Artigo sobre Insufuciência Respiratória Aguda Irpa

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INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA: CONCEITOS E IMPLICAÇÕES EM FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
LAURA MARIA TOMAZI NEVES
ANDERSON JOSÉ
MARCIO CLEMENTINO DE SOUZA SANTOS
RODRIGO SANTIAGO BARBOSA ROCHA
· INTRODUÇÃO
Considerando-se dados dos Estados Unidos, a incidência de insuficiência respiratória aguda (IRpA) é de cerca de 360 mil casos por ano. Destes, 36% são fatais durante a hospitalização inicial, sendo, dessa forma, a terceira principal causa de mortalidade naquele país.1 No Brasil, nas unidades de terapia intensiva (UTIs), a insuficiência respiratória (IR) corresponde a 57% das causas de internação, com uma taxa de mortalidade de 48%.2
Um percentual considerável dos pacientes com IR apresenta o quadro após a internação na UTI, gerando permanência prolongada e necessidade de ventilação mecânica invasiva (VMI) ou não invasiva (VMNI). As taxas de ocorrência de IR aumentam com os seguintes fatores:2
 
· idade;
· presença de comorbidades;
· gravidade da doença;
· tempo de internação hospitalar.
A IR acomete tanto pacientes com patologias prévias e comorbidades quanto pacientes sadios, de maneira isolada ou associada com outros eventos, sendo a causa primária ou de admissão e podendo cursar com complicações graves.1–3 Durante a internação hospitalar, considerando a indicação de abordagem cirúrgica, surge a necessidade da avaliação de risco de IR, com atenção especial a indivíduos com idade superior a 75 anos, índice de massa corporal maior ou igual a 30, tabagismo ativo e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).4
Sabendo-se que a IR pode ser a manifestação inicial de uma série de patologias, independentemente de doença respiratória prévia, fica clara a importância do manejo criterioso dessa condição clínica por parte da equipe de saúde.
Apesar de a notoriedade em função da alta incidência e da mortalidade da doença ser direcionada para a resolutividade durante a internação hospitalar, o acompanhamento após a alta hospitalar é essencial em razão das possíveis alterações da funcionalidade, temporárias ou permanentes, que possam ser desenvolvidas.
Analisando o impacto atual da morbidade e da mortalidade associadas à IR e à incidência de altos custos em saúde, é essencial que os profissionais da saúde tenham conhecimento sistematizado sobre essa doença para reduzir as inconformidades na assistência e promover um tratamento otimizado a essa população.
Desta forma, ao analisar a incidência da IR em pacientes em cuidados intensivos, este capítulo foi estruturado para que o fisioterapeuta problematize sua atuação focalizada na funcionalidade do indivíduo adulto desde a admissão até a alta hospitalar e verifique a necessidade de acompanhamento e referenciamento pós-internação.
· OBJETIVOS
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de:
 
· conceituar a IR;
· classificar a IR segundo critérios de gravidade e manifestação clínica;
· identificar o tipo de IR a partir do seu diagnóstico e de suas principais manifestações clínicas;
· analisar a fisiopatologia da IR;
· identificar as fases da IR;
· identificar os objetivos e as principais condutas adotadas no tratamento fisioterapêutico do paciente com IR.
· ESQUEMA CONCEITUAL
· INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
A IR é uma condição/síndrome na qual o sistema respiratório torna-se insuficiente em cumprir sua função de oxigenar o sangue arterial.
A insuficiência no sistema respiratório, além da falha na oxigenação do sangue arterial, pode vir acompanhada ou não da dificuldade de eliminação de dióxido de carbono (CO2) de sangue venoso misto, resultando em uma pressão parcial arterial de oxigênio (PaO2) menor do que 60mmHg e uma pressão parcial arterial de dióxido de carbono (PaCO2) maior do que 45mmHg.1 Nessa condição, o equilíbrio para manutenção do pH normal e da oferta de O2 à demanda metabólica tissular (para o adequado funcionamento das funções celulares) está instável, afetando, de forma complexa, todos os órgãos e sistemas do corpo.
Contudo, além da definição conceitual, é necessário avaliar conjuntamente a história e a evolução clínica do paciente, atentando-se para os sinais de progressão de gravidade. Considerando a estratificação de risco, observam-se alguns sinais de alerta (por exemplo, em pacientes com IR crônica) para identificação da IR, como:3
 
· incapacidade de falar frases completas;
· uso de musculatura acessória da respiração;
· pulso paradoxal;
· letargia;
· movimentos respiratórios paradoxais;
· cianose;
· instabilidade hemodinâmica.
Mais informações sobre os sinais de progressão de gravidade da IR serão abordadas na seção Diagnóstico deste capítulo.
CLASSIFICAÇÃO
A classificação da IR pode ser feita com base nas trocas gasosas ou no curso clínico da doença (Figura 1).5
Figura 1 — Tipos de IR.
Fonte: Adaptada de Lamba e colaboradores (2016).1
Trocas gasosas
De forma didática, o sistema respiratório pode ser dividido em duas partes:
 
· bomba ventilatória — composta por parede torácica, músculos respiratórios, controles centrais e periféricos da respiração;
· pulmões — responsáveis pelas trocas gasosas.
Dessa forma, dependendo de sua origem, a IR pode ser mais bem classificada, em relação às trocas gasosas, em:
 
· tipo I ou hipoxêmica;
· tipo II ou hipercápnica;
· tipo III ou mista.
A IR tipo I ou hipoxêmica (também chamada de IR pulmonar) é a forma mais comum e se caracteriza pela hipoxemia grave (PaO2 <60mmHg). Vários mecanismos, como os descritos a seguir, podem desencadear a hipoxemia observada na IR, a qual pode ser refratária à suplementação de O2:
 
· baixa pressão parcial de O2 inspirado;
· comprometimento da difusão;
· relação ventilação/perfusão (V/Q) alterada;
· derivação cardíaca da direita para a esquerda.
Na IR tipo II ou hipercápnica (também chamada de IR extrapulmonar), ocorre aumento da concentração de CO2 no sangue arterial (PaCO2 >50mmHg). Pode ocorrer de forma aguda ou insidiosa em pacientes já com hipercapnia crônica. Em todas essas condições, o denominador comum é a redução da ventilação alveolar para uma determinada produção de CO2.
A IR do tipo II é observada geralmente em pacientes com aumento do trabalho respiratório em virtude de uma obstrução ao fluxo de ar, diminuição da complacência do sistema respiratório, diminuição da força muscular respiratória, doenças neuromusculares e diminuição do drive respiratório.
Entre as patologias que cursam com a IR do tipo II, destacam-se:
 
· asma grave aguda;
· obstrução das vias aéreas superiores;
· DPOC;
· bronquiectasia;
· apneia obstrutiva do sono;
· trauma da parede torácica (tórax instável).
Apesar das classificações tratadas anteriormente, não é rara a ocorrência simultânea dos mecanismos da IR tipo I e II. Essa condição denomina-se IR tipo III ou mista (apresenta etiologia pulmonar e extrapulmonar) e se refere à associação entre deficiência de oxigenação e ventilação. É a forma menos frequente, em que se observa falência ventilatória e de oxigenação. Ocorre redução da oxigenação na mesma magnitude do que a tipo I, combinada com aumento na concentração de CO2 em menor escala do que a apresentada na tipo II. Algumas patologias que cursam com IR tipo III são:
 
· traumatismo craniencefálico;
· contusão pulmonar;
· IR tipo II associada à fadiga muscular respiratória.
Curso clínico
Além da classificação quanto às trocas gasosas, a IR pode ser classificada quanto ao curso clínico da doença (Quadro 1).
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico dos pacientes com IRpA na UTI deve ser precoce, pois o tratamento adequado precisa ser imediato para que o sistema respiratório e os demais órgãos e tecidos permaneçam sem comorbidades. Os métodos mais comuns para diagnosticar a IRpA baseiam-se nos seguintes aspectos:
 
· história clínica informativa;
· exame físico detalhado;
· exames complementares adequados.
Muitas das causas do comprometimento respiratório e/ou ventilatório podem surgir de etiologias pulmonares ou extrapulmonares.
O exame físico do tórax em pacientes com IRpA na UTI deve ser detalhado, avaliando todos os sinais de falência respiratória, incluindo análise do padrão muscular respiratório,frequência respiratória (FR) elevada com uso de musculatura acessória da respiração, presença de tiragens intercostais e movimento paradoxal do abdome com assincronia toracoabdominal. Esses sinais indicam fadiga muscular respiratória e necessidade de suporte ventilatório.6
Entre os sinais clínicos presentes na IR, a hipoxemia figura como um dos principais, podendo ser facilmente identificada por meio da gasometria arterial. Na análise da gasometria arterial, identifica-se qual função pulmonar está alterada, se oxigenação e/ou ventilação, auxiliando o diagnóstico e a classificação da IR como hipoxêmica e/ou hipercápnica.
Outro exame diagnóstico simples e eficaz para avaliar a oxigenação é a oximetria de pulso. O oxímetro de pulso funciona passando um feixe de luz vermelha e infravermelha através de um leito capilar pulsante. A relação entre a luz vermelha e a infravermelha transmitida pelo sangue fornece a medida da saturação periférica de oxigênio (SpO2) no sangue, representando uma opção eficaz para avaliar o estado de oxigenação do paciente com IR.
A IR pode ser classificada, de acordo com as anormalidades dos gases sanguíneos, em tipo I, II e III, sendo a IR tipo III definida pela ocorrência simultânea de características da tipo I e II (Quadro 2)
.
O índice de oxigenação com relação de PaO2/fração inspirada de oxigênio (FiO2) inferior a 300 pode indicar IR; logo, faz-se necessário conhecer a FiO2 no momento da coleta do sangue arterial para realização do exame gasométrico. Além disso, é importante identificar a idade e o posicionamento do paciente para avaliação clínica dos dados gasométricos, uma vez que, com o envelhecimento e a mudança de decúbito, há uma tendência a ocorrer uma diminuição da PaO2.
O cálculo da PaO2 estimada pode ser feito a partir das seguintes equações:
Posição ortostática: PaO2 = 104,2 − (0,27 × idade)
Posição de decúbito: PaO2 = 103,5 − (0,42 × idade)
Posição supina:7 PaO2 = 109 − (0,43 × idade)
Outro parâmetro que auxilia na caracterização da origem da IR é a diferença alveoloarterial de oxigênio (P(A−a)O2), em que uma P(A−a)O2 aumentada indica ineficácia nas trocas gasosas por comprometimento de difusão ou alteração na relação V/Q. Dessa forma, as variáveis da PaO2, PaCO2 e P(A−a)O2 comportam-se de maneiras diferentes nos tipos de IR,8 como pode ser observado no Quadro 3.
2
↑: aumentado; ↓: diminuído; ↔: normal
Fonte: Adaptado de Pinheiro e colaboradores (2015)
QUADRO CLÍNICO
A sintomatologia mais relevante da IR, mais comumente conhecida como IRpA, é a dispneia, ainda que não exista sempre correlação entre sua gravidade e as alterações gasométricas. No Quadro 4, observam-se as possíveis manifestações clínicas evidentes na IRpA.9
Quadro 4
	MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
	Respiratórias
	· Dispneia
· Sibilos
· Uso de músculos acessórios da respiração
· Tiragens intercostais
· Respiração paradoxal
	Oxigenação
	· Cianose central e periférica
· Saturação de O2 <90%
	Cardiovasculares
	· Taquicardia
· Arritmia cardíaca
· Hipertensão arterial
· Hipertensão pulmonar
	Neurológicas
	· Cefaleia
· Estupor
· Confusão mental
· Coma
Fonte: Elaborado pelos autores.
Na Figura 2, podem ser identificados os sinais clínicos mais evidentes do paciente com IRpA.
Figura 2 — Sinais clínicos do paciente com IRpA.
Fonte: Adaptada da figura cedida por Ariádme Raiane Sarraff Almeida.
ETIOLOGIA
A IR possui elevada taxa de mortalidade, sendo suas causas determinantes para a evolução do quadro e consequente prognóstico do paciente. As causas da IR podem ser estratificadas em etiologias pulmonares e extrapulmonares.10
A causa pulmonar mais frequente que leva à IR é a pneumonia, que pode ser comunitária ou nosocomial, e corresponde de 11 a 18% dos casos que evoluem a óbito. As causas extrapulmonares possuem como etiologia mais frequente a sepse, que pode corresponder de 24 a 52% da mortalidade de pacientes com IR.11
O Quadro 5 demonstra as causas mais frequentes de IR, de acordo com sua etiologia.12
Quadro 5
	PRINCIPAIS CAUSAS DE INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
	Pulmonares
	· Pneumonia
· Broncoaspiração
· Doenças pulmonares restritivas
· Doenças pulmonares obstrutivas
· Inalação de partículas tóxicas
· Edema pulmonar por reperfusão
	Extrapulmonares
	· Sepse
· Trauma torácico
· Doenças neurológicas centrais degenerativas
· Doenças neuromusculares
· Uso de medicamentos e drogas e ilícitas
· Cirurgia cardiovascular com circulação extracorpórea
· Grandes queimados
· Edema pulmonar de origem cardíaca
Fonte: Elaborado pelos autores.
FISIOPATOLOGIA
A IR ocorre por diferentes mecanismos fisiopatológicos e, de acordo com a sua classificação, a fisiopatologia da doença é substancialmente diferente.
Nesta seção, serão abordadas as IR tipo I e II apenas, uma vez que a IR tipo III apresenta-se como a ocorrência simultânea de características dos tipos I e II.
Insuficiência respiratória tipo I ou hipoxêmica
Hipoventilação
A hipoventilação é caracterizada pela aeração inadequada dos alvéolos, aumentando, dessa forma, o valor do CO2 nos capilares pulmonares e reduzindo o O2. Nos distúrbios de difusão, há aumento da espessura da membrana alveolocapilar, dificultando a difusão passiva de O2 e CO2; entretanto, esse é um fenômeno menos frequente em decorrência da reserva de gás. Além disso, o CO2 possui um poder de difusão elevado pela membrana alveolocapilar.
O mecanismo fisiopatológico mais frequente está relacionado às alterações da relação V/Q, principalmente as de menor relação, nas quais o sangue consegue percorrer os capilares pulmonares; no entanto, a baixa ventilação leva à hipoxemia. Essa hipoxemia leva à hiperventilação, que tem como objetivo aumentar o volume-minuto, fazendo com que, na maior parte dos casos, não ocorra hipercapnia, com exceção das fases graves.
Outra forma de compensação que pode ocorrer é a vasoconstrição decorrente da hipóxia, na qual os vasos com baixa tensão de O2 se contraem com o objetivo de direcionar o sangue aos alvéolos mais ventilados e, assim, permitir melhor troca gasosa. Contudo, esse mecanismo pode ser prejudicial, visto que grandes alterações da relação V/Q podem ocasionar hipertensão pulmonar, reduzindo a ejeção sanguínea proporcionada pelo ventrículo direito, o que pode levar ao cor pulmonale agudo.
Desequilíbrio da relação ventilação/perfusão
A eficiência da troca gasosa depende da integridade alveolar e capilar e da barreira hematogasosa. A passagem dos gases depende de sua solubilidade, sendo a solubilidade do CO2 20 vezes maior do que a do O2. A V/Q não se combina em diversas áreas pulmonares, sendo que, no pulmão como um todo, essa relação é de 0,8 e, nas regiões de melhor troca gasosa, como a base pulmonar, esse valor está em 1.
LEMBRAR
Em unidades de baixa relação V/Q, o gás é extraído do alvéolo em grande quantidade, fato que pode permitir a mistura sanguínea com sangue pouco oxigenado, levando, assim, a situações de hipoxemia.
A relação V/Q pode estar alterada em diversas situações, como:
 
· casos com processo inflamatório intenso, como ocorre na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), em que há espessamento da barreira hematogasosa, dificultando a difusão gasosa pela barreira;
· doenças cuja ventilação está alterada, como na atelectasia, na qual a troca gasosa é prejudicada pela redução da pressão parcial de gás na região acometida;
· doenças que levam à redução do fluxo dos capilares pulmonares, nas quais a redução da difusão dos gases deve-se à presença de unidades de espaço morto, sendo ventiladas e não perfundidas ou pobremente perfundidas.
Shunt direito-esquerdo
O shunt pulmonar ocorre quando os alvéolos são perfundidos normalmente; no entanto, não ocorre a ventilação ou ela está reduzida. Ocorre, em geral, pelo aumento da pressão hidrostática intra-alveolar. O shunt direito-esquerdo, comumente, leva à hipoxemia porque parte do sangue venoso passa pelos capilares pulmonares sem ser oxigenado. No entanto, a hipercapnia somente é encontrada em casos de shunt grave, nos quais o débito cardíaco é inferiora 50% ou caso haja incapacidade do paciente em aumentar a ventilação pulmonar.
LEMBRAR
A presença do shunt é apontada fortemente nos casos em que o aumento da FiO2 não é capaz de corrigir completamente a hipoxemia.
Baixa fração inspirada de oxigênio
Um mecanismo importante que leva à IR é a redução dos níveis de O2 inalado — como ocorre em intoxicações por outros gases em incêndios, que provocam elevação do nível de CO2 no ambiente.13
Também podem ser encontradas alterações respiratórias em decorrência da baixa pressão parcial de oxigênio atmosférico em atletas que realizam exercício físico de alto rendimento em elevadas altitudes. Assim, muitos atletas de alto rendimento têm buscado realizar o treinamento em ambientes de elevada altitude com o objetivo de aumentar a liberação de eritropoetina e consequente produção de hemácias para aumentar o transporte de O2 durante a prática do esporte.
A difusão do O2 depende diretamente da pressão parcial da mistura, que segue a Lei de Henry. Assim, a pressão parcial de oxigênio alveolar deve ser maior do que a pressão parcial de oxigênio nos capilares sanguíneos. Como a pressão parcial de oxigênio é maior em baixas altitudes, tal difusão seria mais facilitada do que em grandes altitudes.
Distúrbios na difusão do gás
Qualquer doença que possa afetar a membrana alveolocapilar provocará uma difusão inadequada do O2 e do CO2. A eficácia das trocas gasosas depende da integridade da membrana alveolocapilar e da adequada perfusão do capilar pulmonar. Entretanto, quanto maior a solubilidade de um gás, menos ele é afetado pelos distúrbios da difusão, como o CO2, que é 20 vezes mais solúvel em água do que o O2. Assim, um déficit de difusão que cause hipoxemia não necessariamente irá provocar hipercapnia.1
A passagem de um gás pela barreira hematogasosa obedece à Lei de Fick, a qual diz que a taxa de troca gasosa é proporcional à área de troca, e a diferença na pressão parcial gasosa (entre o gás na via aérea e no capilar) é inversamente proporcional à espessura da barreira. Assim, o espessamento da barreira hematogasosa, presente durante a evolução da doença, dificulta a difusão gasosa, levando à hipoxemia e à hipercapnia presentes na IR.
Muitas vezes, durante a VMI no paciente com IR, eleva-se a FiO2 com o objetivo de aumentar a difusão gasosa. Contudo, esse aumento pode provocar redução das bases nitrogenadas que dão estabilidade alveolar, levando ao colapso de algumas unidades funcionais, não se atingindo, desse modo, melhora ou correção da hipoxemia esperada. Esse fenômeno é chamado de atelectasia absortiva.
Insuficiência respiratória tipo II ou hipercápnica
Alterações do drive respiratório central
A IR pode ocorrer pela redução de estimulação do centro respiratório decorrente dos seguintes fatores:
 
· uso de medicamentos e drogas ilícitas;
· lesão/infecção encefálica;
· hipercapnia ou hipoxemia severa.
Esses fatores podem reduzir o nível de consciência com consequente perda de proteção das vias aéreas, levando ao risco de obstrução e broncoaspiração, com consequente diminuição da ventilação. Outro fator que pode levar à IR são as lesões medulares altas, que podem comprometer a função diafragmática por lesão do nervo frênico (C3–C4–C5).
Alterações dos motoneurônios e degenerações musculares
Além de alterações no sistema nervoso central, algumas alterações dos nervos periféricos e degenerações neuromusculares podem comprometer a função respiratória. As polineuropatias podem reduzir a força e a função dos músculos respiratórios. Essa redução da força muscular leva ao aumento do consumo energético para manter a ventilação, fato que provoca a fadiga dos músculos respiratórios. Esse quadro é potencializado em casos de sepse, intoxicação por cianeto e depleção dos estoques de glicogênio.
Alterações em vias aéreas, pulmões e caixa torácica
As anormalidades da parede torácica decorrentes de fratura nas costelas ou ainda as cirurgias que alteram a continuidade do arcabouço torácico também podem levar a um grau de IR, caso não seja realizada a analgesia adequada dos pacientes, podendo ser pioradas, pois muitos casos de instabilidade torácica são acompanhados de alterações pleurais (como pneumotórax, hemotórax e derrame pleural).1
Na literatura, ainda são descritas alterações das vias aéreas com aumento do espaço morto, como em casos de DPOC, na qual há aumento do espaço morto e redução da efetividade de trocas gasosas, que, em geral, levam à hipercapnia com aumento do volume-minuto de forma compensatória.1
 
	
	ATIVIDADES
	
1. Observe as afirmativas a seguir sobre a IR.
I — É uma condição/síndrome na qual o sistema respiratório torna-se insuficiente em cumprir sua função de oxigenar o sangue arterial.
II — Além da falha na oxigenação do sangue arterial, a IR é necessariamente acompanhada de dificuldade na eliminação de CO2 do sangue venoso misto.
III — Além da definição conceitual, é necessário avaliar conjuntamente a história e a evolução clínica do paciente, atentando-se para os sinais de progressão de gravidade.
IV — No Brasil, a IR corresponde a 57% das causas de internação em UTI, com uma taxa de mortalidade de 48%.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I, a II e a III.
B) Apenas a I, a III e a IV.
C) Apenas a II, a III e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
 
2. Com relação à IR hipercápnica, assinale a alternativa correta.
A) Ocorre o aumento da PaCO2 (>40mmHg).
B) É a forma mais comum de IR.
C) Nas diferentes condições em que se apresenta, o denominador comum é a redução da ventilação alveolar para uma determinada produção de CO2.
D) A fadiga muscular respiratória associada é a patologia mais comum.
Confira aqui a resposta
 
3. A IR pode ser classificada quanto ao curso clínico da doença. Nesse sentido, assinale a alternativa correta.
A) A forma aguda pode ocorrer em decorrência de alterações anatômicas e funcionais do sistema nervoso central.
B) A forma crônica apresenta deterioração aguda em paciente com doença respiratória crônica.
C) A forma aguda ocorre geralmente em pacientes com DPOC grave.
D) A forma crônica agudizada é representada principalmente por pacientes com IR tipo II.
Confira aqui a resposta
 
4. Sobre o diagnóstico dos pacientes com IR, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
(  ) A hipoxemia figura como um dos principais sinais clínicos presentes na IR.
(  ) É importante identificar a idade e o posicionamento do paciente no momento da coleta do sangue arterial, para avaliação clínica dos dados gasométricos.
(  ) Muitas das causas do comprometimento respiratório e/ou ventilatório podem surgir de etiologias pulmonares ou extrapulmonares.
(  ) A IR tipo II é acompanhada de PaO2 menor do que 60mmHg e PaCO2 normal ou diminuída.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) F — V — F — V
B) F — F — V — F
C) V — F — F — V
D) V — V — V — F
Confira aqui a resposta
 
5. Sobre o índice de oxigenação com relação PaO2/FiO2, pode ser considerada uma indicação de IR um parâmetro
A) superior a 100.
B) entre 200 e 300.
C) inferior a 300.
D) superior a 300.
Confira aqui a resposta
 
6. Entre os sinais clínicos relacionados a um quadro de IR, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
(  ) Presença de tiragens intercostais.
(  ) Hipoxemia.
(  ) FR reduzida.
(  ) Padrão respiratório paradoxal.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) F — F — V — F
B) F — V — V — F
C) V — V — F — V
D) V — F — F — V
Confira aqui a resposta
 
7. Observe as afirmativas a seguir sobre as causas da IR.
I — Sua etiologia é determinante para a evolução e consequente prognóstico do paciente com IR.
II — A causa pulmonar mais frequente que leva à IR é a pneumonia.
III — As causas de IR pulmonares possuem como etiologia mais frequente a sepse.
IV — A principal etiologia extrapulmonar da IR é a inalação de partículas tóxicas.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II, a III e a IV.
D) Apenas a I, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
 
8. Sobre os mecanismos de desenvolvimento da IR, assinale a alternativacorreta.
A) Ocorre hipercapnia em função do aumento da FR, mesmo nos casos mais leves.
B) Ocorre hipertensão pulmonar, fato que pode desencadear cor pulmonale pela dificuldade de ejeção do ventrículo esquerdo.
C) Os distúrbios da membrana alveolocapilar são mais frequentes em decorrência da pequena reserva ventilatória na fase mais aguda da IR, fato que ocorre pela pequena capacidade de difusão do CO2.
D) Ocorre vasoconstrição por hipóxia com o objetivo de garantir maior volume de sangue em regiões com maior ventilação.
Confira aqui a resposta
 
9. Sobre a fisiopatologia da IR tipo I ou hipoxêmica, correlacione as colunas.
	(1) Hipoventilação
(2) Relação V/Q
(3) Shunt pulmonar
(4) Baixa FiO2
(5) Distúrbios da difusão
	(  ) A eficiência da troca gasosa depende da integridade alveolar, capilar e da barreira hematogasosa.
(  ) Ocorre geralmente pelo aumento da pressão hidrostática intra-alveolar.
(  ) Obedecem à Lei de Fick, a qual diz que a taxa de troca gasosa é proporcional à área de troca, e a diferença na pressão parcial gasosa (entre o gás na via aérea e no capilar) é inversamente proporcional à espessura da barreira.
(  ) Caracteriza-se pela aeração inadequada dos alvéolos, aumentando, dessa forma, o valor de CO2 nos capilares pulmonares e reduzindo o O2.
(  ) Podem ser encontradas alterações respiratórias em decorrência da baixa PO2 atmosférico em atletas que realizam exercício físico de alto rendimento em elevadas altitudes.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) 2 — 3 — 5 — 1 — 4
B) 4 — 1 — 4 — 2 — 5
C) 1 — 2 — 3 — 5 — 4
D) 3 — 4 — 5 — 1 — 2
Confira aqui a resposta
 
10. Observe as afirmativas a seguir sobre a IR tipo II ou hipercápnica.
I — As lesões medulares altas, que podem comprometer a função diafragmática por lesão do nervo frênico, podem levar à IR.
II — Um déficit de difusão que cause hipoxemia necessariamente irá provocar hipercapnia.
III — As polineuropatias podem reduzir a força e a função dos músculos respiratórios.
IV — Muitos casos de instabilidade torácica são acompanhados de alterações pleurais, como pneumotórax, hemotórax e derrame pleural.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I, a III e a IV.
C) Apenas a II e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
	
EVOLUÇÃO DA DOENÇA E PROCESSO INFLAMATÓRIO NAS VIAS AÉREAS
Na maior parte dos casos, a IR tem como agente causal um intenso processo inflamatório que acomete os alvéolos de forma heterogênea, levando a alterações da ventilação e da relação V/Q, o que dificulta as trocas gasosas e a manutenção do equilíbrio acidobásico. Podem ser observadas três fases durante a evolução da IR.
Em uma primeira fase, após a instalação dos agentes causais, são liberadas interleucinas que ativam os neutrófilos na corrente sanguínea. Os neutrófilos, por sua vez, liberam mediadores químicos que alteram o funcionamento celular.13 Esses mediadores são radicais livres derivados de espécies reativas de O2, os quais estão presentes normalmente no sangue em níveis baixos ou moderados.
Na IR, esses níveis encontram-se elevados, seja pela doença ou pelo nível elevado de O2 utilizado durante a VMI, levando a um processo de lesão dos componentes celulares — como os lipídeos e as proteínas da membrana celular e o ácido desoxirribonucleico (DNA) — que podem ativar a sinalização apoptótica da célula. No pulmão, essas alterações levam à destruição da membrana basal do capilar pulmonar e do alvéolo,14 finalizando a primeira fase, chamada de exsudativa.
Em uma segunda fase, a lesão da membrana basal causa desequilíbrio entre as forças hidrostáticas e coloidosmóticas, o que aumenta o influxo de proteínas para o interstício pulmonar, levando consigo maior concentração de líquido para a região. Essa complicação ocorre em função de uma ineficiência do sistema linfático em drenar o líquido intersticial, levando ao aparecimento de líquido intra-alveolar. Dessa forma, o surfactante perde a eficiência em manter a estabilidade alveolar, favorecendo o colapso alveolar. Nessa fase, pode-se observar intensa proliferação celular com presença de fibroblastos e deposição de colágeno. Se a causa da doença não for resolvida, finaliza-se a fase chamada de proliferativa.
Por fim, na terceira fase, ou fase de fibrose, ocorre redução da complacência pulmonar por destruição das fibras elásticas, obliteração pulmonar e formação de aderências pulmonares, resultando em:15
 
· baixo volume pulmonar;
· alteração da relação V/Q;
· perda da homeostasia do equilíbrio acidobásico.
A Figura 3 demonstra a evolução da IR.
Figura 3 — Fluxograma dos eventos que ocorrem durante o desenvolvimento da IR.
Fonte: Elaborada pelos autores.
· FISIOTERAPIA APLICADA AO PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
A seguir, serão apresentadas as etapas da fisioterapia aplicada ao paciente com IR.
AVALIAÇÃO
A avaliação de um paciente com distúrbios cardiorrespiratórios é complexa e demanda do fisioterapeuta um amplo conhecimento clínico. Infelizmente, é comum que essa importante etapa da abordagem fisioterapêutica seja negligenciada, podendo colocar o paciente em risco com um diagnóstico fisioterapêutico incorreto ou incompleto e comprometer os objetivos do tratamento e as condutas a serem adotadas.
Como a IR é uma síndrome multifatorial e há um amplo espectro de condições clínicas que o paciente pode apresentar, a abordagem fisioterapêutica irá depender da causa da IR e do quadro clínico do paciente.16
A avaliação do paciente com IR é fundamental para seu adequado manejo e tratamento.16 Além disso, há necessidade de diagnosticar se a IR é aguda ou crônica agudizada, bem como se a IRpA é do tipo I, ou seja, por déficit de oxigenação, ou do tipo II, de origem ventilatória.
Outra recomendação importante é a avaliação da gravidade do quadro clínico, considerando os sinais de desconforto respiratório, os sinais vitais e o grau de dificuldade ventilatória do paciente, de forma a adequar as condutas fisioterapêuticas para não incrementar o trabalho respiratório. Muitas vezes, esse é um paciente limítrofe, e a adoção de condutas inadequadas pode ser o fator último para descompensação do quadro e piora do paciente.
O fisioterapeuta deve ter em mente a grande responsabilidade que possui ao abordar um paciente com distúrbios cardiorrespiratórios. A decisão para a adoção de uma conduta terapêutica pode mudar a condição do paciente, tanto para melhor quanto para pior.
É possível que, em uma situação de emergência ou urgência, o fisioterapeuta não consiga realizar uma avaliação completa e detalhada em virtude da necessidade de tomada rápida de decisões terapêuticas. Isso é esperado em casos graves e instáveis, momento em que o fisioterapeuta deve reunir o máximo de informações possíveis para a avaliação correta e o estabelecimento adequado de condutas. Apesar disso, todo esforço deve ser empreendido para que uma avaliação mais completa seja realizada, devendo incluir, obrigatoriamente:
 
· anamnese;
· avaliação dos sinais e sintomas (dispneia, tosse, escarro, dor torácica, cianose, baqueteamento digital e sinais de aumento do esforço respiratório);
· avaliação dos sinais vitais (frequência cardíaca [FC], pressão arterial sistêmica, FR, oximetria de pulso e temperatura);
· exame físico geral e segmentar (nível de consciência, tipo de tórax, ritmo e padrão respiratórios, expansibilidade torácica, frêmito vocal, percussão torácica, ausculta pulmonar e cardíaca e palpação).
Os exames complementares, quando disponíveis, fornecem informações importantes sobre o paciente e também precisam ser avaliados. São comumente solicitados ao paciente com IR os seguintes exames:
 
· radiografia de tórax;
· tomografia computadorizada de tórax e abdome;
· broncoscopia;
· hemograma e eletrólitos;
· eletrocardiograma;
· exame do escarro;
· medida dos mediadores inflamatórios;
· espirometria;
· medida da força dos músculos respiratórios.
Para saber mais:
 
Sobre a avaliação de um paciente com doença respiratória, sugere-se a leitura dos capítulos publicados no PROFISIO Adulto Ciclo4 Volume 3, que podem ser acessados pela biblioteca virtual do SECAD em www.secad.com.br.
OBJETIVOS FISIOTERAPÊUTICOS
Os objetivos fisioterapêuticos para o tratamento de pacientes com IR consistem em:
 
· melhorar as trocas gasosas;
· reverter a hipoxemia e a hipercapnia;
· diminuir o trabalho respiratório.
A redução do trabalho respiratório e consequentemente do gasto energético, equilibrando a relação entre a oferta e a demanda de O2 aos tecidos, deve ser a meta para condução adequada do tratamento do paciente com IRpA ou IR crônica agudizada. Portanto, o fisioterapeuta deve estar capacitado para adotar condutas que irão promover a diminuição da demanda ventilatória e evitar as condutas que irão resultar em aumento do trabalho respiratório.
As condutas e os recursos fisioterapêuticos que provoquem aumento do trabalho respiratório, como incentivadores inspiratórios, exercícios respiratórios, deambulação e exercícios ativos, devem ser cuidadosamente avaliados.
 
É necessário questionar a real necessidade da prescrição dessas condutas, pois elas irão aumentar o gasto energético do paciente, podendo descompensar a relação entre consumo e oferta de O2 aos tecidos e piorar sua condição clínica.
POSICIONAMENTO
Posicionar o paciente de forma adequada é uma conduta simples e eficaz para melhora da ventilação e diminuição do desconforto respiratório. Uma postura inadequada pode aumentar o trabalho respiratório e dificultar a ventilação, piorando ainda mais a situação clínica do paciente. Por outro lado, uma postura adequadamente planejada pode auxiliar a ventilação do paciente, melhorar as trocas gasosas e diminuir o trabalho respiratório.
A postura elegível vai depender da causa da IR e deve ser individualmente titulada, como a posição em decúbito ventral em pacientes com SDRA em VMI.17 Na maioria dos casos, os pacientes podem se beneficiar de um posicionamento em decúbito dorsal no leito com o tronco elevado entre 30 e 45°. O paciente deve ser orientado a manter essa postura e evitar o máximo possível a movimentação ativa e as atividades desnecessárias.18
A postura em decúbito dorsal diminui o gasto energético, melhora a oxigenação e aumenta a capacidade residual funcional. Os motivos pelos quais esses efeitos ocorrem são complexos, mas argumenta-se que esse posicionamento melhora a área de aposição diafragmática, otimizando a mecânica ventilatória e a ação desse músculo. Além disso, há também melhora na complacência pulmonar pela diminuição da pressão abdominal, facilitando a incursão diafragmática, uma vez que as vísceras abdominais irão apresentar menor resistência imposta à ação de movimento do diafragma.18
Os membros superiores devem estar relaxados e apoiados com coxins. Os braços devem estar relaxados, priorizando os músculos acessórios para realizar o trabalho ventilatório e não para ficar sustentando ou movimentando os membros superiores. A cabeça deve estar em posição neutra e com uma leve extensão cervical, de forma a otimizar a ação dos músculos acessórios respiratórios e a manutenção das vias aéreas superiores abertas.
A cabeça virada para os lados deve ser evitada, porque irá provocar desvantagem mecânica dos músculos acessórios localizados do mesmo lado em que a cabeça está virada. A cabeça voltada para baixo, em posição de flexão cervical, também não é recomendada, porque, além de provocar desvantagem mecânica dos músculos acessórios, proporciona um fechamento das vias aéreas superiores.
Os resultados terapêuticos do posicionamento do paciente com IR devem ser avaliados de forma contínua e de acordo com o exame físico, os sinais vitais e a situação clínica. Caso o paciente esteja orientado, os efeitos do posicionamento podem ser avaliados também com base no relato do que ele faz sobre seu desconforto respiratório, dispneia e fadiga.
OXIGENOTERAPIA
A oxigenoterapia é a forma mais comum de terapia respiratória. Consiste no fornecimento de um fluxo de gás a ser inalado pelo paciente com maior concentração de O2 no ar inspirado do que no natural.19 Os objetivos da oxigenoterapia são:
 
· manter a oxigenação tecidual adequada;
· corrigir a hipoxemia aguda;
· reduzir os sintomas da hipoxemia crônica;
· reduzir o trabalho que a hipoxemia impõe ao sistema cardiopulmonar.
As indicações da oxigenoterapia são:19
· hipoxemia comprovada (PaO2 <60mmHg e SaO2 <90%);
· situações agudas com suspeita de hipoxemia;
· traumatismo grave;
· infarto agudo do miocárdio;
· terapia de curto prazo (por exemplo, na recuperação pós-anestésica).
A administração de O2 suplementar é muito importante e pode salvar vidas, mas não é isenta de riscos. Cada profissional deve escolher o método mais adequado para cada paciente e assegurar-se de que não será administrado mais O2 do que o necessário.
O O2 administrado ao paciente pode ser proveniente de cilindros, de forma comprimida ou líquida, ou em concentradores de gás. As formas de administração do fluxo de gás ao paciente podem ser categorizadas em sistemas de baixo fluxo ou alto fluxo.
Nos sistemas de baixo fluxo, o fluxo de O2 é menor do que a demanda do paciente. Nesses sistemas, há diluição do ar inspirado e se fornece FiO2 baixa e variável de acordo com o volume corrente e o fluxo inspiratório do paciente. São exemplos de formas de administração de O2 por baixo fluxo:
 
· cânula e cateteres nasais;
· máscaras nasais e faciais de nebulização com ou sem reservatórios;
· máscara de traqueostomia;
· tendas;
· tubo T.
Os sistemas de alto fluxo fornecem uma determinada concentração de O2 em fluxos iguais ou superiores ao fluxo inspiratório máximo do paciente; assim, asseguram FiO2 conhecida. São exemplos de sistemas de alto fluxo a máscara de arrastamento e a máscara de Venturi.
A máscara de Venturi constitui um método seguro e preciso para liberar a concentração necessária de O2, sem considerar a profundidade ou a frequência da respiração do paciente.
As cânulas nasais de alto fluxo (CNAFs) constituem uma nova e interessante alternativa para ser aplicada em pacientes com IRpA. Essa técnica, inicialmente desenvolvida em populações neonatais com bons resultados de eficácia e segurança, tem conquistado lugar também na oxigenoterapia de adultos.20
O circuito das CNAFs é composto por quatro componentes, que são:20
 
· fonte de O2 de alto fluxo com misturador de ar que permita definir o fluxo e a FiO2;
· umidificador;
· circuito inspiratório aquecido;
· cânula nasal específica, que possui um diâmetro mais largo em comparação às cânulas nasais tradicionais.
Entre seus benefícios, a CNAF proporciona:20
 
· melhor controle sobre a FiO2 fornecida;
· certo nível de pressão positiva ao final da expiração (PEEP);
· diminuição do espaço morto;
· maior remoção de CO2 das vias aéreas condutoras;
· umidificação e aquecimento do gás inalado;
· conforto.
Estudos têm demonstrado que a CNAF aplicada a pacientes com IRpA pode promover redução da FR, do trabalho respiratório e da necessidade de níveis mais elevados de assistência ventilatória mecânica. Esses resultados ocorrem principalmente em virtude do aumento da resistência expiratória por causa do alto fluxo inalatório, aumentando a pressão laríngea e conferindo um efeito compatível com a PEEP.21
VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA
A VMNI é o método de suporte ventilatório que utiliza a pressão positiva sem o uso de tubos traqueais, mantendo uma assistência ventilatória com o uso de máscaras que fazem a interface entre o paciente e o ventilador.22,23 Constitui um dos principais recursos com que o fisioterapeuta conta para o tratamento do paciente com IR, seja aguda ou crônica agudizada e tem a capacidade de substituir parcialmente a ventilação espontânea, melhorando as trocas gasosas e diminuindo o trabalho respiratório.17,18
As principais indicações da VMNI são:
· casos de exacerbação da DPOC;24
· exacerbação da asma;25
· edema agudo de pulmão cardiogênico;26
· após a extubação de pacientes críticos.22
A VMNI também tem sido utilizada em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade e em casos de IR apresentada no pós-operatório decirurgias abdominais e torácicas.22
Contraindicações da ventilação mecânica não invasiva
Apesar dos seus benefícios amplamente reconhecidos, nem todos os pacientes com IR devem receber VMNI. Um dos principais erros na administração da VMNI, em pacientes com IR, é a busca, a todo custo, por evitar intubação traqueal e instalação da VMI. Tomados por esse objetivo, a VMNI tem sido realizada como terapia de emergência em diversas situações, expondo esses pacientes a um risco desnecessário.22
É fundamental que o fisioterapeuta tenha em mente as principais contraindicações da VMNI e analise cuidadosamente os benefícios que esse paciente possa ter com a conduta em relação aos riscos assumidos (Quadro 6).22
Quadro 6
	CONTRAINDICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA
	Absolutas
	· Necessidade de intubação de emergência
· Parada cardíaca
· Parada respiratória
	Relativas
(analisar a relação entre benefícios e riscos)
	· Incapacidade de cooperar ou de proteger as vias aéreas
· Secreções abundantes
· Rebaixamento de nível de consciência (exceto em caso de acidose hipercápnica em DPOC)
· Falências orgânicas não respiratórias
· Cirurgia facial ou neurológica
· Trauma ou deformidade facial
· Alto risco de aspiração
· Obstrução de vias aéreas superiores
· Anastomose de esôfago recente
Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2013).22
Falência da ventilação mecânica não invasiva
Alguns pacientes não respondem de forma favorável à VMNI e necessitam de intubação. Essa taxa de falha é multifatorial e ampla, girando em torno de 5 a 40%.27
A falha da VMNI, muitas vezes, não é identificada, colocando o paciente em risco de parada cardiorrespiratória ou intubação de emergência.23 O profissional precisa estar à beira do leito, junto ao paciente, a fim de ajustar a ventilação, a interface utilizada e os parâmetros ventilatórios e monitorizá-lo adequadamente, com o objetivo de identificar os sinais de falha da VMNI. A decisão por manter ou suspender a VMNI pode ser feita de 30 minutos a 2 horas após sua instalação.23
O diagnóstico da falência da VMNI é complexo e envolve a detecção de vários sinais clínicos, a realização de exames e a experiência do profissional. Alguns sinais reconhecidos para a falência da VMNI são:23
 
· baixo nível neurológico (escala de coma de Glasgow <11);
· taquipneia (FR >35rpm) ou taquipneia persistente;
· hipercapnia persistente;
· pH <7,25 ou sem melhora no pH;
· hipoxemia persistente, sem melhora na relação PaO2/FiO2;
· assincronia com o ventilador;
· agitação;
· excesso de secreções;
· índice de respiração rápida e superficial (razão da FR [respirações/minuto] com volume corrente >105);
· hipotensão (pressão arterial sistólica <90mmHg);
· quando não há melhoras clínicas substanciais nas primeiras 2 horas de VMNI.
MANOBRAS E TÉCNICAS PARA REMOÇÃO DE SECREÇÕES PULMONARES
Em alguns grupos de pacientes e em situações específicas, o aumento da produção e a retenção das secreções pulmonares podem ser causas de desconforto respiratório. As secreções pulmonares obstruem as vias aéreas, aumentando a sua resistência e provocando, consequentemente, aumento do trabalho respiratório e propensão à fadiga.
Além disso, o acúmulo das secreções pulmonares também poderá repercutir em diminuição do volume corrente, o que provoca aumento da FR na tentativa de manter a razão da FR suficiente para atender à demanda ventilatória, o que também irá provocar aumento no trabalho respiratório e predisposição à fadiga dos músculos respiratórios.
Com o objetivo de mobilizar e remover as secreções pulmonares, o fisioterapeuta dispõe de uma série de recursos e técnicas diferentes, que podem ser classificadas de acordo com o seu mecanismo fisiológico de atuação (Quadro 7).28
Quadro 7
	TÉCNICAS PARA MOBILIZAR E REMOVER SECREÇÕES PULMONARES
	Mecanismos fisiológicos de atuação
	Exemplos
	Técnicas que atuam por meio da ação da gravidade
	· Posturas seletivas
· Drenagem postural
	Técnicas por ondas de choque
	· Percussões em geral
· Tapotagem
· Vibrações manuais ou mecânicas
	Técnicas por alteração no fluxo de gás inspirado ou expirado
	· Compressões torácicas
· Compressões abdominais
· Aumento do fluxo expiratório
· Expiração lenta com a glote aberta e em postura lateral
· Drenagem autogênica
· Huffing
	Técnicas mistas (utilizam os conceitos fisiológicos em conjunto)
	· Oscilação oral de alta frequência
Fonte: Adaptado de Feltrim e Parreira (1994).28
Apesar de largamente utilizadas na prática clínica e aplicadas por muito tempo, as técnicas para mobilizar e remover secreções pulmonares vêm sendo questionadas, em razão da sua baixa eficácia, dos resultados sem relevância clínica e de curto prazo e da falta de evidências científicas consistentes que sustentem sua utilização.29
Além disso, a eleição de uma determinada técnica deve ser feita com muito cuidado, pois em pacientes com IR há necessidade de serem evitadas técnicas ativas ou técnicas que exijam um esforço do paciente e que possam aumentar o trabalho respiratório, uma vez que podem ampliar as chances de leva-lo à fadiga e à piora de sua condição clínica.
A aspiração traqueal e das vias aéreas superiores deve ser realizada com muita prudência no paciente criticamente enfermo. Deve ser muito bem indicada, pois o aumento da resistência na via aérea, imposto pela sonda de aspiração e pelo desconforto respiratório provocado, poderá aumentar o trabalho respiratório durante o procedimento. Caso indicada de forma adequada, a aspiração traqueal e das vias aéreas superiores permanece como um recurso eficaz e útil para remoção das secreções pulmonares acumuladas e para alívio do desconforto respiratório.
TERAPIAS PARA EXPANSÃO PULMONAR
Com o objetivo de melhorar a ventilação e promover a expansão pulmonar, o fisioterapeuta dispõe de diversos exercícios respiratórios (por exemplo, inspiração em tempos, sustentação máxima inspiratória, inspiração fracionada e outros), manobras terapêuticas (por exemplo, descompressão brusca e bloqueio torácico) e inspirômetros de incentivo.19
Entretanto, como a maioria dessas estratégias para a melhora da ventilação envolve a participação ativa e o esforço do paciente, a execução de técnicas ou recursos pode aumentar o trabalho respiratório e, dependendo da condição clínica e da gravidade do paciente, não deve ser aplicada no paciente com IR. Além disso, os incentivadores inspiratórios têm sido bastante questionados com relação a sua eficácia, sendo que uma revisão sistemática recente não demonstrou benefícios na sua utilização em pacientes hospitalizados.30
As manobras passivas para expansão pulmonar podem ser uma alternativa, uma vez que não irão provocar incremento no trabalho respiratório do paciente. Entretanto, não há evidências de que essas manobras sejam efetivas para melhorar a ventilação, mesmo a curto prazo.31
Quando o objetivo é promover a melhora na ventilação ou a expansão pulmonar em um paciente com quadro de IR, a estratégia de escolha deve ser a VMNI.31
 
	
	ATIVIDADES
	
11. Podem ser identificadas três fases durante a evolução da IR. Assinale a alternativa que apresenta as características da fase exsudativa.
A) Liberação de radicais livres derivados das espécies reativas de O2.
B) Migração de fibroblastos que sintetizam o colágeno.
C) Aumento do depósito de colágeno, o que reduz a complacência pulmonar.
D) Alteração do surfactante, o que reduz a estabilidade alveolar.
Confira aqui a resposta
 
12. Sobre a redução da complacência pulmonar que ocorre na fase final da IR, assinale a alternativa correta.
A) A redução dos volumes pulmonares possui relação direta com a redução de surfactante, decorrente da redução da tensão superficial.
B) A redução dos volumes pulmonares é decorrente do aumento de depósito de colágeno, que leva a um estado fibrótico, com consequente redução da complacência pulmonar por destruição das fibras elásticas.
C) O aumento do estresse oxidativo, com consequente ativação fibroblástica, leva à alteração do surfactante, reduzindo a estabilidade alveolar.
D) A atelectasiaé resultado do aumento do processo inflamatório, com migração de macrófagos e depleção do surfactante, fatores que reduzem a tensão superficial.
Confira aqui a resposta
 
13. Sobre o tratamento fisioterapêutico em um paciente com IR, assinale a alternativa correta.
A) Em um paciente com atelectasia ou com baixa expansibilidade toracoabdominal, a terapia de expansão pulmonar, com a utilização de exercícios respiratórios e incentivadores inspiratórios, está indicada.
B) Em um paciente que apresenta acúmulo e retenção de secreções pulmonares, as manobras de percussão em geral e as vibrações estão indicadas.
C) A VMNI é o recurso mais utilizado em pacientes com IR. Ela pode ser aplicada em todos os pacientes, com uma alta taxa de sucesso, redução da necessidade de VMI e redução da mortalidade.
D) O posicionamento do paciente com um quadro de IR é uma estratégia que pode melhorar a mecânica ventilatória e diminuir a dispneia.
Confira aqui a resposta
 
14. Sobre a avaliação e o tratamento do paciente com IR, assinale a alternativa correta.
A) O fisioterapeuta pode desconsiderar a avaliação em situações de emergência, quando se fazem necessárias uma conduta emergencial e uma rápida tomada de decisão terapêutica.
B) É importante avaliar a gravidade da IR, adequando a conduta terapêutica ao quadro clínico, e evitar promover uma piora da condição clínica do paciente.
C) As manobras e técnicas de higiene brônquica e a remoção das secreções pulmonares devem ser sempre realizadas.
D) As manobras e técnicas de expansão pulmonar não devem ser realizadas nesses pacientes, porque as atelectasias e a hipoventilação não levam à IR.
Confira aqui a resposta
 
15. Sobre a fisioterapia aplicada ao paciente com IR, assinale a alternativa correta.
A) Com relação ao posicionamento do paciente, a postura elegível é sempre o decúbito dorsal.
B) Devem ser priorizadas condutas e recursos fisioterapêuticos como incentivadores inspiratórios.
C) A administração de O2 suplementar é muito importante e pode salvar vidas, sendo considerada uma técnica isenta de riscos.
D) Há a necessidade de se evitarem técnicas ativas ou técnicas que exijam um esforço do paciente e que possam aumentar o trabalho respiratório, pois poderão ampliar as chances de levar o paciente à fadiga e à piora de sua condição clínica.
Confira aqui a resposta
 
	
· CASOS CLÍNICOS
A seguir, são apresentados dois casos clínicos sobre os temas abordados no capítulo.
CASO CLÍNICO 1
Uma criança de 6 anos foi encaminhada ao serviço de emergência apresentando uso de musculatura acessória e tosse. A tosse associada foi produtiva com escarro amarelo sem hemoptise. Após triagem, foi solicitada gasometria arterial em ar ambiente, que apresentou os seguintes resultados:
 
· pH = 7,35;
· PaCO2 = 55mmHg;
· PaO2 = 75mmHg.
 
	
	ATIVIDADE
	
16. Considerando os resultados da gasometria arterial, assinale a alternativa que apresenta o correto diagnóstico do paciente.
A) IR tipo I.
B) IR tipo II.
C) IRpA.
D) IR crônica.
Confira aqui a resposta
 
	
CASO CLÍNICO 2
Paciente do sexo masculino, 68 anos de idade, apresenta quadro de IR crônica agudizada causada por uma exacerbação da DPOC. Encontra-se internado na UTI, consciente e colaborativo, taquidispneico (FR = 35rpm), taquicárdico (FC = 138bpm), normotenso, com baixa expansibilidade toracoabdominal, retenção de secreções pulmonares e tosse eficaz e produtiva.
 
	
	ATIVIDADE
	
17. Qual a conduta fisioterapêutica mais indicada para esse paciente?
A) VMNI.
B) Tapotagem, vibrocompressão, huffing e tosse assistida.
C) Inspiração em três tempos, inspiração máxima sustentada e exercícios com incentivadores inspiratórios.
D) Vibrocompressão, tosse assistida, incentivadores inspiratórios e deambulação.
Confira aqui a resposta
 
	
· CONCLUSÃO
A IR corresponde à incapacidade de o sistema respiratório manter a oxigenação adequada do sangue arterial, é acompanhada ou não de hipercapnia e de déficit na ventilação, não conseguindo sustentar as demandas metabólicas do organismo. Pode ser classificada com base nas trocas gasosas (tipo I ou hipercápnica, tipo II ou hipoxêmica e tipo III ou mista) ou no curso clínico da doença (aguda, crônica e crônica agudizada).
O diagnóstico da IR ocorre pela análise dos gases arteriais e pela presença dos sinais clínicos característicos, com base na coleta de informações detalhadas sobre os sinais de falência muscular respiratória e as alterações das trocas gasosas. A IR tem fatores etiológicos pulmonares e extrapulmonares, desenvolvendo alterações fisiopatológicas de ventilação, difusão e oxigenação.
Dessa forma, a fisioterapia tem como objetivo melhorar as trocas gasosas, revertendo a hipoxemia e a hipercapnia e diminuindo o trabalho respiratório, a partir de recursos e técnicas fisioterapêuticas, além de estratégias ventilatórias diversas.
· RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: B
Comentário: A IR é uma condição/síndrome na qual o sistema respiratório torna-se insuficiente em cumprir sua função de oxigenar o sangue arterial. A IR, além da falha na oxigenação do sangue arterial, pode vir acompanhada ou não da dificuldade da eliminação de CO2 do sangue venoso misto.
Atividade 2
Resposta: C
Comentário: A IR tipo II ou hipercápnica ocorre em função do aumento da concentração de CO2 no sangue arterial, ou seja, PaCO2 maior do que 50mmHg. Algumas patologias que cursam com o tipo II são asma grave aguda, obstrução das vias aéreas superiores, DPOC, bronquiectasia, apneia obstrutiva do sono e trauma da parede torácica.
Atividade 3
Resposta: A
Comentário: Na IR crônica agudizada, é observada deterioração aguda em pacientes com doença respiratória crônica, além de geralmente ocorrer em pacientes com DPOC grave. Já a maior parte da IR crônica é representada por pacientes com IR tipo II, que precisam respirar contra o aumento das forças impostas pelo pulmão ou pela parede torácica, ou ambos.
Atividade 4
Resposta: D
Comentário: Na IR tipo II, a PaCO2 apresenta-se maior do que 50mmHg, e pode ser seguida de hipoxemia em decorrência da falha da bomba respiratória.
Atividade 5
Resposta: C
Comentário: O índice de oxigenação com relação PaO2/FiO2 inferior a 300 pode indicar IR; logo, é necessário conhecer a FiO2 no momento da coleta do sangue arterial para o exame gasométrico.
Atividade 6
Resposta: C
Comentário: Durante o quadro de IR, ocorre aumento da FR indicando maior trabalho respiratório e iminente falência muscular respiratória.
Atividade 7
Resposta: A
Comentário: As causas pulmonares mais frequentes de IR são pneumonia, broncoaspiração, doenças pulmonares restritivas, doenças pulmonares obstrutivas, inalação de partículas tóxicas e edema pulmonar por reperfusão. Já as causas extrapulmonares são sepse (etiologia mais comum), trauma torácico, doenças neurológicas centrais degenerativas, doenças neuromusculares, uso de medicamentos e drogas ilícitas, cirurgia cardiovascular com circulação extracorpórea, grandes queimados e edema pulmonar de origem cardíaca.
Atividade 8
Resposta: D
Comentário: As alterações da relação V/Q levam à redução do O2 capilar de regiões hipoventiladas. Essa redução ocasiona vasoconstrição local, levando a um maior volume de sangue nas regiões mais ventiladas com o objetivo de garantir maior troca gasosa.
Atividade 9
Resposta: A
Comentário: A hipoventilação é caracterizada pela aeração inadequada dos alvéolos, aumentando, dessa forma, o valor de CO2 nos capilares pulmonares e reduzindo o O2. Na relação V/Q, a eficiência da troca gasosa depende da integridade alveolar, capilar e da barreira hematogasosa. O shunt pulmonar ocorre geralmente pelo aumento da pressão hidrostática intra-alveolar. Na baixa FiO2, podem ser encontradas alterações respiratórias em decorrência da baixa PO2 atmosférico em atletas que realizam exercício físico de alto rendimento em elevadas altitudes. Os distúrbios da difusão obedecem à lei de Fick, a qual diz que a taxa de troca gasosa é proporcional à área de troca, e a diferença na pressão parcial gasosa (entre o gás na via aérea e no capilar) éinversamente proporcional à espessura da barreira.
Atividade 10
Resposta: B
Comentário: Com relação aos distúrbios de difusão de gás, quanto maior a solubilidade de um gás, menos ele é afetado pelos distúrbios da difusão, como o CO2, que é 20 vezes mais solúvel em água do que o O2; portanto, um déficit de difusão que cause hipoxemia não necessariamente irá provocar hipercapnia.
Atividade 11
Resposta: A
Comentário: Na fase exsudativa, as interleucinas ativam os neutrófilos, que liberam mediadores químicos em forma de espécies reativas de O2.
Atividade 12
Resposta: B
Comentário: A proliferação de fibroblastos leva ao aumento de depósito de colágeno, além de ocorrer destruição das fibras elásticas, que levam à redução da complacência pulmonar e do volume pulmonar.
Atividade 13
Resposta: D
Comentário: O posicionamento adequado no leito pode melhorar a mecânica dos músculos respiratórios, aumentando a área de aposição do músculo diafragma, reduzindo a resistência imposta pelo conteúdo abdominal e, com isso, diminuir o trabalho respiratório. Na maioria dos casos, não havendo contraindicações, o paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal, elevado de 30 a 45°, com os membros superiores apoiados e com a cabeça em posição neutra. A VMNI não deve ser utilizada em todos os pacientes de maneira indiscriminada, pois as suas contraindicações absolutas e relativas precisam ser consideradas.
Atividade 14
Resposta: B
Comentário: A IR é uma síndrome multifatorial na qual o paciente pode apresentar diversas condições clínicas e gravidades de quadro. A gravidade deve ser minuciosamente avaliada e considerada, uma vez que as condutas terapêuticas inadequadas têm o poder de descompensar o quadro clínico e levar à piora da condição do paciente.
Atividade 15
Resposta: D
Comentário: A postura elegível vai depender da causa da IR e deve ser individualmente titulada. As condutas e os recursos fisioterapêuticos que provoquem um aumento do trabalho respiratório — como incentivadores inspiratórios, exercícios respiratórios, deambulação e exercícios ativos — devem ser cuidadosamente avaliados. Essas condutas irão aumentar o gasto energético do paciente, podendo descompensar a relação entre consumo e oferta de O2 aos tecidos e piorar sua condição clínica. A administração de O2 suplementar é muito importante e pode salvar vidas, mas não é isenta de riscos.
Atividade 16
Resposta: B
Comentário: O paciente apresenta um quadro de IR tipo II, na qual ocorre o aumento da concentração de CO2 no sangue (PaCO2 >50mmHg, se não for um retentor crônico de CO2).
Atividade 17
Resposta: A
Comentário: O paciente apresenta quadro de DPOC agudizada; portanto, a VMNI é o recurso mais eficaz para seu tratamento. Pacientes com esse quadro clínico, quando tratados com VMNI, apresentaram diminuição da necessidade de intubação e VMI, menor tempo de internação hospitalar e redução da mortalidade. Os exercícios que irão aumentar o trabalho respiratório do paciente devem ser evitados, e a terapia que visa unicamente à eliminação de secreções é limitada e ineficaz para a situação descrita.
REFERÊNCIAS
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