branca.
 Poucas contraindicações.
 Baixo custo.
 3/4 é a curta e 7/8 é a longa.
 Farmacológicos:
 Heparina não fracionada.
 Heparina de baixo peso molecular
(HBPM).
 Xarelto (prótese de quadril e joelho).
 Dextran ou hemodiluição intencional.
INDICAÇÕES DE PROFILAXIA
 Pessoas acima de 40 anos.
 Pacientes acamados.
 Pós-operatório.
 Neoplasia, AVC, fraturas, etc.
 Politraumatizado.
 Antecedente e história de tromboembolismo
venoso.
 Cirurgias de longa duração.
TRATAMENTO COM O TROMBO
INSTALADO PARA PREVENÇÃO DE TEP
 É um quadro agudo, temos que agir rápido para
evitar a progressão do trombo.
FISIOPATOLOGIA DA TROMBOSE VENOSA
PROFUNDA
 Obstrução venosa, leva a aumento da pressão
venosa, ocasionando distensão da parede da
veia, fato que colabora na fisiopatologia da
dor nos casos de TVP.
 Há uma distensão das outras veias para ajudar no
retorno venoso.
 Processo inflamatório secundário a presença
do trombo, pode surgir mal estar, febre e
calafrios.
 Trombos em veias pequenas provocam poucos
sintomas e raramente levam a TEP (abaixo do
joelho).
 Trombos em veias poplíteas e ileofemorais a
possibilidade de TEP é de 46% e em 4% é
fatal.
ANAMNESE
 É fundamental.
 Questionar o que estava fazendo quando teve a
dor ou o edema na perna.
 O sintoma mais comum é a DOR com 86,7%,
seguido de EDEMA e AUMENTO DE
CONSISTÊNCIA MUSCULAR.
 Pode surgir febre, calafrios e mal-estar.
 Interrogar antecedentes de cirurgia, trauma,
medicamento, viagem longa, pós-parto, etc.
EXAME FÍSICO
 Inspeção: cor, assimetria de membros,
abaulamento.
 Palpação: empastamento, edema, temperatura.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Tromboflebite superficial.
 Celulite.
 Ruptura muscular ou tendínea.
 Cãibras.
 Cisto de Backer roto.
 Alterações de joelho e tornozelo.
D-DÍMERO (TESTE SANGUÍNEO)
 É o produto da degradação da fibrina.
 Capaz de excluir uma TVP/EP se vier normal.
 Se positivo, ajuda no diagnóstico, mas irá
precisar do USG.
MÉTODOS AUXILIARES NO DIAGNÓSTICO
 Ultrassonografia vascular: fazer compressão
com o transdutor.
TRATAMENTO GLOBAL
 Suporte com explicações ao paciente.
 Sintomático: Analgésico.
 Repouso intercalado: 2 horas deitado e 1 hora
sentado ou em pé.
 Alimentação normal, 2 litros de líquido/dia.
 Caminhar dentro da piscina.
TRATAMENTO ESPECÍFICO
 Meia elástica 20 - 30mmHg ou 30 - 40mmHg,
3/4, usar 5 a 7x na semana.
 Anticoagulantes orais.
ANTICOAGULANTES ORAIS
 Drogas que atuam diretamente na coagulação.
Os principais representantes são: Dabigatrana,
Rivaroxabana, Apixabana, Endoxabana.
 Drogas que atuam indiretamente na
coagulação: Anti-Vitamina K (Warfarina -
Marevan).
ANTI-VITAMINA K
 Mecanismo de ação: o efeito anticoagulante da
warfarina é mediado através da inibição dos
fatores de coagulação vitamina-k dependentes
(II, VII, IX e X).
 É uma ação indireta.
 Age em 72 a 96 horas, ou seja 3 a 5 dias após a
primeira dose. Varfarina sódica 2,5mg.
 Controle é através do tempo de atividade de
protrombina com o RNI (ideal entre 2 - 3),
normal = 1.
ANTIGOAGULANTES COM AÇÃO DIRETA
 Dabigatrana:
 Atua inibindo a formação da trombina na
cascata.
 5 a 7 dias de clexane antes (1mg/kg/dia a
cada 12 horas).
 Pradaxa 110mg ou 150mg de 12/12 horas
de 3 a 6 meses.
 Clearance de creatinina 30 a 60ml/min.
 Endoxabana:
 Atua inibindo o fator Xa.
 5 a 7 dias de clexane antes (1mg/kg/dia a
cada 12 horas).
 Lixiana 30mg ou 60mg ao dia de 3 a 6
meses.
 Clearance de creatinina 30 a 60ml/min.
 Apixabana:
 Atua inibindo o fator Xa.
 Eliquis 10mg de 12/12 horas, por 07 dias,
após isso é 5mg de 12/12 horas de 3 a 6
meses.
 Paciente mais de 80 anos ou creatinina < 1,5
fazer dose de 2,5mg de 12/12 horas.
 Rivaroxabana:
 Atua inibindo o fator Xa.
 Xarelto 15mg de 12/12 horas por 21 dias,
após isso é 20mg/dia por 3 a 6 meses.
 Clearance de creatinina 30 a 60ml/min.
CASO CLÍNICO
Mulher, 39 anos, queixa de dor e edema súbito na
coxa e perna esquerda após longo período sentada.
Procurou o PS.
 A hipótese diagnóstica é Trombose venosa
profunda de MIE.
 No exame físico devemos realizar dorsiflexão do
pé e avaliação de empastamento de panturrilha.
 O exame para melhor diagnóstico é a
ultrassonografia venosa.
 O tratamento clínico é feito com anticoagulante
oral (rivaroxabana) e repouso relativo.
OBS: síndrome de cockett também conhecida como
Sídrome de May-Thurner, refere-se a compressão da
veia ilíaca esquerda entre a coluna lombar e a artéria
ilíaca direita.
QUESTÕES AULA
1- Gestante, 27 anos, na 20a semana de gestação,
apresenta trombose venosa na veia ilíaca esquerda. A
conduta mais adequada nesse momento é:
a) Varfarina.
b) Heparina de baixo peso molecular.
c) Implante de filtro de veia cava inferior.
d) Trombólise direcionada por cateter.
2- O sítio de trombose que mais comumente leva a
tromboembolismo pulmonar grave é:
a) Tibial.
b) Poplíteo.
c) Ileofemoral.
d) Femoropoplíteo.
3- Está indicada profilaxia para trombose venosa
profunda para os pacientes com câncer que se
encontram:
a) Hospitalizados.
b) Com ulcera na perna.
c) Com polineuropatia periférica.
d) Com edema nos membros inferiores.
4- Quais das seguintes situações clínicas têm maior
risco de desenvolvimento de trombose venosa
profunda?
a) Artrite reumatoide e inatividade.
b) Diabetes mellitus e hiperlipidemia.
c) Doença hepática e renal.
d) Cirurgia de pelve ou membros inferiores e
imobilidade prolongada.
5- Mulher, 22 anos, sem comorbidades, apresenta dor
e inchaço em panturrilha direita há 1 dia. EF:
temperatura de 37,5°C, membro inferior direito com
edema e empastamento de panturrilha. O diagnóstico
mais provável e a conduta mais adequada são:
a) Erisipela, solicitar hemograma e PCR e
iniciar antibióticos.
b) Trombose venosa profunda, solicitar
ultrassonografia vascular com Doppler
para confirmação diagnóstica e, se
confirmado, iniciar tratamento com
anticoagulante.
c) Trombose venosa profunda, solicitar
flebografia para confirmação diagnóstica e,
se confirmado, iniciar tratamento com
antiagregante plaquetário.
d) Trombose venosa profunda, solicitar D-
dímero e, se positivo, iniciar tratamento com
anticoagulante.
6- Mulher, 37 anos, tabagista, em uso de ACO há 12
anos, história de viagem recente longa de avião,
apresenta quadro de dor e discreto edema assimétrico
(cacifo positivo), no membro inferior direito,
principalmente na perna. Ao examefísico, observam-
se pulsos amplos, cheios e simétricos, com
empastamento de panturrilha. Você, suspeitando
fortemente do provável diagnóstico, realiza a
dorsiflexão passiva do pé da paciente e nota dor à
manobra.
a) O exame de imagem de maior acurácia
para provável diagnóstico é: USG de
membros inferiores com doppler colorido.
b) O tratamento proposto para a paciente é:
anticoagulação.