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GRUPO 1
QUESTÕES PARA GT 1
1) Homem, 45 anos, vítima de atropelamento, é admitido no pronto socorro trazido
pelo SAMU, com colar cervical, em prancha longa, queixando dor abdominal difusa,
com PA 70 x 40mmHg, FC 125 bpm, FR 28 IRPM, agitação psicomotora, sudorese e
palidez cutâneo-mucosa. À percussão do abdome evidenciou macicez móvel. Havia
equimose e tumefação localizadas no quadrante superior esquerdo do abdome.
a) Defina como deve ser a reposição volêmica do paciente, descrevendo a solução a
ser administrada, a via e o volume inicial.
Deve ser realizada reposição volêmica com cristalóide, que são soluções eletrolíticas
isotônicas aquecidas, como Ringer lactato ou soro fisiológico, e sangue, pois o paciente é
classificado com hemorragia de classe III, devido FC entre 120 e 140, PA diminuída, FR
aumentada. As soluções devem ser administradas por via intravenosa por dois cateteres
intravenosos periféricos (mais comum veias do antebraço ou antecubitais). Por fim, o
volume inicial deve ser de 6 litros de solução cristalóide + 2 litros de sangue, pois já que o
paciente é classificado como classe 3 então ele perde em torno de 1,5l a 2l e devemos fazer
a proporção de 3 de cristalóide para 1 de sangue no paciente de acordo com a quantidade
de sangue perdida (em torno de 2L nesse caso).
1 litro de cristaloide?
b) Descreva os 3 tipos de resposta que o paciente pode apresentar após a reposição
volêmica inicial.
O paciente pode apresentar uma:
● Resposta rápida: que é quando os pacientes respondem rapidamente à reposição
volêmica inicial e permanecem hemodinamicamente normais após o término da
reposição inicial. A perda sanguínea estimada está entre 10 a 20%.
● Resposta transitória: respondem à reposição inicial rápida. Entretanto, alguns
doentes, à medida que se reduz a velocidade de infusão para níveis de manutenção,
mostram deterioração da perfusão periférica, indicando sangramento persistente ou
reanimação inadequada. A perda sanguínea é em torno de 20 a 40%.
● Resposta mínima ou ausente: Ocorre falta de resposta na sala de emergência à
administração adequada de cristalóide e de sangue e a perda sanguínea é grave
nesses casos tendo uma perda de mais de 40% de sangue.
c) Descreva a conduta adotada para cada um dos tipos de resposta descrito acima.
RESPOSTA RÁPIDA
Nesse grupo de pacientes, a necessidade de mais cristaloide e/ou de sangue é baixa, não
sendo indicada a administração adicional de soros ou a infusão imediata de sangue.
Entretanto, mesmo que o paciente permaneça hemo dinamicamente normal após o término
da reposição inicial, é importante manter disponível o sangue tipado e com prova cruzada
realizada. Além disso, é necessário realizar avaliação cirúrgica, com presença precoce do
cirurgião, pois a necessidade de intervenção operatória é possível.
RESPOSTA TRANSITÓRIA
A deterioração da perfusão periférica após a redução da velocidade de infusão para níveis
de manutenção é indicativo de sangramento persistente ou de reanimação inadequada.
Sangue e derivados são indicados, com necessidade baixa a moderada de mais cristalóide
e necessidade moderada a alta de sangue.
Além disso, o mais importante é notar que essa resposta possibilita a identificação dos
doentes que ainda estão sangrando e que exigem rápida intervenção cirúrgica. Portanto, é
preciso reconhecer que o doente muito provavelmente precisará controlar sua hemorragia
por cirurgia ou angiografia, com necessidade da presença precoce do cirurgião.
RESPOSTA MÍNIMA OU AUSENTE
A falta de resposta à administração adequada de cristaloide e de sangue indica a
necessidade de intervenção definitiva imediata, por exemplo, por meio de cirurgia ou de
angioembolização, para que ocorra controle da hemorragia exsanguinante.
Em casos muitos raros, a resposta inadequada pode ser devida à insuficiência da bom ba,
resultante de traumatismo cardíaco contuso, de tamponamento cardíaco ou de
pneumotórax hiper tensivo. Portanto, outros possíveis diagnósticos de choque não
hemorrágico devem sempre ser lembrados nos pacientes com resposta mínima ou ausente,
sendo que a monitoração da pressão venosa central ou a ecocardiografia de emergência
ajudam a diferenciar entre as várias etiologias do choque.
d) Explique o conceito de hipotensão permissiva e justifique a sua indicação
É uma estratégia de reanimação, que objetiva o tratamento cuidadoso e equilibrado, com
prevenção da hemorragia adicional.

 Nela, coloca-se na balança a restauração da perfusão
dos órgãos de um lado e os riscos inerentes de aumento de hemorragia do outro,
aceitando-se uma pressão sanguínea abaixo dos níveis normais. 


Então, é importante que não seja administrada solução cristaloide excessivamente. Isso
ocorre, uma vez que o aumento rápido da PA antes da hemorragia ter sido controlada
definitivamente, pode resultar em mais hemorragia. Ademais, a administração excessiva de
fluidos pode exacerbar a tríade letal da coagulopatia, acidose e hipotermia com a ativação
da cascata da inflamação.


Nesse sentido, percebe-se que, apesar de as complicações relacionadas à reanimação
serem indesejáveis, a exsanguinação é mais indesejável ainda. Por isso, torna-se
importante que o tratamento seja equilibrado, com reavaliações frequentes.

Entretanto, é importante lembrar que ela não substitui o controle de sangramento por meio
do tratamento cirúrgico. 


Outros nomes: ”reanimação controlada", "reanimação balanceada", "reanimação
hipotensiva" e "hipotensão permissiva".
e) Quais exames de imagem devem ser realizados pelo paciente? Justifique cada um.
FAST (Avaliação Ultrassonográfica Direcionada para o Trauma): pois é um exame que é
indicado para pacientes com trauma fechado e instáveis, é um exame rápido para
identificar hemorragia, tem boa sensibilidade e acurácia para identificar líquidos
intra-abdominais
Radiografia AP: por se tratar de um trauma abdominal fechado. Feito para excluir
pneumotórax, hemotórax e determinar presença de ar intraperitoneal.
TC – feita após estabilização hemodinâmica do pcte.
2) Adolescente masculino de 16 anos de idade, trazido ao Pronto Socorro de hospital
terciário pelo SAMU, foi vítima de queda de bicicleta após colisão em alta velocidade
contra anteparo fixo. Paciente relata ter traumatizado a região superior do abdome
contra o guidão da bicicleta e refere intensa dor no local. Dados colhidos pela equipe
do resgate no local do acidente: FC 112 bpm; PA 130 x 90 mmHg; FR 16 irpm;
saturação de oxigênio 97% em ar ambiente. Tempo entre acidente e admissão
hospitalar: 30 minutos. Na avaliação no Pronto Socorro:
A: Vias aéreas pérvias, com colar cervical.
B: Murmúrios vesiculares presentes bilateralmente; expansibilidade simétrica; tórax
indolor à palpação; sem crepitações; FR = 16 irpm; saturação de O2 98% em ar
ambiente.
C: Pulso = 108 bpm; pressão arterial = 120 x 70 mmHg; sem sangramento visível.
Abdome doloroso à palpação em epigástrio e mesogástrio, onde se evidenciam
equimose e escoriação.
D: Escala de Coma de Glasgow = 15; pupilas isocóricas e fotorreagentes.
E: Sem outras alterações.
a) Qual é o melhor exame de imagem a ser realizado nesse paciente? Justifique
O melhor exame seria uma tomografia computadorizada (TC) de abdome, pois o paciente
tem classificação de hemorragia classe 2, então não se encontra hemodinamicamente
instável, visto que a sua PA e FR estão normais e apresenta apenas uma taquicardia leve.
Além disso, possui um trauma fechado. Então, esse exame seria o mais indicado, pois é
muito específico, podendo informar lesões em órgãos específicos e até lesões de órgãos
retroperitoneais que não podem ser visualizados na FAST e LPD. Além disso, possui alta
sensibilidade e não é invasivo. Apesar de demandar mais tempo para a sua realização e
necessitar do deslocamento do paciente, nesse caso será possível, visto que o paciente
está hemodinamicamente estável.
b) Anexe uma tomografia computadorizada de abdome com lesão esplênica grau II e
hemoperitônio e uma tomografia computadorizada de abdome com lesão hepática
grau II e hemoperitônio, identificandoas lesões. Apresente também, uma tomografia
com baço e fígado sem lesões.
Tomografia com baço e fígado sem lesões
Tomografia computadorizada de abdome com lesão esplênica grau II e hemoperitônio
Lesão esplênica grau II:
-hematoma subcapsular, acometimento de 10-50% da superfície; intraparenquimatoso,
menor que 5 cm de diâmetro.
-laceração da cápsula, de 1-3 cm de profundidade no parênquima que não envolve veia
trabecular
Imagem: Lesão esplênica grau II. Hematoma intraparenquimatoso menor que 4cm de
diâmetro, subcapsular, não expansivo, com ausência de laceração na cápsula.
Hemoperitôneo periesplênico e perihepático
Tomografia computadorizada de abdome com lesão hepática grau II e hemoperitônio
Lesão hepática grau II:
-hematoma subcapsular, 10-50% de área; intraparenquimatoso, menor que 10 cm de
diâmentro
-laceração de 1-3 cm de profundidade no parênquima, menor que 10 cm de extensão
Imagem: Lesão hepática de grau II. Laceração hepática inferior a 3 cm de profundidade no
lobo hepático posterior direito (seta). Observe também a pequena coleção de líquido na
fossa hepatorrenal (pontas de seta).
c) Qual é o melhor tratamento a ser adotado para o paciente, considerando a
estabilidade hemodinâmica e as tomografias anexadas por vocês.
Realizar reposição volêmica inicial com soluções eletrolíticas isotônicas aquecidas, como
Ringer lactato ou soro fisiológico. Ademais, por se tratarem de hemorragias internas, há a
necessidade de encaminhamento para UTI, visando o controle cirúrgico ou angiográfico,
sendo que a angioembolização que é um procedimento menos invasivo.
3- Homem, 30 anos, foi vítima de acidente automobilístico com colisão frontal em alta
velocidade. Foi levado ao hospital pelos familiares. À admissão, estava consciente e
informando ter usado cinto abdominal de duas pontas. Ao exame clínico,
encontrava-se agitado, confuso e queixava de dor abdominal difusa. Ao exame físico,
apresentava extremidades frias, taquipneia leve, tatuagem traumática em abdome,
dor intensa à palpação abdominal e dor à palpação e mobilização pélvica e
deformidade em fêmur à direita PA 85 x 60 mmHg, FC 140 bpm, FR 30 irpm, MVF sem
ruídos adventícios. As pupilas eram isocóricas e fotorreativas. O exame dos
membros inferiores e superiores não apresentava alterações.
a) Quais são as três principais hipóteses diagnósticas para explicar a hipotensão
desse paciente? Descreva os achados clínicos que justifiquem a sua resposta.
● Ruptura pélvica grave, pois paciente apresenta dor intensa a palpação e mobilização
pélvica e deformidade em fêmur à direita.
● Lesões de órgãos sólidos, como baço e fígado, pois paciente teve acidente
automobilístico e apresentava extremidades frias, tatuagem traumática em abdome
e dor intensa à palpação do abdome.
● Lesões geniturinárias, pois paciente apresenta quadro de hipotensão e lesão
intra-abdominal fechada, além dor a palpação e mobilização pélvica podendo indicar
lesões no trato geniturinário.
b) Quais são as condutas iniciais a serem adotadas para cada um dos focos de
hemorragia que descreveu acima.
● Ruptura pélvica grave: deve-se realizar controle da hemorragia por meio de
estabilização mecânica do anel pélvico e contrapressão externa. Um lençol, cinta
pélvica ou outro dispositivo pode ser aplicado no nível dos trocânteres maiores dos
fêmures para se estabilizar a pelve instável. Além desse controle da hemorragia,
deve-se fazer reanimação com líquidos (cristalóide e sangue). Após isso avaliar
realização de cirurgia.
● Lesões de órgãos sólidos: se paciente instável hemodinamicamente com evidência
de hemorragia ativa deve-se realizar laparotomia de urgência, porém se paciente
estável deve administrar apenas cristalóide e sangue e esperar resposta do paciente
para avaliar intervenção cirúrgica ou não.
● Lesões geniturinárias: Deve realizar reanimação com líquidos ( cristalóide e sangue)
e avaliar a resposta do paciente. Também pode ser realizado uma angioembolização
que é um procedimento menos invasivo, mas caso haja muito sangramento e o
paciente continue hemodinamicamente instável deve ser realizada cirurgia mais
invasiva para solucionar sangramento.
c) Quais exames de imagem podem ser realizados para confirmar sua hipótese
diagnóstica? Apresente e explique uma imagem de cada um deles.
Ruptura pélvica grave: Radiografía (fratura de acetábulo bilateral e cabeça femoral
deslocada) e TC (trauma pélvico)
Lesões de órgãos sólidos: TC (lesão hepática), FAST (Hemoperitôneo periesplênico)
Lesões geniturinárias: Urografia excretora (estenose de uretra), TC (lesão renal),
arteriografia renal (hemorragia renal aguda) e cistografia (trauma de bexiga).
d) O paciente apresenta indicação de laparotomia nesse momento?
O paciente apresenta dor intensa à palpação abdominal, altamente sugestivo de irritação
peritoneal. havendo, portanto, necessidade de laparotomia exploratória.
e) Quais são as indicações de laparotomia imediata?
• Trauma abdominal fechado com hipotensão e com FAST positivo ou evidência clínica de
hemorragia intraperitoneal
• Trauma abdominal fechado ou penetrante com LPD positiva
• Hipotensão associada a ferimento penetrante do abdome
• Ferimentos por projétil de arma de fogo que atravessam a cavidade peritoneal ou o
compartimento visceral/vascular do retroperitônio
• Evisceração
• Hemorragia do estômago, reto ou trato geniturinário secundário a ferimento penetrante
• Peritonite
• Ar livre, ar retroperitoneal ou ruptura do hemidiafragma
• TC com contraste revelando lesão do trato gastrointestinal, lesão intraperitoneal da
bexiga, lesão de pedículo renal ou lesão parenquimatosa grave após trauma fechado ou
penetrante.