Reanimação Neonatal

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Reanimação Neonatal
PREVALÊNCIA 4
A necessidade de manobras de reanimação neonatal é maior quanto menor a 
IG e/ou peso ao nascer.
Dentre os fatores relacionados com maior risco de necessidade de 
reanimação neonatal, podemos citar:
Fatores antenatais: idade materna  16 anos ou  35 anos, IG  39s ou  
41s, DMG, gestação múltipla, síndromes hipertensivas, RPMO, polidrâmnio 
ou oligodrâmnio, sangramento de 2º ou 3º trimestre, hidropsia fetal, uso de 
medicamentos ou drogas ilícitas, óbito fetal ou neonatal anterior, 
malformação fetal, ausência de cuidado pré-natal.
Fatores relacionados ou parto: parto césareo, fórcipe ou vácuo extrato, 
apresentação não-cefálica, TPP, padrão anormal de BCF, LA meconial, 
RPMO  18h, corioamnionite, alterações do cordão umbilical (prolapso, 
rotura, nó verdadeiro), alterações de placenta (placenta prévia, DPP, 
sangramento intraparto significante, parto taquitócito ou hipertonia uterina, 
TP  24h, anestesia geral ou uso de opioides  4h antes do parto.
O momento de clampeamento do cordão umbilical deve ser avaliado 
individualmente:
Se circulação placentária não intacta DPP, placenta prévia, rotura, 
prolapso ou nó verdadeiro de cordão), o clampeamento deve ser imediato.
Se RN não inicia a respiração e tem tônus flácido, o clampeamento deve 
ser imediato.
Se o RN te respiração regular e tônus em flexão, avaliar conforme IG
Se IG  34s, clampeamento tardio 1 a 3 minutos).
Se IG  34s, clampeamento após 30 a 60 segundos.
Para orientar a assistência ao RN, ao nascimento devemos responder a três 
perguntas:
� RN a termo?
� Respirando ou chorando?
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� Tônus muscular em flexão?
Se todas as respostas forem sim, o RN apresenta-se com boa vitalidade ao 
nascer e pode ser mantido junto à mãe. Caso a resposta para alguma das 
perguntas seja não, o RN deve ser encaminhado à mesa de reanimação e 
submetido aos passos iniciais em até 30 segundos  RN menores de 34s 
devem ser monitorizados com oxímetro de pulso em MSD desde o início.
Passos iniciais da reanimação neonatal:
� Receber o RN em campos estéreis aquecidos e posicionar sob fonte de 
calor radiante. O berço de reanimação já deve estar aquecido.
� Posicionar a cabeça em leve extensão. Pode ser necessário coxim sob os 
ombros, principalmente em RN prematuros.
� Aspirar boca e narinas, se necessário, com sonda traqueal número 6 a 10 
conectada ao aspirador à vácuo com pressão máxima de 100mmHg.
� Secar o corpo e cabeça e remover os campos úmidos e reposicionar a 
cabeça em leve extensão. Além de contribuir com a normotermia, também 
constitui um estímulo tátil importante para o início da respiração.
� Avaliar frequência cardíaca e respiração. Em RN  34s, avaliamos, também, 
a saturação pré-ductal.
A frequência cardíaca é o principal determinante para indicar as manobras 
de reanimação.
Após os passos iniciais, devemos avaliar nos RN  34s se a respiração está 
regular e a frequência cardíaca acima de 100bpm. Caso isso ocorra, o RN está 
autorizado a voltar para o contato pele a pele com a mãe, devendo ser sempre 
mantido sob avaliação continuada da atividade, respiração e tônus muscular. 
Em RN  34s, avaliamos, depois dos passos iniciais, a FC, a respiração e a 
saturação. Caso todos os parâmetros estejam adequados, o RN deve seguir as 
rotinas da sala de parto e depois ser encaminhado em incubadora para a 
unidade neonatal.
Para os RN  34s, a oximetria de pulso pré-ductal está indicada caso o RN 
apresente FC  100bpm e respiração regular, porém com desconforto 
respiratório. Nesse caso, a oferta de oxigênio será indicada pela saturação 
esperada de acordo com os minutos de vida.
Até 5 minutos: saturação pré-ductal de 70 a 80%.
De 5 a 10 minutos: saturação pré-ductal de 80 a 90%.
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Após 10 minutos: saturação pré-ductal de 85 a 95%.
Nos casos em que o RN não atinge a saturação alvo, bem como nos bebês que 
mantém desconforto respiratório nos primeiros minutos de vida, apesar da 
frequência cardíaca normal e da respiração regular, pode ser considerado o 
uso do CPAP (pressão positiva contínua) já na sala de parto, com objetivo de 
manter abertos os alvéolos pulmonares, melhorando as trocas gasosas.
Independente da IG, se a respiração for irregular ou a frequência cardíaca 
inferior a 100bpm, deve-se iniciar dentro dos primeiros 60 segundos de vida 
(golden minute) a manobra mais efetiva da reanimação neonatal: a ventilação 
com pressão positiva VPP. A ventilação deve ser feita com balão autoinflável, 
também chamado de bolsa-válvula-máscara, ou com ventilador mecânico 
manual em T. A máscara facial deve ser transparente e com a borda 
acolchoada de tamanho suficiente para cobrir a ponta do queixo, a boca e o 
nariz e posicionada com a técnica do “Cˮ e do “E ,ˮ evitando o escape de ar. A 
frequência da ventilação deve ser de 40 a 60 movimentos por minuto, obtida 
pelo ritmo “aperta/oclui, solta, solta).
Em RN  34s, a VPP deve ser iniciada em ar ambiente (oxigênio a 21% e a 
oferta de oxigênio indicada pela saturação esperada de acordo com os minutos 
de vida. Se necessário oxigênio, realizar incrementos de 20% de fração 
inspirada e aguardar cerca de 30 segundos para a reavaliação.
Em RN  34s, a VPP deve ser iniciada com FiO2 de 30% e os aumentos 
posteriores também guiados pela saturação esperada de acordo com os 
minutos de vida.
O indicador mais importante de que a VPP está sendo efetiva é o aumento da 
FC, que deve ser avaliada após 30 segundos de VPP. Se estabelecida a 
respiração regular e a FC  100bpm, a VPP pode ser suspensa. Se isso não 
ocorrer, avaliar possíveis falhas técnicas e se, mesmo após ajustes, não houver 
melhora, considerar IOT, se:
VPP com máscara não efetiva (manutenção de FC  100bpm) ou 
prolongada RN não retorna à respiração espontânea).
Massagem cardíaca.
Hérnia diafragmática com necessidade de VPP.
A hérnia diafragmática pode ser diagnosticada no pré-natal pela USG 
ou clinicamente pela presença de desconforto respiratório e abdome 
escavado. Nesses casos, a conduta imediata deve ser a IOT e 
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posicionamento de sonda gástrica aberta para descompressão. Não 
realizar ventilação com máscara facial nesses pacientes pelo risco de 
hiperinsuflação gástrica, que compromete ainda mais a ventilação.
A cânula orotraqueal é escolhida conforme o peso e a IG do RN
 28s,  1000g: diâmetro interno da cânula de 2,5mm.
28s a 34s, 1000g a 2000g: diâmetro interno da cânula de 3,0mm.
34s a 38s, 2000g a 3000g: diâmetro interno da cânula de 3,5mm.
 38s,  3000g: diâmetro interno da cânula de 4,0mm.
Cada tentativa de IOT deve durar, no máximo, 30 segundos. Se insucesso, 
retornar à VPP com máscara antes de uma nova tentativa. O melhor indicador 
de que a cânula está na traqueia é o aumento da FC, mas, além disso, pode-se 
avaliar a expansibilidade torácica, auscultar as regiões axilares e gástrica ou 
utilizar o capnógrafo.
Após a intubação, deve ser retomada a ventilação com balão autoinflável ou 
ventilar manual em T por 30 segundos, reavaliando em seguida a FC, 
respiração e saturação. Se, após 30 segundos, a FC estiver acima de 100bpm e 
a respiração regular, o RN poderá ser extubado e o CPAP deve ser 
considerado, com titulação da fração de oxigênio conforme a necessidade. Se 
o RN mantiver a FC  100bpm ou respiração irregular, a técnica da ventilação 
deverá ser checada. Após as correções, deve ser considerado o aumento da 
oferta de oxigênio.
A massagem cardíaca está indicada se, após 30 segundos de ventilação (via 
cânula orotraqueal) com a técnica adequada, a frequência cardíaca for inferior 
a 60bpm. Só deve ser realizada quando a ventilação estiver bem estabelecida 
— o RN intubado e com oferta de oxigênio de 60 a 100%.
A massagem deve ser realizada no terço inferior do esterno, com a técnica 
dos dois polegares e o restante das mãos circundando o tórax com apoio 
no dorso. A técnica preferida é a dos dois polegares sobrepostos, quegera 
um maior pico de pressão e pressão de pulso, em comparação com a 
técnica dos dois polegares justapostos, que aumenta o risco de lesão 
hepática e pulmonar.
Deve-se comprimir 1/3 do diâmetro anteroposterior do tórax, permitindo a 
expansão plena do tórax após. A massagem cardíaca deve ser sincrônica 
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com a ventilação na relação 31. O ritmo mais utilizado para coordenar é “1, 
2, 3, ventila .ˮ
A massagem cardíaca deve ser aplicada de forma coordenada com a VPP 
por 60 segundos antes da reavaliação da FC e da respiração. Se a FC 
estiver  60bpm, a massagem pode ser interrompida, com manutenção da 
ventilação até que a FC seja  100bpm e a respiração seja espontânea e 
regular.
Se mesmo após 60 segundos de massagem e ventilação com técnica 
adequada não houver melhora da FC  60bpm), o cateterismo venoso 
umbilical de urgência e a administração de epinefrina devem ser 
considerados.
A epinefrina está indicada quando a ventilação adequada e a 
massagem cardíaca efetiva não produziram a elevação da FC para 
valores acima de 60bpm. A via preferencial é EV, sendo a veia umbilical 
o acesso mais fácil e rápido. Enquanto o acesso venoso umbilical não 
for obtido, pode-se administrar uma única dose endotraqueal de 
epinefrina (absorção imprevisível e eficácia questionável). A epinefrina 
EV pode ser repetida a cada 3 a 5 minutos, se não houver reversão da 
bradicardia, desde que a ventilação e a massagem cardíaca estejam 
adequadas.
Além da epinefrina, pode-se utilizar o SF como expansor de volume, 
principalmente em RN com suspeita de hipovolemia, quando não há 
aumento da FC em resposta às medidas de reanimação e história de perda 
de sangue ou sinais de choque hipovolêmico.
A presença de líquido meconial aumenta o risco de a reanimação neonatal ser 
encessária.
Se o RN for a termo, estiver respirando/chorando e com tônus muscular em 
flexão, ele deve ser manejado como todo RN com boa vitalidade ao nascer.
Se o RN for pré-termo tardio ou pós-termo, não iniciar movimentos 
respiratórios regulares ou apresentar tônus flácido, é necessário levá-lo à 
mesa de reanimação e submetê-lo à realização dos passos inciais, sendo 
prudente, mas não obrigatório, a AVAS com sonda traqueal número 10.
Se após os passos inicias o RN apresentar respiração irregular ou FC  
100bpm, devemos iniciar a VPP por 30 segundos. Apenas se, após 30 
segundos de VPP efetiva, o RN não recuperar a respiração regular ou a 
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FC se mantiver  100bpm está indicada a aspiração traqueal sob 
visualização direta, feita através da cânula traqueal conectada a um 
dispositivo para aspiração de mecônio, apenas uma vez, devendo-se 
extubar o RN e retomar a VPP e a sequência habitual da reanimação 
neonatal após essa manobra.
O cálculo do Apgar diz respeito à assistência pré-natal 1º minuto) e à resposta 
do RN às manobras de reanimação 5º minuto). Se o Apgar com 5 minutos for 
inferior a 7, podem ser feitas novas reavaliações a cada 5 minutos, até 
completar 20 minutos.
Os parâmetros utilizados para o cálculo do Apgar são:
FC
0 ausente.
1  100bpm.
2  100bpm.
Respiração:
0 ausente.
1 irregular.
2 regular.
Tônus muscular:
0 flacidez total.
1 alguma flexão.
2 movimentos ativos.
Irritabilidade reflexa:
0 ausente.
1 careta.
2 tosse, espirro ou choro.
Cor:
0 cianose/palidez.
1 corpo róseo com extremidades cianóticas.
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2 corpo e extremidades róseos.