ANÁLISE DA VARIAÇÃO ANATÔMICA DA ARTÉRIA HEPÁTICA NO TRANSPLANTE DE FÍGADO

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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE 
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
ALEXANDRE CERQUEIRA DA SILVA 
 
 
 
 
 
 
ANÁLISE DA VARIAÇÃO ANATÔMICA DA ARTÉRIA HEPÁTICA 
NO TRANSPLANTE DE FÍGADO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
NITERÓI 
2006 
 
 ii
 
 
 
 
 
ALEXANDRE CERQUEIRA DA SILVA 
 
 
 
 
 
 
ANÁLISE DA VARIAÇÃO ANATÔMICA 
DA ARTÉRIA HEPÁTICA 
NO TRANSPLANTE DE FÍGADO. 
 
 
 
 
 
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-
graduação em Ciências Médicas da 
Universidade Federal Fluminense como 
requisito parcial para obtenção do Grau de 
Mestre. Área de concentração: Ciências 
Médicas – Cirurgia Geral. 
 
 
 
Orientador: Prof. Dr. JOSÉ MANOEL GOMES DA SILVA MARTINHO 
Co-orientador: Dr. MARCELO ENNE DE OLIVEIRA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Niterói 
2006 
 
 
 iii
 
 
 
 
 
 
 
 
Ficha Catalográfica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Silva, Alexandre Cerqueira 
 
 
Análise da variação anatômica da artéria hepática no transplante de 
fígado / Alexandre Cerqueira da Silva. Rio de Janeiro: UFF / Faculdade de 
Medicina, 2006. 
Xv, 70 p. il. 
 
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal Fluminense, Faculdade 
de Medicina, 2006. 
 
1. Anatomia. 2. Artéria hepática. 3. Transplante hepático. 4. Cirurgia 
geral – 
Tese. I. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Medicina. II. Título 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 iv
 
 
 
ALEXANDRE CERQUEIRA DA SILVA 
 
 
 
ANÁLISE DA VARIAÇÃO ANATÔMICA 
DA ARTÉRIA HEPÁTICA 
NO TRANSPLANTE DE FÍGADO 
 
 
 
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-
graduação em Ciências Médicas da 
Universidade Federal Fluminense como 
requisito parcial para obtenção do Grau de 
Mestre. Área de concentração: Ciências 
Médicas – Cirurgia Geral. 
 
Aprovada em de 2006 
 
 
COMISSÃO EXAMINADORA 
 
 
 
 
 
Prof. Dr. Gilberto Perez Cardoso 
Presidente da Comissão Examinadora 
Universidade Federal Fluminense 
 
 
 
 
Prof. Dr Tarcísio Rivello 
Universidade Federal Fluminense 
 
 
 
Prof. Dr. José Marcus Raso Eulálio 
Universidade Federal do Rio de Janeiro 
 
 
Niterói 
2006 
 
 
 
 v
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Àquele que nos ensina e nos orienta ao longo da nossa vida. 
À minha esposa Angélica, companheira eterna e dedicada, sempre ao 
meu lado. 
Aos meus filhos Luís, Matheus e Alexandre que me estimulam a cada dia. 
À minha mãe Silvia que me mostrou os caminhos e sempre me apoiou. 
Ao meu pai Sérgio pelo seu exemplo de perseverança. 
Ao meu querido e saudoso avô pelo seu histórico de vida e dedicação. 
In memoriun ao Antônio, pela organização e inteligência. 
Finalmente, à toda minha família que sempre me ajudou em momentos 
difíceis. 
 
 
 
 
 
 
 vi
 
AGRADECIMENTOS 
 
 
 
Ao meu orientador Professor José Manoel da Silva Gomes Martinho, 
que nesses anos de convívio me orientou não somente nesta dissertação 
mas na vida em si, por meio da valorização de conceitos éticos e 
humanitários. 
Aos Doutores Marcelo Enne de Oliveira e Lúcio Filgueiras Pacheco 
Moreira, amigos inseparáveis que muito me ensinaram e estimularam na 
seara do transplante hepático. Exemplos de dedicação e competência em 
tudo aquilo que se propõem a fazer. 
À Doutora Elizabeth Balbi, pelo convívio diário, que de forma incisiva 
participou da minha formação. Exemplo de sabedoria e perseverança. 
Aos Doutores Jefferson André da Silva Alves e Rodrigo Costa Amil, 
pela amizade sincera, entusiasmo e constante motivação. 
Aos anestesistas Rodrigo Diaz, Lúcio Auller e Glauber Gouvêa, que 
participaram da criação do Programa de transplante hepático do Hospital 
Geral de Bonsucesso. Exemplos de profunda competência na área de 
anestesiologia. 
 
 
 
 
 
 vii
 
 
Ao Professor Henri Bismuth, Professor Denis Castaing, Professor 
René Adam, Professor Daniel Azoulay, Professor Laurent Hannoun. 
Professor Jean C. Vaillant e Doutor Dominique Borie, que muito me 
ensinaram na área de transplante hepático. Profissionais qualificados e 
solidários na comunhão de conhecimentos. 
Ao Professor José Marcus, pelo interesse e pelo exemplo na área de 
graduação no curso de Medicina da UFRJ. 
Aos Professores da Pós-graduação da Universidade Federal 
Fluminense, pelos ensinamentos oferecidos. 
Aos Professores do Departamento de Cirurgia Geral da Faculdade de 
Medicina da Universidade do Rio de Janeiro por tudo que me transmitiram 
para minha formação. 
Aos colegas do Serviço de Cirurgia Hepatobiliar e transplante hepático 
do Hospital Geral de Bonsucesso, pelo ambiente profissional e fraternal no 
trabalho. 
Ao Doutor Gilvando Dias de Souza Filho, pela motivação e entusiasmo 
contagiante em querer aprender sempre. 
Aos residentes da Cirurgia Geral do Hospital Geral de Bonsucesso, 
pela constante motivação. 
 
 
 
 viii
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
“ .... transplantation became a very large miracle, perhaps the least anticipated and 
potentially the most important one in the history of medicine.” 
 
 
 
Thomas E. Starzl 
 
 ix
 
 
 
 
SUMÁRIO 
 
 
 
1. INTRODUÇÃO..............................................................................01 
1.1. Anatomia arterial do andar superior abdome.............................01 
1.2. Transplante de Fígado...............................................................09 
1.3 Aspectos técnicos do transplante hepático.................................18 
 
2. OBJETIVOS..................................................................................25 
 
 
3. PACIENTES E MÉTODOS............................................................26 
 
3.1. Técnica cirúrgica na captação do enxerto..................................28 
 
3.2. Técnica cirúrgica no preparo do fígado (back table)..................31 
 
3.3.Estatística....................................................................................32 
 
 
4. RESULTADOS..............................................................................35 
 
 
5. DISCUSSÃO................................................................................50 
 
 
6. CONCLUSÕES............................................................................73 
 
 
7. REFERÊNCIAS.............................................................................74 
 
 
8. ANEXOS........................................................................................84 
 
 
 
 
 
 x
 
 
 
 
 
Lista de Tabelas Página 
 
 
Tabela 1. Aorta abdominal e seus ramos.....................................05 
Tabela 2. Classificação de variação arterial por Busuttil............. 26 
Tabela 3. Distribuição por sexo dos doadores.............................34 
Tabela 4. Distribuição da idade, peso, altura, peso do enxerto 
e IMC nos doadores estudados....................................35 
 Tabela 5. Distribuição por grupo sangüíneo dos doadores..........42 
 Tabela 6. Distribuição por raça dos doadores..............................42 
 
 Tabela 7. Distribuição dos doadores - classificação de Busuttil..43 
 
 Tabela 8. Comparação das médias de peso, idade, altura, 
IMC e peso do enxerto segundo presença 
de trombose................................................................. 45 
 
 Tabela 9. P valor referentes a dados dos doadores 
 e TAH do receptor...................................................... 46 
 
 
Tabela 10. Correlação da classificação de Busuttil 
com presença de trombose arterial..............................47 
 
Tabela 11. Sobrevida de pacientes e do enxerto no Centro 
 de Transplante Dumont-UCLA- Busuttil.......................58 
 
Tabela 12. Séries com índices de variação arterial hepática.........59 
 
 
Tabela 13. Séries com incidência de trombose arterial..................60 
 
 
 
 
 
 xi
 
 
 
 
Lista de Figuras 
Página 
 
Figura 1 Descrição do tronco celíaco e seus ramos 06 
 
Figura 2 Classificação quanto variação arterial hepática 08 
 
Figura 3 Lista de espera para transplantehepático-EUA 13 
 
Figura 4 Número de transplantes realizados nos EUA 14 
 
Figura 5 Número de transplantes realizados na Europa 15 
 
Figura 6 Número de transplantes realizados no Brasil 16 
 
Figura 7 Cirurgia de captação de órgãos 18 
 
Figura 8 Back table – preparo do enxerto 19 
 
Figura 9 By-pass veno-venoso 21 
 
Figura 10 Anastomose latero-lateral da veia cava inferior 22 
 
Figura 11 Técnica convencional – transplante hepático 23 
 
Figura 12 Cirurgia de captação–reparo dos vasos abdominais 28 
 
Figura 13 Variação arterial hepática Tipo 3 31 
 
Figura 14 Anastomose arterial no back table 32 
 xii
 
 
Figura 15 Distribuição quanto ao sexo 34 
 
Figura 16 Histograma. Idade dos doadores 36 
 
Figura 17 Histograma. Peso dos doadores 37 
 
Figura 18 Histograma. Altura dos doadores 38 
 
Figura 19 Histograma. Distribuição quanto ao Peso do enxerto 39 
 
Figura 20 Histograma. Distribuição do IMC dos doadores 40 
 
Figura 21 Distribuição por causa mortis nos doadores 41 
 
Figura 22 Reconstrução habitual 50 
 
Figura 23 Reconstrução habitual 51 
 
Figura 24 Reconstrução com a artéria esplênica 53 
 
Figura 25 Reconstrução – Procedimento de Gordon 55 
 
Figura 26 Reconstrução com interposição da AMS 56 
 
Figura 27 Arteriografia com AHD da AMS 65 
 
Figura 28 Variação tipo 2 no split 67 
 
Figura 29 Variação tipo 3 no split 68 
 xiii
 
 
Lista de Abreviaturas 
 
 
ABTO Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos 
 
AE artéria esplênica 
 
AGD artéria gastro-duodenal 
AGE artéria gástrica esquerda 
AHC artéria hepática comum 
AHD artéria hepática direita 
AHP artéria hepática própria 
AMS artéria mesentérica superior 
TAH Trombose arterial hepática 
TC tronco celíaco 
UCLA Universidade da Califórnia Los Angeles 
UNOS United Network of Organ Sharing ( organização 
reponsável pela captação e distribuição de órgãos para 
transplantes nos Estados Unidos da América). 
UW solução de preservação da Universidade de Winsconsin 
VCI Veia cava inferior 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 xiv
 
 
 
 
 
 
Resumo 
 
Desde 1963, o transplante hepático evoluiu de um procedimento 
experimental até se estabelecer, no início da década de 80, como terapia médica 
para hepatopatias quando for indicada a substituição do órgão. 
O estudo da artéria hepática inicia-se ainda no século XVIII, mas foi nas 
últimas três décadas que realmente se deu ênfase ao assunto, em virtude do 
transplante hepático e de suas modalidades mais complexas, como no transplante 
intervivos e na partição de um fígado para dois receptores. 
De março de 2002 a março de 2005, foram avaliados 80 doadores 
cadavéricos quanto à forma de apresentação da anatomia arterial hepática. A 
anatomia habitual foi encontrada em 67,5% e nas demais foram observadas 
variantes, já descritas na literatura. Dos 80 receptores, dois apresentaram 
trombose arterial (2,5%). Não houve correlação entre a variação arterial e número 
de anastomoses com índice de trombose arterial. 
O estudo da vascularização arterial do fígado é útil na cirurgia hepato-bilio-
pancreática, fundamental para prevenir complicações no transplante com enxerto 
proveniente de doadores em morte cerebral e crucial quando se realizam 
procedimentos mais complexos, como transplante hepático intervivos e 
transplante com fígado bipartido. 
 
 xv
 
 
 
 
Abstract 
 
 
 
Since 1963, liver transplantation developed from an experimental procedure 
until to be implemented in the early 80’s as medical therapy for liver diseases, 
when the organ substitution is indicated. 
The study of the hepatic artery started at XVIII century, but only at the last 
three decades, this subject was really emphasized, because of the realization of 
liver transplantation and other more complex modalities of this procedure as living 
and split liver transplantation for two recipients. 
From March 2002 to March 2005 eighty cadaveric donors were evaluated 
according to the types of hepatic artery anatomy. 
The habitual anatomy was found in 67,5% with 32,5% being abnormal 
already described on literature. From 80 recipients, two have presented arterial 
thrombosis ( 2,5%). There was no correlation between arterial variation and the 
number of anastomosis with the index of arterial thrombosis. 
The study of the arterial vascularization of the liver is useful in hepatic-biliary 
pancreatic surgery; it is fundamental to prevent complications at liver 
transplantation with graft originating from donors with cerebral death and crucial 
when more complex procedures are done as living-donor liver transplantation and 
split liver transplantation. 
 
 
 1
 
 
 
1. INTRODUÇÃO 
 
1.1 Anatomia arterial do andar superior do abdome 
 
Para que entendamos melhor a anatomia da artéria hepática, cabe 
introduzir conhecimentos sobre a sua origem embriológica e tecer 
comentários sobre sua relação com a aorta e com o tronco celíaco. 
No período da embriogênese, no curso da 4° semana gestacional, 
após a união das aortas dorsais primitivas, o fígado possui três artérias 
nutridoras: a artéria hepática direita (AHD), ramo da artéria mesentérica 
superior (AMS); artéria hepática comum (AHC), ramo do tronco celíaco (TC) 
e a artéria hepática esquerda (AHE), ramo da artéria gástrica esquerda - esta 
última ramo do tronco celíaco1. 
Desta maneira, o fígado, no período fetal, é arterializado por dois 
ramos oriundos do TC e outro da AMS. Com a evolução embrionária, ocorre 
involução da AHD, ramo da AMS e involução da AHE, ramo da AGE, 
permanecendo, na maioria das vezes, a AHC, ramo do TC, como anatomia 
arterial mais habitualmente encontrada2. 
 
 
 
 
 2
 
 
 
Trata-se, em suma, de uma anomalia vascular, por falta de fusão das 
artérias esplâncnicas na face anterior da aorta abdominal que se dirige, 
isoladamente, para os respectivos lobos hepáticos. Esta seria, portanto, a 
explicação embriológica das variações anatômicas encontradas. 
O estudo da anatomia arterial abdominal se iniciou em 1756, ainda no 
século XVIII, através dos estudos de Haller3. Ele foi o primeiro a descrever 
com detalhes o tronco celíaco, artéria mesentérica superior, artéria hepática, 
seus ramos e variações mais comuns. 
 Em 1822, Tiedemann publicou suas observações extraídas a partir de 
500 dissecções em cadáveres, e notou que a artéria hepática poderia se 
originar diretamente da aorta, da artéria mesentérica superior ou ainda da 
artéria gástrica esquerda3. 
Em 1928, Adachi dissecou 252 cadáveres, reportando 6 variações de 
tronco celíaco e 28 subgrupos, isto relacionado às possíveis variações 
encontradas3. 
A aorta abdominal se divide em quatro segmentos: ventral, lateral, 
dorsal e terminal (Tabela 1). Os ramos ventrais e laterais distribuem-se às 
vísceras, enquanto os ramos dorsais irrigam a parede do corpo. Os ramos 
terminais irrigam a pelve e os membros inferiores. 
 
 
 
 3
 
 
 
O primeiro ramo ventral, o TC, costuma ser um tronco com calibre de 
7 a 20 mm, com cerca de 1,25 cm de comprimento, saindo da aorta logo 
abaixo do hiato diafragmático. O TC divide-se em três ramos principais, em 
89% das vezes: AGE, AHC e artéria esplênica (AE) (Figura 01)4. 
A AGE, menor ramo do TC, corre para cima e para a esquerda, ao 
longo da pequena curvatura gástrica, irrigando o cárdia e terço inferior do 
esôfago. 
A partir dos estudos em duzentos cadáveres, Michels encontrou uma 
AHE oriunda da AGE em 23%5. Na metade dos casos, esta artéria variante 
substituía integralmente uma AHE originária da AHC/TC. Na outra metade, 
esta artéria anômala era somente uma acessória. 
A AHC, ramo de tamanho intermediário entre a AGE e a AE, é o maior 
ramo do TC no período fetal e neonatal. Com finalidade descritiva, a artéria 
hepática é subdividida em artéria hepática comum (AHC), que se estende doTC até a origem da artéria gastroduodenal (AGD), e a artéria hepática própria 
(AHP), que se estende da origem da AGD até a bifurcação nos seus ramos 
direito e esquerdo. 
 
 
 
 
 
 4
 
 
Em relação à artéria hepática, debruçando mais profundamente sobre 
sua forma de apresentação, podemos encontrar anatomia dita habitual e as 
variações. Na apresentação habitual, a AHC tem sua origem no TC, emite o 
ramo chamado gastroduodenal e passa a ser chamada de artéria hepática 
própria (AHP). Esta última se bifurca originando a AHD e a AHE. 
Em relação às formas variantes, existem diversas apresentações 
conforme a origem da AHC, da AHD e da AHE. Na literatura mundial, 
existem trabalhos que classificam estas variações ora em 6 tipos principais, 
ora em 10 tipos, ou ainda em 12 tipos diferentes, utilizando critérios diversos5-
7. 
No trabalho clássico de Michels, o mesmo cita ter encontrado 55% dos 
casos com anatomia habitual e os restantes 45% com uma ou mais artérias 
hepáticas aberrantes5. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 5
 
 
 
Tabela 1. Ramos da Aorta abdominal4. 
 
 
Ventrais Laterais 
Celíaco* Frênicas Inferiores 
Mesentérico superior* Supra-renais médias 
Mesentérico inferior Renais 
 Testiculares 
 
Dorsais Terminais 
Lombares Ilíacas comuns 
Sacral Mediana 
* relacionados com vascularização arterial hepática. 
 
 
 
 
 
 
 
 6
 
 
 
 
 
 
Figura 01. Tronco celíaco e seus ramos 
AGE (artéria gástrica esquerda); AGD (artéria gastro-
duodenal); AGDir. (artéria gástrica direita); AHC (artéria hepática 
comum); AGED (aréria gastro-epiplóica direita); AE (artéria 
esplênica). AGEE ( artéria gastro-epiplóica esquerda). 
 
 7
 
 
 
 
Essas variações foram bem descritas por Busuttil em seis tipos 
principais (Figura 02). 
 A classificação de Michels divide as variações em dez tipos 
diferentes, de acordo com a origem da artéria hepática e se o ramo 
complementar (variante) é acessório ou dominante, isto é, se este ramo 
anômalo é o responsável ou não pela nutrição arterial de determinado lobo 
hepático8. 
Em seu trabalho com 200 fígados de cadáveres, Michels encontrou 
anatomia habitual em 55% dos casos, enquanto no trabalho de Busuttil - com 
1000 fígados de doadores cadavéricos - a anatomia habitual alcançou 
75.7%6. 
Busuttil, neste trabalho, propôs uma classificação onde estabelecia 
uma divisão em 6 tipos, não diferenciando se o ramo complementar era 
acessório ou dominante6. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 8
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 02. Classificação de Busuttil. 
AGE (artéria gástrica esquerda); AHC (artéria hepática comum); AHD ( artéria hepática direita); 
AHE (artéria hepática esquerda); AE (artéria esplênica); AMS ( artéria mesentérica superior); 
AHP ( artéria hepática própria ). AHC da aorta ( Tipo 6 ) não exemplificado. 
 
 
 
 9
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.2. Transplante Hepático 
 
 
 
Em medicina, existem áreas de conhecimento que possuem uma 
evolução ao longo do tempo muito bem descrita3. O transplante hepático é 
um exemplo, onde podemos descrever os progressos desta terapêutica 
desde os seus primórdios até os dias de hoje. 
Em 1956, na Universidade da Califórnia, Los Angeles, foi realizado o 
primeiro transplante hepático experimental com modelo canino9. Experimento 
semelhante foi descrito por Thomas Starzl, que, com seu pioneirismo, 
culminou na realização, em 1963, do primeiro transplante hepático em 
humanos, paciente este com apenas três anos10. Nesse ano, foram 
realizados três transplantes, porém sem êxito11. No ano de 1967, Starzl 
realizou o quarto transplante de fígado, quando alcançou sobrevida um 
pouco maior que um ano12. 
Os resultados, até a década de 80, foram desapontadores nos 
Estados Unidos, na Inglaterra e na Alemanha, com sobrevida em um ano 
próxima a 30%13-15. 
 
 
 10
 
 
 
 
 
Embora a técnica cirúrgica tivesse sido desenvolvida e padronizada, 
ainda faltava um imunossupressor adequado e a preservação do enxerto era 
inapropriada, em virtude da eficácia parcial da solução utilizada. Somada a 
isto, a monitorização per e pós-operatória eram inferiores às atuais, além da 
seleção precária dos receptores quanto à severidade da hepatopatia e 
quanto à indicação de transplante em pacientes com tumores primários e 
secundários do fígado. Associado a estes fatores, ainda havia um grande 
desinteresse - quase cético - na comunidade médica em relação ao 
transplante hepático como terapia em si16. 
No final da década de 70, foi descoberto um novo imunossupressor, a 
ciclosporina A, que desencadeou uma nova era em relação aos resultados 
nos transplantes de órgãos sólidos17. 
 No início da década de 80, com a introdução clínica deste 
imunossupressor, houve uma melhora significativa dos resultados, tanto da 
sobrevida do enxerto, como do receptor18. 
Na história do transplante hepático, a evolução quanto às condições 
de preservação do órgão também foram fatores decisivos para a melhora da 
sobrevida do enxerto e do paciente. 
 
 
 11
 
 
 
Dessa forma, a utilização do líquido de preservação desenvolvido pela 
Universidade de Wisconsin (UW) garantiu menor injúria de preservação com 
tempo maior de isquemia fria do enxerto, período no qual o órgão é 
dissecado na fase de preparo do enxerto e armazenado enquanto não 
implantado19,20. 
A solução de preservação tem por princípio conservar as funções 
celulares do órgão perfundido, diminuindo a produção de radicais livres, 
edema celular e acidose20. Jansen e Cols demonstraram, a partir de cultura 
celular, que a solução UW continua sendo a primeira escolha, quando 
comparada com outras soluções19. 
Interessante ressaltar, na história evolutiva do transplante de fígado, a 
relação das inovações técnicas com casos pediátricos. O primeiro 
transplante de fígado foi realizado por Thomas Starzl em 1963 em uma 
criança de três anos11. 
As inovações subseqüentes, como transplante reduzido, fígado 
bipartido e transplante intervivos, tiveram como objetivo inicial reduzir o 
número de óbitos na lista de espera de receptores pediátricos. 
Em 1972, Starzl descreveu o primeiro caso de transplante de fígado 
reduzido in situ para uma criança, porém sem sucesso21,22. O primeiro caso 
transplante de fígado reduzido, com sucesso foi descrito em 1984 por 
Bismuth e Houssin23. 
 
 12
 
 
 
Em 1988, Raia realizou no Brasil o primeiro transplante hepático 
intervivos, porém o paciente foi a óbito no 6° dia de pós-operatório24. 
Transplante intervivos é o termo utilizado quando um ser humano vivo 
pretende, por livre e espontânea vontade, doar parte de seu fígado para um 
receptor. Quando o receptor for uma criança, basta, na grande maioria das 
vezes, somente o lobo esquerdo; quando o receptor for um adulto, é 
necessário que o doador doe seu fígado direito. 
O primeiro transplante hepático intervivos com sucesso foi descrito por 
Strong25. Ainda no final da década de 80, Pichlmayr descreveu o primeiro 
caso de transplante com fígado bipartido ex situ. Esta técnica divide o fígado 
em duas partes funcionais, na fase de preparo do enxerto, transplantando-os 
num adulto e a outra parte numa criança, ou mesmo em dois adultos de 
baixo peso26,27. 
A mesma técnica, realizada durante a cirurgia de captação no doador 
cadavérico (in situ), foi introduzida por Rogiers, com menores taxas de 
complicações, sobretudo biliares28,29. 
Após Conferência de consenso em 1983, realizada nos EUA, o 
transplante hepático foi considerado como uma modalidade terapêutica para 
pacientes com doença hepática em estágio avançado, deixando de ser 
considerado um tratamento experimental30. 
 
 
 13
 
 
 
Desde o início da década de 80, vários centros transplantadores foram 
criados nos EUA, com aumento do número de procedimentos, mas nunca o 
suficiente para suprir a demanda na lista de espera (figuras 3 e 4). Fato 
semelhante ocorreuna Europa (figura 5). No Brasil, o número de 
transplantes aumentou a partir da década de 90, sendo esse fenômeno mais 
evidente nos últimos 5 anos (figura 6). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 14
 
0
2.500
5.000
7.500
10.000
12.500
15.000
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Ano
N
úm
er
o 
de
 p
ac
ie
nt
es
 n
a 
lis
ta
 d
e 
es
pe
ra
Fígado
 
Figura 03. Número de pacientes na lista de espera nos 
Estados Unidos da América (EUA) entre o 
período de 1995 até 2004. 
 
 
 
 
 15
 
 
 
 
164
308
602
924
1199
1713
2201
2690
2953
3063
3440
3651
3933
4082
4185
4516
4750
4989
5188
5331
5671
6169
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
83 85 87 89 91 93 95 97 99 2001 2003
N ° Tx nos EUA Jan de 1983 - Dez de 2004
 
Figura 04. Número de transplantes (Tx) de fígado nos Estados 
Unidos 1983 - 2004. Fonte : UNOS 
 
 
 
 
 16
 
 
 
 
 
Figura 05. Número de Transplantes de fígado na Europa em 23 
países com 126 centros ativos. Total de 57.665 
transplantes entre o período de maio de 1968 e dezembro 
de 2003. Fonte: Registro Europeu de Transplante 
 
 
 17
 
 
 
 
 
 
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
131 126
935
757
792
615
663
516
563
474482
437
361
334
 
 
Figura 06. Análise evolutiva dos transplantes de fígado no 
Brasil entre 1995 e 2004. Fonte: ABTO 
 
 
 
5
204
196
8
221 215
278
259
178177147
89
4527196
95 96 97 98 99 2000 2001 2002 2003 2004
Total de Tx Doador Cadáver Doador Vivo
 
 18
 
 
 
1.3. Aspectos Técnicos do Transplante Hepático 
 
Antes de descrever a técnica do transplante hepático, cabe, neste 
momento, tecer alguns comentários sobre todas as fases do procedimento, 
para uma perfeita compreensão. 
 O transplante pode ser dividido em três procedimentos principais: 
cirurgia de captação no doador com morte encefálica; preparo do enxerto e a 
cirurgia do implante do órgão no receptor. 
Na cirurgia de captação do enxerto (figura 07), a técnica utilizada é a 
mesma descrita por Starzl, na qual o fígado é perfundido com solução 
refrigerada pela veia porta e pela artéria hepática, dando início à isquemia 
fria do órgão12,19. 
O fígado retirado do doador com morte encefálica é removido com a 
menor dissecção possível, com intuito de não lesar estruturas 
fundamentais31. O enxerto é acondicionado em recipientes em solução UW a 
4° C para o transporte ao hospital de destino. 
O conhecimento sobre a anatomia arterial é essencial ao cirurgião 
responsável pela captação dos órgãos abdominais, em particular quando 
ocorre captação simultaneamente de pâncreas32,33. 
 
 
 
 19
 
 
 
Figura 07. Cirurgia de Captação de Órgãos 
 
 
 
 20
 
 
 
A mesma equipe responsável pela retirada do fígado, no doador 
cadavérico, permanece atuante na fase de preparo do enxerto. Nesta fase, o 
fígado, resfriado a 4°C, é novamente perfundido com mais um litro da 
solução UW. A veia porta, ramos arteriais, via biliar e veia cava retro-hepática 
são dissecadas, com exposição completa da anatomia vascular (figura 08). 
 
 
Figura 08. Preparo do enxerto – Back table 
 
 21
 
 
 
Em relação aos tempos cirúrgicos na cirurgia do receptor, podemos 
dizer que existem três tempos ou fases. A primeira fase se refere à 
hepatectomia. 
 Após a retirada do fígado, inicia-se a segunda fase chamada de fase 
anepática. Nesse tempo cirúrgico, era de costume instalar um by-pass veno-
venoso (figura 09), para garantir adequado retorno venoso ao átrio direito. O 
fluxo da veia porta e da veia cava inferior (via cateter na veia femoral) 
garantia o retorno venoso para a veia cava superior, via veia axilar, evitando, 
dessa forma, uma instabilidade hemodinâmica. Nesta fase é realizada a 
anastomose da veia cava inferior (VCI) do doador com a do receptor, de 
forma látero-lateral (figura 10), tornando desnecessário o by-pass veno-
venoso e reduzindo assim o número de anastomoses para quatro. Logo em 
seguida é realizado a anastomose da veia porta (VP). 
A terceira e última fase, denominada de fase da revascularização, 
consiste na confecção da anastomose arterial e da via biliar (figura 11). 
 
 
 
 
 
 
 
 22
 
 
 
 
 
 
 
Figura 09. By Pass veno-venoso 
 
 
 
 
 23
 
 
 
 
Figura 10. Anastomose da veia cava látero-lateral 
(VCI- veia cava inferior) 
 
 
 
 24
 
 
 
Figura 11. Técnica convencional com 5 anastomoses. 
VCI ( veia cava inferior); AHC ( artéria hepática comum); AGD ( artéria 
gastro-duodenal); VP ( veia porta) e CC ( colédoco-colédoco) 
 
 
 
 25
 
 
 
 
2. OBJETIVOS 
 
A dissertação tem como objetivos principais: 
 
 
 Estudar a vascularização arterial do fígado dos doadores 
cadavéricos e determinar a freqüência da variação arterial. 
 
 Comparara a freqüência de variação arterial encontrada no 
trabalho com a citada na literatura mundial. 
 
 Analisar a correlação entre variação da anatomia arterial 
hepática do doador e trombose arterial no período pós-
transplante. 
 
 Descrever a importância do conhecimento da anatomia 
arterial hepática e sua aplicabilidade em modalidades 
avançadas de transplante hepático: intervivos e fígado 
bipartido. 
 
 
 26
 
 
 
3. MATERIAIS E MÉTODOS 
 
No período de março de 2002 a março de 2005 foram realizados 83 
transplantes de fígados com doadores cadavéricos no Serviço de Cirurgia 
Hepatobiliar e Transplante Hepático do Hospital Geral de Bonsucesso. 
Desse total, 80 casos foram estudados. Os três casos restantes foram 
excluídos pela dificuldade de recuperação de dados na CNCDO do Estado 
do Rio de Janeiro. 
Em relação ao modelo de estudo, trata-se de um trabalho 
observacional-descritivo e retrospectivo. 
A população estudada foi a dos doadores em morte encefálica. 
Foram analisados, quanto ao sexo, idade, causas mortis, grupo sangüíneo, 
peso e estatura do doador, raça, tempo de internação, uso - ou não - de 
aminas vasoativas, sódio sérico, peso do enxerto e o tipo de anatomia 
arterial hepática encontrada. 
Todos os doadores foram considerados em morte encefálica de 
acordo com a portaria do CFM n° 1480 de 08 de agosto de 1997 ( anexo, 
página 88). 
O protocolo de morte encefálica e subseqüente doação são de 
responsabilidade da CNCDO do Rio de Janeiro, de acordo com a Lei 9434 
de 1997 e Decreto-Lei 10211 de 2001. 
 
 27
 
 
 
O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética e 
Pesquisa, sediado no Hospital Geral de Bonsucesso - Ministério da Saúde, 
Rio de Janeiro. 
No trabalho foi utilizada a classificação de Busuttil (figura 02, tabela 2). 
 
Tabela 2 Classificação de Busuttil6. 
 
Tipo 1 
Anatomia Habitual - AHC do TC 
Tipo 2 
AHC do TC + AHE da AGE 
Tipo 3 
AHC do TC + AHD da AMS 
Tipo 4 
AHD da AMS + AHE da AGE 
Tipo 5 
AHC da AMS 
Tipo 6 
 AHC da Aorta 
AGE (artéria gástrica esquerda); AHC (artéria hepática comum); AHD ( artéria hepática direita); 
AHE (artéria hepática esquerda); TC ( tronco celíaco); AMS ( artéria mesentérica superior). 
 
 
 28
 
 
 
 
 
 
3.1. Técnica cirúrgica na captação do enxerto 
 
A incisão utilizada para cirurgia foi a xifo-pubiana associada a uma 
incisão transversa bilateral, configurando uma incisão em cruz. A técnica 
empregada foi a técnica de perfusão rápida do enxerto, onde após 
isolamento da aorta (figura 12), da veia cava inferior e de um ramo do 
sistema venoso portal, realiza-se a perfusão dos órgãos, com mínima 
dissecção das estruturas. 
Na aorta, a solução utilizada foi a de Eurocollins (BraunColins-
G3,57s/MgR, Bbraun-Brasil), com cerca de 4 a 6 litros, a 4° C, e no sistema 
porta, um litro de solução de perfusão UW, também a 4° C (VispanR, DuPont 
Pharma-EUA). 
Após a perfusão, já com gelo estéril na cavidade abdominal, inicia-se 
a fase da hepatectomia com a menor dissecção possível das estruturas 
adjacentes, evitando assim qualquer lesãode vasos anômalos. 
Nesta fase, preservou-se a origem da AMS (quando não há captação 
de pâncreas em conjunto), com objetivo de preservar a AHD, originária da 
AMS. Além disso, dissecou-se com cuidado o pequeno omento na pequena 
curvatura gástrica, com a finalidade de preservar uma AHE originária da AGE 
(tipo 2). 
 
 29
Terminada a cirurgia, o fígado foi armazenado num saco próprio para 
transporte com mais um litro de solução UW com gelo estéril. 
A mesma técnica descrita foi aplicada em todos os procedimentos 
realizados pela equipe cirúrgica responsável pela captação de órgãos. 
 
 
 
 
 
 30
 
 
Figura 12. Cirurgia de Captação de órgãos. Isolamento da aorta abdominal. 
 
 
 
 31
 
 
 
3.2. Técnica cirúrgica no preparo do fígado (back table) 
 
A mesma equipe da captação realizou o preparo do enxerto. Colocou -
se o fígado imerso numa bacia metálica com solução UW, a 4°C, com 
medição da temperatura com termômetro dentro do líquido de preservação. 
A via biliar foi dissecada junto à cabeça pancreática, com cautela, pois 
a AHD, ramo da AMS, quando presente, caminha posteriormente à via biliar 
extra-hepática. A veia porta foi individualizada desde a sua origem, isto é, 
desde a confluência da veia esplênica e veia mesentérica superior. A veia 
cava inferior retro-hepática foi dissecada em toda sua extensão para facilitar 
a confecção da anastomose da veia cava do doador na veia cava do 
receptor. 
 Em relação à circulação arterial, o segmento da aorta abdominal foi 
individualizado, com os seus ramos TC e AMS esqueletizados. O TC foi 
cuidadosamente manipulado com seus ramos principais visualizados: artéria 
hepática comum, artéria gástrica esquerda e artéria esplênica. 
Se na dissecção é observada a artéria hepática direita anômala, 
originária da artéria mesentérica superior (tipo 3), esta última não pode ser 
desprezada como ocorre naturalmente quando a anatomia arterial 
encontrada é a habitual (tipo 1), pois poderá ser utilizada para a 
reconstrução arterial. 
 
 32
 
 
Na presença da variação tipo 3 e 4 (figura 13), faz-se necessária a 
realização de duas anastomoses arteriais. As duas anastomoses podem ser 
realizadas ambas na cirurgia do receptor ou, outra alternativa (que, na 
verdade, é a primeira escolha do nosso serviço) é realizar uma das 
anastomoses na fase do preparo do enxerto. Pode ser realizada a junção da 
AHD variante com a artéria esplênica ou ainda junção da AMS com TC 
(figura 14). 
Após o fim da dissecção, o fígado foi novamente acondicionado em 
recipiente adequado com a solução UW a 4° C à espera de ser implantado. 
Assim, a anatomia arterial foi avaliada minuciosamente e classificada 
de acordo com classificação de Busuttil, já descrita. O procedimento cirúrgico 
de preparar o enxerto foi realizado sempre respeitando o mesmo protocolo 
em todos os casos. 
 
 3.3.Estatística 
 
Após a digitação dos dados, estes foram analisados pelo SPSS 
(Statistical Package for the Social Sciences) versão 11. A comparação entre 
as médias foi realizada pela ANOVA e a análise de proporções pelo teste de 
ƒÓ2. Os Resultados foram considerados estatisticamente significativos 
quando o p-valor apresentou probabilidade inferior a 5%(p< 0,05)34. 
 
 
 33
 
 
 
 
 Figura 13. Variação arterial Tipo 3. 
AGD (artéria gastro-duodenal); AHC (artéria hepática comum); 
 AHD ( artéria hepática direita); AE (artéria esplênica); 
 TC (tronco celíaco); AMS ( artéria mesentérica superior). 
 
 
 
 
 
 34
 
 
 
 
 
Figura 14. Reconstrução arterial no Back table. Variação Tipo 3. 
AHC (artéria hepática comum); AHD ( artéria hepática direita); VP (veia porta); 
TC (tronco celíaco); AE (artéria esplênica); AMS ( artéria mesentérica superior); 
 
 
 
 
 35
 
4. RESULTADOS 
 
No período estudado - março de 2002 a março de 2005 - foram 
estudados 80 pacientes submetidos a transplantes de fígado, com enxerto 
proveniente de um doador em morte cerebral. 
Nos 80 casos de transplante de cadáver realizados no nosso serviço, 
a sobrevida no primeiro ano foi de 80,3%. 
 Dentre os 80 doadores, 47 eram do sexo masculino e 33 do sexo 
feminino (figura 15, tabela 3). O tempo de internação dos doadores variou de 
1 a 26 dias, com média de 4 dias. Dos 80 doadores, 85% (68) faziam uso de 
aminas vasoativas. 
 A média de idade da população estudada foi de 36,6 ± 20,2 anos 
sendo a mediana de 37 anos, idade mínima de 1 ano e idade máxima de 74 
anos (figura 16). 
A média do peso foi de 65,4 ± 19,9 anos, com mediana de 70,0 Kg, 
peso mínimo de 7Kg e peso máximo de 83 Kg (figura 17). 
A média de altura foi de 1,62 ± 0,23 m, mediana de 1,70 m, altura 
mínima de 0,65m e altura máxima de 1,85m (figura 18). 
O peso médio do enxerto foi de 1.257,8 ± 416,4 Kg, sendo a mediana 
com 1.334 Kg, peso mínimo de 300g e peso máximo de 2.116 Kg (figura 19). 
A média do Índice de Massa Corporal (IMC) foi de 23,9 ± 3,9, com 
mediana de 24,3, IMC mínimo de 20,6 e IMC máximo de 33,06 (figura 20). 
Estes dados estão apresentados na tabela 4. 
 
 36
 
 
Feminino Masculino
41%59%
 
 Figura 15. Distribuição por sexo. 
 
 
 
 
Tabela 3. Distribuição dos pacientes segundo sexo 
 
Sexo do Paciente 
 
 
 Frequência % Válido 
% 
Acumulado 
% 
Masculino 47 58,8 59,5 59,5 
Feminino 32 40,0 40,5 100,0 Válido 
Total 79 98,8 100,0 
Ausência 
de dados 1 1,3 
Total 80 100,0 
 
 
 
 
 37
 
Tabela 4 – Distribuição da idade, peso, altura, peso do enxerto e IMC 
dos pacientes transplantados 
 
Dados Estatísticos 
 
 
Idade do 
Paciente 
Peso do 
Paciente(Kg)
Altura do 
Paciente(m)
Peso do 
enxerto (g) 
Índice de 
Massa 
Corporal 
Válido 
 80 77 77 75 77 N 
Ausente 0 3 3 5 3 
 
Média 
 
36,60 65,40 1,615584 1257,79 23,9902 
Mediana 37,00 70,00 1,70 1334,00 24,30 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 38
 
Freqüência 
Média = 36,6 
 
D. P.* = 20.1 
 
N** = 80 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 16. Histograma – Distribuição da Idade dos doadores 
*D.P. – desvio padrão; N** – número de doadores 
 
 
 39
 
 
 
 
Freqüência 
Média = 65,4 
 
D.P.* = 19,8 
 
N** = 77 
 
 
Figura 17. Histograma – Distribuição do peso dos doadores 
 *D.P. – desvio padrão; N** – número de doadores 
 
 
 
 40
 
 
 
 
Média = 1.62 m 
 
D.P.* = 0,23 
 
N** = 77 
Freqüência 
 
 
Figura 18. Histograma. Distribuição em relação a altura dos pacientes 
 *D.P. – desvio padrão; N** – número de doadores 
 
 
 
 41
 
 
 
 
 
 
Freqüência 
Média = 1247,8 g 
 
D.P.* = 416,3 
 
N* = 75 
 
Figura 19. Histograma. Distribuição do peso do enxerto. 
 *D.P. – desvio padrão; N** – número de doadores. 
 
 
 
 42
 
 
 
 
 
Freqüência 
Média = 24,0 
 
D.P.* = 3,9 
 
N** = 77 
Figura 20. Histograma. Distribuição de acordo com o IMC dos doadores 
 *D.P. – desvio padrão; N** – número de doadores 
 
 
 
 
 43
Em relação à etiologia da morte encefálica dos doadores, 43 foram 
relacionados a acidente vascular cerebral; 33 a trauma crânio-encefálico; 3 
casos associados a hipóxia e um caso de morte cerebral devido a um tumor 
benigno do sistema nervoso central (figura 21). 
A distribuição dos doadores, segundo o grupo sangüíneo e raça, estão 
representados nas tabelas 5 e 6, respectivamente. 
 
43
33
3 1
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Frequência
AVE TCE Hipóxia Tumor benigno
Etiologias
 Distribuição por causa mortis nos doadores
 Figura 21. Distribuição por causa mortis nos doadores. 
 
 
 44
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabela 5 – Distribuição dos doadores segundo grupo sangüíneo. 
 
Grupo Sangüíneo 
 
 Freqüência % Válido 
% 
Acumulado 
% 
A 23 28,8 28,8 28,8 
B 15 18,8 18,8 47,5 
AB 3 3,8 3,8 51,3 
0 39 48,8 48,8 100,0 
Válido 
Total 80 100,0 100,0 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabela 6 – Distribuição dos doadores segundo raça. 
 
Raça do Paciente 
 
 Frequência % Válido 
% 
Acumulado% 
Branco 48 60,0 67,6 67,6 
Não 
Branco 23 28,8 32,4 100,0 Válido 
Total 71 88,8 100,0 
Dados 
ausentes 9 11,3 
Total 80 100,0 
 
 
 
 
 45
 
 
 
Em relação à classificação de Busuttil (figura 02): 66,3% dos doadores 
apresentaram anatomia habitual (tipo 1); 10% com AHE da AGE (tipo 2); 
11,3% com AHD da AMS (tipo 3); 10% com a associação do tipo 2 e 3 (tipo 
4); o Tipo 5 foi encontrado em 1,3% dos casos avaliados e o tipo 6 (AHC 
como ramo direto da aorta) não foi evidenciado no nosso trabalho (tabela 
07). 
 
 
Tabela 7 – Distribuição dos pacientes segundo classificação de Busuttil. 
 
Classificação de Busuttil 
 
 Frequência % Válido % Acumulado %
Normal Tipo 1 53 66,3 67,1 
 
67,1 
 
AHE da AGE Tipo 2 8 10,0 10,1 
 
77,2 
 
AHD da AMS Tipo 3 9 11,3 11,4 
 
88,6 
 
Tipo 2 + 3 Tipo 4 8 10,0 10,1 
 
98,7 
 
AHC da AMS Tipo 5 1 1,3 1,3 
 
100,0 
 
Válido 
Total 79 98,8 100,0 
Dados 
ausentes 1 1,3 
Total 80 100,0 
 
 
 46
 
 
 
A incidência de trombose arterial hepática (TAH) nos receptores foi 
2,5% (2/80) nos primeiros três meses após o transplante, não considerando 
a diferença anatômica arterial encontrada no doador. 
Na tabela 8 estão apresentadas as comparações entre as médias de 
peso, idade, altura, IMC e peso do enxerto, correlacionando com a presença 
de TAH. 
Não houve correlação de TAH nos receptores quando analisados em 
relação à idade, ao peso, à altura, ao IMC e ao peso do enxerto do doador 
(Tabela 9). 
Entre os doadores, 11,2% eram baixo-peso (IMC menor que 20); 
37,5% eram sobre-peso (IMC maior que 25) e o restante, 51,3% 
apresentaram IMC entre 20 e 25. 
Correlacionando o tipo arterial com presença de TAH, a incidência no 
tipo 1 foi de 1,9% (1/53); no tipo 3 foi 11,1% (1/9) e os tipos 2, 4 e 5 não 
apresentaram esta complicação arterial estudada (tabela 10). 
Utilizando-se a classificação de Busuttil em relação à trombose 
arterial, não encontramos associação estatisticamente significativa entre 
trombose e quaisquer dos tipos de variação(p > 0,05). 
 
 
 
 
 47
 
 
 
No tipo 3, onde é necessária a realização de duas anastomoses, o p-
valor foi de 0,201 com uma razão de chance (odds ratio) de 6,49 para a 
presença de trombose arterial no receptor. No trabalho foi encontrada uma 
associação estatisticamente significativa entre o grupo sangüíneo AB e as 
complicações vasculares (p < 0,001). Provavelmente um viés, pois, dos 80 
doadores, somente três eram do grupo AB e, nos dois casos de trombose 
arterial no receptor, os doadores eram do grupo AB. 
 
 
 
Tabela 8 – Comparação das médias de peso, idade, altura, IMC e peso 
do enxerto segundo presença de TA. 
 
 
Dados estatísticos 
 
 
Presença de 
trombose N° Média Desvio padrão 
Sim 2 28,50 33,234 Idade do Paciente Não 78 36,81 20,047 
 
Sim 
 
2 
 
51,50 
 
47,376 Peso do Paciente 
Não 75 65,77 19,218 
 
Sim 
 
2 
 
1,3750 
 
,60104 Altura do Paciente 
Não 75 1,6220 ,22048 
 
Sim 
 
1 
 
884,00 
 
703,107 Peso do enxerto (g) 
Não 74 1269,59 406,35 
 
Sim 
 
2 
 
23,089 
 
4,4476 Índice de Massa 
Corporal Não 75 24,0143 3,91249 
 
 
 
 48
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabela 9. P valor referentes a dados dos doadores e trombose arterial 
do receptor. 
 
 
 
Teste Simples Independente 
 
 
 P - valor 
 ,569 Idade do Paciente 
 
 
 
 
,319 
 
Peso do Paciente 
 
 
 
 
 
 
,138 
 
Altura do Paciente 
 
 
 
 
 
 
,195 
 
 
Peso do enxerto (g) 
 
Índice de Massa Corporal ,743 
 
 
 49
 
 
Tabela 10 - Classificação de Busuttil x Presença de trombose arterial 
 
 
 
Dados Estatísticos 
Presença de 
trombose 
 Não 
 
Sim 
 
 
Total p-valor 
OR* 
Freqüência 52 1 53 
 
% com Classif. de 
Busuttil 98,1% 1,9% 100,0% 0,09 
1,0 
Normal 
Tipo 1 
 
Freqüência 8 0 8 
 
% com Classif. de 
Busuttil 100,0% ,0% 100,0% 0,743 
0,01 
AHE da AGE 
Tipo 2 
 
Freqüência 8 1 9 
 
% com Classif. de 
Busuttil 88,9% 11,1% 100,0% 0,201 
6,49 
AHD da AMS 
Tipo 3 
 
Freqüência 8 0 8 
 
% com Classif. de 
Busuttil 100,0% ,0% 100,0% 0,743 
0,01 
Tipo 2 + 3 
Tipo 4 
 
Freqüência 1 0 1 
 
% com Classif. de 
Busuttil 100,0% ,0% 100,0% 0,907 
0,01 
Classif. 
de 
Busuttil 
AHC da AMS 
Tipo 5 
 
Freqüência 77 2 79 
 
% com Classif. de 
Busuttil 97,5% 2,5% 100,0% Total 
 
 
* OR – Odds Ratio ( razão de chance) 
 
 
 50
 
 
 
5. DISCUSSÃO 
 
Com os avanços na medicina, com maior suporte no per e pós-
operatórios, a cirurgia hepatobileo-pancreática tornou-se mais freqüente e 
com bons resultados. O conhecimento anatômico da artéria hepática durante 
a dissecção das estruturas é obrigatório para que se evitem lesões em vasos 
nobres e para que se tenha êxito na cirurgia35-38. 
No transplante hepático, o estudo detalhado da anatomia arterial 
hepática torna-se mandatório, sobretudo no transplante ortotópico que 
envolve a utilização de enxertos parciais como nas modalidades de fígado 
reduzido, bipartido e intervivos. 
Cabe nesta fase da discussão citar a importância do conhecimento 
arterial hepático em todas as etapas do transplante hepático, isto é, a etapa 
da captação de órgãos no doador, seguido do preparo do enxerto e, por 
último, na cirurgia do receptor. 
Na cirurgia de captação do enxerto hepático é fundamental ter total 
domínio da anatomia vascular, sobretudo arterial39. Esse preceito ganha 
maior significado quando há captação de pâncreas associado, visto que se 
torna mandatório avaliar se existe ou não AHD originária da AMS (tipo 3 e 
4)40,41. 
 
 
 51
 
 
Na década de 80, alguns centros não realizavam a captação conjunta 
de fígado e pâncreas, se houvesse esta variação presente42,43. 
Alguns anos mais tarde, começaram a surgir trabalhos que não 
descartavam a possibilidade de retirar o fígado e pâncreas, mesmo estando 
presente tal anomalia. Em 1992, Shaffer descreveu sucesso na captação de 
fígado e pâncreas na presença desta variação. Na verdade, faz-se 
necessária a identificação imediata da anomalia na cirurgia de captação, com 
reconstrução arterial na fase de preparo41,44. 
A presença da AHE da AGE acarreta cuidado maior durante o 
procedimento de captação, sendo imperiosa a liberação do pequeno omento 
próximo da curvatura gástrica, para garantir a preservação deste vaso 
anômalo. 
Quando presente as variações dos tipos 3 e 4, será necessária a 
reconstrução arterial na fase de preparo do enxerto. Outra opção é realizar a 
reconstrução arterial na cirurgia do receptor. Nesta última, portanto, serão 
confeccionadas duas anastomoses arteriais na cirurgia do receptor. 
 A anastomose realizada no preparo do enxerto é preferível, pois a 
respiração e os batimentos cardíacos estão ausentes, ao contrário quando 
optada por reconstruir na cirurgia do receptor. 
A figura 22 e 23 ilustram a realização da anastomose dita com habitual, isto 
é, o TC do doador na AHC do receptor. 
 
 
 52
 
 
 Figura 22. Reconstrução habitual. 
VB – via biliar; VP – veia porta; AHC – artéria hepática comum; AGE – artéria gástrica 
esquerda; TC – tronco celíaco; AE – artéria esplênica; AHP – artéria hepática própria; 
VCI – veia cava inferior. 
 
 
 
 
 
 53
 
 
 
 
 
 Figura 23. Reconstrução habitual. 
AGD (artéria gastroduodenal); AE (artéria esplênica); 
TC (tronco celíaco); AHC (artéria hepática comum); AGE 
(artéria gástrica esquerda); AE ( artéria esplênica); AGD 
(artéria Gastro-duodenal). 
 
 
 
 
 
 
 54
 
 
 Na literatura existem várias formas de reconstrução arterial, geralmente 
utilizadas quando presentes os tipos 3 e 4. Tsaroucha descreveu sete formas 
diferentes de reconstrução45. 
A reconstrução pode ser feita com a AHD da AMS do doador naartéria esplênica do doador na fase de preparo (figura 24) e, posteriormente, 
anastomose do TC do doador na AHC do receptor. 
 
 
 
 55
 
 
 Figura 24. Reconstrução da AHD na AE do doador. 
VB (via biliar); VP (veia porta); AHC (artéria hepática comum); 
AGE (artéria gástrica esquerda); TC (tronco celíaco); AE (artéria esplênica); 
AHP (artéria hepática própria); VCI (veia cava inferior); 
AHD (artéria hepática direita). 
 
 
 
 
 56
 
 
 
Outra opção é anastomosar o TC do doador na AMS do doador, com 
posterior anastomose da AMS do doador na AHC do receptor, denominado 
procedimento de Gordon46 (figura 25). Uma terceira opção é anastomosar a 
AHD do doador na AGD do doador e subseqüente anastomose do TC 
doador na AHC do receptor. Uma quarta forma é realizar as duas 
anastomoses na cirurgia do receptor: AHD da AMS do doador na AHD do 
receptor seguida da junção arterial habitual (TC doador na AHC do receptor). 
As outras formas de reconstrução são pouco ou quase nunca realizadas, 
como a interposição da AMS (figura 26). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 57
 
 
 
Figura 25. Procedimento de Gordon – Técnica em “8”. 
VB (via biliar); VP (veia porta); AHC (artéria hepática comum); AGE (artéria 
gástrica esquerda); TC (tronco celíaco); AE (artéria esplênica); AHP (artéria 
hepática própria); VCI (veia cava inferior); AMS (artéria mesentérica superior). 
 
 
 
 
 58
 
 
 
 
 
 Figura 26. Reconstrução com interposição da AMS. 
VB (via biliar); AHC (artéria hepática comum); TC (tronco celíaco); AE (artéria 
esplênica); AHP (artéria hepática própria); AHD (artéria hepática direita); 
 AMS (artéria mesentérica superior). 
 
 
 
 59
 
 
 
O transplante hepático com fígado originário de um doador em morte 
encefálica evoluiu bastante nas últimas três décadas, mas a taxa de 
mortalidade durante a internação se mantém em torno de 10%47. Isto 
significa que 90% dos pacientes obtêm alta após a realização do 
procedimento. No centro de transplante de Dumont-UCLA, maior centro de 
transplante de fígado em atividade, localizado nos EUA e coordenado por 
Busuttil, uma análise de 3200 transplantes em 2662 pacientes em 18 anos foi 
realizada47. Neste trabalho foram incluídos transplante de cadáver adulto e 
pediátrico, como também transplante reduzido, intervivos e com fígado 
bipartido. 
 A sobrevida do paciente no primeiro ano foi de 86% no grupo menor de 
18 anos enquanto no grupo com mais de 55 anos foi de 77% (p < 0.001). A 
taxa de retransplante ficou em torno de 10%. As sobrevidas do paciente e do 
enxerto em 1, 5, 10 e 15 anos estão apresentadas na tabela 11. 
 Neste trabalho (dividido em duas eras: 1984-1991 e 1992-2001), 
Busuttil chama a atenção, na sua análise, para o aumento da taxa de 
trombose arterial. Na primeira era, foi de 1.25%, enquanto na segunda foi de 
3.8%, com média de 3.1%. No estudo, ele atribuiu o aumento à realização de 
procedimentos mais complexos como no transplante com fígado bipartido e 
intervivos, com anastomoses entre vasos com calibres menores. 
 
 
 60
 
 
 
Tabela 11. Sobrevida do paciente e enxerto47. 
 
Sobrevida 1 ano 5 anos 10 anos 15 anos 
Paciente 81% 72% 68% 64% 
Enxerto 73% 64% 59% 55% 
 
 
 
Na nossa casuística, a taxa de complicação arterial foi de 2,5% (2/80). 
A TAH ocorreu em um caso com anatomia habitual (1/54), com incidência de 
1,85%; num segundo caso, com anatomia do tipo 3 (1/9), com incidência de 
11,1%. Apesar da aparente discrepância, não foi estatisticamente 
significativo, com p-valor de 0,201, provavelmente devido à casuística 
reduzida e à taxa de trombose arterial abaixo da casuística internacional47,48. 
A presença da AHD oriunda da AMS, a qual é encontrada nos tipos 3 
e 4 da classificação de Busuttil, são descritas em vários periódicos, onde é 
enfatizada a importância do conhecimento detalhado da anatomia da artéria 
hepática na cirurgia de captação e o método escolhido de reconstrução 
arterial, onde ambos são fatores decisivos nos índices de complicações 
arteriais (tabela 12)5,45, 49-51. 
 
 
 61
 
 
 
Tabela 12. Séries com índices de variações da artéria hepática. 
 
 
TIPOS I II III IV V 
 
 67,5% 10% 11,2% 10% 1,2% 
 
 75,7% 9,7% 10,6% 2,3% 1,5% 
 
 
 
92,1% 0,27% 7,3% 0,27% 0% 
 
 
63% 16% 16% 5,0% 0% 
 
 
65,7% 11,5% 14,9% 7,4% 0,43% 
 
 
69% 14,3% 8,3% 1,7% 2,3% 
 
 
55% 18% 18% 4,0% 2,5% 
 
 
59% 17% 18% 2,0% 3,0% 
 
 
Séries 
 
HGB 
n=80 
 
 
Busuttil6
n=1000 
 
Tsaroucha45
n=369 
 
Settmacher53 
n=148 
 
Gruttadauria50 
n=701 
 
Soin51 
n=527 
 
 
Michels5 
n=200 
 
Kemeny52 
n=100 
 
Outros 
 
0,% 
 
 
 
 
0,2% 
 
 
 
0,06% 
 
 
0% 
 
 
0,07% 
 
 
4,4% 
 
 
0,5% 
 
 
1,0% 
 
 
 
 
 
 
 
 62
 
 
 
Na literatura, a incidência de TAH para transplantes de fígado inteiro 
de cadáver gira em torno de 3%, enquanto no grupo pediátrico essa taxa 
sobe para 10%, como no centro americano de Miami48. Na tabela 13 estão 
apresentadas as incidências de TAH em centros transplantadores. 
 
 
Tabela 13. Incidência de Trombose arterial hepática -TAH 
 
HGB Busuttil47 Neuhaus53 Pittsburgh48 Azoulay54
 n=80 n=3200 n=837 n=4000 n=1500 
 
 2,5% 3,1% 2,7% 3.8% 4,5% 
 
 
 TAH 
 
A anomalia arterial hepática do tipo 3 ou 4 no doador quase sempre 
torna necessária a reconstrução arterial, abrangendo duas anastomoses. 
Sua presença pode estar ou não associada aos maiores índices de 
complicações arteriais no transplante hepático. 
Calne relatou estudo com 527 transplantes hepáticos, onde não se 
observou diferença estatística da incidência de TAH nos casos com 
suprimento arterial normal ou anômalo, com 3,6% (13/366) e 5,6% (9/161) 
respectivamente51. 
 
 63
 
 
Por outro lado, quando comparado um grupo com somente uma 
anastomose (15/455) e outro com duas anastomoses (7/72), houve aumento 
da incidência de complicações arteriais (3,3% versus 10%, com p-valor < 
0,02). 
Quando comparada a reconstrução habitual (TC do doador na AHC do 
receptor) com o implante da artéria do doador na aorta do receptor, existe 
também aumento de TAH com p-valor < 0,04 (15/498 versus 2/11). Em 
relação à reconstrução habitual e com uso de enxerto vascular, também 
houve esse aumento de TAH, com p - valor < 0,0003% (15/498 versus 
5/18)51. 
Para o grupo chefiado por Neuhaus, fatores para o aumento da TAH 
são: peso do receptor abaixo de 10 kg; tempo de isquemia fria prolongado; 
fluxo insuficiente causado por estenose do tronco celíaco; diâmetro da artéria 
menor que 3 mm e presença de anomalia arterial53. 
A TAH é um evento catastrófico, podendo se apresentar de forma 
precoce (considerada até 30 dias pós-transplante) ou mais tardiamente, 
quase sempre com manifestações oriundas do processo isquêmico da via 
biliar55. No grupo do Neuhaus, de 837 transplantes, 23 (2,74%) apresentaram 
TAH, sendo 6 casos (23%) de forma precoce. Dos 23 casos, 13 (57%) foram 
retransplantados, sendo que 5 destes faleceram53. 
 
 
 
 64
 
Quando precoce, o paciente evolui com disfunção grave do enxerto e 
o único tratamento é a revascularização precoce ou retransplante em caráter 
urgente. 
No presente estudo, não houve correlação entre a presença de AHD 
da AMS e trombose arterial no transplante hepático, como já demonstrado. 
Este achado é corroborado pelo grupo de Moreno Gonzalez, onde a 
incidência de trombose arterial foi semelhante a nossa encontrada, 2,4% 
(17/687)56. Neste trabalho, no grupo pediátrico, a taxa de TAH foi de 5,2% 
contra 2% nos adultos. Dos 17 casos de TAH, dois ocorreram após 
reconstrução arterial na fase de preparo do enxerto (11,7%). A reconstrução 
arterial não se mostrou como fator de risco independente para a presençade 
TAH. 
A mesma observação foi feita por Haberal, onde o número de 
anastomoses arteriais não acrescentou risco adicional para TAH57. 
Na casuística de Sansalone, ele descreve que, em 200 transplantes, 
14 pacientes apresentaram anomalia arterial do tipo 3, sendo que 11 
necessitaram de reconstrução na fase de preparo do enxerto: 9 casos com 
anastomose da AHD com a artéria esplênica e 2 casos entre AHD e AGE58. 
Sansalone sugere que este procedimento possa adicionar risco de 
TAH, embora na casuística dele não tenha havido TAH nos casos onde foi 
necessária a reconstrução arterial58. 
 
 
 
 65
 
Complicações vasculares nos receptores estão relacionadas a fatores 
clínicos do receptor anteriores ao transplante, características clínicas e 
anatômicas do doador, até fatores relacionados à cirurgia no receptor 
(implante do órgão). 
Mais especificamente, em relação à trombose arterial, Mazzaferro e 
Starzl descreveram que a TAH depende, principalmente, não só de fatores 
técnico-cirúrgicos, mas também de outros fatores. Após análise multivariada, 
o uso de terapia anticoagulante foi a única que independentemente 
influenciou a taxa de trombose arterial (p-valor < 0.01)59. 
No mesmo trabalho, não houve correlação, estatisticamente 
significativa, entre TAH e a presença de anomalia arterial hepática que 
necessitasse de reconstrução na fase de preparo do enxerto (nos Tipos 3 e 
4)59. 
Na última década, surgiram novas técnicas de transplantes como 
intervivos e com fígado bipartido, ambas, com o interesse de aumentar o 
número de transplantes. 
Podemos encontrar citações atuais que enfatizam a importância e 
aplicabilidade do conhecimento da artéria hepática nos transplantes que 
realizam a bipartição do enxerto, como o transplante intervivos60-64. e o 
transplante com fígado bipartido65-67. O intuito é o de aumentar o número de 
receptores transplantados, já que existe uma escassez de doadores 
cadavéricos. 
 
 
 66
 
Nessas duas técnicas, os índices de complicações arteriais podem 
aumentar de 2 a 3 vezes em comparação aos índices no transplante de 
fígado com órgão inteiro no adulto a partir do enxerto de cadáver58,68,69. 
Portanto, o conhecimento detalhado da anatomia da artéria hepática ganhou 
força e importância especiais nestas modalidades de transplantes. 
Na verdade, é um conceito antigo resgatado e novamente 
supervalorizado devido à relevância do assunto em questão, pois uma 
trombose da artéria possui alto índice de letalidade. 
Amadeos Marcos, em editorial publicado em 2004, propôs uma 
classificação em relação à variação específica da AHD com 3 tipos, tendo 
como critério básico o número de anastomoses62. 
O mesmo autor, numa casuística com 40 transplantes intervivos com 
fígado direito para adulto, não apresentou complicação arterial. Neste 
trabalho, havia 3 casos de variação do tipo 3 (7,5%) e outros 3 casos (7.5%) 
com duas artérias direitas, sendo necessária a realização de duas 
anastomoses60. Segundo ele, a presença de uma AHD da AMS facilitaria a 
cirurgia do doador, assim como também a reconstrução no receptor, visto 
que o comprimento (figura 27) e o calibre da artéria seriam maiores. 
Nos transplantes intervivos com lobo esquerdo, encontramos na 
literatura observação semelhante, pois a presença de AHE da AGE (tipo 2) 
foi um fator facilitador com menores índices de trombose arterial61. 
 
 
 
 67
Makuuchi, em 101 transplantes de lobo esquerdo, relatou que, quando 
presente a variação do tipo 2 (31 casos), o diâmetro e comprimento do 
segmento arterial foram maiores em comparação quando presente anatomia 
habitual, ou seja, a AHE sendo oriunda da AHC (p-valor < 0.03 para o calibre 
e p-valor de 0.0001 para a extensão do segmento arterial)61. Isto porque o 
cirurgião responsável pela cirurgia do doador disseca a AHE com sua 
liberação até a origem da AGE, conseguindo assim um diâmetro maior do 
segmento arterial para anastomose no receptor. 
O mesmo raciocínio pode ser utilizado na técnica de transplante 
hepático com fígado bipartido. Nesta técnica, faz-se necessário decidir pela 
divisão das estruturas do pedículo hepático entre cada receptor. Esta 
decisão não é ao acaso, e precisa ser tomada de acordo com a anatomia do 
pedículo hepático, sobretudo a arterial65. 
 
 
 68
 
 
 
 
 
Figura 28. Arteriografia com artéria hepática direita (AHD) da artéria 
mesentérica superior (AMS). 
 
 
 
 
 69
 
 
 
Na presença da variação do tipo 2 (AHE da AGE) no doador cadáver, 
torna-se preferível dividir o segmento arterial, deixando o tronco celíaco com 
o lobo esquerdo. Assim, a AHE da AGE e a AHE da AHC permanecem 
irrigando o lobo esquerdo e somente uma anastomose será feita no receptor, 
com calibre bem maior. Dessa forma, reduz-se a incidência de TAH no grupo 
pediátrico, que naturalmente possui uma taxa de TAH mais elevada quando 
comparada com a dos adultos (figura 28). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 70
 
 
 
Figura 28. Variação tipo 2 – Split liver (fígado bipartido) 
 
 
 
 
 
 71
 
 
 
Quando presente a variação do tipo 3 (AHD da AMS), a divisão do 
pedículo arterial para ambos os receptores é facilitada, pois cada receptor 
receberá uma artéria mais calibrosa para anastomose: a criança receberá o 
lobo esquerdo com o tronco celíaco, contendo a AHE e o adulto receberá o 
fígado direito com a AMS contendo a artéria hepática direita, ambos com 
diâmetros maiores, o que facilita a confecção das anastomoses (figura 29). 
 
 
 
 
 72
 
 
 
Figura 29. Variação tipo 3 – split liver ( fígado bipartido). 
 AMS–artéria mesentérica superior 
 
 
 
 73
 
 
 
 
6. CONCLUSÕES 
 
 Variação da anatomia arterial hepática dos doadores cadavéricos foi 
encontrada em 32,5% dos casos, sendo do tipo 2 em 10%; tipo 3 em 
11,2%; tipo 4 em 10% e o tipo 5 em 1,2%. 
 
 A variação da anatomia arterial hepática encontrada no trabalho 
corresponde aos dados disponíveis na literatura mundial. 
 
 Não houve correlação estatisticamente significativa no trabalho entre a 
variação da artéria hepática com trombose arterial pós-transplante. 
 
 Do ponto de vista anatômico, a presença de determinada variação se 
torna um fator facilitador nas modalidades avançadas de transplante 
hepático: intervivos e com fígado bipartido. 
 
 
 
 
 
 
 74
 
 
 
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PLANILHA 
 
 
CASOS DATA Tx ID SEXO CAUSA GRUPO PESO Kg ESTATURA 
1 4/4/2002 Tx 04 27,00 M AVC O- 60 170,00
2 1/6/2002 Tx 05 50,00 F AVC O+ 80 165,00
3 15/6/2002 Tx 06 69,00 F AVC A+ 70 165,00
4 4/7/2002 Tx 07 6,00 M TCE O+ 18 120,00
5 17/7/2002 Tx 08 19,00 M TCE B+ 70 170,00
6 20/7/2002 Tx 09 23,00 M TCE AB 70 170,00
7 18/8/2002 Tx 10 36,00 M AVC A+ 80 180,00
8 31/8/2002 Tx 11 58,00 F AVC O+ 55 155,00
9 7/11/2002 Tx 12 22,00 M TCE O+ 80 180,00
10 17/11/2002 Tx 13 55,00 M TCE B+ 65 175,00
11 4/12/2002 Tx 14 24,00 M TCE O+ 70 173,00
12 11/12/2002 Tx 15 15,00 M TCE B- 75 180,00
13 28/12/2002 Tx 16 46,00 M AVC A+ 50 170,00
14 2/1/2003 Tx 17 71,00 M AVC A+ 75 170,00
15 10/1/2003 Tx 18 74,00 F AVC O+ 65 165,00
16 21/1/2003 Tx 19 52,00 M AVC O+ 75 165,00
17 27/1/2003 Tx 20 53,00 F AVC A+ 67 165,00
18 25/2/2003 Tx 21 17,00 F Hipóxia A 60 165,00
19 6/3/2003 Tx 22 27,00 M TCE O+ 90 180,00
20 11/3/2003 Tx 23 66,00 F AVC O+ 80 165,00
21 9/5/2003 Tx 24 52,00 M AVC AB 85 180,00
22 19/5/2003 Tx 25 23,00 F TCE/PAF O+ 70 170,00
23 25/5/2003 Tx 26 23,00 M TCE/PAF O+ 80 175,00
24 1/6/2003 Tx 27 53,00 M AVC O+ 70 170,00
25 6/6/2003 Tx 28 27,00 F AVC B+ 90 175,00
26 9/6/2003 Tx 29 17,00 M TCE O+ 70 170,00
27 12/6/2003 Tx 30 23,00 F TCE O+ 55 160,00
28 1/7/2003 Tx 31 1,20 F TCE O+ 9 0,00
29 23/7/2003 Tx 32 44,00 F AVC O+ 85 170,00
30 26/7/2003 Tx 33 41,00 M AVC O+ 80 175,00
31 25/8/2003 Tx 34 6,00 M TCE A+ 18 100,00
32 7/9/2003 Tx 35 39,00 F AVC B+ 62 167,00
33 12/9/2003 Tx 36 31,00 F AVC B+ 65 165,00
34 29/10/2003 Tx 37 51,00 M AVC A+ 90 175,00
35 20/11/2003 Tx 38 51,00 M AVC O+ 75 170,00
36 29/11/2003 Tx 39 1,70 F AVC O+ 10 82,00
37 12/12/2003 Tx 40 29,00 M TCE O+ 75 170,00
38 19/12/2003 Tx 41 46,00 F AVC A+ 56 160,00
39 21/12/2003 Tx 42 30,00 M TCE A+ 80 178,00
40 31/12/2003 Tx 43 27,00 M Craniof. O+ 90 185,00 
 
 
 
 85
CASOS DATA Tx ID SEXO CAUSA GRUPO PESO Kg Estatura
41 14/1/04 Tx 44 29,00 F TCE A+ 58 163,00
42 17/1/04 Tx 45 45,00 M AVC O+ 80 180,00
43 20/1/04 Tx 46 26,00 M TCE B 70 175,00
44 24/1/04 Tx 47 38,00 M AVC O+ 80 180,00
45 24/2/04 Tx 48 46,00 F AVC A+ 70 165,00
46 10/3/04 Tx 49 44,00 M TCE A 0 0,00
47 13/3/04 Tx 50 38,00 M TCE A- 70 170,00
48 17/3/04 Tx 51 62,00 F AVC B- 60 160,00
49 29/3/04 Tx 52 74,00 F AVC O+ 65 156,00
50 7/4/04 Tx 53 66,00 M AVC O+ 60 170,00
51 18/4/04 Tx 54 58,00 F AVC B 80 170,00
52 24/4/04 Tx 55 58,00 F AVC A+ 65 160,00
53 9/5/04 Tx 56 49,00 M AVC O+ 70 160,00
54 14/5/04 Tx 57 18,00 M AVC B+ 65 175,00
55 27/5/04 Tx 58 54,00 F AVC A+ 90 165,00
56 9/6/04 Tx 59 11,00 M TCE O+ 35 120,00
57 17/6/04 Tx 60 67,00 F AVC O+ 55 160,00
58 20/6/04 Tx 61 16,00 M TCE O+ 75 170,00
59 30/6/04 Tx 62 48,00 M AVC O+ 80 180,00
60 25/7/04 Tx 63 42,00 F AVC O+ 75 165,00
61 5/8/04 Tx 64 73,00 M AVC A+ 80 165,00
62 12/8/04 Tx 65 58,00 F AVC O+ 60 160,00
63 3/9/04 Tx 66 36,00 M AVC O+ 80 175,00
64 17/9/04 Tx 67 52,00 F AVC A+ 65 165,00
65 12/10/04 Tx 68 58,00 M AVC B+ 70 168,00
66 15/10/04 Tx 69 0,50 M Hipóxia B 7 65,00
67 14/11/04 Tx 70 46,00 M TCE A 63 170,00
68 17/11/04 Tx 71 5,00 F Hipóxia AB 18 95,00
69 23/11/04 Tx 72 36,00 F TCE O+ 80 160,00
70 22/12/04 Tx 73 5,00 F TCE O 18 110,00
71 24/12/04 Tx 74 28,00 M TCE B 75 170,00
72 28/12/04 Tx 75 5,00 M TCE A 0 0,00
73 30/12/04 Tx 76 59,00 M AVC A 60 155,00
74 14/1/05 Tx 77 7,00 F TCE B 25 120,00
75 20/1/05 Tx 78 34,00 F AVC B 65 170,00
76 26/1/05 Tx 79 22,00 M TCE A 70 170,00
77 6/2/05 Tx 80 6,00 M TCE O 20 124,00
78 16/2/05 Tx 81 48,00 M TCE O 80 175,00
79 28/2/05 Tx 82 14,00 M TCE O 46 150,00
80 17/3/05 Tx 83 20,00 M TCE A 90 184,00
TOTAL 36,50 33F 43 AVC 39O 65 kg 166cm
47M 33 TCE 23A
3 Hipóxia 15B
1 tumor 3AB
 
 
 
 86
Resolução CFM nº 1.480/97 
 
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições conferidas