ACURÁCIA DA CREATININA DOSADA EM GOTA DE SANGUE SECA EM PAPEL DE FILTRO PARA RASTREAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA

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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE 
FACULDADE DE MEDICINA 
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ALAN CASTRO AZEVEDO E SILVA 
 
 
 
 
 
ACURÁCIA DA CREATININA DOSADA EM GOTA DE SANGUE SECA EM 
PAPEL DE FILTRO PARA RASTREAMENTO DA DOENÇA RENAL 
CRÔNICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
NITERÓI - RJ 
 
2015 
 
 
II 
 
ALAN CASTRO AZEVEDO E SILVA 
 
 
 
 
 
ACURÁCIA DA CREATININA DOSADA EM GOTA DE SANGUE SECA EM 
PAPEL DE FILTRO PARA RASTREAMENTO DA DOENÇA RENAL 
CRÔNICA 
 
 
Dissertação submetida ao 
Programa de Pós-Graduação em 
Ciências Médicas da Universidade 
Federal Fluminense como parte dos 
requisitos necessários à obtenção do 
Grau de Mestre. Área de 
Concentração: Ciências Médicas 
 
 
 
 
Orientador: Prof. Dr. Jocemir Ronaldo Lugon 
 
Coorientador: Prof. Dr. Miguel Luiz Graciano 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
NITERÓI - RJ 
2015 
 
 
III 
 
FICHA CATALOGRÁFICA 
 
 
 
 S586 
 
Silva, Alan Castro Azevedo e 
 Acurácia da creatinina dosada em gota de sangue seca em 
papel de filtro para rastreamento da doença renal crônica. / 
Alan Castro Azevedo e Silva. – Niterói, 2015. 
 
 34f. 
 
 Orientador: Jocemir Ronaldo Lugon. 
 Coorientador: Miguel Luiz Graciano. 
 
 
 Dissertação (Mestrado em Ciências Médicas) Universidade 
Federal Fluminense, Faculdade de Medicina, 2015. 
 
 1. 1. Insuficiência renal crônica. 2. Diagnóstico. 3. 
Creatinina. I. Título. 
 
 CDD 616.61 
 
 
IV 
 
ALAN CASTRO AZEVEDO E SILVA 
 
 
 
 
 
ACURÁCIA DA CREATININA DOSADA EM GOTA DE SANGUE SECA EM 
PAPEL DE FILTRO PARA RASTREAMENTO DA DOENÇA RENAL 
CRÔNICA 
 
 
Dissertação submetida ao 
Programa de Pós-Graduação em 
Ciências Médicas da Universidade 
Federal Fluminense como parte dos 
requisitos necessários à obtenção do 
Grau de Mestre. Área de 
Concentração: Ciências Médicas 
 
 
 
Aprovado em: 
 
BANCA EXAMINADORA 
______________________________________________________________________ 
Prof. Dr. Jorge Paulo Strogoff de Mattos 
 
______________________________________________________________________ 
Prof. Dr. Marcus Gomes Bastos 
 
______________________________________________________________________ 
Prof. Dr. Edison Regio de Moraes Souza 
 
 
 
NITERÓI – RJ 
2015 
 
 
V 
 
DEDICATÓRIA 
 
 
 
A meus pais, Sulamita e Wilson, que me trouxeram ao mundo e, afortunadamente, ainda 
me ensinam a viver com dignidade, respeitar o próximo e buscar a felicidade. 
 
À minha esposa Leila, companheira de todas as horas, minha maior incentivadora e que 
me faz feliz. 
 
Aos meus filhos Elaine, Talita e Gabriel pessoas maravilhosas que vieram para me 
recompensar. 
 
Às minhas irmãs Tamar, Gulnar e Sônia pela forte relação de amizade e apoio. 
 
Aos amigos, amigas e colegas de trabalho pelo incentivo de continuar sempre 
aperfeiçoando e tratar melhor às pessoas. 
 
Finalmente, aos pacientes que atendi, atendo e irei atender, pois é para eles que dedico 
todo meu esforço profissional. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
VI 
 
AGRADECIMENTOS 
 
 
Aos professores Dr. Jocemir Ronaldo Lugon e Dr. Miguel Graciano por toda 
orientação científica que me deram para elaboração do artigo e dessa dissertação. 
 
Ao professor Juan Fidel Bencomo Gómez pelo desenvolvimento da técnica que 
motivou a realização desse trabalho. 
 
Aos professores da pós-graduação em Ciências Médicas da Universidade 
Federal Fluminense Dra. Solange Artimos de Oliveira, Dr. Gilberto Perez 
Cardoso, Dr. Luis Guillermo Coca Velarde e Dra. Maria Luiza Garcia Rosa por 
terem me ensinando a ver a ciência de uma forma mais criteriosa. 
 
A Sra. Orlandina da Silva e Souza Alvarenga, secretária do Programa de Pós-
graduação em Ciências Médicas, pelo carinho e paciência em me ajudar a 
resolver as questões burocráticas. 
 
A todos os colaboradores e acompanhantes dos pacientes do Complexo 
Hospitalar de Niterói que aceitaram de bom grado participar da pesquisa. 
 
A todos os membros da Igreja Batista da Pavuna e participantes das Ações 
Sociais que viabilizaram a coleta de um maior número de voluntários. 
 
E finalmente ao Antonio Pio, paciente, amigo e professor de estatística que foi 
fundamental para que eu pudesse superar as dificuldades. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
VII 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
“Prevenção individual é identificar pessoas susceptíveis de alto risco e oferecer a elas alguma 
proteção” 
 
 
Geoffrey Rose 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
VIII 
 
RESUMO 
 
 
 
A identificação precoce da doença renal crônica (DRC) em populações de risco 
é preconizada devido à elevada morbidade e mortalidade dessa patologia. O 
rastreamento é normalmente feito utilizando testes de baixo custo e pouco invasivos, 
como a detecção de albumina na urina ou a dosagem da creatinina sérica. Apresentamos 
nesse estudo uma forma alternativa inovadora e de simples execução para dosar a 
creatinina. Cento e seis pessoas com alto risco de desenvolverem DRC foram 
envolvidas. A idade dos participantes foi de 57 ± 12 anos, 78 (73,5%) eram do sexo 
feminino, 43 eram brancos (40,5%), 36 eram pardos (34%) e 27 negros (25,5%). 
Setenta e seis por cento alegaram serem hipertensos, 30% já sabiam ter diabetes, 37% 
disseram ter história familiar para DRC e 22% eram tabagistas. O índice de massa 
corpórea (IMC) foi de 29,5 ± 6,9 kg/m
2
, a pressão arterial sistólica foi de 125 mmHg 
(intervalo interquartil [IQR] 120-140 mmHg) e a pressão arterial diastólica de 80 
mmHg (IQR 70-80 mmHg). A validade do teste feito com papel filtro foi calculada 
considerando como a variável de interesse uma taxa de filtração glomerular estimada 
menor que 60/ml/min/1,73m
2
, calculado pelas equações MDRD e CKD-EPI. Desta 
maneira, a sensibilidade do PF foi de 96% na equação MDRD e de 94% na CKD-EPI. 
O valor preditivo positivo foi de 96% para ambas equações. A acurácia mostrou um 
desempenho de 92% na MDRD e de 90% na CKD-EPI. O método de Bland e Altman 
mostrou que os valores de creatinina entre os dois testes estão numa faixa relativamente 
estreita (+0.68 mg/dL a -0.55 mg/dL) para um desvio padrão de ±1.96. Concluímos que 
a dosagem da creatinina em papel filtro é um teste pouco invasivo e apresentou um bom 
desempenho para rastrear a DRC. 
 
PALAVRAS CHAVES: rastreamento; doença renal crônica; creatinina; gota de sangue 
seca em papel filtro. 
 
 
 
IX 
 
ABSTRACT 
 
 
 
Chronic kidney disease (CKD) screening is advisable in populations with risk factors 
for chronic kidney disease due to its high morbidity and mortality. It´s usually 
performed by sampling blood for creatinine and urine for albuminuria. Here we present 
an innovative and simpler method, by measuring creatinine in a dry blood spot on filter 
paper. One-hundred and six individuals at high risk for CKD were enrolled. Mean age 
was 57±12 years, 74% were female, 40% white, and 60% non-white. Seventy-six 
percent were hypertensive, 30% diabetic, 37% had family history of CKD, and 22% of 
smoking. The BMI was 29.5 ± 6.9 kg/m
2
, median systolic blood pressure was 125 
mmHg (IQR 120-140 mmHg) and median diastolic blood pressure was 80 mmHg (IQR 
70-80 mmHg). Adopting CKD with the found of a e_GFR60/ml/min/1,73m
2
 for MDRD 
and CKD-EPI equation, the sensitivity was 96% for MDRD and 94% in CKD-EPI. The 
positive predictive value was 96% for both equations. The accuracy was 92% in MDRD 
and 90% for CKD-EPI. . A Bland and Altman analysis showed a relatively narrow 
range of creatinine values differences (+0.68 mg/dL to -0.55 mg/dL) inside the ±1.96 
SD, without systematic differences. Accordingly, the minimally invasive dry blood spot 
creatinine measurement disclosed goodperformance, and may be useful as a screening 
tool for CKD. 
 
KEY WORDS: screening; chronic kidney disease; creatinine; dry blood spot test in 
paper filter 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
X 
 
LISTA DE FIGURAS 
 
NÚMERO TÍTULO PÁGINA 
Figura 1 Correlação de Pearson dos valores de creatinina e da estimativa 
de filtração glomerular 
23 
Figura 2 Concordância entre os valores de creatinina e da estimativa de 
filtração glomerular pelo método de Bland e Altman 
24 
 
 
XI 
 
LISTA DE TABELAS 
 
NÚMERO TÍTULO PÁGINA 
Tabela 1 Características demográficas e clinicas da população 21 
Tabela 2 Desempenho do teste em papel filtro 22 
 
 
XII 
 
LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS 
 
CG Cockroft-Gault 
CHN Complexo Hospitalar de Niterói 
CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration 
DCV Doença cardiovascular 
DRC Doença renal crônica 
IVB Instituto Vital Brazil 
KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes 
MDRD Modification of Diet in Renal Disease 
PF Papel filtro 
TFG Taxa de filtração glomerular 
IDMS Isotope diluition mass spectrometry 
 
 
 
XIII 
 
SUMÁRIO 
 
 
SEÇÕES PÁGINA 
INTRODUÇÃO 14 
MATERIAL E MÉTODOS 18 
DESENHO 18 
POPULAÇÃO DO ESTUDO 18 
AVALIAÇÕES 19 
ANÁLISE ESTATÍSTICA 20 
RESULTADOS 21 
CARACTERÍSTICAS DOS PARTICIPANTES 21 
DESEMPENHO DO TESTE 22 
DISCUSSÃO 25 
CONCLUSÃO 30 
REFERENCIAS 31 
 
 
 
14 
 
1. INTRODUÇÃO 
 Embora em 1827, Richard Bright já tivesse observado, em sua celebre 
publicação [1], uma associação entre as alterações morfológicas dos rins com doença 
sistêmica [2], só no final do século XX é que atenção médica passou a dar mais 
importância ao diagnóstico e prevenção dos pacientes com doença renal, que ainda não 
estavam em diálise ou transplante [3]. Até então, o foco era garantir a sobrevida dos 
pacientes que perdiam a função renal por meio dos avanços técnicos que viabilizaram 
essas modalidades de tratamento [4]. Os efeitos das fases menos avançadas da doença 
renal crônica (DRC), que acometem proporcionalmente mais pessoas, permaneceram 
praticamente ignorados pela comunidade médica, gestores e público [5]. Somente em 
2002, após o acúmulo de evidências sobre os agravos provocados pela DRC, da 
importância de retardar sua progressão, que essa patologia era subdiagnosticada e 
subtratada nos EUA, um consenso foi estabelecido para padronizar uma definição e 
estágios para a DRC [6]. O termo DRC passou a ser usado internacionalmente para 
definir o conjunto de doenças heterogêneas que afetam a estrutura e/ou funcionamento 
dos rins por um período superior a três meses [7]. Essa padronização facilitou a 
elaboração de vários estudos epidemiológicos que demonstraram uma clara e forte 
associação entre DRC e aumento da taxa de mortalidade, principalmente na doença 
cardiovascular (DCV) [8-16]. 
 Diante da importância de prevenir as complicações relacionadas à DRC, mesmo 
nas fases iniciais e assintomáticas, um consenso agora internacional chamado KDIGO 
(Kidney Disease Improving Global Outcomes) foi desenvolvido e implantado [17]. 
Dessa forma, passou a ser enfatizada a identificação precoce da DRC, sua prevenção, 
reversão (se possível) ou retardo de sua progressão. O rastreio da DRC é usualmente 
realizado utilizando, de forma sequencial, um primeiro teste mais barato e pouco 
 
 
15 
 
invasivo para o paciente. Os exames preconizados são a detecção de albumina na urina 
e dosagem da creatinina plasmática [18]. 
A creatinina é o produto final do catabolismo da creatina, cuja vasta maioria 
(98%) é encontrada nos músculos [19]. A aplicação clínica da creatinina para avaliar a 
função renal começou em 1926 [20]. A partir de 1947 a dosagem da creatinina ganha 
popularidade [21]. Porém, ela não é o marcador ideal da função renal. Primeiro por sua 
concentração variar com a idade, sexo, dieta e massa muscular. Segundo, porque 10 a 
40% da eliminação urinária da creatinina é oriunda da secreção dos túbulos renais e isso 
interfere diretamente no cálculo da depuração da creatinina pelos glomérulos. Terceiro, 
porque sua concentração plasmática demora a aumentar no plasma, provocando certo 
atraso no diagnóstico da disfunção renal aguda [22]. Assim, para compensar variações 
relacionadas à idade, raça e sexo, foram criadas diversas equações para estimar a função 
renal a partir da creatinina plasmática. Essas fórmulas ou nomogramas partem do 
princípio que a excreção da creatinina é constante, igual a sua produção e proporcional a 
massa muscular, que pode ser estimada individualmente pela idade, raça, sexo e peso 
[22]. 
A primeira equação proposta foi a de Poul Effersoe em 1957 [23]. Usando uma 
amostra de 38 pacientes com DRC e o clearance de creatinina em urina de 24h como 
“padrão ouro”, Effersoe elaborou uma fórmula logarítmica, cujo cálculo era difícil de 
realizar na época. A partir daí diversas equações foram criadas. Porém a mais popular e 
utilizada até hoje é a de Cockcroft-Gault [24]. Publicada em 1976, a CG foi elaborada a 
partir de uma coorte de 249 pacientes internados. O “padrão ouro” foi o clearance de 
creatinina em urina de 24h. A grande vantagem dessa equação era a simplicidade 
matemática para calculá-la. Apesar de sua grande aceitação na prática clínica, essa 
equação tem diversas limitações como estimar o clearance de creatinina e não a taxa de 
 
 
16 
 
filtração glomerular, apenas 4% da amostra era do sexo feminino, utilizar um método 
para dosar a creatinina não padronizado e não ser precisa em pacientes com IMC 
elevado [25]. Em 1999 é apresentada a Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) 
[26]. O objetivo foi de estimar a verdadeira TFG e indexá-la à superfície corporal. Uma 
coorte de 1628 da população americana é utilizada, tendo uma TFG média de 40 ± 21 
ml/min/1.73 m². O “padrão ouro” agora é o clearance urinário de iotamalato que é 
muito mais preciso para cálculo da TFG. Não obstante sua superioridade em relação a 
CG, a MDRD possui limitações. A primeira é ter sido validade apenas para pessoas com 
DRC. Isso provoca uma subestimação para TFG elevada (>60ml/min/1,73m
2
), 
acarretando aumento da prevalência de pessoas com DRC (TFG<60ml/min/1,73m
2
 [27]. 
Outra limitação da MDRD é que a creatinina é a principal variável da equação. Assim, 
qualquer variabilidade do método utilizado para dosar a creatinina impacta no resultado 
final [25]. Visando corrigir a subestimação da MDRD, um consórcio de pesquisadores 
elaboraram mais recentemente a Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration 
(CKD-EPI) [27]. A coorte agora incluiu indivíduos sadios, elevando a média da TFG 
para 68ml/min/1,73m
2
. A dosagem da creatinina foi padronizada pelo isotope diluition 
mass spectrometry (IDMS) e o “padrão ouro” também foi o clearance urinário de 
iotamalato. 
O tradicional método de dosagem da creatinina que usa a clássica reação de 
Jaffé, de 1886, foi aprimorado durante anos para melhorar sua especificidade [28]. Para 
diminuir a interferência de outras substâncias do sangue, Rene Dubos passou a utilizar 
enzimas para decomporem a creatinina [29]. A automatização da dosagem da creatinina 
ocorreu em 1957 quando Skeggs inventou o AutoAnalyzer [30]. Um grande avanço foi 
em 1975, quando Moss publicou uma nova técnica totalmente enzimática, que melhorou 
muito a especificidade [31]. Um esforço para aprimorar, padronizar e calibrar as 
 
 
17 
 
técnicas de dosagem da creatinina está sendo feita por organizações não governamentais 
como a National Kidney Foundation, International Federation of Clinical Chemistry 
and Laboratory Medicine (IFCC) e European Federation of Clinical Chemistry and 
Laboratory Medicine. Através do National Kidney Disease Education Program 
(NKDEP) os laboratórios de medicina laboratorial podem acessar via internet instruções 
para calibrar seusaparelhos, usando amostras controle da creatinina elaboradas pelo 
método de espectrometria de massa por diluição isotópica – isotope diluition mass 
spectrometry (IDMS) [32]. Para se empregar a equação de CKD-EPI mencionada 
anteriormente é preconizado o uso da dosagem de creatinina e aparelhos calibrados 
dessa forma. 
A dosagem da creatinina, feita de forma convencional, requer a coleta de um 
volume de sangue por canulação venosa, armazenamento refrigerado e posterior 
processamento bioquímico, o que pode dificultar o rastreamento da DRC. 
Apresentamos nesse estudo uma forma alternativa e de simples execução para dosar a 
creatinina, visando a facilitar o rastreamento da DRC. A técnica proposta envolve a 
coleta de uma gota de sangue através de picada de polpa digital com lanceta. A amostra 
de sangue é armazenada em papel filtro (PF) e, seca, pode ser facilmente transportada 
em temperatura ambiente. O objetivo deste estudo é medir a acurácia deste novo teste 
para rastreamento da DRC, comparando-o com o método convencional. 
 
 
18 
 
2. MATERIAL E MÉTODOS 
2.1- Desenho do estudo 
Conduzimos um estudo observacional transversal em pessoas voluntárias efetuando 
avaliação de dados clínicos, exame físico e coleta de sangue. As dosagens das 
creatininas obtidas pelos dois testes e os dados demográficos de cada participante 
permitiram estimar a taxa de filtração glomerular (TFG). O estudo foi aprovado pelo 
Comitê de Ética em Pesquisa Clínica da Universidade Federal Fluminense e todos os 
participantes assinaram o termo de consentimento informado. 
 
2.2- População do estudo 
 
Os participantes foram recrutados de forma a incluir pessoas com maior 
susceptibilidade para DRC entre os acompanhantes e funcionários do Complexo 
Hospitalar de Niterói (CHN) e em três ações sociais realizadas pela Igreja Batista da 
Pavuna, em comunidades carentes. Os critérios de inclusão foram: pessoas com um ou 
mais fatores de risco cardiovascular como hipertensão arterial, diabetes mellitus, 
tabagismo, sobrepeso/obesidade ou idade acima de 50 anos. Foram excluídos: 
voluntários com diagnóstico prévio de DRC já estabelecido ou que apresentassem 
alguma característica que evidentemente pudesse interferir no cálculo correto da função 
renal estimada, como por exemplo: amputados ou portadores de ascite evidente. Um 
total de 119 pessoas preencheram os critérios de inclusão. O período de recrutamento 
foi de 3 de abril de 2012 a 15 de dezembro de 2012. 
 
 
19 
 
2.3- Avaliações 
Depois de preenchido um questionário contendo dados clínicos e demográficos, 
foi medido peso, altura e pressão arterial dos participantes. Após a entrevista e exame 
físico, coletou-se sangue venoso por punção com agulha e sangue periférico através de 
lanceta. Todas as amostras de sangue venoso foram acondicionadas em recipientes 
térmicos para envio ao laboratório. 
Os dados demográficos e de exame físico foram inseridos num registro 
eletrônico especialmente elaborado para o estudo e programado para calcular as 
equações que estimam a taxa de filtração glomerular (e/ou depuração de creatinina) a 
partir dos resultados dos valores das creatininas. O padrão ouro da medida da creatinina 
foi realizado, de forma automatizada e padronizada, pelo método Jaffé modificado 
(equipamento automatizado Dimension
 
RxLMax
®
 - Siemens Healthcare, Newark, 
Estados Unidos da América)
 
na filial do Laboratório Sérgio Franco no CHN. As 
amostras coletadas em gota de sangue e armazenadas em papel filtro (Schleicher & 
Schuell Bioscience, Inc – New Hampshire, Estados Unidos da América) foram 
encaminhadas ao Laboratório Biomarc do Instituto Vital Brazil (IVB) – Niterói – RJ. 
Nesse laboratório, o papel filtro era submetido à eluição orgânica com a solução 
alcoólica. O eluato é condicionado numa microplaca (tipo ELISA) que é o suporte da 
automação do procedimento tecnológico. A creatinina presente no mesmo reage com a 
creatinase formando creatina. Posteriormente na presença de creatininase, formam-se os 
produtos sacacina + ureia. Em presença de superóxido dismutase produz-se peróxido de 
hidrogênio e finalmente, com a presença da peroxidase, forma-se o complexo colorido 
Quinona, que é quantificado na densidade ótica de λ=556 nm. Os valores de densidade 
ótica são obtidos em um espectrofotômetro ELISA. Os laboratórios não tinham acesso 
aos dados clínicos dos participantes do estudo. 
 
 
20 
 
2.4- Análise estatística 
 As variáveis com distribuição normal foram descritas como média ± desvio 
padrão e as variáveis com distribuição não normal foram descritas como mediana e 
intervalo interquartílico. Usamos tabelas 2 × 2 para calcular características do teste tais 
como sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo, 
razão de verossimilhança, medida de acurácia e índice de kappa para concordância das 
amostras. Também foi avaliada a concordância entre as duas formas de se dosar a 
creatinina empregando a correlação de Pearson. Erros persistentes e dispersão de 
resultados foram avaliados através do teste de Bland-Altman. Os valores considerados 
estatisticamente significativos foram de p< 0,05. 
 
 
 
21 
 
3. RESULTADOS 
 Das 119 (cento e dezenove) pessoas que concordaram em participar do estudo, 
13 (treze) foram excluídas. Três voluntários recrutados em uma das Ações Sociais não 
chegaram a ter sangue coletado para os dois testes. Outras 10 (dez) pessoas não tiveram 
suas amostras em papel filtro processadas por extravio no recebimento no laboratório. 
3.1- Características dos participantes 
 Cento e seis pessoas foram incluídas nesse estudo piloto. Vinte e oito foram 
recrutados entre os funcionários e acompanhantes dos pacientes do HCN, 18 da Ação 
Social de 7 de julho de 2012, 32 da Ação Social de 22 de setembro de 2012 e, 
finalmente, 28 da Ação Social de 15 de dezembro de 2012. 
 A idade dos participantes foi de 57 ± 12 anos, 78 (73,5%) eram do sexo 
feminino, 43 eram brancos (40,5%), 36 eram pardos (34%) e 27 negros (25,5%). O 
índice de massa corpórea foi de 29,5 ± 6,9 kg/m
2
, a pressão arterial sistólica foi de 125 
mmHg (intervalo interquartil [IQR] 120-140 mmHg) e a pressão arterial diastólica de 
80 mmHg (IQR 70-80 mmHg). Os dados gerais da população estão descritos na Tabela 
1. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabela 1. Características demográficas e clínicas da população 
N 106 
Idade (anos) 57 ± 12 
Sexo feminino (%) 78 (73,5) 
Raça branca (%) 43 (40,5) 
Raça negra (%) 27 (25,5) 
Raça parda (%) 36 (34) 
IMC (kg/m2) 29,5 ± 6,9 
PA sistólica na triagem (mmHg) 125 (120-140) 
PA diastólica na triagem (mmHg) 80 (70-80) 
Co-morbidades relatadas: 
 1- Hipertenão arterial ou cardiopatia (%) 80 (76) 
2- Diabetes mellitus (%) 32 (30) 
3- História familiar de DRC (%) 39 (37) 
4- Tabagismo (%) 23 (22) 
Dados expressos como média DP, mediana (intervalo interquartil) ou pela freqüência. 
IMC= Índice de massa corpórea 
 PA= Pressão arterial 
 DRC=Doença renal crônica 
 
 
 
22 
 
Entre os 106 participantes do estudo, 80 (76%) tinham diagnóstico prévio de 
hipertensão arterial e 32 (30%) já tinham recebido o diagnóstico de diabetes mellitus. 
Dos entrevistados, 39 (37%) alegaram ter uma história familiar de DRC e 23 (22%) 
serem tabagistas. Os dados clínicos foram descritos na Tabela 1. 
 
3.2- Desempenho do teste 
 A validade do teste feito com PF foi calculada considerando como variável de 
interesse uma TFG estimada menor que 60/ml/min/1,73 m
2
, determinado pelas 
equações MDRD e CKD-EPI. 
Conforme mencionado, nas tabelas de contingências o teste que mede a 
creatinina sérica de forma convencional foi considerado o “padrão-ouro”. Desta 
maneira, a sensibilidade do PF foi de 96% na equação MDRD e de 94% na CKD-EPI 
para diagnóstico de TFG menor que 60 ml/min/1,73 m
2
. De forma análoga, a 
especificidade para o teste com PF foi de 55% tanto para a equaçãode MDRD quanto 
de CKD-EPI. Esses resultados estão apresentados na Tabela 2. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabela 2. Valores de sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivos, negativos e 
acurácia do teste da creatinina em papel filtro para estimar uma TFG < <60ml/min/1,73m2 
Equação Sensibilidade Especificidade VPP VPN Acurácia 
 
% % % % % 
 (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%) 
 MMDDRRDD 9966 5555 9966 5555 9922 
 
(89-98) (21-86) (89-98) (21-86) 
 
 CCKKDD--EEPPII 9944 5555 9944 5555 9900 
 (87-97) (21-86) (87-97) (21-86) 
IC=Intervalo de confiança 
 MDRD=Modification of Diet in Renal Disease 
 CKD-EPI=Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration 
 VPP=Valor preditivo positivo 
 VPN=Valor preditivo negativo 
 
 
 
23 
 
O valor preditivo positivo foi de 95 96% tanto na equação MDRD quanto na 
CKD-EPI. O valor preditivo negativo foi de 55% na MDRD e de 45% na CKD-EPI. Por 
fim a acurácia mostrou um desempenho de 92% na equação MDRD e de 90% na CKD-
EPI. Esses resultados foram apresentados na Tabela 2. 
Considerando como variável categórica a capacidade dos testes em identificar 
“doente” quem tinha uma TFG estimada menor que 60 ml/min/1,73 m
2
, a proporção de 
concordância não aleatória calculada pelo índice de Kappa foi 0,15 para a equação 
MDRD e 0,45 para a CKD-EPI. 
O coeficiente de correlação de Pearson dos valores nominais de creatinina, 
obtidos entre os dois testes, mostrou uma correlação de 0,30 (p=0,002). Já para a 
estimativa da TFG pela equação CKD-EPI empregando os valores da creatinina obtidos 
pelos dois testes, o coeficiente de correlação de Pearson foi de 0,48 (p=0,001). Esses 
resultados foram apresentados na Figura 1. 
 
 
 
 
 
 
 
A análise da concordância entre os testes segundo o método proposto por Bland 
e Altman mostrou que a grande maioria das diferenças entre as medidas dentro do 
intervalo de ±1,96 DP estão entre valores de creatinina situados numa faixa 
relativamente estreita (+ 0,68 mg/dL e - 0,55 mg/dL) e não foi observada diferença 
sistemática dentro da faixa de valores de creatinina observados (média dos dois métodos 
 
 
 
24 
 
medindo no mínimo 0,45 mg/dL e no máximo 1,9 md/dL). Esses resultados foram 
mostrados na Figura 2. A análise da concordância da medida da TFG estimada pela 
equação CKD-EPI também pode ser observada na Figura 2. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 2. Concordância pelo Bland-Altman dos valores da creatinina e da taxa de filtração 
estimada pela equação CKD-EPI
C
r
e
a
ti
n
in
a
(C
o
n
v
e
n
c
io
n
a
l-
P
a
p
e
l 
fi
lt
r
o
)
0 .2 0 .4 0 .6 0 .8 1 .0 1 .2 1 .4 1 .6 1 .8 2 .0
-1 .2
-1 .0
-0 .8
-0 .6
-0 .4
-0 .2
0 .0
0 .2
0 .4
0 .6
0 .8
1 .0
1 .2
0 ,3 1 D p
- 0 ,3 1 D p
M é d ia
C
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K
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P
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P
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l 
fi
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r
o
)
2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 1 2 0 1 4 0 1 6 0 1 8 0 2 0 0
-1 4 0
-1 2 0
-1 0 0
-8 0
-6 0
-4 0
-2 0
0
2 0
4 0
6 0
8 0
1 0 0
+ 2 9 .5 D p
-2 9 ,5 D p
M é d ia
 
 
 
25 
 
4. DISCUSSÃO 
A metodologia de armazenar e analisar amostra de sangue em papel filtro foi 
descrita há 100 anos por Ivar Bang [33-34]. A partir dos anos 60 essa técnica ganhou 
notoriedade devido a Robert Guthrie. Motivado por ter tido uma sobrinha e depois um 
filho com fenilcetonúria [35], Guthrie criou um método simples e efetivo para rastrear 
essa patologia, através da coleta de uma gota de sangue no calcanhar dos bebês [36]. 
Hoje, o famoso “teste do pezinho” é amplamente utilizado e foi expandido podendo 
identificar 31 desordens que um recém-nato pode apresentar [37]. No entanto, à luz de 
nosso conhecimento, a dosagem da creatinina coletada em gota de sangue e armazenada 
em papel filtro ainda não foi empregada para rastrear DRC. 
 A utilização do papel filtro tem diversas vantagens. A obtenção do sangue por 
uma picada é mais simples e não requer treinamento especializado. A quantidade de 
sangue para análise é pequena, em torno de 10-25 µl [38]. Os insumos custam bem 
menos que os utilizados no método convencional [39]. Além disso, pela facilidade de 
transporte, armazenamento, manuseio, processamento, análise e destruição das 
amostras, toda operação logística é mais simples e econômica [40]. As desvantagens da 
dosagem de substâncias pela técnica do papel filtro devem-se à natureza da própria 
amostra. O sangue armazenado e seco no papel filtro sofre hemólise. Assim, a 
quantidade de hemoglobina e liberação de componentes intracelulares pode interferir 
nas concentrações de algumas análises [41]. Recentemente foi comprovado que a 
estabilidade na análise de alguns metabólicos pode sofrer influências da temperatura 
ambiente [42]. 
Esse tipo de teste com papel de filtro tem sido empregado em rastreamentos 
clínicos [43]. Assim, para saber se uma triagem irá trazer algum benefício para as 
pessoas examinadas é preciso responder as três clássicas perguntas de Geoffrey Rose e 
 
 
26 
 
D J Parker [44]: O tratamento precoce irá melhorar o prognóstico? Qual a validade e 
reprodutibilidade do teste de triagem utilizado? E finalmente, qual o resultado do 
rastreamento? 
Nosso estudo procurou rastrear pessoas com maior risco de desenvolverem 
DRC. Confirmando essa expectativa, a média de idade observada foi de 57 ± 12 anos, 
75,5% dos participantes tinham um IMC acima de 25 kg/m
2
, 76% eram sabidamente 
hipertensos e 30% apresentavam diabetes mellitus. 
 A prevalência de DRC utilizando o critério de uma TFG <60ml/min/1,73m
2
 
variou de 8,4 a 10,3% nas duas equações utilizadas para estimar a TFG nos dois testes. 
Existem poucas publicações sobre prevalência de DRC no Brasil para fazermos 
comparações. Bastos e colaboradores [45] estimando uma TFG pelo MDRD, 
<60ml/min/1,73m
2 
em 24.248 indivíduos acima dos 18 anos, que coletaram sangue em 
um laboratório de Juiz de Fora (MG, Brasil), no período de janeiro de 2004 a dezembro 
de 2005, encontrou uma prevalência de DRC de 9,6% nos indivíduos abaixo de 60 anos 
e 25,2% nos acima de 60 anos. Já Passos e colaboradores [46] realizaram um dos 
primeiros estudos de prevalência de DRC em países em desenvolvimento na cidade de 
Bambuí (MG Brasil). Foi um estudo observacional realizado de janeiro a agosto de 
1997. O critério para diagnóstico de DRC foi uma creatinina maior que 1,3 mg/dL para 
homens e 1,2 mg/dL para mulheres. A prevalência de DRC nos habitantes acima de 60 
anos, que participaram do estudo, foi de 5,09 %. Nosso estudo encontrou uma 
prevalência maior de DRC, o que pode ser explicado por termos rastreado uma 
população de risco. 
 Ao empregarmos o papel filtro para rastrear DRC, o teste mostrou uma elevada 
sensibilidade, o que conferiu um valor preditivo positivo acima de 95% nas três 
equações que estimaram a TFG da população rastreada. É importante observar que essas 
 
 
27 
 
são as características mais relevantes que se procura encontrar em teste que se destina a 
rastreamento. 
 O uso do papel filtro não visa a substituir a coleta da creatinina convencional 
para diagnóstico e monitoramento da DRC. Ao compararmos os valores dos dois testes, 
encontramos uma correlação pelo Índice de Pearson considerada “fraca”. Porém, a 
correlação de Pearson para a equação CKD-EPI foi “moderada”. Não estudamos a 
correlação de Pearson nem concordância pelo Bland-Altman para as equações CG e 
MDRD por estas não terem sido validades para TFG>60ml/min/1,73m
2
. A 
concordância foi avaliada pelo índice de Kappa para discriminar quem tinha uma 
TFG<60/ml/min/173m
2
. O desempenho do teste do papel filtro foi considerado 
“moderado” na CKD-EPI segundo escalas usualmente empregadas para avaliar os 
resultados da estatística Kappa [47]. 
O índice de Kappa, no entanto, presta-se primariamente para comparar medidas 
entre dois observadores diferentes, por exemplo, dois patologistas e métodos onde ainda 
pairamdúvidas sobre qual seria o método padrão ouro. A análise de Bland-Altman, por 
outro lado, mostrou que os métodos (padrão ouro e papel de filtro) não diferem 
sistematicamente na medida da creatinina e, o mais importante, que a diferença entre os 
métodos não tem uma dispersão muito grande. Quando se empregou o método de 
Bland-Altman para as equações de cálculo da função renal foi observado, conforme 
esperado e mencionado anteriormente, que a equação de CKD-EPI corrige as distorções 
das outras equações para valores mais elevados de filtração glomerular. 
Portanto, a nosso ver, os resultados do índice de correlação e do teste de kappa 
não invalidam a utilidade do teste para rastrear DRC em pessoas de risco. De acordo 
com essa afirmação, observamos acurácia de 92% na equação do MDRD e de 90% na 
equação de Cockcroft-Gault e CKD-EPI para diagnóstico de DRC. 
 
 
28 
 
A utilização da tecnologia do papel filtro para dosar substâncias em humanos e 
em animais precisa, a nosso ver, ser expandida. Ao precisar, na fase pré-analítica, de 
pequena quantidade de sangue coletado por lanceta, o paciente poderá no futuro realizar 
ele mesmo a coleta e enviar o papel filtro pelo correio. Isto viabilizará seu 
monitoramento sem necessitar grandes deslocamentos para ir até um posto de coleta. 
Além disso, o papel filtro poderá ser uma ótima opção para coleta de material biológica 
em animais de forma alinhada a política atual de proteção e não agressão. 
 Independente do benefício para a população que a técnica de dosar a creatinina 
em papel filtro pode ter, nosso estudo apresentou algumas limitações. A primeira foi ter 
selecionado uma população com valores baixos de creatinina, que aceitaram participar 
de “ações sociais”. Estes rastreamentos foram realizados em comunidades. A maior 
participação é de pessoas do sexo feminino, que são mais receptivas a esse tipo de 
atividade. Também deve ser mencionado o número relativamente pequeno de 
participantes. Porém para o propósito do estudo, que é a validação inicial do método de 
dosagem de papel de filtro para triagem de doença renal, esse número se mostrou 
adequado. Evidentemente o próximo passo é testar o método numa amostra 
populacional mais robusta. Uma questão relevante e específica se refere à capacidade 
das equações utilizadas para estimar a função renal na população brasileira. Poucas 
publicações abordaram essa questão no Brasil. Silveiro e colaboradores [48] 
compararam a equação de MDRD e CKD-EPI com o clearance por EDTA em 105 
pacientes diabéticos tipo 2 do Hospital das Clínicas de Porto Alegre (RS). Os critérios 
de inclusão eram: glicemia <200mg/dL e TFG>60ml/min/1,73m
2
. Os resultados 
encontrados foram: TFG pelo EDTA foi de 103 ± 23, pelo CKD-EPI 83 ± 15 e pelo 
MDRD GFR 78 ± 17 ml/min/1.73 m
2
. A conclusão foi que as equações subestimaram a 
TFG nesta população de diabéticos brasileiros. Outro estudo brasileiro de Soares e 
 
 
29 
 
colaboradores [49] comparou o TFG medida pelo EDTA com as equações MDRD e 
CKD-EPI em 96 indivíduos sadios do Rio Grande do Sul. Os valores encontrados foram 
de 94 ± 19 18 ml/min/1.73 m
2
 para a MDRD e de 102 ± 18 ml/min/1.73 m
2
 para a 
CKD-EPI. Segundo os autores, o desempenho da CKD-EPI foi melhor nesta população. 
Finalmente, a realização das dosagens das creatininas em laboratórios diferentes (Sérgio 
Franco e Vital Brazil). Além disso, apesar das coletas terem sido feitas no mesmo 
momento, os processamentos foram realizadas em períodos diferentes. 
 
 
30 
 
5. CONCLUSÃO 
Em que pesem as limitações mencionadas, o presente estudo mostrou que o teste 
de papel de filtro pode ter utilidade na triagem de doença renal. De fato, este trabalho 
mostrou que a dosagem da creatinina coletada em gota de sangue em papel filtro é um 
teste diagnóstico simples de ser realizado, pouco invasivo e que apresentou uma ótima 
acurácia, podendo ser útil para rastrear DRC. Outros estudos observacionais devem ser 
realizados para confirmar nossa conclusão e provar seu benefício para um grande 
número de pacientes. 
 
 
31 
 
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