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Tórax instável/contusão pulmonar
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Tórax instável com contusão pulmonar
PARCIAL URGÊNCIAS 2021-1
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NOME *
TUTOR *
Uma mulher de 57 anos foi levada ao serviço de urgência, vítima de
atropelamento. Segundo o bombeiro que fez o atendimento pré-
hospitalar, a paciente foi atingida por um carro em alta velocidade, foi
arremessada a alguns metros e bateu o hemitórax esquerdo no meio fio.
Ao ser atendida na sala de trauma, apresentava dor intensa à palpação
de hemitórax esquerdo, FR 34 ipm, padrão respiratório superficial, com
esforço e uso de musculatura acessória, murmúrio vesicular reduzido
em bases, sem ruídos adventícios, FC 106 bpm, PA 130 x 80 mmHg,
abdome livre, Glasgow 15, membros sem sinais de fraturas. A radiografia
de tórax evidenciava fratura de múltiplos arcos costais consecutivos à
esquerda, associadas à contusão pulmonar, ausência de pneumotórax ou
derrame pleural. A gasometria arterial, colhida com o paciente já em uso
de oxigênio por mascara facial a 12 litros por minuto, revelava: pH 7,6 (VR
7,35-7,45) PO2 55 mmHg ( VR > 80 mmHg) , PCO2 61mmHg (VR 35-45
mmHg , SO2 75% (VR > 90%). a) Qual é a hipótese diagnóstica
relacionada ao trauma torácico desta paciente? *
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1)Fratura de múltiplos arcos costais consecutivos 
2)SO2 75% associada a PO2 55mmHg com respiração superficial 
3) FR 34irpm 
4)Dor intensa à palpação associada a esforço respiratório e uso de musculatura acessória
Feedback
Trauma contuso de forte impacto 
Dor intensa à palpação de hemitórax esquerdo 
FR 34 ipm, 
Padrão respiratório super�cial, com esforço e uso de musculatura acessória 
Murmúrio vesicular reduzido em bases, sem ruídos adventícios, 
Rradiogra�a de tórax evidenciava fratura de múltiplos arcos costais consecutivos à
esquerda, associadas à contusão pulmonar, ausência de pneumotórax ou derrame pleural.
0.5/1
Tratamento da dor via cateter epidural + oxigenoterapia, uma vez que é o fator que mais 
compromete e restringe a respiração/ventilação do paciente
Feedback
A próxima conduta é a intubação orotraqueal pois a paciente apresenta padrão
respiratório super�cial, com esforço e uso de musculatura acessória e a gasometria
arterial, colhida com a paciente já em uso de oxigênio por mascara facial a 12 litros por
minuto, revelava: pH 7,6 (VR 7,35-7,45) PO2 55 mmHg ( VR > 80 mmHg) , PCO2 61mmHg
(VR 35-45 mmHg , SO2 75% (VR > 90%), evidenciando insu�ciência respiratória.
b) Cite QUATRO alterações do exame clínico e/ou dos exames
complementares da paciente que confirmem esta hipótese diagnóstica.
*
c) Qual é a próxima conduta fundamental para tratamento adequado
desta paciente? Justifique. *
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Fratura de pelve e peritonite ou hemorragia interna
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O paciente apresenta choque hipovolêmico por trauma abdominal com possível lesão de
víscera maciça ( fígado ou baço) e fratura pélvica ( dor à palpação e mobilização pélvica).
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Fratura de pelve: dor à palpação e mobilização pélvica; colisão frontal do acidente; 
extremidades frias +hipotensão + taquicardia 
Peritonite ou hemorragia interna: dor abdominal difusa e dor à palpação abdominal; uso de 
cinto abdominal de duas pontas; tatuagem traumática+hipotensão+taquicardia
Feedback
CHOQUE HIPOVOLÊMICO: agitado, confuso, extremidades frias, PA 85 x 60 mmHg, FC 120
bpm, 
Trauma abdominal com lesão de víscera oca: e queixava de dor abdominal difusa,
tatuagem traumática em abdome, dor intensa à palpação abdominal, hipotensão ,trauma
de grande impacto. 
Fratura pélvica: dor à palpação e mobilização pélvica. PA 85 x 60 mmHg, FC 120 bpm
Homem, 30 anos, foi vítima de acidente automobilístico com colisão
frontal em alta velocidade. Foi levado ao hospital pelos familiares. À
admissão, estava consciente e informando ter usado cinto abdominal de
duas pontas. Ao exame clínico, encontrava-se agitado, confuso e
queixava de dor abdominal difusa. Ao exame físico, apresentava
extremidades frias, taquipneia leve, tatuagem traumática em abdome,
dor intensa à palpação abdominal e dor à palpação e mobilização
pélvica. PA 85 x 60 mmHg, FC 120 bpm, FR 30 irpm, MVF sem ruídos
adventícios. As pupilas eram isocóricas e fotorreativas. O exame dos
membros inferiores e superiores não apresentava alterações. a) CITE as
duas principais hipóteses diagnósticas para explicar a dor abdominal e
hipotensão desse paciente ? *
b) Cite três sinais ou sintomas do exame clínico ou da história clínica do
paciente que confirmem cada uma das hipóteses diagnósticas ( 3 para
cada um dos dois, 6 ao total) *
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FAST para avaliação de provável hemorragia interna, visto que o paciente encontra-se 
instável hemodinamicamente. Além disso, serviria para analisar o local do sangramento, 
diferenciando se é peritoneal ou retroperitoneal
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FAST para avaliar a presença de líquido intra-abdominal e radiogra�a de pelve para
con�rmar fratura pélvica
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A reposição volêmica deve ser feita com solução cristaloide ou ringer lactato com dois 
acessos de 500mL cada, totalizando 1000mL. De acordo com as respostas clínicas: 
1)resposta rápida: não precisa continuar reposição volêmica; 2)resposta parcial: tentar 
mais 1000mL de solução já preparando transfusão sanguínea ( se der tempo com o tipo 
sanguíneo dele e se não der com O-) caso resposta seja inadequada; 3)sem resposta: 
transfusão sanguínea, se der tempo com o tipo sanguíneo dele e se não der com O- e 
encaminhar para cirurgia.
Feedback
Deve-se administrar 1 litro de soro �siológico ou ringer lactato e veri�car a resposta. Se
respondeu ( resposta rápida) não há necessidade de mais soro. Se resposta transitória,
dar mais 1 litro e acelerar exames para de�nir fonte de hemorragia. Se não houver
resposta, dar mais 1 litro de soro, realizar hemotransfusão, acelar con�rmação
diagnóstica, avaliando necessidade de procedimento cirúrgico ou hemodinâmico o mais
rápido possível.
c) Você solicitaria algum exame complementar para fazer o diagnóstico
diferencial? Qual(is) exame(s)? Justifique. *
d) Como deve ser feita a reposição volêmica para esse paciente?
Descreva a solução a ser utilizada e o volume a ser dado de acordo com
as três possíveis respostas clínicas. *
augus
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A primeira medida deve ser intubação orotraqueal, apesar da saturação e FR normais, visto 
que o paciente encontra-se com Glasgow de 5 (1 por nenhuma abertura ocular, 2 por 
verbalizar sons, 3 pela decorticação e -1 pela reatividade pupilar unilateral), porém vias 
áereas e ventilação precisam ser protegidas. Pode-se, também, associar manitol para 
redução da PIC via aumento da osmolaridade extracelular, promovendo diurese e, 
consequentemente, diminuição da PIC.
Feedback individual
Excelente resposta. O manitol promove osmose do LIC para o LEC, reduzindo o edema
cerebral
Homem, 30 anos, trabalhador da construção civil, caiu de um andaime a
3,0 metros do chão, sem capacete. Perdeu a consciência por alguns
minutos, mas conseguiu se levantar e caminhar até o galpão. Pouco
depois, começou a ter cefaleia e cerca de uma hora após a queda,
vomitou e perdeu a consciência novamente. Ao ser avaliado pelo
médico, estava comatoso, sem abertura ocular, balbuciando sons
incompreensíveis, com postura de flexão anormal dos membros
(decorticação) e com anisocoria com midríase à esquerda. Apresentava
PA 150 x 100 mmHg, FC 54 bpm, FR 14 irpm, com ritmo respiratório
irregular, SO2 96 %. Apresentava lesão cortocontusa em região temporal
esquerda, sem sangramanto ativo no momento da avaliação. Exame do
abdome e pelve sem alterações. a) Cite a primeira medida a ser adotada
no tratamento desse paciente e justifique. *
augus
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Provavelmente, o mecanismo do trauma culminou em lesão expansiva no lobo temporal 
esquerdo, levando ao aumento da PIC, provocando hérnia do úncus e, consequentemente, 
comprimindo o nervo oculomotor, gerando a midríase ipsilateral à lesão. Fibras 
parassimpáticas são constritoras da pupila e repousam sobre a superfície do oculomotor, 
por isso, a compressão dessas fibras durante a herniação causa a dilatação pupilar devido 
à atividade simpática sem oposição de resposta dessas fibras parassimpáticas 
constritoras.
Feedback
Assimetria (anisocoria) indica lesão unilateral de tronco por lesão expansiva
intracraniana, com herniação de porção do lobo temporal (uncus) causando compressão
do nervo oculomotor, com midríase �xa unilateral.
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Na fase inicial do trauma a PIC se mantém normal devido mecanismo de compensação 
explicado pela Doutrina de Monro-Kellie. Ela explica que, apesar da caixa craniana não ser 
expansível, até um certo ponto, o sangue e/ou o LCR podem ir para fora da caixa craniana, 
atingindo compensação da pressão que o mecanismo de trauma causa até um certo limite 
para manter a perfusão cerebral adequada. À medida que há alteração da PAmédia e da 
PIC, essa autorregulação se torna inadequada, causando aumento da PIC rapidamente e 
diminuição da perfusão cerebral.
Feedback
A doutrina de Monro-Kellie é um conceito simples, mas de vital importância para a
compreensão da dinâmica da PIC. Ela a�rma que o volume total do conteúdo
intracraniano deve permanecer constante, já que o crânio é uma caixa rígida não
expansível. O sangue venoso e o LCR podem ser comprimidos para fora do recipiente
dando algum grau de compensação à pressão , Assim, na fase inicial após o trauma, uma
massa tal como um coágulo sanguíneo pode aumentar e a PIC permanecer normal.
Entretanto, uma vez atingido o limite de deslocamento do LCR e do sangue intravascular, a
PIC aumenta rapidamente.
b) Descreva o mecanismo fisiopatológico responsável pela anisocoria. *
c) Descreva o mecanismo de compensação que mantém a pressão
intracraniana normal na fase inicial do trauma cranioencefálico grave
com hematoma em expansão, *
augus
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Hematoma epidural, visto que no início o paciente estava consciente, estável e lúcido e, na 
medida em que foi passando o tempo, houve piora do estado de consciência, característico 
de hematoma epidual. Além disso, de acordo com a epidemiologia, esses hematomas são 
comumente encontrados no lobo temporal e/ou temporoparietal, explicando a assimetria 
pupilar do paciente
Feedback
O quadro clínico do paciente é compatível com hematoma epidural, em paciente jovem,
evolução rápida, com intervalo lúcido (paciente perde consciência, acorda e torna a
desmaiar) e lesão cortocontusa em região temporal, onde passa a artéria meníngea
média
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1)Hematoma localizado entre a durá-mater e o crânio 
2)Região hiperdensa em lobo temporal e/ou temporoparietal de forma biconvexa
Feedback
OS hematomas epidurais tipicamente adquirem a forma 
biconvexa ou lenticular à medida em que empurram a 
dura aderente em direção oposta à da tabua interna do 
crânio. Estão mais frequentemente localizados na 
região temporal ou temporoparietal. Como o paciente apresenta hipertensão intracraniana
com anisocoria, deve apresentar desvio de linha média e colabamento de ventrículos
d) A hipertensão intracraniana do paciente é causada, mais
provavelmente, por qual tipo de hematoma? Justifique *
e) Descreva duas alterações presentes na TC que confirmem sua
resposta na questão anterior. *
augus
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A melhor conduta cirúrgica seria realizar a cirurgia do controle de danos, visto que o 
paciente está com hipotermia, acidose e possível coagulopatia, indicando a tríade letal do 
trauma. Portanto, primeiro deve-se conter o foco de hemorragia e como foram vários tiros, 
deve-se utilizar diversas compressas, além de suturas de grandes vasos, das perfurações 
intestinal e da boca proximal e distal para prevenir contaminação e, consequentemente, 
sepse. Depois deve-se fechar o paciente, evitando fechar aponeurose, com bolsa de bogotá 
ou outros mecanismos disponíveis para evitar síndrome do compartimento abdominal. Em 
seguida deve-se encaminhar paciente para CTI com prevenção para coagulopatia, 
hipotermia e acidose; se necessário reanimação com reaquecimento, hemoderivados e 
suporte intensivo. Aproximadamente 3 dias depois deve-se fazer o tratamento definitivo 
das lesões.
Feedback
Cirurgia de controle de danos.
Fase 1 : Controle rápido da hemorragia e evitar contaminação e realizar fechamento
alternativo da parede abdominal. 
Fase 2: Reanimação em CTI com : reaquecimento, reposição de hemoderivados, correção
de distúrbios ácido-básicos e suporte intensivo. 
Fase 3: Reconstrução após estabilização em momento ideal, com tratamento de�nitivo
das lesões e equipe multidisciplinar 
Homem, 33 anos de idade, do sexo masculino, foi vítima trauma por arma
de fogo com múltiplas perfurações em abdome. À admissão no hospital,
necessitou de reposição volêmica com 1,5 litros de cristaloide em meia
hora. Foi levado ao bloco cirúrgico e, durante a laparotomia, foram
constatadas várias perfurações de alça intestinal e lesão grave do fígado,
com perda sanguínea superior a 3 litros de sangue. Após 90 minutos de
cirurgia, o paciente havia recebido 6 concentrados de hemácias e 6 litros
de soro fisiológico, mantinha PA 80 x 50 mmHg, apresentava
sangramento difuso no abdome, pH 7,25 e temperatura corpórea de 34 °
C. a) Qual a melhor conduta cirúrgica a ser adotada neste momento?
Cite os passos a serem seguidos nesta conduta . *
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a) Síndrome do compartimento abdominal; b) ascite com edema intersticial, oligúria/anúria 
e hipercapnia
Feedback
Síndrome do compartimento abdominal. 
Distensão abdominal volumosa com ascite e edema de alças intestinais 
Desconforto respiratório com hipoxemia e hipercapnia, 
Hipotensão arterial, 
Taquicardia 
Oligúria/anúria.
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Hipotermia, acidose e mecanismo do trauma/laparotomia associado a ascite
Feedback
Reanimação volêmica agressiva (>3,5l / 24h) 
• Acidose / coagulopatia / hipotermia 
• Politransfusão 
• Íleo funcional / obesidade 
• Fechamento fascial primário 
(Adaptado ENADE/2013) No 2º dia de pós-operatório, o paciente
apresentou distensão abdominal volumosa e progressiva, piora do
desconforto respiratório com hipoxemia e hipercapnia, hipotensão
arterial, taquicardia e oligúria/anúria. Foi feita tomografia
computadorizada de abdome que evidenciou grande edema intersticial
com ascite, sem evidências de sepse abdominal. a) Qual é o diagnóstico
mais provável para o paciente neste momento? Cite três alterações
clínicas que justifiquem a sua resposta. *
b) Cite três fatores de risco para essa complicação. *
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3 critérios apresentados: PAS < 100; FR > 22 e Glasgow < 15
Feedback
O paciente apresenta os 3 critérios de QuickSOFA: prostração e sonolência com Glasgow
14, aumento da FR 35 irpm e hipotensão PA 80 x 50 mmHg
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Choque séptico => hipotensão (PAS <90 e lactato > 2), taquicardia, taquipneia e febre
Feedback
Choque séptico: mantém hipotensão arterial, com PA sistólica menor que 90, lactato 15,
aumento de mais de dois critérios de SOFA evidenciado na disfunção de órgãos
(hipotensão com volume e aminas, oligúria, baixa saturação com máscara de O2).
Um paciente de 37 anos, admitido na emergência com quadro de
prostração, sonolência e febre, apresenta abscesso no membro inferior
direito circundado por área de hiperemia, dor à palpação e calor, com
extensão até a coxa direita. Relata redução da diurese. Os sinais vitais da
admissão são: PA 80 x 50 mmHg, FC 120 bpm, FR 35 irpm, Tax 38 ºC e
saturação de O2 em ar ambiente de 87%, Glasgow 14. A pele é fria e o
enchimento capilar é lento, Após receber antibiótico de largo espectro,
dois litros de soro fisiológico e ser colocada em máscarade O2 com
reservatório, mantinha PA 85x 50 mmHg, FC 110 bpm, FR 40 bpm,
esforço respiratório, Sat O2 86% e lactato de 15 mmol/l. Foi prescrito
noradrenalina e mais 1000 ml de soro fisiológico. a) Quantos e quais
critérios de Quick Sofa o paciente apresenta no momento da admissão?
*
b) Qual é o diagnóstico do paciente? Cite QUATRO alterações clínicas e
laboratoriais que justifiquem sua resposta. *
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Inicialmente, a hipotensão é ocasionada pela presença de infecção que deprime fatores 
cardiodepressores que geram vasodilatação com queda da RVP devido citocinas 
inflamatórias e óxido nítrico liberados durante a resposta inata da inflamação. Dessa forma 
há redução da fração de ejeção, disfunção da diástole e aumento no DC, resultado da . Além 
disso, há alterações a nível endotelial causadas pela bacteremia, reduzindo fluxo capilar, 
assim como oferta de O2 e nutrientes para o corpo associado ao desvio do sangue das 
redes capilares. Daí, sem tratamento adequado o paciente repercute com hipotensão, 
taquicardia e redução da perfusão capilar, como forma de compensação da vasodilatação e 
redução da RVP.
Feedback individual
A DISFUNÇÃO CARDÍACA OCORRE MAIS TARDE, A REDUÇÃO INCIAL É POR
VASODILATAÇÃO 
A hipotensão arterial na sepse ocorre por perdas para o interstício por alterações na
permeabilidade capilar, redução do tônus vascular com vasodilatação arterial e venosa e
posteriormente, depressão miocárdica. 
0.9/1
Se paciente não estabilizar, pode tentar aumentar quantidade de norepinefrina associando 
com pequenas doses de glicocorticoide. Entretanto, pode-se administrar dobutamina e, se 
não responsivo, transfusão sanguínea (concentrado de hemácias) com tipo específico do 
sangue, se tiver tempo OU O- se não tiver tempo.
Feedback individual
REALIZAR HEMOTRANSFUSÃO SOMENTE DE HEMOGLOBINA MENOR QUE 7 
Intubação orotraqueal: mantém FR 40 bpm, esforço respiratório, Sat O2 86% mesmo com
uso de máscara de O2 
Drenagem do abscesso para controle da infecção 
Uso de dobutamina de Sat venosa mista menor que 70 ou con�rmação de disfunção ao
ECO
Este formulário foi criado em Fundação de Ensino e Tecnologia de Alfenas.
c) Qual é a explicação fisiopatológica para a hipotensão apresentada
pelo paciente? *
d) Quais são as duas próximas medidas a serem adotadas no
tratamento do paciente? Justifique. *
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